ĐIỀU TRA TỶ LỆ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở TRẺ EM LỨA TUỔI 1114 TOÀN QUỐC NĂM 2018

Hiện nay, tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu quy mô toàn quốc về đái tháo đường, tiền đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ ở trẻ em, đặc biệt lứa tuổi học sinh trung học cơ sở là lứa tuổi bắt đầu bước vào giai đoạn phát triển nhanh, tiềm ẩn nhiều nguy cơ bắt đầu mắc các yếu tố nguy cơ của các bệnh không lây nhiễm như: tiêu thụ thực phẩm giầu năng lượng, ít vận động, thừa cân, béo phì…, thậm chí đã có thể mắc ĐTĐ và tiền ĐTĐ. Để có cơ sở khoa học về thực trạng các YTNC của bệnh ĐTĐ ở trẻ em, giúp Bộ Y tế, Dự án Phòng chống đái tháo đường xây dựng các kế hoạch can thiệp và dự phòng phòng phù hợp nhằm ngăn chặn sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, bảo vệ thế hệ tương lai của đất nước; Bệnh viện Nội tiết Trung ương tiến hành nghiên cứu “Điều tra tỷ lệ rối loạn glucose máu và các yếu tố nguy cơ đái tháo đường ở trẻ em lứa tuổi 11 – 14 toàn quốc năm 2018”

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TW

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐIỀU TRA TỶ LỆ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở TRẺ EM LỨA TUỔI 11-14 TOÀN QUỐC NĂM 2018

Đồng chủ nhiệm đề tài: 1 TS BS Phan Hướng Dương

2 PGS TS Hoàng Văn Minh

HÀ NỘI, 2019

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TW

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐIỀU TRA TỶ LỆ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở TRẺ EM LỨA TUỔI 11-14 TOÀN QUỐC NĂM 2018

Thành viên đề tài: 1 ThS Đoàn Tuấn Vũ

2 BSCKI Nguyễn Quang Chúy

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 5

ĐẶT VẤN ĐỀ 6

Chương 1 TỔNG QUAN 8

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

Chương 4 BÀN LUẬN 37

KẾT LUẬN 40

KIẾN NGHỊ 41

TÀI LIỆU THAM KHẢO 43

PHỤ LỤC 48

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường týp 2 là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên thếgiới, đang gia tăng nhanh chóng và trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quantâm, đặc biệt đối với các nước đang phát triển Theo Liên đoàn đái tháo đường thế giới(IDF), năm 2017 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 425 triệu người trong độtuổi 20-79 tuổi, dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng lên 629 triệu người vào năm 2045.Riêng khu vực tây Thái Bình Dương, IDF ước tính năm 2017 có 159 người độ tuổi 20 -

79 mắc bệnh Đái tháo đường, con số này sẽ tăng lên 183 triệu người vào năm 2045 [20]

Theo IDF, 80% người mắc đái tháo đường đang sống ở các nước đang phát triển

do sự tăng lên nhanh chóng của việc tiêu thụ thực phẩm giầu năng lượng, của lối sống ítvận động và sự đô thị hóa Tại các nước này, tỷ lệ người béo phì, đái tháo đường ngàycàng tăng lên, trong khi đó lứa tuổi mắc bệnh ngày càng trẻ hóa Đây thực sự là hồichuông báo động đối với các nước đang phát triển [28]

Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế, sự gia tăng nhanh của quá trình đôthị hóa, lối sống ít vận động, tiêu thụ thực phẩm giầu năng lượng, mô hình bệnh tật đangthay đổi, từ các bệnh lây nhiễm sang các bệnh không lây nhiễm Tỷ lệ đái tháo đườngcũng đang gia tăng nhanh chóng Theo kết quả điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trungương, trong vòng 10 năm từ năm 2002 đến 2012 tỷ lệ đái tháo đường ở đối tượng 30-69tuổi đã tăng 200% từ 2,7% lên 5,4%, tiền đái tháo đường từ 7,3% lên 13,7% [1],[2],[8].Theo IDF, năm 2017 ước tính Việt Nam có hơn 3,5 triệu người trong độ tuổi 20 - 79 mắcĐTĐ tương đương tỷ lệ 6% [20]

Không chỉ gia tăng nhanh tỷ lệ mắc bệnh, lứa tuổi mắc bệnh đang ngày càng trẻhóa do sự gia tăng của tỷ lệ thừa cân, béo phì ở trẻ em Thừa cân, béo phì là yếu tố nguy

cơ cao của bệnh ĐTĐ típ 2 Trong hơn 2 thập kỷ qua, bệnh ĐTĐ týp 2, được coi là rốiloạn chuyển hóa thường gặp ở người trưởng thành, đã trở nên thường xuyên hơn ở thanhthiếu niên bị béo phì Có đến 85% trẻ em bị bệnh là trẻ thừa cân, béo phì khi chẩn đoánĐTĐ týp 2.. Sự tiến triển thành ĐTĐ týp 2 ở trẻ em béo phì kháng insulin nhanh hơn ởngười trưởng thành Bên cạnh đó, ĐTĐ týp 2 thường kèm theo rối loạn chuyển hóa quantrọng ở nhóm tuổi này [16]

Một nghiên cứu mới đây tại Hoa Kỳ, sử dụng mô hình dự báo với tỷ lệ tăng hàngnăm là 2,3% trong tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 và ước tính năm 2010 Hoa Kỳ có 22.820 ngườitrẻ tuổi <20 tuổi bị ĐTĐ, năm 2050 số mắc sẽ tăng gấp 4 lần [25]

Hiện nay, tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu quy mô toàn quốc về đái tháo đường,tiền đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ ở trẻ em, đặc biệt lứa tuổi học sinhtrung học cơ sở là lứa tuổi bắt đầu bước vào giai đoạn phát triển nhanh, tiềm ẩn nhiềunguy cơ bắt đầu mắc các yếu tố nguy cơ của các bệnh không lây nhiễm như: tiêu thụ thựcphẩm giầu năng lượng, ít vận động, thừa cân, béo phì…, thậm chí đã có thể mắc ĐTĐ và

tiền ĐTĐ

Để có cơ sở khoa học về thực trạng các YTNC của bệnh ĐTĐ ở trẻ em, giúp Bộ Y tế,

Dự án Phòng chống đái tháo đường xây dựng các kế hoạch can thiệp và dự phòng phòngphù hợp nhằm ngăn chặn sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, bảo vệ thế hệ tương lai của đất

nước; Bệnh viện Nội tiết Trung ương tiến hành nghiên cứu “Điều tra tỷ lệ rối loạn

glucose máu và các yếu tố nguy cơ đái tháo đường ở trẻ em lứa tuổi 11 – 14 toàn quốc năm 2018” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ rối loạn glucose máu ở trẻ em lứa tuổi 11-14 trên toàn quốcnăm 2018

2 Mô tả các yếu tố nguy cơ của Đái tháo đường typ 2 ở trẻ em lứa tuổi 11-14

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa và chẩn đoán bệnh đái tháo đường, tiền đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế thế giới (Wortd Health Organization-WHO) thì đái tháo đường(ĐTĐ) là: Một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả củaviệc thiếu/ hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do liên quan đến sự suy giảm trong bài tiết vàhoạt động của insulin [6]

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (Americain Association of Diabetes - ADA) đã đưa ra địnhnghĩa về ĐTĐ: Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu;(2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein; (3) bệnhluôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và cácbệnh tim mạch khác [6]

1.1.2 Định nghĩa tiền đái tháo đường:

Tiền đái tháo đường là tình trạng glucose máu cao hơn mức bình thường nhưng chưađến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ khi làm xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc nghiệmpháp dung nạp glucose Tiền ĐTĐ bao gồm rối loạn glucose máu lúc đói và suy giảmgiảm dung nạp glucose [6],[10]

1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường

Dựa trên khuyến cáo chẩn đoán ĐTĐ của ADA năm 1997 và những báo cáo củaWHO về nguy cơ bệnh lý võng mạc ở nhiều mức đường huyết khác nhau; năm 1999,WHO đã công bố tiêu chuẩn chẩn đoán mới ĐTĐ dựa vào glucose máu lúc đói vàglucose máu 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) (uống 75 g đường)

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế

* Năm 2003, ADA khuyến cáo mức glucose máu lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/l

1.4.1 Đái tháo đường tip 1

Đái tháo đường típ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất ítinsulin, 95% do cơ chế tự miễn (típ 1 A), 5% vô căn (típ1 B) Bệnh nhân bị thiếu hụtinsulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton Bệnh có thể xảy

ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên Bệnh nhân cần insulin để

ổn định glucose huyết Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi làLatent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhân còn đủ insulinnên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếuinsulin sẽ nặng dần với thời gian ĐTĐ típ 1 tự miễn thường có các tự kháng thể (KT)trong máu trước khi xuất hiện bệnh, lúc mới chẩn đoán: kháng thể kháng Glutamic aciddecarboxylase 65 (GAD 65), KT kháng Insulin (IAA), KT kháng tyrosine phosphatase

IA 2(ICA 512), KT kháng Zinc transpoeter 8 (ZnT8) Khi bệnh kéo dài, các kháng thể sẽgiảm dần Những người thân trong gia đình cũng có thể mang các kháng thể này

Dấu ấn di truyền của ĐTĐ típ 1: Mẹ bị ĐTĐ típ 1 nguy cơ con bị là 3%, nguy cơ tăngđến 6% nếu cha bị ĐTĐ Tỷ lệ cùng mắc ĐTĐ típ 1 ở hai trẻ sinh đôi cùng trứng là 25-50% Gen mã hóa nhóm phù hợp tổ chức lớp II DR DQ có liên quan đến tăng nguy cơĐTĐ típ 1

Yếu tố môi trường của ĐTĐ típ 1: virus quai bị, rubella bẩm sinh, thuốc diệt chuộtVacor, hydrogen cyanide ở rễ cây sắn có liên quan đến ĐTĐ típ 1

1.1.4.2 Đái tháo đường típ 2

Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụthuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ Thể bệnh này bao gồm nhưng người

có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khisuốt cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót Có nhiều nguyênnhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có 1 nguyên nhân chuyên biệt nào Bệnh nhân không

có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu Đa số bệnhnhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to Béo phì nhất làbéo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một sốhormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ(đề kháng insulin tại các cơ quan đích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tếbào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dàihoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện.Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưngkhông bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường

Nguy cơ ĐTĐ típ 2 gia tăng với tuổi, béo phì, ít vận động Bệnh cũng thường xuất hiện ởphụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, những người có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và ởmột số sắc tộc nhạy cảm như Mỹ da đen, Mỹ bản địa, người Mỹ Gốc La tinh, Mỹ gốc Á,dân châu Mỹ La tinh, người gốc Nam Á, một số đảo vùng Thái Bình Dương Yếu tố ditruyền ảnh hưởng mạnh trong bệnh ĐTĐ típ 2, tỷ lệ cùng bị ĐTĐ của hai người sinh đôicùng trứng là 90%, hầu hết người ĐTĐ típ 2 đều có thân nhân bị ĐTĐ Có thể bệnh doảnh hưởng của nhiều gen chi phối Nếu tìm được một gen cụ thể gây tăng glucose huyết,bệnh nhân sẽ được xếp vào thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ

Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ típ 2 liên quan đến béo phì, ăn cácloại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vận động Do đó tỷ lệ này gia tăngnhanh chóng ở các nước có sự chuyển dịch nhanh chóng về kinh tế, người dân thay đổilối sống từ lao động nhiều sang ít vận động, ăn các loại thức ăn nhanh giàu năng lượng

bột đường làm gia tăng tỷ lệ béo phì Ở các quốc gia này, người bị ĐTĐ típ 2 có thể xuấthiện bệnh ở lứa tuổi trẻ hơn 40.

1.1.4.3 Đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và

không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai.

1.1.4.4 Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ-Đái tháo đường thứ phát

a) Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta ĐTĐđơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

- MODY 1 (Protein đột biến Hepatocyte nuclear factor 4α- gen HNF4A)

- MODY 2 (Protein đột biến Glucokinase- gen GCK)

- MODY 3 (Protein đột biến Hepatocyte nuclear factor 1α- gen HNF1A)

- MODY 4 (Protein đột biến pancreatic duodenal homeobox-1-gen PDX1)

- MODY 5 (Protein đột biến Hepatocyte nuclear factor 1β-gen HNF1Beta)

- MODY 6 (Protein đột biến Neuro D1 -gen Neuro D1)

- MODY 7: (Protein đột biến Kruppel-like factor 11-gen KLF 11)

- MODY 8: (Protein đột biến Carboxyl ester lipase -gen CEL)

- MODY 9: (Protein đột biến Paired homeobox4 -gen PAX4)

- Insulin hoặc proinsulin đột biến: (Protein đột biến preproinsulin-gen INS)

- Đột biến kênh KATP (Protein đột biến: kênh chỉnh lưu Kali 6,2-gen KCNJ11; Protein đột biến: Thụ thể sulfonylurea 1-gen ABBC8)

b) Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta: Hộichứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng Wolfram, Hội chứngthiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến DNA ty thể Các thể bệnhnày hiếm gặp và thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em

c) Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin

- Đề kháng insulin típ A

- Leprechaunism

- Hội chứng Rabson-Mendenhall

- ĐTĐ thể teo mỡ

d) Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt

e) ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cườnggiáp, u tiết glucagon

f) ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốcchống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors

g) Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter,Turner ) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ

Bảng 1.2: Phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2 Đặc điểm Đái tháo đường típ 1 Đái tháo đường típ 2

chứng

- Đái nhiều

- Uống nhiều

- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng

- Thể trạng béo, thừa cân

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường típ 2

- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao

- Dấu gai đen (Aeanthosis nigricans)

- Hội chứng buồng trứng đa nangNhiễm ceton, tăng ceton trong

máu, nước tiểu

tự miễn khác

Các bệnh lý đi kèm lúc mới

chẩn đoán: tăng huyết áp, rối

loạn chuyển hóa lipid, béo phí

Không cóNếu có, phải tìm các bệnh lý khác đồng mắc

Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa

1.2 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 1 ở trẻ em

Đái tháo đường týp 1 là một bệnh tự miễn dịch, trong đó hệ thống miễn dịch tiêudiệt các tế bào beta sản xuất insulin của tuyến tụy giúp điều chỉnh lượng đường trongmáu[54] Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) , Đái tháo đường týp 1 (đôi khi được gọi làbệnh đái tháo đường phụ thuộc vào insulin, vị thành niên hay trẻ sơ sinh) xảy ra khituyến tụy không sản sinh đủ insulin, một loại hoocmon điều hoà lượng đường trongmáu Nó được cho là kết quả của sự kết hợp của các yếu tố di truyền và môi trường.Hiện nay, không có cách nào để ngăn ngừa bệnh đái tháo đường týp 1 [67].

Các yếu tố môi trường đóng một vai trò quan trọng trong quá trình hình thànhbệnh đái tháo đường typ 1, nhiều yếu tố mới đã được khám phá mặc dù đã có nhiềunghiên cứu Một nghiên cứu bệnh chứng đã được tiến hành để xác định các yếu tố nguy

cơ tiềm ẩn của mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh đối với bệnh đái tháo đường týp 1 ở trẻ em

và thanh thiếu niên ở Basrah, Du Bai năm 2006 – 2007 Từ nghiên cứu này, các nhànghiên cứu kết luận rằng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ môi trường trong giai đoạn sơsinh (suy hô hấp, vàng da và nhiễm trùng) và những năm đầu đời được coi là đóng vai tròquan trọng trong việc kích hoạt quá trình miễn dịch dẫn đến sự phá hủy tế bào β và sựphát triển của ĐTĐ typ 1 Thêm vào đó, thói quen của người mẹ (uống trà trong thai kỳ),các bệnh về mẹ (tiền sản giật, đái tháo đường thai nghén và các bệnh truyền nhiễm trongthai kỳ) cho thấy có liên quan mật thiết với ĐTĐ typ 1 của con [32]

1.3 Dịch tễ học bệnh Đái tháo đường týp 1 ở trẻ em

Bệnh Đái tháo đường týp 1 chiếm khoảng 5% trong số tất cả các trường hợp đáitháo đường được chẩn đoán, nhưng chiếm tỷ lệ hàng đầu của bệnh đái tháo đường ở trẻ

em thuộc mọi lứa tuổi Bệnh đái tháo đường loại 1 chiếm gần như tất cả các bệnh đái tháođường ở trẻ em dưới 10 tuổi Theo IDF năm 2017 trên thế giới có 586.000 trẻ dưới 15tuổi bị Đái tháo đường typ 1 Khoảng 96.100 trẻ em mắc bệnh đái tháo đường týp 1 mỗinăm và khi không có insulin thời gian sống của trẻ sẽ rất ngắn [47]

Nhiều quốc gia đang ghi nhận số lượng cao hơn các trường hợp mới được chẩnđoán về bệnh đái tháo đường typ 1, đặc biệt ở trẻ nhỏ Một số mô hình bệnh tật ở trẻ emgiống với dịch bệnh truyền nhiễm Tuy chưa có số liệu cụ thể, nhưng Bệnh viện Nội tiếtTrung ương tiếp nhận ngày càng nhiều bệnh nhi tuổi từ 11-15 bị ĐTĐ, có em chỉ sốđường huyết lên tới 20mmol/l, 90% các ca bệnh ĐTĐ ở trẻ em là týp 1 - bệnh di truyền

và mãn tính từ nhỏ Tuy nhiên, hiện nay ngày càng xuất hiện nhiều bệnh nhi bị ĐTĐ týp

2 - bệnh trước nay chỉ người trên 45 tuổi mới mắc

1.4 Các yếu tố nguy cơ bệnh Đái tháo đường týp 1

Sự kết hợp các yếu tố di truyền và môi trường làm cho người ta có nguy cơ mắcbệnh đái tháo đường týp 1 Các nhà nghiên cứu đã xác định nhiều yếu tố và tiếp tục làmviệc để các phương pháp điều trị có mục đích có thể được thiết kế để ngăn chặn quátrình tự miễn dịch mà phá hủy các tế bào beta tuyến tureat [54]

Theo Tổ chức y tế thế giới, Đái tháo đường týp 1 xảy ra khi tuyến tụy không sảnsinh đủ insulin, một loại hoóc môn điều hoà lượng đường trong máu Nó được cho là kếtquả của sự kết hợp của các yếu tố di truyền và môi trường Hiện nay, không có cách nào

1.5 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2 ở trẻ em

Trong vài thập kỷ gần đây, sự gia tăng trẻ em béo phì đã gây ra sự tăng nhanhcủa tỷ lệ đái tháo đường týp 2 ở người trẻ tuổi Béo phì, đặc biệt béo bụng kết hợp mạnhvới kháng insulin ở trẻ em Kháng insulin được bù trừ bởi tuyến tụy tăng bài tiết insulindẫn đến cường insulin ở trẻ béo phì Những đối tượng có nguy cơ cao bị ĐTĐ týp 2 lànhững đối tượng bị suy giảm sự bù trừ này dẫn tới suy giảm chức năng tế bào bê ta, kếtquả gây ra rối loạn dung nạp glucose hay tiền ĐTĐ, nguy cơ cao tiến triển thành ĐTĐtýp 2 nếu không có sự can thiệp kịp thời ĐTĐ týp 2 cả ở trẻ em và thiếu niên, là sựtương tác giữa yếu tố gen với môi trường, xã hội, văn hóa và lối sống gây ra béo phì vàcác bệnh lý đi kèm [25]

Những nghiên cứu mới đây cho thấy chức năng tế bào bê ta liên quan đến sự nhạycảm insulin, cao nhất ở những trẻ bị dung nạp glucose bình thường, thấp hơn ở trẻ có rốiloạn dung nạp glucose và thấp nhất ở trẻ bị ĐTĐ týp 2

Ở người trẻ tuổi bị béo phì, rối loạn glucose máu lúc đói hoặc rối loạn dung nạpglucose, bài tiết phase sớm của insulin bị suy giảm khoảng 40-50% trong khi ở người trẻtuổi bị ĐTĐ týp 2, tỷ lệ này này là 75% [23] Nghiên cứu TODAY cho thấy rằng chứcnăng tế bào bê ta suy giảm 2-35% hàng năm ở người trẻ bị ĐTĐ týp 2, báo trước nhu cầusớm phải điều trị bằng insulin [25],[27]

1.6 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường týp 2 ở trẻ em

Kết quả điều tra NHANES 2007 - 2008 cho thấy tỷ lệ béo phì ở trẻ em và thiếu niênlứa tuổi 2-19 tuổi tại Hoa Kỳ là 16,9% Kết quả số liệu năm 2010 cho thấy tỷ lệ béo phìlứa tuổi 6-11 tuổi là 19,6% và 18,1% lứa tuổi 12-19 tuổi Một nghiên cứu mới đây tạiHoa Kỳ, sử dụng mô hình dự báo với tỷ lệ tăng hàng năm là 2,3% trong tỷ lệ mắc ĐTĐtýp 2, ước tính năm 2010 Hoa Kỳ có 22.820 người trẻ tuổi <20 tuổi bị ĐTĐ và năm 2050

số mắc sẽ tăng gấp 4 lần [25]

Nghiên cứu SEARCH về ĐTĐ ở người trẻ tuổi đã ước tính khoảng 3.700 ngưởi trẻtuổi<20 tuổi tại Hoa Kỳ được chẩn đoán sớm ĐTĐ týp 2 và tỷ lệ cao nhất ở các dân tộcthiểu số [25]

Tại Hoa Kỳ, mặc dù tỷ lệ ĐTĐ týpe 2 cao nhất ở nhóm chủng tộc không phải người

da trắng (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ bản địa, người Mỹ gốc Tây Ban Nha) nhưng tỷ lệmắc ĐTĐ týpe 2 gặp ở tất cả các chủng tộc Nghiên cứu SEARCH, tính tỷ lệ mới mắcĐTĐ týpe 2/100.000 người-năm ở trẻ em và thiếu niên cho thấy tỷ lệ thay đổi lớn giữacác chủng tộc với tỷ lệ cao nhất ở lứa tuổi 15-19 tuổi nhóm dân tộc thiểu số Báo cáo tỷ lệmới mắc là 49,4 đối người Mỹ bản địa, 22,7 đối với người gốc Châu Á, 19,4 đối vớingười Mỹ gốc Phi, 17 đối với người gốc Tây Ban Nha và 5,6 đối với người da trắngkhông phải gốc Tây Ban Nha [15]

Tại Nhật Bản 80% những trường hợp mới mắc ở trẻ em và thiếu niên là ĐTĐ týpe 2.Tương tự, tại Đài Loan là 54,2% [26]

Sự tăng lên của tỷ lệ bệnh ĐTĐ týpe 2 ở trẻ béo phì song song với sự tăng lên của tỷ

lệ tiền ĐTĐ 25% trẻ em và 21% thiếu niên bị béo phì nghiêm trọng, không phân biệtchủng tộc, mắc rối loạn dung nạp glucose [13]

1.7 Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường týp 2 ở trẻ em

ĐTĐ týp 2 là hậu quả của sự tác động qua lại phức tạp giữa yếu tố gen và các yếu tốlối sống (life-style factors) Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ týp 2 bao gồm các yếu tốkhông thay đổi được và các yếu tố có thể thay đổi được

1.7.1 Béo phì

Béo phì được định nghĩa như là sự thái quá mô mỡ của cơ thể dẫn đến ảnh hưởng bấtlợi đối với sức khỏe Béo phì được coi như là bệnh lý vì nó có thể gây ảnh hưởng tới tâmsinh lý và cuộc sống xã hội của người béo phì Trên lâm sàng, chỉ số khối cơ thể BMI(Body Mass Index) đã được sử dụng phổ biến nhất để chẩn đoán béo phì [30]

Ở người lớn, béo bụng kết hợp với những biến chứng chuyển hóa và tim mạch Vòngbụng là chỉ số đơn giản nhất để đánh giá tầm quan trọng của khối mỡ nội tạng [30]

Béo phì chiếm 80-85% số người có nguy cơ phát triển ĐTĐ týp 2 Nguy cơ bị bệnhtăng khi BMI > 24 kg/m2, còn đối với người Châu Á, nguy cơ bị bệnh xuất hiện ở mứcBMI thấp hơn []

Béo phì, do sự kết hợp với suy giảm tác động của insulin hoặc kháng insulin, làYTNC cao của bệnh ĐTĐ týpe 2 ở người trẻ tuổi Bên cạnh mỡ toàn cơ thể, mỡ nội tạng

và mỡ lạc chỗ có quan hệ chặt chẽ với kháng insulin trẻ em [25]

1.7.2 Yếu tố gen

Mối liên quan giữa bài tiết insulin và nhậy cảm insulin, mặc dù còn chưa biết rõ ràng,phụ thuộc nhiều yếu tố bao gồm genes và môi trường Đã có những bằng chứng xác địnhgen đóng vai trò quan trọng trong tiến triển bệnh ĐTĐ týp 2 Hầu hết những người trẻtuổi, không tính đến yếu tố dân tộc, có người thân thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai bị ĐTĐtýp 2 Người trưởng thành có bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì có nguy cơ 30-40% mắc bệnh ĐTĐtrong suốt cuộc đời và người có cả bố và mẹ mắc ĐTĐ có nguy cơ 70% Những người cóanh, chị em ruột bị ĐTĐ thì tăng nguy cơ 2-4 lần bị ĐTĐ so với cộng đồng bình thường[25]

1.7.3 Dân tộc:

Tại Hoa Kỳ, những cộng đồng dân tộc bao gồm người Mỹ gốc Châu Phi, người Da

đỏ, các đảo Thái Bình Dương và người gốc Tây Ban Nha là những cộng đồng có trẻ em

bị ĐTĐ týp 2 cao Nghiên cứu SEARCH cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở trẻ 15-19 tuổi tại Hoa

Kỳ cao nhất ở những người gốc Ấn Độ, sau đó là những người ở đảo Châu Á/Thái BìnhDương, người Mỹ gốc Phi và người Mỹ gốc Tây Ban Nha [25]

1.7.4 Tăng đường huyết ở người mẹ mang thai:

Sự phơi nhiễm với tăng đường huyết ngay từ khi bào thai làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐsau này Mối liên quan này lần đầu tiên được mô tả ở những người da đỏ Những ngườicon của người mẹ bị ĐTĐ trong thời kỳ mang thai mắc béo phì và ĐTĐ cao hơn trongthời thơ ấu Nghiên cứu SEARCH cho thấy có đến 47,2% trẻ em bị ĐTĐ týp 2 đã có phơinhiễm trong tử cung ở những bà mẹ ĐTĐ và béo phì [25]

1.7.5 Tình trạng dinh dưỡng, vận động:

Ngày nay, lối sống ít vận động, tiêu thụ nhiều thực phẩm giầu năng lượng như đồ ăn

mỡ làm dẫn đến béo phì Do vậy, thay đổi lối sống là mục tiêu đầu tiên của dự phòngĐTĐ [22], [31]

1.7.6 Các yếu tố nguy cơ khác:

Tuổi dậy thì, Hội chứng buồng trứng đa nang, Hội chứng chuyển hóa, tất cả đều liênquan đến kháng insulin ở tuổi trẻ Kháng insulin thấp hơn 30% ở tuổi dậy thì so với trẻ emtiền dậy thì Có thể kháng insulin ở lứa tuổi thiếu niên là do sự mất cân bằng giữa hoạt động

và bài tiết insulin ở những đứa trẻ có xu hướng bị mắc bệnh ĐTĐ týp 2 Tỷ lệ IGT (30%)

và ĐTĐ (3,7%) cao hơn ở trẻ gái bị Hội chứng buồng trứng đa nang [25]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Trẻ em từ 11 đến 14 tuổi tại các trường trung học cơ sở trên toàn quốc.

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Đối tượng trong độ tuổi được lựa chọn, có khả năng giao tiếp để trả lời phỏng vấn

- Phụ huynh và học sinh đồng ý tham gia nghiên cứu.

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Đối tượng nằm ngoài độ tuổi lựa chọn tiến hành nghiên cứu

- Đang mắc bệnh cấp tính: sốt cao, viêm phổi… hoặc mắc các bệnh mạn tính nguyhiểm: bệnh lý tim mạch, bệnh lý gan, thận…

- Đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến glucose máu như: corticoid, salbutamol…

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian nghiên cứu:

Triển khai 9 tháng, từ tháng 4 đến tháng 12/2018:

- Viết đề cương, tìm hiểu thực tế địa điểm nghiên cứu, bảo vệ đề cương nghiên cứu:tháng 4 đến tháng 8/2018

- Điều tra thu thập số liệu: từ tháng 9 đến tháng 11/2018

- Xử lý số liệu, viết và báo cáo đề tài: tháng 11 đến tháng 12/2018

2.3 Địa điểm nghiên cứu:

Tiến hành trên phạm vi toàn quốc, gồm ba khu vực địa lý tự nhiên: Miền Bắc (các tỉnhthuộc Trung du, miền núi phía Bắc và đồng bằng Sông Hồng), Miền Trung (các tỉnhthuộc Bắc Trung bộ, duyên hải miền Trung và Tây Nguyên), Miền Nam (các tỉnh thuộcĐông Nam Bộ và đồng bằng sông Cửu Long)

2.4 Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

 d : Độ chính xác mong muốn chọn = 0,015

 DE : Hiệu quả thiết kế cụm, lấy = 2

Cỡ mẫu tính được theo công thức là 2.768 Thêm dự phòng các trường hợp bỏ cuộc vàlàm tròn số, cỡ mẫu tiến hành nghiên cứu là 2.880

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu, các bước tiến hành:

Thực hiện chọn mẫu phân tầng nhiều giai đoạn

- Chọn khu vực nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại ba khu vực địa lý: miền Bắc, miền Trung và miềnNam

- Chọn cụm nghiên cứu:

Mỗi miền chọn 30 cụm nghiên cứu Đơn vị cụm nghiên cứu là xã/phường/thị trấn

hoặc đơn vị hành chính tương đương Tổng số toàn quốc tiến hành nghiên cứu tại 90cụm

Sử dụng phương pháp chọn cụm ngẫu nhiên tương ứng với kích thước quần thểPPS (Probability proportionate to size) cho từng miền:

+ Lập danh sách tên và dân số của toàn bộ các xã/phường/thị trấn tại mỗi miền (số liệu Tổng điều tra Dân số và Nhà ở Việt Nam gần nhất năm 2009) và danh sách cộng dồn dân

số tương ứng

+ Chọn ngẫu nhiên hệ số k và chọn 30 cụm (xã/phường/thị trấn) điều tra tại mỗi miềntheo phương pháp PPS

- Chọn trường trung học cơ sở:

Mỗi cụm tiến hành chọn 01 trường Trung học cơ sở (THCS) Nếu cụm có nhiềutrường THCS thì chọn trường có đông học sinh nhất Trường hợp xã/phường đó không cótrường THCS thì chọn trường THCS ở xã/phường kế bên

- Chọn đối tượng nghiên cứu:

Chọn lớp: Mỗi khối từ lớp 6 đến lớp 9 chọn ngẫu nhiên 01 lớp Tổng số mỗi trườngchọn 04 lớp

Từ danh sách học sinh của mỗi lớp học chia 2 danh sách học sinh nam và học sinh nữ.Mỗi lớp học chọn theo phương pháp ngẫu nhiên 8 học sinh để tiến hành điều tra gồm 4học sinh nam và 4 học sinh nữ

Tổng số học sinh điều tra tại mỗi trường là 4 x 8 = 32 học sinh (16 nam, 16 nữ)

2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá:

2.5.1 Nhóm thông tin chung:

- Tuổi: Hiện tại phương pháp tính tuổi của đối tượng điều tra trong đánh giá tình trạngdinh dưỡng theo cách quy tuổi về tháng hay năm gần nhất Ví dụ, học sinh sinh ngày15/06/2006 thì trẻ được coi là 12 tuổi từ ngày 15/06/2018 đến ngày 14/06/2019

- Giới tính: Nam, nữ

- Dân tộc: Kinh, các dân tộc khác

2.5.2 Nhóm thông tin về nhân trắc:

- Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) [30]

BMI = [Chiều cao (m)] Cân nặng (kg) 2

Sau khi tính kết quả BMI, sử dụng bảng tham khảo để so sánh chỉ số BMI theotuổi và giới của từng trẻ so với quần thể tham khảo NCHS/WHO

Lưu ý, các giá trị bình thường hay “chuẩn” đều dựa trên các mẫu ngẫu nhiên của các

quần thể khỏe mạnh đã được xác định, ở đây quần thể tham khảo là quần thể NCHS/WHO

Ở trẻ em (từ 5 - 19 tuổi) có thể đánh giá tình trạng thừa cân béo phì dựa trên BMI theotuổi và giới Sử dụng quần thể tham khảo của WHO với các điểm ngưỡng thừa cân, béophì như sau :

+ 1 SD ≤ BMI < + 2 SD: Thừa cân

+ BMI > + 2 SD: Béo phì

- Đo vòng eo, vòng hông tính bằng cm

Chỉ số vòng eo/vòng mông (Waist - Hips - Ratio: WHR) theo khuyến cáo của WHO

đề nghị cho Khu vực Châu Á - Thái Bình Dương năm 2002) cao khi WHR ≥ 0,9 đối vớinam và WHR ≥ 0,80 đối với nữ [7]

- Mức chuyển hóa cơ bản BMR ( Basal Metabolic Rate): cân nặng (kg) x 24

- Tỷ lệ phần trăm mỡ của cơ thể BFP ( Body Fat Percentage): theo nguyên lý đo trở

kháng sinh học cơ thể

2.5.3 Nhóm thông tin về tiền sử và bệnh tật hiện tại:

Tiền sử gia đình bị ĐTĐ, tiền sử mẹ ĐTĐ thai kỳ, tiền sử bố/mẹ bị tăng huyết áp, bố/

mẹ thừa cân, béo phì; cân nặng khi sinh, tiền sử các bệnh bản thân… Các bệnh lý khácđược phát hiện trong quá trình khám lâm sàng

Bảng 1.4 Phân loại THA theo NHBPEP [4]

Huyết áp bình thường HATT và HATTr < 90 th bách phân vị theo

tuổi, giới và chiều cao Huyết áp bình thường – cao

(Được coi như tiền THA)

HATT trung bình và/hoặc HATTr trung bình ≥

90th nhưng < 95th bách phân vị

≥ 120/80mmHg và < 95th bách phân vị ở trẻ lớn

và thanh thiếu niên

Tăng huyết áp HATT trung bình và/hoặc HATTr trung bình ≥

95th bách phân vị theo tuổi, giới, chiều cao ở ít

nhất 3 lần đo khác nhau

Tăng huyết áp áo choàng

th bách phân vị ở bệnh viện/ phòngkhám nhưng < 90th bách phân vị ở ngoại viện

* HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương

2.5.5 Kiến thức, thái độ và thực hành phòng, chống bệnh đái tháo đường:

Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của đối tượng nghiên cứu dựa vào phỏngvấn theo bộ câu hỏi được chuẩn bị sẵn

- Kiến thức:

+ Kiến thức về khái niệm, dự phòng và điều trị bệnh Đái tháo đường

+ Kiến thức về yếu tố nguy cơ gây bệnh Đái tháo đường

+ Tác hại của bệnh Đái tháo đường

+ Biện pháp phòng chống bệnh Đái tháo đường

- Thái độ: Tin tưởng về việc phòng chống bệnh đái tháo đường

- Thực hành: có kiến thức về dinh dưỡng, tập luyện và thực hành hàng ngày để phòngchống bệnh

Đánh giá đối tượng có kiến thức, thái độ và thực hành đúng về phòng, chống bệnhđái tháo đường khi đối tượng trả lời đúng từ 30% tổng số các câu hỏi về kiến thức, thái

độ và thực hành phòng chống bệnh trở lên theo theo mẫu câu hỏi chuẩn bị sẵn

2.5.6 Hoạt động thể lực:

- So sánh mức độ hoạt động thể lực: chơi thể thao, tập thể dục hoặc vận động hàngngày có cường độ trung bình (đi bộ nhanh, đạp xe đạp, bơi lội, cầu lông ) thời gian ≥ 60phút/ngày theo khuyến cáo của CDC [21]

- Đánh giá mức độ hoạt động thể lực của đối tượng nghiên cứu bằng bộ câu hỏiđược thiết kế sẵn cùng với phỏng vấn về kiến thức, thái độ, thực hành phòng chống cácbệnh đái tháo đường

- Các thói quen làm tăng nguy cơ mắc bệnh: Chơi game, xem tivi, truy cập internet,mạng xã hội… (thời gian/ngày, số ngày/tuần)

2.5.7 Thói quen ăn uống :

Tần suất, thói quen ăn uống: ăn vặt, bữa phụ, số lần ăn vặt/ngày, loại thực phẩm, thóiquen ăn đêm, uống nước ngọt…

2.5.8 Rối loạn glucose máu

Rối loạn glucose máu bao gồm đái tháo đường và tiền đái tháo đường Vì vậynghiên cứu này dựa trên chẩn đoán đái tháo đường, tiền đái tháo đường (bao gồm rối loạnglucose lúc đói và rối loạn dung nạp glucose) theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA năm

2018 [12]:

- Đái tháo đường:

+ Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)

Hoặc

+ Glucose máu 2 giờ sau NPDNG ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

- Rối loạn glucose máu lúc đói:

+ Glucose máu lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/l (100-125 mg/dl)

- Rối loạn dung nạp glucose:

+ Glucose máu 2 giờ sau NPDNG từ 7,8 - <11,1 mmol/l (140-200 mg/dl)

2.6 Phương pháp thu thập số liệu:

2.6.1 Đo chỉ số nhân trắc:

Đầu tiên các đối tượng nghiên cứu được đánh giá các chỉ số nhân trắc: cân nặng,chiều cao, tính BMI, đo vòng eo, đo vòng mông

Các kỹ thuật, dụng cụ đánh giá các chỉ số nhân trắc bao gồm:

- Đo cân nặng: bằng cân TANITA cân phân tích trở kháng sinh học Ấn nút nhập dữ

liệu: Tuổi, giới, chiều cao (máy lưu được 4 người) Khi màn hình hiển thị 0,0 kg.Bước cả hai chân lên Khi màn hình hiển thị trọng lượng cơ thể (BW) và thông báosẵn sàng đo Trong 5 giây máy tự động đo và màn hình hiển thị chỉ số BFP, việc đohoàn tất Tiếp tục ấn nút thiết lập, sau 3 giây màn hình hiển thị chỉ số BMI, BMR Việc

đo hoàn tất, bước xuống, cân tự động tắt nguồn

Lưu ý: Kết quả được ghi theo kilogam (kg) với 1 số lẻ Ví dụ: 39,5 kg…

- Đo chiều cao: sử dụng thước Microtoise có độ chính xác 0,1cm Để thước đo theo

chiều thẳng đứng sát tường, vuông góc với mặt đất nằm ngang Đối tượng được bỏgiày dép, đứng quay lưng vào thước đo sao cho 2 gót chân, 2 bắp chân, 2 mông, 2 bảvai và đỉnh chẩm theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn theo mộtđường thẳng nằm ngang, hai tay buông thõng tự nhiên theo thân mình Kết quảđược ghi theo centimet (cm) với một số lẻ Ví dụ 145,5 cm…

- Đo vòng bụng, vòng mông: Trẻ đứng thẳng, tư thế thoải mãi, tay buông lỏng, thở

bình thường, đo sau lúc cân và lấy chiều cao

 Vòng bụng (wait): Đo bằng thước dây không bị co dãn, ghi theo đơn vị centimet,khi đo đứng thẳng, tư thế thoải mãi, tay buông, thở bình thường, đo sau khi cân và đo

chiều cao Đo vòng bụng tại vị trí lớn nhất đi qua điểm giữa bờ dưới xương sườn và đỉnhmào chậu theo mặt phẳng ngang.

 Vòng mông (hip): bằng thước dây không dãn, đo vòng lớn nhất đi qua mông theomặt phẳng ngang

Sau đó tính ghi kết quả với 1 số lẻ

Tiếp theo các đối tượng được phỏng vấn khai thác các tiền sử bệnh của bản thân vàgia đình liên quan đến bệnh ĐTĐ

2.6.2 Phỏng vấn:

- Kiến thức, thái độ, thực hành phòng chống ĐTĐ: Phỏng vấn trực tiếp các đối tượngnghiên cứu thông qua bộ câu hỏi KAP đã được thiết kế sẵn bao gồm các thói quen vậnđộng, thói quen dinh dưỡng, chơi game…

- Điều tra một số yếu tố liên quan liên quan đến phụ huynh: Gửi phiếu thu thập thôngtin để bố/mẹ điền các thông tin cần thu thập

2.6.3 Đo huyết áp

Đối tượng được ngồi nghỉ ngơi trước khi đo 15 phút, đo huyết áp 3 lần cách nhau 2phút Kết quả ghi theo đơn vị mmHg Số đo huyết áp của đối tượng sẽ được tính làkết quả trung bình của 3 lần đo Dụng cụ sử dụng là huyết áp kế đồng hồ của Nhật

2.6.4 Xét nghiệm glucose máu

- Xét nghiệm glucose máu mao mạch: Xét nghiệm glucose máu mao mạch lúc đói và

2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu bằng máy đo đường huyết cá nhân củaCông ty Johnson & Johnson (Hoa Kỳ) Đây là máy đã được Bệnh viện Nội tiết, Dự ánĐái tháo đường Quốc gia sử dụng nhiều năm nay trong các nghiên cứu điều tra dịch tễhọc cũng như các nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống : (Oral Glucoza Tolerance Test)[6] Do lượng kinh phí thực hiện điều tra hạn chế Vì vậy nghiệm pháp chỉ được thựchiện ở những đối tượng bị rối loạn đường huyết lúc đói (Đường huyết lần 1 từ 5,6 -6,9mmol/l)

- Chuẩn bị đối tượng :

 Không thực hiện nghiệm pháp khi đối tượng đang có bệnh cấp tính, mạn tính hoặcđang dùng các thuốc như Corticoid, Thiazid, chẹn beta giao cảm, thuốc ngừa thai cóOstrogen, các axít nicotinic…

 Không vận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp, tối trước ngày làm nghiệmpháp không ăn gì thêm sau 20 giờ

- Kỹ thuật :

 Pha cho đối tượng với liều glucose liên quan đến cân nặng là1,75g/kg trọng lượng cơ thể (anhydrous glucose) : tối đa là 75g Với lượng nước tươngứng có phụ lục kèm theo (phụ lục 4)

 Test máu mao mạch xác định glucose máu ở thời điểm 0 và 120phút.

2.7 Tổ chức thực hiện:

2.7.1 Thành phần tham gia nghiên cứu:

Thành phần tham gia nghiên cứu : Cán bộ phòng Chỉ đạo tuyến, Bệnh viện Nội tiếtTrung ương, Đại học Y tế công cộng, Viện dinh dưỡng Quốc gia, Cán bộ trưng tập từmột số đơn vị đầu mối tuyến tỉnh và các đơn vị y tế tuyến tỉnh, huyện, xã thuộc địa bànnghiên cứu

2.7.2 Các bước tiến hành nghiên cứu:

Nhóm nghiên cứu lập kế hoạch triển khai, tổ chức thực hiện với các bước tiến hành

như sau:

Bước 1: Thử nghiệm bộ công cụ thu thập số liệu trước khi tiến hành nghiên cứu.

Chuẩn bị các dụng cụ, trang thiết bị, cho cuộc điều tra như: cân, thước đo, máy đo huyết

áp, máy thử đường huyết mao mạch, kim que thử, đường làm nghiệm pháp dung nạp

Bước 2: Chọn địa bàn nghiên cứu

Tại mỗi miền địa lý tự nhiên, nhóm nghiên cứu chọn ra 30 cụm nghiên cứu(xã/phường/thị trấn) theo phương pháp chọn mẫu nói trên Sau đó nhóm nghiên cứu liên

hệ với cán bộ đầu mối tuyến tỉnh có cụm được chọn để xác nhận thông tin về trườngTrung học cơ sở tại cụm điều tra đó Nếu có nhiều trường THCS thì lấy trường đông họcsinh nhất Trường hợp xã/phường đó không có trường THCS thì lấy trường THCS ởxã/phường kế bên

Bước 3: Chọn và tập huấn cho các điều tra viên

Điều tra viên là các nghiên cứu viên có kinh nghiệm của Bệnh viện Nội tiết TW, cán

bộ trưng tập của một số BVNT tuyến tỉnh, Viện Dinh dưỡng Quốc gia Tất cả các thànhviên tham gia nghiên cứu (nghiên cứu viên) đều được tập huấn về mục đích, ý nghĩa vàcác kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu, các quy trình đạo đức khi giao tiếp với đối tượngnghiên cứu, chức trách, nhiệm vụ của mỗi thành viên tham gia nghiên cứu

Bước 4: Lập danh sách đối tượng nghiên cứu

Trước khi tiến hành thu thập số liệu, Bệnh viện Nội tiết Trung ương sẽ có công vănhướng dẫn điều tra cho các đơn vị mạng lưới tuyến tỉnh có cụm được điều tra Trong đóĐơn vị y tế tuyến tỉnh có nhiệm vụ thông báo cho đơn vị y tế tuyến quận/huyện số lượng

và tên các cụm được chọn trên địa bàn Và thông báo cho đơn vị y tế tuyến quận/huyện

có cụm được điều tra phối hợp với phòng Giáo dục - Đào tạo quận/huyện, trạm y tế tuyếnxã/phường, trường THCS để chọn mẫu, lập danh sách đối tượng điều tra Đồng thời phảigiám sát cán bộ y tế tuyến quận/huyện và cán bộ y tế tuyến xã/phường/thị trấn lập danhsách và chọn đối tượng điều tra và thu thập danh sách đối tượng đã được chọn Tiếp theocán bộ tuyến xã/phường thị trấn gửi giấy mời khám phát hiện bệnh cho đối tượng với cácnội dung yêu cẩu cụ thể về thời gian, địa điểm, nội dung khám bệnh Trong đó ghi rõ yêu

cầu đối tượng nhịn ăn sáng Đồng thời gửi phiếu tự điền cho phụ huynh của đối tượngnhằm thu thập thông tin một số yếu tố liên quan đến bệnh Đái tháo đường týp2 của trẻ

Bước 5: Tổ chức điều tra.

Quá trình tổ chức điều tra được thực hiện tại các trường THCS của các xã/phường/thịtrấn tham gia nghiên cứu Các đối tượng đến khám được thực hiện theo quy trình sau:

- Đối tượng đến bàn tiếp đón được kiểm tra lại các thông tin tự khai báo, giải thích cụ thể

về quá trình tham gia nghiên cứu Khi đối tượng đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu, đồng ýtham gia nghiên cứu thì được phát phiếu và ghi mã số vào phiếu

- Tiếp theo, đối tượng nghiên cứu được cân đo các chỉ số nhân trắc: đo cân nặng, chiềucao, vòng eo, vòng mông, tính BMI, tính BMR, tính BFP

- Phỏng vấn đối tượng theo mẫu câu hỏi thiết kế sẵn về thông tin cá nhân, các yếu tốnguy cơ liên quan đến bệnh Đái tháo đường của trẻ em

- Khám lâm sàng: đo huyết áp, đo đường huyết, đối tượng được làm test glucose maomạch, uống đường glucose đã được pha sẵn trong các cốc nước (nếu phải làm nghiệmpháp dung nạp) Bệnh nhân được dặn và ghi lại thời gian sẽ làm test glucose máu lần

2 sau 2 giờ để bệnh nhân biết quay lại phòng xét nghiệm thực hiện.Ngoài ra bác sỹ củađoàn nghiên cứu còn khám phát hiện triệu chứng một số bệnh lý liên quan

- Bác sỹ của đoàn nghiên cứu sẽ thông báo đối tượng kết quả khám, tư vấn hướng dẫn đikhám và điều trị tại các cơ sở y tế phù hợp nếu phát hiện các trường hợp bệnh lý

2.7.3 Theo dõi, giám sát và hỗ trợ thực hiện:

Tại trường học, trưởng đoàn điều tra cân đo kiểm tra ngẫu nhiên đối với điều traviên, cứ 10 học sinh cân đo lại 2 học sinh (20%) theo thứ tự trên xuống và dưới lên.Trưởng đoàn điều tra có trách nhiệm phải kiểm tra tất cả các số liệu của các mẫu phiếuđiều tra trong ngày, nếu phát hiện các số liệu bất thường, phiếu sẽ được gửi trả lạiđiều tra viên để điều tra viên kiểm tra lại tính xác thực của số liệu.Số liệu được làmsạch trước khi nhập vào máy tính

2.8 Các biện pháp khống chế sai số

- Khi đo các chỉ số nhân trắc:

Các điều tra viên cố định cân, đo với việc sử dụng cùng loại cân, cùng loại thước vàtrẻ được cân, đo trong cùng một thời gian Sử dụng các loại cân, thước đo với kỹthuật chuẩn, tuân theo phương thức thường quy và thống nhất phương pháp điều tra đãđược tập huấn cho điều tra viên nhằm loại trừ khả năng sai số do điều tra viên hoặc dodụng cụ cân, đo

- Khi phỏng vấn chúng tôi cố gắng đảm bảo nguyên tắc sau:

+ Tôn trọng người được phỏng vấn, không bình luận

+ Tạo nên sự cởi mở tin cậy ở đối tượng

+ Không bình luận về câu trả lời của họ, không tác động làm ảnh hưởng đến sự trungthực của câu trả lời, các vấn đề được đề cập sâu dần một cách có trình tự

+ Thái độ luôn kiên nhẫn trung thành, chân tình luôn tỏ ra chăm chú trong khi tròchuyện.

- Khi lấy máu xét nghiệm:

Chỉ lấy máu xét nghiệm những học sinh đã được xác định là chưa ăn sáng theohướng dẫn ghi trên giấy mời Do bệnh nhân nhịn đói, nên thời gian lấy máu xét nghiệmđược triển khai từ đầu giờ sáng lúc học sinh vừa đến trường Đảm bảo thời gian nhịnđói của đối tượng nghiên cứu ít nhất phải 8 tiếng

- Đảm bảo chất lượng số liệu điều tra :

Tiến hành kiểm tra kết quả cân đo ngẫu nhiên đối với điều tra viên, cứ 10 học sinhcân đo lại 2 học sinh lần (20%) để phát hiện sai số Trưởng đoàn điều tra có trách nhiệmphải kiểm tra tất cả các số liệu của các mẫu phiếu điều tra trong ngày, nếu phát hiệncác số liệu bất thường, phiếu sẽ được gửi trả lại để điều tra viên kiểm tra lại tính xácthực của số liệu Số liệu được làm sạch trước khi nhập vào máy tính

+ Số liệu được phân tích theo tuổi, giới, đơn vị trường học, miền địa lý

+ Tỷ lệ đái tháo đường, rối loạn đường huyết lúc đói, tăng huyết áp, thừa cân béophì của học sinh tại thời điểm nghiên cứu

+ Mô tả mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và bệnh đái tháo đường týp2 trẻem: thừa cân béo phì, thói quen ăn uống, hoạt động thể lực của trẻ, yếu tố gia đình bằng

test X2, OR, giá trị p chọn ngưỡng < 0,05

+ Kiến thức, thái độ, thực hành của trẻ về bệnh Đái tháo đường týp2 Mỗi câu hỏi

có nhiều tình huống trả lời (nhiều lựa chọn), cách đánh giá mức độ đạt yêu cầu như sau:Nếu học sinh trả lời đúng được < 30% số câu hỏi: Chưa đạt yêu cầu, ≥ 30% : Đạt yêucầu

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu:

Bệnh viện Nội tiết có công văn gửi hướng dẫn điều tra cho đơn vị y tế tuyến tỉnh vềcông tác chuẩn bị, cử cán bộ phối hợp, theo dõi giám sát tuyến quận/huyện lập danh sách

và gửi giấy mời cho các đối tượng, phổ biến nội dung cho các trạm y tế và trường trunghọc cơ sở tiến hành nghiên cứu

- Các ĐTNC đã được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyệntham gia vào nghiên cứu Tôn trọng ý kiến của ĐTNC

- Bộ câu hỏi không bao gồm các câu hỏi mang tính riêng tư, các vấn đề nhạy cảm nênkhông ảnh hưởng gì đến tâm lý hay sức khoẻ của ĐTNC.

- Các số liệu này chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu, kết quả nghiên cứu được

đề xuất sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe cho cộng đồng, không sử dụng cho cácmục đích khác

- Cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực trong việc công bố kết quả nghiên

cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Trong số 2880 người tham gia, 70 bộ phiếu điều tra (2,43%) được phát hiện cóthông tin không đầy đủ về tuổi tác (41 trường hợp), giới tính (11 trường hợp), cân nặng(12 trường hợp) và chiều cao (10 trường hợp) Do đó, chỉ có 2810 học sinh được đưa vàophân tích

Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Nam (n=1405) Nữ (n=1405) Tổng (n = 2810) Giá trị p Thông tin hành chính

Giá trị p có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

† Cỡ mẫu cho các đặc điểm cá nhân có thể không bằng tổng do thiếu giá trị

# Tương đương 23-25 kg / m2 đối với nhóm thừa cân và ≥ 25 kg / m2 đối với nhóm béo phì

a Giá trị p được lấy từ kiểm định khi bình phương

b Giá trị p được lấy từ kiểm định t 2 mẫu độc lập

c Giá trị p được lấy từ kiểm định Wilcoxon

Nhận xét: Đại đa số đối tượng nghiên cứu là dân tộc Kinh (84,1%), và hầu hết cưtrú ở khu vực nông thôn (59,0%) Các chí số nhân trắc có sự khác biệt giữa nam và nữ có

Bảng 3.2 Thời gian nhịn đói từ bữa ăn cuối đến lúc thử glucose máu

Khu vực Trung bình Trung vị Độ lệch chuẩn

Nhận xét: Thời gian nhịn đói trung bình ở đối tượng nghiên cứu là 12,22 giờ, trung vị

là 12 giờ, đảm bảo quy ước quốc tế về thời gian nhịn đói là 8-16 giờ

3.2. Tỷ lệ mắc rối loạn glucose máu

Bảng 3.3.1 Tỷ lệ mắc rối loạn glucose máu

* Giá trị p để so sánh sự khác biệt rối loạn glucose máu giữa các vùng, giới tính và tuổi

Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn glucose máu là 6,2% Không có sự khác biệt đáng kể

về tỷ lệ rối loạn glucose máu giữa ba miền và giữa nam và nữ Tuy nhiên, tỷ lệ rối loạnglucose máu khác nhau giữa các nhóm tuổi, với nhóm tuổi trẻ nhất (11 tuổi) có tỷ lệ caonhất là 8,1% (KTC 95%: 6,3-10,2); trong khi đó, các nhóm tuổi lớn hơn có tỷ lệ rối loạnglucose máu nhỏ hơn Trong số 178 trường hợp rối loạn glucose máu có ba trường hợpmắc bệnh ĐTĐ (1,04‰) Với 1 ca mắc bệnh ĐTĐ typ 1 đã biết và 2 trường mới phát

hiện gồm 1 ĐTĐ typ 1 và 1 ĐTĐ typ 2 Tất cả 03 ca này đều đã được điều trị và chẩn đoán Bệnh viện Nhi trung ương, Bệnh viện Nội tiết trung ương và Bệnh viện Nhi Đồng 2 (có giấy tờ kèm theo tại phụ lục 5)

Bảng 3.3.2 Tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường theo khu vực

Nhận xét: Tỷ lệ mắc rối loạn glucose máu của Miền Bắc, Miền Trung và Miền Nam

lần lượt là: 6,9%, 4,7%, 7,0% và toàn quốc là 6,2% Tỷ lệ mắc rối loạn glucose máu caonhất là tại khu vực Miền Nam (chiếm 7,0%) Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệmắc Đái tháo đường và tiền đái tháo đường giữa các khu vực với p > 0,05

3.3 Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh

Bảng 3.4 Tình trạng thừa cân, béo phì của đối tượng nghiên cứu

18.

8 [15.9-22.1]

13 tuổi 83 22.8 [17.9-28.6] 56 16.1 [11.9-21.5]

13 9

19.

5 [15.8-23.9]

14 tuổi 51 14.3 [11.0-18.4] 59 16.3 [12.4-21.1]

11 0

a Tương ứng với 1 SD – 2 SD cho nhóm thừa cân và ≥ 2 SD cho nhóm béo phì

Nhận xét: Tỷ lệ thừa cân, béo phì là 27,8% ; trong đó tỷ lệ thừa cân là 17,9%, béo

phì là 9,9% Tỷ lệ thừa cân và béo phì của nam cao hơn nữ ở các lứa tuổi

Bảng 3.5 Đặc điểm vận động của đối tượng nghiên cứu

Nam (n=1405) Nữ (n=1405) Tổng (n = 2810) Giá trị p Đặc điểm vận động

Giá trị p có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

† Cỡ mẫu cho các đặc điểm cá nhân có thể không bằng tổng do thiếu giá trị

# Tương đương 23-25 kg / m2 đối với nhóm thừa cân và ≥ 25 kg / m2 đối với nhóm béo phì

a Giá trị p được lấy từ kiểm định khi bình phương

b Giá trị p được lấy từ kiểm định t 2 mẫu độc lập

c Giá trị p được lấy từ kiểm định Wilcoxon

Nhận xét : Phần lớn (hơn 60%) học sinh (cả nam và nữ) đến trường bằng xe đạp.

Hầu hết học sinh đều chơi một môn thể thao nào đó Học sinh nam chơi nhiều nhất làbóng đá sau đó đá cầu, còn học sinh nữ chơi nhiều nhất là cầu lông, sau đó là môn thểthao khác Thời gian vận động trung bình của học sinh là 50 phút

Bảng 3.6.Thời gian chơi thể thao

(n, %)

< 60 phút/ngày (n, %)

Nhận xét: Trong số các đối tượng tham gia chơi thể thao, chỉ có tới 14,1% số đối

tượng có thời gian chơi thể thao trên 60 phút/ngày Sự khác biệt của tỷ lệ này giữa cáckhu vực là có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Bảng 3.7 Chơi game và xem tivi, điện thoại của đối tượng nghiên cứu

Giá trị p có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

† Cỡ mẫu cho các đặc điểm cá nhân có thể không bằng tổng do thiếu giá trị

a Giá trị p được lấy từ kiểm định khi bình phương

Nhận xét : 54,1% học sinh chơi game, trong đó 34,7% chơi game ≥ 1 giờ/ngày.

68,8% trẻ xem tivi, điện thoại ≥ 1 giờ/ngày

Bảng 3.8 Thời gian sử dụng mạng xã hội

Khu vực n Thời gian sử dụng mạng xã hội (phút/ngày) (%) <60 60 – 120 >120

Nhận xét: Đa số đối tượng sử dụng mạng xã hội có thời gian sử dụng dưới 60 phút

chiếm tỷ lệ 88,0% Sự khác biệt giữa các khu vực điều tra là có ý nghĩa thống kê với p

<0,05

Bảng 3.9 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu

Có Nước uống có gas (so với: không uống)

Nhận xét: Trong các yếu tố trên, béo phì làm tăng nguy cơ mắc rối loạn glucose

máu có ý nghĩa thống kê Tuổi liên quan đến rối loạn glucose máu nhưng theo hướng tuổitrẻ hơn thì nguy cơ bị rối loạn glucose máu cao hơn Các yếu tố khác không có ý nghĩathống kê

Bảng 3.10 Liên quan tuổi, giới, khu vực, dân tộc với BMI

Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì Giá trị p Nhóm BMI 185 (6.6) 1845 (65.7) 503 (17.9) 277 (9.9)

Giá trị p có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

† Cỡ mẫu cho các đặc điểm cá nhân có thể không bằng tổng do thiếu giá trị

# Tương đương 23-25 kg / m2 đối với nhóm thừa cân và ≥ 25 kg / m2 đối với nhóm béo phì

a Giá trị p được lấy từ kiểm định khi bình phương

Nhận xét: Các yếu tố tuổi, giới, nơi cư trú (thành phố và nông thôn), dân tộc đều có

liên quan đến các mức độ của BMI Tỷ lệ béo phì cao nhất ở lứa tuổi 11, 12, thấp ở lứatuổi 13 và 14 tuổi Tỷ lệ thừa cân, béo phì ở nam cao hơn nữ, thành phố cao hơn nôngthôn và dân tộc kinh cao hơn các dân tộc khác

Bảng 3.11 Liên quan thừa cân, béo phì của bố mẹ đối với BMI của con

Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì Giá trị p

<0.001 a

Thừa cân # , n (%) 35 (22.3) 428 (26.8) 146 (32.8) 90 (35.7)

Béo phì # , n (%) 19 (12.1) 244 (15.3) 96 (21.6) 63 (25.0)

Giá trị p có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

† Cỡ mẫu cho các đặc điểm cá nhân có thể không bằng tổng do thiếu giá trị

# Tương đương 23-25 kg / m2 đối với nhóm thừa cân và ≥ 25 kg / m2 đối với nhóm béo phì

a Giá trị p được lấy từ kiểm định khi bình phương

b Giá trị p được lấy từ kiểm định ANOVA

c Giá trị p được lấy từ kiểm định Kruskal-Wallis

Nhận xét: Bố, mẹ thừa cân, béo phì liên quan đến tình trạng thừa cân, béo phì của

con có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Bảng 3.12 Liên quan tập luyện thể thao, chơi game và xem tivi với BMI

Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì Giá trị p Nhóm BMI 185 (6.6) 1845 (65.7) 503 (17.9) 277 (9.9)

Giá trị p có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

† Cỡ mẫu cho các đặc điểm cá nhân có thể không bằng tổng do thiếu giá trị

# Tương đương 23-25 kg / m2 đối với nhóm thừa cân và ≥ 25 kg / m2 đối với nhóm béo phì

a Giá trị p được lấy từ kiểm định khi bình phương

b Giá trị p được lấy từ kiểm định ANOVA