Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết dengue

LÊ MINH DŨNGĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI CHẢY MÁU TIÊU HÓA Ở BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội 2020... LÊ MINH DŨNGĐẶC ĐIỂM LÂM S

LÊ MINH DŨNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI CHẢY MÁU TIÊU HÓA

Ở BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội 2020

LÊ MINH DŨNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI CHẢY MÁU TIÊU HÓA

Ở BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Chuyên ngành: Nội khoa

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ một côngtrình nào khác.

Tác giả luận án

Lê Minh Dũng

TRANG PHỤ BÌ

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.Tổng quan về chảy máu tiêu hóa 3

1.1.1 Đặc điểm chảy máu tiêu hoá 3

1.1.2 Đặc điểm chảy máu tiêu hóa ở trẻ em 9

1.2.Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhi 25

1.2.1 Đặc điểm của vi rút Dengue 25

1.2.2 Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhi 25

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue và chảy máu tiêu hoá trong sốt Dengue 27

1.2.4 Liên quan giữa týp vi rút Dengue và tình trạng chảy máu tiêu hóa .30

1.2.5 Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue 32

1.3.Tình hình nghiên cứu về chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue trên thế giới và Việt Nam 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 36

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 39

2.2.3 Vật liệu nghiên cứu 39

2.3 Các nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu 43

2.3.1 Khám lâm sàng 43

2.3.2 Chỉ tiêu cận lâm sàng 46

2.4 Cách thu thập và xử lý số liệu 51

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 52

2.6 Hạn chế của nghiên cứu 52

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá 55

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm có chảy máu tiêu hoá 55

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá 56

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá 60

3.2 Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue 64

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả định týp vi rút của đối tượng nghiên cứu 64

3.2.2 Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với týp vi rút ở đối tượng nghiên cứu 76

3.2.3 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với týp vi rút ở đối tượng nghiên cứu 77

3.2.4 Mối liên quan giữa một số đặc điểm cận lâm sàng với týp vi rút ở đối tượng nghiên cứu 80

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 83

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới ở nhóm có chảy máu tiêu hoá 834.1.2 Đặc điểm lâm sàng ở nhóm có chảy máu tiêu hoá 844.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu 924.2 Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cậnlâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue 994.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhi sốt xuất huyết

Dengue 994.2.2 Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng,

cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue 107KẾT LUẬN 115KIẾN NGHỊ 117DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 118TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

ALT Alanine aminotransferase (SGPT)

APTT Activated Partial Thromboplastin Time

Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phầnAST Aspartate Transaminase (SGOT)

CMTHD Chảy máu tiêu hóa dưới

CMTHT Chảy máu tiêu hóa trên

(Hội chứng sốc Dengue)

(Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng)

(Thuốc ức chế bơm proton)RLTK Rối loạn thần kinh

RT-PCR Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng tổng hợp chuỗi phiên mã ngược)

SD Standard Deviation – Độ lệch chuẩn

1.3 Thang điểm Smetannikov đánh giá mức độ mất máu do chảy

máu tiêu hoá trên lâm sàng

chảy máu tiêu hoá

56

3.4 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng chảy máu tiêu hóa 563.5 Đặc điểm triệu chứng cơ năng khi vào viện 573.6 Đặc điểm triệu chứng thực thể khi vào viện 583.7 Đặc điểm xuất huyết ngoài cơ quan tiêu hóa 59

3.9 Đặc điểm xét nghiệm huyết học và đông máu khi vào viện 603.10 Giá trị haematocrit trung bình tại các thời điểm 623.11 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 643.12 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 653.13 Đặc điểm số ngày mắc bệnh trước khi vào viện 653.14 Đặc điểm triệu chứng cơ năng theo nhóm nghiên cứu khi vào

viện

663.15 Đặc điểm triệu chứng thực thể theo nhóm nghiên cứu khi vào 67

3.16 Đặc điểm xuất huyết ngoài cơ quan tiêu hóa theo nhóm

nghiên cứu

68

3.18 Đặc điểm tình trạng sốc ở đối tượng nghiên cứu 693.19 Đặc điểm về số ngày của bệnh khi vào sốc 693.20 Đặc điểm xét nghiệm huyết học khi vào viện 703.21 Đặc điểm rối loạn đông máu theo nhóm nghiên cứu 733.22 Phân bố týp vi rút Dengue theo chảy máu tiêu hóa 743.23 Phân tích hồi quy đa biến đánh giá yếu tố liên quan tới tình

trạng chảy máu tiêu hóa

75

3.24 Mối liên quan giữa giới tính với týp vi rút Dengue 763.25 Mối liên quan giữa tuổi với týp vi rút Dengue 773.26 Mối liên quan giữa các triệu chứng cơ năng với týp vi rút 773.27 Mối liên quan giữa các triệu chứng thực thể với týp vi rút 783.28 Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết ngoài tiêu hóa khi

vào viện với týp vi rút

79

3.29 Mối liên quan giữa mức độ sốt và tình trạng CMTH với týp

vi rút

79

3.30 Mối liên quan giữa một số chỉ số huyết học với týp vi rút

theo từng nhóm nghiên cứu

80

3.31 Mối liên quan giữa một số xét nghiệm sinh hóa với týp vi rút

theo từng nhóm nghiên cứu

81

3.32 Mối liên quan giữa chỉ số đông máu với týp vi rút theo từng

nhóm nghiên cứu

82

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Đặc điểm về nồng độ Hematocrit cao nhất ở nhóm có

chảy máu tiêu hoá

3.5 Đặc điểm về nồng độ Hematocrit cao nhất 713.6 Thay đổi enzyme gan ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 72

2.3 Máy luân nhiệt Mastercycler- pro S (Eppendorf – Đức) sử

dụng trong chạy RT-PCR định týp virus

423.1 Kết quả điện di sản phẩm RT-PCR định týp virus Dengue 74

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh nhiệt đới thường gây thànhdịch lớn do chưa có vaccine và chưa khống chế được vector truyền bệnh.Theo Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 2,5 tỷ người trên thế giới có nguy cơnhiễm vi rút Dengue [1] với khoảng 390 triệu ca nhiễm Dengue mỗi năm [2],trong số đó50 – 100 triệu ca có triệu chứng rõ ràng [3] Mặc dù không có con

số chính thức về tỷ lệ mắc SXHD ở trẻ em, nhưng theo ước tính, phần lớn đốitượng (khoảng 95%) là trẻ em dưới 15 tuổi [4] Đặc biệt, tại Việt Nam, dịchSXHD năm nào cũng xảy ra và có xu hướng quanh năm, trở thành gánh nặng

y tế và được công nhận là nguyên nhân chính gây tử vong trong nhóm những

bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất Mặc dù không có con số chính thức về tỷ lệ

mắc SXHD ở trẻ em, nhưng theo báo cáo của Văn phòng khu vực Tây TháiBình Dương, Tổ chức y tế Thế giới năm 2011 cho biết, khoảng 90% số ca tửvong do sốt xuất huyết (SXH) là ở nhóm tuổi dưới 15 [5]

Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SXHD ở trẻ em rất đadạng, có thể không có triệu chứng hoặc nhiều triệu chứng, gây khó khăn trongchẩn đoán [6] Xuất huyết nói chung và chảy máu tiêu hóa nói riêng là triệuchứng thường gặp ở bệnh nhân SXHD có các dấu hiệu cảnh báo và có sốc.Đây là nguyên nhân làm tăng tỉ lệ tử vong ở giai đoạn xuất huyết hoặc sốc vàthường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh Có một tỷ lệ nhất địnhnhững bệnh nhân SXHD do nhiễm vi rút Dengue có chảy máu tiêu hóa Cácbiểu hiện chảy máu tiêu hoá thường xảy ra vào ngày thứ 4 của bệnh Đây làbiến chứng nguy hiểm, có thể gây tử vong do mất máu, sốc Các nghiên cứucho thấy chảy máu tiêu hóa là một chỉ số tiên lượng xấu ở bệnh nhân mắcSXHD Sam S.S và cộng sự lưu ý rằng 56% trường hợp SXHD tử vong dochảy máu tiêu hoá [7]; một nghiên cứu khác của Tomashek K.M và cộng sự

đã chỉ ra rằng 45,5% bệnh nhân SXHD tử vong có chảy máu tiêu hoá [8] Khi

mắc SXHD, tỷ lệ bệnh nhi có chảy máu tiêu hoá cao hơn so với người lớn,dao động từ 14,8 – 45,1% Trường hợp có chảy máu nặng thường hay xảy ra

ở những trẻ bị sốc nặng hoặc kéo dài, cũng là những bệnh nhân có bằngchứng suy đa cơ quan [9]

Chảy máu tiêu hóa trên bệnh nhi SXHD có những đặc điểm riêng TạiViệt Nam, chưa ghi nhận nghiên cứu nào đánh giá về đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi SXHD Đểgóp phần nâng cao hiệu quả của việc chẩn đoán phát hiện sớm, tiên lượngđiều trị và có biện pháp can thiệp kịp thời những trường hợp bệnh nhi SXHD

có chảy máu tiêu hóa, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt

xuất huyết Dengue” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu tiêu hóa

ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 12/2014 đến 12/2015.

2 Khảo sát mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 12/2014 đến 12/2015.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về chảy máu tiêu hóa

1.1.1 Đặc điểm chảy máu tiêu hoá

Chảy máu tiêu hoá (CMTH) là một trong những trường hợp cấp cứuthường gặp nhất ở đường tiêu hoá Trong hơn hai thập kỉ qua, mặc dù có nhữngbước phát triển nhất định trong cách tiếp cận, điều trị và quản lý bệnh nhânCMTH, bao gồm dự phòng chảy máu do loét đường tiêu hoá, tối ưu hoá việc

sử dụng phương pháp nội soi và thuốc ức chế bơm proton liều cao, vẫn có một

tỷ lệ đáng kể mắc cũng như tử vong do CMTH

1.1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học chảy máu tiêu hoá

CMTH cấp tính là nguyên nhân chính khiến nhập viện tại Mỹ, ước tínhkhoảng 300.000 bệnh nhân hàng năm Chảy máu tiêu hóa trên (CMTHT) có tỷ

lệ mới mắc hàng năm từ 40150 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong là 6% 10%; so với chảy máu tiêu hóa dưới (CMTHD), tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 20-27 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong 4% -10% [10], [11] CMTH cấp tínhphổ biến ở nam giới hơn nữ giới và tỷ lệ lưu hành tăng lên theo tuổi

-Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gây CMTHcho thấy hay gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, chiếm 50 %trường hợp CMTH [12] trong đó tỷ lệ loét tá tràng cao hơn loét dạ dày.Nghiên cứu của Palmer K (2015) tại Anh, tần số CMTH nhập viện hàng nămtrong khoảng 50 -190/100.000 dân mỗi năm và 30- 35% là do loét dạ dày tátràng [13]

Tỷ lệ tử vong do CMTH chiếm khoảng 10% các ca tử vong nói chung.Theo Barkun A và cộng sự, trong nghiên cứu hệ thống đánh giá các khuyếnnghị quản lý dựa trên bằng chứng để giải quyết các vấn đề liên quan tớiCMTH trên lâm sàng, việc hồi sức ban đầu phù hợp cho từng bệnh nhân cần

được tiếp cận theo hướng đa yếu tố nhằm phân tầng nguy cơ lâm sàng và xácđịnh việc chẩn đoán sớm thông qua nội soi tiêu hóa [14].

Theo nghiên cứu Huchchannavar S và cộng sự năm 2017, trong sốnhững bệnh nhân liên tục nhập viện với lý do CMTH được đánh giá thôngqua vị trí/ mức độ xuất huyết, xuất huyết từ đại tràng chiếm 1/3 số trường hợptrong khi xuất huyết từ những vị trí cao hơn chiếm 2/3 số trường hợp [15]

Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gây chảy máutiêu hóa trên ở Việt Nam cho thấy hay gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày -

tá tràng trong đó tỷ lệ loét tá tràng cao hơn loét dạ dày Theo Đào Văn Long,CMTH do loét dạ dày tá tràng chiếm khoảng hơn 50% số trường hợpCMTHT [16]

1.1.1.2 Các định nghĩa

Chảy máu đường tiêu hóa là tình trạng máu chảy ra khỏi lòng mạchcủa đường tiêu hoá vào trong lòng ống tiêu hóa, đường đi kéo dài từ thựcquản đến hậu môn

Tùy theo vị trí xuất huyết so với góc Treitz mà người ta phân loại:CMTHT và CMTHD trong đó CMTHT thường gặp hơn

CMTHT bao gồm xuất huyết từ thực quản đến góc Treitz, tại phần uốncong của tá tràng [17]

CMTHD được định nghĩa là chảy máu bắt nguồn từ góc Treitz trởxuống bao gồm hỗng tràng, ruột non, đại tràng và hậu môn [18]

Trong những năm gần đây, CMTHT đã được được xác định lại là chảymáu phía trên bóng Vater trong giới hạn đánh giá của nội soi trên; CMTHDđược chia nhỏ thành CMTH trung bình từ bóng Vater đến đoạn cuối hồi tràng

và CMTH thấp hơn đến từ đại tràng [19]

1.1.1.3 Thang điểm đánh giá mức độ mất máu do chảy máu tiêu hoá trên

lâm sàng

Thang điểm Glasgow-Blatchford

Bảng 1.1 Thang điểm Glasgow-Blatchford trong chảy máu tiêu hoá cao

1 Ure máu (mmol/l)

Điểm số bằng " 0" nếu có tất cả các yếu tố sau đây:

1 Hemoglobin >12,9 g/dL (nam) hoặc >11,9 g/dL (nữ)

2 Huyết áp tâm thu >109 mm Hg

3 Mạch <100/phút

4 BUN (Blood urea nitrogen) <18,2 mg/dL

5 Không tiêu phân đen hoặc ngất xỉu

6 Không có bệnh lý tim mạch hay gan trong tiền sử hoặc vào thời điểm hiện tại

Thang điểm Blatchford được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy

cơ chảy máu tái phát càng lớn Điểm số từ 6 trở lên đi kèm với tăng trên

50% nguy cơ: cần thiết phải can thiệp

Thang điểm T-Score

Bảng 1.2 Thang điểm T-Score đánh giá mức độ chảy máu tiêu hoá

T1: Mức độ nặng (nguy cơ cao) ≤6 điểm

T2: Mức độ vừa (nguy cơ trung bình) 7- 9 điểm

T3: Mức độ nhẹ (nguy cơ thấp) ≥10 điểm.

Một thang điểm đánh giá mức độ XH đơn giản trên lâm sàng trướckhi nội soi, thang điểm T- Score dựa vào bốn chỉ số tổng trạng, mạch, huyết

áp tâm thu, hemoglobin để tính ra tổng số điểm từ đó xác định được độnặng, vừa, nhẹ của bệnh để có thể quyết định tiến hành nội soi cấp cứu haynội soi trì hoãn [21].

Thang điểm Smetannikov

Bảng 1.3 Thang điểm Smetannikov đánh giá mức độ mất máu

do chảy máu tiêu hoá trên lâm sàng

Phân loại

Mạch quay (lần/phút) >120 100 – 110 <100Huyết áp tâm thu (mmHg) <80 80 – 100 >100

Huyết sắc tố (gam/lít) <60 60 – 90 >90Hematocrit (lít/lít) <0,2 0,2 – 0,3 >0,3

*Nguồn: Smetannikov và cộng sự (1996) [22]

Thang điểm Rockall

Bảng 1.4 Thang điểm Rockall đánh giá nguy cơ chảy máu cao

Suy thận,suy gan, ungthư di căn

5 Chẩn đoán

Mallory-Weiss

Các chẩnđoán khác

Ung thư đường tiêuhoá trên

5 Dấu hiệu chảy

máu

không hoặcForrest IIc,III

CMTHT, Forrest Ia,

Ib, IIa, IIb

*Nguồn: Rockall T.A và cộng sự (1996) [23]

1.1.2 Đặc điểm chảy máu tiêu hóa ở trẻ em

CMTH ở trẻ sơ sinh và trẻ em là một trong những tình trạng cấp cứuthường gặp nhất trong nhi khoa Hầu hết các nguyên nhân tự giới hạn và lành

tính Có tới 80% đến 85% CMTH tự dừng chảy máu, trước khi sử dụng canthiệp về y khoa nhưng một số có khả năng nghiêm trọng ảnh hưởng tới cânbằng huyết động đòi hỏi phải hồi sức và can thiệp tích cực [24].

1.1.2.1 Đặc điểm dịch tễ học chảy máu tiêu hoá trên bệnh nhi

Trên thế giới

CMTH là cấp cứu về tiêu hóa phổ biến ở trẻ em Tỷ lệ hiện mắc CMTHhoá ở trẻ em không được ước tính rõ ràng Nguồn chảy máu trong CMTH ởtrẻ em được xác định chủ yếu đến từ đường tiêu hoá trên

Có đến 95% trường hợp CMTHT trên ở trẻ em liên quan đến tổnthương niêm mạc đường tiêu hoá và giãn tĩnh mạch thực quản Khác vớiCMTHT, nhiều trường hợp CMTHD tự cầm máu [24]

Bằng cách sử dụng hệ thống cơ sở dữ liệu nội soi về nhi khoa kết hợpvới phương pháp nghiên cứu về các kết quả lâm sàng, Bancroft và cộng sự đãxác định được nôn ra máu chỉ chiếm khoảng 5% (327 trong số 6.337) bệnhnhân có các chỉ định cho nội soi dạ dày, tá tràng ở trẻ em [25]

Theo Bensouda L.G và cộng sự, nghiên cứu dựa trên dân số nước Phápước tính CMTHT xảy ra ở 1 đến 2 trẻ trên 10000 trẻ em mỗi năm (77% trong

số đó yêu cầu phải nhập viện) và việc tiếp xúc với thuốc chống viêm khôngsteroid (NSAID) đóng vai trò trong 36% các ca bệnh này [26]

Tại Việt Nam

Ở trẻ em, nhập viện tại các khoa điều trị tích cực do nguyên nhânCMTHT khá phổ biến Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân nặng này, CMTHT

đe dọa đến tính mạng xảy ra chiếm tỷ lệ không đáng kể ở trẻ em

Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ tử vong cao là do chưa xácđịnh được đúng nguyên nhân gây CMTHT để có hướng xử trí kịp thời

Trong những năm gần đây, sự xuất hiện của nội soi tiêu hoá ống mềm

đã giúp chẩn đoán chính xác được nguyên nhân gây tổn thương và cũng làm

giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật, phải truyền máu Do đó đã làmgiảm rất nhiều những tai biến do phẫu thuật và truyền máu.

1.1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu tiêu hoá trên bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue

Ngoài triệu chứng cơ năng của bệnh SXHD, thường có các dấu hiệusau chỉ điểm có chảy máu tiêu hóa:

a Tiền triệu

Thường có các triệu chứng báo trước, đặc biệt ở trẻ lớn như: Đauthượng vị hoặc ở các điểm khác của ổ bụng, có thể có rối loạn tiêu hoá, hoặckhông đau bụng

Cảm giác cồn cào, nóng bỏng, mệt lả sau uống các thuốc hạ sốt - giảmđau - chống viêm hay các thuốc khác

Lúc thời tiết thay đổi, sau gắng sức, hoặc không có một lý do gì tự nhiênthấy hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, lợm giọng buồn nôn, có thể ngất [27]

b Lâm sàng

Nôn ra máu: Máu thường lẫn với thức ăn và dịch vị Số lượng và màusắc thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất chảy máu và thời gianmáu lưu giữ trong dạ dày Có thể nôn đột ngột ra máu đỏ tươi, thường là docác tổn thương gây chảy máu nhanh Chất nôn có thể như màu cà phê, thànhcục do tác động của axit dạ dày lên máu, thường là chảy máu từ từ và bắtnguồn ở một tổn thương gây chảy máu lành tính hơn [25] Đặt sonde dạ dày

có máu đỏ tươi hoặc máu nâu đen là một triệu chứng gợi ý quan trọng [28]

Đại tiện ra máu: Thường phân có màu đen như hắc ín hoặc bã cà phê,phân nát, bóng và có mùi thối khắm Màu đen sẫm thường là do hetamin, sảnphẩm oxy hóa của hemoglobin sản sinh ra bởi sự lên men của vi khuẩn đườngruột Đại tiện ra máu đen cũng có thể do những lượng máu tương đối nhỏkhoảng từ 50 - 100ml trong dạ dày tá tràng Đại tiện máu đen có thể kéo dài 3

- 5 ngày và do đó, không thể chẩn đoán là xuất huyết vẫn đang diễn ra, số

lượng và hình thái phụ thuộc vào mức độ chảy máu và thời gian lưu giữ trongruột Nói chung, hầu hết CMTH ở trẻ em là lành tính và tự ngừng mà khôngcần phải can thiệp [25]

Đánh giá ban đầu về lâm sàng: thực hiện đánh giá nhanh về tình trạngbệnh nhân, cần chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu sinh tồn của trẻ và mức độ ýthức, sau đó hỏi kỹ tiền sử của trẻ bị CMTH [25]

Nếu xuất huyết tiến triển nặng, thực hiện hồi sức cấp cứu trước khichẩn đoán xác định vị trí CMTH CMTH nặng có biểu hiện như sau:

Mạch nhanh là một triệu chứng nhạy và thường tỷ lệ với lượng máumất Nếu chảy máu cấp nặng đặc biệt là khi có sốc thì mạch nhanh, có thểkhông bắt được

Huyết áp hạ đặc biệt là trong khi huyết áp thấp và kẹt là một dấu hiệuphản ảnh xuất huyết nặng So với mạch thì huyết áp giảm chậm hơn, nhưngkhi đã giảm nặng là đã vượt quá khả năng bù trừ của cơ thể, nên sẽ rơi vàochoáng nhanh và nguy hiểm

Nếu huyết áp và mạch của bệnh nhân nằm trong giới hạn bình thường,việc để bệnh nhân ngồi hoặc đứng dậy đột ngột có thể dẫn đến tình trạng tụthuyết áp tư thế đứng (huyết áp giảm trên 10 mmHg và mạch tăng trên 15 lần).Thay đổi tư thế ảnh hưởng tới huyết áp và mạch như trên định hướng mất 10đến 20% thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp ngay cả khi bệnh nhân được bất độngđịnh hướng tới mất trên 20% thể tích tuần hoàn Huyết áp tâm thu giảm xuốngdưới 100mmHg hoặc mạch nhanh trên 100 lần/phút cho thấy đã mất một khốilượng tuần hoàn đáng kể, đòi hỏi phải bù khối lượng tuần hoàn khẩn cấp [29]

Màu sắc da: Chỉ phản ánh khi chảy máu nặng, da nhợt nhạt

Vã mồ hôi và tay chân lạnh cũng là một triệu chứng mất máu cấp nặng

do co mạch ngoại biên và rối loạn vận mạch

Dấu hiệu thiếu máu não: thường xuất hiện chậm (tình trạng ngất hoặcnặng hơn là hôn mê)

Lượng nước tiểu: Khó theo dõi vì cần đặt ống thông tiểu và phản ánh giántiếp sự tưới máu qua thận nên chỉ xảy ra khi chảy máu nặng.

Sốc: khi lượng máu mất khoảng 20%, bệnh nhân có biểu hiện da xanh,nôn nao, vã mồ hôi, khát nước Khi lượng máu mất > 40%, bệnh nhân có biểuhiện sốc Biểu hiện toàn thân đầu tiên của sốc mà thầy thuốc có thể cảm nhậnđược khi mới tiếp xúc với bệnh nhân là: Tình trạng mệt lả, lú lẫn, thờ ơ vớingoại cảnh, vã mồ hôi, da lạnh ẩm Triệu chứng kèm theo là mạch nhanh,huyết áp tụt Sốc trong giai đoạn đầu của chảy máu cảnh báo về nguy cơ chảymáu tái phát

Cần áp dụng ngay liệu pháp để điều chỉnh chính xác sốc giảm thể tích

và thiếu máu bao gồm cả bù dịch nhanh và hồi phục máu Nếu bệnh nhân vẫnkhông ổn định sau khi được truyền máu 75 - 85ml/kg hoặc nhiều hơn, cần đềcập việc phẫu thuật cấp cứu thăm dò Trong bất kỳ trường hợp chảy máu tiêuhoá trên bệnh nhân mất máu nặng nào, bắt buộc hội chẩn ngoại khoa [25].Các nguyên nhân chảy máu như giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày - tátràng xâm nhập vào động mạch hoặc các vết rách niêm mạc vào hệ mạchtrong hội chứng Mallory - Weiss cần xem xét nghiêm túc trong chảy máu tiêuhóa trên ở trẻ em [28] Chú ý tình trạng mất thể tích dịch ở trẻ, lưu ý giảm thểtích máu quá mức có thể làm xấu đi tình trạng CMTH do giãn tĩnh mạch thựcquản Khi trẻ ổn định về mặt huyết động, việc đánh giá thêm các triệu chứngkhác được thực hiện có kiểm soát [30]

Hút dịch dạ dày là một thủ thuật đơn giản và có giá trị chẩn đoánCMTHT Dịch hút có máu cho thấy còn tồn tại tình trạng chảy máu, thường là ở

dạ dày hoặc thực quản, nhưng chưa loại trừ từ tá tràng và đường mật [25]

Phương pháp rửa nước muối sinh lí với nước đá không còn đượckhuyến cáo Nghiên cứu chứng minh rằng phương pháp này không hiệu quảtrong việc làm chậm quá trình CMTH ở động vật và có nguy cơ gây hạ thânnhiệt, rối loạn điện giải ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Sau khi đánh giá nhanh về các dấu hiệu chức năng sống, việc khám xétlâm sàng kỹ lưỡng và một số xét nghiệm ban đầu có thể đưa ra dấu hiệu củabệnh, gợi ý nguyên nhân CMTHT Các triệu chứng ngoài da có thể địnhhướng với thương tổn trên đường tiêu hoá Ví dụ: sao mạch, u mạch hìnhmạng nhện và vàng da có thể là biểu hiện rối loạn chức năng gan Các triệuchứng ngoài da khác như u mạch máu và dãn mao mạch có thể là thương tổn

ở dạ dày - tá tràng Ban xuất huyết thể hiện rõ trên da có thể là ban xuất huyếtSchonlein - Henoch Khi khám lâm sàng phát hiện gan lách to có thể là triệuchứng của bệnh xơ gan [25]

- Chức năng thận như ure máu và creatinin máu cũng cần thiết

Sự tăng bất thường enzym gan và giảm albumin hoặc tăng protein cóthể chỉ điểm bệnh gan mạn tính gây chảy máu tiêu hóa trên Hay các enzymthận bất thường hay albumin thấp hay protein tăng có thể là một biểu hiện củabệnh thận mạn tính Urê máu tăng có thể là một biểu hiện của CMTH vì cóthể là kết quả của việc hấp thu sản phẩm giáng hóa máu của ruột và giảm thểtích máu lưu thông

X- quang và siêu âm

Nhìn chung, X-quang có vai trò hạn chế trong việc chẩn đoán CMTH.Một phim chụp X-quang bụng không chuẩn bị giúp phát hiện các dị vật bỏquên, thủng ruột (hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành) và tắc ruột (hình ảnh mức

nước - mức hơi) v.v Chụp barit ít có giá trị do không phát hiện các tổnthương bề mặt niêm mạc và làm mờ niêm mạc trong khi nội soi Chẩn đoánsiêu âm vùng bụng rất có giá trị trong việc đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửahoặc phát hiện các mạch lớn bất thường [28] Siêu âm Doppler có thể chẩnđoán bệnh xơ gan và dòng máu tĩnh mạch cửa [25].

Chụp X-quang mạch máu

Trong trường hợp CMTHT nặng, chụp X-quang mạch máu có thể thaythế cho nội soi trong việc chẩn đoán và xử trí Nguyên tắc: chảy máu phải ítnhất 0.5ml/phút thì mới phát hiện được bằng chụp X-quang mạch máu [31].Chảy máu đường mật là một dấu hiệu không phổ biến nhưng thích hợp choviệc chụp X-quang mạch máu hơn là nội soi tiêu hoá [28] Chụp X-quangmạch cũng cung cấp một cách tiếp cận cho điều trị bệnh ví dụ như bơm chấtliệu đặc biệt gây tắc mạch ở các mạch máu đang chảy còn gọi là nút mạch[32], [33] Tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trongđược đề xuất thay thế cho điều trị phẫu thuật trên một số trẻ bị chảy máu dogiãn tĩnh mạch trong đường tiêu hoá Còn hạn chế trong nghiên cứu về chụpX-quang mạch máu với trẻ em, nhưng phương pháp này vẫn cho thấy cónhiều triển vọng [28], [34]

Chụp đồng vị phóng xạ

Kỹ thuật đánh dấu chất phóng xạ rồi chụp rất hiệu quả trong chẩn đoánxuất huyết không rõ nguyên nhân ở ruột non Tuy nhiên, trong CMTHT nộisoi lại có giá trị hơn trong chẩn đoán nguyên nhân [25]

Nội soi tiêu hoá

 Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng

Các tác giả nhận thấy tiến trình nội soi không ảnh hưởng đến bệnh cảnhCMTHT ở các bệnh nhân nhiễm SXH Dengue, không bị xuất huyết tái pháthoặc bệnh cảnh Dengue nặng thêm sau khi làm nội soi cho tới ngày ra viện

Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng (EGD) là phương pháp hay dùng đểđánh giá vị trí CMTHT Nôn ra máu là một dấu hiệu rất quan trọng gợi ýCMTH và là dấu hiệu định hướng tới chỉ định EGD [35].

EGD rất cần cho việc đánh giá CMTHT cấp tính; buộc phải truyền máukhi xuất huyết tái phát không xác định được nguyên nhân Có thể xác định vịtrí xuất huyết trên 90% các trường hợp nếu nội soi trong vòng 24h có biểuhiện CMTH [36]

Một số tác giả đã phân tích hồi cứu các kết quả nội soi ở một nhóm trẻ

em Theo những phát hiện ở 68 trẻ em và thanh thiếu niên bị CMTHT, Cox K

và cộng sự đã báo cáo 20% trẻ em khi EGD bị loét hành tá tràng, 18% bị loét

dạ dày, 15% viêm thực quản, 13% viêm dạ dày, và 10% bị dãn tĩnh mạch thựcquản [37] Trong số 29 trẻ em được đánh giá bởi Quak S.H và cộng sự, nguyênnhân gây ra chảy máu tiêu hoá trên lần lượt là viêm trợt niêm mạc dạ dày(27,6%), viêm thực quản (17,2%), giãn tĩnh mạch thực quản (13,8%), loét tátràng (10,3%) và hội chứng Mallory-Weiss (3,5%) và có 8 trẻ (27,6%) tổnthương không xác định [38]

Nội soi cấp cứu chỉ cần thiết khi tiên lượng trên nội soi ảnh hưởng đếnquyết định điều trị trên lâm sàng, chẳng hạn cần phẫu thuật điều trị [36]

EGD chống chỉ định khi tình trạng lâm sàng bệnh nhân không ổn định(sốc giảm khối lượng máu, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc mất máu nặng) [28]

 Nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng là công cụ chẩn đoán được lựa chọn để đánh giá CMTHDcấp tính [10] Hướng dẫn của hiệp hội tiêu hóa Mỹ đề nghị nội soi nên làphương thức chẩn đoán đầu tiên để đánh giá và điều trị CMTHD [12] Cácnghiên cứu chỉ ra rằng nội soi đại tràng xác định chính xác tình trạng chảymáu ở 45% -95% bệnh nhân [39] Lợi ích của nội soi đại tràng gồm hình ảnhtrực tiếp, tiếp cận mô sinh thiết và điều trị cầm máu nội soi và là một xétnghiệm chẩn đoán ban đầu có độ nhạy cao [10] Tuy nhiên, có một số hạn chế

đối với nội soi trong tình trạng CMTHD cấp tính gồm việc chuẩn bị ruộtkhông đủ sạch, không có khả năng đánh giá toàn bộ ruột, các rủi ro liên quanđến tâm thần, thủng và chảy máu tương tự như nội soi trên [40] Ở nhữngbệnh nhân chuẩn bị ruột không tốt, độ nhạy giảm đáng kể và điều trị thànhcông chỉ có thể ở 21% bệnh nhân ở tình trạng cấp tính [41] Trong trường hợpnày, nội soi khẩn cấp nên được chuẩn bị trước thông qua việc rửa nhanh đạitràng bằng 4 - 6 lít dịch đẳng trương đường uống cho đến khi đạt hiệu quả phaloãng dịch hồng, có thể yêu cầu sử dụng ống thông mũi Cơ sở dựa trên việcmáu hoặc phân trong đại tràng có thể che khuất nguồn chảy máu trong quátrình nội soi khẩn cấp [41].

1.1.2.3 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt chảy máu tiêu hoá trên

bệnh nhi

Chẩn đoán xác định chảy máu tiêu hoá trên bệnh nhi:

Đầu tiên, xác định các chất nghi ngờ trong chất nôn hay trong phânthực sự có máu không Ở trẻ em, nhiều đồ uống và thức ăn có thể có màu sắcnhư máu khi trẻ bị nôn ra Ví dụ thức ăn có màu đỏ, như được xác địnhtrong thạch hay các loại thức ăn màu đỏ khác như cà chua và dâu tây, có thể

có màu sắc giống máu nhìn thấy khi trẻ nôn ra CMTH trên khi trẻ đi ỉa cóthể phân có màu đen Tuy nhiên một số thực phẩm như rau chân vịt, camthảo và các loại thuốc nhất định như bismuth và sắt có thể làm cho phâncũng có màu đen Do vậy, cần chẩn đoán phân biệt dựa vào xác định có máutrong dịch dạ dày hay trong phân hay không “Kỹ thuật cạnh giường” để xácđịnh hemoglobin (ví dụ như Hemocult, Gastrocult, SmithKline Diagnostics)hoặc dùng test nhanh Fecal Occult Blood - FOB để xác định máu trong phânhay được sử dụng Nguyên lý ở cả hai sản phẩm dựa trên sự oxy hóa củathuốc chiết xuất bằng nhựa cây guaiac bởi nước oxy già thành một hợp chấtquinone màu xanh Guaiac là một hợp chất không màu, chuyển thành màuxanh khi cho tiếp xúc với các chất có hoạt động peroxidase hóa và sau đó

tiếp xúc với nước oxy già Loại giấy thí nghiệm được ngâm tẩm với guaiac,một chất keo tự nhiên được chiết xuất từ gỗ cây guaiac Nếu trong phân cóchứa máu, hoạt động peroxidase hóa của phần hem của hemoglobin sẽ xúctác quá trình oxy hóa của axit guaiaconic khi nước oxy già được đổ lên giấy.Quá trình thử này đơn giản và thuận tiện, nhưng có những hạn chế nhất định.Phản ứng oxy hóa guaiac không đặc hiệu cho máu, nhưng lại đặc hiệu đốivới hoạt động peroxidase hóa Nhiều loại thức ăn như thịt đỏ tươi và các loạirau như dưa hấu, nho, củ cải, cải trắng, xúp lơ và cây bông cải v.v có chứa

đủ lượng hoạt động peroxidase hóa để gây ra phản ứng guaiac dương tính.Tuy nhiên, do các quá trình peroxidases hóa thực vật không ổn định do đó ítkhi gây ra phản ứng dương tính giả [25]

Chẩn đoán phân biệt chảy máu tiêu hoá trên bệnh nhi:

CMTH cần phân biệt với các tổn thương gây chảy máu vùng mũi họng

Có nhiều vị trí xuất huyết không thuộc thực quản, dạ dày - tá tràng có khảnăng xảy ra trên góc Treitz Ví dụ chảy máu cam, ho khạc đờm ra máu, vàxuất huyết vùng miệng - họng như amidal, vòm họng, lưỡi và viêm quanhrăng - lợi , tất cả có thể là nguyên nhân chảy máu không thuộc đường tiêuhoá Trong một số trường hợp, vị trí xuất huyết thường là rõ ràng, như chảymáu cam hoặc tổn thương có khả năng nhìn thấy ở niêm mạc miệng - họng.Tuy nhiên, vị trí xuất huyết cũng có thể là ở phổi hoặc đường hô hấp trên.Đờm, dãi thường được trẻ nhỏ nuốt vào rồi lại nôn ra, dẫn đến nghi ngờ xuấthuyết là từ dạ dày - tá tràng Xuất huyết hầu họng có thể khó xác định bằngkiểm tra vòm họng Ngoài ra các dị dạng động - tĩnh mạch của lưỡi và thànhhọng sau cần nghĩ đến, đặc biệt là xuất huyết từ các tuyến nước bọt

Trẻ đi ngoài phân đen cũng cần phân biệt với trẻ uống các thuốc làmphân có màu đen (bismuth, sắt, than hoạt tính) hoặc táo bón lâu ngày

Do vậy cần hỏi kỹ tiền sử như ho, chất nôn có lẫn thức ăn hay bọt khí,buồn nôn trước khi nôn hay ho trước đó, cần kiểm tra lỗ tuyến stenon và

mạch máu dưới lưỡi, chụp X - quang tim phổi và khám chuyên khoa Tai mũihọng, răng hàm mặt [25].

1.1.2.4 Chẩn đoán nguyên nhân chảy máu tiêu hóa theo nhóm tuổi

Có rất nhiều nguyên nhân CMTH nhưng dựa vào tiền sử và các triệuchứng của bệnh nhân giúp phân biệt các nguyên nhân chính Chảy máu có thể

ở mức độ nghiêm trọng hoặc nhẹ gần như không thể phát hiện

CMTHT do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc biệt theo từng nhómtuổi Thường gặp viêm loét dạ dày, vỡ, giãn tĩnh mạch thực quản, Mallory -Weiss, trào ngược dạ dày thực quản Có thể chia thành ba nhóm [24], [37],[42] CMTHD: Thường gặp lồng ruột, túi thừa Meckel, nứt hậu môn, polypeđại tràng, dị dạng mạch máu [24]

Bảng 1.5 Nguyên nhân chảy máu tiêu hóa trên ở trẻ em theo nhóm tuổi

Thiếu vitamin K

Viêm/ loét dạ dày

Bệnh tăng tiết acid

Thoát vị hoành

Dị dạng mạchTắc ruột

Loét dạ dày - hành tá tràngBệnh tăng tiết axit

Giãn tĩnh mạch thực quảnViêm mao mạch dị ứng Bệnh Crohn

Tắc đường tiêu hoá trênTổn thương dieulafoy vàchảy máu đường mật

Nuốt chất ăn mòn Hội chứng Mallory- Weiss

*Nguồn: Teach S.J (2010) [24] và Gilger (2004) [25]

Bảng 1.6 Nguyên nhân chảy máu tiêu hóa dưới ở trẻ em theo nhóm tuổi

Trẻ sơ sinh

(< 1 tháng tuổi)

Trẻ nhỏ (1 tháng – 2 tuổi)

Trẻ chưa đi học (2-5 tuổi)

Trẻ đã đi học (> 5 tuổi)

Viêm ruột hoại

ứngLồng ruộtXoắn ruột

Dị sản hạch lymphôTúi thừa MeckelHenoch ScholeinBệnh phì đại đạitràng bẩm sinhBệnh ruột kép

Nứt hậu mônViêm đại tràngnhiễm trùngPolypViêm túi thừaMeckelHội chứng Urehuyết tánViêm mao mạch

dị ứng

Dị sản hạch

lym-phô

Nứt hậu mônViêm ruộtnhiễm trùngPolypViêm maomạch dị ứng(Schonlein -Henoch)Các bệnhnhiễm trùngđường ruộtBệnh trĩ

*Nguồn: Teach S.J (2010) [24] và Turck D và cộng sự (2004) [43]

Trẻ sơ sinh:

Nôn ra máu hoặc đi ngoài ra máu ngay từ những ngày đầu sinh ra chothấy có nhiều khả năng máu của người mẹ đã bị trẻ nuốt vào Phương phápđơn giản có thể chẩn đoán phân biệt được máu của mẹ và máu của trẻ mớisinh khi làm xét nghiệm tìm hemoglobin của mẹ và trẻ [44]

Xét nghiệm thực hiện bằng lấy chất nôn hoặc lấy phân (1ml chất nôntrộn với 5ml nước) Khuấy đều hỗn hợp để tạo được bề mặt đồng nhất và cómàu hồng, lấy 1ml nước nổi trên bề mặt và đổ thêm 4 ml dung dịch natrihydroxit 1% Sau 2 phút, nếu dung dịch vẫn có màu hồng, đó chính là huyếtsắc tố thai nhi, ngược lại, dung dịch có màu nâu vàng là huyết sắc tố củangười mẹ [24]

Trẻ em sinh ra khỏe mạnh có triệu chứng nôn ra máu có hoặc không đikèm với các triệu chứng xuất huyết khác như chảy máu cam hoặc dễ bị bầm tímtrên da Có thể bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh phát sinh do thiếu vitamin K Các

trường hợp này có thể được điều trị dễ dàng bằng cách bổ sung vitamin K tiêmbắp hay tĩnh mạch [24]

Biểu hiện xuất huyết được theo dõi bằng kết quả xét nghiệm để đánhgiá về rối loạn các yếu tố đông máu, bệnh Von Willebrand và xuất huyết nộitạng khác Việc thiếu vitamin K có thể do sự kém hấp thu chất béo ở ruột nhưtrong bệnh lý xơ nang tụy và hội chứng ứ mật, mặc dù các vấn đề này hiếmgặp trong giai đoạn mới sinh [25]

Ở trẻ mới sinh được nuôi bằng sữa mẹ, máu của người mẹ có thể đượcđưa vào đường tiêu hoá của trẻ từ vú mẹ bị nứt hoặc bị viêm [24] Ở một số trẻ

sơ sinh, mức độ mẫn cảm với chế độ ăn giàu protein, đặc biệt là sữa bò có thể cóbiểu hiện triệu chứng nôn ra máu Nguyên nhân của CMTH ở nhóm tuổi này baogồm cả dị ứng với sữa giàu protein Ngoài ra, những bệnh liên quan tới rối loạnđông máu ở trẻ cũng dẫn tới tình trạng CMTH [28], [42]

Chít hẹp môn vị và các dị dạng về giải phẫu của dạ dày và tá tràng cóthể gây CMTHT [45], [46]

CMTHT ở trẻ mới sinh thường đi kèm với tình trạng bệnh lý nguy kịchnhư sốc, suy hô hấp hay nhiễm khuẩn nặng Đường tiêu hoá của trẻ dễ bị tổnthương do niêm mạc bị thiếu máu cục bộ do sốc gây ra, do sang chấn về thầnkinh (stress) gây viêm loét dạ dày và tá tràng Những nguyên nhân này có thểgây ra CMTHT nghiêm trọng [25]

Ở trẻ sơ sinh, khi xuất hiện CMTHD, các nguyên nhân như lồng ruột,viêm ruột hoại tử hay phì đại tràng bẩm sinh cần xem xét Nhu động bấtthường trong lồng ruột là triệu chứng phổ biến trong giai đoạn này Ban đầu,cùng với nôn, trướng bụng và đau, đi ngoài phân đen có thể gặp trong 10 -20% số bệnh nhân Trong tất cả các trường hợp viêm ruột hoại tử, 10% xảy ratrong thời kỳ sơ sinh [24]

Trẻ nhỏ:

Các sang chấn về thần kinh (stress) có thể gây ra viêm loét dạ dày-tátràng và CMTH ở trẻ nhỏ trong tình trạng nguy kịch [47] Tuy nhiên tìnhtrạng xuất huyết nghiêm trọng trên lâm sàng chỉ xảy ra ở 0,4% đến 2% ở trẻ

em nói chung [42], [47]

Bệnh liên quan đến tăng tiết axit gây viêm loét thực quản, viêm loét dạdày - hành tá tràng tuy không phổ biến nhưng vẫn xảy ra và có thể gâyCMTHT ở nhóm tuổi này ở mức độ nhẹ hơn Nôn ra máu là biểu hiện ít gặp

và có thể duy nhất, thường đi kèm với ăn kém và nôn [25], [48]

Các dị dạng ở mạch máu thường xuất hiện trên da và mô mềm trong suốtthời kì trẻ nhỏ Các dị dạng có thể là các u mạch máu và dị dạng mạch máu Umạch máu là u phổ biến nhất có thể thấy từ 4 đến 12% trẻ em [49] Triệu chứnglâm sàng u mạch máu ở ống tiêu hoá rất nghèo nàn, thường xuất hiện cùng cáctổn thương da [25] Hầu hết các khối u không cần điều trị và sẽ thoái triển theothời gian Khi các tổn thương u máu lớn xảy ra ở nhiều vị trí và trầm trọng,việc điều trị với prednisone có thể rất hiệu quả Các tổn thương khác khônghiệu quả với steroide có thể điều trị với interferon alpha – 2a [37], [42], [50]

Tắc dạ dày - tá tràng có thể là nguyên nhân gây ra chảy máu tiêu hóatrên ở nhóm tuổi này Xuất huyết có thể gây ra do thương tổn niêm mạc từthực quản đến dạ dày do vật sắc nhọn, hội chứng Mallory - Weiss hoặc thoát

vị hoành [25], [42], [51]

Các bất thường trong giải phẫu như hang vị đôi có thể gây ra loét vàCMTHT [46] Trong trường hợp này cần chỉ định chụp transit hoặc CT-scanner để chẩn đoán Các tổn thương khác như hẹp môn vị phì đại, màngngăn tá tràng và hang vị cũng được xem là nguyên nhân gây ra CMTHT ở trẻ

bú mẹ [25]

Trong 2 năm đầu đời, nứt hậu môn là một trong những nguyên nhânphổ biến nhất gây chảy máu trực tràng và thường liên quan đến phân cứng,

táo bón và chấn thương khác Điều trị bằng cách làm mềm phân và tắmthường sẽ giải vấn đề tự phát ở hầu hết bệnh nhân [24].

Viêm ruột dị ứng sữa hoặc đậu nành thường xảy ra trong tháng đầu tiêncủa cuộc đời, tuy nhiên, có thể xảy ra muộn hơn ở trẻ nhỏ và đôi khi cả trẻ lớn(tuỳ thuộc vào thời điểm tiếp xúc xảy ra) [24]

Viêm ruột nhiễm độc là một nguyên nhân tiêu chảy ra máu phổ biến ở

tất cả các nhóm tuổi Các vi khuẩn nguyên nhân (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli gây bệnh và Yersinia enterocolitica) nên

được xác định nhờ nuôi cấy phân [24]

Viêm đại tràng không đặc hiệu được chứng minh là một nguyên nhânphổ biến của đại tiện phân đen ở trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi Mặc dù nguyênnhân của viêm đại tràng không đặc hiệu là không rõ, nó có thể đại diện chomột biến thể trong các phản ứng đại tràng với sự xâm nhập của vi rút [24]

Nên nghi ngờ túi thừa Meckel ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ khi máu đỏtươi hoặc sẫm màu phía trên trực tràng Chảy máu không liên tục hoặc CMTHmức độ nặng có thể xảy ra 60% các biến chứng từ túi thừa Meckel (xuấthuyết và tắc ruột) xảy ra ở trẻ trên 2 tuổi [24]

Nhiễm trùng vô căn có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh, với 80% xảy ra trước 2tuổi Ở trẻ lớn hơn 3 tuổi, nguyên nhân hàng đầu (polyp, túi thừa Meckel,hoặc phì đại bạch huyết) thường được tìm thấy nhiều hơn ở trẻ nhỏ [24]

Trẻ lớn:

Buồn nôn, nôn là triệu chứng phổ biến ở trẻ lớn khi bị bệnh về tiêu hóa.Nôn trong hội chứng Mallory - Weiss là dấu hiệu điển hình và phổ biến nhấttrong CMTHT ở trẻ em [25]

Tổn thương niêm mạc tiêu hóa do axít gây ra ví dụ như viêm thực quản,viêm dạ dày tá tràng và loét dạ dày tá tràng Viêm thực quản thực tế khá phổbiến, được báo cáo trong 34,6 % trẻ có hệ thần kinh bình thường qua nội soi

bị CMTHT [52] Ở người lớn, việc uống rất nhiều loại thuốc chống viêm

không chứa steroid như aspirin, ibuprofen, naproxen và ketorolac có thể gây

ra tổn thương niêm mạc tiêu hóa, dẫn tới CMTHT [53], [54], [55]

Viêm dạ dày do vi khuẩn Helicobacter pylori có thể dẫn đến loét dạ

dày - tá tràng gây chảy máu tiêu hóa mà loét hành tá tràng là phổ biến nhất[56] Các trường hợp hiếm gặp hơn là u bạch huyết dạng lympho liên kết

màng nhầy (MALToma) đã xảy ra thứ phát với nhiễm khuẩn Helicobacter pylory, và cũng có thể gây ra chảy máu tiêu hóa trên [28].

Hai tình trạng phổ biến nhất gây chảy máu ở trẻ em 2 đến 5 tuổi làpolyp và viêm ruột nhiễm độc Hầu hết các polyp trong thời thơ ấu dễ viêmvới nguy cơ phát triển ác tính không đáng kể và thường xuất hiện đa polyp.Giống như túi thừa Meckel, polyp có thể gặp với biểu hiện chảy máu trựctràng không đau trong nhóm tuổi này

Hội chứng Urê huyết tán là nguyên nhân phổ biến nhất được báo cáo ởtrẻ sơ sinh và trẻ em đến 3 tuổi [24]

Các biểu hiện CMTH của ban xuất huyết Henoch-Schönlein xảy ra ở50% bệnh nhân và bao gồm đau bụng, đại tiện phân đen, và tiêu chảy ra máu.Biến chứng CMTH ở bệnh nhân bị hội chứng Henoch-Schönlein bao gồmxuất huyết (5%), xung huyết (3%) và hiếm khi thủng ruột [24]

Dị dạng mạch máu là một nguyên nhân hiếm gặp trong CMTH nhưngthường liên quan đến xuất huyết mức độ nặng Tổn thương mạch máu củađường tiêu hoá có thể bẩm sinh [24]

Chảy máu trực tràng là một biểu hiện phổ biến của cả viêm loét đạitràng và bệnh Crohn CMTHD mức độ nặng xảy ra ở 2% đến 5% trẻ em bịbệnh Crohn [24]

Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đoán và xử trí chảy máu tiêu hóa trên ở trẻ em

*Nguồn: Owensby S và cộng sự (2015)[57]

1.2 Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhi

1.2.1 Đặc điểm của vi rút Dengue

Vi rút Dengue hình cầu, đường kính 35-50nm, đối xứng khối Vỏ sid bao quanh acid nucleic tạo thành nucleocapsid có đường kính 30nm, chứa

cap-32 capsome ssRNA gồm 11000 nucleotide, chứa khung đọc mở duy nhất mãhoá cho 10 loại protein của vi rút: 3 loại protein cấu trúc C, prM, E và 7 loạiprotein không cấu trúc (non structure - NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A,NS4B, NS5 [58], [59]

Vi rút Dengue có kháng nguyên kết hợp bổ thể, trung hòa và ngănngưng kết hồng cầu Dựa vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định khángnguyên, người ta chia vi rút Dengue ra làm 4 týp khác nhau [60] Mặc dù 4týp Dengue có tính chất kháng nguyên khác nhau nhưng chúng có một sốquyết định kháng nguyên chung, nhất là các kháng nguyên ngăn ngưng kếthồng cầu, nên chúng có hiện tượng ngưng kết chéo giữa các týp Khả năngbảo vệ miễn dịch chéo này không kéo dài sau khi nhiễm 1 trong 4 týp [61]

Cả 4 týp đều có thể gây ra những vụ dịch sốt xuất huyết Dengue và đều có thểgây tử vong Khi bị nhiễm vi rút Dengue, tùy theo týp ít nhiều sẽ có nhữngđặc điểm lâm sàng khác nhau [62], [63]

Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là týp 1, týp 2, týp 3, týp 4 [64].Trước năm 1990, chủng vi rút thường gây thành dịch là týp 2 Từ năm 1990 -

1995, chủ yếu do týp vi rút 1 gây bệnh Từ năm 2000 - 2002, týp 4 bắt đầuxuất hiện và là nguyên nhân gây dịch chiếm ưu thế nhất trong 4 týp huyếtthanh gây bệnh SXHD tại Việt Nam vào thời điểm này [64], [65]

1.2.2 Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhi

Theo một nghiên cứu ở Brasil, trẻ em (≤15 tuổi) nhiễm vi rút Dengue

có nguy cơ phát triển bệnh nặng hơn so với người lớn Ở các nước châu Mỹchủ yếu là người lớn mắc bệnh với mức độ nhẹ, mặc dù có xu hướng ngàycàng tăng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới 15 tuổi [66] Tại Việt Nam, mặc dù

không có con số chính thức về tỷ lệ mắc SXHD ở trẻ em, nhưng theo báo cáocủa văn phòng đại diện WHO tại Việt Nam và Bộ y tế năm 2014 cho biết,khoảng 90% số ca tử vong do SXH là ở nhóm tuổi dưới 15 Phần lớn cáctrường hợp sốt Dengue, khoảng 95%, là trẻ em dưới 15 tuổi [4]

Bệnh SXHD có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng,bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt,giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục [67], [68] Có rất ít khác biệt vềbiểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ em (dưới 15 tuổi) và người lớn bị sốtDengue [69] Các biểu hiện lâm sàng của sốt Dengue ở trẻ em rất khác nhau

có thể biểu hiện sốt cao không đặc hiệu đến các biểu hiện nặng với tình trạngxuất huyết, giảm tiểu cầu, tụt huyết áp, có thể gây tử vong Ở trẻ em, sốtDengue có thể không có triệu chứng hoặc đa triệu chứng, gây khó khăn trongchẩn đoán Việc chẩn đoán sớm sốt Dengue ở trẻ em thường khó khăn do tiêuchuẩn chẩn đoán được thiết lập bởi Tổ chức y tế thế giới (WHO) chỉ xuất hiện

ở giai đoạn cấp của bệnh Các biểu hiện lâm sàng sốt Dengue ở trẻ sơ sinhkhá khác biệt, với tỉ lệ thoát huyết tương và sốc cao hơn so với trẻ lớn hơn.Theo WHO năm 2009, bệnh được chia thành ba mức độ: SXHD, SXHD códấu hiệu cảnh báo, SXHD nặng [67]

Nghiên cứu của Mukherjee S và cộng sự (2012) [70] theo dõi từ tháng

10 – tháng 12/ 2010 với 50 trẻ em nhập viện do nhiễm vi rút Dengue, 24 trẻ

đã mắc sốt Dengue, 18 trẻ mắc sốt Dengue xuất huyết và 8 mắc hội chứng sốcDengue Biểu hiện lâm sàng không chỉ đơn thuần là sốt, phát ban và đau mỏi

cơ thể Bệnh lý não, viêm não, liệt dây thần kinh sọ số 6, suy gan tối cấp,viêm túi mật cấp không do sỏi, viêm cơ tim, viêm tủy, lách to là một số biểuhiện ít gặp nhưng mới có mặt trong quần thể trẻ em mắc bệnh do vi rútdengue mà thầy thuốc lâm sàng trong vùng bệnh lưu hành nên chú ý mặc dầuchúng không được đề cập trong các hướng dẫn chính thức

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue và chảy máu tiêu hoá trong sốt Dengue

Mặc dù đã có rất nhiều tác giả trên thế giới đi sâu vào nghiên cứu về virút học và cơ chế bệnh sinh của bệnh SXHD, nhưng đến nay vẫn chưa cóquan điểm thống nhất [61], [71], [72] Bên cạnh đó, yếu tố ảnh hưởng đến sự

Thay đổi về XN

nặng nhẹ của bệnh còn là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa độc lực virút và các phản ứng miễn dịch của cơ thể khi nhiễm Dengue thứ phát.

1.2.3.1 Thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch

Theo Halstead khi nhiễm Dengue lần 2; vì lần đầu nhiễm một týp khácnên có một phần miễn dịch chéo với lần 2, phần Fc của kháng thể lần đầu gắnvới yếu tố nối kết trên tế bào đơn nhân / đại thực bào Phức hợp này thúc đẩy

vi rút thâm nhập tế bào đơn nhân/đại thực bào dễ hơn, gây nhiễm một lượnglớn vi rút, gây ra các thể lâm sàng nặng Thuyết này góp phần giải thích tạisao nhiễm vi rút Dengue lần 2 (tái nhiễm) hoặc nhiễm Dengue ở trẻ sơ sinhlại nặng hơn so với các trường hợp khác [73]

Có thể tóm tắt nội dung cơ bản của Thuyết này theo sơ đồ sau:

Tăng tải lượng vi rút Giải phóng cytokin và các

chất trung gian hóa học

Thoát huyết tương

Trong SXHD có hiện tượng tăng tính thấm thành mạch dẫn tới thoáthuyết tương, huyết tương bị thoát vào khoảng gian bào và trong các khoangmàng phổi, khoang màng bụng, màng tinh hoàn Ngoài ra trong SXHD còn

có hiện tượng tăng các chất trung gian gây giãn mạch như histamin… Giatăng tính thấm thành mạch ở trẻ em bị SXHD là nguyên nhân làm cho tìnhtrạng bệnh nặng hơn ở người lớn

1.2.3.2 Rối loạn đông máu

Giảm tiểu cầu và rối loạn các yếu tố đông máu dẫn tới nhiều kiểu xuấthuyết Tiểu cầu thường hạ vào ngày thứ 3 của bệnh và trở lại bình thườngtrong giai đoạn hồi phục đôi khi còn cao hơn bình thường 20-50% Có hai cơchế làm hạ tiểu cầu là: giảm chức năng tiểu cầu và gia tăng sự phá huỷ củatiểu cầu trưởng thành Theo tác giả Wills B và cộng sự (2009) [9] Fibrinogenmáu giảm là do bị thoát ra gian bào trong hiện tượng tăng tính thấm thànhmạch Mức độ nặng nhẹ của bệnh liên quan đến sự nhân lên của vi rút trongcác đại thực bào diễn ra mạnh hơn do các kháng thể khác týp từ lần nhiễm virút Dengue trước đó Tuy nhiên hiện nay đã có bằng chứng về sự tham gia cácyếu tố vi rút và sự đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào trong quá trìnhsinh bệnh học của SXHD Trong sốc do SXHD có hiện tượng rối loạn đôngmáu và cơ thể có thể điều chỉnh được nhưng nếu sốc kéo dài sẽ gây rối loạnđông máu nặng nề dẫn tới rối loạn đông máu nội quản rải rác, hậu quả là chảymáu nặng và điều trị rất khó khăn [67]

Hai hiện tượng trên có mối liên quan chặt chẽ với nhau, hiện tượng thứnhất tạo điều kiện cho hiện tượng thứ hai phát triển và ngược lại tạo nên mộtvòng xoắn bệnh lý liên hoàn Song các tác giả cũng nhận thấy hai hiện tượngtrên có thể không đi đôi với nhau, nhiều trường hợp có sốc mà không có xuấthuyết và ngược lại nhiều trường hợp xuất huyết nặng ở nội tạng như não,phổi, tiêu hoá… gây tử vong mà không có sốc [74]