đề tài nghiên cứu Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng của phẫu thuật bảo tồn trong ung thư thanh quản” với hai mục tiêu sau đây: 1. Chẩn đoán các biến chứng thường gặp của phẫu thuật bảo tồn trong ung thư thanh quản. 2. Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng của phẫu thuật bảo tồn trong ung thư thanh quản.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản đòi hỏi chiến lược điều trị gồm nhiều biện phápkhác nhau như: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và nhiều biện pháp hỗ trợ khác
Phẫu thuật ung thư thanh quản hiện nay vẫn bao gồm hai phương pháp
cơ bản bao gồm phẫu thuật cắt một phần thanh quản (phẫu thuật bảo tồn thanhquản) và phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản
Phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện chủ yếu đối với nhữngtrường hợp tổn thương u còn khu trú, sau phẫu thuật vẫn bảo tồn được chứcnăng thở, phát âm theo đường sinh lý tự nhiên Tuy nhiên, phương pháp phẫuthuật này thường để lại nhiều di chứng và biến chứng sau mổ như biến chứngchảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, tràn khí, sẹo hẹp thanh quản, rò dưỡng trấp,tổn thương dây thần kinh XI… Các biến chứng này gây ảnh hưởng nhiều đếntình trạng bệnh và chi phí điều trị, thậm chí có thể có những di chứng vĩnhviễn và có thể dẫn tới tử vong
Ngày nay, cùng với sự phát triển của nền khoa học kỹ thuật hiện đại, thìcũng có nhiều đổi mới và cải tiến hơn trong phẫu thuật ung thư thanh quản,nhất là trong phương pháp phẫu thuật bảo tồn Tuy nhiên vẫn còn nhiều biếnchứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật, nguyên nhân có thể do có điều trị
xạ trị trước phẫu thuật, do thể trạng của người bệnh già yếu, có mắc các bệnhmạn tính như tiểu đường, huyết áp do trang thiết bị, công tác vô trùng phòng
mổ, tay nghề của phẫu thuật viên Tại Việt Nam, phẫu thuật bảo tồn thanh
quản cũng ngày càng được cải tiến và phát triển rộng rãi, cũng có nhiềunghiên cứu sâu hơn về bệnh ung thư thanh quản Tuy nhiên, việc đánh giá cácbiến chứng và di chứng do phẫu thuật bảo tồn thanh quản thì chưa có nhiềunghiên cứu và đề cập chưa được đầy đủ
Xuất phát từ thực tiễn đó và để rút ra những kinh nghiệm cho điều trị
phẫu thuật, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả xử trí
Trang 2các biến chứng của phẫu thuật bảo tồn trong ung thư thanh quản” với hai
mục tiêu sau đây:
1 Chẩn đoán các biến chứng thường gặp của phẫu thuật bảo tồn trong ung thư thanh quản.
2 Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng của phẫu thuật bảo tồn trong ung thư thanh quản.
Trang 3CHEP Cricohyoidoepiglotopexy (Phẫu thuật thanh quản bán
phần trên nhẫn kiểu treo nhẫn móng thanh thiệt)NVHC Nạo vét hạch cổ
Trang 4MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Đại cương về thanh quản 3
1.1.1 Giải phẫu thanh quản 3
1.1.2 Phân vùng và ứng dụng 3
1.1.3 Các màng và dây chằng của thanh quản 7
1.1.4 Các khoang của thanh quản 7
1.1.5 Mạch máu của thanh quản 8
1.1.6 Dẫn lưu bạch huyết thanh quản 9
1.1.7 Thần kinh chi phối thanh quản 10
1.2 Ung thư thanh quản 11
1.2.1 Dịch tễ học 11
1.2.2 Nguyên nhân 11
1.2.3 Triệu chứng 12
1.2.4 Chẩn đoán 15
1.2.5 Điều trị 16
1.3 Biến chứng sau phẫu thuật cắt bảo tồn thanh quản 25
1.3.1 Biến chứng chảy máu, tụ máu 26
1.3.2 Biến chứng nhiễm trùng 27
1.3.3 Biến chứng rò dưỡng chấp 29
1.3.4 Biến chứng tràn khí 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1 Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 31
2.2 Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2 Các nội dung nghiên cứu 31
Trang 52.2.3 Các bước tiến hành 32
2.3 Địa điểm nghiên cứu 36
2.4 Thời gian nghiên cứu 36
2.5 Xử lý số liệu 36
2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 36
Chương 3: KẾT QUẢ 37
3.1 Chẩn đoán và xử trí các biến chứng thường gặp của phẫu thuật bảo tồn thanh quản ở bệnh nhân ung thư thanh quản 37
3.2 Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng 52
Chương 4: BÀN LUẬN 57
4.1 Chẩn đoán và xử trí các biến chứng thường gặp của phẫu thuật bảo tồn thanh quản ở bệnh nhân ung thư thanh quản 57
4.1.1 Tuổi và giới 57
4.1.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh toàn thân 58
4.1.3 Lý do vào viện 59
4.1.4 Phương pháp phẫu thuật 60
4.1.5 Các biến chứng sau phẫu thuật 62
4.2 Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng của phẫu thuật bảo tồn thanh quản trong ung thư thanh quản 72
4.2.1 Phương thức xử trí và theo dõi bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật bảo tồn thanh quản 72
4.2.2 Biến chứng chảy máu 72
4.2.3 Biến chứng nhiễm trùng 74
4.2.4 Biến chứng tràn khí 75
4.2.5 Biến chứng rò dưỡng chấp 76
KẾT LUẬN 77
KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Trang 6Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn thanh quản theo tuổi
37
Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân bị biến chứng sau phẫu thuật bảo tồn thanh quản theo tuổi và giới 38
Bảng 3.3 Mối liên quan giữa tuổi với các bệnh toàn thân và các yếu tố nguy cơ ở các bệnh nhân bị biến chứng sau phẫu thuật 40
Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn thanh quản và bệnh nhân bị biến chứng theo phương pháp phẫu thuật 42
Bảng 3.5 Tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật bảo tồn thanh quản 43
Bảng 3.6 Mối liên quan giữa tuổi và các biến chứng sau phẫu thuật bảo tồn thanh quản 44
Bảng 3.7 Vị trí chảy máu sau phẫu thuật bảo tồn thanh quản 45
Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng của biến chứng chảy máu 46
Bảng 3.9 Xử trí biến chứng chảy máu, tụ máu 47
Bảng 3.10 Tỷ lệ các triệu chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật 48
Bảng 3.11 Xử trí rò dưỡng chấp 50
Bảng 3.12 Biến chứng tràn khí 51
Bảng 3.13 Phương thức xử trí và theo dõi bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật bảo tồn thanh quản 52
Bảng 3.14 Số lần cầm máu ở bệnh nhân bị biến chứng chảy máu 53
Bảng 3.15 Đánh giá kết quả xử trí biến chứng chảy máu 54
Bảng 3.16 Đánh giá kết quả xử trí biến chứng nhiễm trùng 55
Bảng 3.17 Đánh giá kết quả xử trí biến chứng tràn khí 56
Trang 7DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân ung thư
thanh quản 39 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tiền sử các bệnh toàn thân 39 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các lý do vào viện 41 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các biện pháp xử trí toàn thân đối với biến chứng nhiễm
trùng 49
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các phương pháp xử trí biến chứng tràn khí 51
Trang 8DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau 3
Hình 1.2: Phân vùng thanh quản theo bệnh học 5
Hình 1.3: Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản 7
Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản 9
Hình 1.5: Tạo hình thanh quản theo Piquet 21
Hình 1.6: Đường rạch da 22
Hình 1.7: Diện cắt sụn 22
Hình 1.8: Diện cắt 23
Hình 1.9: Sau cắt 23
Hình 1.10: Tạo hình lại thanh quản 23
3,39,41,49,51,89
1,2,4-38,40,42-48,50,52-88,90-6 97
Trang 9Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về thanh quản
1.1.1 Giải phẫu thanh quản
- Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họngmiệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [5]
- Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từđốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6 Khung sụn thanh quản được liên kết vớinhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ
Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau [5]
1.1.2 Phân vùng và ứng dụng
1.1.2.1 Theo giải phẫu
Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản; chỗ thanh quảntiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn
Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất haydây thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ralàm 3 phần: phần trên, phần giữa và phần dưới [5]
Trang 10Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên,một khe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình Nếp tiềnđình có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt.
Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là thanhthất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túi khí(Laryngocele)
nữ thì hẹp hơn nam giới
Phần dưới
Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyếnchế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn [5]
Trang 11Hình 1.2: Phân vùng thanh quản theo bệnh học [18], [27]
Tầng thượng thanh môn
Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngangqua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành
Trang 12Thượng thanh môn bao gồm:
Nắp thanh thiệt trên móng
Nắp thanh thiệt dưới móng
Khoang trước thanh thiệt
Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt
Hai sụn phễu
Băng thanh thất
Tầng thanh môn
Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới
bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp – phễu (cân dâythanh); phía sau là sụn phễu
Thanh môn bao gồm:
Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do
Mép trước
Mép sauCác khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau:
- Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn giáp(T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sangbên đối diện (T1b)
- Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh
- Lan sang bên vào thanh thất Morgagni
- Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt
Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn[27] Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lanxuống của ung thư thanh môn [5]
Trang 131.1.3 Các màng và dây chằng của thanh quản
- Màng giáp móng: Là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên vàsừng lớn xương móng Phần giữa là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏnghơn là dây chằng giáp móng bên, nơi có bó mạch thần kinh thanh quản trênchui qua Sau màng giáp móng là khoang giáp móng thanh thiệt
- Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp
- Màng tứ giác gồm có 4 bờ: Bờ trên là nếp phễu thanh thiệt, bờ dưới làbăng thanh thất, bờ trước bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanh thiệt,
bờ sau bám vào sụn sừng và sụn chêm
- Màng tam giác (Nón đàn hồi): Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dâythanh, phần trước nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trêntạo nên dây chằng thanh âm
Màng tứ giác và nón đàn hồi là những cấu trúc vững chắc của thanhquản có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung thư Buồng thanh thất Morgagninằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi là một điểm yếu của thanh quản
- Các dây chằng của thanh quản: Dây chằng giáp thanh thiệt, dây chằngmóng thanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫnkhí quản.[7]
1.1.4 Các khoang của thanh quản
Hình 1.3: Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản [18]
Trang 14 Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt)
- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer Về giới hạn thì phíatrên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụngiáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp - nắp thanh thiệt
- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước,phía ngoài chứa các tiểu nang
- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường haylan vào khoang này
Khoang cạnh thanh môn
- Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnhthanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia vớikhoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác Giới hạn sau của khoang là niêmmạc xoang lê Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp
1.1.5 Mạch máu của thanh quản
1.1.5.1 Động mạch
Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính:
- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chuiqua màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản
- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáptrên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản
- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới, nhánhnày cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản
1.1.5.2 Tĩnh mạch
- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm
- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên,tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới
Trang 151.1.6 Dẫn lưu bạch huyết thanh quản
Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản [18]
- Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thốngsâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc
có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả 2 bên Hiểu về dẫn lưu bạchhuyết có vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản
- Bạch huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2bên (cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên
- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạchtrước thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc hồi qui
- Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối umới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trịhạch thường không cần đặt ra [8], [18]
Trang 161.1.7 Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
-Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác Xuấtphát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chếch xuống dưới và ra trướctrong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạothành bó mạch- thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạhọng và một phần đáy lưỡi
+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động nách nhẫn- giáp, chi phối vậnđộng cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác củatầng giữa, tầng duới của thanh quản
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổnthương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng
-Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dâythần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp) Xuấtphát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lêntrên chui vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đếntrung thất trên
+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó chuivào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đến trungthất Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đến khàn tiếng,nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở thanh quản.Trong các phẫu thuật tuyến giáp và vùng cổ nói chung việc chủ động tìm dâyquặt ngược sẽ tránh được tai biến cắt phải nó trong quá trình bóc tách.[5], [18]
Trang 171.2 Ung thư thanh quản
1.2.1 Dịch tễ học
UTTQ là bệnh khá phổ biến, năm 2002 ước tính trên thế giới có thêmkhoảng 159.000 bệnh nhận phát hiện mới UTTQ, chiếm 2,4% ung thư toàn cơthể, tỷ lệ UTTQ nam: nữ = 7:1, và tỷ lệ bệnh nhân nữ ngày càng tăng có thể
do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trong những năm gần đây tăng lên Tỷ
lệ mắc bệnh rất khác nhau ở các nước
Tại Pháp, ung thư thanh quản chiếm 25% ung thư đường tiêu hóa-hô
hấp trên, chiếm 2% tất cả các loại ung thư, chiếm 5% ở nam giới Nam giớichiếm 93% ung thư thanh quản
Tại Mỹ năm 2012, ước tính có 12.360 bệnh nhân mới được chẩn đoán ungthư thanh quản và 3.650 người bị chết do ung thư thanh quản, với độ tuổi gặpnhiều nhất là 40–70 tuổi, nhiều nhất ở nhóm 50 – 60 tuổi [3], [4], [28]
Ở Việt Nam, ung thư thanh quản đứng hàng thứ 3 và chiếm tỉ lệ 7- 10%trong các ung thư đường hô hấp tiêu hóa trên và đứng hàng thứ 9 (chiếm 3%)trong các ung thư toàn thân
Tuổi: Ở nước ta hay gặp nhất từ 45 – 65 tuổi (theo Viện TMH Trungương cũng như Viện Gutave- Rousy Pháp)
Giới: Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới với tỉ suất là 5/1, tức là nam giớichiếm tới 85%
Bệnh thường thấy ở nông thôn (chủ yếu ở người làm ruộng – 95%)
1.2.2 Nguyên nhân
Ngoài các giả thuyết chung về ung thư, đối với ung thư thanh quản cầnđặt biệt lưu ý các yếu tố thuận lợi sau đây:
1.2.2.1 Nghiện thuốc lá: Các công trình nghiên cứu đều đi đến kết luận rằng
số lượng điếu thuốc được hút trong ngày càng nhiều và số năm hút thuốc càngcao tỉ lệ thuận với tỉ lệ mắc loại ung thư này.[13], [6]
Trang 181.2.2.3 Các bệnh tích tiền ung thư thanh quản
Đặc biệt bạch sản thanh quản và u nhú thanh quản ở người cao tuổiđược coi là giai đoạn tiền ung thư; nếu sau khi cắt tái phát nhanh thì tỉ lệ ungthư là 70% Ngoài ra, polype dây thanh ở người già có tỉ lệ UTTQ cũng cao(15%) [13], [6]
1.2.2.4 Vệ sinh răng miệng kém:
Trong điều kiện vệ sinh răng miệng kém, các vi khuẩn hội sinh pháttriển mạnh dễ gây nên viêm nhiễm vùng miệng, họng và thanh quản Kíchthích viêm kéo dài là yếu tố thuận lợi cho ung thư thanh quản
1.2.2.5 Môi trường bị ô nhiễm bụi và hơi hóa chất:
Đặc biệt ở công nhân tiếp xúc thường xuyên với amiante hoặc thợ mộcthường tiếp xúc với bụi gỗ được coi như là những bệnh nghề nghiệp
Triệu chứng cơ năng
- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, khàn đặc, tăngdần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng gỗ.Với giai đoạn T2 khàn kéo dài, mất hết âm sắc
Trang 19- Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dần thanhmôn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thở trầm trọngcần mở khí quản cấp cứu Giai đoạn T2 chưa khó thở hoặc khó thở nhẹ.
- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau
ho có thể có đờm hay lẫn máu
- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ung thư thượng thanh môn (nhất
là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấu hiệu nàyxuất hiện muộn hơn Có thể xuất hiện dấu hiệu đau nhói lan lên tai do phản xạ
- Hơi thở hôi: thường có ở giai đoạn muộn
- Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầutiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng,ho hầu như không gặp
- Việc soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy) giúp đánh giá chính xác
vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản
từ thượng thanh môn- thanh môn- hạ thanh môn, đánh giá tình trạng méptrước, buồng Morgani Ngoài ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng cũngcho phép bấm sinh thiết để giúp chẩn đoán
- Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm như:
Một mảng bạch sản tăng sừng có thể kèm thâm nhiễm
U sùi như súp lơ
Một vùng dây thanh thâm nhiễm không rõ ranh giới
Một vết loét: nông hoặc sâu, rễ chảy máu
Trang 20- Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế
di động (giai đoạn T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn
- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràncủa u ra những vùng này Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp và
ra vùng trước thanh quản Có hình ảnh mai rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, có thểmất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu).Trong ung thư thanh quản giai đoạn T2 các dấu hiệu này không thấy
- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tình về vị trí, sốlượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch Ung thư thanh quản giai đoạnsớm chưa có di căn hạch
- Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ 2 (gặp trong10-15% bệnh nhân)
* Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm (T2) thường thấy khối u khutrú ở dây thanh có thể xâm lấn mép trước, mỏm thanh, lan lên buồng thanh thất
có thể lan xuống hạ thanh môn, di động sụn phễu và dây thanh 1 bên bìnhthường hoặc giảm Không thấy tổn thương khi thăm khám vùng cổ trước vàhạch cổ 2 bên
1.2.3.2 Cận lâm sàng
- Siêu âm vùng cổ: giúp đánh giá hạch cổ, theo dõi sau điều trị và giúpđịnh hướng cho cyto hạch
- Cyto hạch làm hạch đồ (nếu có)
- Sinh thiết: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
- CT- scanner thanh quản: giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lanrộng sang các cơ quan kế cận (theo cả 3 chiều không gian), nhất là 1 số vùng
mà trên lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt,khoang cạnh thanh môn, sụn giáp
Trang 21Đánh giá sự di căn hạch: Vị trí, số lượng, kích thước của hạch Tiêu chí
để đánh giá sự lan tràn về hạch trên CLVT là kích thước: >1,5 cm ở lát cắttrục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm hạch [3]
- Ngoài ra có thể: Chụp XQ, siêu âm ổ bụng để xác định sự di căncủa ung thư
1.2.4 Chẩn đoán
1.2.4.1 Chẩn đoán xác định
- Soi thanh quản gián tiếp: Tất cả những bệnh nhân khàn tiếng đều phải đượcsoi thanh quản, nếu một người đàn ông trên 40 tuổi bị khàn tiếng quá 3 tuầnphải được khám thanh quản
- Khi soi thấy u sùi thì phải xác định:
+ Giới hạn của u
+ Độ di động của dây thanh âm
+ Sự đối xứng hay không đối xứng của xoang lê
- Soi thanh quản- hạ họng trực tiếp: Cho phép đánh giá tổn thương chính xáchơn và làm sinh thiết u Sinh thiết là việc làm cần thiết và bắt buộc trước khi
đề ra phác đồ điều trị [8], [4]
1.2.4.2 Chẩn đoán giai đoạn
- Tầng trên thanh môn
T1: U giới hạn ở vùng trên thanh môn móng và dây thanh cử động bình thường
T1a: U giới hạn ở mặt thanh quản của sụn thanh thiệt hoặc ở một nẹp phễuthanh thiệt hoặc một buồng thanh thất hoặc một băng thanh thất
T1b: U đã xâm lấn thanh thiệt và đã lan đến buồng hoặc băng thanh thất
T2: U giới hạn ở thanh quản đã lan đến một hoặc nhiều tổ chức ở phía dướithanh quản hoặc thanh môn nhưng thanh quản chưa bị cố định
T3: U giới hạn ở thanh quản nhưng đã cố định và/hoặc có các dấu hiệu đãxâm lấn ở sâu
T4: U đã lan ra ngoài thanh quản
Trang 22- Tầng thanh môn
T1: U giới hạn ở vùng thanh môn và di động bình thường
T1a: U giới hạn ở một dây thanh
T1b: U đã xâm lấn ở cả hai dây thanh
T2: U giới hạn ở thanh quản đã lan đến các tầng trên và dưới thanh môn,diđộng bình thường hoặc hơi giảm
T3: U giới hạn ở thanh quản nhưng một hoặc hai bên dây thanh bị cố định
T4: U lan ra ngoài thanh quản
- Tầng dưới thanh môn
T1: U giới hạn ở vùng dưới thanh môn
T1a: U giới hạn ở một bên của tầng dưới thanh môn
T1b: U đã xâm lấn ở cả hai dưới thanh môn
T2: U giới hạn ở thanh quản đã lan đến một hoặc hai bên dây thanh di độngbình thường hoặc hơi giảm
T3: U giới hạn ở thanh quản nhưng một hoặc hai bên dây thanh bị cố định
T4: U đã phá huỷ và/hoặc đã lan ra ngoài thanh quản
Đánh giá sự di căn xa
M0: Không có dấu hiệu của di căn xa
M1: Xuất hiện di căn xa
Mx: Không có điều kiện tối thiểu để đánh giá có di căn xa [14],[16],[5],[21]
1.2.5 Điều trị
1.2.5.1 Điều trị xạ trị
Phương pháp điều trị xạ trị nhằm hai mục đích:
- Dùng tia xạ đơn thuần để điều trị khối u và hạch
- Dùng tia xạ kết hợp với phẫu thuật (trước hoặc sau)
Nhược điểm của phương pháp điều trị xạ trị:
- Khó khăn đối với những khối u lớn, di căn hạch cổ, có thể gây hoại tử sụn
- Chi phí cao
Trang 23- Khối u tái phát đòi hỏi phải chuyển sang phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần.Phương pháp điều trị xạ trị bằng tia xạ đơn thuần được dùng trong các trường hợp:
- Ung thư dây thanh: Tia ở một bên cổ nếu tổn thương ở một bên, nếu u
đã lan ra mép trước thì tia cả hai bên Nếu u đã lan lên tầng trên thanhmôn hoặc xuống hạ thanh môn thì trường tia phải rộng bao phủ cácvùng đó
- Ung thư tầng trên thanh quản: Vùng này thường có hạch cổ di căn vìvậy phải tia cả u lẫn hạch ở hai bên Trường tia phải bao gồm khối ucủa thanh quản và hạch dưới cơ nhị thân, hạch cảnh giữa
- Ung thư hạ thanh môn: Do khối u thường lan xuống khí quản cổ nêntrường tia phải thấp đôi khi phải bao gồm trung thất Phải tia cả hai bênhạch cảnh giữa và dưới, đồng thời phải kết hợp với tia electrons
Phương pháp xạ trị bằng tia xạ trước hoặc sau mổ:
- Tia xạ trước mổ: hiện nay hạn chế sử dụng Mục đích nhằm làm sạch
và thu nhỏ khối u tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật Sau khi tia xạphải tiến hành phẫu thuật ngay
- Tia xạ sau mổ: Sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần, thường tia xạkhi vết mổ đã liền sẹo, sau mổ từ 12-15 ngày Nếu có lỗ rò phải chờ hết
rò Nếu phẫu thuật cắt bảo tồn thanh quản thì không tia xạ đối vớitrường hợp phẫu thuật cắt thanh quản đứng dọc
1.2.5.2 Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản
Có rất nhiều kỹ thuật cắt bảo tồn thanh quản được thực hiện, sự lựa chọn kỹthuật tùy thuộc vào độ xâm lấn tại chỗ, trong đó có hai nhóm chính bao gồm:phẫu thuật cắt thanh quản đứng dọc và phẫu thuật cắt thanh quản ngang
a) Phương pháp phẫu thuật cắt thanh quản đứng dọc
Phẫu thuật cắt thanh quản đứng dọc bao gồm 3 phương pháp:
- Cắt dây thanh
- Cắt thanh quản trán bên
- Cắt thanh quản trán trước tạo hình kiểu TUCKER
Trang 24 Phương pháp cắt dây thanh
Cắt dây thanh là phương pháp phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ niêm mạc, cân, cơcủa dây thanh
- Mở sụn giáp cắt dây thanh:
Chỉ định: Phương pháp này được áp dụng khi khối u còn khu trú ở dây thanhchưa lan ra mép trước và mỏm thanh, dây thanh còn hoạt động bình thường
Kỹ thuật: Sau khi gây tê tại chỗ phối hợp với tiền mê hoặc đặt nội khíquản, rạch da từ bờ dưới sụn nhẫn đến bờ dưới xương móng theo đườngchính giữa cổ Từ đường trắng bộc lộ góc trước sụn giáp vào thanh quảnkiểm tra tổn thương u Nếu u còn khu trú ở 1/3 giữa thì cắt ở phía trướcmỏm thanh để bảo tồn mỏm thanh Nếu u đã lan ra nhiều phía sau thì cắtluôn cả mỏm thanh.[20]
- Cắt dây thanh bằng laser dưới nội soi:
Chỉ định: Thay thế cho phương pháp cắt dây thanh qua đường mởsụn giáp
Chống chỉ định: Đối với trường hợp không bộc lộ hết khối u qua đườngnội soi
Ưu điểm: Kỹ thuật của phương pháp này đơn giản, thời gian bệnh nhânphải nằm viện ngắn, chất lượng giọng nói của bệnh nhân phụ thuộc vào độxâm lấn của khối u
Nhược điểm: Phương pháp này đòi hỏi phải bộc lộ được tổn thương vàphải cầm máu tốt
Cắt thanh quản trán bên:
- Là phương pháp cắt toàn bộ một dây thanh, mép trước và mặt trước củasụn giáp
Trang 25- Chỉ định: Áp dụng với khối u dây thanh giai đoạn T1a, dây thanh còn cóthể di động được bình thường Hạn chế chỉ định đối với các trường hợpbệnh nhân già yếu và có nguy cơ nuốt sặc.
- Chống chỉ định: Không áp dụng phương pháp này với những trường hợpnghi ngờ tổn thương xâm lấn mép trước, tổn thương hai dây thanh, tổnthương hạ thanh môn, di động của dây thanh bị hạn chế
Cắt thanh quản trán trước tạo hình kiểu Tucker (hay cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn thanh thiệt)
- Phẫu thuật Tucker được thực hiện lần đầu vào năm 1979 Phẫu thuật cắt bỏmột phần trước sụn giáp, giữ lại phần sau cánh sụn giáp, dùng sụn thanhthiệt để tạo hình lại thanh quản
- Chỉ định: Áp dụng với trường hợp khối u giai đoạn T2 tầng thanh môn, lanlên thượng thanh môn hoặc lan xuống hạ thanh môn dưới 5 mm, khối ugiai đoạn T3 tầng thanh môn, dây thanh bị cố định, di động sụn phễu
- Cân nhắc chỉ định khi khối u lan ra phía sau, di động dây thanh hạn chế
b) Phương pháp phẫu thuật cắt thanh quản ngang
Phẫu thuật cắt thanh quản ngang bao gồm 2 nhóm phương pháp:
- Cắt thanh quản ngang trên sụn nhẫn:
Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu CHEP (tái tạo bằng cốđịnh nhẫn- móng- thanh thiệt)
Phẫu thuật phần thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu treo nhẫn móngthanh thiệt (CHEP) kiểu Pignat
- Cắt thanh quản ngang trên thanh môn
Trang 26 Cắt thanh quản ngang trên sụn nhẫn
- Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu CHEP (tái tạo bằng cố định nhẫn- móng- thanh thiệt).
Phẫu thuật được Majer- Rieder năm 1959: Các thành phần được lấy bỏ
bao gồm:
Sụn giáp
Toàn bộ tầng thanh môn, giữ lại ít nhất một sụn phễu
Chân sụn thanh thiệt, có bảo tồn tối đa sụn thanh thiệt trong trường hợptổn thương chưa lan tới
Majer nhấn mạnh tầm quan trọng của sụn thanh thiệt trong cơ chế bảo
vệ thanh quản, tác giả cũng nhấn mạnh vai trò của việc bảo vệ hai xoang lê
Ngược lại, Majer không đề cập đến việc kiểm soát khoang thanh thiệt như thế nào, tác giả cũng không nói đến việc điều trị các chuỗihạch cổ
giáp-móng-* Phẫu thuật này được Piquet hoàn thiện báo cáo lần đầu vào năm 1974
Bộc lộ thanh quản từ xương móng đến sụn nhẫn
Thanh quản được mở từ phía trên của sụn giáp, ngay phía chân sụn thanh thiệt
Cắt toàn bộ sụn giáp, dây thanh, băng thanh thất 2 bên (có thể kèm theocắt sụn phễu 1 bên)
Tạo hình thanh quản bằng cố định xương móng, sụn thanh thiệt xuống sụn nhẫn.Piquet nhấn manh một điểm: Điểm quan trọng là phải để mặt nhẫn ápsát vào phía sau của xương móng Phẫu thuật này cho phép giữ được các chứcnăng của thanh quản: phát âm, thở và nuốt
Nhược điểm:
Lấy bỏ u quá mức (của phẫu thuật bảo tồn)
Trang 27 Chiều cao thanh quản ngắn lại, mất chức năng của sụn nắp gây ranuốt sặc kéo dài.
Hình 1.5: Tạo hình thanh quản theo Piquet[26]
- Phẫu thuật phần thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu treo nhẫn móng thanh thiệt (CHEP) kiểu Pignat:
Phẫu thuật này cắt thanh quản gần như phẫu thuật Piquet, nhưng đểlại phần sau cánh sụn giáp, tạo hình lại phần trước thanh quản bằng lưới chỉ
và phủ cơ lên trên Sự gắn kết giữa sụn nhẫn và xương móng nhờ vào ba sợichỉ Chromic 1-0 các sợi chỉ này đi vòng từ sụn nhẫn tới chân sụn thanh thiệtrồi vòng lên qua xương móng
Sự gắn kết này giữ cho thanh quản và hạ họng có được chiều cao nhưban đầu Đây là điểm khác biệt về tạo hình so với kỹ thuật kinh điển phẫuthuật đảm bảo lấy hết khối u và đảm bảo chức năng của thanh quản
Phẫu thuật này đã được áp dụng tại Khoa Ung bướu BV Tai Mũi Họngtrung ương (Tống Xuân Thắng, 2008), cho đến nay đã có hơn 100 trường hợpđược phẫu thuật thành công, ít tai biến
Trang 28HÌNH ẢNH KỸ THUẬT MỔ
Hình 1.6: Đường rạch da [23]
Hình 1.7: Diện cắt sụn[23]
Trang 29Hình 1.8: Diện cắt [23] Hình 1.9: Sau cắt [23]
Hình 1.10: Tạo hình lại thanh quản [23]
Cắt thanh quản ngang trên thanh môn
- Chỉ định: Phương pháp này áp dụng đối với các khối u ở bờ thanh quảntương ứng với 1/3 ngoài thanh thiệt, vùng của 3 nẹp, nẹp phễu thanh thiệt,nếu có lan ra ngoài cũng có thể áp dụng phương pháp này như khoang lưỡithanh thiệt, phần trước của băng thanh thất thành bên họng với điều kiện làcác tổn thương đó còn đang khu trú ở các vị trí trên và dây thanh còn di động
Trang 30- Tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của u mà tiến hành:
Cắt bỏ sụn thanh thiệt
Cắt bỏ sụn thanh thiệt và xương móng
Cắt bỏ sụn thanh thiệt, xương móng và một phần đáy lưỡi
Cắt bỏ sụn thanh thiệt, xương móng, một phần đáy lưỡi- dây thanh-nẹpphễu và thanh thiệt
1.2.5.2 Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần
Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần thường áp dụng ở những bệnh nhânung thư thanh quản giai đoạn muộn
Phương pháp phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần có thể gây ra các biếnchứng như: rò họng, dễ bị viêm phổi- viêm phế quản vì vậy phải dùng khángsinh phổ rộng, chú ý khâu thay bằng vô trùng và nuôi dưỡng tốt, hút đờm rãithường xuyên Chết đột ngột rất hiếm gặp, phần lớn do bệnh tim mạch nhưnhồi máu, viêm cơ tim và tắc mạch máu phổi, vì vậy người bệnh phải đượctham khám kỹ trước khi mổ
1.2.5.4 Nạo vét hạch cổ
Nạo vét hạch cổ tiệt căn
Nạo vét hạch cổ tiệt căn bao gồm lấy bỏ hết cấu trúc lympho của tất cảcác nhóm hạch kèm theo dây thần kinh phụ (dây XI), cơ ức đòn chũm, tĩnhmạch cảnh trong và tuyến dưới hàm Phải bảo tồn động mạch cảnh, thần kinhphế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi và thầnkinh cằm mặt
Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải tiến (chức năng)
Là phương pháp bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữ lại một hoặcnhiều cấu trúc không phải mô lympho như: dây thần kinh phụ, tĩnh mạch cảnhtrong, cơ ức đòn chũm
Trang 31 Nạo vét hạch cổ chọn lọc:
Là phương pháp chỉ nạo vét một hoặc vài nhóm hạch
Nạo vét hạch cổ mở rộng (nạo vét hạch vệ tinh)
Là phương pháp cắt thêm các nhóm hạch khác (nhóm khí quản, nhómkhoang sau họng và bên họng, nhóm trung thất, nhóm hạch nách) hoặc cáccấu trúc không lympho (động mạch cảnh, cơ nâng vai…) [14], [10]
1.3 Biến chứng sau phẫu thuật cắt bảo tồn thanh quản
Biến chứng sau phẫu thuật cắt bảo tồn thanh quản thường ảnh hưởng đếntình trạng người bệnh, kéo dài thời gian nằm viện cũng như làm chậm trễ quátrình xạ trị hoặc hóa trị cho bệnh nhân nếu có chỉ định Các biến chứng khôngphục hồi để lại di chứng vĩnh viễn, thậm chí có thể dẫn tới tử vong nếu khôngđược xử trí kịp thời
Có nhiều nguyên nhân có thể được coi là yếu tố nguy cơ dẫn tới các biếnchứng sau phẫu thuật cắt thanh quản như: các bệnh nội khoa kèm theo (đáiđường, tim mạch, bệnh đường hô hấp…), tuổi cao, suy dinh dưỡng hoặc các thóiquen xấu như hút thuốc lá, nghiện rượu… cũng làm nặng thêm các biến chứng.Những phương pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật như điều trị xạ trị, điều trịhóa trị cũng như việc can thiệp khối u đường hô hấp- tiêu hóa trên cũng làm xuấthiện hoặc làm nặng nề thêm các biến chứng Việc này dẫn tới kéo dài thời giannằm điều trị, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện [7], [4], [20], [23]
Sau phẫu thuật cắt bảo tồn thanh quản, có thể xuất hiện nhiều biến chứngkhác nhau như: biến chứng viêm phổi do sặc thức ăn, nước bọt, biến chứngnhiễm trùng, biến chứng chảy máu, tụ máu, biến chứng rò dưỡng chấp, biếnchứng tràn khí…
Trang 321.3.1 Biến chứng chảy máu, tụ máu
Chảy máu không phải là một biến chứng hay gặp sau phẫu thuật cắtthanh quản Nhưng nếu xảy ra thì rất nguy hiểm đến tính mạng người bệnh domất máu hay do máu sặc vào đường thở
Hoàn cảnh xuất hiện: Phẫu thuật ở vùng nhóm hạch IV và phần thấp hơn
của nhóm hạch V có thể dẫn tới cắt phải những nhánh nhỏ của tĩnh mạch cổngang Khi áp lực máu của bệnh nhân giảm, đầu đứt của tĩnh mạch cổ ngang cóthể bị thụt vào trong, nên không chảy máu trong suốt quá trình mổ, vì vậy phẫuthuật viên thường không chú ý Nhưng sau đó, khi bệnh nhân hết thuốc mê tỉnhlại, ho và việc tăng áp lực thành bụng có thể dẫn tới chảy máu Điều tương tự
có thể xảy ra khi những nhánh nhỏ của tĩnh mạch bị cắt khi phẫu tích bao cảnh.Đặc biệt là những nhánh mạch máu phía sau tĩnh mạch cảnh
Đối với chảy máu động mạch do phẫu thuật, thì nguyên nhân có thể do
vị trí khác thường của động mạch, do xâm lấn đè đẩy của khối u hoặc do phẫuthuật làm đứt rách động mạch
Vỡ động mạch là một biến chứng đáng ngại nhất (chiếm khoảng 5% cáctrường hợp) Tỷ lệ tử vong của biến chứng vỡ động mạch cảnh tự phát là rấtcao (chiếm tới 50%) Thời gian vỡ động mạch xảy ra sau khi phẫu thuật mộtthời gian ngắn (khoảng 16 ngày) Tuy nhiên có trường hợp chảy máu độngmạch sau phẫu thuật 200 ngày Rò nước bọt liên tục vào vết thương có thể gây
ra nhiễm trùng và hoại tử, dẫn tới vỡ một số mạch máu lớn ở cổ Ngoài ra, tìnhtrạng thiếu dinh dưỡng, mắc bệnh đái tháo đường, điều trị xạ trị trước hoặc sauphẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ vỡ mạch máu.[7], [10], [1], [23]
Đặc điểm lâm sàng: Chảy máu tĩnh mạch thường khó phát hiện hơn Chảy
máu làm căng phồng vạt da do tụ máu Nếu ống dẫn lưu vết mổ hơn 250 ml máutrong vòng chưa đến 30 phút là rất nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân
Trang 33Đối với chảy máu động mạch thì lại dễ phát hiện trong lúc mổ hơn so vớichảy máu tĩnh mạch Vị trí thường là động mạch thanh quản trên và nhánh độngmạch giáp dưới Chảy máu động mạch tuy dữ dội hơn chảy máu tĩnh mạchnhưng lại dễ phát hiện ngay trong khi mổ và việc kiểm soát được triệt để hơn.
Xử trí: Khi nghi ngờ chảy máu ngay trong thời kỳ hậu phẫu, nếu mất
nhiều máu cần phải được ưu tiên truyền máu Sau đó, bệnh nhân nên đượcđưa đến phòng mổ để kiểm tra nhằm xác định mạch máu đang bị chảy có thểđông điện cầm máu hoặc kẹp và làm giảm nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu Đối với khối máu tụ, cần làm tan khối máu tụ ngay bằng cách thông rửaống dẫn lưu (nếu khối máu tụ nhỏ) hoặc đặt ống dẫn lưu kín để tránh nhiễmtrùng vết thương và bảo vệ vạt da
Để phòng tránh chảy máu và tụ máu, cần làm sạch khu vực phẫu thuậtvới nước muối sinh lý vào thì cuối của phẫu thuật và đề nghị bác sĩ gây mêđưa huyết áp về mức bình thường Khi đó, những điểm chảy máu kể cả rấtnhỏ trước đó không được chú ý sẽ xuất hiện để cầm máu trước khi đóng da.Những tĩnh mạch nền cổ nên được buộc thắt hơn là đốt điện, vì mô bị đốt cóthể bị hoại tử gây ra xuất huyết trong thời kỳ hậu phẫu Những bệnh nhânđược đốt điện cầm máu phải được theo dõi sát hơn [7], [10], [26]
Trang 34Xử trí: Khi xuất hiện tình trạng nhiễm trùng trên bệnh nhân hậu phẫu
thanh quản hạ họng, cần xử trí kịp thời bằng cách hạ thân nhiệt, giải phóngdịch tụ bằng cách chọc hút rồi băng ép, dùng các thuốc chống viêm, chốngphù nề, kháng sinh liều cao, bù nước và điện giải cho bệnh nhân
Để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng, cần thăm khám trước mổ cẩn thậnnhằm loại bỏ các nhiễm trùng tiềm tang, tiệt trùng dụng cụ phẫu thuật, loại bỏcác mô hoại tử, các khối máu đông…
Trong quá trình phẫu thuật cần phải cầm máu tốt trước khi khâu lại vết
mổ, nên dùng chỉ hoặc catgut cầm máu, không nên đóng điện quá nhiều vàtrên một diện rộng dễ gây hoại tử, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng
Mặt khác, chúng ta cũng phải đặt ống dẫn lưu hố mổ Phải kiểm tra dịchdẫn lưu ngay sau ca phẫu thuật và định kỳ trong suốt thời gian hậu phẫu Dẫnlưu được rút vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau phẫu thuật, tùy vào lượng dịchchảy ra Nếu có tụ dịch sau khi rút ống dẫn lưu, có thể hút bằng kim, dẫn lưuqua vết thương, hoặc theo dõi sự hấp thụ dần dần Tuy nhiên, đặt lại dẫn lưuđúng lúc sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng
Vết thương hở liên quan đến vết rạch không đúng chỗ hoặc do nhiễmtrùng Vị trí trí thích hợp của vết rạch nên được xác định khi bệnh nhân ngồi
tư thế thẳng đứng Đường rạch da và bóc tách vạt da nên vừa đủ để cho phẫuthuật và giảm sự co rút trong khi mổ Vạt da bóc tách nên được bảo vệ cẩnthận khỏi sự co rút Chúng ta thường đặt gạc ướt tẩm nước muối sinh lý vàovạt da để bảo vệ trong suốt quá trình phẫu thuật Đóng da cẩn thận và khâudưới da là rất quan trọng để tránh hở vết thương và dễ liền.[7], [17], [18]
Trang 35 Hoàn cảnh xuất hiện
Rò dưỡng chấp trong thời kỳ hậu phẫu thường xuất hiện và rõ hơn trongkhoảng 5 ngày đầu tiên sau phẫu thuật
Đặc điểm lâm sàng
Dịch dưỡng chấp có màu trắng như sữa ở bình dẫn lưu Nguồn gốc củadịch dẫn lưu có thể được xác định bằng việc đo lượng triglyceride thường làtrên 100mg/dL
Xử trí
Khi có rò dưỡng chấp, cần đặt dẫn lưu, băng ép chặt khoảng 2-3 ngày sẽgiảm dần và hết đi sau 5-7 ngày Chế độ dinh dưỡng nên giảm chất béo và bùlại lượng đạm đã mất đi cho bệnh nhân, vì khi có rò dưỡng chấp, những chuỗitriglyceride trung bình được hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch chính, không dẫnvào ống ngực, đồng thời sẽ mất đi nhiều chất dinh dưỡng
Nếu điều trị nội khoa như băng ép, dẫn lưu, chế độ ăn kiêng mà dịchdưỡng chấp không giảm thì chúng ta nên mổ lại phẫu trường để tìm chỗ ráchđứt của ống ngực để khâu bịt lại mới hết được rò dưỡng chấp, trường hợprách rộng ống ngực đôi khi phải làm vạt da cơ che phủ.[3], [19]
Trang 361.3.4 Biến chứng tràn khí
Biến chứng tràn khí có thể gặp sau phẫu thuật bảo tồn thanh quản khikhông có hoặc có mở khí quản với các mức độ khác nhau Nếu nhẹ chỉ trànkhí dưới da, mức độ nặng là tràn khí màng phổi, trung thất, nếu không đượccấp cứu kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong
Nguyên nhân tràn khí thường gặp là:
- Đường rạch khí quản quá rộng, canule quá bé;
- Phẫu thuật viên ít kinh nghiệm đào bới, bóc tách tìm khí quản;
- Khâu da quá kín, trong khi canule nhỏ, áp lực thở ra cao;
- Vết thương vùng đỉnh màng phổi do MKQ thấp; vỡ phế bào xảy ra khi
áp lực trong khí phế quản cao (điều đó giải thích vì sao một số trường hợp dịvật đường thở không MKQ vẫn có tràn khí màng phổi)
Triệu chứng của tràn khí dưới da là vùng cổ hoặc ngực sưng lên, khó thởhoặc nuốt khó, khi sờ da thấy có tiếng kêu lép bép Đối với tràn khí màng phổi,bệnh nhân thấy đau chói ngực, khó thở, di động lồng ngực giảm, khoang liênsườn giãn, rung thanh mất, gõ tiếng vang trống, rì rào phế nang giảm Xquangtim phổi thẳng cho thấy bên tràn khí màng phổi lồng ngực giãn to, tăng sánghơn bình thường, toàn bộ nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn phổi tạo thành mỏmcụt, trung thất bị đẩy về phía đối diện, cơ hoành bị đẩy thấp xuống
Xử trí: Đối với tràn khí dưới da thường được điều trị bằng cách loại bỏ
không khí từ các mô dưới da (như rạch da hoặc đặt ống dẫn lưu dưới da) Đốivới tràn khí màng phổi tiến hành đặt ống dẫn lưu màng phổi bằng catheter với
áp lực âm, đưa vào liên sườn II đường trung đòn hay liên sườn IV - V ởđường nách trước, đưa ống dẫn lưu về phía đỉnh phổi, hoặc dùng máy hút (-
20 đến 40 cm H2O) Sau 3 - 5 ngày thì kẹp ống dẫn lưu lại: 24 - 48 giờ để xemtràn khí có trở lại hay không, theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp và kiểm tra bằngXquang để đánh giá
Trang 37Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Có 239 bệnh nhân ung thư thanh quản được phẫu thuật bảo tồn thanhquản thì có 30 bệnh nhân bị biến chứng tại diện cắt, tại vị trí mở khí quản và
vị trí nạo vét hạch cổ trong khoảng thời gian từ tháng 12/2013- 10/2015, đượcđiều trị và theo dõi diễn biến tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
Hồ sơ đầy đủ như: cách thức phẫu thuật, có kết quả mô bệnh học, cácbiến chứng xảy ra sau phẫu thuật và cách xử trí các biến chứng đó
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Hồ sơ không đầy đủ:
Không có cách thức phẫu thuật
Bệnh nhân có các biến chứng được xử trí nhưng không ghichép vào hồ sơ bệnh án
Các biến chứng trên bệnh nhân cắt thanh quản toàn phần
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên mô tả cắt ngang,các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thanh quản và tiến hành phẫu thuật bảotồn thanh quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương theo tiêu chuẩn lựachọn và loại trừ như trên
2.2.2 Các nội dung nghiên cứu
- Tuổi, giới, yếu tố nguy cơ
- Các phương pháp phẫu thuật bảo tồn thanh quản
Trang 38- Các biến chứng sau phẫu thuật:
Biến chứng chảy máu
Chẩn đoán và xử trí biến chứng chảy máu
- Chảy máu:
Bệnh nhân ho, khạc ra máu
Ho, khạc và máu chảy qua can nuyn
Thấy có máu đỏ tươi chảy qua ống dẫn lưu hốc mổ và vị trí nạo vét hạch
- Xử trí:
Toàn thân:
Tất cả các bệnh nhân chảy máu chúng tôi đều tiêm thuốc cầm máu chobệnh nhân, tùy thuộc vào mức độ chảy máu mà chúng tôi tiến hànhtruyền máu và dịch điện giải cho bệnh nhân
Trang 39 Đối với trường hợp bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, tiến hành kiểmtra huyết áp, nếu huyết áp tăng cao, dùng thuốc hạ huyết áp và theo dõimạch huyết áp thường xuyên.
Tại chỗ:
Đối với trường hợp bệnh nhân ho khạc ra máu: trường hợp này chủ yếuxảy ra ở phẫu thuật cắt dây thanh bằng laser Tiến hành nội soi gián tiếpkiểm tra diện cắt Nếu có điểm chảy tại diện cắt, đưa bệnh nhân vàophòng mổ, đặt ống soi treo và cầm máu diện cắt bằng đông điện
Đối với trường hợp bệnh nhân ho khạc ra máu và máu chảy qua can nuyn:
Tiến hành bơm cuff, kiểm tra chân can nuyn Nếu có điểmchảy máu thì kẹp thắt mạch và theo dõi bệnh nhân
Nếu vẫn còn chảy máu, đưa bệnh nhân vào phòng mổ, kiểm tradiện cắt bằng nội soi và cầm máu bằng đông điện hoặc mổ lại hốc mổcầm máu
Sau phẫu thuật băng ép vết mổ bằng băng gạc
Đối với trường hợp chảy máu đỏ tươi qua ống dẫn lưu hố mổ, tiến hànhbăng ép chặt, tiêm thuốc cầm máu và theo dõi lượng máu chảy qua dẫn lưu.Nếu số lượng máu qua dẫn lưu không giảm thì đưa bệnh nhân vào phòng
mổ, mở lại hố mổ, rửa sạch và cầm máu bằng đông điện hoặc thắt mạchbằng mũi chỉ, sau đó đặt lại dẫn lưu và băng ép vết mổ bằng băng gạc
Trang 40 Đối với trường hợp máu chảy qua ống dẫn lưu: sau xử trí không cònmáu chảy qua ống dẫn lưu hốc mổ.