Tính đáp ứng của clopidogrel với hiệu quả điều trị, dự phòng nhồi máu não và biện pháp khắc phục...26 1.3.. Liên quan của nghiện rượu, hút thuốc lá, các bệnh đồng diễn tới tính đáp ứng c
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
ĐỖ ĐỨC THUẦN
NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA ALEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TÍNH ĐÁP ỨNG CỦA CLOPIDOGREL
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – NĂM 2020
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
ĐỖ ĐỨC THUẦN
NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA ALEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TÍNH ĐÁP ỨNG CỦA CLOPIDOGREL
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
Chuyên ngành: Khoa học thần kinh
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Đức Thuần, nghiên cứu sinh chuyên ngành Khoa học thầnkinh, mã số 9720159, Học viện Quân y, xin cam đoan:
1 Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới
sự hướng dẫn của Thầy Phạm Đình Đài và Thầy Trần Văn Khoa
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứuTôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày
Tác giả
ĐỖ ĐỨC THUẦN
Trang 4MỤC LỤC
Trang Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Nhồi máu não 3
1.1.1 Định nghĩa đột quỵ não 3
1.1.2 Bệnh sinh nhồi máu não và vai trò của tiểu cầu trong nhồi máu não 3
1.1.3 Phân loại nhồi máu não 6
1.1.4 Lâm sàng nhồi máu não 6
1.1.5 Dịch tễ học nhồi máu não 7
1.1.6 Clopidogrel trong điều trị, dự phòng nhồi máu não 9
1.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tính đáp ứng của clopidogrel 11
1.2.1 Dược lý học clopidogrel 11
1.2.2 Sự đáp ứng của clopidogrel trong điều trị dự phòng nhồi máu não 12
1.2.3 Khái niệm và phương pháp đánh giá sự đáp ứng của clopidogrel 13
1.2.4 Một số yếu tố ngoài gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng của clopidogrel 17
Trang 51.2.5 Ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp
ứng của clopidogrel 20
1.2.6 Tính đáp ứng của clopidogrel với hiệu quả điều trị, dự phòng nhồi máu não và biện pháp khắc phục 26
1.3 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước 28
1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới 28
1.3.2 Nghiên cứu trong nước 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1 Đối tượng nghiên cứu 34
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.2 Phương pháp nghiên cứu 35
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2 Các bước tiến hành 37
2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu 38
2.2.4 Quy trình tiến hành đo độ ngưng tập tiểu cầu 44
2.2.5 Xét nghiệm xác định kiểu alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 48
2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 52
2.4 Xử lý số liệu nghiên cứu 53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 57
3.2 Kết quả nghiên cứu về một số yếu tố ngoài gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng của clopidogrel 65
3.2.1 Tỷ lệ kháng clopidogrel 65
3.2.2 Liên quan của giới với tính đáp ứng của clopidogrel 66
3.2.3 Liên quan của tuổi với tính đáp ứng của clopidogrel 68
3.2.4 Liên quan BMI với đáp ứng của clopidogrel 69
Trang 63.2.5 Liên quan đặc điểm lâm sàng với tính đáp ứng của
clopidogrel 72
3.2.6 Liên quan của nghiện rượu, hút thuốc lá, các bệnh đồng diễn tới tính đáp ứng của clopidogrel 74
3.2.7 Liên quan lipid máu với tính đáp ứng của clopidogrel 76
3.2.8 Liên quan một số chỉ số sinh hóa máu với tính đáp ứng của clopidogrel 77
3.2.9 Liên quan chỉ số huyết học với tính đáp ứng của clopidogrel 80
3.2.10 Liên quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não, siêu âm động mạch cảnh với đáp ứng của clopidogrel 82
3.2.11 Liên quan các thuốc điều trị với tính đáp ứng của clopidogrel 85
3.3 Kết quả nghiên cứu ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng của clopidogrel 87
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93
4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 93
4.2 Một số yếu tố ngoài gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng của clopidogrel 96
4.2.1 Tỷ lệ kháng clopidogrel 96
4.2.2 Liên quan của giới tới tính đáp ứng của clopidogrel 97
4.2.3 Liên quan của tuổi với tính đáp ứng của clopidogrel 98
4.2.4 Ảnh hưởng của BMI tới tính đáp ứng của clopidogrel 99
4.2.5 Liên quan một số yếu tố lâm sàng với tính đáp ứng của clopidogrel 101
4.2.6 Liên quan của nghiện rượu, hút thuốc lá và các bệnh đồng diễn với tính đáp ứng của clopidogrel 103
4.2.7 Liên quan các chỉ số sinh hóa máu với tính đáp ứng của clopidogrel 109
Trang 74.2.8 Liên quan chỉ số công thức máu với tính đáp ứng của
clopidogrel 1124.2.9 Liên quan của thể nhồi máu não với tính đáp ứng của
clopidogrel 1134.2.10 Liên quan của các chỉ số siêu âm động mạch cảnh với tính
đáp ứng của clopidogrel 1144.2.11 Liên quan của các thuốc điều trị với tính đáp ứng của
clopidogrel 115
4.3 Ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng của
clopidogrel 118KẾT LUẬN 125KIẾN NGHỊ 127DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUCỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
2 AHA American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa Kỳ)
3 AMP Adenosine monophosphate
4 ASA American Stroke Association (Hội Đột quỵ Hoa Kỳ)
7 CRP C-reactive protein (protein phản ứng C)
8 CT Computed Tomography (cắt lớp vi tính)
9 ĐNTTC Độ ngưng tập tiểu cầu
11 FDA Food and Drug Administration (Cơ quan quản lý
18 MPV Mean platelet volume (thể tích trung bình tiểu cầu)
19 mRS Modified Rankin scale (thang điểm Rankin cải tiến)
20 NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale (Thang
điểm đột quỵ và sức khỏe quốc gia)
22 RLLP Rối loạn lipid
24 TIA Transient Ischaemic Attack (Cơn thiếu máu não
thoáng qua)
27 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Trang 9TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
Trang 10DANH MỤC CÁC BẢNG
1.1 Các phương pháp xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu 15
1.2 Tỷ lệ, chức năng các alen CYP2C19 và trình tự đột biến 23
1.3 Sự phân bố kiểu hình CYP2C19 24
1.4 Khuyến cáo lựa chọn clopidogrel dựa vào kiểu gen CYP2C19 27Y 2.1 Phân chia mức độ thừa cân và béo phì ở người Châu Á 39
2.2 Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp (mmHg) 41
2.3 Phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu Y học Anh 42
2.4 Thang điểm Rankin cải tiến 43
2.5 Kiểu hình và kiểu gen CYP2C19 43
2.6 Thành phần của phản ứng PCR 50
2.7 Chu trình nhiệt của phản ứng PCR 9700 của hãng Applied biosystems 5
3.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 57
3.2 Đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân nghiên cứu 58
3.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 59
3.4 Thời gian từ khi khởi phát đến khi điều trị bằng clopidogrel 60
3.5 Các thể rối loạn lipid máu của bệnh nhân nghiên cứu 61
3.6 Tiền sử bị nhồi máu não, TIA và dùng clopidogrel 62
3.7 Các chỉ tiêu công thức máu theo giới 63
3.8 Sử dụng các thuốc điều trị bệnh kết hợp theo giới 64
3.9 Tỷ lệ kháng clopidogrel theo giới 66
3.10 Tỷ lệ kháng clopidogrel ở các nhóm tuổi theo giới 67
3.11 Độ ngưng tập tiểu cầu ở tuổi trên và dưới 60 68
Trang 11Bảng Tên bảng Trang
3.12 Tương quan, tỷ suất chênh tuổi với độ ngưng tập tiểu cầu và kháng
clopidogrel 69
3.13 Liên quan giữa BMI với độ ngưng tập tiểu cầu 69
3.14 Liên quan giữa BMI với kháng clopidogrel 70
3.15 Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và kháng clopidogrel 72
3.16 Tương quan một số đặc điểm lâm sàng và độ ngưng tập tiểu cầu 72
3.17 Liên quan của nghiện rượu, hút thuốc lá và các bệnh đồng diễn với kháng clopidogrel 74
3.18 Tỷ suất chênh giữa có và không nghiện rượu, đang hút thuốc lá và các bệnh đồng diễn với kháng clopidogrel 74
3.19 Liên quan của các thể lipid máu với kháng clopidogrel 76
3.20 Tương quan giữa các thể lipid máu và độ ngưng tập tiểu cầu 76
3.21 Liên quan các chỉ số sinh hóa với kháng clopidogrel 77
3.22 Tương quan chỉ số sinh hóa máu với độ ngưng tập tiểu cầu 78
3.23 Liên quan giữa chỉ số huyết học và kháng clopidogrel 80
3.24 Tương quan các chỉ số huyết học và độ ngưng tập tiểu cầu 81
3.25 Liên quan kháng clopidogrel với dạng tổn thương trên hình ảnh cắt lớp vi tính 82
3.26 Liên quan chỉ số siêu âm động mạch cảnh trong với kháng clopidogrel 83
3.27 Tương quan chỉ số siêu âm động mạch cảnh với độ ngưng tập tiểu cầu 83
3.28 Mối liên quan giữa các thuốc điều trị và kháng clopidogrel 86
3.29 Tỷ suất chênh giữa có và không dùng các thuốc điều trị với kháng clopidogrel 86
3.30 Đặc điểm tuổi, giới, BMI và các bệnh đồng diễn ở các nhóm gen 87
Trang 12Bảng Tên bảng Trang
3.31 Đặc điểm chỉ số cận lâm sàng và thuốc dùng phối hợp điều trị ở các
nhóm gen 883.32 Tỷ lệ phân bố alen theo giới 91
3.33 Phân bố kiểu hình, kiểu gen CYP2C19 91 3.34 Ảnh hưởng của alen CYP2C19 mất chức năng tới đáp ứng của
clopidogrel 913.35 Ảnh hưởng kiểu gen tới tính kháng clopidogrel 923.36 Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới tính kháng clopidogrel 92
Y
4.1 Tỷ lệ phân bố alen CYP2C19*1, *2, *3 120
Trang 13DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Y1.1 So sánh tác dụng của clopidogrel và aspirin ở bệnh nhân nhồi máu
não
1.2 Biến chứng huyết khối liên quan tới bệnh nhân mang alen CYP2C19 giảm chức năng 25 3.1 Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 57
3.2 Số ngày dùng clopidogrel 58
3.3 Tỷ lệ mắc các bệnh đồng diễn 61
3.4 Tỷ lệ bệnh nhân nghiện rượu và đang hút thuốc lá 62
3.5 Hình ảnh tổn thương trên cắt lớp vi tính sọ não 64
3.6 Tỷ lệ kháng clopidogrel 65
3.7 Độ ngưng tập tiểu cầu hai giới ở nhóm tuổi ≥ 60 và dưới 60 66
3.8 Tuổi trung bình ở nhóm kháng và không kháng clopidogrel 68
3.9 Trung bình BMI ở nhóm kháng và không kháng clopidogrel 70
3.10 Đường cong ROC liên quan BMI và kháng clopidogrel 71
3.11 Độ ngưng tập tiểu cầu và tiền sử dùng clopidogrel, nhồi máu não, TIA 73
3.12 Độ ngưng tập tiểu cầu với nghiện rượu, đang hút thuốc lá và các bệnh đồng diễn 75
3.13 Biểu đồ đường cong ROC liên quan CRP, albumin và kháng 79
3.14 Độ ngưng tập tiểu cầu với dạng nhồi máu não 82
3.15 Liên quan giữa vữa xơ và độ ngưng tập tiểu cầu 84
3.16 Liên quan thuốc điều trị tới độ ngưng tập tiểu cầu 85
3.17 Tỷ lệ phân bố các alen CYP2C19 90
Trang 14DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
2.1 Sơ đồ nghiên cứu 56
Trang 15DANH MỤC CÁC HÌNH
1.1 Sự chuyển hóa clopidogrel tại gan 11
1.2 Sự tác động của ADP trên màng tiểu cầu 14
2.1 Dụng cụ lấy mẫu máu xét nghiệm 45
2.2 Máy xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu Chrono-Log 530 VS 46
2.3 Mẫu phiếu kết quả xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu 47
2.4 Kết quả phân tích kiểu gen CYP2C19 52Y 3.1 Hình ảnh giải trình tự phát hiện kiểu gen CYP2C19*1/*2 89
3.2 Hình ảnh giải trình tự phát hiện alen CYP2C19*1/*3 89
3.3 Hình ảnh giải trình tự phát hiện kiểu gen dị hợp CYP2C19*2/*3 90
Trang 16Kỳ, Tổ chức Đột quỵ Thế giới cho phép sử dụng dự phòng huyết khối ở bệnhnhân nhồi máu não và có cơn thiếu máu não thoáng qua [6] Clopidogrel tồntại ở dạng chưa có hoạt tính, được chuyển hóa qua gan bởi hệ enzym CYP450
thành chất có hoạt tính chống ngưng tập tiểu cầu, trong đó enzym CYP2C19
đóng vai trò quyết định [7], [8] Lợi ích của clopidogrel được công nhận rộngrãi trong điều trị và dự phòng nhồi máu não, tuy nhiên vẫn có những bệnhnhân vẫn bị nhồi máu não tái phát khi đang được điều trị bằng clopidogrel [9].Theo Sacco R.L và cộng sự, khi dùng clopidogrel 75 mg/ngày (liều đangđược khuyến cáo cho điều trị và dự phòng nhồi máu não), kết quả theo dõi 2,5năm cho thấy: 8,8% nhồi máu não tái phát, tổng các biến chứng do tắc mạch(nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch ngoại vi) là 13,1% [9] Điềunày cho thấy tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel là không cóhiệu quả giống nhau ở các bệnh nhân Nghiên cứu trên thế giới cho thấy có
Trang 17một số yếu tố ảnh hưởng tới tính đáp ứng, gây kháng clopidogrel với tỷ lệ từ4% đến 30% [10], tỷ lệ này khác nhau ở các quần thể dân cư, trong đó nguyên
nhân do các bệnh nhân mang alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 chứa thông tin
mã hóa di truyền enzym CYP2C19 (enzym chuyển hóa clopidogrel) mất hoạt tính đóng vai trò quan trọng [11] Ngoài gen CYP2C19 còn các yếu tố như:
tuổi, giới, các thuốc dùng kèm theo, có bệnh đái tháo đường, béo phì, tăngHbA1C hay tăng protein C huyết tương cũng làm giảm tính đáp ứng củaclopidogrel [12]
Ở Việt Nam, thuốc clopidogrel được chỉ định rộng rãi trong điều trị và
dự phòng nhồi máu não [13], [14] đã có nghiên cứu về ảnh hưởng của alen
CYP2C19*2, CYP2C19*3 và các yếu tố liên quan tới tính đáp ứng của
clopidogrel trên đối tượng bị bệnh động mạch vành [15], [16] Nhưng chưa
thấy công bố nghiên cứu về ảnh hưởng của các alen này và các yếu tố liên
quan tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não Đểnâng cao hiệu quả sử dụng clopidogrel trong điều trị, dự phòng nhồi máu não
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ảnh hưởng của alen
CYP2C19*2, CYP2C19*3 và một số yếu tố liên quan tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não”, với 2 mục tiêu:
1 Xác định một số yếu tố ngoài gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não.
2 Đánh giá ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não.
Trang 18CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhồi máu não
1.1.1 Định nghĩa đột quỵ não
Từ “Đột quỵ” (Stroke) lần đầu tiên được sử dụng trong y học vào năm
1689 bởi tác giả Wiliam Cole [17] Năm 1970, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)lần đầu tiên đưa ra định nghĩa đột quỵ não Năm 1980, định nghĩa đột quỵ nãođược WHO bổ sung và vẫn đang được sử dụng
Định nghĩa đột quỵ não của WHO năm 1980: Đột quỵ não là sự xảy rađột ngột các rối loạn chức năng thần kinh của não, thường là khu trú hơn làlan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong Không thấy nguyên nhân nàokhác ngoài nguyên nhân mạch máu [18]
1.1.2 Bệnh sinh nhồi máu não và vai trò của tiểu cầu trong nhồi máu não
* Bệnh sinh nhồi máu não
Nhồi máu não (NMN) là do động mạch não bị tắc gây giảm lưu lượngmáu tới khu vực não được cung cấp bởi động mạch đó Biểu hiện lâm sàngcủa ổ nhồi máu phụ thuộc vào sự cung cấp bù của tuần hoàn bên, vị trí giảiphẫu của cục tắc và áp lực mạch máu Khi dòng chảy với lưu lượng 0 ml gâynên nhồi máu não sau 4-10 phút, với lưu lượng 14 ml đến 16 ml/100 g nãogây nên nhồi máu trong vòng 1 giờ Với lưu lượng < 20 ml/100 g não, nhồimáu sẽ xẩy ra trong vòng vài giờ đến vài ngày [3] Về phương diện bệnh học,giữa ổ nhồi máu não thực thụ và vùng lành tồn tại một vùng thiều máu nhẹ tớivừa, đó là vùng bán ảnh hay được gọi là vùng nửa tối (penumbra) Vùng nàychức năng tế bào bị ức chế bởi sự giảm dòng máu nhưng vẫn còn hoạt độngchuyển hóa tế bào và có thể chết sau vài giờ hoặc vài ngày, nhưng nếu códòng máu và oxy được đảm bảo thì nhu mô não khu vực đó có khả năng hồiphục Đây là vùng có cơ chế bệnh sinh biến động nhất, các tế bào vùng này lànhững tế bào sẽ chết cuối cùng và sự can thiệp bằng các biện pháp điều trị có