Kết quả tạo thông động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2016 2019

Đến nay nhiều trung tâm lọc máu đã phát triển rộngkhắp trong cả nước lọc máu chu kỳ đang là phương cách chính để duy trì cuộcsống cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối [1],[12].Hi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đoàn Quốc Hưng

HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp đỡ chỉ bảo tận tình, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Các thầy cô bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập.

Các thầy cô của các bộ môn trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng giảng dạy, truyền đạt những kiến thức cơ sở và chuyên nghành cho tôi.

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.

PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, trưởng khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, TS Phùng Duy Hồng Sơn, TS Vũ Ngọc

Tú, TS Phạm Hữu Lư và tập thể bác sĩ, y tá của khoa.

PGS.TS Hà Phan Hải An, trưởng khoa thận lọc máu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và tập thể bác sĩ, y tá của khoa đã nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, vợ yêu và con, bạn bè đồng nghiệp

đã luôn động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, tháng 8 năm 2019

Học viên

BS Sa Minh Dương

Tôi là Sa Minh Dương, học viên cao học - khóa 26, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Đoàn Quốc Hưng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 8 năm 2019

Học viên

BS Sa Minh Dương

DOPPS : Dialysis Outcomes and Practice Patterns StudyKDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỒNG QUAN 3

1.1 Đại cương 3

1.2 Lịch sử nghiên cứu đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo 4

1.2.1 Lịch sử sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới 4

1.2.2 Các nghiên cứu đường vào mạch máu tại Việt Nam 6

1.3 Quy trình phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân 7

1.3.1 Thông động - tĩnh mạch tự thân 8

1.3.2 Thông động - tĩnh mạch bằng mạch máu nhân tạo 9

1.3.3 Các phương pháp lọc máu khác 10

1.3.4 Chỉ định và thời gian làm tạo thông động - tĩnh mạch 10

1.3.5 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 13

1.3.6 Lựa chọn vị trí làm tạo thông động - tĩnh mạch 16

1.3.7 Kỹ thuật tạo thông động - tĩnh mạch 18

1.3.8 Kỹ thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân có chuyển vị tĩnh mạch 19

1.3.9 Kỹ thuật làm nông hóa tĩnh mạch của thông - động tĩnh mạch 21

1.3.10 Kỹ thuật nối mạch trong phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch 22 1.3.11 Đánh giá kết quả mổ tạo thông động - tĩnh mạch 23

1.3.12 Chăm sóc sau mổ 24

1.3.13 Biến chứng của thông động - tĩnh mạch 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Đối tượng 27

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.3 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.1 Các chỉ tiêu lâm sàng 28

2.3.2 Một số chỉ số cận lâm sàng trước mổ 29

2.3.3 Chẩn đoán hình ảnh 29

2.3.4 Chọn vị trí phẫu thuật 31

2.4 Đánh giá kết quả trong và sau mổ 32

2.4.1 Trong phẫu thuật 32

2.4.2 Sau phẫu thuật 34

2.5 Dụng cụ và phương tiện sử dụng 36

2.6 Xử lý số liệu 37

2.7 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân trước mổ 39

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu 41

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

3.2 Các yếu tố kỹ thuật trong mổ 45

3.2.1 Phân bố vị trí phẫu thuật của bệnh nhân 45

3.2.2 Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật 46

3.2.3 Kỹ thuật trong phẫu thuật của bệnh nhân 46

3.3 Kết quả ngay sau mổ 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Quy trình kỹ thuật phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân 48

4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới, tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu 48

4.1.2 Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật 50

4.2.1 Kết quả trong phẫu thuật 57

4.2.2 Kết quả sau phẫu thuật 62

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo

The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 3

Bảng 2.1: Bảng phân độ thiếu máu dựa vào mức độ hồng cầu và mức độ Hemoglobin theo tổ chức Y Tế thế giới .29

Bảng 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân 40

Bảng 3.2: Các bệnh kèm theo 40

Bảng 3.3: Tiền sử tạo thông động - tĩnh mạch trước đó 41

Bảng 3.4: Kết quả bắt động mạch trước mổ 41

Bảng 3.5: Tình trạng trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.6: Số bệnh nhân được lập sơ đồ mạch máu 42

Bảng 3.7: Kích thước trung bình mạch máu tay được phẫu thuật 43

Bảng 3.8: Kích thước trung bình mạch máu theo vị trí được chọn phẫu thuật 43

Bảng 3.9: So sánh đường kính các mạch máu trên siêu âm trước mổ 44

Bảng 3.10: Phân độ mức độ thiếu máu của bệnh nhân được phẫu thuật 44

Bảng 3.11: Một số chỉ số sinh học trước mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45

Bảng 3.12: Phân bố bệnh nhân tạo thông theo vị trí cổ tay và khuỷu tay 45

Bảng 3.13: Tỷ lệ cách thức vô cảm của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.14: Tỷ lệ kỹ thuật nối của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.15: Một số kỹ thuật dùng trong mổ 46

Bảng 3.16: Kích thước miệng nối của lỗ thông động - tĩnh mạch 47

Bảng 3.17: Kết quả tại vết mổ của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.18: Đặc điểm tĩnh mạch trở về ngay sau mổ 47

Bảng 3.19: Biến chứng sau mổ giai đoạn sớm và xử trí 47

Bảng 4.1: So sánh tuổi và giới của bệnh nhân với các tác giả khác 49

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân thận nhân tạo làm thông động - tĩnh mạch

theo khoảng tuổi 39Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ giới tính bệnh nhân 40

Hình 1.1: Sự thay đổi của động mạch trên siêu âm 16

Hình 1.2: Các vị trí làm thông động - tĩnh mạch tự thân 17

Hình 1.3: Vị trí làm tạo thông điển hình 19

Hình 1.4: Đánh dấu vị trí tĩnh mạch lên da 20

Hình 1.5: Bộc lộ tĩnh mạch chuyển vị 21

Hình 1.6: Nông hóa tĩnh mạch 22

Hình 2.1: Sơ đồ mạch máu sau siêu âm 30

Hình 2.2: Phẫu thuật tạo thông - động tĩnh mạch tự thân vị trí cổ tay 32

Hình 2.3: Kiểu nối khâu vắt 33

Hình 2.4: Kỹ thuật nối bên - bên 33

Hình 2.5: Kỹ thuật nối tận - bên 33

Hình 2.6: Kích thước miệng nối phụ thuộc góc giữa động mạch - tĩnh mạch 34 Hình 2.7: Máy siêu âm màu Doppler hiệu Samsung Medison của Hàn Quốc 36

Hình 2.8: Một số dụng cụ phẫu thuật mạch máu 37

Hình 2.9: Kính phóng đại 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch là một phẫu thuật để tạo ra sựthông thương trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch, mục đích tạo vòng tuầnhoàn để chạy thận nhân tạo cho người suy thận giai đoạn cuối Tạo thôngđộng - tĩnh mạch có thể bằng vật liệu tổng hợp hay tự thân Theo nhiều tácgiả, hiện nay tạo thông động - tĩnh mạch tự thân vẫn được coi là giải pháp tối

ưu, phổ biến và rẻ tiền hơn so với tạo thông động - tĩnh mạch bằng vật liệunhân tạo

Thông động - tĩnh mạch tự thân là phẫu thuật nối dưới da một tĩnhmạch với một động mạch ở gần để động mạch hoá tĩnh mạch và bắt đầu chạythận nhân tạo khi tĩnh mạch trưởng thành

Trên thế giới và ở Việt Nam số lượng bệnh nhân bị suy thận mạn ngàycàng tăng cao, nếu không được điều trị thay thế thận suy sẽ tử vong, trong đólọc máu chu kỳ là biện pháp điều trị thay thế thường dùng nhất Đối với ViệtNam, với tỷ lệ mắc suy thận mạn khoảng 900 người/1 triệu dân [1] Ước tính có72.000 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy, đếnnăm 2008 mới chỉ đáp ứng lọc máu chu kỳ được cho khoảng 6000 người, chiếm7% [2] Một điều tra cắt ngang ở Trung Quốc năm 2012 thấy tỷ lệ mắc bệnhthận mạn ở Trung Quốc là 10,8% tương đương 119,5 triệu người, trong đó tỷ lệ

có suy thận mạn là 1,7% [3] Trong đó bệnh nhân chờ ghép thận cũng cần lọcmáu duy trì chờ ghép thận

Theo The Dialysis Outcomes And Practice Pattems Study (DOPPS), tỷ

lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo sử dụng đường vào mạch máu là tạo thôngđộng - tĩnh mạch tự thân tại Châu Âu là 74%, Canada là 53% và Mỹ là 43%[4] Phẫu thuật được cho là tốt khi đường kính mạch máu tăng sau vài tuầnphẫu thuật cùng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy đủ để lọc máu chu kỳ

Đã có nhiều nghiên cứu về kích thước mạch máu và kỹ thuật, đưa ra các lờikhuyến cáo về kích thước mạch máu cho tỷ lệ thành công cao nhất TheoRobbin và cộng sự vấn đề thất bại của tạo thông động - tĩnh mạch lần đầuthường do tuổi cao, đái tháo đường, giới nữ, tiền sử bệnh mạch máu [5], đây

là vấn đề có ý nghĩa quan trọng, thành công phẫu thuật đem lại chất lượngcuộc sống tốt cho bệnh nhân vốn suy thận mạn cần chạy thận nhân tạo

Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2008 đến 2010 số bệnh nhân phải chạythận nhân tạo cấp cứu trước mổ tạo thông động - tĩnh mạch chiếm 87,75%;suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ nhập viện vì tắc hoặc hỏngthông động - tĩnh mạch chiếm 8,82%, chỉ 3,43% bệnh nhân chưa chạy thậnnhân tạo nhập viện mổ thông động - tĩnh mạch lần đầu để lọc máu chu kỳ [6]

Tại Việt Nam số bệnh nhân bị suy thận mạn tăng cao với tỷ lệ mắcmới suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 100 người/1 triệu dân/năm [1], sốbệnh nhân cần tạo thông động - tĩnh mạch tăng, do đó nhiều bệnh viện tuyến

cơ sở triển khai áp dụng tại địa phương nhằm đáp ứng nhu cầu và giảm chiphí di chuyển, điều trị cho bệnh nhân Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã

áp dụng làm thông động - tĩnh mạch tự thân từ nhiều năm nhất là với hỗ trợchuyên gia người Pháp và xây dựng thành quy trình kỹ thuật thường quy,tuy nhiên chưa có nghiên cứu nhiều, báo cáo tổng kết về kết quả thực hiệntạo thông động - tĩnh mạch tự thân từ khi xây dựng quy trình kỹ thuật tại

bệnh viện Vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu “Kết quả tạo thông động

-tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2019” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả quy trình tạo thông động - tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2 Nhận xét kết quả tức thì phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2019.

Chương 1 TỒNG QUAN 1.1 Đại cương

Phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân được Michael Brescia vàJames E Cimino đưa vào sử dụng từ năm 1966 Đây là đường vào mạch máulâu dài, có nhiều ưu điểm nhất khi so sánh với các dạng còn lại: Tạo thôngđộng - tĩnh mạch bằng vật liệu nhân tạo hay đặt catheter (căn cứ trên các yếutố: Lưu lượng dòng máu qua lỗ thông ổn định, tuổi thọ của lỗ thông và tỷ lệbiến chứng sau tạo thông động - tĩnh mạch)

Khi mức lọc cầu thận giảm đến đến giai đoạn 5 (mức lọc cầu thận

< 15 ml/phút), bệnh nhân được chẩn đoán là suy thận và có chỉ định điều trịthay thế thận suy ở đây là chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng hoặc ghép thận(bảng 1.1)

Bảng 1.1: Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo

The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative [7]

Giai

đoạn Định nghĩa

Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m 2 )

1 Bình thường hoặc cao > 90

là tăng Nitơ phi protein máu, tăng kali máu và toan máu chuyển hoá, nếu tăng

quá cao mà không được điều trị bệnh nhân sẽ hôn mê và tử vong [8].

Trong một nghiên cứu của DOPPS về tình hình sử dụng đường vàomạch máu từ năm 1996 đến năm 2007 tại hơn 300 đơn vị lọc máu với 12nước trên thế giới: Từ năm 2005, tỷ lệ tạo thông động - tĩnh mạch tự thânđược sử dụng cho những bệnh nhân phải lọc máu chu kỳ tại Nhật Bản, Italy,Pháp, Tây Ban Nha, Anh, Australia và New Zealand là từ 67% đến 91% và từ50% đến 59% tại Bỉ, Thuỵ Sỹ, Canada Từ năm 1996 đến năm 2007, tạothông động - tĩnh mạch tự thân tăng từ 24% đến 47% tại Mỹ nhưng lại giảm ởNhật, Đức và Tây Ban Nha Hơn thế nữa, tỷ lệ sử dụng tạo thông động - tĩnhmạch bằng mạch máu nhân tạo đã giảm 50% tại Mỹ từ 58% năm 1996 xuốngcòn 28% vào năm 2007 [9] Việc sử dụng đường vào mạch máu có tỷ lệ khácnhau tại các nước trên thế giới được DOPPS xác định là do có sự khác nhau

về giới tính, độ tuổi, chỉ số cơ thể, bệnh đái tháo đường, bệnh mạch máungoại vi và tim mạch [4]

1.2 Lịch sử nghiên cứu đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo

1.2.1 Lịch sử sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới

Trên thế giới việc phát triển đường vào mạch máu để phục vụ chạythận nhân tạo đã có từ lâu và thay đổi dần theo khoa học kỹ thuật, gần nhưsong hành với lọc máu

Năm 1924, George Haas, một người Đức đã tiến hành lọc máu trong 15phút bằng cách sử dụng một chiếc kim thuỷ tinh lấy máu ở động mạch quay

và trả máu về bằng đường tĩnh mạch ở khuỷu tay [10]

Năm 1929, Haas đã tiến hành lọc được 400 ml máu cho bệnh nhân thậnnhân tạo bằng quả lọc được cấu tạo bởi ba bơm tiêm thuỷ tinh [10]

Năm 1943, Williem Kolff, một bác sĩ người Hà Lan đã chế tạo ra máylọc cuộn lọc máu cho bệnh nhân nhưng bệnh nhân lọc máu đầu tiên chỉ lọcđược 12 lần do thiếu đường vào mạch máu Sự thiếu đường vào mạch máu làmột thách thức lớn để điều trị hiệu quả bệnh nhân cần lọc máu [10]

Năm 1960, Nils Alwall, người Thuỵ Điển đã đưa ra ý tưởng tiến hànhnối động mạch và tĩnh mạch bằng ống cao su và ý tưởng đó được phát triểnbởi Quinton, Dillard, Scribner khi sử dụng ống Teflon Tháng 3 năm 1960,bệnh nhân đầu tiên sử dụng ống Teflon để nối động - tĩnh mạch đã được tiếnhành và bệnh nhân đã sống được trên 10 năm [10]

Năm 1961, Shaldon đã tiến hành đặt catheter vào mạch máu qua da ởđùi theo kỹ thuật Seldinger để lọc máu [10]

Năm 1966, Brescia, Cimino, Hurwich đã tiến hành nối động mạch quay

và tĩnh mạch đầu theo phương pháp bên - bên cho 14 trường hợp và thôngđộng - tĩnh mạch tự thân ra đời [10]

Năm 1967, Sperling đã tiến hành thực hiện được 15 bệnh nhân theophương pháp nối tận động mạch - bên tĩnh mạch [10]

Năm 1968, Rohl đã thực hiện việc nối bên động mạch - tận tĩnh mạchcho 30 bệnh nhân [10]

Năm 1969, George Thomas đã tạo ra Arteriovenous Graft ở đùi bởi ốngnối động tĩnh mạch Dacron và sau đó được thay bằng Polytetrafluoroéthylène,đây là đoạn mạch nhân tạo từ các vật liệu khác nhau [10]

Năm 1976, LD Baker đã làm Arteriovenous Graft ở đùi cho 72 bệnh nhân [10] Năm 1977, Gracz và Klaus Konner đã tiến hành làm thông động - tĩnhmạch ở cẳng tay để đảm bảo lưu lượng máu ở bệnh nhân bị bệnh mạch máu dotuổi, huyết áp thấp, đái tháo đường Các nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu để tạo

ra Arteriovenous Graft khi không thể làm thông động - tĩnh mạch tự thân [10]

Năm 2008, Moini và cộng sự sử dụng kỹ thuật nối bên - bên tại vị tríkhuỷu tay kèm phá van tĩnh mạch quanh đó khi các thông động - tĩnh mạchtrước đó đã tắc hỏng cho kết quả tốt [11]

1.2.2 Các nghiên cứu đường vào mạch máu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, thận nhân tạo chu kỳ được thực hiện từ năm 1972 tại

Bệnh viện Bạch Mai Đến nay nhiều trung tâm lọc máu đã phát triển rộngkhắp trong cả nước lọc máu chu kỳ đang là phương cách chính để duy trì cuộcsống cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối [1],[12].

Hiện nay số lượng bệnh nhân làm đường vào mạch máu để chạy thận ởViệt Nam tăng cao và chủ yếu là nối thông động - tĩnh mạch tự thân Đã có một

số đề tài nghiên cứu về mạch máu liên quan đến tạo thông động - tĩnh mạch như:

Năm 2009, Nguyễn Đăng Quốc nghiên cứu đánh giá kết quả mổ thôngđộng - tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mãn có chỉ định chạy thận nhân tạochu kỳ, chỉ ra các yếu tố tuổi cao, giới nữ, suy thận nguyên nhân do đái tháođường là những yếu tố hạn chế sự trưởng thành của thông động - tĩnh mạch,đường kính mạch máu (động mạch và tĩnh mạch) trước phẫu thuật ảnh hưởngđến chất lượng thông động - tĩnh mạch theo thời gian [13]

Năm 2009, Đặng Ngọc Hùng nghiên cứu kích thước miệng nối và lưulượng trở về trong nối thông động - tĩnh mạch tự thân ở cổ tay để chạy thậnnhân tạo chu kỳ, đã đề xuất một kích thước miệng nối hữu dụng trong nốithông động - tĩnh mạch tự thân phục vụ chạy thận nhân tạo chu kỳ, cung cấp

đủ lưu lượng cần thiết cho lọc máu nhưng không làm tăng gánh cho tim [14]

Năm 2010, Nguyễn Sanh Tùng nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo ròđộng - tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ, đã xây dựng quytrình tạo thông động - tĩnh mạch ở cẳng tay để phục vụ cho chạy thận nhântạo và báo cáo kết quả nghiên cứu về lựa kích thước mạch máu, miệng nốicho tỷ lệ thành công cao [15]

Năm 2011, Nguyễn Ngọc Vàng và Nguyễn Văn Trí chỉ ra giá trị củasiêu âm Doppler mạch máu trong tiên đoán khả năng thành công mổ tạo dòđộng tĩnh mạch cổ tay để chạy thận định kỳ, chỉ ra tác dụng hữu ích của siêu

âm Doppler mạch máu trong đánh giá kích thước và lưu lượng trước và sau

mổ tạo thông động - tĩnh mạch [16]

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu dùng vật liệu mới thay thế, nhưng hiệnnay phẫu thuật thông động - tĩnh mạch tự thân vẫn được đặt ra trước tiên vớinhiều ưu điểm, và chưa có phương pháp nào thay thế tốt hơn và toàn diện,nên vấn đề đặt ra là hoàn thiện quy trình kỹ thuật để thông động - tĩnh mạch

tự thân có tỷ lệ thành công cao và quản lý chăm sóc tốt sau mổ để lỗ thôngtrưởng thành sớm và có tuổi thọ kéo dài, nâng cao chất lượng cuộc sống chongười bệnh Các nghiên cứu phần lớn chỉ đưa ra các lời khuyên về kích thướcmạch, khuyến cáo các yếu tố tăng nguy cơ thất bại, chọn vị trí mạch máuphẫu thuật tạo lỗ thông cho tỷ lệ thành công cao nhất Nên việc hoàn thiện cácquy trình kỹ thuật là cần thiết để phù hợp với điều kiện từng địa phương

1.3 Quy trình phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân

Năm 2010 tại Việt Nam Nguyễn Sanh Tùng đã nghiên cứu xây dựngquy trình tạo thông động - tĩnh mạch tự thân ở cẳng tay tại bệnh viện Trungương Huế và Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng để phục vụ cho chạy thận nhân tạotuy nhiên mới chỉ dừng lại vị trí cổ tay hầu hết là bệnh nhân làm thông động -tĩnh mạch tự thân lần đầu với tỷ lệ biến chứng sau mổ 1 tháng là 4,6%, sau

mổ 1 năm là 20,4% và sau 2 năm là 40,8% Biến chứng thường gặp nhất làphình tĩnh mạch với tỷ lệ 13,9% sau mổ 1 năm và 25,1% sau mổ 2 năm, tất cảbệnh nhân đều được đánh giá bằng cả khám lâm sàng kết hợp siêu âm đánhgiá trước mổ [15], còn theo Sung Min Kim và cộng sự (2016) tỷ lệ thôngđộng - tĩnh mạch tự thân còn sử dụng được ở những bệnh nhân được đánh giáchỉ bằng khám thực thể sau 1, 2, 3 và 4 năm là 89,0%, 86,3%, 83,5% và82,2% so với những bệnh nhân được đánh giá bằng cả siêu âm song songtrước mổ là 78,2%, 77,2%, 70,7% và 67,3% [17], còn theo William (2008) sựtrưởng thành của thông động - tĩnh mạch tự thân không chỉ được xác định bởiđường kính của động mạch và tĩnh mạch, mà còn do khả năng giãn nở mạchmáu thay đổi đáng kể theo tuổi và giới tính của bệnh nhân, với tỷ lệ thất bại

tới 40% (82/205 bệnh nhân) dù đã làm bản đồ mạch máu dựa trên siêu âmtrước phẫu thuật (mapping) [18], cho thấy ý nghĩa của quy trình phẫu thuậttạo thông động - tĩnh mạch tự thân trước mổ đầy đủ là cần thiết.

Để lọc máu chu kỳ thì vấn đề đầu tiên là phải thiết lập đường vào mạchmáu dài hạn ở đây là tạo thông động - tĩnh mạch Những trục trặc hay thất bạiphẫu thuật về thông động - tĩnh mạch này thường gây trở ngại cho việc lọc máu,làm tăng thêm chi phí, ảnh hưởng xấu đến tâm lý và cuộc sống của bệnh nhân.Thông động - tĩnh mạch tự thân ngày nay được sử dụng nhiều do cónhiều ưu điểm và ít nhược điểm hơn so với các đường vào mạch máu dài hạnkhác [20]:

+Dễ dàng tiến hành kỹ thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân;

+Tuy nhiên thông động - tĩnh mạch tự thân có nhược điểm là thời giantrưởng thành kéo dài, việc tạo thông động - tĩnh mạch tự thân ở một số bệnhnhân gặp nhiều khó khăn như: Bệnh nhân bị đái tháo đường, xơ vữa độngmạch, người cao tuổi, bệnh nhân có hệ tĩnh mạch nhỏ và nằm quá sâu, và vịtrí cần cắm kim để nối với máy chạy thận nhân tạo không thuận lợi ở một số

vị trí phẫu thuật (động mạch trụ nối với tĩnh mạch nền ở cổ tay và cẳng tay,động mạch cánh tay với tĩnh mạch nền ở khuỷu tay) Theo Smith các yếu tố kèmtheo như: Tuổi cao, kèm đái tháo đường, hút thuốc, các bệnh mạch máu ngoạibiên, huyết áp thấp và đặc điểm mạch máu, ảnh hưởng đến tuổi thọ của thôngđộng - tĩnh mạch [21] Như vậy thăm khám ban đầu các yếu tố này cần đượcxem xét kỹ có chiến lược dài hạn và tư vấn cho bệnh nhân

1.3.2 Thông động - tĩnh mạch bằng mạch máu nhân tạo

Ngoài ra mạch máu nhân tạo cũng là lựa chọn sau khi thông động - tĩnhmạch tự thân thất bại nhiều lần, hoặc không còn chỉ định làm thông động - tĩnhmạch tự thân Trong các mạch máu tổng hợp thì Goretex được sử dụng nhiềunhất, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng tắc mạch và nhiễm trùng cao hơn hẳn so vớithông động - tĩnh mạch tự thân, sau mổ tạo thông động - tĩnh mạch dùng mạchmáu nhân tạo có thể sử dụng khi hết phù nề, hết tấy đỏ và sờ được dễ dàng

Một số ưu, nhược điểm của tạo thông động - tĩnh mạch bằng mạch máunhân tạo [10]:

+ Có thể luồn kim dễ dàng do mạch máu và diện tích bề mặt lớn;

+ Thời gian chờ đợi để được sử dụng lần đầu là ngắn, thường là sau 14 ngày;+ Có thể chọc kim ở các vị trí khó;

+ Thao tác ngoại khoa dễ dàng khi cần can thiệp;

+ Tuy nhiên nhược điểm là thời gian sử dụng ngắn, biến chứng gặpnhiều hơn thông động - tĩnh mạch tự thân, không tăng kích thước và lưulượng dòng chảy theo thời gian

Cho đến nay, Goretex là loại mạch máu nhân tạo ưu việt nhất với đặcđiểm: Dễ khâu nối, không cần tẩm máu trước khi ghép, tỷ lệ tắc mạch sau mổthấp so với Eflon và Dacron Polyester [22] Trên thế giới sử dụng nhiềunhưng giá thành còn tương đối đắt, tại Việt Nam mới có các bệnh viện tuyếntrung ương, bệnh viện khu vực lớn sử dụng tuy nhiên số lượng không nhiều.

1.3.3 Các phương pháp lọc máu khác

- Catheter được dùng trong lọc máu được tạo ra từ các hợp chất cao phân

tử khác nhau Khi chia theo kỹ thuật đường vào mạch máu thì người ta chialàm hai loại Catheter: Loại có cuff sử dụng cho đường hầm (thời gian sử dụnglâu dài) và loại không cuff sử dụng không đường hầm (thời gian sử dụngngắn) Catheter lâu dài được dùng ở bệnh nhân già yếu kèm nhiều bệnh nộikhoa, hoặc không đồng ý phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch, Catheterđược đặt qua đường hầm dưới da trước khi vào tĩnh mạch ưu tiên lựa chọntĩnh mạch cảnh trong ở bên phải hơn bên trái bệnh nhân, người ta cải tiến tạocác cửa để lấy máu ra và đưa máu vào ở dưới da vùng dưới xương đòn, lưuđược vài ba năm Ngoài ra khi cần thiết cũng có thể đặt vào tĩnh mạch cảnhngoài, tĩnh mạch dưới đòn, thậm chí có thể là tĩnh mạch đùi

- Ngoài ra bệnh nhân còn có thể lọc màng bụng sử dụng chính màngbụng bệnh nhân để lọc, phương pháp khá đơn giản và có thể tự làm tại nhàsau khi đã được tập huấn về chăm sóc và sử dụng, chất dịch lọc bơm qua ốngthông cố định vào thành bụng

1.3.4 Chỉ định và thời gian làm tạo thông động - tĩnh mạch

Theo Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) bệnh nhânsuy thận nên được phẫu thuật tạo thông - động tĩnh mạch chạy thận nhân tạokhi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73m2, hoặc độ thanh thải Creatinin < 25ml/phút hay Creatinin huyết thanh > 4 mg/dl với các trường hợp: Các mạchmáu chi trên không bị hẹp, tắc và dự đoán khả năng cung cấp lưu lượng máu

đủ để chạy thận nhân tạo, ưu tiên tạo rò ở vị trí xa nhất có thể được và trên taykhông thuận trước Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán bệnh suy thận mạn(giai đoạn 5), mức độ suy thận nặng và suy thận giai đoạn cuối theo phân loạicủa KDOQI có chỉ định điều trị thay thế thận suy [23],[24]

Chiến lược chung: Làm thông động - tĩnh mạch tự thân là lựa chọntrước tiên, thất bại thì chuyển tạo thông động - tĩnh mạch bằng mạch máunhân tạo, một số bệnh nhân già có bệnh lý nặng phối hợp, không đồng ý thìchuyển sang đặt Catheter lâu dài, tuy nhiên tùy thuộc vào tình hình bệnh nhânnhập viện sớm hay muộn, tình trạng mạch máu mà đặc biệt là hệ tĩnh mạchnông ở cẳng tay và khả năng đáp ứng của cơ sở y tế cụ thể tùy vào kết quảđánh giá mạch từ siêu âm Doppler và sức khỏe bệnh nhân mà có chỉ định phùhợp (sơ đồ chiến lược chung trang bên)

Bệnh nhân nên làm thông động - tĩnh mạch từ 6 tháng đến 1 năm trướckhi lọc máu lần đầu tiên, thường là từ giai đoạn 3b để thông động - tĩnh mạch

có thời gian phát triển tốt, với bệnh nhân có đái tháo đường thì cần làm sớmhơn, thời gian này cho phép đánh giá kỹ lỗ thông, và thêm thời gian sửa đổiđể đảm bảo cho lỗ thông hoạt động tốt khi bắt đầu lọc máu [25] Bệnh nhâncũng nên được kiểm tra kỹ tình trạng toàn thân cùng hệ thống mạch máu chitrên bằng lâm sàng song song với siêu âm động mạch và hệ thống tĩnh mạchchi trên, đánh giá tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân có tiền sử đặt Catheterhoặc máy tạo nhịp trước khi làm thông động - tĩnh mạch, và sau khi làmthông động - tĩnh mạch 1 tháng, 3 tháng, 1 năm và 3 năm để quản lý mạch máu

và chăm sóc tăng tuổi thọ cho cầu nối [25] Đánh giá trên siêu âm và vẽ sơ đồmạch máu chi trên rất có giá trị gợi ý hỗ trợ cho chọn lựa mạch máu tốt để làmthông động - tĩnh mạch và chuẩn bị trong trường hợp khó chọn mạch sẽ cóphương án khác và tư vấn cho bệnh nhân Theo Wong và cộng sự khám lâmsàng kết hợp lập bản đồ mạch trước mổ dựa vào siêu âm cho kết quả tích cực

Đặt Catheter lâu dài

hơn (174/214 thành công có kết hợp siêu âm so với 130/188 thành công chỉkhám lâm sàng) [26]

Sơ đồ 1.1 Chiến lược chung tạo đường vào mạch máu chạy thận nhân tạo

Nguồn: Theo Escobar (2002) [27]

Sau phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch thì mạch máu cần thời gian đểtrưởng thành trước khi được sử dụng Thời gian này liên quan với sự gia tăngđường kính và độ dày thành mạch máu, lưu lượng dòng chảy trong lòngmạch Theo DOPPS thì thông động - tĩnh mạch nên để ít nhất một tháng trướckhi sử dụng và tốt hơn là từ 2 đến 4 tháng [28] Sử dụng thông động - tĩnhmạch tự thân trước 14 ngày có nguy cơ hỏng rất cao, tuy nhiên sau phẫu thuật

14 ngày mới bắt đầu sử dụng thì không thấy có sự khác biệt về nguy cơ bị

Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối

Đến sớm (giai đoạn 3b)

Bệnhnhân giàyếu, bệnhphối hợp,tiên lượngsống ngắn

Đến muộn có chỉ địnhlọc máu cấp cứu

Đặt Catheter tạm thời

hỏng so với bắt đầu sử dụng vào thời điểm 1 tháng, 2 tháng hay các tháng sau

đó [29] Do vậy hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra nên sử dụng thông động tĩnh mạch 4 tuần sau phẫu thuật, các dấu hiệu mạch trưởng thành như: Nghethấy tiếng rung và sờ thấy độ rung ở đường vào mạch máu, siêu âm Dopplermạch máu thấy lưu lượng > 500 ml/phút sau phẫu thuật 4 tuần, tĩnh mạch nốiphải càng dài càng tốt để tăng đoạn hiệu dụng, thời gian sử dụng dài lâu, ở vịtrí tiện lợi cho chọc truyền, chọc được nhiều lần [28]

-1.3.5 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

1.3.5.1 Tiền sử bệnh nhân

Bệnh nhân cần tìm hiểu kỹ về tiền sử đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

và các can thiệp qua đường mạch máu như đặt tạo nhịp tim, đặt catheter tĩnhmạch qua da, và các phẫu thuật mạch máu trước đó Các bệnh phối hợp nhưbệnh tim mạch, suy tim, đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại vi và các hạnchế tạo đường vào mạch máu Bệnh nhân có tiền sử suy tim nặng cần siêu âmtim đánh giá trước khi xét phẫu thuật Bệnh nhân có bệnh mạch máu nặng do

xơ vữa động mạch, đái tháo đường hoặc bệnh nhân có can thiệp gây tổnthương tĩnh mạch chi trên do xuyên kim hoặc có mạch máu không phù hợp,biến dạng cẳng tay để tạo đường nối thông động - tĩnh mạch

1.3.5.2 Đánh giá thăm dò chức năng

Bệnh nhân được đo huyết áp động mạch cả 2 cánh tay, chênh lệch giữa

2 bên không quá 10 mmHg, từ 10 - 20 mmHg có thể chấp nhận được, trên 20mmHg là có vấn đề hẹp động mạch ở bên thấp và bệnh nhân cần làm thêmcác chẩn đoán hình ảnh khác như: Siêu âm, chụp mạch kỹ thuật số xóa nền để đánh giá thêm

Thăm dò lâm sàng:

+ Khám động mạch chủ yếu khám, đánh giá ba mức độ: Mạch rõ, mạchyếu, không bắt được để làm căn cứ tạo thông, quan trọng nhất là đánh giá dòngchảy của động mạch xác định đủ điều kiện tạo thông động - tĩnh mạch

Sử dụng Allen test đánh giá tốc độ lưu lượng máu giữa động mạch quay

và động mạch trụ ở vùng cổ tay khả năng cấp máu bù [30]:

- Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám, cánh tay bệnh nhân đưa ra

và bàn tay ngửa lên trên;

- Làm lại từ 2 - 4 lần cho động mạch quay

Chú ý: Quan sát mầu sắc trở lại ở lòng bàn tay sau giải phóng độngmạch Mầu sắc nhợt > 5 giây sau khi bỏ ấn động mạch trụ là test dương tính(suy động mạch trụ) Tương tự, mầu sắc nhợt > 5 giây sau khi bỏ ấn độngmạch quay là test dương tính (suy động mạch quay) Allen test cho đánh giákhả năng thiếu máu cục bộ của đầu chi khi một trong 2 động mạch quay trụ(hoặc cả 2) ở cẳng tay bị suy hoặc tổn thương, chỉ nên phẫu thuật khi âm tính.+ Khám tĩnh mạch đánh giá bốn mức độ nổi dưới da để làm tiêu chí nổirõ: Nổi rõ, nổi vừa, nhỏ và không nổi Ngoài ra loại trừ các trường hợp tĩnhmạch xơ vữa, nhỏ hẹp

1.3.5.3 Siêu âm Doppler mạch máu

Siêu âm Doppler, có thể đo được tốc độ cũng như đường kính trong củađộng mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch trụ và tĩnh mạch đầu, tĩnhmạch nền, tĩnh mạch dưới đòn Nên tiến hành ở toàn bộ bệnh nhân để xácđịnh được động mạch và tĩnh mạch cần đặt đường vào Siêu âm Doppler tiếnhành chính xác nhất ở phòng gây mê sau khi đã gây tê đám rối cánh tay đểcác tĩnh mạch có xu hướng giãn Trong điều kiện bình thường, các tĩnh mạch

đó bị co thắt và có thể cho một hình ảnh không chính xác.

Trước phẫu thuật đường kính động mạch lớn hơn 2 mm và tĩnh mạch lớnhơn 2,5 mm thì tỷ lệ thành công của thông động - tĩnh mạch tự thân tăng từ14% đến 68% còn tỷ lệ hỏng giảm từ 36% xuống 8% [31] Wong và cộng sựquan sát thông động - tĩnh mạch tự thân bị hỏng do huyết khối khi đường kínhđộng mạch quay nhỏ hơn 1,6 mm, nếu đường kính tĩnh mạch ở cẳng tay lớnhơn là 2 mm - 2,6 mm hoặc cánh tay lớn hơn 3 mm thì tỷ lệ thành công rấtcao [32] Marlovrh cũng chỉ ra rằng 55% thông động - tĩnh mạch tự thân bịhỏng ngay lập tức sau phẫu thuật, 64% thông động - tĩnh mạch tự thân bịhỏng sớm khi đường kính động mạch quay nhỏ hơn 1,5 mm so với 8% và 17%nếu đường kính động mạch lớn hơn 1,5 mm [33] Mendes thông báo rằng có 16%thông động - tĩnh mạch tự thân thành công khi đường kính tĩnh mạch nhỏ hơn 2

mm so với 76% khi đường kính tĩnh mạch lớn hơn 2 mm [34]

Kích thước tối thiểu của tĩnh mạch và động mạch là bao nhiêu thì tỷ lệchắc chắn thành công vẫn chưa được thống nhất Nghiên cứu của Robbin vàcộng sự đề nghị rằng đường kính tối thiểu động mạch > 1,6 mm và tĩnhmạch > 2,2 mm [35]

Test giãn nở tĩnh mạch được làm tắc bằng băng ép và đánh giá tăngkích thước Tăng kích thước trung bình của đường kính tĩnh mạch lên 50%cho thấy khả năng phẫu thuật thành công, cho phép tăng tốc độ máu quamiệng nối [30]

Test giãn nở động mạch: Yêu cầu bệnh nhân nắm chặt tay trong 2 phút,

và sau đó mở bàn tay, kết quả cho thấy thay đổi ở ba pha động mạch có khảnăng giãn nở tốt (hình 1.1) [30]

Hình 1.1: Sự thay đổi của động mạch trên siêu âm [36]

Lập biểu đồ tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền nên được làm đánh giátính liên tục và sự xuất hiện của hẹp [30] Lập sơ đồ mạch máu chi trên dựatrên siêu âm trước mổ cung cấp nhiều thông tin hỗ trợ đặc biệt với bệnh nhân

có đái tháo đường mà có chỉ định làm thông động - tĩnh mạch

1.3.3.4 Chụp cản quang tĩnh mạch

Chụp cản quang tĩnh mạch được tiến hành để đánh giá tĩnh mạch trungtâm, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử chuyển tĩnh mạch đặt máy tạonhịp, có dấu hiệu phù chi trên, tĩnh mạch bên xung quanh vai hoặc thànhngực, hoặc/và kích thước không đều Thường không cần đánh giá toàn bộ hệthống tĩnh mạch

1.3.6 Lựa chọn vị trí làm tạo thông động - tĩnh mạch

Hiện nay, dù có nhiều dạng tạo thông khác nhau được sử dụng như tạothông cánh động mạch cánh tay - tĩnh mạch nền, tạo thông động mạch cánhtay - tĩnh mạch đầu, tạo thông động mạch đùi - tĩnh mạch hiển dài nhưng tạothông động mạch quay - tĩnh mạch đầu đã được chứng minh là tạo thông động

- tĩnh mạch tự thân có nhiều đặc điểm tối ưu nhất và được sử dụng phổ biếnnhất [37],[38]

Trong phẫu thuật nối thông động - tĩnh mạch tự thân, căn cứ vào vị trígiải phẫu, nhưng ưu tiên vị trí trên tay không thuận của bệnh nhân để thuậnlợi cho việc sinh hoạt và làm việc trên tay thuận Chúng ta có các kiểu nối sauđây (được đề cập từ xa đến gần):

+ Vị trí hõm lào giải phẫu tại bàn tay (vị trí 1 - hình 1.2) Đây là vị trí xanhất ở chi trên có thể thiết lập được đường vào mạch máu;

+ Vị trí cổ tay:

Miệng nối được tạo bởi động mạch quay và tĩnh mạch đầu (vị trí 2 hình 1.2) Đây là vị trí kinh điển và phổ biến nhất Vị trí này được giới thiệuđầu tiên năm 1966 bởi Bresscia và Cimino, và cũng là ý tưởng đầu tiên chủđộng tạo một miệng nối thông giữa động mạch và tĩnh mạch nhằm thiết lậpđường mạch máu cho lọc máu chu kỳ;

Miệng nối tạo bởi động mạch trụ và tĩnh mạch nền (vị trí 3 hình1.2) Trong một số trường hợp, hệ tĩnh mạch đầu ở cẳng tay không cho phépthiết lập tạo thông, có thể vị trí này cũng là một lựa chọn

+ Vị trí khuỷu tay (vị trí 4 - hình 1.2): Miệng nối được thiết lập giữa độngmạch cánh tay và tĩnh mạch đầu tại vị trí khuỷu Đây là lựa chọn cho nhữngngười bệnh mà hệ tĩnh mạch tại cẳng tay không cho phép thiết lập tạo thônghoặc đã được thiết lập tạo thông nhưng đã hỏng sau thời gian sử dụng hoặc thấtbại Vị trí này có tốc độ dòng máu cao và thường ổn định Đồng thời nó cũng

có một số hạn chế như: Nguy cơ gây hội chứng thiếu máu đầu chi [39]

Hình 1.2: Các vị trí làm thông động - tĩnh mạch tự thân [39]

Các vị trí làm thông động - tĩnh mạch tự thân được đánh giá dựa trênsiêu âm xem xét các chỉ số của mạch máu tại các vị trí cổ tay, khuỷu tay rồighi thông số lên hình vẽ để tham khảo và khám lâm sàng đánh giá mới quyếtđịnh vị trí tạo thông động - tĩnh mạch tự thân Theo Robbin và cộng sự trướcphẫu thuật đường kính động mạch > 2 mm, tĩnh mạch > 2,5 mm, và miệngnối trong phẫu thuật > 4 mm [35] Như Wong và cộng sự khuyến cáo đườngkính động mạch và tĩnh mạch trước phẫu thuật < 1,6 mm là yếu tố thất bạisớm sau phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân [32].

Các yếu tố ảnh hưởng [32]:

- Mạch máu nhỏ, xơ vữa, xơ hóa, miệng nối nhỏ;

- Tĩnh mạch nằm nông (< 1 cm);

- Tĩnh mạch thẳng trên 1 đoạn dài (> 10 cm);

- Vị trí tĩnh mạch nằm vùng trước hoặc bên để dễ dàng đâm kim chạythận nhân tạo

1.3.7 Kỹ thuật tạo thông động - tĩnh mạch

Theo hướng dẫn quy trình tạo thông động - tĩnh mạch tự thân của Bộ Y

tế tại Việt Nam (2018)

Kỹ thuật (điển hình cho vị trí cổ tay trái - hình 1.3) [39]:

- Rạch da: Vị trí gần cổ tay, dài khoảng 5 cm;

- Bộc lộ tĩnh mạch;

- Bộc lộ động mạch;

- Cắt tĩnh mạch, tạo miệng nối Bơm rửa bằng NaCl 0,9% pha Heparinvào lòng mạch chú ý cần nhẹ nhàng, kiểm tra khả năng thông thoáng củatĩnh mạch;

Hình 1.3: Vị trí làm tạo thông điển hình [39]

- Rạch mở dọc động mạch (khoảng 4 - 10 mm) tùy vào đường kính độngmạch và tĩnh mạch;

- Khâu nối tĩnh mạch (tận) - động mạch (bên);

- Kiểm tra tĩnh mạch xem có xoắn vặn, gập;

- Kiểm tra đặc điểm rung của tĩnh mạch sau nối thông, tại miệng nối córung miu liên tục là đạt yêu cầu;

- Kiểm tra toàn bộ đường đi của tĩnh mạch;

- Cầm máu toàn bộ trường mổ;

- Khâu da đóng kín vết mổ

1.3.8 Kỹ thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân có chuyển vị tĩnh mạch

Theo hướng dẫn quy trình tạo thông động - tĩnh mạch tự thân có chuyển

vị tĩnh mạch của Bộ Y tế tại Việt nam (2018)

Trường hợp tĩnh mạch dưới da tại vị trí rất khó thực hành (tĩnh mạchnằm phía mặt trong - tĩnh mạch nền) Trong những trường hợp này, phẫuthuật tạo thông động - tĩnh mạch có kèm dịch chuyển tĩnh mạch ra một vị trímới sẽ tiện lợi trong thực hành thường quy, loại bỏ được các khó khăn màthông động - tĩnh mạch nguyên thủy gặp phải Theo Weyde và cộng sự(2002), Silva (1997) và một số tác giả nước ngoài nghiên cứu chuyển vị tĩnhmạch dễ thực hiện, cho tỷ lệ thành công cao, sử dụng được lâu dài [40],[41]

Người bệnh có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ và có:

- Nối thông động - tĩnh mạch tự thân thực hiện với tĩnh mạch nền (nằm ởmặt trong cẳng tay), tĩnh mạch cánh tay;

- Đã có thông động - tĩnh mạch tự thân, trong đó tĩnh mạch nối là tĩnhmạch nền, hoặc tĩnh mạch cánh tay không thực hiện chọc kim lọc máu thườngquy được

Kỹ thuật [39]:

Hình 1.4: Đánh dấu vị trí tĩnh mạch lên da [39]

- Rạch da, bộc lộ toàn bộ tĩnh mạch của thông động - tĩnh mạch ban đầu;

- Cắt rời tĩnh mạch tại vị trí miệng nối ban đầu (hình 1.5);

- Bóc tách và bộc lộ động mạch tại vị trí thông động - tĩnh mạch mới;

- Luồn tĩnh mạch vào đường hầm, đưa tĩnh mạch đi ngầm dưới da đến vịtrí động mạch;

- Khâu nối thông động - tĩnh mạch;

- Kiểm tra toàn bộ thông động - tĩnh mạch mới;

- Đóng da 1 lớp

Hình 1.5: Bộc lộ tĩnh mạch chuyển vị [39]

1.3.9 Kỹ thuật làm nông hóa tĩnh mạch của thông - động tĩnh mạch

Theo hướng dẫn quy trình làm nông hóa tĩnh mạch của thông động tĩnh mạch của Bộ Y tế tại Việt Nam (2018)

-Trong số trường hợp tạo thông động - tĩnh mạch đã đủ trưởng thànhnhưng vẫn rất khó khăn trong thực hành chọc kim thường qui khi tiến hành lọcmáu Những cản trở bao gồm, tĩnh mạch nằm sâu dưới da (trên 6 mm), hoặcnhững vị trí tĩnh mạch không thể thực hiện chọc truyền kim tiêm: Tĩnh mạchcánh tay

Kỹ thuật [39]:

- Rạch da, bộc lộ toàn bộ tĩnh mạch của thông động - tĩnh mạch ban đầu;

- Lấy hết lớp mỡ dưới da phần trên tĩnh mạch của thông động - tĩnh mạch;

- Đưa tĩnh mạch sang vị trí mới, thường cách vị trí cũ khoảng 1cm vềphía trong hay ngoài (hình 1.6);

- Dùng chỉ tiêu, khâu đóng các khoang;

- Kiểm tra toàn bộ thông động - tĩnh mạch mới;

- Đóng da 1 lớp

Hình 1.6: Nông hóa tĩnh mạch [39]

1.3.10 Kỹ thuật nối mạch trong phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch

Tạo thông động - tĩnh mạch ở cổ tay thường có ba kiểu nối giữa độngmạch và tĩnh mạch: Bên - bên, tận - bên và tận - tận, mỗi 1 kiểu nối lại có ưunhược điểm riêng

Kiểu nối bên - bên (side to side) có lẽ là kiểu nối dễ thực hiện nhất Tuynhiên, do tăng áp tĩnh mạch trở về, dòng máu chảy ngược ra phía đầu xa tĩnhmạch tạo thông động - tĩnh mạch nên thường gây nên tình trạng ứ trệ, phù nềngoại biên Đồng thời do hiện tượng ngược dòng này mà lưu lượng tĩnh mạchtrở về thường không đạt mức cao nhất, ảnh hưởng đến lượng máu cấp chochạy thận nhân tạo Đặc biệt, khi tĩnh mạch trở về bị hẹp tắc, ứ trệ sẽ gâysưng đau và thậm chí là viêm loét bàn - ngón tay [19],[42],[43]

Tạo thông động mạch đầu - tĩnh mạch quay kiểu nối bên - tận (side toend) đang được ưa chuộng bởi những ưu điểm của nó Nhiều nghiên cứu chothấy, trong kiểu nối này, lưu lượng qua tĩnh mạch trở về cao và không gây ứtrệ ngoại biên do đầu xa tĩnh mạch không tham gia vào đường trở về [19],[42],[43]

Trong cả hai kiểu nối trên, miệng nối vẫn có thể hút máu ngoại biên về,hiện tượng “ăn cắp máu” vẫn có thể xẩy ra, nhưng thường không ảnh hưởngđến nuôi dưỡng bàn ngón tay nhờ có sự hỗ trợ đắc lực trong vai trò tuần hoànbên của động mạch trụ [19],[42],[43]

Kiểu nối tận - tận (end to end) có lưu lượng qua tĩnh mạch trở về lớnnhất, không có tăng áp tĩnh mạch ngoại vi Tuy nhiên, kiểu nối này có nguygây cơ tổn thương nặng nề bàn ngón tay do thiếu máu nuôi dưỡng, cho nênhiện nay ít được sử dụng.

Ngoài ra nên dùng kính phóng đại hỗ trợ x2,5; x3,5; kim chỉ mạch máu6/0, 7/0, 8/0, dụng cụ không chấn thương mạch máu là những yếu tố quantrọng ảnh hưởng tới kết quả sớm và lâu dài Đường mổ vừa phải (3 - 5 cm),bóc tách mạch máu nhẹ nhàng, tránh gây tổn thương thành mạch (vốn đãkhông tốt do quá trình bệnh mạn tính) Bóc lớp giao cảm quanh động mạch đểtránh co thắt… sử dụng huyết thanh Natri Clorua 0,9% pha Heparin trong mổtưới rửa các mạch máu trong quá trình làm miệng nối Khâu nối mạch máubằng các mũi chỉ vắt đơn giản, tránh gập xoắn vặn mạch gây tắc mạch

1.3.11 Đánh giá kết quả mổ tạo thông động - tĩnh mạch

1.3.11.1 Kết quả giai đoạn tức thì sau mổ

Thường là ngay sau khi mổ cần đánh giá luôn các tiêu chí chủ yếu là lâmsàng và siêu âm [28]:

- Đánh giá tại vết mổ;

- Tình trạng tĩnh mạch trở về, sờ dọc tĩnh mạch được nối sẽ thấy tăngdòng chảy rất rõ ràng;

- Sờ rung miu liên tục tại chỗ thông và dọc tĩnh mạch rõ và lan xa;

- Có tiếng thổi cách vị trí tạo cầu nối bao xa bằng siêu âm hoặc ốngnghe

Đánh giá các ngày sau mổ cho đến khi bệnh nhân ra viện Sau ra việnbệnh nhân được hẹn quay lại khám sau 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm bằnglâm sàng và siêu âm Doppler mạch máu [44],[45]

1.3.11.2 Kết quả giai đoạn chạy thận nhân tạo

Các đánh giá cận lâm sàng thường đánh giá sau 4 tuần trở đi kiểm tra

kích thước miệng nối, lưu lượng máu để xét trưởng thành lọc máu chu kỳ, cácbiến đổi của huyết động tại vị trí tạo thông động - tĩnh mạch Theo Robbin vàcộng sự đã chứng minh, hầu hết sự trưởng thành mạch xảy ra trong vòng 2tuần sau phẫu thuật [46].

Theo KDOQI để xác định mạch trưởng thành bằng quy tắc số 6 [47]:+ Sau mổ được 6 tuần;

+ Lưu lượng đo được trên siêu âm là > 600 ml/phút;

+ Đường kính tĩnh mạch ít nhất 6 mm;

+ Tĩnh mạch sâu dưới da không quá 6 mm

Ngoài ra có thể sử dụng các bài tập luyện thích hợp cho cổ tay hoặccánh tay để tăng lưu lượng máu trở về qua cầu nối tạo điều kiện mạch trưởngthành được tốt hơn (ví dụ: Tập bóp bóng cao su để tăng sức mạnh nắm tay, cótác dụng khi có garo) được chứng minh là có hiệu quả tăng kích thước đángkể của cầu nối [47]

1.3.12 Chăm sóc sau mổ

Chăm sóc hậu phẫu: Thay băng lần đầu vào ngày thứ nhất, sau mổkhông băng ép, tiêm truyền, đo huyết áp trên tay tạo thông… đến khi mạchtrưởng thành

Thuốc chống đông sau mổ: Thường sử dụng Heparin tiêm tĩnh mạch, raviện thay thế bằng đường uống như: Aspirin… thường chỉ dùng Heparin chobệnh nhân chưa lọc máu chu kỳ (đến sớm ở giai đoạn 3b) còn với bệnh nhân

đã lọc máu chu kỳ trước thì vẫn dùng Heparin khi lọc máu Những trường hợpxét thấy có nguy cơ tạo cục máu đông như mạch máu xơ vữa, tăng đôngmáu thì thuốc chống đông có thể được chỉ định Thường sử dụng Aspirinbằng đường uống, trong khoảng 3 đến 5 ngày

Thuốc kháng sinh: Sử dụng loại ít độc với thận Amoxixillin, Ampicillin…liều thông thường dùng dự phòng trước mổ và sau mổ

Chú ý huyết áp của bệnh nhân nên được duy trì không quá thấp (> 90mmHg tâm thu, > 70 mmHg tâm trương) huyết động thấp dẫn đến không đủ áplực qua cầu nối gây mạch trưởng thành kém và có thể xuất hiện huyết khối [28].

Khi cầu nối đã trưởng thành và đi vào sử dụng nên được nhân viên y tế

sử dụng tốt, chọc truyền nhiều lần làm tổn thương mạch nên cần hạn chế để

sử dụng cầu nối được lâu dài như:

- Phòng nhiễm trùng;

- Bảo vệ thông động - tĩnh mạch:

+ Chỉ sử dụng cho lọc máu, không cho phép bất cứ ai tiêm truyền, lấy

máu hay đo huyết áp với tay có thông động - tĩnh mạch;

+ Không đeo trang sức, mặc quần áo chật hoặc đeo đồng hồ ở tay có

đường vào mạch máu;

+ Để cầm máu, dùng tay kia ép chặt vị trí chảy máu hoặc băng ép ngay

lập tức;

+ Không nâng vật nặng với tay có thông động - tĩnh mạch và tránh ép lên

1.3.13 Biến chứng của thông động - tĩnh mạch

* Biến chứng sớm [39]:

- Tắc miệng nối do huyết khối: Đây là biến chứng thường gặp nhất.Thường do rất nhiều yếu tố, luôn luôn phải xét đến khả năng do kỹ thuật thaotác: Bao gồm, xoắn, vặn, gập miệng nối; do các mũi chỉ khâu quá chặt; dođóng da quá chặt; hoặc do hiện tượng hẹp, tắc tĩnh mạch máu về ở vị trí gầnhơn, thường xử lý biến chứng bằng mổ lại có thể cắt bỏ vị trí nối và làm thôngđộng - tĩnh mạch mới ngay tại ví trí cắt bỏ

- Chảy máu sau phẫu thuật: Thường ít gặp, nếu chảy nhiều và xuất hiệnhiện tượng huyết khối trong vết mổ gây chèn ép đòi hỏi phải can thiệp mổ lạicầm máu Chủ yếu gặp thường gặp là máu thấm băng do bệnh nhân suy thậnmạn có rối loạn đông máu nên thường chỉ cần băng ép tốt là cầm máu

- Biến chứng nhiễm trùng: Đây là biến chứng hiếm khi xảy ra, liên quantrực tiếp đến quá trình vô khuẩn trong mổ và chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật.Khi có nhiễm trùng thường là phẫu thuật thất bại.

- Thiếu máu đầu chi: Rất ít gặp, thông thường trên những người bệnh cósẵn bệnh về mạch máu (xơ vữa, calci, phospho lắng đọng, bất thường giảiphẫu ) có dự đoán trước thông qua thăm khám lâm sàng trước phẫu thuậtmột cách tỷ mỉ (thực hiện Allen test, đo huyết áp 2 tay)

* Biến chứng muộn [39]:

- Hẹp lỗ thông động - tĩnh mạch: Có thể xuất hiện dưới bất kỳ cấp độnào, vị trí thường gặp nhất là đoạn cách miệng nối 1 - 2 cm

- Giả phình mạch tại vị trí miệng nối: Đây thường là hiện tượng chảymáu giữa các mũi khâu

- Tắc thông động - tĩnh mạch do huyết khối: Thông thường đây là bướccuối cùng của quá trình hẹp lỗ thông

- Tăng áp lực tĩnh mạch bàn tay: Xuất hiện khá thường xuyên nếu miệngnối được thực hiện bởi kỹ thuật bên - bên (15 - 20%) Khi người bệnh xuấthiện đau, hoặc có những dấu hiệu thiếu máu đầu chi thì có chỉ định can thiệploại bỏ dòng trào ngược

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân suy thận mạn, có chỉ định chạy thận nhân tạo và chỉ định tạothông động - tĩnh mạch tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2019

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả bệnh nhân suy thận mạn đã được phẫu thuật tạo thông động - tĩnhmạch tự thân để lọc máu chu kỳ:

- Các bệnh nhân mổ lần đầu, đã được mổ tại tuyến dưới, cơ sở y tế kháchay tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức;

- Các bệnh nhân mọi lứa tuổi, thuộc cả 2 giới nam và nữ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không đủ dữ liệu, ghi chép thiếu

- Bệnh nhân phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch bằng vật liệu nhân tạo

2.1.4 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện: Lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thờigian nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa thận lọc máu, phòng can thiệpTrung tâm Tim mạch lồng ngực, phòng mổ tim mạch Trung tâm gây mê vàhồi sức ngoại khoa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 6 năm 2018 đếntháng 6 năm 2019

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.1 Các chỉ tiêu lâm sàng

- Đặc điểm chung: Tuổi, giới, tiền sử chạy thận nhân tạo

- Khám động mạch: Khám động mạch quay, động mạch trụ, động mạchcánh tay ở cả 2 tay Bắt mạch ở vị trí quy ước: Động mạch cánh tay bắt ởvùng khuỷu trước, trong rãnh nhị đầu trong Động mạch quay bắt ở cổ tay,trong rãnh quay (tạo bởi gân của cơ cánh tay quay ở ngoài và gân cơ gấp cổtay quay ở trong) Động mạch trụ cũng được bắt ở cổ tay, giữa gân cơ gấp cổtay trụ phía trong và cơ gan tay dài ở phía ngoài

+ Đánh giá 3 mức độ:

Mạch rõ, mạnh: Cảm nhận mạch nẩy mạnh, rõ;

Mạch yếu, khó bắt: Cảm giác mạch nẩy nhẹ, yếu, khó bắt hoặc khi bắtđược khi không;

Không bắt được mạch: Không cảm nhận được mạch đập

+ Làm Allen test đánh giá: Âm tính hoặc dương tính với thời gian quyước là sau 5 giây theo Ronald và cộng sự [30]

- Khám tĩnh mạch: Với một ga-rô nhẹ ở 1/3 trên cánh tay (bơm áp lựcbằng trung bình cộng của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm) xác định:

+ Nổi rõ: Quan sát thấy rõ đường đi của tĩnh mạch, liên tục từ cẳng taylên cánh tay, đường kính ước lượng khoảng 3,0 mm trở lên;

+ Nổi vừa: Thấy được đường đi của tĩnh mạch ở dưới da, nhưng không

rõ lắm, đường kính ước lượng khoảng 2,0 mm;

+ Tĩnh mạch nhỏ: Tĩnh mạch nổi thấy được nhưng nhỏ, đường kính ướcchừng dưới 2,0 mm, nhiều đoạn cong queo, ngoằn ngoèo;

+ Không nổi: Không thấy được hình ảnh của tĩnh mạch nổi dưới da;+ Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch, phù nề, loạn dưỡng da do ứ trệ tĩnh mạch…

- Tình trạng bệnh nhân:

+ Chạy thận nhân tạo cấp cứu trước mổ;

+ Chuẩn bị chạy thận nhân tạo;

+ Thông động - tĩnh mạch bị hỏng (đã mổ tại cơ sở y tế khác hoặc tạibệnh viện Hữu Nghị Việt Đức)

- Vô cảm:

+ Gây mê toàn thân: Các tai biến gây mê tăng lên ở bệnh nhân suy thậnmạn nên ít sử dụng [48];

+ Gây tê tại chỗ: Do phẫu thuật viên trực tiếp làm, gây tê vùng dự định rạch

da bằng dung dịch Lidocain 1%, khoảng 15 - 20 ml, qua từng lớp, từ nông vàosâu và có thể tăng cường thêm ở vùng cần bóc tách, bộc lộ mạch máu;

+ Tê đám rối thần kinh cánh tay: Do các bác sĩ chuyên ngành gây mê hồisức làm, gây tê đám rối cánh tay bên thực hiện bằng Lylocain 1%, sau tê khoảng

5 phút bệnh nhân mất cảm giác đau và vận động sau 17 phút [49]

2.3.2 Một số chỉ số cận lâm sàng trước mổ

Đánh giá một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân: Ure, Creatinin, Bạchcầu, Hồng cầu, Huyết sắc tố, tiểu cầu, albumin Từ đó phân mức độ thiếu máuqua 4 mức: bình thường, thiếu máu nhẹ, thiếu máu nặng, thiếu máu vừa

Bảng 2.1: Bảng phân độ thiếu máu dựa vào mức độ hồng cầu

và mức độ Hemoglobin theo tổ chức Y Tế thế giới [50]

Mức độ thiếu máu Nồng độ Hemoglobin (g/l) Số lượng hồng cầu (T/l)