Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của những cặp vợ chồng chỉ có phôi chất lượng kém

GnRH Gonadotropin Releasing HormoneHormone giải phóng GonadotropinFSH Follicle Stimilating Hormone Hormone kích thích nang noãn LH Luteinizing hormone Hormone kích thích hoàng thểPGD Pre

LÊ THỊ HẢI YẾN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ THô TINH TRONG èNG NGHIÖM

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS NGUYỄN VIẾT TIẾN

HÀ NỘI – 2019

LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản, Thư viện

và các phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Thư viện và các khoaphòng Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiêncứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

GS.TS Nguyễn Viết Tiến người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôitrong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các giáo sư,

Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấmluận văn tốt nghiệp Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinhnghiệm để đề tài đi tới đích

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia

đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốtquá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 01 tháng 08 năm 2018

Lê Thị Hải Yến

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tự bản thân tôi thực hiện.Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng đượccông bố ở bất kỳ một công trình nào khác.

Hà nội, ngày 01 tháng 08 năm 2018

Tác giả luận văn

Lê Thị Hải Yến

GnRH Gonadotropin Releasing Hormone

Hormone giải phóng GonadotropinFSH Follicle Stimilating Hormone

Hormone kích thích nang noãn

LH Luteinizing hormone

Hormone kích thích hoàng thểPGD Preimplantation genetic diagnosis

Chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi TTTON Thụ tinh trong ống nghiệm

ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãnKTBT Kích thích buồng trứng

GnRHa Gonadotropin Releasing Hormone agonist

Hormone giải phóng Gonadotropin đồng vận GnRHanta Gonadotropin Releasing Hormone antagonist

Hormone giải phóng Gonadotropin đối vậnhCG Human chrionic gonadotropin

Gonadotropin màng đệm của người

IUI Intrauterine insemination

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sinh lý điều hòa hoạt động sinh dục nữ 3

1.1.1 Vùng dưới đồi 3

1.1.2 Tuyến yên 3

1.1.3 Buồng trứng 3

1.1.4 Cấu trúc một noãn trưởng thành 4

1.1.5 Sự phát triển của nang noãn 4

1.1.6 Sự phóng noãn 4

1.1.7 Sinh lí sự thụ tinh 5

1.1.8 Sự làm tổ của phôi 5

1.2 Vô sinh và các nguyên nhân vô sinh 6

1.2.1 Định nghĩa vô sinh 6

1.2.2 Các nguyên nhân vô sinh 6

1.3 Các chỉ định của hỗ trợ sinh sản 7

1.3.1 Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản 7

1.3.2 Các chỉ định của hỗ trợ sinh sản 7

1.4 Các phương pháp hỗ trợ sinh sản 9

1.4.1 Thụ tinh trong ống nghiệm 9

1.4.2 Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng 9

1.5 Kích thích buồng trứng 10

1.5.1 Cơ sở khoa học của kích thích buồng trứng 10

1.5.2 Mục đích của kích thích buồng trứng 11

1.5.3 Nguyên lý của sự kích thích buồng trứng 11

1.5.4 Các thuốc sử dụng trong chu kỳ kích thích buồng trứng 12

1.5.5 Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm 16

1.6 Đánh giá chất lượng noãn 18

1.7 Đánh giá chất lượng phôi 19

1.7.3 Đánh giá phôi giai đoạn phôi nang 21

1.8 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng phôi 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.3 Nội dung và các biến số nghiên cứu 27

2.3.1 Các biến số về đặc điểm bệnh nhân 27

2.3.2 Các chỉ số về đặc điểm chu kỳ TTTON 27

2.4 Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu 28

2.5 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 28

2.6 Xử lí và phân tích số liệu 29

2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 31

3.1.1 Phân bố tuổi của vợ, chồng 31

3.1.2 Nguyên nhân vô sinh 32

3.1.3 Phân loại vô sinh 32

3.1.4 Thời gian vô sinh 33

3.1.5 Phân bố về nồng độ FSH đầu kỳ kinh 33

3.1.6 Nồng độ AMH 34

3.1.7 Số nang thứ cấp 34

3.1.8 Nguồn gốc tinh trùng và đặc điểm tinh dịch đồ 35

3.1.11 Liên quan giữa tổng liều FSH kích thích buồng trứng và số phôi

thu được 37

3.1.12 Thời gian kích thích buồng trứng 38

3.1.13 Liên quan giữa nồng độ estrogen ngày tiêm hCG và số nang noãn thu được 38

3.1.14 Số noãn thu được và dộ dày niêm mạc tử cung trung bình 39

3.2 Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm 40

3.2.1 Số lượng phôi thu được 40

3.2.2 Số noãn thụ tinh, số phôi và số phôi chuyển trung bình 40

3.2.3 Tỷ lệ thụ tinh 41

3.2.4 Liên quan giữa tỷ lệ thụ tinh với số noãn thu được và đặc điểm tinh dịch đồ 41

3.2.5 Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai lâm sàng 42

3.2.6 Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả thai lâm sàng 42

Chương 4 BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân chỉ thu được phôi chất lượng kém 43

4.1.1 Tuổi phụ nữ 43

4.1.2 Tuổi nam giới 44

4.1.3 Phân loại vô sinh, nguyên nhân vô sinh 44

4.1.4 Thời gian vô sinh 45

4.1.5 Nồng độ FSH 46

4.1.6 Số nang thứ cấp 46

4.1.7 Nồng độ AMH 47

4.1.8 Nguồn gốc tinh trùng và đặc điểm tinh dịch đồ 48

4.1.9 Tổng liều FSH, số ngày dùng thuốc FSH 49

4.1.10 Liên quan giữa nồng độ E2 ngày tiêm hCG và số lượng nang noãn thu được 50

4.2 Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm 52

4.2.1 Số noãn thụ tinh, tỷ lệ thụ tinh 52

4.2.2 Số phôi và số phôi chuyển trung bình 53

4.2.3 Tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng 53

4.2.4 Tỷ lệ có thai lâm sàng theo số phôi chuyển 54

KẾT LUẬN 56

KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Nguyên nhân vô sinh 32

Bảng 3.3 Phân loại vô sinh 32

Bảng 3.4 Thời gian vô sinh 33

Bảng 3.5 Phân bố về nồng độ FSH đầu kỳ kinh 33

Bảng 3.6 Nồng độ AMH của vợ 34

Bảng 3.7 Số nang thứ cấp 34

Bảng 3.8 Nguồn gốc tinh trùng 35

Bảng 3.9 Đặc điểm tinh dịch đồ 35

Bảng 3.10 Phân loại đáp ứng của buồng trứng và số lượng noãn thu được.36 Bảng 3.11 Tổng liều FSH 36

Bảng 3.12 Thời gian kích thích buồng trứng(số ngày FSH) 38

Bảng 3.13 Liên quan giữa nồng độ estrogen ngày tiêm hCG và số nang noãn thu được 38

Bảng 3.14 Kết quả kích thích buồng trứng 39

Bảng 3.15 Số lượng phôi thu được 40

Bảng 3.16 Kết quả số noãn thụ tinh, số phôi và số phôi chuyển trung bình 40 Bảng 3.17 Tỷ lệ thụ tinh 41

Bảng 3.18 Liên quan giữa tỷ lệ thụ tinh với số noãn thu được và đặc điểm tinh dịch đồ 41

Bảng 3.19 Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai lâm sàng 42

Bảng 3.20 Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả thai lâm sàng 42

Bảng 4.1 Nguyên nhân vô sinh của các nghiên cứu 45 Bảng 4.2 Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường và bất thường trong các nghiên cứu48

Biểu đồ 3.1 Liên quan giữa tổng liều FSH kích thích buồng trứng và số

phôi thu được 37

Biểu đồ 3.2 Liên quan giữa nồng độ estrogen ngày tiêm hCG và số nang 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng 10

Hình 1.2 Các giai đoạn trưởng thành của noãn 19

Hình 1.3 Hệ thống phân độ của Scott và cộng sự 20

Hình 1.4 Phân độ phôi theo Andres Salumets 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giải Nobel Y Học năm 2010 được trao cho Robert G Edwards và cộng

sự với công trình “Phát triển thụ tinh trong ống nghiệm” Hội đồng giảithưởng Nobel đã đánh giá thụ tinh trong ống nghiệm là một trong nhữngthành tựu lớn nhất của Y Học hiện đại

Từ khi em bé Louis Brown ra đời tại Anh năm 1978, cho đến nay đã cókhoảng 4 triệu trẻ ra đời từ phương pháp thụ tinh trong ống nghệm Đây thực

sự là một bước đột phá trong lĩnh vực điều trị vô sinh và đặc biệt mở ra một

kỷ nguyên mới cho lĩnh vực hỗ trợ sinh sản

Thụ tinh trong ống nghiệm chỉ định cho các trường hợp tổn thương vòi

tử cung, vô sinh nam, vô sinh không rõ nguyên nhân, lạc nội mạc tử cung, dựtrữ buồng trứng giảm, bơm tinh trùng vào buồng tử cung thất bại nhiều lần,

vô sinh do yếu tố cổ tử cung hay miễn dịch, nội tiết[1]

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực thụ tinh trong ống nghiệm, tuy nhiên,theo thống kê ở Châu Âu năm 2004, tỷ lệ mang thai lâm sàng trung bình trên sốchu kỳ chuyển phôi là 30,1%[2] Thất bại là mất mát không những về vật chất màảnh hưởng cả tinh thần và hạnh phúc gia đình cho bệnh nhân

Sự thành công của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phụ thuộc vào rấtnhiều yếu tố: sự đáp ứng của buồng trứng với thuốc kích thích nang noãn, kỹthuật chọc hút trứng, hệ thống nuôi cấy phôi, kỹ thuật chuyển phôi, vấn đề hỗtrợ hoàng thể Mục đích cuối cùng là lựa chọn được phôi tối ưu tiềm nănglàm tổ cao và có tỉ lệ thai sinh sống cao

Chất lượng phôi phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: tuổi của nữ, tuổinam giới, phác đồ kích thích buồng trứng, nồng độ nội tiết cơ bản ngày 2-3,môi trường nuôi cấy phôi, chất lượng tinh trùng[3]

Một phôi tốt là một phôi với trọn vẹn thông tin di truyền, không có bấtthường nhiễm sắc thể và có chất lượng phôi về mặt hình thái tốt Cách duy

nhất để nhận biết một phôi tốt là sinh thiết phân tích nhiễm sắc thể bằngphương pháp phân tích gen trước chuyển phôi PGD Trong khi đó, tiêu chuẩn

về hình thái của phôi được sử dụng phổ biến trong các trung tâm thụ tinhtrong ống nghiệm dựa trên các tiêu chí cụ thể như: tốc độ phát triển phôi, tỉ lệmảnh vỡ bào tương, sự đồng đều giữa các phôi bào, sự mở rộng của xoang túiphôi, đặc điểm màng trong suốt,

Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ và cải tiến xong không phải tất cả bệnhnhân làm thụ tinh trong ống nghiệm đều có chất lượng phôi tốt về mặt hìnhthái Câu hỏi đặt ra là đặc điểm của các cặp vợ chồng thụ tinh trong ốngnghiệm chỉ thu được toàn phôi chất lượng kém về mặt hình thái là gì? Và kếtquả mang thai ở chu kì thụ tinh trong ống nghiệm/ tiêm tinh trùng vào bàotương trứng của họ như thế nào? Điều này mang lại nhiều lợi ích cho các nhàlâm sàng trong điều trị giúp lựa chọn phác đồ thích hợp nhất cho những đốitượng này

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về những cặp vợ chồng thụ tinhtrong ống nghiệm chỉ thu được toàn phôi chất lượng kém về mặt hình thái Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ”Đánh giá kết quả thụ tinh trong

ống nghiệm của những cặp vợ chồng chỉ có phôi chất lượng kém” nhằm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý điều hòa hoạt động sinh dục nữ

Sự điều hòa hoạt động sinh dục nữ là do trục dưới đồi – tuyến buồng trứng

yên-1.1.1 Vùng dưới đồi

GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) được bài tiết từ các nowrroncủa vùng dưới đồi Tác dụng của GnRH kích thích tế bào thùy trước tuyếnyên bài tiết cả FSH (Follicle Stimilating Hormone) và LH (Luteinizinghormone) Vắng mặt GnRH hoặc nếu đưa GnRH liên tục vào máu tuyến yênthì cả FSH và LH đều không được bài tiết[4]

1.1.2 Tuyến yên

Thùy trước tuyến yên chịu trách nhiệm chế tiết nhiều loại hormone khácnhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormone hướng sinh dục FSH và LH,trực tiếp điều hòa quá trình bài tiết hormone sinh dục

FSH: Kích thích nang noãn phát triển đặc biệt là kích thích tăng sinh lớp

tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn

LH: Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới chín và gây hiệntượng phóng noãn Kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triểnthành hoàng thể Ngoài ra, còn kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn vàhoàng thể bài tiết Estrogen và Progesteron[4]

1.1.3 Buồng trứng

Khi còn là thai nhi ở tuổi thai 20 tuần, hai bên buồng trứng có 1,5 – 2triệu nang noãn nguyên thủy Nhưng khi em bé ra đời, số lượng các nangnoãn này đã giảm xuống rất nhiều, chỉ còn khoảng 200.000 – 300.000 Vàotuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 20.000 -30.000 Sự giảm số lượngcác nang noãn là do các nang bị thoái triển teo đi, các nang còn lại cũng trên

đà thoái triển nhưng chậm hơn Buồng trứng không còn khả năng sinh sảnnhững nang noãn mới.

Dưới tác dụng của FSH, nang noãn lớn lên, chín Nang noãn chín còn gọi

là nang de Graaf, có đường kính 1,5-2cm Noãn chứa trong nang này cũng chín

và chịu tác dụng phân bào Noãn chín có đường kính 0,1mm (100 micromet).Nang noãn chín là một nang có hốc với các thành phần: Vỏ nang ngoài,

vỏ nang trong, màng tế bào hạt, noãn trưởng thành, hốc nang chứa dịch nang.Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vicủa buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn Cũng dưới tác dụng của LH, phần cònlại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể Vào cuốivòng kinh, khi LH trong máu giảm xuống, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng,gọi là vật trắng hay bạch thể[4],[5]

1.1.4 Cấu trúc một noãn trưởng thành

Cấu trúc một nang deGraaf từ ngoài vào trong gồm: tế bào vỏ ngoài, tếbào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt, khoangchứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn

1.1.5 Sự phát triển của nang noãn

Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thủy, quacác giai đoạn nang sơ cấp, nang noãn thứ cấp và nang de Graaf Một chu kỳphát triển nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có mộtnang de Graaf trưởng thành và phóng noãn trong một chu kỳ kinh

1.1.6 Sự phóng noãn

Thời gian phóng noãn trung bình 34-36 giờ sau khi có đỉnh LH Tuynhiên, đỉnh LH phải được duy trì ít nhất trong 14-27 giờ để đảm bảo cho sựtrưởng thành hoàn toàn của noãn Đỉnh LH thường kéo dài 48-50 giờ

Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến phóng noãn: Đỉnh LHkích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn, sự hoàng thể hóa của các

tế bào hạt, sự tổng hợp progesterone và prostaglandin trong nang Progesteron

làm tăng hoạt động của các men ly giải cùng với prostaglandin làm vỡ nang.Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho noãn được tự do khỏi nang noãn, chuyểnplasminogen thành enzyme ly giải protein, plasmin.

1.1.7 Sinh lí sự thụ tinh

1.1.7.1 Sự di chuyển của tinh trùng

Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh, di chuyển đến đuôi của màotinh mất 72 ngày Tinh trùng vào dịch nhày cổ tử cung và sau đó đi lên vòi tửcung trong vài phút nhưng chỉ có vài trăm tinh trùng tiếp cận với noãn

1.1.7.2 Sự di chuyển của noãn

Sau khi phóng noãn, noãn và các tế bào hạt quanh noãn (cumulus) nằm ởđoạn bóng của vòi tử cung trong vòng 2-3 phút Sự di chuyển của noãn phụthuộc vào sự co bóp cơ trơn và dịch tiết của tế bào lông rụng vòi tử cung

1.1.7.3 Sự thụ tinh

Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõnhưng được ước tính khoảng 12-24 giờ Tuy nhiên, noãn chưa trưởng thànhđược nuôi cấy trong ống nghiệm có thể thụ tinh sau 36 giờ nuôi trong tủ cấy.Đối với tinh trùng cũng vậy, người ta ước đoán thời gian sống có khả năngthụ tinh là 48-72 giờ, mặc dù sau đó tinh trùng vẫn còn khả năng di độngnhưng không còn khả năng thụ tinh Phần lớn khả năng có thai xảy ra khi giaohợp trong vòng 3 ngày trước khi phóng noãn[6] Khoảng vài trăm nghìn tinhtrùng đến 1/3 ngoài của vòi tử cung để thụ tinh với noãn[7]

1.1.8 Sự làm tổ của phôi

Sự làm tổ của phôi là một quá trình trong đó phôi gắn vào thành tử cung

và đầu tiên thì xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau đó là hệ thống tuầnhoàn của người mẹ để hình thành rau thai Phôi dâu 8 tế bào đi bào buồng tửcung và trở thành phôi nang có từ 30-200 tế bào trước khi làm tổ

Phôi nang cấy vào lớp đệm của niêm mạc tử cung, bắt đầu bằng sự mất

đi màng trong suốt, khoảng 1-3 ngày sau khi phôi dâu vào buồng tử cung[26].Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cung xảy ra khoảng ngày thứ 5-7 saukhi phóng noãn và đó cũng là lúc niêm mạc tử cung đã được chuẩn bị sẵnsàng đón phôi làm tổ[9]

1.2 Vô sinh và các nguyên nhân vô sinh

1.2.1 Định nghĩa vô sinh

Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 80-90% các cặp vợ chồng có thaitrong vòng 12 tháng, do vậy định nghĩa vô sinh được chấp nhận là cặp vợchồng không có thai sau 12 tháng quan hệ tình dục mà không dùng bất cứ mộtbiện pháp tránh thai nào[8],[10],[11]

Tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%[10] Ở Mỹ năm 1988, tỷ lệ vô sinh là8% đến năm 1995 tỷ lệ này là 10%[11] Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia

về dân số năm 1982, tỷ lệ vô sinh là 13%

1.2.2 Các nguyên nhân vô sinh

Trên thế giới các nguyên nhân vô sinh do nữ chiếm 40%, vô sinh do namchiếm 40%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 20%[11] Ở Việt Nam, nghiêncứu tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ 1993-1997 trên 1000 trường hợp vôsinh, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh do nam chiếm 36%, vô sinh do cả nam

và nữ chiếm 10% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10%

Các nguyên nhân gây vô sinh nữ bao gồm nguyên nhân do vòi tử cungchiếm 35%, do rối loạn phóng noãn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cungchiếm 20%, không rõ nguyên nhân chiếm 10%[8],[11] Các nguyên nhân vôsinh nam gồm nguyên nhân bất thường về tinh dịch đồ (26,4%), dãn tĩnhmạch thừng tinh (12,3%), suy tinh hoàn (9,4%), do tắc ống dẫn tinh (6,1%),

và các nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn dịch, rốiloạn cương, không xuất tinh[8]

Tóm lại, các yếu tố và nguyên nhân nêu trên đều ngăn cản quá trìnhthụ tinh bình thường giữa noãn và tinh trùng, quá trình làm tổ của phôi vàgây nên vô sinh của các cặp vợ chồng Các phương pháp hỗ trợ sinh sảnchính là biện pháp khoa học có hiệu quả để giúp các cặp vợ chồng vô sinh

có khả năng sinh con

1.3 Các chỉ định của hỗ trợ sinh sản

1.3.1 Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản

Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trênnoãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinhmang thai[8],[12],[13]

1.3.2 Các chỉ định của hỗ trợ sinh sản

1.3.2.1 Nguyên nhân do vòi tử cung

Nguyên nhân do vòi tử cung chiếm khoảng 13,6% các chỉ định hỗ trợsinh sản tại Mỹ[12] Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) chỉđịnh hỗ trợ sinh sản do tắc vòi tử cung là 81,9%[14]

Vòi tử cung có thể bị tắc hoặc ứ nước, được chẩn đoán xác định nhờphương pháp chụp tử cung vòi tử cung và nội soi ổ bụng do dịch ứ nước vòi

tử cung là dịch viêm, có tác hại và gây độc cho phôi và niêm mạc tử cung nêncắt bỏ vòi tử cung ứ nước trước khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thì sẽ làmtăng tỉ lệ có thai

1.3.2.2 Lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở Mỹ[12].Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) chỉ định hỗ trợ sinh sản do lạc nộimạc tử cung là 2,6%[14]

Tỷ lệ có thai giảm đi ở những người phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung khithực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Lạc nội mạc tử cung ở mức độ trungbình và nặng thì tiên lượng xấu hơn so với mức độ nhẹ[12]

1.3.2.3 Vô sinh do chồng

Nguyên nhân vô sinh chỉ do chồng chiếm khoảng 18,8% các chỉ định hỗtrợ sinh sản tại Mỹ[12] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỉ định hỗ trợsinh sản do nguyên nhân về phía chồng là 8,5%[14]

1.3.2.4 Do rối loạn phóng noãn

Không phóng noãn là một nguyên nhân vô sinh thường gặp và chiếm 6%các chỉ định làm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ[12] Tại Bệnh viện Phụ sản Trungương, chỉ định hỗ trợ sinh sản do buồng trứng đa nang là 4,6%[14]

1.3.2.5 Vô sinh không rõ nguyên nhân

Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10-30% Năm 2002, tại

Mỹ, nguyên nhân này chiếm 11,1% các chỉ định hỗ trợ sinh sản[12] Tại bệnhviện phụ sản Trung ương (2003) chỉ định hỗ trợ sinh sản do vô sinh không rõnguyên nhân chiếm 5,8%[14]

1.3.2.6 Do giảm dự trữ buồng trứng

Nguyên nhân giảm dự trữ buồng trứng chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợsinh sản tại Mỹ Giảm dự trữ buồng trứng định nghĩa là khả năng sinh noãncủa buồng trứng giảm Các nguyên nhân làm giảm dự trữ buồng trứng có thể

do phẫu thuật, các bất thường bẩm sinh và do người phụ nữ lớn tuổi

1.3.2.7 Các chỉ định khác của hỗ trợ sinh sản

Các trường hợp có tiền sử gia đình bị bệnh di truyền, người bệnh lớn tuổihoặc sảy thai liên tiếp thì cũng được chỉ định làm hỗ trợ sinh sản để chẩnđoán di truyền trước chuyển phôi (PGD) Chẩn đoán di truyền trước chuyểnphôi cho phép lựa chọn những phôi không có bất thường di truyền và bấtthường nhiễm sắc thể để chuyển vào buồng tử cung Hỗ trợ sinh sản còn đượcchỉ định để cho và nhận noãn khi người phụ nữ bị suy sớm buồng trứng, bịbệnh di truyền hoặc lớn tuổi[12]

1.4 Các phương pháp hỗ trợ sinh sản

1.4.1 Thụ tinh trong ống nghiệm

Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) là phương pháp cho giao tử củachồng (tinh trùng) và giao tử của vợ (trứng) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơthể, sau đó chuyển hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ

1.4.1.1 Chỉ định

 Vô sinh do tắc vòi tử cung

 Vô sinh lạc nội mạc tử cung

 Vô sinh do bất thường phóng noãn (không phóng noãn, kém phóngnoãn, buồng trứng đa nang, lớn tuổi)

 Tinh dịch đồ bất thường

 Vô sinh không rõ nguyên nhân

 Đã bơm tinh trùng vào buồng tử cung không kết quả

1.4.1.2 Chống chỉ định

Vô sinh do nguyên nhân buồng tử cung chưa được xử lý

1.4.2 Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng

Trước đây, những trường hợp vô sinh do yếu tố nam nặng nề thườngkhông điều trị được và kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển thất bại ởkhâu thụ tinh đến 30% Từ đó phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tươngtrứng (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) do giáo sư Van Steirteghem giớithiệu lần đầu tiên vào năm 1992

Kỹ thuật ICSI ra đời nhằm khắc phục tình trạng tỉ lệ thụ tinh thấp hoặckhông thụ tinh khi thực hiện TTTON do bất thường quá trình thụ tinh haychất lượng tinh trùng thấp Với kỹ thuật này, người ta có thể tạo ra một hợp tửhoàn chỉnh bằng một trứng và một tinh trùng duy nhất Đây được xem như làmột cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh do nguyên nhân ở nam giới

1.5.1.2 “Trần” LH

Các thụ thể LH có mặt trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạt khi

tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ Sự phát triển này cho phép các tế bàohạt trưởng thành ở trong nang trước phóng noãn đáp ứng trực tiếp với LH.Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự phát triểncủa nang noãn không cần đến LH nhưng LH có vai trò trưởng thành hoàntoàn nang noãn, noãn và gây phóng noãn

Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estrogen và duy trì sự vượt trộicủa nang noãn, nhưng bằng chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng trứngvới hàm lượng LH quá mức sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển bìnhthường của nang noãn Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vượt quá mức độtrần sẽ ức chế sự phát triển của tế bào hạt, khởi phát sự thoái hóa ở nhữngnang chưa trưởng thành hoặc gây hoàng thể hóa sớm ở những nang trướcphóng noãn.

1.5.1.3 Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins trong kích thích buồng trứng

Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ Hai gonadotropin là FSH và LH.FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển củanang noãn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromataseenzyme) LH gắn với thụ thể của nó trên tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sảnxuất androgen Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyểnthành estradiol Estradiol khởi phát đỉnh LH làm cho noãn trưởng thành, đểgây phóng noãn và phát triển hoàng thể

1.5.2 Mục đích của kích thích buồng trứng

Mục đích của KTBT là làm tăng số lượng nang noãn phát triển ở cả haibuồng trứng, sẽ có số phôi nhiều hơn trong chu kì thụ tinh trong ống nghiệmlàm tỷ lệ có thai cao hơn, số phôi tốt còn dư có thể chuyển vào lần sau, làmtăng tỷ lệ thành công ở thụ tinh trong ống nghiệm Ngoài ra, phác đồ kíchthích buồng trứng phù hợp còn tạo điều kiện để nội mạc tử cung phát triểnthuận lợi cho việc làm tổ của phôi[7],[15]

1.5.3 Nguyên lý của sự kích thích buồng trứng

- Gia tăng số lượng các nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trưởngthành bằng cách tăng cường quá trình chiêu mộ các nang noãn

- Vượt qua giai đoạn chọn lọc và vượt trội của các nang noãn

- Giảm sự thoái hóa của các nang noãn để có nhiều nang noãn phát triểnđến giai đoạn trưởng thành

- Phòng ngừa đỉnh LH sớm và hoàng thể hóa sớm làm giảm chất lượngnang noãn, giảm tỷ lệ thụ thai

- Nội mạc tử cung được chuẩn bị tốt với oestradiol được tiết ra từ các tếbào hạt của nang noãn phát triển, thuận lợi cho quá trình làm tổ của trứng[16]

1.5.4 Các thuốc sử dụng trong chu kỳ kích thích buồng trứng

GnRH đồng vận (GnRHa)

o GnRH do vùng dưới đồi tiết ra, kích thích tuyến yên tổng hợp và giảiphóng FSH và LH GnRH là một decapeptid chứa một chuỗi gồm 10 aminoacid Các loại GnRH agonist khác nhau bởi vị trí acid amin số 6 và số 10 Có

7 loại GnRH agonist nhưng chỉ có 4 loại thường được sử dụng trong hỗ trợsinh sản gồm leuprolide, buserelin, nafarelin và triptorelin Tại trung tâm hỗtrợ sinh sản, bệnh viện phụ sản trung ương GnRH đồng vận đang được sửdụng đó là triptorelin với biệt dược là Dipherelin

o Cơ chế của GnRH đồng vận: GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào cácreceptor của GnRH của tuyến yên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH

và LH (hiệu ứng flare-up) Tác dụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn Sau

đó khi sử dụng GnRH agonist kéo dài từ một đến 2 tuần thì sẽ đạt được tácdụng ức chế tuyến yên, do thuốc làm giảm số lượng các receptor của GnRHdẫn tới giảm nồng độ FSH và LH

o Tác dụng: GnRH đồng vận ngăn ngừa có hiệu quả đỉnh LH Đỉnh LHkhông gây ra phóng noãn sớm nhưng gây ức chế sự phát triển của tế bào hạt

và sự phát triển của noãn Noãn có chất lượng kém, tỷ lệ thụ tinh thấp và chấtlượng phôi thấp GnRH đồng vận có tác dụng gây điều hòa giảm (downregulation), làm tăng sự tuyển mộ các nang noãn, sự phát triển đồng bộ cácnang noãn Hút được nhiều noãn để làm thụ tinh trong ống nghiệm, nhiềuphôi tốt để lựa chọn cho chuyển phôi và tỷ lệ có thai tăng lên

o GnRH đồng vận có thể được dùng theo đường tiêm dưới da hằngngày, hoặc tiêm bắp liều duy nhất loại depot, hoặc xịt mũi Cho tới nay, cónhiều công trình nghiên cứu về GnRH đồng vận nhằm tìm ra phác đồ điều trị

có hiệu quả trong TTTON

o Các thuốc GnRH đồng vận thường dùng trong TTTON: Dipherelin0,1 mg (triptorelin): sử dụng trong phác đồ và phác đồ ngắn Dipherelin loại3,75 mg thường được áp dụng cho phác đồ dài trong TTTON Tiêm bắp liềuduy nhất vào ngày 21 của chu kỳ kinh FSH được sử dụng vào ngày thứ 2 củachu kỳ kinh Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giốngnhư phác đồ dài với Dipherelin 0,1mg

o Các chế phẩm GnRH khác hiện có: Decapeptyl 0,1mg, DecapeptylDepot 3mg, Suprefact 6mg/6ml

o Tác dụng không mong muốn của GnRH đồng vận: Hiếm gặp, có thể

có cảm giác bốc hỏa, đau đầu, đau nửa đầu

Gonadotropins:

o Gonadotropins có nguồn gốc từ thùy trước tuyến yên bao gồm FSH và

LH Gonadotropins nguồn gốc từ rau thai là hCG (human Chrionicgonadotropin) đều được sử dụng để kích thích phóng noãn

o LH kích thích tế bào vỏ buồng trứng tổng hợp androgen Dưới tácdụng của enzyme tạo vòng thơm, androgen chuyển hóa thành estradiol ở tếbào hạt của nang noãn

o FSH kích thích sự phát triển của nang noãn và hoạt động của enzymetạo vòng thơm trong tế bào hạt gia tăng

o Giữa chu kỳ kinh nguyệt, estrogen kích thích giải phóng LH Do đógây vỡ nang kèm theo phóng noãn và chuyển nang thành hoàng thể chế tiếtprogesterone Đỉnh LH để khởi phát phóng noãn và làm cho noãn trưởngthành và làm phát triển hoàng thể Khi dùng chế phẩm có hoạt tính như đỉnh

LH thì chúng ta còn kiểm soát được sự phóng noãn, vì sự phóng noãn xảy rasau đỉnh LH khoảng 36 giờ.

o Cấu trúc của hCG tương tự như LH và nó hoạt động qua các thụ thể

LH để giống như đỉnh LH hCG thường được sử dụng để tạo sự trưởng thànhnang noãn

o Sử dụng LH trong lâm sàng để làm trưởng thành nang noãn bị hạn chế docần một liều lượng lớn và thời gian bán hủy ngắn hơn so với hCG GnRH agonistcũng được sử dụng và nó có tác dụng kích thích đỉnh LH nội sinh từ tuyến yên và

có tính sinh lý hơn và làm giảm khả năng bị quá kích buồng trứng

o Tác dụng không mong muốn của gonadotropins:

Quá kích buồng trứng xảy ra khoảng 5%, có thể tới 11% trên các bệnhnhân bị buồng trứng đa nang

Phản ứng tại chỗ (hiếm): sung, đau, đỏ, ngứa

Đa thai: một nghiên cứu với 4000 chu kỳ IUI được kích thích bằnggonadotropins Kết quả cho thấy, tỷ lệ có thai/chu kỳ là 14,4%, tỷ lệ đathai là 25%

Nguy cơ tắc mạch(hiếm): thường ở người có tiền sử gia đình, béo phì

Có thai và cho con bú Ra máu âm đạo không rõ nguyên nhân

Nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc

Suy buồng trứng nguyên phát

Dị dạng sinh dục, u xơ tử cung

o Các thuốc gonadotropins thường dùng trong TTTON:

FSH tái tổ hơp: có 2 loại follitropin α (Gonal-f) và follitropin β(Puregon), đường tiêm dưới da Áp dụng lâm sàng của FSH tái tổ hợp Liềulượng tùy theo tuổi, FSH ngày 3 của chu kỳ, BMI, số nang thứ cấp trên siêu

âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng, nguyên nhân vô sinh đặc biệt là hộichứng buồng trứng đa nang Thông thường, liều khởi đầu kích thích buồngtrứng trong TTTON là 100-250 IU / ngày Đối với buồng trứng đa nang thìliều khởi đầu có thể từ 50-100 IU / ngày[17]

FSH nguồn gốc từ nước tiểu: FSH tái tổ hợp là thuốc lựa chọn hàng đầu

để kích thích buồng trứng trong TTTON ở các trung tâm TTTON của ViệtNam và trên thế giới Gần đây, ở một số trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thếgiới, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified) nhưFostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong TTTON.Cách sử dụng cũng giống như FSH tái tổ hợp

Áp dụng lâm sàng của hCG: hCG được chỉ định để tạo ra sự trưởngthành cuối cùng của nang noãn trong kích thích buồng trứng để TTTON hCGdùng với liều 5000-10000IU hoặc một ống Ovitrelle 250 mcg Trong hỗ trợpha hoàng thể hCG dùng liều 1500 IU cách ngày Hút noãn được thực hiệnsau khi tiêm hCG 35-36 giờ

Các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa hCG nguồn gốc nước tiểu và hCG tái tổ hợp

Thận trọng:

Suy tim, suy thận, cao huyết áp, động kinh, đau nửa đầu.

Đa phóng noãn, hội chứng quá kích buồng trứng

Tác dụng không mong muốn: giữ muối, nước

Nổi sẩn ngoài da ( hiếm gặp)

Gonadotropin Releasing Hormone antagonist (GnRHanta)

GnRH antagonist khi gắn vào thụ thể của GnRH sẽ gây ức chế cạnhtranh với GnRH, làm giảm ngay lập tức nồng độ gonadotropin tuyến yên chỉvài giờ sau khi sử dụng GnRHanta có thể được dùng một liều duy nhất hay

đa liều, theo thời điểm cố định của chu kỳ kích thích buồng trứng (chươngtrình hóa) hay theo đáp ứng của từng bệnh nhân Nếu điều trị theo chươngtrình, ngày bệnh nhân bắt đầu dùng FSH được tính là ngày 1, thì GnRHanta sẽcho vào ngày 6, liều duy nhất 3mg hoặc 0,25 mg/ngày Nếu cho theo đáp ứngbệnh nhân thì GnRHanta sẽ được cho khi nang lớn nhất trên siêu âm cóđường kính từ 14mm

Kết hợp LH tái tổ hợp trong kích thích buồng trứng:

ở một nồng độ phù hợp, LH kích thích tế bào vỏ tổng hợp androgen làmtiền chất cho sự tổng hợp estrogen Vì thế trong một số trường hợp kích thíchbuồng trứng, sự cần thiết bổ sung LH nhằm thúc đẩy nang noãn phát triển mộtcách đầy đủ, chẳng hạn thiểu năng tuyến sinh dục do thiểu năng tuyến yên,đáp ứng kém với KTBT, sử dụng phác đồ GnRHanta

1.5.5 Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm

Phác đồ cực ngắn

- Đây là phác đồ KTBT dựa vào tác dụng flare-up của GnRHa nhằm tăngnồng độ gonadotropin nội sinh phối hợp với gonadotropin ngoại sinh thêmvào tăng khả năng phát triển của nang noãn

- GnRHa được dùng chỉ trong 3 ngày đầu chu kỳ, bắt đầu từ ngày 2 với liềuthấp FSH cũng được cho vào từ ngày 2 song song với GnRH và kéo dài cho đếnthời điểm tiêm hCG Với phác đồ này, tỷ lệ xuất hiện đỉnh LH sớm cao

Phác đồ ngắn

- GnRHa được dùng từ đầu chu kỳ cùng với FSH và kéo dài đến khi tiêmhCG Phác đồ này tận dụng cả hai hiệu quả hoạt hóa (flare-up) và ức chế(down regulation) của GnRHa

- Hai phác đồ trên có ưu điểm là: (1) thời gian cho thuốc ngắn hơn, (2) sốlượng thuốc dùng ít hơn và (3) khả năng thành công ở một số phụ nữ lớn tuổi

- Tuy nhiên khuyết điểm này tồn tại vẫn là nguy cơ cao xuất hiện đỉnh

LH sớm, các nang noãn phát triển không đồng bộ

Phác đồ dài

- Đây là phác đồ kinh điển được dùng trong các chu kỳ TTTON Phác đồnày dùng GnRHa trong 2-3 tuần từ chu kỳ trước nhằm đạt được tình trạng trơhóa của tuyến yên Thời điểm bắt đầu có thể có thể là đầu chu kỳ trước hoặc

từ pha hoàng thể ( ngày 21 chu kỳ)

- Sau khi khống chế được nồng độ gonadotropin đến mức cơ bản vàbuồng trứng không có nang chức năng, FSH được cho vào để kích thích nangnoãn song song với GnRHa duy trì ở liều thấp cho đến thời điểm tiêm hCG

- Phác đồ này tỏ ra có nhiều ưu điểm như: (1) sự phát triển các nangđồng bộ hơn, (2) giảm đến mức tối thiểu nồng độ LH nội sinh đảm bảo chấtlượng các nang noãn không bị ảnh hưởng bởi androgen, (3) tránh được đỉnh

LH sớm và hiện tượng hoàng thể hóa sớm và (4) ngăn phóng noãn sớm Tuynhiên nó vẫn có một số khuyết điểm như: (1) thời gian dùng GnRH kéo dài vàtăng thêm chi phí, (2) liều dùng FSH ngoại sinh tăng lên và thời gian dùngkéo dài hơn, (3) cần tăng cường hỗ trợ giai đoạn hoàng thể

Phác đồ cực dài

GnRHa được dùng với liều cao, thời gian kéo dài, có thể từ 3-6 thángtrước khi kích thích buồng trứng với gonadotropin ngoại sinh

1.6 Đánh giá chất lượng noãn

Noãn trưởng thành MII:

- Nhìn đại thể (sau chọc hút noãn): nhiều lớp tế bào hạt tỏa rộng hìnhvòng tia (4-6 lớp hoặc hơn), tế bào hạt màu vàng nhạt, sang, liên kết với noãn,nhìn thấy bào tương noãn chiết quang sang, đều, màu vàng nhạt

- Sau khi tách noãn khỏi tế bào hạt: bào tương đồng đều, chiết quangsang, màu vàng nhạt, nhìn thấy cực cầu I

Noãn chưa trưởng thành MI:

- Nhìn đại thể: các lớp tế bào hạt không tỏa rộng, ít lớp tế bào hạt

- Tách noãn: không có cực cầu 1, không có GV

Noãn chưa trưởng thành GV

- Nhìn đại thể: các lớp tế bào hạt co chặt lại bao quanh noãn, thường cómàu tối Có thể nhìn thấy bào tương noãn hơi tối và nang mầm (GV) ở trong

- Tách noãn: không có cực cầu 1, nhìn thấy rõ GV và 1 hạt nhân cực lớntrong GV

Noãn thoái hóa

- Nhìn đại thể: ít lớp tế bào hạt, các lớp tế bào hạt màu sang trắngthường rời rạc không bám vào noãn, có dạng như gelatin (nhầy sang)tương nhợt nhạt

- Tách noãn: bào tương nhợt nhạt, có thể thấy có các điểm thoái hóatrong bào tương

- Tỷ lệ noãn MII = số noãn MII / tổng số noãn

Noãn chưa trưởng thành GV Noãn chưa trưởng thành MI

Hình 1.2 Các giai đoạn trưởng thành của noãn[11].

1.7 Đánh giá chất lượng phôi

Các phương pháp đánh giá phôi thay đổi rất nhiều trong những năm qua.Việc đánh giá phôi thường quy được bổ sung thêm sự đánh giá nhiều đặcđiểm hình thái giúp tiên đoán khả năng phát triển của phôi và cơ hội mangthai của cặp vợ chồng

1.7.1 Hệ thống phân độ hợp tử (ngày 1)

Van Blerkom (1990), người tiên phong trong lĩnh vực này Tuy nhiên, hệthống phân độ của Scott và cộng sự chấp nhận rộng rãi và nhiều báo cáo đã khẳngđịnh hữu ích của nó trong việc lựa chọn phôi tốt, dẫn đến tỉ lệ làm tổ cao trongmỗi lần chuyển phôi Phân độ tiền nhân thực hiện 16-18 giờ sau thụ tinh

- Hệ thống phân độ Scott và cộng sự:

Các tác giả đã phân hợp tử thành 04 độ theo hình thái của tiền nhân

 Z1: Các tiền nhân đều nhau, số lượng và kích thước các hạch nhânđều nhau, xếp thành hang ở cả 2 tiền nhân ở chỗ liên kết tiền nhân, số hạchnhân thay đổi từ 03 đến 07

 Z2: Các tiền nhân đều nhau, số lượng và kích thước của các hạch nhânđều nhau, nằm rải rác ở cả hai tiền nhân, số hạch nhân thay đổi từ 03 đến 07

 Z3: Các tiền nhân đều nhau, số hạch nhân đều nhau, kích thước củahạch nhân bằng nhau và/hoặc không bằng nhau Các hạch nhân xếp thànhhang trong một tiền nhân ở chỗ liên kết Ở tiền nhân còn lại, các hạch nhânnằm rải rác một cách ngẫu nhiên Số hạch nhân thay đổi từ 03 đến 07

 Z4: Số lượng hạch nhân ở mỗi tiền nhân không bằng nhau hoặc cáchạch nhân nằm riêng rẽ

Hình 1.3 Hệ thống phân độ của Scott và cộng sự

Cùng với hình thái của tiền nhân, hợp tử loai I, II thường tạo ra phôi cóchất lượng tốt, liên quan với tỉ lệ có thai cao Trái lại, hợp tử loại III phát triểnthành phôi có chất lượng kém hơn và khả năng làm tổ kém hơn Hợp tử loại

IV thường bị ảnh hưởng bởi bất thường nhiễm sắc thể và hiện tượng lệch bội

lẻ Vì vậy không nên nuôi cấy chúng và sử dụng trong các kỹ thuật hỗ trợ sinhsản[18],[19],[20],[21]

1.7.2 Phân độ phôi giai đoạn phân cắt (ngày 2,3)

Thực hiện vào 24-28 giờ và 40-44 giờ sau IVF hay ICSI

1.7.2.1 Hệ thống phân loại của Veeck

- Độ 1: Phôi có các phôi bào bằng nhau, không có sự vỡ vụn của bào tương

- Độ 2: Phôi có các phôi bào bằng nhau, rất ít sự vỡ vụn của bào tương

- Độ 3: Các phôi bào có kích thước không đều nhau; không có hoặc có ít

sự vỡ vụng của bào tương

- Độ 4: Các phôi bào có thích thước đều nhau hoặc không đều nhau; sự

vỡ vụn bào tương đáng kể

- Độ 5: Có ít phôi bào; sự vỡ vụn bào tương rất nhiều hoặc hoàn toàn[18],[19]

1.7.2.2 Hệ thống đánh giá và chấm điểm phôi của Andres Salumets

 Độ 1: 4-5 tế bào, không có mảnh vỡ, các phôi bào đều nhau

 Độ 2: 2-4 tế bào, <20% mảnh vỡ tế bào

 Độ 3: Phôi bào không đều và/hoặc có từ 20-50% mảnh vỡ tế bào

 Độ 4: Mảnh vỡ tế bào >50%[20]

Hình 1.4 Phân độ phôi theo Andres Salumets

1.7.3 Đánh giá phôi giai đoạn phôi nang

Có nhiều hệ thống phân loại phôi nang Hệ thống phân loại của Gardner

và cộng sự (được giới thiệu cuối thập niên 90) là một trong những hệ thốngphân loại phổ biến nhất

1) Phôi nang giai đoạn sớm với thể tích khoang phôi nang (blastocoele) <

½ thể tích của phôi

2) Thể tích khoang phôi nang >= ½ thể tích của phôi

3) Thể tích khoang phôi nang chiếm toàn bộ phôi

4) Phôi nang thực sự (expanded blastocyst) với thể tích khoang phôi nanglớn hơn phôi giai đoạn sớm, màng trong suốt mỏng

5) Phôi nang giai đoạn thoát màng với lá nuôi tế bào (trophectoderm) bắtđầu thoát ra khỏi màng trong suốt

6) Phôi nang đã thoát màng: phôi nang hoàn toàn thoát khỏi màng trong suốtĐối với phôi nang độ 3-6:

o Sự phát triển của khối tế bào bên trong được đánh giá như sau:

 A: nhiều tế bào liên kết nhau chặt chẽ

 B: Vài tế bào liên kết nhau lỏng lẻo

 C: Ít tế bào

o Tế bào lá nuôi cũng được đánh giá như sau:

 A: Nhiều tế bào tạo nên biểu mô liên kết

 B: Vài tế bào tạo nên biểu mô lỏng lẻo

và tỉ lệ phôi thai bất thường về di truyền tăng cao; Vì vậy, khả năng có thai ởphụ nữ lớn tuổi sẽ giảm và số thai nhi bất thường cao hơn[19]

Goto và cộng sự nghiên cứu trên 1488 chu kì chuyển phôi cho thấy: chấtlượng Blastocyst giảm dần theo các nhóm tuổi càng cao[20]

Tuổi thai thích hợp nhất cho người phụ nữ về mặt sinh học, là khoảng20-30 tuổi Trên 30 tuổi khả năng có thai bắt đầu giảm Từ 35 tuổi, khả năng

có thai giảm rất nhanh Sau 40 tuổi khả năng có thai đã giảm rất thấp, trên 1/3phụ nữ ở tuổi này không còn khả năng sinh con[20]

Tuổi nam giới

Đã từ lâu, mọi người đều biết rằng cơ hội sinh con của phụ nữ sẽ giảmdần từ tuổi 35, nhưng theo một nghiên cứu mới của các nhà khoa học Pháp,nam giới cũng suy giảm khả năng sinh sản từ độ tuổi đó

Qua nghiên cứu của Sloter và cộng sự, có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tinhtrùng mang nhiễm sắc thể 1 đứt đoạn hoặc nhân đoạn ở những nam giới lớntuổi (65-80 tuổi) so với nam giới trẻ tuổi (22-28 tuổi)[17]

Nghiên cứu của De la Rochebrochard E và Thonneau P cho thấy nguy

cơ vô sinh liên quan đến tuổi của nam giới Nam giới từ 40 tuổi trở lên đượcxem là yếu tố nguy cơ cho vô sinh[21]

Eskenazi và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa tuổi nam giới vàchất lượng tinh trùng cho thấy: Thể tích tinh trùng giảm 0,03ml mỗi tuổi, tinhtrùng di động giảm 0,7% mỗi tuổi, tinh trùng tiến tới giảm 3,1% mỗi tuổi và tinhtrùng tiến tới nhanh giảm 4,7% Tóm lại: tuổi của nam giới liên quan mật thiếtvới số lượng và chất lượng tinh trùng[21] Theo nghiên cứu của Ron – El vàcộng sự (1991) và Parinaud và cộng sự (1993), chất lượng tinh trùng kém dẫnđến sự phát triển của phôi kém Miler và Smith nghiên cứu cho thấy có giảmđáng kể số phôi tiến đến giai đoạn Blastocyst ngày thứ 5-6 và các phôi có chấtlượng tốt trong nhóm có giảm về số lượng và chất lượng tinh trùng [19]

Phác đồ kích thích buồng trứng

Thành phần của Gonadotropin sử dụng trong KTBT có ảnh hưởng lênchất lượng phôi Nghiên cứu cho thấy số phôi có chất lượng tốt nhiều hơn ởphác đồ kích thích buồng trứng bằng HP-hMG (hMG tinh khiết cao) so vớirFSH (FSH tái tổ hợp)[21]

Kurzawa và cộng sự nghiên cứu ở bệnh nhân buồng trứng đa nang,không béo phì dùng GnRH đồng vận và đối vận Kết quả thu được số trứngtrưởng thành và số phôi tương đương nhau ở hai nhóm[18]

Phân tích gộp của Pu và cộng sự gồm 14 nghiên cứu từ 1974-2010, sosánh hiệu quả của GnRH đồng vận với GnRH đối vận trong KTBT có đápứng kém cho thấy không có sự khác biệt giữa số trứng thu được, số trứngtrưởng thành, chu kỳ hủy điều trị và tỉ lệ mang thai lâm sang nhưng có nhiều

ưu điểm hơn khi kích thích buồng trứng bằng GnRH đối vận[19]

Nồng độ nội tiết cơ bản ngày 2-3

Nồng độ các hormone cơ bản ngày 3 là các dấu chỉ điểm quan trọngcho chức năng sinh sản Theo Scott và cộng sự, nồng độ FSH cơ bản cao(>15UI/l) và nồng độ inhibin B thấp ( <45 pg/ml) liên quan với dự trữbuồng trứng Nồng độ FSH ngày 3 là yếu tố tiên lượng cho khả năng thànhcông của IVF[20]

Nghiên cứu của Mikkensen và cộng sự cho thấy nồng độ FSH và sốnang noãn cơ bản có thể tiên lượng số trứng thu được Nhóm có nồng độestradiol ngày 3 thấp (<200 pmol/l) có tỷ lệ mang thai cao hơn so với nhóm

có nồng độ estradiol cao[19]

Thum MY và cộng sự nghiên cứu trên 1368 phụ nữ có FSH ngày 3 <=

10 UI/l và 492 phụ nữ có FSH > 10 UI/l Kết quả: Số trứng thu được ở nhóm

có FSH ngày 3 <= 10 UI/l cao hơn nhóm >10 UI/l số phôi thu được ở nhómphụ nữ <= 43 tuổi cao hơn ở nhóm có FSH <= 10 UI/l so với nhóm >10 UI/l.Tuy nhiên, với phụ nữ > 43 tuổi, số phôi phụ tinh bình thường tương đươngnhau giữa 2 nhóm[12]

Môi trường nuôi cấy phôi

Một trong các nguyên nhân chính liên quan đến tỷ lệ thành công thấptrong IVF- chuyển phôi liên quan đến môi trường nuôi cấy không tương thíchnhư môi trường trong cơ thể người (Braude et al.,1991) Nghiên cứu củaLeese năm 1991 cho thấy môi trường của vòi tử cung và tử cung là nơi phôiphát triển giai đoạn sớm có đặc điểm nồng độ oxy <5% Trong khi đó, phôingười nuôi cấy trong ống nghiệm có nồng độ oxy lên đến 20% Noda và cộng

sự chứng minh rằng, áp lực oxy thấp làm cải thiện sự phát triển của phôi trongống nghiệm Kết quả phân tích gộp của Sobrinho và cộng sự so sánh kết quả

có thai khi nuôi cấy phôi ở nồng độ O2 5% và 20% Kết quả mang thai khácnhau không có ý nghĩa thống kê khi chuyển phôi ngày 2,3; Nhưng kết quảmang thai cao hơn ở nhóm nuôi cấy phôi ở nồng độ O2 5% so với nhóm 20%khi chuyển phôi ngày 5,6[19]

Ngày nay, người ta còn sử dụng môi trường co- culture ( làm từ nguyênsợi cơ tử cung bò hoặc tế bào biểu mô vòi trứng bò) để cải thiện kết quả điềutrị Qua các nghiên cứu cho thấy rằng, môi trường co-culture làm cải thiệnđặc điểm và sự phát triển của phôi bào, giảm tỷ lệ mảnh vỡ và làm tăng sốlượng các phôi tiến đến giai đoạn Blastocyst[20]

Chất lượng tinh trùng

Kellerman và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của hình thái học tinh trùng

và tinh trùng tại tinh hoàn lên chất lượng phôi Tác giả nghiên cứu gồm 2402phôi thụ tinh từ chu kì IVF và ICSI được phân thành hai nhóm phôi chấtlượng tốt ( good-quality embryos- GQEs) và phôi chất lượng kém (poor-quality embryos- PQEs) Hình thái học của tinh trùng được phân thành P-pattern (<5% tinh trùng bình thường), G-pattern (5-14% tinh trùng bìnhthường), N-pattern (>14% tinh trùng bình thường và tinh trùng từ tinh hoàn)( tinh trùng chưa trưởng thành, chỉ trong nhóm ICSI)

Kết quả nghiên cứu: Hình thái học tinh trùng (P,G,N – pattern) và tinhtrùng tại tinh hoàn chưa trưởng thành không ảnh hưởng lên chất lượng phôingày 2 đến ngày 3 bằng phương pháp ICSI( p=0,082) và phôi thụ tinh bằngIVF (p=0,64) Có sự gia tăng phôi chất lượng tốt từ ngày 2 đến ngày 3 trongnhóm P-pattern (33%-39%, p=0,002) và nhóm tinh trùng tại mào tinh (30-35%, p=0,014) ở trong các trường hợp ICSI[19]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

133 cặp vợ chồng thụ tinh trong ống nghiệm chỉ có phôi chất lượng kém ( 100% phôi ngày 3) tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện phụ sản TrungƯơng

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Cặp vợ chồng vô sinh TTTON:

- Chỉ có phôi chất lượng kém: phôi độ 1 và/hoặc phôi độ 2

- Niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG: 8-12mm

- Chuyển phôi tươi

- Có kết quả xét nghiệm beta- hCG sau chuyển phôi 2 tuần và kết quảsiêu âm đầu dò âm đạo sau chuyển phôi 4 tuần

- Hồ sơ có đầy đủ thông tin thu thập trong phiếu thu thập số liệu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Cặp vợ chồng vô sinh có hồ sơ TTTON không đủ thông tin

- Mang thai hộ, xin noãn, xin tinh trùng

- Bệnh lý tử cung, buồng trứng: u xơ tử cung, u nang buồng trứng, lạcnội mạc tử cung, dính buồng tử cung,…

- Chuyển phôi đông lạnh

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả các cặp vợ chồng đến khám và điều trị tại trung tâm Hỗtrợ sinh sản, bệnh viện phụ sản trung ương bằng phương pháp thụ tinh trongống nghiệm và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng có hồ sơ từ tháng01/01/2013 đến tháng 31/12/2017 và có đầy đủ các tiêu chuẩn trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện): lấy tất cả hồ sơ của các cặp

vợ chồng đến khám và điều trị tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản, bệnh viện phụsản trung ương bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm và tiêm tinhtrùng vào bào tương trứng, từ tháng 01/01/2013 đến tháng 31/12/2017 và cóđầy đủ các tiêu chuẩn trên

2.3 Nội dung và các biến số nghiên cứu

2.3.1 Các biến số về đặc điểm bệnh nhân

- Tuổi

- Thời gian vô sinh

- Nguyên nhân vô sinh

- Phân loại vô sinh

- Số phôi thu được

2.4 Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu

 Lấy các cuốn sổ ghi chép về kết quả thụ tinh trong ống nghiệm về chấtlượng noãn, chất lượng phôi, số phôi chuyển, số phôi đông và kết quả mangthai lâm sàng của tất cả các bệnh nhân được chọc hút trứng trong 4 năm từ01/01/2013 đến 31/12/2017

 Chọn ra những bệnh nhân thỏa mãn yêu cầu tiêu chuẩn lựa chọn vàtiêu chuẩn loại trừ

Mỗi bệnh án, chúng tôi thu thập các biến số, chỉ số nghiên cứu cho vàobệnh án nghiên cứu

 Sử dụng các thuật toán thống kê, lập bảng và biểu đồ nhận xét về cácđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các cặp vợ chồng TTTON chỉ có phôichất lượng kém, tính tỉ lệ mang thai sinh hóa, mang thai lâm sàng và các yếu

tố liên quan

2.5 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

 Đánh giá phân độ phôi

Hệ thống đánh giá và chấm điểm phôi tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia:

- Độ 4: 4-5 tế bào, không có mảnh vỡ, các phôi bào đều nhau

- Độ 3: 2-4 tế bào, < 20% mảnh vỡ tế bào

- Độ 2: Phôi bào không đều và/hoặc có từ 20-50% mảnh vỡ tế bào.

- Độ 1: Mảnh vỡ tế bào >50%

 Đánh giá xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO 2010 (một

số giá trị tối thiểu):

- Thời gian ly giải 15-60 phút

 Các mức độ đáp ứng buồng trứng với tiêu chuẩn như sau:

- Đáp ứng buồng trứng kém khi có ≤ 3 noãn, tiêu chuẩn này được dựatrên sự đồng thuận về chẩn đoán đáp ứng kém do các chuyên gia củahiệp hội sinh sản người và phôi học Châu Âu đưa ra [22]

- Đáp ứng buồng trứng cao khi có >15 nang noãn Chưa có sự đồngthuận về chẩn đoán đáp ứng cao, đa số các nghiên cứu chọn số noãn thuđược trên 15-20 noãn để chẩn đoán đáp ứng cao [23],[24],[25]

Đây là tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến hiện nay ở tất cả các trung tâmTTTON và trong các nghiên cứu về dáp ứng buồng trứng

2.6 Xử lí và phân tích số liệu

Nhập tài liệu tham khảo bằng sử dụng phần mềm Zotero

Các số liệu được thu thập và xử lý trên chương trình SPSS 16.0

Tính các tỷ lệ, các giá trị trung bình được biểu diễn dưới dạng Mean ± SDTest chi-square để so sánh các tỷ lệ, T test để so sánh các giá trị trung

bình, tỷ suất chênh OR (CI 95%) để đánh giá các nguy cơ với p < 0,05 biểuthị sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Phân tích hồi quy tuyến tính để đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quảchuyển phôi đông lạnh

2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ hồi cứu trên bệnh án, không can thiệp trên người bệnh,không làm sai lệch kết quả điều trị của bệnh nhân

Nghiên cứu chỉ với mục đích phục vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhândân, không nhằm mục đích nào khác Đảm bảo quy định về đạo đức trongnghiên cứu y học của Bộ đã quy định

Các thông tin về bệnh nhân sẽ được bảo mật theo đúng quy định củapháp luật hiện hành