Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến giáp lành tính tại bệnh viện đại học y hà nội

Những cơ sở y tế đầu tiên của ViệtNam thực hiện phẫu thuật nội soi tuyến giáp là Bệnh viện nội tiết Trungương, Bệnh viện nhân dân Gia Định, Bệnh viện Bình Dân… Kết quả điều trị ở mỗi tru

LƯU XUÂN THÔNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI U TUYÕN GI¸P

LµNH TÝNH T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

Chuyên ngành : Ung thư

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Lê Văn Quảng

HÀ NỘI – 2019

Đại học, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc, Phòng

kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc cùng các Khoa, Phòng Bệnh viện K đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới: PGS.TS Lê Văn Quảng, phó giám đốc Bệnh viện

K trung ương, trưởng Bộ môn Ung thư trường ĐHY Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn Thầy dạy tôi không chỉ kiến thức chuyên môn mà cả đạo đức nghề nghiệp, phương pháp luận khoa học.

Xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Xuân Hậu, TS Trịnh Lê Huy cùng các thầy cô giảng viên bộ môn Ung thư trường ĐHY Hà Nội, các y bác sỹ khoa UB

& CSGN Bệnh viện ĐH Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới ThS Ngô Xuân Quý, phó trưởng Khoa Ngoại đầu cổ cùng tập thể các y bác sỹ khoa ngoại đầu cổ Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy – Ban giám đốc bệnh viện Ung bướu Thanh Hóa cùng tập thể các Khoa, Phòng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập những năm qua.

Xin chân thành cảm ơn công sinh thành, dưỡng dục của cha mẹ; cảm ơn

vợ, con cùng những người thân trong gia đình đã sát cánh cùng tôi, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong những năm học vừa qua.

Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 03 tháng 8 năm 2019

Tôi là Lưu Xuân Thông, học viên cao học khóa 26, chuyên ngành Ungthư, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Lê Văn Quảng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 03 tháng 8 năm 2019

Người viết cam đoan

Lưu Xuân Thông

bằng kim nhỏ.

TSH - Thyroid-stimulating hormone: Hormon kích thích giáp trạng

AACE - American Association Of Clinical Endocrinologists: Hiệp hội

các nhà nội tiết học Hoa Kỳ

nhà phẫu thuật nội tiết Hoa Kỳ

TIRADS - Thyroid Imaging Reporting And Data System: Hệ thống dữ

liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp

Hoa Kỳ

ABBA - The Axillo-Bilateral-Breast Approach: phương pháp tiếp cận

đường nách và hai bên vú

BABA - The Bilateral Axillo Breast Approach: phương pháp tiếp cận

đường nách vú 2 bên

cùng bên

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu tuyến giáp và một số cấu trúc liên quan trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp đường nách vú 3

1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp 3

1.1.2 Một số cấu trúc giải phẫu liên quan khi phẫu thuật nội soi tuyến giáp đường nách vú 5

1.2 Mô học và sinh lý học tuyến giáp 8

1.2.1 Mô học 8

1.2.2 Sinh lý học 8

1.3 Dịch tễ học u tuyến giáp 9

1.3.1 Tỉ lệ mắc 9

1.3.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 10

1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến giáp lành tính 11

1.4.1 Tiền sử và triệu chứng cơ năng 11

1.4.2 Triệu chứng thực thể 11

1.4.3 Siêu âm tuyến giáp 12

1.4.4 Xét nghiệm tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) 15

1.4.5 Mô bệnh học u giáp lành tính 16

1.4.6 Định lượng TSH và hormon giáp trạng trong máu 17

1.4.7 Xạ hình tuyến giáp: 17

1.5 Chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp lành tính 18

1.6 Phẫu thuật nội soi tuyến giáp 19

1.6.1 Lịch sử: 19

1.6.2 Ưu điểm, nhược điểm của phương pháp tiếp cận đường nách vú 20 1.6.3 Chỉ định phẫu thuật nội soi tuyến giáp 21

1.7 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp 22

1.7.1 Thế giới 22

1.7.2 Việt Nam 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Mẫu nghiên cứu 26

2.3.3 Các bước tiến hành 27

2.3.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 32

2.3.5 Sai số và khống chế sai số 32

2.3.6 Quản lý và phân tích số liệu 32

2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 33

Sơ đồ nghiên cứu 34

3.1.3 Triệu chứng cơ năng 36

3.1.4 Triệu chứng thực thể 37

3.1.4 Siêu âm tuyến giáp 38

3.1.5 Giải phẫu bênh 41

3.2 Kết quả phẫu thuật 41

3.2.1 Phân loại phẫu thuật cắt giáp 41

3.2.2 Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ 42

3.2.3 Biến chứng sau mổ 43

3.2.4 Đánh giá đau sau mổ 44

3.2.5 Thời gian dẫn lưu và ngày nằm viện sau mổ 44

3.2.6 Xếp loại kết quả phẫu thuật 45

3.2.7 Một số ảnh hưởng chức năng của bệnh nhân sau mổ 46

3.2.8 Mức độ hài lòng thẩm mĩ 47

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 48

4.1.1 Tuổi và giới 48

4.1.2 Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng 49

4.1.3 Triệu chứng thực thể 51

4.1.4 Siêu âm tuyến giáp 52

4.1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh 55

4.2.2 Mức độ cắt bỏ tuyến giáp 56

4.2.3 Thời gian mổ 57

4.2.4 Lượng máu mất trong mổ 58

4.2.5 Đau sau mổ 59

4.2.6 Tai biến, biến chứng 60

4.2.7 Thời gian nằm viện sau mổ 61

4.2.8 Xếp loại kết quả phẫu thuật chung 62

4.2.9 Một số ảnh hưởng về chức năng của bệnh nhân sau mổ 62

4.2.10 Sự hài lòng về thẩm mĩ của bệnh nhân sau mổ 63

KẾT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng 36

Bảng 3.2 Đặc điểm u qua thăm khám lâm sàng 37

Bảng 3.3 Vị trí và thành phần u trên siêu âm tuyến giáp 38

Bảng 3.4 Số lượng u và phân loại TIRADS của bệnh nhân 39

Bảng 3.5 Kết quả mô bệnh học sau mổ 41

Bảng 3.6 Loại phẫu thuật cắt giáp 42

Bảng 3.7 Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ 42

Bảng 3.8 Biến chứng sau mổ 43

Bảng 3.9 Mức độ đau sau mổ 44

Bảng 3.10 Thời gian dẫn lưu và nằm viện sau mổ 44

Bảng 3.11 Một số ảnh hưởng chức năng sau mổ 01 tháng 46

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố các nhóm kích thước u 40

Biểu đồ 3.3 Xếp loại kết quả phẫu thuật 45

Biểu đồ 3.4 Mức độ hài lòng về thẩm mĩ của bênh nhân sau mổ 47

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua cổ ngang mức eo giáp 6

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc qua núm vú 7

Hình 1 4 Nguy cơ ung thư của u tuyến giáp trên hình ảnh siêu âm 13

Hình 2 1 Tư thế bệnh nhân và các vị trí đặt Troca 28

Hình 2 2 Tạo khoang phẫu thuật 29

Hình 2 3 Bộc lộ cơ trước giáp 29

Hình 2 4 Bộc lộ và bảo tồn TKQN 30

Hình 2 5 Cắt thùy tuyến giáp 30

Hình 2 6.Cho bệnh phẩm vào túi nilon nội soi 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến giáp được hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ định nghĩa, là một tổnthương khu trú, riêng biệt trong tuyến giáp, tổn thương đó khác biệt so vớinhu mô tuyến giáp xung quanh về mặt hình ảnh học Đây là bệnh lý thườnggặp trên lâm sàng, các nghiên cứu dịch tễ học tại nhiều quốc gia và vùng lãnhthổ trên thế giới cho thấy u tuyến giáp có thể sờ được khoảng 5% ở phụ nữ và1% ở nam giới qua thăm khám lâm sàng Khi siêu âm tỷ lệ phát hiện u tuyếngiáp lên tới 19% – 68% số cá thể được chọn ngẫu nhiên, và tần suất cao hơn ởphụ nữ và người già [1] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Thanh Bình(2008) tỷ lệ sờ thấy trên lâm sàng là 5,7%, phát hiện trên siêu âm là 10,4%, đa

số gặp ở phụ nữ [2] Phần lớn u tuyến giáp là lành tính, tỷ lệ ác tính chỉkhoảng 4% – 7% [1], [3], [4]

U tuyến giáp lành tính có một số thể mô bệnh học hay gặp là bướu giápkeo, nang tuyến giáp, u tuyến tuyến giáp [5], [6] Chẩn đoán u tuyến giáp dựavào hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, cùng với bộ 3 xét nghiệm chẩn đoán là:chức năng tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp và tế bào học qua chọc hút bằngkim nhỏ [7], [8] Các phương pháp này ngày càng được triển khai rộng rãi tạicác cơ sở y tế đặc biệt là siêu âm, nên việc phát hiện u tuyến giáp ngày càngtăng, do đó nhu cầu điều trị ngày càng cao [7], [9]

Có nhiều phương pháp điều trị u tuyến giáp lành tính như điều trị nộikhoa, các phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu như tiêm cồn, nhiệt trị liệu

và phẫu thuật [8], [9] Trong đó phẫu thuật là phương pháp loại bỏ u hiệu quả

và triệt để nhất Phẫu thuật mở kinh điển để lại vết sẹo khoảng 5 cm – 7 cm ởvùng cổ trước của bệnh nhân, gây ảnh hưởng nhiều đến thẩm mĩ và tâm lýcủa người bệnh sau mổ đặc biệt là đối tượng phụ nữ trẻ tuổi Phẫu thuật nộisoi đã khắc phục được các nhược điểm này với thẩm mỹ tốt, giúp bệnh nhân

tự tin trong cuộc sống; ngoài ra có những ưu điểm khác như thời gian nằmviện sau mổ ngắn hơn, cũng như đau sau mổ ít hơn.

Lịch sử phẫu thuật nội soi vùng cổ được thực hiện đầu tiên trên thế giớinăm 1996 bởi Gagner [10] Hơn 20 năm qua các phẫu thuật viên đã liên tụccải tiến và hoàn thiện kĩ thuật mổ này nhằm mang lại hiệu quả điều trị caonhất, an toàn và thẩm mĩ cho bệnh nhân Những cơ sở y tế đầu tiên của ViệtNam thực hiện phẫu thuật nội soi tuyến giáp là Bệnh viện nội tiết Trungương, Bệnh viện nhân dân Gia Định, Bệnh viện Bình Dân… Kết quả điều trị

ở mỗi trung tâm phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, điều kiện trang bị hỗ trợ

và kĩ năng của phẫu thuật viên Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã thực hiệnphẫu thuật này tại khoa Ung Bướu và chăm sóc giảm nhẹ với hai kỹ thuậtsong song là tiếp cận qua đường nách vú và tiếp cận qua đường miệng Kỹthuật qua đường nách vú đã thực hiện nhiều năm với nhiều bệnh nhân nhưngchưa có nghiên cứu đầy đủ nào nào đánh giá hiệu quả của phương pháp này

khi được áp dụng tại đây Vì vậy tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết

quả phẫu thuật nội soi u tuyến giáp lành tính tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” Với hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến giáp lành tính được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến giáp lành tính tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Chương 1 TỔNG QUAN

Tuyến giáp là tuyến nội tiết giống hình con bướm nằm ở phần thấp vùng

cổ trước ôm quanh phần cao của khí quản đoạn sát với thanh quản Chức năngcủa tuyến giáp là nội tiết ra các hormon điều hòa chuyển hóa cho cơ thể

1.1 Giải phẫu tuyến giáp và một số cấu trúc liên quan trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp đường nách vú

1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước [11].

Tuyến giáp là một cơ quan nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòngsụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5, 6,

7 và đốt sống ngực 1 Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng

khoảng 25 gam Tuyến giáp của phụ nữ thường lớn hơn nam giới, và to lêntrong thời kì kinh nguyệt và thai nghén.

 Các phần của tuyến giáp

Tuyến giáp gồm hai thùy trái và thuỳ phải nối với nhau bởi một eo hẹpnằm ở giữa gọi là eo giáp, đôi khi có tháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp

- Thùy tuyến: Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên

và ra ngoại tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, đáy của thùy hướngxuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5 Thùy tuyến chỗ rộng nhất

đo được khoảng 3 cm và dày 2 cm Thùy tuyến giáp có 2 mặt, 2 bờ và 2 cực

Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh

+ Các bờ: Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước của ĐM giáp

trên Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối giữađộng mạch này với nhánh sau của ĐM giáp trên Ở bờ sau còn có cáctuyến cận giáp

+ Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên Cực dưới, liên quan

với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái

 Eo tuyến giáp

Eo tuyến nằm vắt ngang, nối hai phần dưới của 2 thùy tuyến, chiềungang cũng như chiều thẳng đứng đo được khoảng 1,25 cm Từ bờ trên eothường tách ra một mẩu tuyến chạy lên phía trên tới xương móng gọi là thùytháp Eo nằm trước vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trước từ sâu ra

nông với mạc trước khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp móng, mạc các cơ dướimóng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da.

 Mạch máu và bạch huyết của tuyến giáp

- Động mạch: tuyến giáp được cấp máu bởi ĐM giáp trên (tách từ ĐMcảnh ngoài) và ĐM giáp dưới (tách từ ĐM dưới đòn)

- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở trênmặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáptrên, giáp dưới và thường khi cả các tĩnh mạch giáp giữa Chỉ có tĩnh mạchgiáp trên đi theo động mạch cùng tên Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên củatuyến, gần cực dưới chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong Còntĩnh mạch giáp dưới đi xuống ở trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánhtay đầu phải và trái

- Các mạch bạch huyết của tuyến giáp chạy giữa các tiểu thùy tuyến vàtiếp nối với các mạch bạch huyết dưới tuyến và đổ vào ống ngực (bên trái)hoặc ống bạch huyết phải (bên phải)

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua cổ ngang mức eo giáp [13].

+ Lá nông mạc cổ: ở vùng cổ trước bám vào xương móng và được chiathành 2 phần trên móng và dưới móng Ở hai bên mạc căng giữa hai cơ ức –đòn – chũm và tách ra thành 2 lá bọc cơ này

- Các lớp cơ dưới mạc: gồm 2 nhóm các cơ trên móng và dưới móng

[12]

Trong PTNS TG thì bóc tách tạo trường mổ diện bóc tách chính là lánông mạc cổ Cũng trong thì này hay bị tổn thương tĩnh mạch cảnh trướcnằm ở lớp mô tế bào dưới da ngay trên lá nông mạc cổ, gây chảy máunhiều, xử lý không tốt có thể là 1 nguyên nhân phải chuyển mổ mở

 Các lớp giải phẫu vùng ngực nách:

Các lớp vùng này từ nông vào sâu gồm:

- Da: mềm mại được tăng cường bởi các thớ cơ trơn quầng vú

- Mô dưới da cónhiều mỡ tập trung thànhcác hố mỡ.

- Tuyến sữa bao gồmcác mô tuyến, mô sợiliên kết với các thùy,các mô mỡ trong khegiữa các thùy

- Lớp mỡ sau vú rấtdày, ngay trên mạcnông của ngực

- Mạc ngực

- Cơ ngực lớn [14].Phẫu thuật nội soituyến giáp đường ngực nách, diện bóc tách sẽ đi ngay trên mạc ngực, phíatrước cơ ngực lớn Nhìn chung, thì phẫu tích vùng này khá thuận lợi và an

toàn khi đi đúng lớp

 Thần kinh thanh quản:

+ Dây thanh quản trên: chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong củađộng mạch cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong vàngoài Chi phối cảm giác cho phần trên nếp thanh âm và vận động cho cơnhẫn giáp

+ Dây thanh quản dưới phải: tách ra từ dây X Dây thần kinh quặtngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới + Dây thanh quản dưới trái: tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạchchủ Các dây thanh quản dưới chi phối cảm giác cho phần dưới nếp thanh âm

và vận động cho các cơ nội tại thanh quản

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc qua núm vú [13].

 Tuyến cận giáp:

Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp,trong bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dàykhoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của tuyến giáp [12] Tuyến cận giáp có chức năng tiết parahormon, có tác dụng duy trìnồng độ calci trong máu Tổn thương tuyến cận giáp trong phẫu thuật sẽgây nên tình trạng hạ calci máu các mức độ khác nhau, nguyên nhân cóthể do cắt bỏ tuyến cận giáp,bỏng nhiệt hoặc làm tổn thương mạch cấpmáu cho tuyến

1.2 Mô học và sinh lý học tuyến giáp

1.2.1 Mô học

Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến Thành nang là phầnlớn là các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xem kẽ giữa các tế bào nangtuyến giáp Các tế bào nang thường là hình trụ, hình khối vuông hay hình dẹttùy theo tình trạng hoạt động của tuyến giáp Trong lòng nang chứa chất keo

do các tế bào nang tuyến giáp tiết ra Bản chất của chất keo là Thyroglobulin.Các tế bào cận nang kích thước lớn, mặc dù nằm trong thành nang tuyếnnhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với các nang tuyến Tế bào cận nangtiết ra Calcitonin và là nguồn gốc của ung thư tuyến giáp thể tủy Tất cả cácloại ung thư biểu mô tuyến giáp còn lại bắt nguồn từ từ tế bào nang Xen kẽgiữa các nang tuyến là tổ chức liên kết của tuyến giáp Trong tổ chức liên kếtchứa hệ thống mạch máu và các tế bào lympho Các nang tuyến phân cách với

mô liên kết này bởi lớp màng đáy [15]

1.2.2 Sinh lý học

Tuyến giáp là tuyến nội tiết, có chức năng tiết ra Triiodothyroxin (T3) vàTetraiodothyroxin (T4) Hai loại hormon này tham gia vào rất nhiều hoạtđộng của cơ thể Tham gia vào sự phát triển và hình thành não bộ của thai nhitrong thời kì thai nghén và trong thời kì sơ sinh T3, T4 tham gia vào quátrình chuyển hóa của cơ thể, hệ thống điều nhiệt và tham gia vào điều hòa hệthần kinh giao cảm và phó giao cảm, trong đó quan trọng nhất là ảnh hưởngtới nhịp tim Nếu cường giáp thì chuyển hóa cơ bản của cơ thể sẽ tăng, cườnggiao cảm, tim nhịp nhanh và hay vã mồ hôi.

Điều hòa hormon của tuyến giáp chịu sự chi phối của trục dưới đồi,tuyến yên thông qua 2 loại hormon là TSH của tuyến yên và TRH của tuyếndưới đồi Khi nồng độ T3, T4 trong máu thấp, sẽ kích thích tuyến dưới đồisinh ra TRH TRH kích thích tuyến yên sinh ra TSH từ đó kích thích tế bàotuyến giáp hoạt động tạo ra T3, T4 Và ngược lại khi T3, T4 tăng sẽ tạo ra 1vòng điều hòa ngược làm giảm TRH và TSH, từ đó làm tuyến giáp giảm hoạtđộng và giảm sản sinh ra T3, T4 Đó là cơ sở của liệu pháp hooc môn thay thếtrong điều trị ung thư tuyến giáp

Tế bào C (tế bào cận nang) của tuyến giáp tiết ra Calcitonin tham gia vàoquá trình chuyển hóa canxi của cơ thể thông qua tác động lên các tạo cốt bào

và hủy cốt bào ở tổ chức xương Do đó ung thư tuyến giáp thể tuyến giáp thểtủy có thể gây rối loạn chuyển hóa canxi của cơ thể, tác động tới mật độxương và nồng độ canxi máu, thông qua đó ảnh hưởng lên tim mạch và huyết

4% đến 7% Khi siêu âm có thể phát hiện u giáp ở 20% đến 76% số ngườitrưởng thành với máy siêu âm độ phân giải cao, các báo cáo từ dữ liệu sau mổ

và tử thiết tỷ lệ có u tuyến giáp khoảng từ 50% đến 65% [17]

Tỷ lệ mắc u giáp cũng phụ thuộc vào đặc điểm cộng đồng dân cư Trongmột điều tra thực hiện tại thị trấn Whickham, Đông Bắc nước Anh, u tuyếngiáp xuất hiện ở khoảng 5,3% ở phụ nữ và 0,8% ở nam giới [18] Tỷ mắc ướctính hàng năm ở Hoa Kỳ là xấp xỉ 0,1% mỗi năm [17]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Thanh Bình tỷ lệ sờ thấy u tuyến giáptrên lâm sàng là 5,7%, phát hiện trên siêu âm là 10,4%, đa số gặp ở phụ nữ[2] Trịnh Văn Tuấn nghiên cứu trên 1301 bệnh nhân khám sức khỏe tại bệnhviện Bạch Mai, tỷ lệ phát hiện u giáp trên lâm sàng là 5,7%, trên siêu âm là22,6%, nữ giới chiếm 85,1%, tuổi hay gặp nhất 41-60 tuổi, tế bào học quachọc hút kim nhỏ tỷ lệ lành tính là 95,5% [19]

1.3.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

- Giới tính: tỷ lệ u tuyến giáp ở nữ giới cao gấp 4 lần so với nam giới Sự

chênh lệch giới tính được giải thích bởi ảnh hưởng nội tiết tố của cả estrogen

và progestreon khi sự tăng kích thước và xuất hiện khối mới đã được chứngminh là liên quan đến mang thai [20]

- Chế độ ăn thiếu i ốt: nghiên cứu của Đan Mạch bổ sung i ốt và theo dõibệnh lý tuyến giáp, so sánh trước và sau can thiệp kết quả đưa ra, bổ sung i ốttrong chế đồ ăn có ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh u giáp [21]

- Bệnh đái tháo đường type 1: Nghiên cứu đối chứng giữa 224 đối tượng

bị đái tháo đường type 1 và 3481 đối tượng không có bệnh đái tháo đường,Volzke nhận thấy rằng người bị đái tháo đường type 1 có nguy cơ u tuyếngiáp cao hơn [22]

- Tiền sử chiếu xạ: Imaizumi và cộng sự đã nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnhtuyến giáp với liều phơi nhiễm phóng xạ ở những người còn sống sót sau nổ

bom nguyên tử ở hai thành phố Hirosima và Nagasaki của Nhật Bản, đã chỉ ra

có sự liên quan tuyến tính giữa tỷ lệ bệnh u tuyến giáp (cả lành tính và áctính) với liều phơi nhiễm phóng xạ [23]

- Một số yếu tố nguy cơ khác cũng được để cập là tiền sử hút thuốc là,mang thai, sử dụng rượu [24]

1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến giáp lành tính

1.4.1 Tiền sử và triệu chứng cơ năng

- Cần khai thác kĩ về tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ của bệnh nhân khicòn nhỏ, các bệnh lý kèm theo và gia đình để loại trừ các yếu tố nguy cơbệnh ác tính

- Đa số bệnh nhân đến khám vì phát hiện có khối vùng cổ

- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra

- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảmnhanh thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặcnang

Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:

- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạnkinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục

- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gân

xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọngđầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp.

1.4.2 Triệu chứng thực thể

Khi khám cần đánh giá số lượng, vị trí, mật độ, kích thước, bề mặt và sự

di động của khối tuyến giáp, sự có mặt của các khối khác ở vùng cổ U lànhtính thường mềm, di động theo nhịp nuốt và theo nhịp tay đẩy, ấn không đau.Các u tuyến giáp có kích thước lớn hơn 1cm đường kính có thể sờ nắn được,các u tuyến giáp đường kính dưới 1cm, các u ở sâu trong nhu mô hoặc ở mặtsau của tuyến thì khó sờ nắn hơn, thường bị bỏ sót và chỉ được phát hiện trênsiêu âm [25]

Xác định độ to của u tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại của tổ chức

y tế thế giới năm 2014 [26]

Bảng 1.1 Phân loại độ to của u tuyến giáp trên lâm sàng.

thường

Ngoài thăm khám vùng cổ và tuyến giáp còn cần phải khám các triệuchứng toàn thân biểu hiện của tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp, hoạtđộng của hai dây thanh, bệnh lý toàn thân [25]

Hạch cổ: u giáp lành tính thường không có hạch trên lâm sàng Nếu pháthiện hạch cổ khi thăm khám phải đánh giá vị trí, mật độ, ranh giới và sự di

động so với xung quanh Hạch có thể xuất hiện do viêm nhiễm kèm theo hoặcbệnh ác tính.

1.4.3 [1]Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không độc hại, dễ thực hiện

và có giá trị chẩn đoán cao Đặc biệt trong khảo sát tuyến giáp, siêu âm tuyếngiáp được đưa vào trong hầu hết các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội hiệnnay với bệnh lý u giáp, là một khâu quan trọng trong quản lý u tuyến giáp.Giá trị của siêu âm tuyến giáp trong u tuyến giáp:

- Siêu âm giúp xác định môt khối sờ thấy trên lâm sàng có thực sự là uhay không Có khoảng 15% khối sờ được khi thăm khám không phải là u thực

sự khi siêu âm

- Siêu âm phát hiện được những u mà thăm khám sờ nắn không phát hiệnđược Siêu âm cũng sẽ giúp hướng dẫn để làm FNA trong những trường hợpnày khi có chỉ định

- Siêu âm sẽ mô tả các đặc điểm hình ảnh của u, kết hợp với tiêu chuẩn

về kích thước u để đưa ra chỉ định FNA [27]

Hình 1 4 Nguy cơ ung thư của u tuyến giáp trên hình ảnh siêu âm [1].

Để thống nhất và chuẩn hóa khi siêu âm tuyến giáp, các tác giả dựa trên

hệ thống phân loại TIRADS để mô tả các tính chất của u giáp và căn cứ vàocác tiêu chí được đưa ra từ phân loại này để xếp độ TIRADS cho khối u giáp,

độ càng cao nguy cơ ung thư càng cao

- Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp TIRADS (ThyroidImaging Reporting And Data System): Phiên bản TIRADS đầu tiên được đềxuất năm 2009 bởi Eleonora Horvath nhưng khó áp dụng [28] Sau đó đượcđiều chỉnh bới J.Y Kwak TIRADS 2011 được áp dụng phổ biến trong nhiềunăm [29] Các phiên bản cập nhật gần đây gồm ACR-TIRADS 2017, EU-TIRADS 2017 đã hoàn thiện và đưa ra được các khuyến cáo chi tiết cho việcquản lý nhân giáp trên siêu âm [30], [31]

Tại Việt Nam tính đến đầu năm 2018, vẫn sử dụng phổ biến phiên bảnTIRADS 2011 của J.Y Kwak và cộng sự, đây là phân loại được sử dụng trongnghiên cứu này TIRADS 2011 đưa ra 5 đặc điểm siêu âm nghi ngờ gồm: (1)cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu; (2) giảm âm hoặc rất giảmâm; (3) bờ không đều hoặc có múi nhỏ; (4) có vi vôi hóa; (5) chiều cao lớnhơn chiều rộng Dựa vào số đặc điểm xuất hiện tác giả xếp loại TIRADS từ 1đến 6 với nguy cơ ác tính như sau [29]:

+ TIRADS 1: Mô giáp lành

+ TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)

+ TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ

ác tính)

+ TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:

TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 - 10%nguy cơ ác tính)

TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (10 - 50%nguy cơ ác tính)

TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (50 - 95%nguy cơ ác tính)

+ TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%nguy cơ ác tính)

+TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó

1.4.4 Xét nghiệm tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ (FNA)

- Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ là phương pháp đơn giản, chokết quả nhanh, an toàn, chính xác và đặc biệt rất có ý nghĩa để sàng lọc bệnh,định hướng cho điều trị tiếp theo, tránh cho bệnh nhân phải chịu cuộc phẫuthuật không cần thiết Đây là phương pháp "được tin tưởng là hiệu quả nhất

hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính" với độ chính xáclên tới 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ [7]

- Kết quả chẩn đoán tế bào học sẽ tin cậy hơn khi thực hiện chọc hút tếbào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm Chọc hút tế bàotuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm được khuyến cáo sửdụng cho các nhân tuyến giáp không phát hiện thấy trên lâm sàng, các u giáp

đa nhân [32], [33]

ATA khuyến cáo nhận định kết quả tế bào học dựa trên phân loạiBethesda cho tế bào học tuyến giáp Phiên bản được sử dụng trong nghiêncứu này để đánh giá u tuyến giáp là Bethesda năm 2007 Hiện nay phân loạinày đã có phiên bản cập mới nhất là Bethesda 2017, cập nhật này chia nguy

cơ ác tính thành 2 loại là nguy cơ ác tính với ung thư biểu mô và không phảibiểu mô, so với bản 2007 chỉ có một loại chung; đối với nhóm kết quả lànhtính không có thay đổi giữa 2 phiên bản [6]

Bảng 1.2 Hệ thống xếp loại kết quả tế bào học Bethesda 2007 [6] .

Các tiêu chí chẩn đoán Tỷ lệ ác

Bệnh phẩm không đủ để chẩn

tuyến giáp

Ác tính 97-99 Cắt gần toàn bộ tuyến giáp

+ U tuyến nang nhỏ, hay u tuyến bào thai,

+ U tuyến nang trung bình còn gọi là u tuyến đơn giản,

+ U tuyến bè hay u tuyến phôi,

+ U tuyến tế bào Hurthe

- Tổn thương giả u:

+ U nang giáp đơn thuần,

+ U nang giáp chảy máu [23],[30]

Một số trường hợp viêm giáp mạn tạo tổn thương khu trú trong mô giáp,lâm sàng sờ có khối, nhưng chúng không phải là u và không thuộc phạm vinghiên cứu này

1.4.6 Định lượng TSH và hormon giáp trạng trong máu

Hầu hết bệnh nhân u tuyến giáp có kết quả chức năng tuyến giáp bìnhthường Tuy nhiên, nên định lượng TSH huyết thanh, nó có thể phát hiện các

u giáp tự chủ Nếu TSH thấp cần chỉ định chụp xạ hình tuyến giáp Nếu TSHbình thường hoặc tăng thì không cần chụp xạ hình [1],[7],[31]

T3, FT3, T4, FT4 giúp chẩn đoán các bệnh về chức năng tuyến giáp,trong u giáp lành tính thường các hormon trong máu ở ngưỡng giá trị bìnhthường.

1.4.7 Xạ hình tuyến giáp:

Xạ hình tuyến giáp là ghi lại hình ảnh tuyến giáp theo các bình diệnphẳng vào thời điểm 15 phút sau tiêm thuốc phóng xạ Tc-99 Pertechnetate,hoặc vào thời điểm 3 – 24 giờ sau uống Iod phóng xạ I-123 hoặc I-131

Do giới hạn độ phân giải của máy xạ hình, nên những nhân giáp kíchthước nhỏ hơn 1 cm có thể khó phát hiện trên xạ hình, nếu hoạt động củanhân giáp không đủ gây tương phản chuyển hóa

Đối với nhân giáp sờ được hoặc phát hiện qua các phương tiện chẩnđoán hình ảnh, xạ hình giúp đánh giá mức độ hoạt động chức năng củanhân giáp

Hình ảnh xạ hình của u tuyến giáp có thể gặp là ổ tăng hoặc giảm hấpthu phóng xạ khu trú trong tuyến giáp:

- Ổ tăng hấp thu phóng xạ khu trú trong tuyến giáp được gọi là nhânnóng thường gặp trong u giáp độc

- Ổ giảm hấp thu phóng xạ khu trú trong tuyến giáp được gọi là nhânlạnh, thường là u tuyến lành tính, nang giáp, ung thư giáp [35]

Các xét nghiệm khác như: Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng cổ,

PET-CT scanner, chỉ điểm sinh học, xét nghiệm đột biến gen ít chỉ định với utuyến giáp lành tính

1.5 Chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp lành tính.

1.5.1 Chẩn đoán

- Chẩn đoán trước mổ dựa vào lâm sàng và bộ 3 xét nghiệm: chức năng

tuyến giáp, siêu âm và tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ Trong đó vaitrò quan trọng nhất là kết quả tế bào học [9],[33]

- Chẩn đoán xác định bản chất lành tính hay ác tính của u tuyến giáp phải

căn cứ vào kết quả mô bệnh học

1.5.2 Điều trị u tuyến giáp lành tính

 Chỉ định điều trị u tuyến giáp lành tính

Theo hoạt động chức năng, u tuyến giáp lành tính được chia thành 2nhóm gồm: u giáp lành bình giáp và u giáp lành có bất thường chức năng.Trong nghiên cứu này chỉ tập trung vào nhóm bệnh có chức năng tuyến giápbình thường, đa số u tuyến giáp thuộc nhóm này

Điều trị u giáp lành tính bình giáp được đặt ra khi có một trong các vấn

- Tái phát u nang giáp sau can thiệp chọc hút, tiêm xơ

- Kích thước u, phẫu thuật được đặt ra khi u từ 3 cm trở lên [9] Hướngdẫn lâm sàng của ATA 2015 mốc kích thước u có chỉ định phẫu thuật là từ 4

cm trở lên [1]

 Các phương pháp điều trị

Gồm: điều trị nội khoa, i ốt phóng xạ, phẫu thuật và các phương phápcan thiệp như liệu pháp etanol, liệu pháp hủy u bằng nhiệt

Điều trị phẫu thuật có các quan điểm về mức độ cắt bỏ tuyến giáp hiệnnay như sau:

- Phẫu thuật chuẩn được khuyến cáo đối với trường hợp một u là cắt thùytuyến giáp có u; đối với trường hợp nhiều u là cắt giáp gần toàn bộ hoặc cắttoàn bộ tuyến giáp [1], [7], [9]

- Quan điểm theo hướng dẫn điều trị của AACE/ACE/AME năm 2016khuyến cáo 2 loại cắt giáp chuẩn cho u tuyến giáp là cắt thùy và eo cho tổnthương u một bên và cắt giáp toàn bộ cho trường hợp nhiều u [7]

1.6 Phẫu thuật nội soi tuyến giáp.

1.6.1 Lịch sử:

- Phẫu thuật nội soi vùng cổ được thực hiện đầu tiên trên thế giới bởiGagner vào năm 1996, khi ông cắt tuyến cận giáp cho bệnh nhân có bệnh lýcường cận giáp [10]

- Phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp đầu tiên thực hiện năm 1997 bởi bác sĩHucher [38]

- Nhiều kĩ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp đã được thực hiện tại Ý,Hàn Quốc, Nhật Bản, Việt Nam, Thái Lan…

- Ở Việt Nam: Phẫu thuật nội soi tuyến giáp được thực hiện đầu tiên ởBệnh viện nội tiết trung ương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội bắt đầu triển khai

kĩ thuật này từ năm 2014 với phương pháp tiếp cận đường nách vú

Sự khác nhau của các kĩ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp

- Đường tiếp cận tuyến giáp:

+ Tiếp cận đường cổ: là cách tiếp cận trước đây từng được Gagner vàMicolli sử dụng, ngày nay ít sử dụng [10],[37]

+ Tiếp cận đường ngoài cổ:

Đường nách

Đường vú

Kết hợp đường nách - vú

Qua đường miệng

- Cách tạo trường mổ: Dùng khung nâng hay bơm khí CO2 tạo khoang

- Cách bộc lộ tuyến giáp: Từ đường giữa hay đường bên (mở dọc cơ

-Về thẩm mỹ: sẹo mổ ở những vị trí được che khuất không nhìn thấynên mang lại hiệu quả cao Do đó bệnh nhân hài lòng với sẹo mổ của mình

và tự tin khi giao tiếp [40]

-Về chức năng: Phẫu thuật nội soi hạn chế được khó chịu khi nuốt dodính sẹo [40]

1.6.3 Chỉ định phẫu thuật nội soi tuyến giáp

Tháng 3 năm 2016, ATA tuyên bố quan điểm về các phương pháp phẫuthuật tuyến giáp tiếp cận từ xa - gọi chung cho tất cả các phương pháp mổ cắttuyến giáp mà không có đường rạch da ở cổ dựa trên nghiên cứu phân tíchgộp của Eren Berber, Victor Bernet, Thomas J Fahey và các cộng sự [41].Một trong số các nội dung của nghiên cứu này đưa ra một số tiêu chí lựa chọn

bệnh nhân cho phẫu thuật nội soi nói chung Đầu tiên, bệnh nhân nên đượcquản lý u tuyến giáp theo hướng dẫn của ATA; các chỉ định cắt tuyến giápnên giống như đối với phẫu thuật thông thường Những yếu tố sau nên đượccân nhắc để lựa chọn bệnh nhân:

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân:

+ Hình thể gầy;

+ Không có quá nhiều mỡ dọc theo đường đi dự định tiếp cậntuyến giáp

- Các yếu tố liên quan đến bệnh lý tuyến giáp gồm:

+ Kích thước u trên dưới 3 cm và thùy giáp tương ứng có kích thướclớn nhất < 5 – 6 cm

+ Không có bệnh tuyến giáp tiềm tàng, không có hình ảnh viêm giáptrên siêu âm

- Các yếu tố liên quan đến các phương pháp tiếp cận, cụ thể như khoảngcách từ nách tới hõm ức nên < 15-17 cm đối với kĩ thuật tiếp cận đường nách

Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm

- Bằng chứng ung thư giáp xâm lấn ngoài bao giáp và liên quan đến dicăn hạch,

- Bệnh Graves chưa bình giáp,

- Bướu giáp phát triển xuống dưới xương ức,

- Tiền sử phẫu thuật vùng cổ trước đó

Một số tác giả khác đưa ra các tiêu chí chọn u có kích thước ≤ 5 cm đốivới u lành tính như Akira Sasaki, June Yong Choi [42], [43]

1.7 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp

1.7.1 Thế giới

Paolo Micculi (2002): Thực hiện phẫu thuật cắt giáp nội soi hỗ trợ trên

336 bệnh nhân (279 nữ, 57 nam) Tiêu chí lựa chọn là thể tích tuyến giáp <15

ml, nốt không quá 3,5 cm đường kính, và không có viêm tuyến giáp, không cótiền sử phẫu thuật vùng cổ hoặc chiếu xạ trước đó Tiếp cận đường cổ, có sửdụng khung nâng tạo khoang Thời gian phẫu thuật trung bình là 69,4 ± 30,6phút; đối với phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp (20–150 phút) và 87,4 ± 43,5phút cho cắt toàn bộ tuyến giáp (30-220 phút) Thời gian nằm viện trung bình

là 1,9 ± 0,8 ngày Biến chứng sau phẫu thuật gồm tổn thương thần kinh quặtngược (7 tạm thời, 1 vĩnh viễn) và 11 trường hợp suy tuyến cận giáp (9 tạmthời, 2 vĩnh viễn) Chuyển mổ mở 15 bệnh nhân (4,5%) [39]

Akira Sasaki: Thực hiện từ tháng 8 năm 1998 đến tháng 7 năm 2007, 92

bệnh nhân có bệnh tuyến giáp lành tính, 54 bệnh nhân bướu đơn nhân đượccắt thùy (thyroid lobectomy), và 38 trường hợp bệnh Graves được cắt gầntoàn bộ tuyến giáp (subtotal thyroidectomy) Tiếp cận đường vú (BA), bơmhơi tạo trường mổ Các kết quả: 90 trong số 92 thực hiện thành công qua nộisoi Trung bình thời gian phẫu thuật là 121,1 phút với cắt thùy và 231,9 phútvới cắt gần toàn bộ Các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm nhiễm trùngchân troca 01, tổn thương thần kinh thanh quản có 01 trường hợp thoáng qua

và 01 vĩnh viễn; 01 trường hợp giảm calci máu thoáng qua, và 05 trường hợp

có vết sẹo phì đại ở ngực bên phải Sau 84 tháng theo dõi, một bệnh nhân đãbáo cáo dị cảm ở ngực trước và một người cảm thấy khó chịu khi nuốt Sự hàilòng của bệnh nhân được ghi nhận là “hài lòng”, “bình thường” và “không hàilòng” lần lượt là 54, 2 và 0 bệnh nhân [42]

June Young Choi: Từ tháng 2 năm 2004 và tháng 3 năm 2008, 512 bệnh

nhân bị bệnh tuyến giáp đã được phẫu thuật nội soi tuyến giáp, tiếp cận đườngnách vú hai bên (BABA), bơm hơi tạo khoang Các kết quả: Trong số 512bệnh nhân, 397 có khối u ác tính và 115 bệnh tuyến giáp lành tính: 08 bệnh

nhân được chẩn đoán mắc bệnh Graves, và 09 bệnh nhân trải qua phẫu thuậttuyến giáp Ba trường hợp chuyển mổ mở do chảy máu không kiểm soátđược Thời gian mổ trung bình là 151,2 ± 38,1 phút đối với cắt toàn bộ và gầntoàn bộ tuyến giáp; 141,7 ± 50,1 phút cho cắt thùy và eo tuyến Về biếnchứng sau phẫu thuật: giảm calci máu thoáng qua xảy ra ở 31,1% bệnh nhân

và suy tuyến cận giáp vĩnh viễn xảy ra ở 4,2% bệnh nhân Khàn tiếng thoángqua xảy ra ở 20,3% bệnh nhân, và liệt dây thần kinh vĩnh viễn xảy ra 1,7%.Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 3,34 ± 0,8 ngày (khoảng 3–7 ngày),

và thời gian theo dõi trung bình là 57,1 ± 17,6 tháng (khoảng 38,5–71,7tháng) Có 8 trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp tái phát, và không có tửvong nào xảy ra cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu [43]

Yong-Seok Kim: 452 bệnh nhân bệnh lý tuyến giáp trạng và cận giáp

trạng được phẫu thuật nội soi cắt giáp tiếp cận đường vú (BA), bơm CO2 tạokhoang, tại bệnh viên Uijeongbu St Mary’s Hospital từ tháng 10 năm 1999đến tháng 12 năm 2012: trung bình tuổi 38,4 ± 10,6 (khoảng phân bố 11 –73), tỷ số nam/nữ là 15/437; trung bình thời gian mổ với cắt giáp toàn bộ là156,6 ± 48 phút, cắt giáp gần toàn bộ là 120,0 ± 40,9 phút, cắt thùy tuyến giáp

là 104,6 ± 35,1 phút; biến chứng suy cận giáp tạm thời 7,1% vĩnh viễn 0,9%;tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược tạm thời 4,4%; chảy máu sau

mổ 0,4% Trung bình thời gian nằm viện sau mổ là 3,8 ± 1,3 ngày (khoảngphân bố 1 – 17) [44]

Gyan Chand: Thực hiện từ tháng 7 năm 2013 đến tháng 6 năm 2016, có

41 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tuyến giáp đường nách vú (BAA), bơmkhí CO2 tạo khoang Kết quả 37 ca thành công, 4 ca chuyển mổ mở vì khôngkiểm soát được chảy máu Thời gian mổ trung bình của phẫu thuật cắt giápbán phần (hemi-thyroidectomy) là 139,24 phút; cắt giáp toàn bộ(totalthyroidectomy) là 243,33 phút với 2 lần đặt troca Thời gian nằm hậu

phẫu trung bình 2,49 ngày 4 trường hợp có hạ canxi máu tạm thời, không gặpcác biến chứng khác Tất cả bệnh nhân đều hài lòng về thẩm mĩ sau mổ [45].

1.7.2 Việt Nam

Trần Ngọc Lương: Thực hiện tai bệnh viện Nội tiết trung ương, phương

pháp tiếp cận đường nách vú (BAA), từ 01/2003 đến 10/2011 gồm 2194trường hợp Kết quả: cách thức mổ chủ yếu là cắt 1 thùy (79,9%), cắt toàn bộtuyến giáp (12,5%), chẩn đoán giải phẫu bệnh chủ yếu là bướu nhân đơnthuần (71,3%), u tuyến tuyến giáp (20,5%) Đối với ung thư tuyến giáp:Cắt toàn bộ tuyến giáp 59,4%; cắt toàn bộ tuyến giáp có nạo vét hạch34,8% Đối với bệnh Graves: cắt gần toàn bộ tuyến giáp chiếm chủ yếu(88,1%) Thời gian mổ trung bình với cắt thùy trong những năm đầu là 98,6

± 28,6 phút; năm 2010 trung bình 26,39 ± 5,12 phút Có 4 ca chuyển mổ

mở vì chảy máu Không có trường hợp nào suy cận giáp vĩnh viễn [46]

Tô Minh Khá: 37 (1 nam;36 nữ) trường hợp bướu giáp được phẫu thuật

nội soi qua ngã nách quầng vú (BAA) bằng dao cắt siêu âm, tạo khoang bằngbơm CO2 và được theo dõi ít nhất 3 tháng Độ tuổi trung bình là 36 (19 – 63tuổi) Bướu giáp đơn nhân hoặc bướu giáp đa nhân một thùy Thời gian phẫuthuật trung bình 105 phút (90-180) Hai trường hợp bị khàn tiếng nhe ̣và hồiphục sau 3 tháng Hai trường hợp tê tay tạm thời sau mổ, bốn trường hợp tụdịch( chọc hút và điều trị nội ổn định) Sáu trường hợp đau vùng mổ kéo dài(Liều thuốc – giảm dần theo thời gian) Tất cả bệnh nhân sau mổ đều an toàn,hài lòng về tính thẩm mỹ [47]

Hồ Khánh Đức: Phẫu thuật nội soi bướu giáp nhân tiếp cận đường nách

và 2 bên vú (ABBA) tại BV Bình Dân từ 6/2007 đến 6/2010 Trong 3 năm có

155 trường hợp được phẫu thuật: 10 nam, 145 nữ và được theo dõi ít nhất 3tháng Tuổi trung bình là 32 (16-62 tuổi), bướu giáp đơn nhân 76%, đa nhân 1thùy 12% Basedown ổn định 6% Kích thước bướu trung bình mỗi thùy 3 cm

(2-5) Thời gian phẫu thuật trung bình 100 phút (60-180), 4 bệnh nhân phải

mổ mở do chảy máu trong và sau mổ 4 trường hợp khàn tiếng nhẹ và hồiphục sau 3 tháng 2 trường hợp tê tay tạm thời sau mổ, không có trường hợpnào nhiễm trùng vết mổ Tất cả bệnh nhân đều hài lòng sau mổ [48]

Nguyễn Văn Lâm: Phẫu thuật nội soi 40 bệnh nhân bướu lành tuyến giáp

tại thành phố Cần Thơ, tiếp cận đường nách nú (BAA) từ tháng 01/2012 đến03/2013, đường tiếp cận nách vú Trong đó: 38 nữ, 2 nam, tuổi trung bình37,7 ±14,783 82,5% bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng, đến khám vìbướu to ở cổ 92,5% Thời gian mắc bệnh trong năm chiếm 80%, và 62,5%bướu giáp độ IB Siêu âm đo đường kính bướu giáp trung bình là 2,465 ±0,666 cm Khoảng 90% có nồng độ hormon giáp bình thường và 100% kếtquả giải phẫu bệnh lành tính Thời gian phẫu thuật trung bình là 99,5 ± 31,025phút Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là bóc nhân giáp và cắt trọn 1 thùygiáp Không có trường hợp nào chuyển mổ mở Thời gian hậu phẫu trungbình 5,13 ± 1,786 ngày 100% bệnh nhân được đánh giá kết quả tốt [49]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân u tuyến giáp lành tính được phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáptại Khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từtháng 4 đến tháng 12 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân u tuyến giáp chẩn đoán trước mổ lành tính dựa vào siêu âmvùng cổ và tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ

- Chọn u:

+ Trường hợp một u: kích thước lớn nhất của u ≤ 5 cm

+ Trường hợp nhiều u: các u ở một thùy hoặc một thùy và eo giáp, kíchthước thùy giáp < 6 cm [41]

- Chức năng tuyến giáp bình thường [39],[40],[41]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử phẫu thuật, xạ trị vùng cổ

- Tình trạng viêm cấp tính toàn thân hoặc tại tuyến giáp, tuyến vú bênphẫu thuật [41]

- Có chống chỉ định chung của phẫu thuật, gây mê hồi sức: bất thườngchúc năng đông máu, bệnh mạn tính toàn thân, thể trạng kém,

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.3.2 Mẫu nghiên cứu

- Lấy mẫu thuận tiện

- Có 33 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn

2.3.3 Các bước tiến hành

- Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu

- Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu, trình tự tiến hành theo cácbước sau đây

2.3.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi ≤ 20 tuổi, 21 – 30 tuổi, 31- 40 tuổi, 41 –

+ Có sờ thấy u trên lâm sàng: Có hoặc không

+ Vị trí u: Thùy trái, thùy phải, thùy và eo tuyến

+ Số lượng: 1u hay ≥ 2 u

+ Mật độ: Mềm hay cứng chắc+ Di động u với xung quanh: có hay không

- Hạch cổ trên lâm sàng: Có hay không

- Siêu âm tuyến giáp:

+ Vị trí u: Thùy phải, thùy trái, eo

+ Xếp loại TIRADS: theo phân loại TIRADS 2011.

- Mô bệnh học u: ghi nhận theo kết quả mô bệnh học u sau mổ:

+ Bướu giáp keo+ U tuyến tuyến giáp

+ Nang giáp+ Khác

2.3.3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến giáp

 Các bước kĩ thuật cắt thùy tuyến giáp nội soi trong u tuyến giáp lành tính, tiếp cận đường nách vú, tại khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ bệnh viện ĐHY Hà Nội:

Hình 2 1 Tư thế bệnh nhân và các vị trí đặt Troca

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai,mặt quay về bên đối diện với u

- Vị trí kíp mổ: Phẫu thuật viên và phụ 1 đứng cùng bên có u, dụng cụviên và bàn dụng cụ đứng đối bên, dàn nội soi đặt phía trên đầu bệnh nhân

- Đặt Troca cùng bên với u

+ Vị trí các troca: 01 troca 5 mm vị trí giao giữa đường nách trước vàrãnh delta ngực; 01 troca 5 mm vị trí quầng vú (nếu vú phải chọn vị trí 2h,