Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện saint paul

Ngàynay khi nền y học phát triển, với đội ngũ thầy thuốc được đào tạo bài bản, gâymê hồi sức tiến bộ vượt bậc, đặc biệt là sự cải tiến liên tục của các phương tiệnKHX giúp kết hợp xương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG VĂN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT

G·Y KÝN M¾T C¸ CH¢N T¹I BÖNH VIÖN

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Đảng ủy, ban giám đốc, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi được đi học thạc sỹ.

Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa Saint Paul đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường, bộ môn và khoa.

PGS.TS Trần Trung Dũng và TS Lê Mạnh Sơn những người thầy đầy

nhiệt huyết đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện và động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Theo các thầy tôi không những được học hỏi về kiến thức chuyên môn mà cả phương pháp nghiên cứu khoa học và kinh nghiệm sống Tôi cảm thấy mình thật vinh dự và tự hào khi được

là học trò của các thầy.

Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy,

cô trong hội đồng chấm luận văn.

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ với tôi mọi niềm vui nỗi buồn trong quá trình nghiên cứu để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay.

Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019

Học viên

Nguyễn Trung Văn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Trung Văn, học viên lớp Cao học Ngoại khóa 26, trườngĐại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Trần Trung Dũng và TS Lê Mạnh Sơn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019

Học viên

Nguyễn Trung Văn

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 2.28: Test đánh giá dây chằng bên ngoài 38Hình 2.29: Tái tạo dây chằng theo giải phẫu 40Hình 2.30: Tái tạo dây chằng không theo giải phẫu 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương xương khớp phần lớn do TNGT mà với hiện trạng giaothông phức tạp như ở Việt Nam thì ngày càng tăng thêm cả về số lượng lẫnmức độ nghiêm trọng của tổn thương, trong đó tổn thương xương khớp vùngkhớp cổ chân không phải là hiếm gặp

Khớp cổ chân là một khớp quan trọng của cơ thể, có khả năng chịu lựcgấp bốn lần trọng lượng cơ thể Sự vững chắc của khớp cổ chân phần lớn dựavào cấu trúc phần cứng nên các tổn thương phần này đa phần gây biến dạng

và làm mất vững khớp cổ chân

Gãy mắt cá chân là một trong những loại gãy xương hay gặp trong cấpcứu gãy xương chi dưới và thường phải điều trị bằng phẫu thuật [1] Cácnghiên cứu dựa trên quần thể cho thấy tỷ lệ gãy xương mắt cá chân tăng đáng

kể từ đầu những năm 1960 ở cả bệnh nhân trẻ tuổi, năng động và người caotuổi [2],[3] Khớp cổ chân gấp về phía mu chân 15-20 độ và gấp về phía ganchân 35-40 độ và khoảng vận động này rất cần thiết cho chức năng bìnhthường và bất cứ điều gì làm giảm khoảng vận động này sẽ hạn chế chứcnăng của khớp cổ chân [4],[5] Hơn nữa, xương sên chỉ cần di lệch 1 mmcũng làm giảm khả năng chịu lực của khớp cổ chân từ 20% đến 40% Nếu khitrật 5 mm, tỉ lệ đó là 90% [6] Chính vì thế sự nắn chỉnh hoàn hảo về đúng vị trígiải phẫu là một trong những yếu tố quan trọng nhất để có kết quả lâm sàng tốt[7],[8] Nắn chỉnh không tốt có thể dẫn đến nhiều di chứng [7],[9],[10]

Trước đây, khi nền y học chưa phát triển thì phương pháp điều tri bảotồn là chủ yếu Tuy nhiên đây là một loại gẫy khó nắn chỉnh, do không phụchồi tốt giải phẫu đã để lại nhiều di chứng như đau khớp cổ chân khi đi lại, laođộng và sinh hoạt, can lệch, viêm thoái hóa khớp, cứng khớp nên điều trị bảo

tồn ngày càng ít, chỉ còn áp dụng cho loại gẫy xương không di lệch Ngàynay khi nền y học phát triển, với đội ngũ thầy thuốc được đào tạo bài bản, gây

mê hồi sức tiến bộ vượt bậc, đặc biệt là sự cải tiến liên tục của các phương tiệnKHX giúp kết hợp xương bên trong vững chắc, phục hồi tốt giải phẫu xươnggẫy, phục hồi dây chằng bị tổn thương, đặt lại khớp chầy sên, nên khớp cổchân được cố định vững chắc, tạo điều kiện PHCN sớm, hạn chế được các dichứng chấn thương đã được chứng minh trong y văn [11],[12] nên điều trịphẫu thuật ngày càng được chỉ định rộng rãi

Trên thế giới cũng như tại Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu vềphẫu thuật KHX trong gẫy mắt cá chân như Nhóm AO (1958); Burwell vàCharnley (1965) [13]; Joy, Patzakit, Harvey (1974) [14]; Ali, Mc Laren vàO’connor (1987) [15];Vijay Karande(2017) [16];Nguyễn Quang Long(1973)[17]; Đoàn Lê Dân(1986) [18]; Nguyễn Văn Tâm(1997) [19]; Nguyễn HữuNgọc(2003) [20]; Bùi Trọng Danh (2008) [21]; Ma Ngọc Thành (2010) [22];

Đỗ Tuấn Anh (2016) [23] … với đa phần các báo cáo đều cho kết quả khảquan

Nghiên cứu gãy mắt cá chân tại Việt Nam thường tại trung tâm lớn nhưViệt Đức, bệnh viện 108… Với các bệnh viện nhỏ hơn như Saint Paul thìchưa có tổng kết đánh giá nào Với mục đích góp phần điều trị gẫy mắt cáchân đạt kết quả tốt, tránh được các di chứng chấn thương, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá

chân tại bệnh viện Saint Paul ” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh XQ bệnh nhân gẫy kín mắt

cá chân được phẫu thuật tại bệnh viện Saint Paul.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện Saint Paul.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu học

Mắt cá chân đóng vai trò quan trọng trong cấu tạo khớp cổ chân để duytrì chức năng khớp cổ chân Do vậy giải phẫu mắt cá chân gắn liền với giảiphẫu khớp cổ chân Bao gồm các thành phần sau:

1.1.1 Cấu tạo xương

1.1.1.1 Đầu dưới xương chầy: Đóng vai trò hình thành giải phẫu MCT và

MCS Có hình khối vuông 5 mặt:

- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước vàphía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau Gờ sau xuống thấp hơnhay còn gọi là MCS, mắt cá thứ ba của Destot

- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là MCT, mặt ngoàiMCT tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau MCT để cho gân chầysau, gân gấp chung các ngón chạy qua

- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác

1.1.1.2 Phần dưới xương mác: Đóng vai trò hình thành giải phẫu MCN

Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm MCN từ

6-8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gẫy Đầu dướixương mác hình tam giác, xuống thấp hơn MCT 1 cm

Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nênkhớp sợi chày mác (Syndesmosis)

Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc sên

Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua

Hình 1.1 Đầu dưới hai xương cẳng chân [24]

1.1.1.3 Xương sên

- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thânxương sên Được xem như một hình hộp sáu mặt Phía trên là xương chày,phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng

+ Mặt trên và hai mặt bên: khớp với đầu dưới xương chày và xương máctạo nên một ròng rọc sên

+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp là trước, giữa và sau+ Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên

- Phía trước xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía

mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm

- Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp

+ Lớp nông rộng, hình quạt từ MCT xuống dưới tới xương sên, xươnggót và xương ghe Gồm có các phần:

Dây chằng

Chày-sên trước

LỚP NÔNG Dây chằng Chày- ghe

Dây chằng Chày - gót

LỚP SÂU Phần sâu Chày-sên sau

Phần sâu Chày-sên trước

Phần chầy sên trước

Phần chày gót

Phần chầy ghe

+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của MCT gần như chạy ngang bámvào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài

Hình 1.2 Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta) [25]

- Các dây chằng bên ngoài:

+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước MCN đến phía trước ngoàicủa xương sên

+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau MCN đến phía sau ngoài xương sên.+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới MCN đến phía ngoài xương gót

Hình 1.3 Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân

(mặt ngoài) [25]

- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:

+ Phía trước: dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước ngoài xươngchày đến bờ trước đầu dưới xương mác

+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy từMCS đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở trên dâychằng ngang dưới

+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài củaxương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt

Dây chằng chầy Dâychằng

mác- sên sau

Dây chằng mác sên trước

Dây chằng mác gót

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng chầy mác dưới [25]

1.1.3 Liên quan vùng cổ chân

1.1.3.1 Động mạch

+ Động mạch chày trước: đoạn cuối của động mạch chày trước chạyphía trước cổ chân, dưới mạc hãm các gân duỗi xuống đổi tên thành độngmạch mu chân Ngoài ra phía trước có thể có ngành cuối của động mạch xiênthuộc động mạch mác

+ Động mạch chày sau: chạy phía sau trong cổ chân, xuống ống gót chialàm hai ngành gan chân trong và gan chân ngoài đi theo hai tầng của ống gót

NHÌN TỪ SAU

Dây chằng Chày mác sau

Màng gian cốt

Dây chằng Chày

mác trước

Dây chằng Ngang dưới

NHÌN TỪ NGOÀI

Dây chằng

Chày mác sau

1.1.3.4 Gân cơ và các mạc hãm gân

- Phía trước:

+ Gân của các cơ vùng cẳng chân trước xuống mu chân xếp thành mộthàng từ trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón cái, gân cơduỗi dài các ngón chân Mỗi gân này nằm trong một chẽ của mạc hãm cácgân duỗi và có 1 bao hoạt dich riêng Các cơ này tham gia vào động tác duỗi

cổ chân và xoay trong

+ Các gân này được giữ bởi hai dải mạc hãm: Hãm trên các gân duỗigồm những thớ sợi ngang giữa xương chày và xương mác Hãm dưới các gânduỗi đi từ mặt ngoài bờ trên xương gót vòng qua trước cổ chân chia thành 2chẽ chữ Y, chẽ trên bám vào MCT, chẽ dưới hòa lẫn với mạc của bờ tronggan chân

- Phía sau:

+ Ở ngoài có gân cơ mác dài ở sau, cơ mác ngắn ở trước được bọctrong một bao hoạt dịch chung Các cơ này tham gia vào động tác gấp cổchân, xoay trong và sấp

+ Ở giữa có gân gót và gân cơ gan chân dính vào bờ trong của nó, đixuống bám vào mặt sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân

+ Ở phía trong có các gân gấp cơ từ lớp sâu vùng cẳng chân sau đixuống Tất cả chạy qua vùng sau MCT còn gọi là ống gót để xuống gan chân.Các cơ này tham gia động tác gấp cổ chân

+ Ống gót được tạo bởi thành ngoài là rãnh cơ gấp dài ngón cái củamặt trong xương gót và thành trong là mạc hãm các gân gấp và phần nguyên

ủy của cơ dạng ngón cái

+ Vùng sau mắt cá trong nằm sâu giữa mắt cá và gân gót từ trước rasau có gân cơ chày sau, gân cơ gấp dài các ngón chân

+ Gân cơ vùng này được giữ bởi mạc hãm các cơ mác ở phía ngoài vàmạc hãm các cơ gấp ở phía trong

Hình 1.5 Mạc hãm gân và các bao gân nhìn phía ngoài [24]

Hình 1.6 Mạc hãm gân và các bao gân nhìn phía trong [24]

1.1.4 Sinh lý và chức năng khớp cổ chân

Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: trần xương chày sên, sên MCT, sên - MCN Mộng chày mác bao gồm mặt dưới xương chày, hai bên làMCT và MCN giữ chặt xương sên ở giữa

- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm

tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi) Vì vậy chỉ cần biến dạng rấtnhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khiđứng và đi lại Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt khớp

cổ chân

- Động tác của khớp cổ chân:

+ Gấp về phía mu chân: 20º

+ Gấp về phía gan chân: 50º

Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như:

+ Xoay ngoài – xoay trong

+ Dạng – khép

+ Sấp – ngửa

1.2 Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học

- Năm 1771, Jean - Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gẫy mắt cá đó

là hướng lực làm xoay ngoài bàn chân

- Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lựcchấn thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: gẫy MCT, gẫy thânxương mác, tổn thương dây chằng chầy mác dưới, ông cũng mô tả trật xươngsên ra ngoài gây TMCM

- Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoayngoài bàn chân gây gẫy MCT hoặc đứt dây chằng Delta, gẫy xương mác ở1/3 dưới đến 1/3 trên

- Sự ra đời của tia X quang và những ứng dụng trong y học đã giúp chonhiều tác giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn thươngvùng cổ chân như: Ashurst-Brommer (1922), Lauge-Hansen (1948), AO(1958), Danis Weber (1966).

Hình 1.7 Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [25]

Hình 1.8 Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp dạng [25]

Hình 1.9 Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [25]

Hình 1.10 Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa khép [25]

- Có nhiều cơ chế chấn thương tùy thuộc vào tư thế của bàn chân vàhướng lực gây chấn thương Ứng với từng cơ chế có những hình thái tổnthương khác nhau.

- Những thương tổn thường gặp trong gẫy mắt cá là:

+ Gẫy mắt cá trong: nếu do dây chằng Delta căng giãn thì đường gẫyngang, nếu do xương sên đè nén thì đường gẫy đứng dọc (như trong cơ chếNgửa - khép)

+ Gẫy xương mác ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặc ngang mức dây chằngchày dưới, đường gẫy có thể ngang, chéo hoặc có mảnh rời tùy theo cơ chếchấn thương

+ TMCM, trật khớp chày sên ra ngoài cũng thường gặp

+ Gẫy mắt cá sau, trật xương sên ra sau

+ Tổn thương hệ thống dây chằng

1.3 Phân loại gẫy mắt cá chân

Có nhiều cách phân loại gẫy mắt cá Có cách phân loại đơn giản như gẫymột mắt cá, hai mắt cá hay ba mắt cá Tuy nhiên có nhiều cách phân loại phùhợp hơn như:

1.3.1 Phân loại của Lauge-Hansen

Dựa vào tư thế của bàn chân khi bị tác động và hướng của lực chấnthương Theo phân loại của Lauge-Hansen thì gẫy mắt cá gồm các loại sau:

a Loại ngửa - xoay ngoài:

Cổ chân bị vẹo ra ngoài gây gẫy chéo đầu dưới xương mác và gâyrách dây chằng Delta hoặc gẫy MCT

b Loại ngửa - khép.

Cổ chân bị vẹo vào trong, làm gẫy ngang đầu dưới xương mác và gẫychéo đứng dọc ở MCT

c Loại sấp - dạng.

Gẫy ngang MCT và gãy chéo ngắn mắt cá ngoài.

d Loại sấp xoay ngoài.

Gẫy chéo xoắn xương mác cao trên khớp cổ chân Gẫy MCT hoặc đứtdây chằng Delta

e Sấp và gấp cổ chân phía mu chân.

Ít gặp Gây gẫy MCT, gẫy xương mác trên mắt cá ngoài, nhưng thườnggẫy bờ trước xương chầy hoặc mặt khớp xương chầy phía sau

1.3.2 Phân loại theo Danis Weber

Chủ yếu dựa theo vị trí gẫy của xương mác so với vị trí của dây chằngchày mác dưới, gồm các kiểu sau:

a Kiểu A.

Cổ chân bị khép và bàn chân xoay trong gây gẫy ngang MCN tại nganghay dưới trần xương sên tức là dưới dây chằng chày mác dưới Có hoặckhông có gẫy MCT

b Kiểu B.

Cổ chân bị dạng và bàn chân bị xoay ngoài gây gẫy chéo mắt cá ngoài,rách dây chằng chày mác dưới tại vị trí của dây chằng chày mác dưới Có thểgẫy MCT hay rách dây chằng Delta

Hình 1.11 Phân loại gãy mắt cá theo Danis Weber [26]

Các cách phân loại trên muốn áp dụng phải có gãy MCN, không áp dụngđược cho trường hợp gẫy riêng MCT, gẫy riêng MCS, hoặc chỉ gãy MCT vàMCS

+ Mất khả năng tì đỡ của bàn chân

+ Sưng nề biến dạng cổ chân

- Toàn thân: thường không có gì thay đổi, trừ khi có các tổn thươngnặng khác kèm theo

- Thực thể:

+ Thăm khám thấy: Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu như bànchân xoay ngoài, cổ chân trật ra ngoài, dấu hiệu nhát rừu phía ngoài 1/3 dướicẳng chân Nếu muộn hơn có thể thấy bầm tím, phỏng nước vùng cổ chân.Trong trường hợp gẫy mắt cá sau thấy cổ chân trật ra sau

+ Triệu chứng thực thể: Cổ chân mất vững, dấu hiệu lạo xạo xương,

ấn có điểm đau chói, biến dạng trục cổ bàn chân

+ Khám xem có các tổn thương khác kèm theo không

1.4.2 X quang [27],[28]

+ Các bình diện chụp phim XQ cổ bàn chân:

• Bình diện trước sau (Anteroposterior view): Đây là bình diện tốt

nhất để đánh giá khớp chày mác dưới Cổ chân được chụp ở tư thếbàn chân và bờ ngoài của bàn chân vuông góc với mặt phẳng nằmngang

• Bình diện bên (Lateral View): Bình thường, đường cong của

lưng sên phải đồng tâm với đường cong của trần chày Nếu khekhớp này mất đối xứng, đặc biệt là dãn rộng ở phía trước là dấuhiệu của mất vững khớp cổ chân

• Bình diện mặt (Mortise View): Cổ chân được chụp với tư thế bàn

chân xoay vào trong 15- 200 Bình thường trên phim này, mặt khớpcủa xương sên phải khớp với trần chày, các khe khớp bên trong, bênngoài, khe chày – sên phải tương nhau

• Trong một số trường hợp, người ta còn sử dụng bình diện chéo(Oblique Projection), cổ chân được chụp ở tư thế xoay vào trong30- 350, có hiệu quả cao trong đánh giá khớp chày - mác dưới vàkhớp sên – mác

- Thông qua hình ảnh XQ cổ chân, ngoài việc giúp xác định vị trí ổ gãy,phân loại gãy, còn cho phép xác định được các tổn thương dây chằng kèmtheo thông qua các hình ảnh gián tiếp và một số các tiêu chuẩn đo đạc đượctrên từng bình diện XQ

1.4.2.1 Bình diện trước sau

Giúp xác định tình trạng của khớp chày – mác dưới

 Độ rộng của khe chày – mác (Tibiofibular Space):

Đo ở nơi mắt cá sau rộng nhất Được tính từ bờ ngoài của mắt cá sauđến bờ trong của xương mác Bình thường, khe này nhỏ hơn 5mm, khi khenày ≥5mm là chỉ điểm của sự toác khớp chày- mác dưới

Hình 1.12 Khe chày- mác [29] Hinh1.13 Độ chồng chày – mác

[29]

 Độ chồng chày – mác (Tibiofibular Overlap)

Đo ở nơi mắt cá sau rộng nhất, được tính bằng khoảng cách từ bờ ngoàicủa đầu dưới xương chày (nơi rộng nhất) đến bờ trong xương mác Trị số này

là bất thường nếu < 10mm

Khớp chày – mác dưới được xem là bị toác nếu có một trong hai giá trịnày, hoặc cả hai số đo này bị bất thường

1.4.2.2 Trên bình diện mặt (Mortise View)

 Góc Đùi – Sên (Talocrural Angle):

- Là góc trên trong được tạo thành bởi giaođiểm của đường thẳng vuông góc với mặtkhớp trần chày và đường thẳng nối đỉnh củahai mắt cá

- Bình thường góc này có giátrị 83 ± 40 Khi so sánh giá trị

≥10mm

≤ 5mmKhe Chày- mác

Hình 1.14 Góc Đùi - Sên [29]

Góc đùi - sên

này giữa chân lành vớichân bên gãy, sự khácbiệt này ít hơn 20 đượcxem là bình thường Sựchênh lệch >50 là bấtthường Có ý nghĩaxương mác bị ngắn đi

do chưa nắn hết di lệch chồng

 Khe khớp giữa xương sên và mắt cá trong (medial clear space)

Độ nghiêng xương sên

bình thường ≤2mm

Là khoảng cách từ bờ ngoài của mắt cá trong đến xươngsên ở vị trí ngang mức lưng sên.

Bình thường khe này tương đương với khe chày – sên, nếu

> 4mm là bất thường, có ý nghĩa xương sên di lệch ra ngoài

 Độ nghiêng xương sên(Talar Tilt)

Là sự khác biệt về độ rộng của khe khớp chày – sên đo ở vị trí gờ trong

và gờ ngoài của xương sên, tính bằng milimet

Gọi là bất thường nếu độ nghiêng này >2mm

 Độ chồng chày – mác

- Trên bình diện mặt, độ chồng chày – mác

>1mm là bình thường, nếu hai xương khôngchồng lên nhau, gợi ý khớp chày mác dưới bịtoác Để các số đo này có giá trị sử dụng, phim

XQ cần phải được chụp đúng kỹ thuật và đạtchất lượng

1.4.3 X-Quang động

- Cách chụp này được dùng để xác định các thương tổn của dây chằng.Cần phải chụp đồng thời với cổ chân bên lành để so sánh Chỉ định chụp XQđộng khi trên XQ ban đầu không thấy gãy xương và lâm sàng nghi ngờ cómất vững cổ chân

- Cổ chân được chụp ở bình diện mặt với bàn chân ở tư thế ngửa (đánhgiá dây chằng bên ngoài), bàn chân sấp (đánh giá dây chằng Đelta) hoặc xoayngoài bàn chân để tìm hình ảnh toác mộng chày – mác

- Bên cạnh việc chụp XQ là thăm dò cơ bản thì hiện nay việc chụp cắtlớp vi tính cũng là một thăm dò cần được thực hiện trong chẩn đoán và điềutrị gãy trật khớp cổ chân nói chung và gãy mắt cá chân nói riêng Chụp CTscanner giúp đánh giá chính xác hơn mức độ tổn thương của các mắt cá, trầnchày cũng như xương sên Giúp tiên lượng và lựa chọn cách cố định ổ gãy.

1.4.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

- Chụp MRI sẽ giúp đánh giá được tổ thương của hệ thống dây chằng màkhi thăm khám lâm sàng và kết quả XQ thường không xác định được

1.5 Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gẫy mắt cá chân.

1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

- Gẫy mắt cá chân đã được biết đến từ thời cổ đại Thế kỷ thứ V trướccông nguyên, Hypocrate đã nêu ra cách điều trị gãy mắt cá Ông cho rằng gãykín mắt cá chân phải được nắn chỉnh ngay, nhưng gãy hở mắt cá thì khôngnên nắn chỉnh vì bệnh nhân có thể chết vì nhiễm trùng

- Cho đến những năm trước thế kỷ 18, người ta cho rằng gãy mắt cá chânthường dẫn đến biến dạng và mất chức năng khớp cổ chân do đó chỉ nên cắtcụt ngay thì đầu

- Năm 1768, Percival Pott (1714 - 1788) đã mô tả chấn thương gây gẫyxương mác trên mắt cá ngoài 2 đến 3 inch, kèm theo đứt dây chằng bên trong,bán trật xương sên ra ngoài Ông cũng đã nêu cách nắn chỉnh khi gấp gối làmtrùng cơ khu cẳng chân sau

- Năm 1771, Các tác giả Jean- Piere David đã mô tả cơ chế gãy mắt cá

đó là lực chấn thương làm bàn chân xoay ngoài Và Boyer là bác sỹ riêng củaNapoleon đã mô tả hai cơ chế khác nhau của gẫy mắt cá Ông cho rằng để trậtxương sên thì phải có gẫy mắt cá hoặc tổn thương dây chằng hoặc cả hai

- Dupuytren là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gẫy mắt cá trênthực nghiệm Ông đã mô tả một loại gẫy cổ chân mang tên ông vào năm 1832

- Lane (1894) là người đầu tiên phẫu thật gẫy mắt cá, ông dùng đinh vàvis, kết quả tốt, không ca nào viêm xương Sau đó Lambotte đã trình bày kỹthuật mổ cố định bên trong cho gẫy mắt cá.

- Năm 1915, Cotton đã mô tả tổn thương gãy 3 mắt cá và loại tổn thươngnày mang tên ông

- Năm 1922, Asshurst và Bromer là tác giả đầu tiên đưa ra các phân loại

- Năm 1970, Hawkins ở Mỹ đưa ra cách phân loại gãy cổ xương sên

- Năm 1977, Stephen và cộng sự [32] ở Đan Mạch đã nghiên cứu 51bệnh nhân gãy thân xương sên và đưa ra cách phân loại gãy thân xương sên

- Năm 1994, K S Tho và cộng sự [33] ở Singapore đã nghiên cứu 15bệnh nhân điều trị gãy hở độ III khớp cổ chân từ năm 1980- 1990 thì có 7bệnh nhân cho kết quả vận động khớp cổ chân tốt, 6 bệnh nhân có kết quảkhá, và 2 bệnh nhân cho kết quả kém

- Năm 2006, Joshi và cộng sự [34] ở Ấn Độ đã đánh giá kết quả điều trị

30 bệnh nhân gãy hở khớp cổ chân bằng phương pháp kết hợp xương bêntrong thì đầu bằng nẹp vít Đánh giá theo thang điểm Ketenjian thì kết quả tốt

và rất tốt chiếm tỷ lệ 93,7% và kết quả trung bình là 6,3%

- Năm 2008, Lee YS và Chen WS [35] ở Đài Loan đã nghiên cứu đánhgiá kết quả điều trị bằng phương pháp KHX bằng nẹp vít ở 47 bệnh nhân gãy

hở mắt cá phân loại Type B2 theo AO Trong đó với 21 bệnh nhân gãy hở độ

1 và 26 bệnh nhân gãy hở độ 2 theo Gustilo Đánh giá theo thang điểm Baird

và Jackson thì có 90% số bệnh nhân đạt kết quả tốt và rất tốt

- Năm 2011, Caroline và cộng sự [36] ở Hà Lan đã báo cáo tổng hợp 15nghiên cứu về gãy hở mắt cá chân trong vòng 35 năm từ 1968 đến 2010, trong

đó nghiên cứu được báo cáo sớm nhất 1973 và nghiên cứu báo cáo gần đâynhất năm 2008 Các nghiên cứu được tổng hợp có tất cả 498 bệnh nhân, sốbệnh nhân trong mỗi nghiên cứu dao động 11 đến 64 Trong đó có 2 nghiêncứu tiến cứu và 13 nghiên cứu hồi cứu, có 75,3% số bệnh nhân được điều trịKHX bên trong thì đầu và 24,7% điều trị bảo tồn hoặc cố định ngoại vi

- Năm 2015,trong nghiên cứu 40 bệnh nhân gãy 2 mắt cá chân được điềutrị bằng phẫu thuật của Girish N Motwani và cộng sự [37] tại Ấn Độ cho kếtquả tốt và rất tốt là 82,5%, trung bình 12,5 % và chỉ có 5% là kém

- Năm 2017, Vijay Karande và cộng sự [16] nghiên cứu tại Ấn Độ với

36 bệnh nhân cho kết quả tốt và rất tốt là 86,2 %, trung bình là 8,3% và 5,5%

là xấu và kết quả của ông cho thấy mối tương quan giữa đái tháo đường vànhiễm trùng sau phẫu thuật gãy mắt cá chân có ý nghĩa thồng kê

1.5.2 Một số nghiên cứu trong nước có liên quan

- Năm 1998, Nguyễn Văn Tâm [19] trong luận văn thạc sĩ y học đã trìnhbày tổn thương gãy Dupuytren và mô tả về các trường hợp trật khớp cổ chân.Kết quả điều trị phẫu thuật loại tốt đạt 66,7%, loại khá đạt 33,3% và không cótrường hợp nào đạt loại kém

- Năm 2003, Nguyễn Hữu Ngọc [20] đã báo cáo kết quả điều trị gãyMCT và 1/3 dưới xương mác bằng kết hợp xương ở 38 bệnh nhân, trong đókết quả tốt và rất tốt chiếm 78,12%

- Năm 2004, Trần Trung Dũng[38] trong luận văn bác sĩ nội trú đã mô tảtổn thương giải phẫu và kết quả điều trị gãy trật hở khớp cổ chân ở 37 bệnhnhân, kết quả điều trị tốt và rất tốt là 10,8%, kết quả trung bình là 27%, và kếtquả kém là 62,2%

- Năm 2006, Dương Đình Toàn, Ngô Văn Toàn, Nguyễn Xuân Thùy,Nguyễn Văn Thạch, Đoàn Việt Quân đã có báo cáo “Gãy trật hở khớp cổ chân

- cơ chế chấn thương, các hình thái tổn thương giải phẫu, thái độ xử trí” đăngtrên tạp trí ngoại khoa toàn quốc lần thứ XII, số 5 [39]

- Năm 2008, Bùi Trọng Danh [8] trong luận văn thạc sĩ y học đã nghiêncứu đánh giá kết quả điều trị gãy Dupuytren của 31 bệnh nhân bằng phươngpháp phẫu thuật kết hợp xương tại bệnh viện 108, cho kết quả tốt đạt 83%

- Năm 2010, Ma Ngọc Thành[22] trong luận văn thạc sĩ y học đã nghiêncứu kết quả điều trị gãy kín mắt cá chân ở 35 bệnh nhân bằng phương phápphẫu thuật, kết quả đạt tốt và rất tốt chiếm 80,65%

- Năm 2011, Nguyễn Viết Huấn trong luận văn thạc sĩ y học “Nhận xétkết quả điều trị gãy trật hở khớp cổ chân” ở 51 bệnh nhân, kết quả tốt và rấttốt chiếm 42,9% [40]

-Năm 2016, Đỗ Tuấn Anh [23] nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật kếthợp bên trong điều trị gãy kín mắt cá chân ở 55 bệnh nhân trưởng thành tạibệnh viện Việt Đức cho kết quả tốt và rất tốt là 82,7%, trung bình 13%,kém 4,3%

- Hiện nay chỉ định mổ trong gẫy mắt cá chân tương đối rộng rãi, nhằmphục hồi giải phẫu xương gẫy, dây chằng, giúp cho vận động sớm khớp cổchân, hạn chế các di chứng sau chấn thương.

1.6 Các phương pháp điều trị gẫy mắt cá chân

1.6.1 Điều trị bảo tồn[27],[29],[30],[41],[42]

- Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gẫy kín mắt cá không di lệch hoặc

di lệch ít, không thể mổ vì toàn thân có bệnh xấu, tại chỗ da và phần mềmxấu, viêm nhiễm

- Đây là phương pháp được thực hiện từ lâu Cần phải nắm rõ cơ chếchấn thương để khi nắn chú ý kéo nắn ngược lại với lực chấn thương, thường

là lực nắn phải làm bàn chân khép và xoay trong để đưa các đầu xương gẫy về

- Năm 1894, Lane lần đầu tiên mổ gẫy mắt cá, dùng vis cố định xươnggẫy Sau đó Lambotte đã hoàn thiện kỹ thuật Tiếp theo có nhiều tác giả nhưCoonrad và Bugg (1954), AO (1958), Burnwell và Charnley (1965)… đã thựchiện phẫu thuật KHX gẫy xương vùng cổ chân đạt kết quả tốt

+ Burnwell và Charnley (1965) khi thực hiện KHX cho gẫy kín cho kếtquả tốt 79,16%, khá 20,84%, không có trung bình và kém

+ Breedeveld và cộng sự (Hồng Công – 1988) mổ KHX cấp cứu và trìhoãn trong gẫy kín cổ chân đạt kết quả tốt đến 90%

+ Chiu, Wong, Chen (1994) mổ KHX đạt kết quả tốt, khá là 93,7%.

+ Các tác giả Hovis, David, Kaiser, Bryan, Watson, Robert (2002) sử dụngvít sinh học cố định khớp chày mác dưới cho kết quả rất tốt là 83%, tốt là 17%

- Trong nước đã có một số báo cáo của các tác giả về kết quả KHX gẫykín mắt cá chân như:

+ Nguyễn Văn Tâm (1997) thống kê các trường hợp mổ KHX trong gẫykín, kết quả tốt đạt 66,7%, khá đạt 33,3%, không có trường hợp nào trungbình và kém

+ Nguyễn Hữu Ngọc (2003) báo cáo 38 trường hợp mổ KHX trong dókết quả tốt và rất tốt là 78,12%, trung bình 15,63%, kém 6,25%

+ Trong nghiên cứu của Hoàng Ngọc Vân, Vũ Hải Nam và Phí MạnhCông (2003) có 54 trường hợp sai khớp cổ chân được mổ, kết quả tốt và rấttốt là 83,33%, trung bình là 16,67%

+ Bùi Trọng Danh (2008), trong luận văn thạc sỹ y học có nêu 31 ca gẫyDupuytren được KHX, kết quả tốt và khá chiếm 83,87%, trung bình 6,45%,xấu 9,68%

+ Ma Ngọc Thành (2010) và Đỗ Tuấn Anh (2016) trong nghiên cứu củamình cũng cho kết quả tốt và rất tốt chiếm trên 80%

1.6.2.2 Đường mổ [27],[43]

- Đường mổ phía trong cho gẫy MCT và MCS Đường mổ bắt đầu từ trênMCT khoảng 5cm, đi xuống dưới đến đỉnh MCT rồi vòng ra trước, tĩnh mạchhiển lớn và các nhánh thần kinh bì đi kèm cần được bảo vệ Nếu có gẫy MCSthì đường mổ hơi chếch ra sau, MCS được KHX trước MCT

Hình 1.17 Đường mổ phía trong: MCT và MCS [34]

- Đường mổ phía ngoài cho ổ gẫy xương mác, là đường rạch dọc mặtngoài cẳng chân, bắt đầu từ mắt cá ngoài đi lên Tùy ổ gẫy cao hay thấp màđường mổ dài hay ngắn

Hình 1.18 Đường mổ phía ngoài: MCN [34]

1.6.2.3 Các phương pháp KHX thường dùng

a MCT:

Sau khi làm sạch và đặt lại xương, MCT được cố định bằng vít xốp, gămđinh Kirschner, kết hợp vít xốp và đinh hoặc néo ép Ngày nay dùng vít sinhhọc tự tiêu Thường chúng tôi sử dụng 2 vít xốp hoặc néo ép để cố định ổ gẫy

b Xương mác.

Việc phục hồi lại chiều dài xương mác rất quan trọng cho việc phục hồigiải phẫu của cổ chân Thường cố định ổ gẫy xương mác trước sau đó mới cốđịnh MCT Xương mác được cố định vững chắc bằng nẹp vít hoặc đinh nộitủy Gẫy thấp có thể dùng vít xốp hay néo ép Chúng tôi hay dùng NVXM

Hình 1.19 Các phương pháp KHX thường dùng cho gẫy MCT [44]

Hình 1.20 Các phương pháp KHX được dùng cho gẫy xương mác [44]

c Gẫy MCS.

- Đối với mảnh gẫy MCS, hầu hết các tác giả đều thống nhất nếu mảnhgẫy chiếm hơn 25% bề mặt khớp thì cần phải phẫu thuật KHX để làm vữngkhớp cổ chân và tránh thoái hóa khớp sau này do bề mặt khớp không đều

- MCS được bộc lộ cùng đường mổ với MCT, đường mổ có thể hơi rasau nếu xác định có gẫy MCS Sau khi đặt lại ổ gẫy, cố định bằng vít xốp

hoặc đinh Kirschner theo hướng từ sau ra trước hoặc từ trước ra sau.

Hình 1.21 Kỹ thuật cố định gẫy MCS [44]

d TMCM.

Thường gặp trong gãy mắt cá mà ổ gẫy xương mác cao trên khớp chàymác dưới Sau khi cố định vững chắc ổ gẫy xương mác, đánh giá sự vữngchắc của khớp chày mác dưới bằng Test Cotton

Khi xác định TMCM có thể cố định bằng 1 hoặc 2 vis xốp từ xương mácsang đầu dưới xương chầy, theo hướng từ phía sau ngoài tới phía trước trong

Vị trí khoan trên khe khớp chày sên từ 1,5 – 2 cm qua 3 hoặc 4 thành xương

Vì phần trước của xương sên rộng hơn phần sau, nên chú ý xiết vừa đủ để giữmộng chày mác và khi xiết để bàn chân gấp tối đa về phía mu để tránh làmhẹp khe khớp chày mác, cản trở sự linh hoạt của xương sên, hạn chế gấp mu

và gây đau cho bệnh nhân Với y học hiện đại ngày nay nghiên cứu dùngTightrope để cố định TMCM cũng cho kết quả khả quan, tránh biến chứnggãy vít, trôi vít.

Mục đích của cố định ngang khớp chày mác là giữ mối quan hệ giữa đầudưới xương chày và đầu dưới xương mác, tạo điều kiện cho các dây chằngchày mác liền và làm tốt nhiêm vụ của chúng Vít được giữ khoảng 12 tuần

- Sau khi bỏ nẹp bột, tập đi 2 nạng cho chân đau chịu lực 1 phần tăng dần

- Tập vận động cổ chân chủ động: gấp, duỗi, xoay cổ chân, tập vận động

cổ chân trên bàn đạp máy khâu(nếu có điều kiện)

- Từ tuần thứ 10 sau mổ: Bỏ nạng, tập đứng trên 2 chân, nhón gót rồi hạxuống, tập ngồi xổm

- Sau 3-4 tháng: tập trở lại sinh hoạt bình thường

Vì mỗi bệnh nhân có khả năng hồi phục khác nhau, do đó chế độ theodõi và điều trị, tập phục hồi chức năng còn tùy thuộc vào kết quả thăm khám

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

- Là các bệnh nhân được chẩn đoán gẫy kín mắt cá chân điều trị bằng

mổ mở KHX bên trong có kiểm soát bằng màn tăng sáng trong quá trìnhphẫu thuật tạikhoa Chấn thương chỉnh hình và Y học thể thao bệnh viện đakhoa Saint Paul

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

- Từ 18 tuổi trở lên

- Gẫy kín một, hai, hoặc ba mắt cá được mổ mở KHX bên trong

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõ ràng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không đầy đủ về thủ tục hành chính, hồ sơ bệnh án,phim X quang, cách thức phẫu thuật

- Gẫy hở vùng cổ chân

- Các trường hợp có gẫy xương khác ảnh hưởng đến phục hồi chức năng

cổ chân: vỡ xương gót, xương sên, các tổn thương phức tạp ở bàn chân, gẫyxương cẳng chân, xương đùi, xương chậu vì có ảnh hưởng đến việc đánh giákết quả xa

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa chấn thương chỉnh hình và Y học thể thaobệnh viện đa khoa Saint Paul

- Thời gian: từ 9/2017 đến tháng 12/2018

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu.

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

- Thu thập thông tin bằng phỏng vấn trực tiếp đối với nhóm tiến cứu,tham khảo hồ sơ bệnh án lưu trữ với nhóm hồi cứu, sau đó liên hệ khám lạitheo hẹn đối với từng nhóm bệnh nhân

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu tạo sẵn

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.2 Các yếu tố về lâm sàng, chẩn đoánhình ảnh

+ Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng: đau vị trí ổ gãy, hạn chế vận động khớp cổ chân,mất vận động khớp cổ chân

- Triệu chứng thực thể: xác định điểm đau chói, biến dạng trục cổ bànchân, tình trạng phỏng nước ở cổ bàn chân và dấu hiệu lạo xạo xương ổ gãy

+ X quang:

- Hình ảnh gẫy các mắt cá (gãy 1 mắt cá, 2 mắt cá hay gãy 3 mắt cá),gẫy xương mác cao hay thấp

- Mức độ TMCM

Hình 2.24 Hình ảnh TMCM (có gãy 2 mắt cá, trật xương sên ra ngoài)

(Bệnh nhân Nguyễn Thị Hải Y 37 tuổi, mã18120024)

- Trật khớp chầy sên (trật ra trước, ra sau, ra ngoài và vào trong)

Hình 2.25 Hình ảnh trật xương sên ra trước trong và ra sau (Bệnh nhân H, 73 tuổi, mã 18036223 và T, 64 tuổi, mã17148483)