Phiếu rà soát người lao động mất việc làm, lao động tự do, người không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp theo Nghị Quyết 42/NQ-CP của Chính phủ về hỗ trợ người bị ảnh hưởng bởi dịch Covid-19. Mời các bạn cùng tham khảo mẫu phiếu để nắm chi tiết các hạng mục khảo sát chi tiết.
Trang 1C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
PHI U Ế RÀ SOÁT các nhóm đ i t ố ượ ng b nh h ị ả ưở ng c a d ch Covid – 19 ủ ị
I. Ph n thông tin chung ầ
1. H và tên ch h gia đình:ọ ủ ộ
………
2. H và tên ngọ ườ b nh hi ị ả ưởng b i d ch Covid19ở ị :
………
3. Ngày tháng năm sinh……… Gi i tính………ớ
4. CMND……….ngày c p………N i c p……….ấ ơ ấ
5. H kh u thộ ẩ ường trú/t m trú……… ạ
6. N i hi n nay:……… ơ ở ệ
7. Đ t s n xu t nông nghi p: Có ấ ả ấ ệ (Di n tích: mệ 2) Không
Đ t s n xu t t i đ a phấ ả ấ ạ ị ương Đ t s n xu t ấ ả ấ ở n iơ khác (ghi
rõ: )
8. S đi n tho i liên h :……….ố ệ ạ ệ
II. Thông tin c n rà soát c a ngầ ủ ười lao đ ng:ộ
A. Nhóm s 4: Ngố ười lao đ ng làm vi c theo ch đ h p đ ng lao đ ng ph i t m hoãnộ ệ ế ộ ợ ồ ộ ả ạ
th c hi n h p đ ng ho c ngh vi c không hự ệ ợ ồ ặ ỉ ệ ưởng lương
Có H p đ ng lao đ ng (HĐLĐ) Không có HĐLĐ ợ ồ ộ
Có đóng BHXH b t bu c Không đóng BHXH b t bu cắ ộ ắ ộ
Th i h n h p đ ng lao đ ng:………năm……….tháng……….ờ ạ ợ ồ ộ
N i làm vi c (ghi rõ tên doanh nghi p/c s /ngơ ệ ệ ơ ở ười làm ch n i làm vi c)ủ ơ ệ
(VD: Doanh nghi p XYZ, đ a ch : thôn 1ệ ị ỉ Qu ng Tínả , Ch c s : ông Nguy n Văn A)ủ ơ ở ễ
………
Văn b n th a thu n t m ngh ho c ngh không l ng v i ch s d ng lao đ ng:ả ỏ ậ ạ ỉ ặ ỉ ươ ớ ủ ử ụ ộ
Có Không
B. Nhóm s 5: H kinh doanh cá th : ố ộ ể
Tên c s kinh doanh: ơ ở
Ngành ngh kinh doanh:………đ a ch kinh doanh ……ề ị ỉ ………
Có đăng ký gi y phép kinh doanh không? ấ Có Không
Trang 2 Có kê khai thu t i th i đi m 31/12/2019ế ạ ờ ể không? Có Không
(N u có m c doanh thu kê khai thu là: đ ng) ế ứ ế ồ
Có cam k t t m ng ng kinh doanh t ngày ế ạ ừ ừ 01/04/2020: Có Không
Th c t có ng ng kinh doanh t ngày 01/04/2020:ự ế ừ ừ Có Không
Ý ki n khác: ế
Vi ph m quy đ nh v cách ly xã h i theo Ch th 16/CTTTg: Có Khôngạ ị ề ộ ỉ ị
C. Nhóm s 6: Ngố ười lao đ ng b ch m d t h p đ ng lao đ ng làm vi c nh ng không đ ộ ị ấ ứ ợ ồ ộ ệ ư ủ
đi u ki n hề ệ ưởng b o hi m th t nghi p ả ể ấ ệ
N i làm vi c (ghi rõ tên doanh nghi p/c s /ngơ ệ ệ ơ ở ười làm ch n i làm vi c)ủ ơ ệ
(VD: Doanh nghi p XYZ, đ a ch : thôn 1ệ ị ỉ Qu ng Tínả , Ch c s : ông Nguy n Văn A)ủ ơ ở ễ
………
Lo i h p đ ng lao ạ ợ ộ
đ ng: ộ
B ch m d t h p đ ng t ngày 1/4/2020 Có Khôngị ấ ứ ợ ồ ừ
Đóng B o hi m th t nghi p (BHTN) dả ể ấ ệ ưới 12 tháng: Có Không
Th i gian tham gia B o hi m th t nghi p (n u có)……… thángờ ả ể ấ ệ ế
Nguyên nhân m t vi c làm:………ấ ệ
D. Nhóm s 7: Ngố ười lao đ ng không có giao k t h p đ ng lao đ ng b m t vi c làm hi n ộ ế ợ ồ ộ ị ấ ệ ệ
c trú h p pháp t i đ a phư ợ ạ ị ương (có đăng ký h kh u th ộ ẩ ườ ng trú ho c t m trú) ặ ạ
1. Công vi c làm trệ ước khi b t m d ng, m t vi c: (tính t ngày 1/4/2020 tr lên)ị ạ ừ ấ ệ ừ ở
Bán hàng rong Lao đ ng thu gom rác Làm ngh b c vácộ ề ố
Xe ôm Bán vé s l u đ ng ố ư ộ
Ph bán quán ăn/nhà hàng Lao đ ng nhà ngh /khách s n Làm ngh du l chụ ộ ở ỉ ạ ề ị
Chăm sóc s c kh e (mô t công vi c)……… ứ ỏ ả ệ Ngành ngh khác (ghi rõ): ề ………
(L u ý: lao đ ng thu gom rác không bao g m ng ư ộ ồ ườ i nh t ve chai) ặ
Ngh khácề (ghi rõ)………
2. Có h kh u thộ ẩ ường trú ho c t m trú t i đ a phặ ạ ạ ị ương t 3 tháng tr lên trừ ở ước ngày 01/04/2020:
Có Không
Tôi cam đoan n i dung khai trên là hoàn toàn đúng s th t và ch u trách nhi m trộ ở ự ậ ị ệ ước pháp
lu t v l i khai c a mình./.ậ ề ờ ủ
Qu ng Tín ả , ngày… tháng…….năm 2020
Trang 3Xác nh n c a BTQ thôn, bonậ ủ Người kê khai