Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tại 12 bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc trong 6 tháng đầu năm 2009 chỉ có 1/40 bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn, nhiều trường hợp được phẫu t

- -

nghiªn cøu chÈn ®o¸n

vµ ®iÒu trÞ chÊn th ¬ng gan t¹i mét sè bÖnh viÖn tØnh miÒn nói phÝa b¾c

LU ẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ N ỘI – 2020

- -

nghiªn cøu chÈn ®o¸n

vµ ®iÒu trÞ chÊn th ¬ng gan t¹i mét sè bÖnh viÖn tØnh miÒn nói phÝa b¾c

Chuyên ngành: Ngo ại tiêu hóa

L ỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án này

với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân:

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn Phẫu thuật tiêu hóa, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108,

đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện chương trìnhđào tạo nghiên cứu sinh tại Viện

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Đakhoa tỉnh Điện Biên đã quan tâm giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi

về thời gian và công việc cho tôi trong suốt quá trình đi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:

GS.TS Tr ịnh Hồng Sơn là người Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công

sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện

đề tài và hoàn thành luận án của mình

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban Giám đốc các Bệnh viện đakhoa tỉnh Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Lạng Sơn, Bắc Giang, Quảng Ninh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thu thập số liệu để hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này về quy trình chẩn đoán và điều trị

chấn thương gan tại một số Bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các đồng nghiệp, bạn bè và gia đình đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ vượt qua mọi khó khăn thử thách trong những năm học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án

Tác giả

PHẠM TI N BI N

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số

liệu trong luận án này hoàn toàn trung thực và chưa được một tác giả nào khác công

bố Nếu có sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Tác giả

PHẠM TI N BI N

Tai nạn giao thông Tĩnh mạch

M ỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu gan 3

1.1.1 Các phương tiện giữ gan tại chỗ 3

1.1.2 Động – tĩnh mạch gan và đường mật 4

1.1.3 Phân chia gan 5

1.2 Chẩn đoán chấn thương gan 10

1.2.1 Lâm sàng 10

1.2.2 Cận lâm sàng 13

1.3 Điều trị chấn thương gan 23

1.3.1 Lịch sử 23

1.3.2 Điều trị phẫu thuật 28

1.3.3 Điều trị bảo tồn không mổ 31

1.4 Thực trạng khả năng chẩn đoán chấn thương gan tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc 34

1.4.1 Những nét cơ bản về địa lý, kinh tế và dân cư 34

1.4.2 Nguồn nhân lực và phương tiện chẩn đoán chấn thương gan 35

1.4.3 Tình hình chẩn đoán chấn thương gan tại các tỉnh miền núi phía Bắc 1.5 Thực trạng khả năng điều trị chấn thương gan tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 40

2.2.3 Quy trình chẩn đoán và điều trị chấn thương gan trong nghiên cứu 41

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 52

2.2.5 Thu thập và xử lý số liệu 61

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 62

Chương 3 K T QUẢ NGHI N CỨU 63

3.1 Đặc điểm chung 63

3.2 Chẩn đoán chấn thương gan 64

3.2.1 Lâm sàng 64

3.2.2 Cận lâm sàng 70

3.2.3 Chẩn đoán tổn thương phối hợp 79

3.3 Kết quả điều trị 80

3.3.1 Chỉ định điều trị ban đầu 80

3.3.2 Kết quả điều trị bảo tồn 81

3.3.3 Kết quả trong mổ 83

3.3.4 Kết quả chung 85

Chương 4 BÀN LUẬN 88

4.1 Đặc điểm chung 88

4.2 Chẩn đoán chấn thương gan 88

4.2.1 Lâm sàng 88

4.2.2 Cận lâm sàng 95

4.2.3 Chẩn đoán tổn thương phối hợp 108

4.3 Kết quả điều trị 109

4.3.1 Chỉ định điều trị ban đầu 109

4.3.2 Kết quả điều trị bảo tồn không mổ 111

4.3.3 Kết quả trong mổ 115

4.3.4 Kết quả chung 122

K T LU ẬN 131

KI N NGH Ị 133

PH Ụ LỤC

DANH M ỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ chấn thương gan theo AAST - 1994 19

Bảng 1.2 Phân độ chấn thương gan theo WSES 21

Bảng 1.3 Năng lực xử lý chấn thương gan tại 12 BV đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc 38

Bảng 2.1 Mức độ mất máu trên lâm sàng 43

Bảng 2.2 Đánh giá mức độ mất máu trên xét nghiệm công thức máu 54

Bảng 2.3 Đánh giá lượng dịch trong ổ bụng 55

Bảng 2.4 Phân độ vỡ gan trong mổ theo Moore 58

Bảng 3.1 Tuổi 63

Bảng 3.2 Thời gian từ khi BN bị chấn thương đến khi vào viện 65

Bảng 3.3 Thời gian từ khi BN vào viện đến khi được phẫu thuật 66

Bảng 3.4 Tình trạng huyết động khi vào viện 66

Bảng 3.5 Tri giác 67

Bảng 3.6 Da, niêm mạc 68

Bảng 3.7 Khám thực thể 68

Bảng 3.8 Chọc dò ổ bụng 69

Bảng 3.9 Đánh giá mức độ mất máu theo xét nghiệm công thức máu 70

Bảng 3.10 Liên quan giữa xét nghiệm men gan và mức độ CTG 71

Bảng 3.11 Mức độ dịch ổ bụng qua siêu âm 72

Bảng 3.12 Phát hiện tổn thương gan qua siêu âm 73

Bảng 3.13 Độ chính xác của siêu âm phát hiện tổn thương gan so với phẫu thuật 74

Bảng 3.14 Bệnh nhân được chụp CLVT khi vào viện 74

Bảng 3.15 Mức độ dịch ổ bụng qua CLVT ổ bụng 75

Bảng 3.16 Phát hiện tổn thương gan qua CLVT ổ bụng 76

Bảng 3.17 Độ chính xác của CLVT so với phẫu thuật 77

Bảng 3.18 Phân độ vỡ gan qua CLVT theo AAST 1994 78

Bảng 3.19 Phát hiện tổn thương phối hợp qua CLVT 78

Bảng 3.20 Chẩn đoán tổn thương phối hợp 79

Bảng 3.21 Lý do mổ cấp cứu từ đầu 80

Bảng 3.22 Lý do điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ 81

Bảng 3.23 Liên quan giữa tình trạng huyết động với kết quả điều trị bảo tồn 82

Bảng 3.24 Liên quan giữa chụp CLVT ổ bụng với kết quả điều trị bảo tồn 82

Bảng 3.25 Đường mổ 83

Bảng 3.26 Phân độ vỡ gan trong mổ theo Moore 84

Bảng 3.27 Lượng máu mất trong ổ bụng 84

Bảng 3.28 Phương pháp xử lý tổn thương gan 85

Bảng 3.29 Biến chứng liên quan đến phẫu thuật chấn thương gan 85

Bảng 3.30 Biến chứng không liên quan đến chấn thương gan 86

Bảng 3.31 Thời gian nằm viện 86

Bảng 3.32 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ 87

Bảng 3.33 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 87

DANH M ỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Giới tính 64

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thương 64

Biểu đồ 3.3 Bệnh nhân được siêu âm ổ bụng khi vào viện 71

Biểu đồ 3.4 Chỉ định điều trị ban đầu 80

Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị bảo tồn 81

DANH M ỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân bố mạch và đường mật trong gan 4

Hình 1.2 Các khe – rãnh của gan 6

Hình 1.3 Phân chia thùy, phân thùy gan 7

Hình 1.4 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 8

Hình 1.5 Tụ máu trong nhu mô thùy gan phải (khu vực giảm tỷ trọng) 15

Hình 1.6 Tụ máu dưới bao gan trên CLVT 17

Hình 1.7 Đường rách nhu mô gan trên CLVT 18

Hình 1.8 Tụ máu trong nhu mô gan trên CLVT 18

Hình 1.9 Phân độ vỡ gan theo CLVT 20

Hình 1.10 Thoát thuốc cản quang từ nhánh ĐM gan phải 33

Hình 2.1 Máy siêu âm tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên 55

Hình 2.2 Máy chụp CLVT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên 56

Hình 3 1 Hình ảnh siêu âm dịch ổ bụng 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương gan là một chấn thương tạng đặc rất hay gặp trong chấn thương

bụng kín (đứng thứ hai sau chấn thương lách), chiếm tỷ lệ 15 – 20% [1], [2], [3], [4] Cùng với sự phát triển đô thị thì các tai nạn do sinh hoạt, lao động và sự gia tăng mật độ cùng với tốc độ của các phương tiện giao thông thì số lượng bệnh nhân

bị chấn thương gan tăng lên rõ rệt cả về số lượng lẫn mức độ tổn thương Ở các nước phương Tây, khoảng 70 trường hợp chấn thương gan do tai nạn giao thông [5], [6] Theo thống kê, 31% trường hợp đa chấn thương có chấn thương bụng kín, trong đó 16 được ghi nhận có chấn thương gan [4]

Ngày nay, với những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, cơ chế chấn thương, cùng sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán hìnhảnh, đặc biệt là sự ra đời và phát triển của cắt lớp vi tính tạo ra bước đột phá trong

chẩn đoán và điều trị chấn thương gan [3], [6] Nhiều nghiên cứu cho rằng cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán rất có giá trị trong chấn thương gan với độ nhạy là 92-97 và độ đặc hiệu là 98,7% [7], [8] Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho phép xác định rõ mức độ tổn thương nhu mô gan với các hình ảnh tụ máu trong nhu mô, tụ máu dưới bao, đụng dập, rách nhu mô, lượng máu trong ổ bụng cùng các tổn thương

phối hợp, qua đó, làm thay đổi cơ bản về quan điểm và thái độ điều trị trong chấn thương gan trong vòng 30 năm qua [3], [6], [8]

Về điều trị, trước đây chỉ định mổ đối với chấn thương gan rất rộng rãi Ngày nay, với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ và áp dụng can thiệp nội

mạch đã làm giảm tỉ lệ tử vong do chấn thương gan [9] Xu hướng điều trị bảo tồn không phẫu thuật đối với những bệnh nhân chấn thương gan độ I, II, III có huyết động ổn định ngày càng tăng và đạt được những kết quả tốt [3], [6], [10] Tuy nhiên,

phải có điều kiện theo dõi liên tục về lâm sàng cũng như cận lâm sàng và chẩn đoánhình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính) và ở cơ sở có khả năng phẫu thuật và hồi sức

tốt Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 70 - 90% chấn thương gan được điều

trị bảo tồn với kết quả thành công 85 - 94% [2], [11] Chỉ có khoảng 10 các trường

hợp hợp điều trị bảo tồn thất bại, phải can thiệp phẫu thuật [3], [10]

Theo phân vùng địa giới hành chính, các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc

gồm: Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Yên Bái, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Lạng Sơn, Bắc Giang, Quảng Ninh [12] Trong đó còn nhiều địa phương có nền kinh tế chậm phát triển, đời sống khó khăn, hệ thống y tế chưa pháttriển đồng bộ, nhân lực thiếu, trình độ còn hạn chế và không đồng đều, thiếu các trang thiết bị hiện đại, khiến cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ngoại khoa, trong đó có chấn thương gan còn gặp nhiều khó khăn

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tại 12 bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc trong

6 tháng đầu năm 2009 chỉ có 1/40 bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn, nhiều trường hợp được phẫu thuật khi vỡ gan độ I - II [9] Tác giả nhận định quy trình

chẩn đoán và chỉ định điều trị chưa thống nhất do thiếu trang thiết bị chẩn đoán, thiếu bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, nhiều phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm trong nhận định

và đánh giá tổn thương dẫn đến chỉ định sai, một số kỹ thuật cầm máu diện vỡ gan, cắt gan tổn thương chưa thành thạo, làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng [9]

Vì vậy, nhằm đánh giá kết quả ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị chấn thương gan, từ đó góp phần thống nhất phác đồ chung phù hợp với điều kiện thực tế

của các bệnh viện tỉnh miền núi trong điều trị chấn thương gan, chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số

B ệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên c ứu chẩn đoán chấn thương gan tại một số Bệnh viện tỉnh miền

núi phía B ắc

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị chấn thương gan tại một số Bệnh viện tỉnh

mi ền núi phía Bắc

Chương 1

T ỔNG QUAN TÀI LIỆU

Gan là tạng đặc lớn nhất, nặng nhất trong ổ bụng (khoảng 1500 gr), giàu

mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp với nhiều thành phần: Động mạch (ĐM)gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch (TM) gan, đường mật, nhu mô gan Vì vậy gan rất dễ

bị tổn thương đặc biệt trong các trường hợp chấn thương bụng kín hoặc đa chấn thương, kèm theo đó là những tổn thương phức tạp do cấu trúc giải phẫu của gan,

có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp

thời [13], [14], [1], [5], [15]

M ạc chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi giữa hai lá mạc chằng vành, nối

phần phải mặt sau gan vào cơ hoành

M ạc chằng vành: tạo nên do sự quặt ngược của phúc mạc thành tới gan

M ạc chằng tam giác: Do nếp vành trên và dưới dính vào nhau ở hai đầu của

mạc chàng vành tạo nên các mạc chằng tam giác phải và trái

M ạc chằng liềm: là nếp phúc mạc treo gan vào cơ hoành và thành bụng

trước kéo dài tới tận rốn

M ạc nối nhỏ: là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong nhỏ dạ dày, trong mạc

nối nhỏ có cuống gan

TM ch ủ dưới: Không những dính vào tổ chức gan mà còn cố định vào gan

bởi các TM gan, nằm sâu vào mặt sau gan trong một rãnh gọi là hố TM chủ dưới Tĩnh mạch này thường bị tổn thương phối hợp trong chấn thương gan [15]

Các dây ch ằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, một số trường hợp có

những dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan và vòm hoành Khi gan bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan có nguy cơ bị xé gây chảy máu [1]

Do gan nằm sâu trong đáy ngực phải nên việc thăm dò, xử lý tổn thương

phải được tiến hành sau khi giải phóng gan ra khỏi các phương tiện treo gan nhưdây chằng liềm, dây chằng vành và dây chằng tam giác Ngoài ra, bên trong gan có

những mạch máu lớn như động mạch gan, TM cửa và TM trên gan, vì vậy khi gan

bị tổn thương, chảy máu có thể do nguyên nhân từ nhu mô gan nhưng cũng có thể

từ ĐM gan, TM cửa hoặc TM trên gan

(Ngu ồn: Frank H Netter [16])

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: TM cửa, ĐM gan, đường

mật Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau [1], [17], [18]

- Tĩnh mạch cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trong khoảng cửa cùng ĐM gan và đường mật Đây là cơ sở phân chia gan thành các thùy, phân thùy, hạ phân thùy Các nhánh TM cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng

xé, đụng dập trong chấn thương gan

- Đường mật: Tương ứng với mỗi TM phân thuỳ gan có thể có 1 hoặc 2 ống

mật hợp lại với nhau ở vùng cửa gan tạo nên ống gan phải và ống gan trái rồi hợp

lại để tạo thành ống gan chung Sau khi nhận ống túi mật đổ vào trở thành ống mật

chủ đi trong cuống gan đổ vào tá tràng Đây là thành phần riêng của gan, khi bị

giằng xé do lực chấn thương tác động trực tiếp hoặc gián tiếp có thể bị đứt, rách gây

chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường mật

muộn do xơ hóa

dẫn lưu máu từ các vùng gan tương ứng đổ vào TM chủ dưới Khi có chấn thương

mạnh, các chỗ đổ này có thể bị xé rách gây chảy máu dữ dội [19], [20]

- TM Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spiegel và vùng xung quanh

gồm 2 nhóm: nhóm 1 gồm các TM nhỏ đổ thẳng vào TM chủ dưới bằng những lỗ

rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của TM chủ dưới, nhóm 2 gồm những TM tương đối

lớn và rất đều đặn gồm 3 TM gan chính: TM gan trên của thuỳ đuôi, TM gan giữa

của thuỳ đuôi, TM gan dưới của thuỳ đuôi [21], [15], [22]

1.1.3 Phân chia gan

Theo cách phân chia cổ điển dựa trên các mốc giải phẫu rõ ràng trên bề mặt

gan: mặt trên gan được chia thành 2 thuỳ phải và trái, mặt dưới được chia thành 4 thuỳ

bởi hai rãnh dọc và rãnh ngang (thuỳ phải, thuỳ trái, thuỳ vuông, thuỳ đuôi) Tuy nhiêncách phân chia này nhưng không phản ánh thực chất sự phân phối máu và mật của gan [23], [24], [25]

Hình 1.2. Các khe – rãnh của gan

(Ngu ồn: Nguyễn Ngọc Hùng, 2012 [23])

- Khe giữa (khe gian thùy, khe chính): chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi phần có TM, động mạch và đường mật riêng Mặt trên gan khe này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờ trái TM chủ dưới ngay chỗ

đổ vào của TM gan trái Mặt dưới gan, mặt phẳng này chia giường túi mật thành 2

phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng đuôi đến bờ trái TM chủ dưới Đây là giới hạn phân chia gan thành 2 nửa: gan phải và gan trái

- Khe rốn: (hay còn gọi là khe cửa rốn) khe duy nhất thể hiện ở mặt trên gan,

là chỗ bám của dây chằng liềm Khe này chia gan làm 2 thuỳ: thùy phải to và thuỳ trái nhỏ Khe rốn có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫu thuật thường đi theo đường này để cắt thuỳ trái [26]

- Khe bên phải (khe phân thùy phải, khe cửa phải): bắt đầu ở bờ trước nơiđiểm giữa của góc gan phải và bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi

TM gan phải đổ vào TM chủ dưới Khe này chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thuỳ trước và phân thuỳ sau, trong khe có TM trên gan phải

- Khe bên trái (khe phân thùy trái): Chia thuỳ trái làm 2 hạ phân thuỳ II và III

Phân chia thùy gan

- Phân chia gan theo các tác giả Anh-Mỹ:

+ Năm 1953 Healey và Schroy [27] chia gan thành 2 thuỳ phải và trái ngăncách nhau bởi khe gian thuỳ Thuỳ phải lại được chia thành 2 phân thuỳ: trước và sau ngăn cách bởi khe phân thuỳ phải Thuỳ trái được chia thành 2 phân thuỳ: giữa

và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái Thùy đuôi gọi là phân thuỳ lưng Mỗi phân thuỳ lại được chia thành 2 diện nhỏ hơn: trên và dưới Phân thuỳ lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mỏm đuôi

Hình 1.3. Phân chia thùy, phân thùy gan

(Ngu ồn: Frank H Netter [16])

- Couinaud năm 1957 [28] chia gan thành 2 nửa: gan phải và gan trái ngăn cáchnhau bởi khe chính hay khe dọc giữa Nửa gan phải được chia thành 2 phân khu: bên

phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởi khe cửa phải Nửa gan trái cũng được chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thuỳ trái

cổ điển Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng

Các phân khu lại được chia thành các phân thuỳ được đánh số từ I – VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan Phân thuỳ IV của Couinaud tương ứng

với toàn bộ phân thuỳ giữa của tác giả Anh – Mỹ, còn phân khu cạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thuỳ giữa và 1/2 phân thuỳ bên của các tác

giả Anh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thuỳ trái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phân thuỳ III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái Như vậy theo quan điểm của Couinaud gan được phân thành 2 nửa phải và trái,

5 phân khu, 8 phân thuỳ So với các tác giả Anh-Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên

gọi mà còn ở nội dung, cách phân chia nửa gan trái [28]

- Năm 1963, Tôn Thất Tùng [29] phối hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp để chia phân thuỳ gan thống nhất dựa theo sự phân bố đường mật trong gan:

(Ngu ồn: Tôn Thất Tùng, 1971 [29])

+ Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật

+ Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe

dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn cách nhau

bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên trái) Riêng thuỳ đuôiđược gọi là phân thuỳ lưng

Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành cách hạ phân thuỳ và được đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII Như vậy về nội dung phân chia 2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo các tác giả Anh-Mỹ

Những nghiên cứu tiếp theo của Trịnh Văn Minh (1968-1982-1990) [30], [31], [32] tán thành với danh pháp của Tôn Thất Tùng nhưng có một số bổ sung:

+ Về cơ sở giải phẫu của phân thùy gan, tác giả không chỉ dựa theo sự phân chia hệ TMC của Couinaud hay đường mật trong gan của các tác giả Anh-Mỹ và Tôn Thất Tùng mà dựa vào sự phân bố của cả bộ ba bọc chung trong bao Glisson vì phương pháp cắt gan bằng đường qua nhu mô của Tôn Thất Tùng cũng tìm và thắt

cả bao Glisson trong một nút buộc Phương pháp phẫu tích gan cải tiến của tác giả

đã không bắt đầu nạo từ mặt dưới gan theo các thành phần của cuống gan mà đi từ

mặt trên gan qua các đường rạch theo các khe phân thuỳ và bộc lộ các cuống mạch

bằng đường qua nhu mô như kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng

+ Về các phân thuỳ: nửa gan trái không chỉ được chia thành 2 bởi một khe rốn như các tác giả Anh- Mỹ, Tôn Thất Tùng hay bởi một khe bên trái như Couinaud màthành 3 phân thuỳ: II, III, IV bởi sự có mặt bởi cả 2 khe nói trên

+ Về các hạ phân thuỳ: phân thuỳ trước không phải chỉ được chia thành 2 diện trên – dưới, hay 2 hạ phân thuỳ V, VIII mà thành 3 hạ phân thuỳ: V, VIII trong, VIII ngoài cho phép hình dung nhiều kiểu cắt gan khu trú và tiết kiệm khác nhau

Về danh pháp tán thành theo Tôn Thất Tùng (thuỳ, nửa gan, phân thuỳ, hạ phân thuỳ) song về tên gọi các phân thuỳ trong bài viết bằng tiếng Pháp 1972 tác

giả hướng về trục đối xứng (qua khe giữa của gan): giữa phải, giữa trái, bên phải, bên trái hơn là theo các định hướng của các tác giả Anh-Mỹ (trước, sau, giữa, bên)

Tóm lại, hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng được sử dụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật gan nói chung, đặc biệt là cắt gan

Ứng dụng trong phẫu thuật để gọi tên các phẫu thuật cắt gan, hiện vẫn chưa

có sự thống nhất giữa các tác giả Anh-Mỹ và các tác giả Pháp Ví dụ để mô tả phẫu thuật cắt gan gồm các hpt IV, V, VI, VII, VIII có rất nhiều tên gọi khác nhau: extended right lobectomy (cắt gan phải mở rộng), right trisegmentectomy (cắt 3 phân thuỳ gan phải), right lobectomy (cắt thuỳ phải), right-median hepatectomy (cắt gan phải và phân thuỳ giữa), right hepatectomy extended (cắt gan phải mở rộng)

1.2 Chẩn đoán chấn thương gan

1.2.1 Lâm sàng

Chấn thương gan thường xảy ra đối với những trường hợp lực tác động trựctiếp vào vùng hạ sườn phải, thượng vị hoặc chấn thương ngực phải [33] Chẩn đoánchấn thương gan trên lâm sàng thường khó, không đặc hiệu do dấu hiệu thăm khámnghèo nàn, dễ bỏ sót Ngoài ra, chấn thương gan thường nằm trong bệnh cảnh đachấn thương với nhiều tổn thương phối hợp, đặc biệt là chấn thương sọ não và chấnthương ngực nên biểu hiện lâm sàng thường phức tạp và không điển hình [14], [1]

Bệnh nhân thường có biểu hiện đau hạ sườn phải, thành ngực phải hoặc vaiphải Trên lâm sàng, hầu hết các trường hợp có triệu chứng như đau bụng dữ dội,bụng chướng nhiều, mệt mỏi, rối loạn huyết động là biểu hiện của chảy máu trong ổbụng mức độ nhiều, gây sốc mất máu [33]

Mặc dù những triệu chứng phổ biến nhất phản ánh tổn thương trong ổ bụng

là đau bụng và các dấu hiệu phúc mạc (phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc),tuy nhiên những dấu hiệu này không nhạy cảm hoặc đặc hiệu trong chấn thươnggan [33] Các triệu chứng cơ năng thường thấy trong chấn thương gan bao gồm đaubụng khu trú vùng hạ sườn phải, thượng vị, đau khắp bụng hoặc thành ngực dướibên phải

Triệu chứng toàn thân: Tùy mức độ mất máu, BN có thể đến viện trong tình

trạng huyết động ổn định, mạch, huyết áp bình thường, hoặc tụt huyết áp, mạchnhanh, nhưng sau khu được hồi sức bằng bù dịch, huyết động lại trở về bìnhthường Ở những trường hợp này có thể tiếp tục theo dõi và bổ sung các xét nghiệmchẩn đoán Mặt khác, khi BN vào viện trong tình trạng sốc, có hội chứng chảy máutrong ổ bụng, cần chuyển mổ cấp cứu để cầm máu [23]

Chọc dò ổ bụng:

Năm 1965: Root HD là người đầu tiên giới thiệu phương pháp chọc dò ổ

bụng, đây được coi là bước ngoặt trong lịch sử chẩn đoán tổn thương tạng trong

chấn thương bụng kín nói chung, đặc biệt là chấn thương gan Chọc dò ổ bụng rất

nhạy trong chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng, nhờ đó mà giảm tới 30% số BN phải

mở bụng Ngoài ra, phương pháp này giúp các phẫu thuật viên phát hiện chảy máu

trong ổ bụng để quyết định phẫu thuật nhanh chóng khi BN có tổn thương sọ não

phối hợp gây hạn chế cho việc khám xét lâm sàng [34]

- Ch ỉ định chọc dò/ chọc rửa ổ bụng [35]:

+ Bệnh nhân bị chấn thương bụng mà thăm khám lâm sàng không xác định được có hoặc không có tổn thương trong ổ bụng

+ Bệnh nhân bị chấn thương bụng có suy giảm về tri giác, bệnh nhân có các

tổn thương phối hợp khác làm cho việc thăm khám lâm sàng không thực hiện được

+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng nhiều lần

+ Bệnh nhân có thai trên 3 tháng, BN có rối loạn đông máu

+ Bệnh nhân tắc ruột

- K ỹ thuật chọc dò/ chọc rửa ổ bụng [35]

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân co

+ Xác định vị trí chọc kim (thường ở điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong đường

nối từ rốn tới gai chậu trước bên trái) có thể dưới hướng dẫn của siêu âm

+ Sát trùng, gây tê bằng Lidocain từng lớp tại điểm chọc kim: từ da, tổ chức dưới da, đến màng bụng thành

+ Chọc kim tại điểm gây tê, vuông góc với thành bụng Khi kim vào tới khoang màng bụng sẽ có cảm giác sựt và nhẹ tay, hút thử kiểm tra và giữ cố định kim sát thành bụng

+ Hút bằng bơm tiêm hoặc hút trực tiếp qua catheter Nếu không hút được máu hoặc dịch, truyền vào trong ổ bụng dung dịch huyết thanh mặn với liều 20ml/kg cân nặng, đặt chai truyền xuống đất dịch rửa tự chảy ra

- Khi hút dịch xong, rút kim, sát khuẩn vùng chọc kim và băng lại, cho bệnh nhân nằm nghỉ, lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Nhận định kết quả: Kết quả của chọc dò/ chọc rửa ổ bụng được đánh giácăn cứ vào màu sắc dịch rửa và số lượng hồng cầu trong 1 mm3

dịch rửa

+ Dương tính khi: Hút ngay ra máu không đông qua bơm hoặc catheter, dịch

rửa đỏ hoặc có màu hồng, kết quả xét nghiệm thấy lượng hồng cầu > 100.000/ mm3

dịch rửa

+ Âm tính khi: Dịch rửa ổ bụng rút ra trong, không thay đổi màu sắc hoặc

dịch hồng mà kết quả xét nghiệm cho thấy số lượng hồng cầu < 50.000/ mm3

Tuy nhiên cho đến nay, nhiều nghiên cứu thấy rằng chọc dò ổ bụng không còn là phương tiện chỉ điểm tốt cho phẫu thuật và có thể dẫn đến những cuộc phẫu thuật không cần thiết ở 3 – 25 các trường hợp [36] Nhiều trường hợp chấn thương gan khi chọc dò ổ bụng dương tính nhưng khi mở bụng thì tổn thương đãkhông còn chảy máu [23] Hạn chế về lâm sàng lớn nhất của chọc dò ổ bụng là độ

nhạy quá cao với chảy máu trong ổ bụng và độ đặc hiệu quá thấp khi chẩn đoán

tạng tổn thương, đồng thời không chẩn đoán được mức độ tổn thương của tạng và các tổn thương phối hợp [37] Ngày nay với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, nghiệm pháp chọc dò ổ bụng có thể thay thế bằng siêu âm tập trung phát hiện dịch ổ

bụng (FAST) hoặc chụp CLVT với độ nhạy rất cao và không xâm lấn [37] Mặc dù

vậy, chọc dò ổ bụng vẫn cho thấy vai trò quan trọng và thường được áp dụng, giúp đánh giá nhanh chóng tình trạng tổn thương tạng trong ổ bụng, đặc biệt ở những

Bệnh viện chưa được trang bị đầy đủ về chẩn đoán hình ảnh (máy CLVT, siêu âm màu) Kết quả chọc dò ổ bụng kết hợp với thăm khám lâm sàng cũng như tình trạng huyết động của BN giúp bác sĩ tiên lượng và đưa ra phương án điều trị phù hợp với tình trạng BN và cơ sở Bệnh viện

Tác giả Nguyễn Mậu Anh giai đoạn 1959- 1974 có 114 bệnh nhân chấn thương gan, trong đó vết thương là 6 BN, hỏa khí có 43 BN và chấn thương bụng kín có 65 BN [38] Đối với vết thương gan tác giả nhấn mạnh đến dấu hiệu để chẩn đoán bao gồm: đau và co cứng thành bụng nhất là ở vùng hạ sườn phải, đau xuyênlên vai phải, túi cùng Douglas nắn đau khi thăm trực tràng hoặc âm đạo Khi dấu

hiệu bụng không rõ rệt có thể tiến hành soi ổ bụng với biểu hiện có máu trong ổ

bụng là dấu hiệu gián tiếp của một tổn thương có thể của gan Đối với CTG do chấn

thương bụng kín tác giả dựa vào các yếu tố chẩn đoán sau: hoàn cảnh xảy ra tai nạn,

hội chứng chảy máu trong và sốc chấn thương, hội chứng tràn máu phúc mạc Tác

giả cũng nêu kết quả chọc dò ổ bụng đối với 30 BN: 23 ca kết quả dương tính, trong

đó 1 ca kết quả âm tính khi mới đến và 2 giờ sau chọc lại thấy dương tính, tỷ lệ dương tính là 73

1.2.2.1 Xét nghiệm máu

- Công thức máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite có giá trị chẩn đoán và

theo dõi lượng máu mất trong chấn thương gan

- Transaminase: Gan chứa nhiều acid glutamic và các enzym trao đổi aminnhư AST (hay SGOT) và ALT (hay SGPT) – là men trong bào tương, hiện diện chủyếu ở tế bào gan Vì vậy sự tăng ALT đặc hiệu cho tổn thương tế bào gan hơn sovới AST Khi gan bị tổn thương, các transaminase sẽ tăng cao trong huyết thanhtrong những ngày đầu, có khi tăng gấp hàng trăm lần bình thường, đặc biệt là ALT,sau đó giảm dần [23]

- Bilirubin: Tăng nhẹ hoặc trong giới hạn bình thường Nếu tăng cao cầnnghĩ đến tổn thương đường mật [23]

1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Chấn thương gan phức tạp là một vấn đề đầy thách thức Chẩn đoán nhanhchóng, chính xác tình trạng chảy máu và tổn thương nhu mô là rất quan trọng ởnhững bệnh nhân bị CTG trong chấn thương bụng kín vì những chấn thương nhưvậy đòi hỏi phải đưa ra quyết định điều trị gần như ngay lập tức Trong chấn thươnggan, bên cạnh đánh giá toàn trạng, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh cũng có vai trò rấtquan trọng, đặc biệt là siêu âm và chụp CLVT, qua đó hỗ trợ đánh giá ban đầu vềmức độ tổn thương gan cũng như các tạng phối hợp [39]

v Siêu âm

Từ những năm 1980, siêu âm được sử dụng rỗng rãi ở Pháp, các nước Châu

Âu và Nhật Bản để chẩn đoán chấn thương bụng, nó đã dần thay thế chọc dò ổ bụng

ở một số trung tâm và bắt đầu được sử dụng ở Mỹ [13], [33], [40]

Cho đến nay, siêu âm là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, có thể làm tại giường

bệnh, tốn ít thời gian [23], [41]

Các Bệnh viện đa khoa tỉnh Biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam là

những nơi còn gặp nhiều khó khăn về điều kiện kinh tế cũng như các trang thiết bị

hiện đại trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan Tuy nhiên, hầu hết các bệnh

viện đã được trang bị máy siêu âm màu hoặc đen trắng, vì vậy đây là xét nghiệm hình ảnh rất quan trọng, phù hợp với điều kiện của các Bệnh viện trên, giúp đánhgiá sơ bộ cũng như định hướng chẩn đoán, theo dõi và điều trị chấn thương gan

Trong chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng, siêu âm

có thể phát hiện dịch ổ bụng, các tổn thương tạng như đụng dập – tụ máu trong nhu

mô, tụ máu dưới bao, đường vỡ tạng Ngoài ra siêu âm còn có thể đánh giá được tiến triển của các tổn thương đụng dập, tụ máu đối với các trường hợp được điều trị bảo

tồn, đặc biệt có thể hướng dẫn chọc dò để chẩn đoán và điều trị [23], [41]

Tuy nhiên, một số hạn chế của siêu âm trong chẩn đoán chấn thương bụng kín nói chung cũng như chấn thương gan nói riêng được đề cập đến như: phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người thực hiện, độ đặc hiệu kém khi xác định nguồn chảy máu, hạn chế khả năng phát hiện tổn thương tạng đặc khi không có dịch tự do ổ

bụng, khó khăn trong các trường hợp có tràn khí dưới da, bụng chướng hơi, có tổn thương dập nát phần mềm hoặc lóc da [23], [41]

trong ổ bụng: độ nhạy 86,7 , độ đặc hiệu 100 , độ chính xác 97,2 [44]

Tuy nhiên, hiệu quả của siêu âm phát hiện dịch ổ bụng cũng phụ thuộc vàokinh nghiệm của người thực hiện cũng như thời gian từ khi bị chấn thương Cácnghiên cứu chỉ ra rằng, ở những BN chấn thương bụng kín huyết động ổn định có kếtquả FAST âm tính, nên được theo dõi ít nhất 6 giờ và siêu âm đánh giá lại dịch ổ bụng

để loại trừ tổn thương tạng trong ổ bụng [40] Những BN huyết động ổn định, siêu âm

có dịch ổ bụng nên được chụp CLVT để đánh giá các tổn thương [40] Ngược lại, đối với BN rơi vào tình trạng sốc, cần được mổ cấp cứu và không có thời gian chụpCLVT nên được siêu âm để tìm, định hướng cơ quan bị tổn thương [40]

Siêu âm xác định tổn thương gan

Siêu âm có khả năng phát hiện những dấu hiệu trực tiếp trong tổn thương gannhư: đụng dập nhu mô, đường vỡ, máu tụ trong nhu mô, tụ máu dưới bao hoặc cácdấu hiệu gián tiếp: kích thước gan to, máu cục, dịch quanh gan, dịch ổ bụng giúp địnhhướng tạng tổn thương [43]

Hình ảnh đụng dập tổ chức được thể hiện bằng vùng tăng âm không đồng nhấttrong mu mô gan, hình máu tụ trong nhu mô biểu hiện bằng vùng trống âm, hoặc cóthể có máu cũng bên trong (biểu hiện bằng hình tăng âm bên trong hình trống âm).Đường vỡ gan được xác định bằng đường trống âm trong tổ chức, tuy nhiên đường

vỡ khó xác định do bị máu cục che lấp

(Nguồn: Sato M., 2004 [40])

Theo Poletti và cộng sự, độ nhạy phát hiện tổn thương tạng qua siêu âm lầnđầu chỉ đạt 41 , tăng lên 55 ở lần 2 nếu không có dịch ổ bụng [45] Khi có dịch ổbụng, khả năng phát hiện tổn thương tạng cao hơn, độ nhạy 72 ở lần 1 và 84 ở lầntiếp theo Nếu sử dụng thuốc cản quang TM, khả năng phát hiện tổn thương tăng lên

80 , tổn thương chảy máu dễ dàng phát hiện bởi ổ tăng âm trong vòng 5 phút sautiêm [45] Theo Catalano, siêu âm có thuốc cản quang có giá trị tương đương nhưCLVT trong phát hiện tổn thương đang chảy máu với hình thoát thuốc [46]

Năm 1998, nghiên cứu của Phạm Minh Thông thấy độ nhạy của siêu âm trongphát hiện đường vỡ gan, lách chỉ 32,7 , độ dự báo dương tính 94,1 , độ chính xácchỉ 52,1 [47] Hình ảnh đụng dập dễ phát hiện hơn với độ nhạy 65,7 , độ dự báodương tính 97 , độ chính xác 74,6 Độ nhạy của dấu hiệu trực tiếp phát hiện vỡgan, vỡ lách đạt 77,6 , độ dự báo dương tính 95 , độ chính xác 81,7% [47]

v Chụp cắt lớp vi tính

Đối với bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn ổn định, chụp CLVT ổ bụng hoặctoàn thân là một kỹ thuật hữu ích để phát hiện nhanh tất cả các tổn thương có thểtrong một lần chụp và cho phép bác sĩ đánh giá dịch, khí ổ bụng; tổn thương cáctạng đặc, ống tiêu hóa, đường bài xuất, phát hiện kịp thời các tổn thương phối hợp với độ nhạy và độ chính xác cao, tiên lượng và từ đó đưa ra quyết định điều trị bảotồn hoặc phẫu thuật ở bệnh nhân đa chấn thương [33], [39], [48]

Tuy nhiên, chụp CLVT chỉ có thể được thực hiện khi BN có huyết động ổnđịnh, ở những cơ sở sẵn có; nó cũng có thể khiến BN trẻ bị nhiễm phóng xạ hoặcdẫn đến sự chậm trễ trong những trường hợp cần can thiệp ngay [39]

Các hình ảnh tổn thương gan do chấn thương bụng trên CLVT:

- Dịch ổ bụng:

Dịch tự do ổ bụng là hình ảnh phổ biến nhất trên CLVT của BN chấn thươnggan [36] Tỷ trọng điển hình của máu tự do trong khoang phúc mạc quan sát trênCLVT một vài giờ sau chấn thương là 30 - 45 HU, trong khi tỷ trọng của các cục máuđông từ 50-60 HU hoặc thậm chí nhiều hơn [36] Một lượng nhỏ máu trong ổ bụngxuất hiện đầu tiên trong khoang bên cạnh vị trí chảy máu và khi lượng dịch tăng lên

sẽ chảy từ khoang Morison, theo rãnh đại tràng xuống túi cùng Douglas [36]

Lượng máu trong ổ bụng có thể được ước tính trên hình ảnh CLVT dựa vàocác khoang liên quan [36] Ít dịch ổ bụng là khi dịch tích tụ trong một khoang vớilượng máu mất ước tính 100-200 mL, lượng dịch vừa phải khi xuất hiện ở haikhoang có liên quan, ước tính mất máu 250-500 mL và nhiều dịch ổ bụng được xácđịnh khi nó xuất hiện ở nhiều hơn 2 khoang, ước tính mất máu hơn 500 mL [36]

- Hình ảnh tổn thương gan

+ Tụ máu dưới bao gan: Vùng tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm, sau tiêm giảm

tỷ trọng, không ngấm thuốc cản quang hình liềm hay hình thấu kính, nằm giữa baoGlison và nhu mô gan tăng tỷ trọng, đè đẩy trực tiếp nhu mô gan lân cận [49], [36]

(Nguồn: Radhiana H., 2011 [36])

+ Rách hay vỡ nhu mô: Vùng giảm tỷ trọng dạng đường thẳng hoặc cành cây

trước tiêm, sau tiêm không ngấm thuốc cản quang, bờ không đều (Hình 1.5) [50]

Hình 1.7.Đường rách nhu mô gan trên CLVT

(Nguồn: Radhiana H., 2011 [36])

+ Đụng dập và tụ máu trong nhu mô: Vùng gan có tỷ trọng không đồng nhất

cả trước và sau tiêm thuốc cản quang, ranh giới không rõ và hình tăng tỷ trọng tựnhiên của máu cục trước tiêm, không ngấm thuốc sau tiêm, bao quanh bởi vùng

giảm tỷ trọng do máu không đông hay dịch mật (Hình 1.6) [36]

(Nguồn: Radhiana H., 2011 [36])

Phân độ vỡ gan theo CLVT

Có nhiều cách phân loại tổn thương gan trong chấn thương bụng kín Trong đó

hệ thống phân loại chấn thương gan của Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ(American Association for the Surgery of Trauma - AAST) năm 1994 (Bảng 1.1)

được áp dụng rộng rãi nhất [51] Hệ thống phân loại này chỉ dựa trên tổn thươnggiải phẫu của gan Theo AAST-1994, chấn thương gan được phân thành 6 độ, dựatrên loại tổn thương thương gan, vị trí tổn thương, diện tích bề mặt tổn thương vàcác tổn thương liên quan khác [51] Theo các nghiên cứu, CTG độ I - III có tiên lượng kết quả tốt hơn khi được điều trị bảo tồn không mổ (NOM) so với chấn

thương độ IV và V, thường là phẫu thuật nội soi [52]

Bảng 1.1 Phân độ chấn thương gan theo AAST - 1994 [51]

ĐỘ I - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

- Rách nhu mô sâu < l cm

- Rách nhu mô sâu > 3 cm

Độ IV - Tổn thương nhu mô 25 - 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ phân thuỳ

trong 1 thuỳ gan

Độ V

- Tổn thương nhu mô > 75% trong 1 thuỳ gan hay > 3 hạ phân thuỳ trong 1 thuỳ gan

- Tổn thương mạch máu (TM gan/TM chủ dưới)

Độ VI - Đứt rời cuống gan

Hình 1.9.Phân độ vỡ gan theo CLVT

(Nguồn: Alghamdi H., 2015 [33])

a Vỡ gan độ II b Vỡ gan độ III c Vỡ gan độ IV Năm 1994, nghiên cứu của Kinnunen cho thấy CLVT có độ nhạy 99 , độđặc hiệu 96,8 , độ chính xác 97,6 trong chẩn đoán tổn thương gan [53]

Nghiên cứu của Vũ Thành Trung tại Việt Nam cho thấy CLVT chẩn đoánchấn thương gan với độ nhạy đạt mức tuyệt đối 100 , độ chính xác 94,8 , giá trị

dự báo dương tính 94,8 Đánh giá đúng mức độ tổn thương 84,6 : đạt 100 ởcác độ I, IV và độ V; 77,8 ở độ II và 71,4 ở độ III [50]

Năm 2014, Nguyễn Hải Nam nghiên cứu 176 BN chấn thương gan tại Bệnhviện Việt Đức cũng đưa ra nhận định CLVT là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán CTG,các hình thái tổn thương như đụng dập, tụ máu chiếm 97,0 ; đường vỡ gan 85,5 ,

thoát thuốc động mạch 4,8 Vị trí tổn thương hay gặp ở phân thùy sau với 52,1 CTG càng nặng thì lượng dịch phát hiện trên phim chụp CLVT càng nhiều [54]

Năm 2016, Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES - World Society of Emergency Surgery) đã trình bày hệ thống phân loại của họ bằng cách kết hợp các

cấp độ AAST, tình trạng huyết động của bệnh nhân và các thương tích liên quan

khác khi trình bày (B ảng1.2) [55] Không chỉ phân loại mức độ tổn thương gan, hệ

thống phân loại WSES 4 độ được thiết kế để giúp hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trên lâm sàng [55]

Hệ thống phân loại WSES, hay hệ thống phân loại AAST cộng với các yếu

tố lâm sàng, có thể được sử dụng để phân loại BN và hướng dẫn điều trị [55]

Bảng 1.2 Phân độ chấn thương gan theo WSES [55]

v Chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

Tỷ lệ tổn thương đường mật trong và ngoài gan do chấn thương bụng kín rấthiếm gặp, chỉ khoảng 0,37 - 0,5% [58]

Hiệu quả chẩn đoán tổn thương đường mật của siêu âm và CLVT còn hạnchế do khó xác định và ít đặc hiệu, vì vậy các tác giả đề nghị thăm dò ERCP trongcác trường hợp sau [58]:

- Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan: Trong quá trình theo dõi nghingờ có tổn thương đường mật

- Siêu âm, chụp CLVT nghi tổn thương đường mật: Tổn thương nhu mô gansâu, ổ tụ dịch trong nhu mô gan hoặc quanh gan, dịch ổ bụng tăng (mà không códấu hiệu chảy máu)

- Một số trường hợp sau mổ CTG có biểu hiện rò mật

ERCP không chẩn đoán chính xác vị trí giải phẫu của tổn thương đường mậtnhờ dấu hiệu thoát thuốc cản quang, mà còn cho phép tiến hành các thủ thuật canthiệp như: đặt stent để sửa chữa một số tổn thương ở đường mật chính, ống ganhoặc giảm áp đường mật bằng dẫn mưu mật mũi hay đặt stent qua cơ thắt, cắt cơthắt tạo điều kiện cho tổn thương đường mật ngoại vi tự liền Các thủ thuật nàythường cho kết quả tốt, giúp BN tránh được những cuộc mổ sửa đường mật khókhăn, nặng nề và đôi khi không hiệu quả [59] Tuy nhiên, ERCP là thăm dò xâmlấn, có thể biến chứng (viêm tụy cấp, thủng tá tràng) đòi hỏi người thực hiện phải cókinh nghiệm [23], [59]

v Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Giống như CLVT, MRI cho phép phát hiện dịch trong ổ bụng rất tốt, độchính xác cao với số lượng dịch ít, cũng như có thể phát hiện tốt tổn thương nhu môtạng đặc (gan, lách, thận, tụy) Ưu thế nổi bật của MRI là phát hiện tổn thương hệthống đường mật hay ống tụy Ngoài ra, MRI có thể chụp mạch máu xác định cácloại tổn thương muộn như giả phình, rò động – tĩnh mạch, xác định được vùng thiếumáu tạng

Tuy nhiên, chụp MRI trong cấp cứu ít được đề cập đến vì chỉ tiến hành được

ở BN tỉnh hoàn toàn, thời gian thăm khám kéo dài, không thực hiện được ngay sauchấn thương

1.3 Điều trị chấn thương gan

1.3.1 Lịch sử

Lịch sử điều trị chấn thương gan gắn liền với lịch sử phát triển các hiểu biết

về giải phẫu gan và phẫu thuật gan

Từ thế kỷ 18, khi hiểu biết về giải phẫu gan còn rất hạn chế, việc can thiệp ngoại khoa đối với chấn thương gan đã được đề cập tới [60]

Năm 1846, Samuel Cooper đã xuất bản cuốn “Từ điển thực hành ngoại khoa” trong đó có một chương lớn dành cho chấn thương gan và đường mật

Năm 1870 Brurns điều trị cho bệnh nhân bị đạn bắn vào gan bằng cách cắt

1890 Cũng tác giả Pringle, năm 1908 đã đưa ra nhận định rằng phương pháp duy

nhất để điều trị chấn thương gan là phẫu thuật Từ đó, xu hướng phẫu thuật với mọi

chấn thương gan đã theo đuổi nhiều thế hệ phẫu thuật viên trong một thời gian dài cho tới tận những năm 1990 Pringle cho rằng tổn thương rách gan sẽ chảy máu không ngừng vì cấu trúc gan mất toàn vẹn không thể tự cầm máu, tự liền

Năm 1896, Terrier và Auvray lần đầu tiên thông báo nhóm 56 bệnh nhân

chấn thương gan được điều trị bằng các phương pháp khâu, chèn gạc, cắt gan với tỷ

Năm 1898, nhà khoa học Anh Cantlie nhận định gan có 2 vùng phải và trái

với hệ thống tuần hoàn độc lập, ngăn cách nhau bởi rãnh kẻ trên bề mặt gan là một đường đi từ đáy túi mật đến nơi các TM trên gan đổ vào TM chủ

Năm 1911, phẫu thuật viên người Đức Walter Wendel so sánh các thùy gan

phải và trái với hai thận, đường mật với niệu quản, túi mật với bàng quang và ống

mật chủ với niệu đạo Ông là người thông báo ca cắt gan phải đầu tiên năm 1920,sau khi thắt ống gan phải, động mạch gan phải và TM cửa phải trên bệnh nhân ung thư gan nguyên phát, sau mổ bệnh nhân sống thêm được 9 năm

Năm 1937 Huard và Tôn Thất Tùng xuất bản các công trình nghiên cứu giải

phẫu gan, chỉ bằng phẫu tích, Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu toàn bộ giải phẫu bên trong gan và xếp loại trên 300 gan để đi đến kết luận: bên trong nhu mô gan các đường mật và mạch máu dược phân chia một cách hằng định, dựa vào đó có thể tiến hành các phẫu thuật cắt gan [29]

Năm 1939, bác sỹ Lamb thông báo 60 trường hợp chấn thương gan tại bệnh

viện thành phố Boston, Massachusetts, 26 bệnh nhân tử vong trước khi được phẫu thuật, 34 bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó 15 người tử vong và 19 người khỏi

Để cầm máu các bác sỹ sử dụng các phương pháp: kỹ thuật Pringle, đốt nhiệt, chèn

gạc, chèn mạc nối lớn, khâu cầm máu Chấn thương gan giai đoạn này được đặc trưng bởi tỷ lệ tử vong cao và ít khi bác sỹ thực hiện cắt gan

Năm 1940, Pettinari thông báo ca cắt thùy trái thành công đầu tiên

Năm 1951 Wangensteen thông báo đã thực hiện cắt thùy gan phải do di căngan từ ung thư dạ dày, trong mổ có kẹp động mạch gan, động mạch mạc treo tràng trên và TM cửa Sau mổ bệnh nhân có áp xe dưới hoành và sống thêm được 7 tháng

Năm 1948, nhà giải phẫu người Thụy điển Hjortsjö là người đầu tiên đặt ra các mốc phân thùy gan, ông khẳng định sự phân chia gan thành 2 phần phải và trái

bởi 1 rãnh do Cantlie mô tả Gan phải lại được phân chia bởi 2 rãnh giữa và bên

phải Gan trái được phân chia bởi rãnh rốn thành phần giữa và phần trái

Năm 1952, 32 năm sau Weldel, Lortat Jacob và Robert mô tả kỹ thuật cắt gan phải quy ước với việc kiểm soát trước tiên cuống Glisson và TM trên gan phải

Cũng trong năm đó, Quattlebaum thông báo 3 trường hợp cắt thùy gan phải

mà ông gọi là cắt gan lớn và mô tả các kỹ thuật cầm máu

Năm 1953, Healey trên cơ sở nghiên cứu của Hjortsjö có sửa đổi đã đưa racách phân chia gan được áp dụng ở các nước nói tiếng Anh

Năm 1957, Couinaud từ sự phân bố các mạch máu và ống gan đã đưa ra cáchphân chia gan và các danh pháp

Năm 1962, phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng được công bố tại Đức, năm 1963 tại Anh, 1964 tại Pháp với sự ra đời của thuật ngữ digitoclasie (làm vỡ

mô gan bằng ngón tay)

Cho đến những năm 80, tất cả các trường hợp chẩn đoán chấn thương gan đều được chỉ định mổ Theo Ali Nawaz Khan và cộng sự, 86% những tổn thương gan đã

cầm máu khi phẫu thuật và 67% phẫu thuật không phải can thiệp gì Theo Mirvis, 70% những tổn thương gan không còn chảy máu khi phẫu thuật Thêm vào đó một số trường hợp chấn thương gan bị bỏ sót, không được chẩn đoán, không được điều trị về sau mới phát hiện được đã tự liền khi thăm dò tổn thương khác Qua đó, ý tưởng bảo

50-tồn không mổ một số trường hợp chấn thương gan được hình hành và phát triển

Sau này cùng với những hiểu biết mới về sinh lý bệnh học gan, những cải

tiến kỹ thuật mổ cũng như sự phát triển của các chuyên ngành gây mê hồi sức và

hồi sức tích cực đã góp phần làm cho phẫu thuật cắt gan ngày càng trở nên chắc

chắn hơn và giảm tỷ lệ tử vong từ 15% trong những năm 60 xuống còn 2-3% trong

những năm 90 [61]

Năm 1972, lần đầu tiên trên thế giới, Riche và Fonkalsrudđã thông báo vềbốn bệnh nhi bị chấn thương gan tụ máu dưới bao được điều trị không mổ thànhcông Cho tới đầu những năm 1980, bảo tồn không mổ chấn thương gan đã đượctiếp tục nghiên cứu thành công ở trẻ em qua một số công trình nghiên cứu của Karp

và Cywes, các tác giả nhận thấy, tổn thương gan không những có khả năng tự cầmmáu mà còn có khả năng tự liền Từ đó, quan niệm điều trị không mổ chấn thươnggan đã bước đầu được công nhận và mở rộng nghiên cứu cho mọi lứa tuổi với sựquan tâm nghiên cứu của nhiều nhà khoa học Tiếp đó là sự phát triển vượt bậc của

khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá củachụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, cho phép xác định rõmức độ tổn thương của gan, lượng máu trong ổ bụng cùng các tổn thương phối hợpqua đó làm thay đổi về cơ bản thái độ điều trị trong chấn thương bụng kín nói chung

và chấn thương gan nói riêng

Tiếp đó, năm 1988, trong nghiên cứu của mình Farnel thông báo có 10%

bệnh nhân của tác giả bị thất bại khi điều trị bảo tồn bởi tác giả đã mổ cho bệnh nhân khi có chảy máu trong bụng với số lượng vượt quá khoang Morrison hay lớn hơn 250ml [62]

Năm 1985, Cywes báo cáo trong 228 bệnh nhi dưới 13 tuổi bị chấn thươnggan thì có 215 bệnh nhân được điều trị bảo tồn không mổ Cùng thời gian này

những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan làm cơ sở cho việc mở rộng chỉ định bảo

tồn không mổ chấn thương gan [63]

Hollands trong nghiên cứu năm 1991 đã thông báo 281 BN chấn thương gan,trong đó có 55 bệnh nhân (20 ) được điều trị bảo tồn không mổ và trong số này sau

đó phải mổ 2 bệnh nhân vì có dấu hiệu tiếp tục chảy máu và dò mật [64]

Năm 1999, trong nghiên về điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan ở trẻ

em, Mathew và cộng sự đã đưa ra kết quả là phần lớn chấn thương gan ở trẻ em không có rối loạn huyết động và có thể điều trị không mổ thành công tới 72% [65]

Năm 2005, Ashley và cộng sự đã thống kê trong báo cáo của họ tỷ lệ tửvong trong điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan là 9,4 trong đó 3,7% là do chấn thương gan [66]

Năm 1939 tại Trường Đại học Y Hà Nội, Tôn Thất Tùng đã trình bày luận văn

tốt nghiệp bác sỹ nội trú "Sự phân bố các TM của gan và những áp dụng để cắt gan" Trên cơ sở đó Tôn Thất Tùng đã xây dựng nên một phương pháp cắt gan có kế hoạch

với tên gọi là "Kỹ thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống mạch trong nhu mô gan",

với kỹ thuật này tác giả đã áp dụng thành công lần đầu tiên năm 1939 Tới năm 1952trên thế giới đã có hai phương pháp cắt gan có kế hoạch một là của Tôn Thất Tùng

và một của Lortat Jacob và Robert [29]

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được công bố lần đầu tiên vào năm

1962 tại Berlin Phương pháp này đã được cả thế giới công nhận và được đưa vàoBách khoa toàn thư về phẫu thuật của Pháp năm 1966 Ngày nay phương pháp này đãđược ứng dụng trong phẫu thuật gan đặc biệt là trong xử lý chấn thương gan

Tiếp tục nghiên cứu về giải phẫu gan có công trình của Trịnh Văn Minh(1968, 1969) [31]

Năm 1974, Nguyễn Mậu Anh tổng kết 114 trường hợp điều trị chấn thươnggan (CTG) [38]

Năm 1975, Nguyễn Văn Mão nghiên cứu 30 bệnh nhân thì tất cả đều được

phẫu thuật cắt gan, thắt động mạch gan hoặc khâu gan Tỷ lệ tử vong sau mổ là 23%

với các nguyên nhân do có tổn thương phối hợp, nhiễm trùng nặng, bỏ sót thương

tổn, sốc cấp tính sau mổ [67]

Tôn Thất Bách là người có nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu gan,

chấn thương và vết thương gan, năm 1985 Tôn Thất Bách đã trình bày về tổng kết

1054 trường hợp cắt gan tại bệnh viện Việt Đức

Năm 1997 Trịnh Hồng Sơn và Tôn Thất Bách nghiên cứu 198 trường hợp

chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1990-1995: tác giả đã nêu 3trường hợp CTG đầu tiên được điều trị bảo tồn không mổ, với các BN phẫu thuật thì phương pháp khâu gan vẫn là chủ yếu, phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn

Thất Tùng có hiệu quả đối với tổn thương gan độ IV, có biến chứng thấp [68] Tại

Việt Nam, điều trị không mổ chấn thương gan mới được chú ý đến trong vài năm

gần đây nên số nghiên cứu còn chưa đầy đủ, hệ thống và chưa đi vào thường quy Cũng trong năm này, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu 26 BN tử vong sau mổ CTG chỉ

có 3 trường hợp CTG đơn thuần (2 BN độ IV và 1 BN độ V), còn lại 23 trường hợp (88,46%) CTG có kèm theo tổn thương phối hợp, trong đó 9/23 trường hợp 1 tạng (39,13 ), 9/23 trường hợp 2 tạng (39,13 ), 4/23 trường hợp 3 tạng (17,39%) và 1/23 trường hợp 4 tạng (4,34%), tác giả cũng nhận xét không thấy có mối tươngquan giữa mức độ CTG và số tạng tổn thương phối hợp [69]

Năm 1998, Dương Trọng Hiền nghiên cứu các yếu tố đánh giá, phân loại và tiên lượng mức độ nặng, tử vong ở bệnh nhân chấn thương gan tại BV Việt Đức[70] Nghiên cứu 83 bệnh nhân chấn thương gan, trong đó có 37 bệnh nhân có

chấn thương gan đơn thuần và trong số này chỉ có 4 bệnh nhân (4,8 ) được điều trị

bảo tồn không mổ

Nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị CTG của Nguyễn Tiến Dũng [71] năm

2004 cho kết quả: tổn thương gan đơn thuần 40,5 , tổn thương gan phối hợp59,5 , điều trị khỏi 69,9 , biến chứng 20,3 và tỷ lệ tử vong 10,1 )

Năm 2006, tại Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc, Trần Bình Giang và cộng sự

đã báo cáo 142 bệnh nhân chấn thương gan thì có 79 bệnh nhân (55,6 ) được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ [72]

Năm 2012, Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu 292 BN CTG được điều trị bảo

tồn không mổ có kết quả: 84,4% các trường hợp CTG được áp dụng điều trị bảo tồn không mổ, với tỷ lệ thành công là 93,5%, tỷ lệ biến chứng là 8,6% [23] 9 trường

hợp có tổn thương mạch được chỉ định can thiệp chụp và nút mạch cầm máu

Năm 2014, Lê Thành Long qua nghiên cứu 44 bệnh nhân tử vong sau mổ

chấn thương gan cho kết quả tình trạng sốc đa chấn thương sau mổ CTG là nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong ở BN sau mổ CTG trong nhóm nghiên cứu với 21 trường hợp chiếm tỷ lệ 44,7 , trong đó chỉ có 6 BN chấn thương gan độ II, III còn

lại 15 BN chấn thương gan nặng Nguyên nhân suy đa tạng đứng thứ hai với 16 BN chiếm tỷ lệ 34%, rối loạn đông máu với tỷ lệ 29,8%, toan máu và sốc nhiễm khuẩn

- Điều trị bảo tồn không mổ nhưng qua theo dõi thấy tiếp tục chảy máu hoặc

vỡ gan thì 2 không kiểm soát được, viêm phúc mạc [33]

Hồi sức trước mổ

Hồi sức trước phẫu thuật chấn thương gan được thực hiện theo Hướng dẫnhồi sức chấn thương cải tiến ATLS (Advanced Trauma Life Support) của Hội phẫuthuật viên chấn thương Mỹ [73] gồm các bước được thực hiện theo thứ tự ưu tiên:

+ Thông khí đường thở, hỗ trợ hô hấp: Khai thông đường thở, dẫn lưukhoang màng phổi ngay nếu có tràn dịch, tràn khí màng phổi Trong trường hợp cósốc, để cải thiện các rối loạn về huyết động và cung cấp oxy cho tổ chức, cần nhanhchóng khởi mê, đặt ống nội khí quản và thở máy

+ Hỗ trợ tuần hoàn: Đảm bảo 2 đường truyền tĩnh mạch cho phép truyền cácdung dịch thay thế với lưu lượng thích hợp Máu cùng nhóm phải được dự trù sẵn sàng

+ Đặt sonde dạ dày, sonde niệu đạo bàng quang theo dõi tình trạng tưới máuthận và loại trừ tổn thương đường tiết niệu

Xử trí tổn thương trong mổ

v Cầm máu tạm thời:

- Ép gan bằng tay: Khi vỡ gan rộng mặt trên, trước tiên cần tìm cách làmngừng chảy máu, dùng hai tay ép gan và ép cơ vào cơ hoành, sau đó kiểm soátcuống gan, nhanh chóng thăm dò ổ bụng để loại trừ các nguồn chảy máu khác [74]

- Thủ thuật Pringle: Kẹp cuống gan khi ép gan bằng tay không hiệu quả

hoặc để thăm dò, xử lý tổn thương Nếu máu vẫn chảy cần nghĩ đến nguồn chảy từ

TM gan, TM chủ dưới hay ĐM gan trái đến từ ĐM vị trái [74]

+ Chảy máu tiếp diễn dù đã áp dụng các biện pháp thông thường

+ Cần kết thúc phẫu thuật nhanh do hạ thân nhiệt sâu kèm tình trạng timmạch, huyết động không ổn định