Khảo sát một số yếu tố liên quan đến làm tổ thất bại liên tiếp sau chuyển phôi tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

HOÀNG VĂN LỢIKHảO SáT một số yếu tố liên quan đến làm tổ thất bại LIÊN TIếP SAU CHUYểN PHÔI tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản QUốC GIA... Làm tổ thất bại liên tiếp có rất nhiều yếu tố liên q

HOÀNG VĂN LỢI

KHảO SáT một số yếu tố liên quan

đến làm tổ thất bại LIÊN TIếP SAU CHUYểN PHÔI tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản QUốC GIA

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Hồ Sỹ Hùng - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt và nhiệt tình chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

- Các Thầy, các cô trong Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình dạy bảo tôi trong suốt quá trình học tập.

- Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, ban Giám hiệu, phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc, khoa phụ sản Bệnh viện Xây dựng Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn tới:

Các anh chị trong Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thu thập số liệu.

Cuối cùng tôi xin cảm ơn người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, tháng 8 năm 2019

Hoàng Văn Lợi

Sản Phụ khoa, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Người cam đoan

Hoàng Văn Lợi

AMH Anti Mullerian Hormone

BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

FSH Follicle Stimulating Hormone

(hoocmon kích thích nang trứng)

GV Germinal Vesicle (túi tinh)

HCBTĐN Hội chứng buồng trứng đa nang

ICSI Intracytoplasmic Sperm Injection

(tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

IVF In Vitro Fertilization (thụ tinh trong ống nghiệm)

MRI Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ)

NP Non- progressive motility (không tiến tới)

PGD Preimplantation Genetic Diagnosis

(chẩn đoán di truyền tiền làm tổ)

PP / VTC Phần phụ / Vòi tử cung

PR Progressive motility (tiến tới)

TC / BTC Tử cung / Buồng tử cung

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Thụ tinh trong ống nghiệm 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tóm tắt các bước tiến hành TTTON 3

1.2 Sự làm tổ của phôi và các yếu tố tham gia quá trình làm tổ 4

1.3 Làm tổ thất bại liên tiếp 9

1.4 Các yếu tố liên quan đến làm tổ thất bại liên tiếp 9

1.4.1 Từ mẹ 9

1.4.2 Các yếu tố liên quan từ phôi 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 21

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 22

2.3 Các biến số nghiên cứu và cách đánh giá 22

2.4 Khống chế sai số 24

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 24

2.6 Xử lý số liệu 24

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 26

3.1.1 Tuổi bệnh nhân 26

3.1.2 Tiền sử sinh sản 27

3.1.5 Đặc điểm phác đồ chu kỳ kích thích buồng trứng 33

3.1.6 Đặc điểm số chu kỳ chuyển 34

3.1.7 Đặc điểm số lượng phôi tốt chuyển mỗi chu kỳ 35

3.1.8 Đặc điểm niêm mạc tử cung 36

3.1.9 Độ dày niêm mạc tử cung 37

3.1.10 Đặc điểm dự trữ buồng trứng 37

3.2 Đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố với làm tổ thất bại liên tiếp 38

3.2.1 Tuổi của mẹ với làm tổ thất bại 38

3.2.2 BMI và làm tổ thất bại liên tiếp 39

3.2.3 Thời gian vô sinh và làm tổ thất bại liên tiếp 39

3.2.4 Nguyên nhân vô sinh và làm tổ thất bại liên tiếp 40

3.2.5 Loại vô sinh và làm tổ thất bại liên tiếp 42

3.2.6 Tiền sử chửa ngoài tử cung và làm tổ thất bại liên tiếp 42

3.2.7 Tiền sử nạo hút với làm tổ thất bại liên tiếp 43

3.2.8 Tiền sử can thiệp tiểu khung với làm tổ thất bại liên tiếp 43

3.2.9 Nồng độ FSH và làm tổ thất bại liên tiếp 44

3.2.10 AMH và làm tổ thất bại liên tiếp 45

3.2.11 Số lượng nang thứ cấp và làm tổ thất bại liên tiếp 46

3.2.12 Số lượng phôi tốt chuyển và làm tổ thất bại liên tiếp 46

3.2.13 Đặc điểm hình thái niêm mạc tử cung với làm tổ thất bại liên tiếp 47

3.2.14 Độ dày niêm mạc tử cung với làm tổ thất bại liên tiếp 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Bàn luận về một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 50

4.1.1 Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu 50

4.1.2 Tiền sử sinh sản 50

4.1.3 Tiền sử can thiệp tiểu khung 51

4.1.4 Đặc điểm về nguyên nhân vô sinh 51

4.1.7 Đặc điểm số lượng phôi tốt chuyển mỗi chu kỳ 55

4.1.8 Đặc điểm độ dày và hình thái niêm mạc tử cung 55

4.1.9 Đặc điểm dự trữ buồng trứng 56

4.2 Đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố với làm tổ thất bại liên tiếp 57

4.2.1 Bàn luận liên quan tuổi mẹ với làm tổ thất bại liên tiếp 57

4.2.2 Liên quan giữa BMI và làm tổ thất bại liên tiếp 58

4.2.3 Liên quan thời gian vô sinh và làm tổ thất bại liên tiếp 60

4.2.4 Liên quan nguyên nhân vô sinh và làm tổ thất bại liên tiếp 61

4.2.5 Liên quan loại vô sinh và làm tổ thất bại liên tiếp 62

4.2.6 Liên quan tiền sử bệnh nhân bị chửa ngoài tử cung với làm tổ thất bại liên tiếp 62

4.2.7 Liên quan tiền sử nạo hút và làm tổ thất bại liên tiếp 63

4.2.8 Liên quan tiền sử phẫu thuật tiểu khung với làm tổ thất bại liên tiếp 64

4.2.9 Liên quan nồng độ FSH cơ bản và làm tổ thất bại liên tiếp 67

4.2.10 Liên quan nồng độ AMH và làm tổ thất bại liên tiếp 68

4.2.11 Liên quan số lượng nang thứ cấp và làm tổ thất bại liên tiếp 69

4.2.12 Liên quan số lượng phôi tốt và làm tổ thất bại liên tiếp 69

4.2.13 Liên quan giữa độ dày và hình thái niêm mạc tử cung với làm tổ thất bại liên tiếp 71

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm tiền sử sinh sản của 2 nhóm 27

Bảng 3.2 Phân bố các loại can thiệp tiểu khung 29

Bảng 3.3 Đặc điểm phác đồ kích trứng 33

Bảng 3.4 Đặc điểm số chu kỳ chuyển 34

Bảng 3.5 Đặc điểm số lượng phôi tốt chuyển mỗi chu kỳ 35

Bảng 3.6 Độ dày niêm mạc tử cung 37

Bảng 3.7 Đặc điểm dự trữ buồng trứng 37

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và làm tổ thất bại liên tiếp 38

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa BMI và làm tổ thất bại liên tiếp 39

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thời gian vô sinh và làm tổ thất bại liên tiếp 39 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và làm tổ thất bại liên tiếp .40 Bảng 3.12 Đặc điểm nguyên nhân vô sinh do cả 2 vợ chồng 41

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa loại vô sinh và làm tổ thất bại liên tiếp 42

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tiền sử CNTC với làm tổ thất bại liên tiếp 42

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tiền sử nạo hút với làm tổ thất bại liên tiếp 43

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tiền sử CTTK với làm tổ thất bại liên tiếp 43

Bảng 3.17 Mối liên quan các loại CTTK với làm tổ thất bại liên tiếp 44

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa FSH và làm tổ thất bại liên tiếp 44

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa AMH và làm tổ thất bại liên tiếp 45

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa FSH và làm tổ thất bại liên tiếp 46

Bảng 3.21 Liên quan giữa số lượng phôi tốt chuyển và làm tổ thất bại liên tiếp 46

Bảng 3.22 Liên quan giữa hình thái NMTC và làm tổ thất bại liên tiếp 47

Bảng 3.23 Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và làm tổ thất bại liên tiếp 48

Bảng 4.1 So sánh nguyên nhân vô sinh 61

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi của 2 nhóm trong nghiên cứu 26

Biểu đồ 3.2 Các loại can thiệp tiểu khung ở 2 nhóm 28

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm phân bố nguyên nhân vô sinh 30

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm các nguyên nhân vô sinh từ phía vợ 31

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm nguyên nhân vô sinh do chồng 32

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm niêm mạc bệnh nhân trong chu kỳ chuyển phôi 36

Hình 1.1 Cửa sổ làm tổ là khoảng thời gian duy nhất mà phôi có thể làm tổ .4Hình 1.2 Pinopodes 5Hình 1.3 Tiến trình thoát khỏi Zona Pellucida 6Hình 1.4 Tỷ lệ làm tổ, có thai và sinh sống trong chu kỳ IVF-ICSI theo chỉ số

BMI của phụ nữ .15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Làm tổ là quá trình phôi bám dính vào niêm mạc tử cung và tự vùimình vào sâu trong NMTC để tiếp tục phát triển Làm tổ thành công là cuộcđối thoại thành công giữa phôi có khả năng làm tổ và nội mạc tử cung chophép làm tổ Sự đột phá của hỗ trợ sinh sản trong những năm gần đây chophép lựa chọn phôi chất lượng tốt cùng với thay đổi phác đồ điều trị phù hợpvới từng cá thể đã làm tăng tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ có thai và sinh sống đem lạiniềm vui, hạnh phúc cho các cặp vợ chồng vô sinh hiếm muộn Trong thựchành lâm sàng, làm tổ thành công là thấy hình ảnh túi thai trên siêu âm.Ngược lại, làm tổ thất bại là không có bằng chứng cho thấy sự làm tổ (hCGkhông tăng sau 14 ngày chuyển phôi), hoặc hCG có tăng nhưng phôi khôngphát triển đến giai đoạn thấy túi thai trên siêu âm [1] Tuỳ theo thống kê củatừng trung tâm, tỷ lệ có thai lâm sàng sau mỗi chu kỳ HTSS có thể lên tới60% [2] Tuy nhiên, ngay cả ở các trung tâm HTSS lớn vẫn có khoảng 10%các cặp vợ chồng không có thai sau nhiều lần chuyển phôi, tình trạng lâmsàng này gọi là làm tổ thất bại liên tiếp [3]; [4] Làm tổ thất bại liên tiếp lànguyên nhân quan trọng của thất bại IVF liên tiếp, làm tăng gánh nặng về tinhthần cũng như vật chất cho bệnh nhân, bác sỹ và các nhà khoa học [1] Hiệnnay cơ chế của làm tổ thất bại vẫn chưa được hiểu rõ hoặc yếu tố từ mẹ hoặcyếu tố từ phôi, và các chuyên gia vẫn chưa đồng thuận về vấn đề này Nhưngđịnh nghĩa làm tổ thất bại được chấp nhận nhiều là không có thai lâm sàngsau khi chuyển ít nhất 4 phôi tốt trong tối thiểu 3 chu kỳ (kể cả chuyển phôitươi và phôi đông lạnh) ở phụ nữ dưới 40 tuổi [1]

Làm tổ thất bại liên tiếp có rất nhiều yếu tố liên quan, có những yếu tốnếu phát hiện được và xử trí sớm sẽ làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳTTTON Một số vấn đề phụ khoa lành tính như lạc nội mạc tử cung, ứ dịch vòi tử

cung và hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) có liên quan đến giảm khả năngthụ thai và giảm sự tiếp nhận của tử cung [5] Sự tiếp nhận của thụ thể niêm mạc

tử cung đóng một vai trò quan trọng trong việc có thai thành công, và sự suy giảmcủa nó có thể hạn chế sự thành công của hỗ trợ sinh sản [5]

Hiện nay tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia chưa có nghiên cứu

nào về làm tổ thất bại liên tiếp Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát một số yếu tố liên quan đến làm tổ thất bại liên tiếp sau chuyển phôi tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm làm tổ thất bại liên tiếp sau chuyển phôi tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến làm tổ thất bại liên tiếp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Thụ tinh trong ống nghiệm

1.1.1 Định nghĩa

- Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF – In Vitro Fertilization) là chọc hútmột hay nhiều noãn đã trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinhtrùng (đã được lọc rửa) trong ống nghiệm Sau khi noãn thụ tinh phát triểnthành phôi sẽ chuyển phôi vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển

thành thai nhi [6], [7].

- Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – Intracytoplasmic SpermInjection) được tiến hành như một trường hợp TTTON thông thường nhưng ởgiai đoạn thụ tinh chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào tương của

noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [7].

1.1.2 Tóm tắt các bước tiến hành TTTON

- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển vàtrưởng thành

- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm, kếthợp với định lượng estradiol huyết thanh Điều chỉnh liều thuốc tránh các tác dụngkhông mong muốn Khi siêu âm kích thước các nang noãn khoảng >18mm, E2 >

250 pg/ml mỗi nang trưởng thành thì tiêm hCG 5000 - 10000 đơn vị

- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo sau khi tiêm hCG 32 – 36 giờ

- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn

- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn

- Sau 3 – 4 giờ, mỗi noãn sẽ được chuyển vào một giọt chứa khoảng

100000 tinh trùng / ml Nếu có chỉ định ICSI thì thực hiện vào thời điểm này

- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau

- Đánh giá chất lượng phôi

- Chuyển phôi vào buồng tử cung sau khi thụ tinh 2 – 3 ngày, thườngchuyển 3 phôi một lần ở bệnh nhân ít hơn 35 tuổi và có thể chuyển tối đa là 4phôi ở bệnh nhân cao tuổi hơn Số phôi còn lại được trữ lạnh.

- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần

1.2 Sự làm tổ của phôi và các yếu tố tham gia quá trình làm tổ [8], [7]

Tại NMTC, sự hài hòa cao độ trong tác động hiệp đồng giữa estrogen

và progesterone là điều kiện thiết yếu để tạo ra những thay đổi cần thiếttrước làm tổ

Trước tiên, NMTC phải được chuẩn bị đúng mức bởi estrogen Kếđến, progesterone phải xuất hiện đúng lúc, vào thời điểm niêm mạc đãsẵn sàng để chuyển sang chế tiết Sự có mặt và tác động đúng lúc củaprogesterone trên NMTC đã được chuẩn bị đúng mức trước đó bởiestrogen, các gen của NMTC sẽ được điều hòa lên hay xuống

Mối tương quan giữa estrogen và progesterone sẽ quyết địnhchiều hướng điều hòa các gen là lên hay xuống, từ đó quyết địnhkhả năng tiếp nhận phôi của NMTC

Sau khi được chuẩn bị thích hợp với progesterone, NMTC đạt đếntrạng thái sẵn sàng để tiếp nhận phôi đến làm tổ Cửa sổ làm tổ đã được

mở ra

Hình 1.1 Cửa sổ làm tổ là khoảng thời gian duy nhất mà phôi có thể làm

tổ

Tại NMTC ở thời điểm của cửa sổ làm tổ, có sự hiện diện của các tếbào chân hình kim (pinopode) Thời gian xuất hiện và tồn tại của cácpinopode rất ngắn, chỉ khoảng 5 ngày Pinopode có vai trò quan trọng trongđối thoại giữa phôi và NMTC trước làm tổ

Source: https://www.researchgate.net/figure/Scanning-electron-microscopy-SEM-of-endometrial-biopsy-day-LH-6-The-endometrial_fig1_237513975

Hình 1.2 Pinopodes

Cửa sổ làm tổ được mở ra ở ngày thứ 18 và bị đóng lại ở ngày thứ 23của chu kỳ Cửa sổ làm tổ là khoảng thời gian duy nhất mà niêm mạc có thể

tiếp nhận phôi làm tổ

Sự lệch pha giữa thời điểm mở cửa sổ làm tổ và thời điểm phôi thoátmàng sẽ dẫn đến việc phôi tiếp cận với NMTC ngoài cửa sổ làm tổ, và hệ quả

là phôi sẽ không được tiếp nhận

Cửa sổ làm tổ có thể bị di dời do các tác động nội sinh như hoàng thểhóa sớm gây tăng sớm progesterone nội sinh, hay do tác động ngoại sinh dodung hormone nguồn gốc ngoại lại…Cửa sổ làm tổ bị di dời sẽ làm thay đổi

vị trí tương đối của nó so với thời điểm phôi thoát màng

Phôi có vốn gen không giống với vốn gen của mẹ Nó chỉ tiếp nhận ½vốn di truyền của mẹ Vì thế, phôi là một mảnh bán dị ghép Hệ quả là, vềmặt miễn dịch, phôi là một mảnh ghép không tương đồng với hệ miễn dịch

mẹ Do bất tương đồng về mặt miễn dịch, phôi phải đối mặt với hiện tượngthải ghép Nói một cách khác, để phôi làm tổ thành công, điều kiện cần và đủ

là nó phải khởi phát được một tiến trình ức chế miễn nhiễm, nhằm ngăn cảnviệc cơ thể người mẹ loại bỏ mảnh bán dị ghép

Vào ngày thứ 6 sau thụ tinh, trao đổi khí và dinh dưỡng giữa phôi nang và

mẹ thông qua ZP (Zona Pellucida) đã không còn thích hợp Phôi phải thoát khỏi

ZP để tìm đến nguồn cung cấp oxygen phù hợp hơn với nhu cầu ngày càng caocủa nó, đồng thời có thể tiếp cận trực tiếp với nguồn dưỡng chất từ mẹ

Màng ZP bị mỏng dần ở một vị trí, để rồi cuối cùng bị phá vỡ Phôinang sẽ thoát qua lỗ hỗng này để đi vào buồng từ cung và chuẩn bị cho tiếntrình làm tổ Hiện tượng này được gọi là hiện tượng thoát màng

Phôi đã thoát màng thực hiện trao đổi tín hiệu hóa học với NMTC

GF (Growth Factor: yếu tố tăng trưởng) và các cytokins từ phôi thúc

đẩy những biến đổi ở NMTC Tại giao diện giữa vi nhung mao của nguyên

bào nuôi và tế bào chân hình kim, các tín hiệu tế bào gồm LIF (Leukemia Inhibitory Factor: yếu tố ức chế bạch cầu) và EGF (Epidemal Growth

Factor: yếu tố tăng trưởng biểu mô) thúc đẩy tương tác giữa 2 loại tế bào này.

Source: https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Zona_pellucida

Hình 1.3 Tiến trình thoát khỏi Zona Pellucida

Khi phôi tiếp cận với NMTC, nó sẽ sớm bị nhận diện Hệ thống CMI (Cell Mediated Immunity: miễn dịch qua trung gian tế bào) được kích hoạt Như vậy,

song hành xảy ra 2 chiều hướng miễn dịch, một theo chiều hướng thải trừ thông quaTh1 (T helper 1)

Progesterone làm cơ chế miễn dịch tế bào đi theo hướng ưu thế Th2,tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp nhận mảnh bán dị ghép

Miễn dịch dịch thể không tham gia vào đối thoại miễn nhiễm

Ngày thứ 7, sau khi tiếp cận thành công với NMTC, các hội bào nuôiphát triển từ khối nguyên bào nuôi sẽ bắt đầu tiến trình tách rẽ các tế bàoNMTC, làm cho phôi chìm dần vào NMTC Tiến trình tách rẽ tế bào nội mạcđược thực hiện qua các men gây ly giải cầu nối giữa các tế bào nội mạc Đồng

thời, các tế bào có nguyền gốc lá nuôi cũng phóng thích VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor: yếu tố trưởng biểu mô mạch máu), một tác nhân

quan trọng trong tái cấu trúc phân bố mạch máu nội mạc tử cung phù hợp với

sự hiện diện của phôi.

Ngày thứ 8, các hội bào nuôi vẫn tiếp tục phát triển mạnh, bắt đầu tạo

ra các hốc bên trong lòng của khối hội bào nuôi Tuy nhiên, cho đến tận thờiđiểm này, phôi vẫn chưa có các trao đổi trực tiếp với máu mẹ, do chưa tiếpcận với mạch máu NMTC

Ngày thứ 9, phôi chìm hẳn vào NMTC Hội bào nuôi phát triển tạo nêncác hốc rỗng, tiền thân của hồ máu sau này Hội bào nuôi cũng đã tiếp cận vớimạch máu niêm mạc, nhưng vẫn chưa phá vỡ chúng ở thời điểm này

Ngày thứ 10, các hội bào nuôi phá vỡ thành công các mạch máu xoắn

ốc của NMTC Máu từ các mạch máu bị vỡ lấp đầy khoảng trống tạo bởi cáchội bào nuôi, tạo ra các hồ máu sơ khai

Kể từ thời điểm này, phôi trực tiếp nhận dưỡng chất và trực tiếp thựchiện trao đổi khí với máu mẹ thông qua hồ máu sơ khai

Ngược lại, hội bào nuôi phóng thích hCG vào máu mẹ

Ở loài người, tỉ lệ làm tổ thất bại của trứng đã thụ tinh rất cao Chỉ 30%chu kỳ có phóng noãn và thụ tinh là đi đến thai lâm sàng Có 2 lý do: (1) bấtthường di truyền là hiện tượng khá phổ biến ở hợp tử, và (2) đáp ứng bất lợicủa miễn dịch tế bào

Bất thường di truyền ở các mức độ khác nhau có thể ảnh hưởng lên tiếntrình điều hòa các gen quan trọng của phôi, làm ngưng tiến trình phát triển phôi

Về mặt miễn dịch, sau làm tổ, tương quan Th1:Th2 có ý nghĩa rất quantrọng trong thành công hay thất bại của thai kỳ Ưu thế Th1 thường dẫn đến mộtthai kỳ thất bại Ngược lại, ưu thế Th2 liên quan đến một thai kỳ thành công

Phôi càng phát triển, sự phân ly giữa phôi và lá nuôi càng trở nên rõhơn Phôi hoàn tất quá trình làm tổ vào ngày thứ 14

Phân tích các trường hợp sảy thái sớm, người ta nhận thấy rằng hơn50% các trường hợp có hiện tượng bất thường nhiễm sắc thể Có thai sau khiđiều trị IVF được quyết định bởi số lượng phôi, chất lượng của phôi và sựchấp nhận của buồng tử cung Các kích thích hormone thường dẫn đến nhữngbất thường của NMTC, tuy nhiên vẫn có thể đạt được tỷ lệ có thai cao Cũngnhư các yếu tố khác, chất lượng phôi cũng phụ thuộc vào tình trạng di truyền,không một ảnh hưởng nào có thể tác động lên điều này, tuy nhiên chuyển bàothai chậm thì yếu tố tự nhiên sẽ chọn lọc loại trừ những phôi bị tác động Điềukiện trọng phòng thí nghiệm là một yếu tố quan trọng đối với chất lượng củaphôi, điều này có thể xảy ra ở các trung tâm khác nhau, ở các thời điểm khácnhau trong năm dẫn đến những kết quả khác nhau

1.3 Làm tổ thất bại liên tiếp

Dựa trên số liệu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm, mà mỗi trung tâmnên đưa ra một định nghĩa cũng như tiêu chuẩn của làm tổ thất bại liên tiếp,

dựa vào đó để chẩn đoán làm tổ thất bại liên tiếp cho các bệnh nhân IVF [9].

Có những trung tâm dựa trên số phôi chuyển thì mang tính logic hơn [10], và

có những trung tâm dựa vào số chu kỳ thực hiện thì dễ hiểu, dễ tư vấn hơn

cho bệnh nhân [2], [13].

Hiện nay vẫn chưa có sự đồng thuận của các chuyên gia về làm tổ thấtbại liên tiếp, nhưng định nghĩa làm tổ thất bại liên tiếp được chấp nhận nhiều làkhông có thai lâm sàng sau khi chuyển ít nhất 4 phôi tốt trong tối thiểu 3 chu kỳ

(kể cả chuyển phôi tươi và phôi đông lạnh) ở phụ nữ dưới 40 tuổi [1] Và

chúng tôi cũng áp dụng định nghĩa này cho nghiên cứu của mình

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng và đóng vai trò quan trọng trong quátrình làm tổ của phôi nhưng ta sẽ tóm gọn lại gồm 2 yếu tố chính: Yếu tố từ

mẹ và yếu tố từ phôi Nghiên cứu này, chúng tôi sẽ tìm hiểu một số yếu tốliên quan đến làm tổ thất bại liên tiếp

1.4 Các yếu tố liên quan đến làm tổ thất bại liên tiếp.

1.4.1 Từ mẹ

1.4.1.1 Bất thường tử cung: có hai dạng bất thường tử cung người mẹ: bất thường bẩm sinh và bất thường mắc phải:

Bất thường bẩm sinh: Phần lớn các bất thường tử cung bẩm sinh bắt

nguồn từ bất thường trong quá trình phát triển và hợp nhất ống Muller ở giaiđoạn phân chia phôi Ngày nay người ta đã công nhân gen Hox đóng vai tròđiều khiên sự phát triển của ống Muller [12], cụ thể là gen Hox A10 và HoxA11 Ngoài ra 2 gen này còn có vai trò tác động lên niêm mạc tử cung ảnhhưởng tới quá trình làm tổ của phôi

Hình ảnh tử cung bất thường bẩm sinh: tử cung đôi, tử cung 2 sừng, tửcung 1 sừng, tử cung có vách ngăn…Trong đó tử cung có vách ngăn thườnggặp nhất và nó cũng được công nhận liên quan với kết quả thất bại trong sinhsản như sảy thai tháng ở quý thứ nhất hay quý thứ 2 cũng như vô sinh [13];[14]; [15] Ngoài nguyên nhân được cho là gây cản trở buồng tử cung còn cóthiếu lượng máu cung cấp cho vách ngăn [16] Khi so sánh nhóm phụ nữ cóvách ngăn trong tử cung được điều trị IVF, nhóm phụ nữ không cắt vách ngăncho kết quả thành công kém hơn nhóm đã cắt vách ngăn (Lavergne và cs1996) Ở một nghiên cứu khác cho ra kết quả tỉ lệ sảy thai sau IVF/ICSI ởnhóm phụ nữ có vách ngăn dù to hay nhỏ là 80%, tỉ lệ này còn 30% ở nhómsau phẫu thuật cắt vách ngăn [17]

Khác với vách ngăn tử cung, tử cung 2 sừng hiếm khi chỉ định phẫuthuật Đây là một bất thường tương đối phổ biến và hầu hết không gặp khókhăn khi thụ thai Nguy cơ chính đối với phụ nữ có tử cung 2 sừng là sảy thaiquý 2 và sinh non (Grimbizis và cs 2001).

Mỹ gốc Phi, tuổi tác, béo phì, tiền sử mang thai bệnh lý, kinh nguyệt sớm, yếu

tố di truyền, rượu, caffeine, hoặc ăn quá nhiều thịt đỏ Mặt khác, một số yếu

tố có thể làm giảm sự xuất hiện của u xơ tử cung như có thai, mãn kinh sớm

và hút thuốc lá Một số cơ chế làm giảm khả năng sinh sản ở phụ nữ khi có u

xơ là do sự thay đổi chức năng tử cung (cung cấp máu không đủ, tăng khảnăng co bóp), thay đổi giải phẫu buồng tử cung, thay đổi nội tiết, và phụthuộc vào vị trí của u xơ [19] Bằng chứng cho thấy u xơ tử cung dưới niêmmạc và u xơ trong cơ tử cung làm biến dạng buồng tử cung, từ đó làm giảmkhả năng có thai và khả năng làm tổ, tăng tỷ lệ sảy thai sớm so với những phụnữa không có u xơ [20] Nghiên cứu tổng quan trên Cochrane đã chỉ ra rằngphẫu thuật u xơ tử cung dưới niêm mạc làm tăng tỷ lệ có thai lâm sàng từ21% đến 39% [21] Đối với u xơ trong cơ tử cung có kích thước > 4cm, mặc

dù không gây biến dạng buồng tử cung nhưng cũng ảnh hưởng xấu đến khả

năng sinh sản [22] Tuy nhiên phẫu thuật cắt bỏ khối u lại không làm tăng có

ý nghĩa tỉ lệ có thai, và tỉ lệ trẻ sinh sống [20]

 Polyp buồng tử cung: Polyp buồng tử cung có thể ngăn cản phôi làm

tổ Cắt polyp sẽ làm tăng khả năng có thai ở 3 nghiên cứu ngẫu nhiên [23];[24]; [25] Điều này cho thấy Polyp buồng tử cung cũng là một trong nhữngnguyên nhân gây làm tổ thất bại liên tiếp

 Dính buồng tử cung: Dính buồng tử cung có thể gây trở ngại phôilàm tổ ở giai đoạn sớm bởi nó ngăn không cho phôi gắn bề mặt của niêm mạc,hoặc thậm chí không thể chuyển phôi vào buồng tử cung Dính buồng tử cungthường xuất hiện sau khi làm thủ thuật nạo hút thai, hút buồng tử cung vì sótrau sau sinh hoặc sau khi sảy thai Những thủ thuật, phẫu thuật trong buồng tửcung cũng như nhiễm trùng cũng có thể là nguyên nhân gây nên dính Theo(Demirol and Gurgan 2004) có 8,5% trường hợp dính buồng ở bệnh nhân làm

tổ thất bại liên tiếp Các bằng chứng cho đến nay cho thấy nội soi buồng tửcung gỡ dính làm tăng kết quả điều trị vô sinh [26]; [27]; [28]

 Lạc nội mạc trong cơ tử cung: Những bằng chứng trong các tài liệutrước đây đều cho rằng lạc nội mạc trong cơ tử cung đều ảnh hưởng xấu đếnkhả năng sinh sản của phụ nữ [29]; [30] Hiện nay chẩn đoán lạc nội mạc dựachủ yếu vào siêu âm qua ngả âm đạo, tuy nhiên không phải lúc nào tổnthương do lạc nội mạc có thể phát hiện được qua siêu âm, và MRI là kĩ thuậtkiểm tra không xâm lấn chính xác nhất Lạc nội mạc tử cung thường ảnhhưởng đến vị trí dưới niêm mạc và tác động rất lớn đến quá trình làm tổ củaphôi Tuy nhiên phẫu thuật ở những trường hợp này gặp nhiều thử thách vì nókhông có ranh giới xác định và thường cắt bỏ 1 phần tử cung

1.4.1.2 Niêm mạc tử cung

Chức năng và sự tiếp nhận của niêm mạc tử cung rất quan trọng trongquá trình phôi làm tổ Trong suốt chu kỳ kinh nguyệt niêm mạc tử cung trải

qua quá trình biến đổi hình thái và sinh lý để chuẩn bị đón phôi và cuối cùng

là quá trình làm tổ diễn ra Một khi tất cả quá trình biến đổi sinh lý đó diễn ra,phôi mới có thể gắn, xâm nhập vào niêm mạc và cuối cùng là làm tổ Quátrình đó diễn ra trong vài ngày và được gọi là “cửa sổ làm tổ” Niêm mạc tửcung phải trải qua quá trình tăng sinh, tăng độ dày và sau khi rụng trứng đápứng với sự kích thích từ progesterone mới có thể tiếp nhận Ngày nay ta đãnhận thấy có sự liên quan mạnh mẽ giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỉ lệthành công làm tổ của phôi [31]; [32]; [33], niêm mạc mỏng nhất để có thểlàm tổ dao động 6 – 8 mm, một số hiếm trường hợp làm tổ thành công khiniêm mạc dưới 5mm [34]; [35] Tại Việt nam, theo Nguyễn Thị Thu Phương(2006), tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm có độ dày NMTC > 10mm cao hơn gấp2,24 lần so với nhóm có độ dày NMTC < 10mm (p < 0,01) Thế nên NMTCmỏng và không đáp ứng với các kích thích niêm mạc đóng vai trò quan trọngtrong thất bại làm tổ của phôi

1.4.1.3 Ứ dịch vòi tử cung

Ngày nay người ta đã công nhận tỉ lệ trẻ sinh sống ở phụ nữ có ứ dịchvòi tử cung chỉ bằng một nửa so với phụ nữ không có ứ dịch [36] Một nghiêncứu đa trung tâm ở Scandinavia [36] chỉ ra rằng những người phụ nữ có ứdịch vòi tử cung được lựa chọn một cách ngẫu nhiên không kiểm tra trước khilàm IVF thì tỉ lệ mang thai 23,9%, sảy thai 26,3% và tỉ lệ trẻ sinh sống là16,3% Còn ở những phụ nữ được cắt ống dẫn trứng trước IVF kết quả sosánh tương ứng là: 36,6%; 16,2% và 28,6% Tỉ lệ sinh sống cao hơn có ýnghĩa (p < 0,05) so với nhóm không điều trị Yếu tố xấu tác động của ứ dịchvòi tử cung lên quá trình làm tổ có thể do ảnh hưởng độc tố trực tiếp lên phôi,

cơ chế dịch từ vòi tử cung chảy ngược vào tử cung và đẩy phôi ra ngoài, cũng

có thể do tác động xấu đến khả năng tiếp nhận phôi của niêm mạc tử cung.Nghiên cứu của Seli và cs (2005) cho thấy sự xuất hiện của các yếu tố ức chế

bạch cầu, những Cytokin cần thiết cho quá trình làm tổ bị giảm, nhưng tất cảtrở lại bình thường sau khi phẫu thuật cắt vòi tử cung Nghiên cứu khác lại chỉ

ra sau cắt vòi tử cung khả năng tiếp nhận phôi của niêm mạc tử cung trở vềbình thường

1.4.1.4 Rối loạn miễn dịch

(a) Yếu tố miễn dịch

Nhiều nghiên cứu chỉ ra vai trò rất lớn của hệ thống miễn dịch với quátrình làm tổ và giai đoạn mang thai [37]; [38]; [39] Sự tương thích hệ thốngkháng nguyên bạch cầu người (HLA) đóng vai trò rất quan trọng đã đượccông nhận, những cặp đôi có cùng alleles HLA tương đồng có nhiều khả năngđối diện việc thất bại thai kỳ liên tục cũng như làm tổ thất bại liên tiếp [40]

Cơ chế phân tử của vấn đề cùng alleles HLA tương đồng chưa được hiểu rõ.Tuy nhiên đáp ứng đầy đủ của hệ thống miễn dịch người mẹ với khángnguyên người bố như đáp ứng từ sự mất cân bằng tỉ lệ Th1:Th2, nguyên nhâncủa sự xuất hiện độc tế bào (Cytotoxic) cũng như giảm biểu hiện đa hình thái

từ gen HLA-E, HLA-F và HLA-G, cái mà điều khiển chức năng điều hòamiễn dịch, giúp cơ thể mẹ chấp nhận bào thai

Có nhiều bằng chứng mâu thuẫn trong các tài liệu về giá trị của việckiểm tra và điều trị miễn dịch ở các phụ nữ có làm tổ thất bại liên tiếp [41];[42] Việc kiểm tra các yếu tố miễn dịch liệu có lợi ích hay không và việcđiều trị miễn dịch có mang lại lợi ích gì, điều này vẫn chưa có sự đồng thuậntrên thế giới

(b) Yếu tố tự miễn dịch

Bệnh lý điển hình của cơ chế tự miễn dịch là Hội chứng khángphospholipid Hội chứng này đã được chứng minh là nguyên nhân quan trọngtrong sảy thai liên tiếp, điều trị với aspirin và heparin cải thiện đáng kể kết quả

có thai và sinh sống Tuy nhiên, hiện nay mối liên quan giữa hội chứng kháng

phospholipid với thất bại trong IVF vẫn còn tranh cãi Có những nghiên cứuchỉ ra rằng hội chứng kháng phospholipid có thể có vai trò quan trọng tronglàm tổ thất bại liên tiếp và khuyến cáo những phụ nữ làm tổ thất bại liên tiếpsau chuyển phôi nên được sàng lọc hội chứng này [43] Ngoài ra cũng có phântích gộp nói rằng hội chứng kháng phospholipid không có mối liên quan đáng

kể với tỷ lệ mang thai lâm sàng và sinh sống ở bệnh nhân IVF [44]

1.4.1.5 Thừa cân béo phì

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xác định thừa cân là chỉ số khối cơ thể(BMI) bằng hoặc lớn hơn 25, và béo phì là BMI ≥ 30 Theo WHO, một tỷngười lớn thừa cân và hơn 300 triệu béo phì Béo phì phổ biến ở cả các nướcthu nhập cao và các nước có thu nhập thấp và trung bình

Trong nghiên cứu của Ocal và cs (2012) cho thấy sự khác biệt có ýnghĩa thống kê về cân nặng giữa hai nhóm, không có lợi cho nhóm làm tổ thấtbại liên tiếp [4]

Hình 1.4 Tỷ lệ làm tổ, có thai và sinh sống trong chu kỳ IVF-ICSI theo chỉ

số BMI của phụ nữ Mỗi điểm đại diện cho tỷ lệ phần trăm và 95% CI.

Các dữ liệu được công bố liên quan đến hiệu quả của BMI trên chu kỳIVF rất đa dạng Một số nghiên cứu đã nêu bật tình trạng kháng gonadotropin

ở phụ nữ béo phì, tăng liều gonadotropin và nguy cơ cao hơn đối với hộichứng quá kích buồng trứng [45] Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ làm tổ và tỉ

lệ có thai thấp hơn và tỉ lệ sảy thai cao hơn [46] Các nghiên cứu khác khôngcho thấy BMI ảnh hưởng đến độ dày NMTC, liều lượng hormone, số lượng

và chất lượng noãn bào, làm tổ và tỉ lệ mang thai [47]; [48]

1.4.2 Các yếu tố liên quan từ phôi

Vai trò thứ 2 đóng góp thành công làm tổ là từ phôi Tỷ lệ có thai tự nhiênkhông cao, 2 vợ chồng khỏe mạnh, quan hệ tình dục bình thường thì khả năng cóthai 20% - 25% mỗi chu kỳ Cũng như vậy khả năng làm tổ trong điều trị IVFtrung bình cũng 25% Trong các nguyên nhân gây thất bại làm tổ, yếu tố ảnhhưởng đến khả năng tiếp nhận phôi của niêm mạc tử cung chiếm 2/3, 1/3 còn lại

từ phôi [49]

1.4.2.1 Chất lượng noãn

Chất lượng noãn được coi là nguyên nhân làm tổ thất bại liên tiếp, nghingờ khi có đáp ứng kém với kích thích buồng trứng [50], với số lượng noãnthu được ít hơn, tỉ lệ trứng chưa trưởng thành cao, giảm tỉ lệ thụ tinh và sốphôi thu được thấp Kết hợp vấn đề trên cùng với số lượng nang noãn thấp,FSH cao, AMH thấp có thể giả định nguyên nhân làm tổ thất bại liên tiếp liênquan với chất lượng noãn kém Tuổi người mẹ liên quan đến sự giảm chấtlượng noãn bao gồm tăng tỷ lệ: rối loạn phân bào từ đó tạo ra dị bội, giảmchức năng màng ty thể, tổn thương gen ty thể [51]

Đánh giá chất lượng của noãn theo phân loại dưới đây:

 Noãn trưởng thành (noãn MII)

- Nhìn đại thể (sau lấy noãn – trước tách noãn): Nhiều lớp tế bào hạt tỏarộng hình vòng tia (4 – 9 lớp hoặc hơn), tế bào hạt màu vàng nhạt, sáng, liênkết với noãn, nhìn thấy bào tương noãn chiết quang sáng, đều, màu vàng nhạt.

- Sau khi tách noãn khỏi tế bào hạt: bào tương đồng đều, chiết quangsáng, màu vàng nhạt, nhìn thấy cực cầu 1

 Noãn chưa trưởng thành (MI)

- Nhìn đại thể: Các lớp tế bào hạt không tỏa rộng, ít lớp bào tương

- Tách noãn: không có cực cầu 1, không có GV

 Noãn chưa trưởng thành (GV)

- Nhìn đại thể: các lớp tế bào hạt co chặt lại bao quanh noãn, thường có

màu tối Có thể nhìn thấy bào tương noãn hơi tối và nang mầm (GV) ở trong

- Tách noãn: không có cực cầu 1, nhìn thấy rõ GV và 1 hạt nhân cực

lớn trong GV

Noãn thoái hóa

- Nhìn đại thể: ít lớp tế bào hạt, các lớp tế bào hạt màu sáng trắng hơn,thường rời rạc không bám vào noãn, có dạng như gelatin (nhầy sáng), bàotương nhợt nhạt

- Tách noãn: bào tương nhợt nhạt, có thể có các điểm thoái hóa trongbào tương

Tỷ lệ noãn MII = Số noãn MII / Tổng số noãn

1.4.2.2 Chất lượng tinh trùng

Phôi chất lượng kém không chỉ do noãn chất lượng kém mà còn có sựđóng góp của chất lượng tinh trùng kém Các phương pháp đánh giá tinh trùngphổ biến hiện nay không phản ánh chất lượng thực sự của tinh trùng DNA tinhtrùng tổn thương liên quan đến sự phát triển kém của phôi [52], khó khăn để cóthai tự nhiên [53] cũng như gây thất bại trong điều trị hỗ trợ sinh sản [54] Phânmảnh DNA tinh trùng có thể liên quan với tăng nguy cơ sảy thai [55]; [56]

Đánh giá chất lượng tinh trùng theo WHO 2010

1.4.2.3 Chất lượng phôi được chuyển vào buồng tử cung

Chất lượng phôi chuyển là yếu tố quan trọng quyết định sự thành côngcủa các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Các chứng cứ đều cho thấy tỷ lệ có thai giảmkhi chất lượng phôi chuyển kém

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh và cs (2006) với 192 chu kỳ chuyểnphôi cũng cho thấy tỷ lệ có thai giảm khi chất lượng phôi giảm Với nhữngtrường hợp có ít nhất hai phôi tốt (phôi độ 3), có phân chia tiếp để chuyển: kếtquả có thai đạt 46,9%, cao hơn các trường hợp chỉ có một phôi tốt để chuyển(34,4%) và tỷ lệ có thai giảm rõ khi bệnh nhân chỉ có phôi chất lượng trungbình (phôi độ 2) để chuyển (25%) Đặc biệt, tỷ lệ có thai giảm đáng thất vọngchỉ còn 8,3% ở những bệnh nhân chuyển các phôi độ 1 nói chung và thậm chíkhông có trường hợp có thai nào ở nhóm bệnh nhân chỉ có phôi độ 1 mà tỷ lệmảnh vỡ >50% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [57]

Tương tự, Đặng Quang Vinh và cs (2005) cũng đưa ra nhận xét cáctrường hợp chuyển phôi đông lạnh có thai khi có ít nhất một phôi chất lượngtốt được chuyển vào buồng tử cung

 Đánh giá phôi tươi trước chuyển và trước đông lạnh

- Độ 4 (phôi rất tốt): phôi ngày 2 có 4 tế bào hoặc ngày 3 có 8 tế bào, các

tế bào đồng đều, phân chia đồng bộ, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%

- Độ 3 (phôi tốt): phôi ngày 2 có 3 - 5 tế bào hoặc phôi ngày 3 có 6 - 10 tếbào, các tế bào không đồng đều hoặc tỷ lệ mảnh vỡ từ 10 - 25%

- Độ 2 (phôi trung bình): phôi ngày 2 có < 3 tế bào hoặc phôi ngày 3 có

< 5 tế bào, hoặc có tỷ lệ mảnh vỡ từ 25 - 50%; hoặc bào tương của phôi códạng hạt (chiết quang tối); hoặc phôi bào đa nhân hoặc có nhiều không bào

- Độ 1 (phôi xấu): Phôi ngày 2 có 2 tế bào hoặc phôi ngày 3 có < 4 tếbào; hoặc tỷ lệ mảnh vỡ > 50%

 Đánh giá phôi rã đông trước chuyển:

Rã đông phôi ngày 2, nuôi qua đêm thành phôi ngày 3

- Độ 4 (phôi rất tốt): Ngày 2 khi rã đông còn nguyên vẹn 3 - 4 tế bào,ngày 3 có 6 - 8 tế bào, các tế bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%, khi nuôiqua đêm các phôi bào phân chia tiếp

- Độ 3 (phôi tốt): Ngày 3 có 4 - 8 tế bào, tỷ lệ mảnh vỡ từ 10 - 25%, cóthoái hoá < 25%, sau khi nuôi qua đêm có ít nhất một phôi bào phân chia,hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều

- Độ 2 (phôi trung bình) : Có phôi bào phân chia tiếp, thoái hoá từ 25 - 50%

- Độ 1 (phôi xấu): Không có phôi bào phân chia tiếp

 Rã đông phôi ngày 3, nuôi qua đêm thành phôi ngày 4

- Độ 4 (phôi rất tốt): Ngày 3 khi rã đông còn nguyên vẹn có 6 - 8 tế bào,khi nuôi qua đêm các phôi bào phân chia tiếp (ngày 4) thành phôi dâu bắt đầuxuất hiện các hốc (cavitating), các tế bào liên kết chặt

- Độ 3 (phôi tốt): Ngày 3 khi rã đông có 6 - 8 tế bào, tỷ lệ mảnh vỡ từ 10

- 25% hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều, tỷ lệ phôi bào thoái hoá

< 25%, sau khi nuôi qua đêm có ít nhất một phôi bào phân chia

- Độ 2 (phôi trung bình): Ngày 3 khi rã đông có 4 - 8 tế bào, tỷ lệ mảnh

vỡ từ 25 - 50%, có phôi bào phân chia tiếp, số phôi bào thoái hoá > 25 - 50%

- Độ 1 (phôi xấu): Không có phôi bào phân chia tiếp

1.4.2.4 Màng Zona

Phôi thoát màng là quá trình phôi nang đi qua màng zona, nó là bướcquan trọng của phôi trước khi làm tổ Thoát màng bao gồm cả phản ứng cơhọc cùng phản ứng hóa học làm mỏng màng zona, đứt gẫy các liên kết vàphôi thoát màng Bất thường quá trình thoát màng góp phần tăng tỉ lệ thất bạilàm tổ ở nhóm bệnh nhân IVF Một số báo cáo cho thấy tăng tỉ lệ làm tổ có ýnghĩa ở nhóm bệnh nhân được hỗ trợ thoát màng [58]; [59]; [60]

1.4.2.5 Bất thường về nhiễm săc thể

Bất thường Karyotype được coi là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến thấtbại làm tổ, sảy thai Bất thường nào cũng có thể xảy ra trong giai đoạn đầusau thụ tinh hoặc giảm nhiễm tại giảm phân I Hơn nữa, cả người đàn ông và

cả phụ nữ đều có thể tạo ra giao tử dị bội Ở những ca đó, trong quá trìnhphân chia nhiễm sắc thể ở giai đoạn giảm phân I, 2/3 giao tử không cân bằng

về di truyền, 1/3 cân bằng Từ đó 2/3 phôi thụ tinh sẽ bất thường dẫn đến thấtbại làm tổ, sảy thai Tỉ lệ chuyển đoạn nhiễm sắc thể, thể khảm, đảo đoạn, mấtđoạn của vật liệu di truyền tăng cao ở những bệnh nhân làm tổ thất bại liêntiếp [61] Hơn nữa, gần như gấp đôi số lượng bất thường nhiễm sắc thể đượctìm thấy ở phôi nhóm bệnh nhân thất bại làm tổ so với nhóm chứng (67,4% sovới 36,3%) [62]

Trong nghiên cứu này chúng tôi thiết kế theo nghiên cứu mô tả hồi cứucắt ngang Nhưng để phân tích một số yếu tố liên quan đến làm tổ thất bại liêntiếp, chúng tôi chọn nhóm chứng là các bệnh nhân có đặc điểm tương tự nhưnhóm làm tổ thất bại liên tiếp.

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Nhóm bệnh là nhóm làm tổ thất bại liên tiếp thoả mãn đầy đủ những tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân dưới 40 tuổi

- Chuyển phôi ít nhất 3 chu kỳ kể cả chuyển phôi tươi và đông lạnh vớitổng số phôi chất lượng tốt là ≥ 4 phôi

- Mỗi chu kỳ có ít nhất 1 phôi tốt được chuyển

- Các thông tin trong hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.1.2 Nhóm chứng là nhóm bệnh nhân chuyển phôi có thai thoả mãn các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân dưới 40 tuổi

- Chuyển phôi từ 1 đến 3 chu kỳ liên tiếp

- Mỗi chu kỳ có ít nhất 1 phôi tốt được chuyển

- Các thông tin trong hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Hồ sơ không đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang có so sánh 2.2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia – Bệnhviện Phụ sản Trung ương

Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2016 đến 31/12/2018.

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Được xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

n = Z2

1-α/2

p (1-p)(p.ε))2

Chúng tôi chọn cỡ mẫu nghiên cứu là 155 cho mỗi nhóm

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin: lựa chọn các bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên

cứu, sau đó các thông tin có trong bệnh án sẽ được ghi lại vào phiếu thu thậpthông tin

2.3 Các biến số nghiên cứu và cách đánh giá

A MỤC TIÊU 1: đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Tuổi bệnh nhân Tính theo năm

Chỉ số khối cơ thể

BMI

Chiều cao: tính theo métCân nặng: tính theo kilogramBMI = Cân nặng (kg)/chiều cao(m)2

Phân loại BMI < 18,5: Thấp cân; BMI: 18,5 – 24,9:Bình thường; BMI: 25 – 29,9 : Thừa cân; BMI > 30:Béo phì

Loại vô sinh Vô sinh I, vô sinh II

Số năm vô sinh < 5 năm; 5 – 10 năm; > 10 năm

Tên biến Định nghĩa / Phân loại

Nguyên nhân vô sinh Do vợ; Do chồng; Do cả 2; Chưa rõ nguyên nhân

(CRNN)

Tiền sử sản khoa Tiền sử đẻ: số lần đẻ / mổ đẻ ≥ 22 tuần (có / không)

Tiền sử sảy thai: sảy thai sống < 22 tuần (có / không)

Tiền sử thai lưu bất kể tuổi thai (có / không)

Tiền sử can thiệp

 FSH (đầu chu kỳ) ≤ 10; > 10 UI/L

 AFC (ngày 2 chu kỳ) ≤ 4; 5 – 10; >10 nang

U xơ tử cung (có/không) phát hiện qua siêu âmPolyp buồng tử cung (có/không) phát hiện qua siêu

âm bơm nước buồng tử cungDính buồng tử cung (có/không) phát hiện qua chụp

tử cung vòi tử cung cản quangLạc nội mạc tử cung

Tên biến Định nghĩa / Phân loại

Chất lượng tinh

trùng

Kết quả tinh dịch đồ đánh giá theo WHO 2010:

? bình thường về số lượng? độ di động? hình dạng bình thường?

Chất lượng phôi Số lượng phôi tốt (độ 3, 4) được chuyển trong mỗi

chu kỳ TTTON: 1 phôi tốt ; > 1 phôi tốt

2.4 Khống chế sai số

- Sai số chọn được khống chế bằng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các chỉ số nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ, bệnh án đủ tiêu chuẩn

phục vụ cho nghiên cứu

- Được chính học viên trực tiếp thu thập số liệu.

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: Lập danh sách 2 nhóm bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn lựa chọn ở

mục 2.1

- Bước 2: Chọn những hồ sơ có đủ tiêu chuẩn lựa chọn 2 nhóm nghiên cứu.

- Bước 3: Thu thập số liệu vào phiếu nghiên cứu.

- Bước 4: Xử lý số liệu và hoàn chỉnh đề tài

2.6 Xử lý số liệu

- Số liệu thu được thu thập theo mẫu nghiên cứu ( xem phụ lục 1).

- Quản lý và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0.

- Tính tỷ lệ %

- Sử dụng test χ2 (“Khi” bình phương) để kiểm định khi so sánh các tỷ lệ

- Sử dụng T – Student test để so sánh các giá trị trung bình.

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án được điều trị tại bệnh viện, không

can thiệp bệnh nhân

- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật chỉ phục vụ cho nghiên cứu.

- Được sự đồng ý của hội đồng y đức Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu

Ti n s sinh con ền sử sinh con ử sinh con Đã sinh con 29 (18,7%) 48 (31,0%)

Ti n s thai l u, thai ền sử sinh con ử sinh con ưu, thai

- Tỷ lệ chửa ngoài tử cung của 2 nhóm là 14,2% và 11,0%

3.1.3 Tiền sử can thiệp tiểu khung

g CTTK

NS tạ

o hìn

h VTC

Cắt VTC