Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc tt

Ngày nay, với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ,xu hướng điều trị bảo tồn không phẫu thuật đối với những BNCTG độ I, II, III có huyết động ổn định ngày càng tăng và đạt đượ

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

PHẠM TIẾN BIÊN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN

TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa

Mã số : 62720125

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2020

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Trịnh Hồng Sơn

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Phạm Tiến Biên, Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn (2020),

“Nghiên cứu chẩn đoán chấn thương gan tại một số Bệnh viện Đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc”, Tạp chí Y học Việt Nam, 3 (2), tr 13-16

2 Phạm Tiến Biên, Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn (2020),

“Nghiên cứu điều trị chấn thương gan tại một số Bệnh viện Đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc”, Tạp chí Y học Việt Nam, 3 (2), tr 29-32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương gan (CTG) là chấn thương tạng đặc rất hay gặp trong

chấn thương bụng kín chiếm tỷ lệ 15 – 20% Theo thống kê, 31% trường hợp (TH) đa chấn thương có chấn thương bụng kín, trong đó 16% được ghi nhận có CTG

Ngày nay, với những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, cơ chế

chấn thương, cùng sự ra đời và phát triển của cắt lớp vi tính tạo ra bước đột phá trong chẩn đoán và điều trị CTG

Về điều trị, trước đây chỉ định mổ đối với CTG rất rộng rãi Ngày nay, với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ,xu hướng điều trị bảo tồn không phẫu thuật đối với những BNCTG độ I, II, III có huyết động ổn định ngày càng tăng và đạt được những kết quả tốt Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 70 - 90% CTG được điều trị bảo tồn với kết quả thành công 85 - 94%

Các tỉnh miền núi phía Bắc là những địa phương có nền kinh tế chậm phát triển, đời sống khó khăn, hệ thống y tế chưa phát triển đồng

bộ, nhân lực thiếu, trình độ còn hạn chế và không đồng đều, thiếu các trang thiết bị hiện đại, khiến cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ngoại khoa, trong đó có CTG còn gặp nhiều khó khăn

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thấy quy trình chẩn đoán và chỉ định điều trị chưa thống nhất do thiếu trang thiết bị chẩn đoán, thiếu bác

sĩ chẩn đoán hình ảnh, nhiều phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm trong

nhận định và đánh giá tổn thương dẫn đến chỉ định sai, một số kỹ thuật

cầm máu diện vỡ gan, cắt gan tổn thương chưa thành thạo, làm tăng tỷ

lệ tai biến, biến chứng Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị CTG ở các bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu chẩn đoán CTG tại một số Bệnh viện tỉnh miền núi phía

B ắc

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị CTG tại một số Bệnh viện tỉnh miền núi phía B ắc

NH ỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Nghiên cứu được tiến hành trên 124 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán là CTG, điều trị tại 11 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc trong thời gian từ tháng 11/ 2009 đến hết tháng 5/ 2013

- Về chẩn đoán CTG: 60,5% BN có huyết động ổn định khi vào viện 96,8% BN được siêu âm ổ bụng, 85% phát hiện tổn thương gan40,3%

BN được chụp cắt lớp vi tính BN được chụp cắt lớp vi tính có tỷ lệ điều

trị bảo tồn cao hơn so với nhóm không được chụp (69,4% so với 11,3%) Độ chính xác của cắt lớp vi tính phát hiện dịch ổ bụng là 93,33%, phát hiện tổn thương gan là 100%

- Về kết quả điều trị: 50% BN được chỉ định điều trị bảo tồn và 50% được mổ cấp cứu ngay 74,2% được điều trị bảo tồn không mổ thành công 25,8% thất bại Nguyên nhân phải chuyển mổ ở nhóm điều trị bảo

tồn thất bại chủ yếu là do bụng chướng tăng, đau nhiều, chiếm 43,75% Trong mổ ghi nhận vỡ gan độ IV (47,43%) Xử lý khâu gan chiếm 92,3% Tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật là 24,4% Có 4 (3,23%) BN tử vong khi điều trị trên tổng số 124 BN đều ở nhóm phẫu thuật

- Đánh giá kết quả sớm: Nhóm điều trị bảo tồn 74,2% tốt

Nhóm phẫu thuật: Tốt 67,9%, trung bình 26,9% và kém 5,2%

Những đóng góp trên có tính thiết thực, góp phần nêu ra thực trạng, qua đó nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị CTG tại các Bệnh viện

đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 133 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang, bàn luận 43 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang 3 công trình nghiên cứu, 39 bảng, 05 biểu đồ, 11 hình ảnh 158 tài liệu tham khảo

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu gan

1.1.1 Các phương tiện giữ gan tại chỗ

1.1.2.Động – TM gan và đường mật

1.1.3.Phân chia gan

Hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng được sử dụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật gan nói chung, đặc biệt là cắt gan

1.2 Ch ẩn đoán CTG

1.2.1.Lâm sàng

dấu hiệu sốc mất máu, sốc đa chấn thương

- Khám bụng: Bụng chướng, xây xát da thành bụng, phản ứng thành bụng, chọc dò ổ bụng

- Khám toàn diện, tránh bỏ sót các tổn thương phối hợp

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Xét nghiệm máu

Công thức máu, transaminase (GOT, GPT), Bilirubin

1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, có thể làm tại giường

bệnh, tốn ít thời gian,Hầu hết các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc đã được trang bị máy siêu âm màu hoặc đen trắng, vì vậy đây là xét nghiệm hình ảnh rất quan trọng, phù hợp với điều kiện của các bệnh viện trên, giúp đánh giá sơ bộ cũng như định hướng chẩn đoán, theo dõi

và điều trị CTG.Siêu âm xác định dịch ổ bụng chỉ mất ít thời gian, rất

có ý nghĩa trong cấp cứu khi BN có đa chấn thương, huyết động không

ổn định, có thể thay thế chọc dò ổ bụng Siêu âm có khả năng phát hiện những dấu hiệu trực tiếp trong tổn thương gan như: đụng dập nhu mô, đường vỡ, máu tụ trong nhu mô, tụ máu dưới bao hoặc các dấu hiệu

gián tiếp: kích thước gan to, máu cục, dịch quanh gan, dịch ổ bụng, giúp định hướng tạng tổn thương

- Ch ụp CLVT: Đối với BN có dấu hiệu sinh tồn ổn định, chụp CLVT

ổ bụng hoặc toàn thân là một kỹ thuật hữu ích để phát hiện nhanh tất cả các tổn thương có thể trong một lần chụp và cho phép bác sĩ đánh giá

dịch, khí ổ bụng; tổn thương các tạng đặc, ống tiêu hóa, đường bài

xuất,phát hiện kịp thời các tổn thương phối hợp với độ nhạy và độ chính xác cao, tiên lượng và từ đó đưa ra quyết định điều trị bảo tồn hoặc

phẫu thuật ở BN đa CT

Các hình ảnh tổn thương gan do CT bụng trên CLVT: Dịch ổ bụng, hình ảnh tổn thương gan (Tụ máu dưới bao gan, rách hay vỡ nhu mô, đụng dập và tụ máu trong nhu mô)

Phân độ vỡ gan theo CLVT: Có nhiều cách phân loại tổn thương gan trong chấn thương bụng kín Trong đó hệ thống phân loại CTG của Hội

phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ AAST năm 1994 được áp dụng rộng rãi nhất Hệ thống phân loại này chỉ dựa trên tổn thương giải phẫu của gan Theo AAST-1994, CTG được phân thành 6 độ, dựa trên loại tổn thương thương gan, vị trí tổn thương, diện tích bề mặt tổn thương và các tổn thương liên quan khác

- Chỉ định mở bụng do các tổn thương phối hợp như thủng tạng rỗng

hoặc trong một số TH đa chấn thương có chấn thương bụng đi kèm

- Điều trị bảo tồn không mổ nhưng qua theo dõi thấy tiếp tục chảy máu hoặc vỡ gan thì 2 không kiểm soát được, viêm phúc mạc

- Cầm máu tạm thời: Ép gan bằng tay, thủ thuật Pringle, chèn gạc

cầm máu,kẹp động mạch chủ hoặc chẹn động mạch chủ dưới cơ hoành

- Cầm máu triệt để: Đốt điện hoặc khâu cầm máu, thắt động mạch gan chọn lọc, cắt gan

1.3.3 Điều trị bảo tồn không mổ

Hầu hết các tác giả cho rằng chỉ có thể điều trị bảo tồn cho những

BN có huyết động ổn định, những TH vào viện trong tình trạng sốc có

tỷ lệ phải mổ cấp cứu rất cao Ngoài ra, cần loại trừ các tổn thương phối

hợp trong ổ bụng cần phải mổ, nhất là tổn thương thủng, vỡ tạng rỗng

có chỉ định mổ cấp cứu Một số điều kiện khác cần có khi quyết định theo dõi và điều trị bảo tồn:

+ Có điều kiện theo dõi sát, liên tục về lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CLVT, chụp mạch cấp cứu)

+ Cơ sở có khả năng phẫu thuật bất cứ lúc nào, đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật gan, kể cả cắt gan lớn

1.4 Thực trạng khả năng chẩn đoán CTG tại một số BV tỉnh miền núi phía Bắc

1.4.1 Nh ững nét cơ bản về địa lý, kinh tế và dân cư

Các tỉnh miền núi phía Bắc còn nhiều khó khăn về kinh tế xã hội: có

diện tích rộng, địa hình khá phức tạp, có nhiều dãy núi cao, độ dốc lớn, giao thông còn hạn chế cách thủ đô Hà Nội xa, địa bàn chủ yếu là rừng núi ít lợi thế về tài nguyên và thương mại, dân cư chủ yếu là dân tộc thiểu số, kinh tế chính vẫn là nông nghiệp, thu nhập bình quân đầu người còn rất thấp Ảnh hưởng nhiều đến chẩn đoán và điều trị CTG nói riêng và các bệnh lý ngoại khoa nói chung

1.4.2 Ngu ồn nhân lực và phương tiện chẩn đoán CTG

Sự thiếu hụt nguồn nhân lực cũng như các hệ thống thiết bị làm hạn

chế phát triển các kỹ thuật chẩn đoán: chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ, siêu âm nội soi, do đó một số bệnh chẩn đoán chưa được đầy đủ, đặc

biệt là các TH đa chấn thương, chấn thương bụng kín có nhiều tổn thương phối hợp

1.4.3 Tình hình ch ẩn đoán CTG tại các tỉnh miền núi phía Bắc

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn trên 40 BN CTG được chẩn đoán

và điều trị tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc: 47,5% BN

là người dân tộc thiểu số (dân tộc H.Mông 20%) Nguyên nhân dẫn đến CTG chủ yếu là do tai nạn giao thông (35%), CLVT được thực hiện cho 9/40 (22,5%) BN, chọc rửa ổ bụng được thực hiện ở 5/40 (12,5%) BN

1.5 Th ực trạng khả năng điều trị CTG tại một số BV tỉnh miền núi phía Bắc

Do thiếu nguồn nhân lực chuyên về phẫu thuật tiêu hóa, các trang thiết

bị chẩn đoán hình ảnh Các kỹ thuật đo thể tích gan hay can thiệp của

chẩn đoán hình ảnh chưa được chuyển giao và áp dụng tại các BV tỉnh

miền núi phía Bắc, dẫn tới tỷ lệ phải phẫu thuật điều trị CTG còn khá cao

Hầu hết các bệnh viện đã thực hiện được những kỹ thuật cơ bản như chèn

gạc cầm máu, khâu cầm máu, tuy nhiên cắt gan trong phẫu thuật CTG

vẫn là kỹ thuật khó, chưa được áp dụng rộng rãi

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn có 2,5% BN được chỉ định điều trị

bảo tồn không mổ, 39 BN (97,5%) được chỉ định mổ Các chỉ định mổ

cấp cứu gồm sốc (23,0%), bụng chướng tăng (51,3%), viêm phúc mạc (7,7%); 7 BN (18%) có huyết động ổn định nhưng lý do mổ chỉ đơn thuần do phát hiện tổn thương gan Có 7 BN (18%) CTG độ I, II đơn thuần và 22 BN (56,4%) CTG độ III được chỉ định mổ 19 BN (51,4%)

có lượng máu trong ổ bụng < 500ml Xử trí tổn thương gan trong mổ: khâu gan vỡ là PT chủ yếu (84,4%), cắt gan được thực hiện ở 4 BN (10,4%) Biến chứng sau mổ: chảy máu 5,2%, 3 BN nhiễm trùng vết mổ (7,7%), 1 BN áp xe dưới hoành (2,6%) và 1 BN rò mật (2,6%); tỉ lệ tử vong là 7,7%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả BN được chẩn đoán là CTG và được điều trị tại 11 bệnh viện

đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc (Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Lạng Sơn, Bắc Giang,

Quảng Ninh), thời gian từ tháng 11/ 2009 đến tháng 5/ 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- BN được chẩn đoán xác định vỡ gan do chấn thương bụng kín và được điều trị tại 11 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc Bao gồm

BN được điều trị phẫu thuật hoặc bảo tồn không mổ

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, BN đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn lọai trừ

- BN CTG do vết thương thấu bụng hoặc tử vong tử vong trước khi

nhập viện; BN có tiền sử mắc các bệnh lý gan mật từ trước như u gan,

xơ gan, nang gan, sỏi mật; BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ

sơ không đủ thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/ 2009 đến hết tháng 5/ 2013

- Hồi cứu: Từ tháng 11/ 2009 đến hết tháng 11/ 2011 có 81 BN

- Tiến cứu: Từ tháng 12/ 2011 đến hết tháng 5/ 2013 có 43 BN

2.2.2 C ỡ mẫu và cách chọn mẫu: Lựa chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Quy trình chẩn đoán và điều trị CTG trong nghiên cứu: theo

đề tài Khoa học công nghệ cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49

2.2.3.1 Quy trình chẩn đoán:

(1) Chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán xác định CTG  (2) Chẩn đoán xác định mức độ CTG  (3) Chẩn đoán tổn thương phối hợp  (4) Chẩn đoán khả năng điều trị

2.2.3.2 Hồi sức ban đầu

2.2.3.3 Điều trị bảo tồn không mổ

Chỉ định

+ CTG đơn thuần độ I, II, III (số ít các TH CTG độ IV, V) theo CLVT, có huyết động ổn định Đối với những TH không được chụp CLVT, chỉ định theo dõi và điều trị bảo tồn phụ thuộc vào nhận định

của bác sĩ và điều kiện theo dõi và hồi sức của bệnh viện

+ Huyết động ổn định trở lại sau hồi sức: đáp ứng nhanh với hồi sức ban đầu hoặc đáp ứng tạm thời với hồi sức ban đầu nhưng huyết động duy trì được ổn định sau khi bù lượng dịch, máu cần theo ước tính nhưng không quá 4 đơn vị máu trong 24 giờ đầu

+ Không phát hiện tổn thương tạng phối hợp trong ổ bụng phải mổ (đặc biệt là tạng rỗng)

+ Các chỉ số huyết học ổn định hoặc có thay đổi nhưng trong giới hạn cho phép

+ Bụng mềm, không phản ứng

+ Cơ sở y tế có phương tiện chẩn đoán đầy đủ (siêu âm, chụp CLVT) điều kiện theo dõi và hồi sức tốt, luôn có đội ngũ phẫu thuật viên chuyên ngành tiêu hóa và phòng mổ sẵn sàng bất cứ lúc nào trong những TH điều trị bảo tồn thất bại phải mổ cấp cứu

Quy trình theo dõi điều trị bảo tồn không mổ

- BN được yêu cầu nằm nghỉ ngơi tại giường, theo dõi sát trong 24

giờ đầu:

+ Tình trạng huyết động: Mạch, huyết áp

+ Tình trạng bụng, các tổn thương phối hợp

+ Siêu âm và xét nghiệm công thức máu có thể được thực hiện

lặp lại nhiều lần để theo dõi diễn biến của tổn thương

- Bù dịch, máu tùy theo tình trạng BN, kháng sinh dự phòng

Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ

- Thành công: BN không phải mổ (tính từ lúc vào viện đến ra viện),

biến chứng (nếu có) được điều trị can thiệp ít lâm lấn

- Th ất bại: Những BN được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ

nhưng sau đó phải chuyển mổ do những nguyên nhân: Chảy máu tiếp

diễn, viêm phúc mạc do tổn thương tạng rỗng hoặc tổn thương các tạng

+ Bụng chướng, ấn đau tăng, nhiều dịch ổ bụng

+ Có tổn thương phối hợp cần can thiệp (tạng rỗng)

+ Tổn thươn gan lan vào cuống gan trên phim chụp CLVT

+ Điều trị bảo tồn thất bại: Vỡ gan thì 2, chảy máu tiếp diễn, phát

hiện tổn thương tạng rỗng cần can thiệp phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật điều trị CTG: Đốt điện cầm

máu, khâu gan vỡ, chèn gạc cầm máu, cắt gan Nếu mổ vào thấy tổn thương gan đã ngừng chảy máu:Lau rửa ổ bụng, kiểm tra kỹ các tạng khác tránh bỏ sót tổn thương, đặt dẫn lưu dự phòng

Xử lý các tổn thương phối hợp (nếu có)

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính

2.2.4.2 Chẩn đoán CTG

Lâm sàng: Nguyên nhân CT, tình trạng huyết động khi vào viện, tri giác, da, niêm mạc, khám thực thể, chọc dò ổ bụng

Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu:Huyết học, sinh hóa (GOT, GPT)

- Siêu âm ổ bụng: Xác định tổn thương gan, dịch ổ bụng

- Chụp CLVT ổ bụng: Xác định tổn thương gan, dịch ổ bụng

Độ chính xác của siêu âm, CLVT so với phẫu thuật

- Chẩn đoán tổn thương phối hợp

2.2.4.2 K ết quả điều trị

- Chỉ định điều trị:Mổ cấp cứu từ đầu, điều trị bảo tồn không mổ (thành công/ thất bại phải chuyển mổ)

- Lý do m ổ cấp cứu

K ết quả trong mổ: Đường mổ, phân độ vỡ gan, mức độ mất máu,

có biến chứng trong quá trình theo dõi và điều trị

+ Trung bình: BN có biến chứng trong quá trình điều trị bảo

tồn nhưng được điều trị nội khoa ổn định hoặc can thiệp ít xâm lấn, không phải mổ

+ Kém: BN điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ do biến

chứng hoặc mổ thăm dò và xử trí tổn thương gan và các tạng phối

hợp

Nhóm phẫu thuật (Theo tác giả Nguyễn Hải Nam):

+ Tốt: BN được phẫu thuật và xử lý thương tổn gan, hậu phẫu thuận

lợi không có tai biến và biến chứng, ra viện phục hồi chức năng tốt; BN được xử lý phẫu thuật có biến chứng nhẹ được điều trị nội khoa thành công mà không phải can thiệp phẫu thuật lại

+ Trung bình: BN có biến chứng được phẫu thuật hoặc can thiệp thủ thuật xử lý ổn định Hồi phục chức năng bình thường

+ Kém: Tử vong trong hoặc sau mổ: Có biến chứng nặng được can thiệp phẫu thuật hay thủ thuật, có diễn biến nặng gia đình xin về

2.2.5 Thu th ập và xử lý số liệu

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu