Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết dengue tt

Xuấthuyết nói chung và chảy máu tiêu hóa nói riêng là triệu chứng thườnggặp ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có các dấu hiệu cảnh báo và cósốc.. Để góp phần nâng cao hiệu quả của việc c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm nhiệt đới thườnggây thành dịch lớn do chưa có vaccine và chưa khống chế đượcvector truyền bệnh Theo Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 2,5 tỷngười trên thế giới có nguy cơ nhiễm vi rút Dengue với khoảng 390triệu ca nhiễm Dengue mỗi năm Ước tính phần lớn đối tượng(khoảng 95%) là trẻ em dưới 15 tuổi Đặc biệt, tại Việt Nam, dịch sốtxuất huyết Dengue là nguyên nhân chính gây tử vong trong nhómnhững bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất

Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyếtDengue ở trẻ em rất đa dạng, gây khó khăn trong chẩn đoán Xuấthuyết nói chung và chảy máu tiêu hóa nói riêng là triệu chứng thườnggặp ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có các dấu hiệu cảnh báo và cósốc Trường hợp có chảy máu nặng thường hay xảy ra ở những trẻ bịsốc nặng hoặc kéo dài

Để góp phần nâng cao hiệu quả của việc chẩn đoán phát hiệnsớm, tiên lượng điều trị và có biện pháp can thiệp kịp thời nhữngtrường hợp bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue có chảy máu tiêu hóa,chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1

từ 12/2014 đến 12/2015.

2 Xác định mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 12/2014 đến 12/2015.

Những đóng góp mới của luận án:

Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam thực hiện một cách đầy

đủ, hệ thống, chi tiết về chảy máu tiêu hoá ở bệnh nhân nhi sốt xuấthuyết Dengue Nghiên cứu đã chỉ ra được: Một số đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của chảy máu tiêu hoá ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue,trong đó triệu chứng cơ năng chủ yếu là đau bụng (78%), lừ đừ(74,6%); triệu chứng thực thể chủ yếu là nôn ra máu (93,2%) hoặc đặtsonde dạ dày có máu (86,4%), bụng chứng (78%) và triệu chứng cậnlâm sàng hay gặp là PT<60% (81,3%); APTT >60 giây (81,4%).Nghiên cứu đánh giá được một số yếu tố liên quan với chảymáu tiêu hoá ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue: Có 03 triệu chứng cơnăng có liên quan tới tình trạng chảy máu tiêu hoá là đau bụng, lừ đừ,mệt mỏi; 05 triệu chứng thực thể liên quan tới tình trạng chảy máutiêu hoá khi phân tích đơn biến là: Nôn; bụng chướng; rối loạn thầnkinh; phù và chảy máu mũi 02 triệu chứng cận lâm sàng: PT<60%

và APTT > 60 giây, gặp nhiều hơn và có sự khác biệt có ý nghĩathống kê giữa nhóm có chảy máu tiêu hoá với nhóm không chảy máutiêu hoá (p<0,05) Nhóm bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue có chảymáu tiêu hoá chủ yếu gặp ở týp 2, chiếm 66,1% Có 2 triệu chứnglâm sàng là bụng chướng và phù trên nhóm đối tượng có chảy máutiêu hoá xuất hiện với tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa thống kê ở týp 2 sovới týp 1

Cấu trúc luận án

Tổng cộng 117 trang gồm: Phần đặt vấn đề 2 trang; Chương 1:Tổng quan 33 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiêncứu 19 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 28 trang; Chương 4:Bàn luận 32 trang; Phần kết luận 02 trang, Kiến nghị 01 trang.Luận án có: 41 bảng, 7 hình và 6 biểu đồ, 122 tài liệu tham khảo

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về chảy máu tiêu hóa

1.1.1 Đặc điểm chảy máu tiêu hoá

Đặc điểm dịch tễ học chảy máu tiêu hoá

Chảy máu tiêu hoá (CMTH) cấp tính là nguyên nhân chínhkhiến nhập viện tại Mỹ, ước tính khoảng 300.000 bệnh nhân hàngnăm Chảy máu tiêu hoá trên (CMTHT) có tỷ lệ mới mắc hàng năm

từ 40-150 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong là 6% -10%; so vớichảy máu tiêu hoá dưới (CMTHD), tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 20 -

27 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong 4% -10%

Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gâyCMTH cho thấy hay gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng,chiếm 50 % trường hợp CMTH trong đó tỷ lệ loét tá tràng cao hơnloét dạ dày

1.1.2 Đặc điểm chảy máu tiêu hóa ở trẻ em

1.1.2.1 Đặc điểm dịch tễ học

Có đến 95% trường hợp CMTHT ở trẻ em liên quan đến tổnthương niêm mạc đường tiêu hoá và giãn tĩnh mạch thực quản Khácvới CMTHT, nhiều trường hợp CMTHD tự cầm máu Bancroft vàcộng sự đã xác định được nôn ra máu chỉ chiếm khoảng 5% (327trong số 6.337) bệnh nhân có các chỉ định cho nội soi dạ dày, tá tràng

ở trẻ em Theo Bensouda và cộng sự, nghiên cứu dựa trên dân sốnước Pháp ước tính CMTHT xảy ra ở 1 đến 2 trẻ trên 10000 trẻ emmỗi năm và việc tiếp xúc với thuốc chống viêm không steroid đóngvai trò trong 36% các ca bệnh này

1.1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu tiêu hoá trên bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue

Ngoài triệu chứng của bệnh SXHD, thường có các dấu hiệusau chỉ điểm có CMTH:

Tiền triệu: Thường có các triệu chứng báo trước, đặc biệt ở trẻ lớn Lâm sàng:

- Nôn ra máu; đại tiện ra máu

- Đánh giá ban đầu về lâm sàng: thực hiện đánh giá nhanh về tìnhtrạng bệnh nhân, cần chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu sinh tồn củatrẻ và mức độ rối loạn ý thức

- CMTH nặng có biểu hiện như sau: Mạch nhanh; huyết áp tụt;màu sắc da: nhợt nhạt; vã mồ hôi và tay chân lạnh; dấu hiệu thiếumáu não; sốc

Cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm: Công thức máu; thời gian prothrombin và thời gianthromboplastin, Fibrinogen; nhóm máu và phản ứng chéo; các xétnghiệm bổ sung để đánh giá chức năng gan, chức năng thận

- Chụp X-quang mạch máu; chụp đồng vị phóng xạ; nội soi thựcquản, dạ dày, tá tràng; nội soi đại tràng

1.1.2.3 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt chảy máu tiêu hoá trên bệnh nhi

Chẩn đoán xác định:

Xác định các chất nghi ngờ trong chất nôn hay trong phânthực sự có máu không “Kỹ thuật cạnh giường” để xác địnhhemoglobin (ví dụ như Hemocult, Gastrocult, SmithKlineDiagnostics) hoặc dùng test nhanh Fecal Occult Blood - FOB để xácđịnh máu trong phân hay được sử dụng

Chẩn đoán phân biệt:

Nôn ra máu: CMTH cần phân biệt với các tổn thương gâychảy máu vùng mũi họng

Trẻ đi ngoài phân đen cũng cần phân biệt với trẻ uống cácthuốc làm phân có màu đen (bismuth, sắt, than hoạt tính, thuốc đôngy) hoặc táo bón lâu ngày

1.1.2.4 Chẩn đoán nguyên nhân chảy máu tiêu hóa theo nhóm tuổi

CMTHT do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc biệt theo từngnhóm tuổi Thường gặp viêm loét dạ dày, tá tràng, vỡ giãn tĩnh mạchthực quản, Mallory - Weiss, trào ngược dạ dày thực quản

CMTHD: Thường gặp lồng ruột, túi thừa Meckel, nứt hậumôn, polype đại tràng, dị dạng mạch máu

1.2 Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhi

1.2.1 Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhi

Bệnh SXHD có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanhchóng, bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn:giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục

Theo WHO năm 2009, bệnh được chia thành ba mức độ:SXHD, SXHD có dấu hiệu cảnh báo, SXHD Dengue nặng

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue và chảy máu tiêu hoá trong sốt Dengue

Mặc dù đã có rất nhiều tác giả trên thế giới đi sâu vào nghiêncứu về vi rút học và cơ chế bệnh sinh của bệnh SXHD, nhưng đếnnay vẫn chưa có quan điểm thống nhất Hiện nay đề cập tới các hiệntượng sau: thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch; rối loạnđông máu; tổn thương gan trong SXHD

1.2.3 Liên quan giữa týp vi rút Dengue và tình trạng chảy máu tiêu hóa

Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các týp vi rút khác nhau,thậm chí cả các dưới týp, có xu hướng gây ra mức độ nghiêm trọngcủa bệnh là khác nhau

1.3 Tình hình nghiên cứu về chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue trên thế giới và Việt Nam

Nghiên cứu của ShubhankarMishra và cộng sự (2016) chokết quả chảy máu dạ dày chiếm 76,9% ở các bệnh nhi được chẩnđoán SXHD nặng Theo Bạch Văn Cam (2006), tỷ lệ bệnh nhi cóCMTH là 45,1% Nghiên cứu của Huỳnh Nguyễn Duy Liêm (2010)cho thấy tỷ lệ bệnh nhi có CMTH là 23,9%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 119 bệnh nhi được chẩn đoán xácđịnh sốt xuất huyết Dengue theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế năm 2011 vàđược chia thành hai nhóm

Nhóm bệnh nhi SXHD có CMTH: Gồm 59 bệnh nhi, từ trên

2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán SXHD nặng, điều trị nội trú tạibệnh viện, được chẩn đoán CMTH

Nhóm bệnh nhi SXHD không CMTH: Gồm 60 bệnh nhi từtrên 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán SXHD, điều trị nội trú tạibệnh viện, không có biểu hiện CMTH trên lâm sàng

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Loại trừ các trường hợp có tiền sử chảy máu mũi, chảy máuchân răng, tiền sử hoặc đang chảy máu tiêu hóa trước khi nghiên cứu,các trường hợp có tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng

- Loại trừ các trường hợp bệnh nhân ăn, uống các chất cómàu nâu, đen như uống thuốc có chứa sắt, bismuth, thuốc bắc

- Trẻ dưới 2 tháng tuổi

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng 1, thànhphố Hồ Chí Minh trong thời gian 12/ 2014 – 12/ 2015

2.1.3 Quy trình lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Khi bệnh nhân nhập viện bác sỹ khám, chọn bệnh nhân theođúng tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ Theo dõi, ghi nhậnnếu có CMTH, làm các xét nghiệm cận lâm sàng theo chỉ tiêu nghiêncứu, ghi vào bệnh án mẫu nghiên cứu của nhóm có CMTH Đồng

thời chọn một trường hợp chẩn đoán sốt xuất huyết đúng tiêu chuẩnchọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ nhưng không có CMTH mà tươngứng tuổi và giới đưa vào mẫu nghiên cứu, làm tất cả các xét nghiệmtheo chỉ tiêu nghiên cứu, ghi vào bệnh án mẫu của nhóm không cóCMTH.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Tất cả bệnh nhi nghiên cứu đều được hỏi bệnh và thăm khám kỹlưỡng, làm đầy đủ các xét nghiệm, ghi biên bản theo mẫu bệnh ánthống nhất phù hợp với mục tiêu nghiên cứu (có phụ lục kèm theo)

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Với tính chất thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang,chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả nhằmước lượng một tỷ lệ Thay số vào công thức ta được cỡ mẫu tối thiểu,

đủ lớn, đủ độ tin cậy là 58 bệnh nhi SXH Trong thực tế, chúng tôinghiên cứu trên 59 bệnh nhi SXH có CMTH trong khoảng thời gian

từ tháng12/ 2014 – 12/ 2015 Ngoài ra, để có thể so sánh được, chúngtôi cũng nghiên cứu trên 60 bệnh nhi được chẩn đoán SXHD nhưngkhông có biểu hiện CMTH trên lâm sàng

Về phương pháp chọn mẫu, chúng tôi sử dụng phương phápchọn mẫu toàn bộ

2.3 Các nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu

Bệnh nhi được thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng nhằm xác định các yếu

tố dịch tễ, các triệu chứng cơ năng và thực thể

- Các biến số nghiên cứu: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh

- Các dấu hiệu về lâm sàng: mạch, sốt, tình trạng huyết học ổn định,các biểu hiện da, niêm mạc, biểu hiện CMTH, biểu hiện xuất huyết

ngoài cơ quan tiêu hoá, các triệu chứng của cơ quan hô hấp, các triệuchứng ở cơ quan thần kinh, các triệu chứng ở cơ quan tiêu hoá, triệuchứng cơ – xương – khớp.

- Chỉ tiêu cận lâm sàng: xét nghiệm tế bào máu ngoại vi; xét nghiệmhoá sinh; xét nghiệm chức năng đông máu toàn bộ; sử dụng RT –PCR trong định týp vi rút

2.4 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phầnmềm SPSS 13

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

Tuân thủ các quy định về y đức trong nghiên cứu

2.6 Một số hạn chế của nghiên cứu

Đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu thuộc về bệnh việntuyến cuối của khu vực nên đối tượng bệnh nhi thường nặng hơn sovới những cơ sở điều trị các tuyến dưới, tư nhân hoặc phòng khámhoặc các đối tượng điều trị tại nhà Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôichưa đánh giá được toàn bộ các mức độ cũng như triệu chứng lâmsàng của đối tượng bị nhiễm vi rút Dengue trong mối liên quan đếntình trạng CMTH

Lượng bệnh nhân được lựa chọn chưa nhiều và thời gian nghiêncứu không đủ dài vì thế chưa có phân tích toàn diện về týp vi rút và mốiliên quan đến các biểu hiện lâm sàng cũng như tình trạng CMTH

Hội đồng y đức Bệnh viện Nhi đồng 1 không chấp thuận chonội soi tiêu hoá ở đối tượng bệnh nhi có SXHD nên chúng tôi khôngthực hiện phương pháp nội soi tiêu hoá phục vụ chẩn đoán (việc chẩnđoán xác định chỉ dựa vào lâm sàng và xét nghiệm máu)

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm có chảy máu tiêu hoá

Bảng 3.1 Phân bố nhóm có chảy máu tiêu hoá theo nhóm tuổi

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng chảy máu tiêu hóa (n=59)

Bảng 3.4 cho thấy: ở nhóm bệnh nhi CMTH, triệu chứng nôn

ra máu chiếm tỷ lệ cao nhất (93,2%); tiếp theo là đặt sonde dạ dày cómáu chiếm tỷ lệ 86,4% và triệu chứng đại tiện phân đen chiếm tỷ lệthấp nhất (25,4%)

Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng cơ năng khi vào viện (n=59)

Triệu chứng cơ năng Số lượng Tỷ lệ (%)

Bảng 3.6 cho thấy: triệu chứng thực thể hay gặp khi vào viện

ở nhóm CMTH theo lần lượt bao gồm: suy hô hấp (85,0%), tràn dịch

màng phổi (89,8%), suy tuần hoàn (66,4%), nôn (93,2%), gan to(81,4%), chi lạnh (79,7%), bụng chướng (78,0%)

Bảng 3.7 Đặc điểm xuất huyết ngoài cơ quan tiêu hóa (n=59)

Dấu hiệu xuất huyết Số lượng Tỷ lệ (%)

Bảng 3.7 cho thấy: các biểu hiện về dấu hiệu xuất huyếtngoài cơ quan tiêu hoá có thể thấy là xuất huyết dưới da phổ biếnnhất (74,6%), kế đến là chảy máu mũi (32,2%)

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá

Bảng 3.9 Đặc điểm xét nghiệm huyết học và đông máu khi vào viện

3.2 Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả định týp vi rút của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.22 Phân bố týp vi rút Dengue theo chảy máu tiêu hóa

Xét nghiệm

Không CMTH (n=60)

Có CMTH (n=59)

Tổng (n=119) p

(66,7%) 13 (22,0%)

53(44,5%)

< 0,01

Týp 2 9 (15,0%) 39 (66,1%) 48

(40,4%)Týp 3 1 (1,7%) 2 (3,4%) 3 (2,5%)

(16,7%) 5 (8,5%)

15(12,6%)

Bảng 3.22 cho thấy: ở nhóm bệnh nhi có CMTH, cao nhất làtýp 2 chiếm 66,1%; trong khi ở nhóm không có CMTH chủ yếu làtýp 1 chiếm 66,7% Sự khác biệt là có ý nghĩa với p < 0,001.

Bảng 3.23 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới

tình trạng chảy máu tiêu hóa

Chỉ tiêu p; OR; 95%CI OR OR*; 95%CI OR ; p

Tiểu cầu 0,09; 0,18 (0,02-1,68) 2,03; (0,12-35,0); 0,625Hematocrit 0,79; 1,1 (0,53-2,3) 1,1; (0,3-3,7); 0,93

ALT 0,86; 1,08 (0,4-2,63) 1; (0,99-1,112); 0,207Bảng 3.23 cho thấy, trong mô hình phân tích đa biến hồi quy,

ba dấu hiệu trong đó có 1 dấu hiệu về triệu chứng cơ năng là Lừ đừ/mệt mỏi (OR=11,9) và 2 dấu hiệu trên lâm sàng là bụng chướng(OR=10,12) và nôn (OR=15,1) được coi là yếu tố nguy cơ có liênquan tới tình trạng CMTH trên lâm sàng

Giá trị của mô hình phân tích đa biến hồi quy giải thích đượclên tới 85,22% các trường hợp có CMTH trên lâm sàng và có ý nghĩa

thống kê trên lâm sàng với p<0,001 (LR chi-squared = 85,22;p<0,001 Likelihood=-39,16).

3.2.2 Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với týp vi rút ở đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giới tính với týp vi rút Dengue

(92,3)

37(94,9) 37 (92,5) 8 (88,9)

0,59;0,57Tràn dịch

màng phổi

11(84,6)

35(89,7) 32 (80) 8 (88,9)

0,63;0,47Suy tuần

hoàn

10(76,9)

35(89,7) 35 (87,5) 6 (66,7)

0,35;0,15

(92,3) (92,3)

(84,6)

32(82,5) 33 (80) 6 (66,7)

0,6;0,36Chi lạnh 8 (61,5) 33

(84,6) 29 (72,5) 7 (77,8)

0,12;0,55Bụng

chướng 7 (53,9)

34(87,2) 13 (32,5) 3 (33,3)

0,01;

0,62Rối loạn

thần kinh 3 (23,2)

11

0,51;0,66

0,02;

0,66Tiêu chảy 2 (15,4) 6 (15,4) 7 (17,5) 0 1; 0,32Nhiệt độ

39,038,4 -39,1

38,438,4 - 40 0,18;

0,35Bảng 3.27 cho thấy: ở nhóm bệnh nhi sốt Dengue có CMTHtriệu chứng bụng chướng và phù có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa týp 1 và týp 2 với p<0,05