Thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh và một số yếu tố liên quan của bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại huyện nông sơn, tỉnh quảng nam năm 2018

ĐẶT VẤN ĐỀTheo tổ chức y tế thế giới, chăm sóc trước sinh được định nghĩa là một góicác dịch vụ dự phòng, điều trị được cung cấp bởi các nhân viên y tế một cáchđịnh kỳ trong quá trình ma

DOÃN NGỌC ĐỊNH

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC TRƯỚC SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 1 TUỔI TẠI HUYỆN NÔNG SƠN, TỈNH QUẢNG

NAM NĂM 2018.

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2019

DOÃN NGỌC ĐỊNH

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC TRƯỚC SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 1 TUỔI TẠI HUYỆN NÔNG SƠN, TỈNH QUẢNG

NAM NĂM 2018.

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: 60720301 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS NGUYỄN THỊ HOÀI THU

HÀ NỘI – 2019

Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của một người học trò, emxin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

T.S Nguyễn Thị Hoài Thu – người trực tiếp hướng dẫn khoa học đãluôn dành nhiều thời gian, công sức hướng dẫn em trong suốt quá trình thựchiện nghiên cứu và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

Các thầy cô trong Ban giám hiệu, phòng Đào tạo cùng toàn thể thầy côcủa các Bộ môn và cán bộ các Phòng, Ban trường Đại học Y Hà Nội đã tậntình dạy dỗ và giúp đỡ em trong những năm tháng học tập tại trường

Em xin trân thành cảm ơn Lãnh đạo, đoàn thanh viên TTYTDP huyệnNông Sơn và thành đoàn trường ĐHSPKT Y Dược Đà Nẵng đã giúp đỡ emthu thập số liệu nghiên cứu này

Xin cảm ơn các bạn học viên lớp Cao học Y tế công cộng khóa 26 đãchia sẻ, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng, với lòng tri ân sâu sắc, em muốn gửi lời cảm ơn bố mẹ, anhchị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, tạo mọi điều kiện giúp đỡ emtrong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2019

Học viên

Doãn Ngọc Định

Kính gửi:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội;

- Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng;

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi là Doãn Ngọc Định, học viên cao học khóa 26, chuyên ngành Y tếcông cộng, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan

Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2019

Học viên

Doãn Ngọc Định

HIV/AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

KAP Kiến thức- thái độ- thực hành (Knowledge-

1.1 Một số khái niệm liên quan 4

1.2 Hướng dẫn chăm sóc trước sinh của Tổ chức Y tế Thế giới và Bộ Y tế 4

1.3 Quy định, hướng dẫn về chăm sóc trước sinh và thưc trạng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trước sinh tại Việt Nam 6

1.5 Những yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh 13

1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 19

1.7 Khung lý thuyết nghiên cứu 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Thời gian nghiên cứu 23

2.3 Địa điểm nghiên cứu 23

Nghiên cứu được thực hiện tại huyện Nông Sơn, tỉnh Quảng Nam 23

2.4 Phương pháp nghiên cứu 23

2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 23

2.6 Phương pháp thu thập thông tin 24

2.7 Quy trình thu thập thông tin 24

2.8 Biến số, chỉ số 25

2.9 Xử lý, phân tích số liệu 28

2.10 Sai số và biện pháp khắc phục 29

2.11 Đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 48

4.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của phụ nữ có con dưới 1 tuổi tại Nông Sơn, Quảng Nam 49

4.3 Thái độ, nhận thức của phụ nữ có con dưới một tuổi về CSTS 55

4.4 Những yếu tố liên quan đến tần suất khám thai và sử dụng dịch vụ CSTS của phụ nữ có con dưới 1 tuổi 56

4.5 Hạn chế của nghiên cứu 61

KẾT LUẬN 62

KHUYẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 BỘ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Mô tả tình trạng sức khỏe của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.4 Mô tả đặc điểm của lần mang thai vừa rồi của bà mẹ 35

Bảng 3.5 Mô tả thực trạng khám,sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh 36

Bảng 3.6 Mô tả tần suất,địa điểm sử dụng các dịch vụ chăm sóc trước sinh.37 Bảng 3.7 Tỷ lệ phụ nữ mang thai được tư vấn, thăm khám lâm sàng 39

Bảng 3.8 Mô tả thái độ của các bà mẹ về khám và sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh 40

Bảng 3.9 Mô tả nguồn thông tin bà mẹ tiếp cận về chăm sóc trước sinh 41

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học và tần suất khám thai .42

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe, kế hoạch mang thai, khả năng tiếp cận dịch vụ với số lần khám thai 44

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa các yếu tố tình trạng sức khỏe, kế hoạch mang thai với thực trạng sử dụng dịch vụ CSTS 45

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học và tần suất sử dụng dịch vụ CSTS 46

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa phương pháp sinh và thực trạng sử dụng dịch vụ CSTS 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phụ nữ mang thai sử dụng đầy đủ dịch vụ CSTS 38

DANH MỤC HÌNH Hình 1 1 Bản đồ tỉnh Quảng Nam bao gồm huyện Nông Sơn 20

Hình 1 2 Khung lý thuyết sử dụng dịch vụ CSTS và các yếu tố liên quan 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức y tế thế giới, chăm sóc trước sinh được định nghĩa là một góicác dịch vụ dự phòng, điều trị được cung cấp bởi các nhân viên y tế một cáchđịnh kỳ trong quá trình mang thai nhằm ngăn ngừa và điều trị các yếu tố nguy

cơ, bệnh phát sinh do quá trình mang thai với mục tiêu nâng cao sức khỏe của

bà mẹ trẻ em [1] Trong quá trình chăm sóc sức khỏe định kỳ, thai phụ sẽđược thăm khám, tiêm phòng, xét nghiệm và cung cấp các thông tin về thainhi, tư vấn chế độ ăn, dinh dưỡng, lối sống cũng như bổ sung vitamin, viênsắt

Chăm sóc trước sinh đóng vai trò quan trọng trong chiến lược giảm tỷ lệ tửvong mẹ thông qua khám thai và sử dụng các dịch vụ chăm sóc trước sinhtrong quá trình mang thai, tiêm chủng, khám sàng lọc, tư vấn dinh dưỡng, lốisống [2] Các can thiệp dự phòng và điều trị trong giai đoạn mang thai có hiệuquả cao trong việc dự phòng các tai biến trong quá trình mang thai cũng nhưkhi sinh [1] Theo báo cáo của điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em phụ nữnăm 2017 (MICS) tại Việt Nam tỷ lệ tử vong mẹ là 65/100000 trẻ đẻ sống.Phụ nữ tử vong phần lớn là do các biến chứng trong khi mang thai và sinh nở

và hầu hết các biến chứng này phát triển trong quá trình mang thai và có thể

dự phòng, phát hiện và điều trị kịp thời

Do tầm quan trọng của công tác chăm sóc trước sinh với sức khỏe của bà

mẹ và thai nhi, tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2016 khuyến nghị phụ nữcác nước đang phát triển nên được khám thai ít nhất 4 lần nhằm dự phòng,phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nguy cơ sức khỏe gặp phải trong quátrình mang thai thay cho khuyến nghị thăm khám tối thiểu 3 lần trước đây [2].Nội dung của mỗi lần thăm khám bao gồm các kiểm tra lâm sàng và các xét

nghiệm cần thiết để phát hiện các bệnh nhiễm trùng, bệnh mãn tính ảnhhưởng đến quá trình mang thai nhằm có biện pháp điều trị kịp thời [1]

Trong hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm

2016 của Bộ Y tế ban hành quy định các thai phụ khi mang thai được khámthai ít nhất 4 lần vào các tuần 8-12; 24-26 tuần thứ 32 và tuần thứ 36 của thai

kỳ thay cho quy định khám thai ít nhất 3 lần trong chiến lược chăm sóc sứckhỏe bà mẹ trẻ em năm 2008 [3] Tuy nhiên, việc sử dụng dịch vụ chăm sóctrước sinh của phụ nữ mang thai còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tính sẵn

có của dịch vụ, khả năng tiếp cận về địa lý, rào cản về xã hội, văn hóa đối vớiviệc sử dụng các dịch vụ chăm sóc trước sinh Đặc biệt tại các vùng nôngthôn, miền núi nơi điều kiện kinh tế- xã hội còn nhiều khó khăn

Huyện Nông Sơn là một huyện nghèo của tỉnh Quảng Nam mới được thànhlập từ năm 2008, điều kiện kinh tế xã hội của huyện còn nhiều khó khăn, tiếpcận của người dân với các cơ sở y tế còn nhiều khó khăn về địa lý,do đó khảnăng tiếp cận dịch vụ chăm sóc trước sinh của người dân còn nhiều hạn chế.Theo báo cáo của trung tâm y tế tỉnh Quảng Nam 6 tháng đầu năm 2018, tỷ lệtiêm phòng uốn ván cho các bà mẹ mang thai của huyện chỉ đạt 42,9% trongtổng số bà mẹ được quản lý Toàn huyện hiện tại có 8700 phụ nữ trong độ tuổisinh sản trong đó có khoảng 500 bà mẹ có con dưới 1 tuổi Do đó, chúng tôitiến hành nghiên cứu “Thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh vàmột số yếu tố liên quan của bà mẹ có con dưới một tuổi tại huyện Nông Sơn,tỉnh Quảng Nam năm 2018” với câu hỏi nghiên cứu như sau :

1 Thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của phụ nữ có con dưới

1 tuổi tại huyện Nông Sơn, Quảng Nam là như thế nào?

2 Có những yếu tố nào liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trướcsinh của phụ nữ có con dưới 1 tuổi tại huyện Nông Sơn, Quảng Nam ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của phụ nữ có condưới 1 tuổi tại huyện Nông Sơn, Quảng Nam năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóctrước sinh của phụ nữ có con dưới 1 tuổi tại huyện Nông Sơn, QuảngNam năm 2018

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

1.1 Một số khái niệm liên quan.

1.1.1 Định nghĩa chăm sóc trước sinh

Chăm sóc trước sinh hay chăm sóc phụ nữ khi mang thai tại các cơ sở y tế(CSYT) là một trong các gói các dịch vụ dự phòng,điều trị được cung cấp bởicác nhân viên y tế một cách định kỳ trong quá trình mang thai nhằm ngănngừa và điều trị các yếu tố nguy cơ,bệnh phát sinh do quá trình mang thai, vớimục tiêu nâng cao sức khỏe cho bà mẹ và trẻ em Trong quá trình chăm sócsức khỏe định kỳ, thai phụ sẽ được cung cấp các thông tin về thai nhi, tư vấnchế độ ăn, dinh dưỡng, lối sống cũng như bổ sung vitamin [1]

1.2 Hướng dẫn chăm sóc trước sinh của Tổ chức Y tế Thế giới và Bộ Y tế.

Theo WHO, việc chăm sóc trước sinh cho phụ nữ mang thai đóng vai tròquan trọng trong việc giảm thiểu nguy cơ tử vong thai sản trên thế giới, đặcbiệt là tại các nước đang phát triển [1] Trước năm 2012,Tổ chức Y tế thế giớichỉ khuyến cáo thăm khám thai ít nhất 3 lần đối với phụ nữ có thai ở các nướcđang phát triển, tuy nhiên WHO đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm ngẫunhiên kết hợp với tổng quan có hệ thống và đã chỉ ra rằng để cung cấp cácdịch vụ y tế cần thiết thì cần ít nhất 4 lần khám thai trong quá trình mang thaiđối với thai phụ khỏe mạnh và không có các vấn đề sức khỏe nào trong quátrình mang thai Từ kết quả nghiên cứu này, WHO đã phát triển thành hướng

dẫn chăm sóc sức khỏe thai sản tập trung (focused antenatal care) với định

hướng cho từng lần thăm khám, số lần khám thai tối thiểu được khuyến nghị

là 4 lần trong suốt thời kỳ mang thai và phân bố đều theo từng giai đoạn củathai kỳ: 8-12 tuần tuổi; 24-26 tuần tuổi; 32 tuần tuổi và 36-38 tuần tuổi [1]

Hướng dẫn này phù hợp trong điều kiện các nước đang phát triển hạn chế

về nguồn lực và tính toán dựa trên hiệu quả của từng lần thăm khám Về nộidung của từng lần thăm khám Một nghiên cứu do WHO tiến hành ở Tanzaniachỉ ra rằng để thăm khám lần đầu chỉ mất 46 phút, các lần thăm khám sau kéodài 36 phút [1] Lần khám thai thứ nhất trong giai đoạn mang thai từ 8-12 tuầntuổi nhằm khẳng định có thai, phân loại tình trạng sức khỏe, tầm soát cácbệnh, thực hiện các xét nghiệm như xét nghiệm huyết sắc tố, giang mai, HIV,xét nghiệm máu & yếu tố Rh, tiêm phòng uốn ván, tư vấn giáo dục sức khỏe[2] Lần khám thai thứ hai trong giai đoạn từ 24-26 tuần tuổi nhằm đánh giálại tình trạng và kiểm tra sức khỏe của thai phụ và chuyển động của thai nhi,

bổ sung viên sắt và acid folic Lần khám thai thứ ba thực hiện trong tuần thaithứ 32 nhằm kiểm tra các nguy cơ tăng huyết áp, thiếu máu, ngôi thai và lên

kế hoạch dự phòng, lên kế hoạch sinh Lần khám thai thứ 4 diễn ra từ tuần

36-38 nhằm kiểu tra sức khỏe thai phụ và thai, nguy cơ tăng huyết áp, thiếu máu,sinh đôi, ngôi thai, rà soát lại kế hoạch sinh và dự phòng khẩn cấp, tư vấnchăm sóc sơ sinh

Hướng dẫn chăm sóc sức khỏe trước sinh của WHO khuyến nghị rằngmỗi thai phụ trong quá trình mang thai cần được cung cấp các dịch vụ y tế dựphòng cần thiết như tiêm chủng ngừa các bệnh trong quá trình mang thai,uống bổ sung vitamin A, D, tư vấn ăn uống sinh hoạt, các vấn đề sức khỏe của

bà mẹ có từ trước khi mang thai [2] Các vấn đề sức khỏe cần quan tâm trongquá trình mang thai của thai phụ bao gồm:

- Xác định và theo dõi các vấn đề sức khỏe của bà mẹ mang thai và thainhi [2]

- Xác định và kiểm soát các biến chứng liên quan đến quá trình mang thai,đặc biệt là biến chứng tiền sản giật [2]

- Xác định và điều trị các bệnh của thai phụ mắc phải trong quá trình mangthai [2]

- Tầm soát các bệnh, vấn đề sức khỏe như thiếu máu, các bệnh lây truyềnqua đường tình dục STIs đặc biệt bệnh giang mai, HIV, các vấn đề sứckhỏe tâm thân, các dấu hiệu stress hoặc bạo lực gia đình [2].

- Thực hiện các biện pháp dự phòng bao gồm: tiêm phòng uốn ván, tẩygiun, bổ sung sắt,folic, điều trị dự phòng sốt rét, nằm màn ngủ chống muỗi(trong vùng có dịch) [2]

- Tư vấn, trợ giúp thai phụ và gia đình phát triển chế độ sinh hoạt tốt chosức khỏe và lên kế hoạch sinh đẻ và dự phòng khẩn cấp bao gồm [2]

o Nâng cao nhận thức về nhu cầu chăm sóc thai sản và trẻ sơ sinh, tựchăm sóc trong quá trình mang thai và hậu sản bao gồm cả trợ giúp từ xãhội [2]

o Tư vấn về thực hành các hành vi tốt cho sức khỏe tại nhà bao gồm chế

độ ăn và sinh hoạt tố, dự phòng chấn thương, hỗ trợ và chăm sóc ở nhàbao gồm có bổ sung sắt, sử dụng biện pháp phòng tránh lây truyền STIstrong quan hệ tình dục (QHTD), dự phòng mắc bệnh truyền nhiễm trongquá trình mang thai [2]

o Chuẩn bị sức khỏe và tâm lý cho quá trình sinh đẻ cũng như việc chocon bú bằng sữa mẹ sau sinh [2]

Trên thực tế, các trường hợp tử vong bà mẹ trong quá trình mang thai đa

số có thể dự phòng được bằng các biện pháp phát hiện sớm, theo dõi, điều trịkịp thời theo khuyến cáo của WHO Theo thống kê của WHO, 25% các ca tửvong mẹ xảy ra trong quá trình mang thai trong số đó khoảng từ 30% tới 50%đến từ các nguyên nhân sản giật,tiền sản giật và băng huyết [2]

1.3 Quy định, hướng dẫn về chăm sóc trước sinh và thưc trạng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trước sinh tại Việt Nam.

1.3.1 Hướng dẫn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe trước sinh.

Từ các đề xuất của WHO, Trong “hướng dẫn quốc gia về các dịch vụchăm sóc sức khỏe sinh sản” của Bộ Y tế ban hành kèm theo quyết định4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 trong đó đã thay thế quy định khám thai tối

thiểu 3 lần đã có từ năm 2008 bằng quy định khám thai tối thiểu 4 lần trongsuốt quá trình mang thai của thai phụ trong đó có quy định bắt buộc các dịch

vụ chăm sóc trước sinh trong mỗi lần khám thai bao gồm 09 bước chăm sóckhi mang thai, 04 nội dung tư vấn, 04 nội dung hướng dẫn về chẩn đoán trướcsinh và 04 nội dung về quản lý thai và tư vấn cho sản phụ trong chuyển dạ vàngay sau đẻ [2] Hướng dẫn khuyến khích thai phụ khám thai ít nhất 4 lầntrong kỳ thai với một lần trong 3 tháng đầu, một lần trong 3 tháng giữa và 2lần trong 3 tháng cuối

Chín bước về chăm sóc trước sinh bao gồm [3], [4]:

- Thăm hỏi: hỏi thăm bản thân, sức khỏe, gia đình, tiền sử hôn nhân

- Khám toàn thân: đo chiều cao cơ thể, cân nặng, đo huyết áp

- Khám sản khoa: khám ba tháng đầu, khám ba tháng giữa, khám ba thángcuối

- Tiền hành xét nghiệm và cận lâm sàng khác: thử protein nước tiểu, thửhuyết sắc tố, các xét nghiệm khác (HIV, giang mai, viêm gan B,C)

- Tiêm phòng uốn ván: lần 1 tiêm sớm khi có thai lần đầu hoặc trong độtuổi sinh đẻ; lần 2 ít nhất 1 tháng sau lần 1; lần 3 ít nhất 6 tháng sau lần 2hoặc thời kỳ có thai lần sau; lần 4 ít nhất 1 năm sau lần 3 hoặc thời kỳ cóthai lần sau; lần 5 ít nhất 1 năm sau lần 4 hoặc thời kỳ có thai lần sau [2]

- Cung cấp thuốc thiết yếu: viên sắt/folic( uống ngày 1 viên trong suốt thờigian có thai đến hết 6 tuần sau đẻ, tối thiểu uống trước đẻ 90 ngày, việccung cấp viên sắt/ acid folic cần được thực hiện ngay từ lần khám thai đầu

- Giáo dục sức khỏe [3], [4]:

o Chế độ ăn khi có thai: tăng số bữa ăn, tăng chất, uống ít nhất 02 lítnước mỗi ngày, không nên ăn mặn, không hút thuốc lá, uống rượu,không uống thuốc khi không có chỉ định, không nên dùng thuốc chốngtáo bón

o Chế độ làm việc khi có thai: làm theo khả năng, không làm việc vàotháng cuối, không mang vác nặng trên đầu, vai; không để kiệt sức;không làm việc dưới nước hoặc trên cao; không tiếp xúc với các yếu tố

độc hại; quan hệ tình dục thận trọng; tránh stress; ngủ ít nhất 08 giờmỗi ngày.

o Vệ sinh khi có thai: nhà cửa sạch sẽ, mặc quần áo rộng và thoáng,tắm rửa thường xuyên

- Ghi chép sổ và phiếu khám thai, phiếu hẹn

- Kết luận- dặn dò: thông báo cho thai phụ biết kết quả của lần khám thai,khi phát hiện những dấu hiệu bất thường cần xử trí nếu cơ sở đủ điều kiện,cung cấp thuốc thiết yếu và hướng dẫn cách dùng

Bốn nội dung tư vấn cho phụ nữ có thai bao gồm [2]:

- Những nội dung tư vấn cho mọi trường hợp bao gồm sự cần thiết củakhám thai định kỳ, dinh dưỡng của thai phụ, lao động, làm việc trong khi

có thai, vệ sinh thân thể khi có thai

- Những nội dung tư vấn các trường hợp cụ thể như:

o Có thai lần đầu: tư vấn đầy đủ về dinh dưỡng, lợi ích của khám thaisớm, xác định dự kiến ngày đẻ

o Đẻ từ 4 lần trở lên: tư vấn về dinh dưỡng, vệ sinh thai nghén, sàng lọctrước sinh, lợi ích của khám thai định kỳ

o Với thai ngoài ý muốn & ngoài giá thú: tư vấn các biện pháp có thể lựachọn & trách nhiệm

- Những việc cần làm khi tư vấn của tư vấn viên bao gồm thái độ vui vẻ,thân mật, thông cảm, nắm vững những nội dung tư vấn, thông tin chínhxác, kiên trì giải thích

- Những việc cần tránh của tư vấn viên như phê phán, gò ép, chỉ trích,dùng lời khuyên quá chung chung, đưa nhiều thông tin không phù hợp

Bốn nội dung của chẩn đoán trước sinh bao gồm [2]:

- Quy định các nội dung thực hiện tại trạm: tư vấn và chuyển tuyến

- Tại bệnh viện huyện: sàng lọc bất thường bằng siêm âm trong các giaiđoạn thai 11-13 tuần; 18-22 tuần và 28-32 tuần; tư vấn và gửi tuyến trênnếu siêu âm phát hiện bất thường

- Bệnh viện hạng I trở lên: thực hiện thăm dò nhằm xác định chẩn đoán bấtthường của thai

- Xử trí: tại các bệnh viện hạng I trở lên tổ chức hội chẩn các chuyên khoa

đề đề xuất xử trí, giải thích cho thai phụ và người nhà; nếu thai phụ vàngười nhà muốn chấm dứt thai kỳ thì cần phải có đơn xin chấm dứt thai

kỳ

Các bệnh viện hạng I trở lên tổ chức hội chẩn các chuyên khoa đề đề xuất

xử trí, giải thích cho thai phụ và người nhà; nếu thai phụ và người nhàmuốn chấm dứt thai kỳ thì cần phải có đơn xin chấm uyển dạ và ngay sau

đẻ nhằm động viên giảm bớt lo âm, trước khi sinh tư vấn thai phụ về cácthông tin của cuộc đẻ, cách thở đều, thở sâu; tư vấn sau sinh nhằm cungcấp thông tin cuộc đẻ, vận động, sinh hoạt sau sinh, tư vấn cho con bú [5]

1.4 Thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe trước sinh trên thế giới và tại Việt Nam

1.4.1 Thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh tại Việt Nam

o Tần suất sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh

Các dịch vụ chăm sóc trước sinh được cung cấp bởi hệ thống y tế cơ sởcấp xã, huyện và các tuyến cao hơn Các dịch vụ chăm sóc trước sinh đượccung cấp tại các cơ sở y tế khác nhau bao gồm từ tư vấn, tiêm chủng, uống bổsung acid/folic và các dịch vụ chẩn đoán trước sinh khác nhau Với chính sách

y tế đổi mới, người dân có thể chủ động tiếp cận các dịch vụ sàng lọc trướcsinh với các kỹ thuật cao, tuy nhiên những dịch vụ này chưa được bảo hiểm y

tế chi trả và chưa bao phủ toàn quốc do đó gây khó khăn cho sự tiếp cận củathai phụ Tại tuyến y tế cơ sở trạm y tế xã, thai phụ được quản lý bằng sổkhám thai định kỳ Một nghiên cứu cắt ngang về tính sẵn có của các dịch vụchăm sóc trước sinh được thực hiện tại 8 vùng sinh thái tại Việt Nam, chiatheo ba khu vực thành thị, nông thôn miền núi đã cho ra kết quả là 37,8%TYT xã có y sĩ sản, 92% đủ năng lực cung cấp hoặc chỉ định các dịch vụchăm sóc trước sinh, tuy nhiên tính sẵn có của các loại thuốc, vắc xin chochăm sóc trước sinh chỉ từ 40%-70%, các hoạt động chăm sóc trước sinh có

kết quả tốt hơn ở thành thị [6] Theo báo cáo đánh giá các mục tiêu trẻ em vàphụ nữ (MICS) năm 2014 tổng cục dân số khoảng 5,7% trẻ có cân nặng khisinh dưới 2500 gram, một trong những nguyên nhân này là do chế độ dinhdưỡng, chăm sóc khi mang thai dẫn đến việc tăng cân của bà mẹ không đủ khimang thai [7], đa phần các ca sinh đều được thực hiện tại các cơ sở y tế nhànước với 97,8% tại vùng đồng bằng sông Hồng [7], tỷ lệ đẻ tại các cơ sở y tếtại nông thôn là 88,7% [7], tỷ lệ phụ nữ từ 15-49 tuổi có con được tiêm phònguốn ván ít nhất 2 mũi là 82,2%, tỷ lệ bà mẹ từ 15-49 có con được khám thaibởi cán bộ y tế là 95,8% [7].

o Tần suất sử dụng các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán trước sinh

Về các xét nghiệm được thực hiện trong quá trình khám thai, tỷ lệ phụ nữ

đã từng được xét nghiệm HIV khác nhau ở nhiều nghiên cứu là 11,3% [7],một nghiên cứu khác ở Hải Phòng xác định được tỷ lệ phụ nữ được xétnghiệm HIV trước tuần thứ 34 của thai là 45% [8], tỷ lệ phụ nữ có con từ 15-

49 được đề nghị và thực hiện xét nghiệm HIV là 30%, các yếu tố như trình độhọc vấn thấp, làm nghề nông hoặc làm công nhân, có thu nhập thấp và khoảngcách từ nhà tới CSYT xa là những rào cản ảnh hưởng đến khả năng sử dụngdịch vụ xét nghiệm HIV [7] Mặc dù tỷ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóc trướcsinh đạt 85% và sự sẵn có của các dịch vụ xét nghiệm HIV, rất ít các bà mẹđược phát hiện nhiễm HIV đúng thời điểm, từ đó có phòng ngừa lây nhiễmHIV từ mẹ sang con hiệu quả [9]

Nhóm các dịch vụ chẩn đoán trước sinh tại Việt Nam vẫn chưa phổ biến,các cơ sở cung cấp các dịch vụ này thường tập trung tại các thành phố lớn vàvẫn thiếu trang thiết bị, nhân lực cần thiết, chi phí chi trả của các dịch vụ nàychưa nằm trong danh mục chi trả của bảo hiểm y tế (BHYT) Nghiên cứu vềdịch vụ chẩn đoán trước sinh tại ba thành phố lớn tại Hà Nội, Huế và TP HồChí Minh do Bùi Thị Thu Hà và các cộng sự thực hiện năm 2014 cho thấy các

trung tâm chẩn đoán trước sinh của bệnh viện sản phụ khoa TW, bệnh việnđại học y dược Huế và bệnh viện Từ Dũ đã cung cấp nhiều dịch vụ kỹ thuậtcao trong chẩn đoán trước sinh cho các đối tượng nguy cơ cao như các xétnghiệm sinh hóa, kỹ thuật phản ứng chuỗi tổng hợp PRC, khảo sát bộ nhiễmsắc thể karyotype [4], tuy nhiên tại các trung tâm hàng đầu vẫn gặp các vấn đề

về thiếu trang thiết bị và con người vẫn tồn tại [4] Sự hoạt động của các trungtâm này không thể đáp ứng được nhu cầu chẩn đoán trước sinh cho tất cả cácđối tượng nguy cơ cao tại Việt Nam Quy trình sàng lọc, chẩn đoán trước sinhcủa Bộ Y tế quy định một số đối tượng nguy cơ cao được khuyến nghị nên ápdụng cho với các đối tượng nguy cơ cao như phụ nữ mang thai từ 35 tuổi trởlên [5], tiền sử gia đình sảy thai tự nhiên hoặc hết lưu, tiền sử gia đình mắcbệnh di truyền nhiễm sắc thể, kết hôn cận huyết, nhiễm virut, vi khuẩn [5].Tuy nhiên, một số nghiên cứu cũng chỉ ra tình trạng lạm dung sử dụng cácdịch vụ chẩn đoán hình ảnh trong chăm sóc khi mang thai, ví dụ như siêu âm.Nghiên cứu của Trần Khánh Toàn hồi cứu từ 2005-2011 thực hiện tại Ba Vì

đã chỉ ra rằng tần suất trung bình đi siêu âm của các bà mẹ trong quá trìnhmang thai là 4 lần, đây là số lượng khá cao khi so sánh với các quy định vềsiêu âm đối với các bà mẹ mang thai chỉ được dùng khi có các chấn đoán từbác sĩ và khi cần thiết để khẳng định một chẩn đoán nào đó Đa phần các bà

mẹ thường tự tìm kiếm đến các dịch vụ siêu âm mà không có sự tư vấn, chỉđịnh từ các bác sĩ có chuyên môn [10] Kết quả phân tích từ 6.206 đối tượngnghiên cứu cho thấy trong giai đoạn này số lần khám thai tang từ 3,9 lần lên5,3 lần; tỷ lệ khám thai từ 3 lần trở lên tăng từ 76,1% lên 92,4%; tỷ lệ phụ nữsiêu âm thai tăng từ 46,5% lên đến 93,2%; tỷ lệ khám thai tại các cơ sở y tế tưtăng từ 14,8% lên 80,6% [10]

1.4.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh trên thế giới

Theo báo cáo của WHO, khoảng 71% phụ nữ trên toàn thế giới nhận đượcdịch vụ chăm sóc trước sinh, tại các nước phát triển thì tỷ lệ tiếp cận với chămsóc trước sinh là 95% Tại vùng cận Saharan, 69% phụ nữ có thai sử dụng ítnhất một lần chăm sóc trước sinh tuy nhiên tỷ lệ bao phủ đầy đủ 4 lần chămsóc thấp hơn 44% [11] Tỷ lệ tử vong mẹ đã giảm từ 385/100000 trẻ đẻ sốngtrong năm 1990 xuống còn 216/100.000 trẻ đẻ sống trong năm 2015 nhờnhững chiến lược can thiệp kịp thời trong chăm sóc trước sinh, khám thai.Trong năm 2015, ước tính có khoảng 303.000 bà mẹ tử vong vì các nguyênnhân liên quan đến mang thai và có khoảng 2,6 triệu trẻ sinh non, một nửatrong số đó xảy ra trong chu kỳ thứ 3 của thai kỳ [12], [13], rất nhiều cáctrường hợp trên có thể dự phòng được trong quá trình mang thai bằng cácdịch vụ chăm sóc trước sinh hiệu quả kết hợp với truyền thông [1].

Tỷ lệ thai phụ được chăm sóc trước sinh, khi mang thai khác nhau giữacác nước đang phát triển và phát triển [14] Trong khi các nước đang pháttriển đảm bảo thai phụ được khám thai đủ số lần theo quy định và thực hiện

đủ các dịch vụ y tế cần thiết thì các nước phát triển tập trung nhiều vào nângcao chất lượng dịch vụ, thực hiện các dịch vụ xét nghiệm sàng lọc cho thaiphụ [1] Tại nhiều nước đang phát triển, việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóctrước sinh còn phụ thuộc vào các yếu tố văn hóa, cấu trúc gia đình cũng nhưvai trò của phụ nữ trong gia đình, xã hội [15], [16]

1.5 Những yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh.

Các yếu tố chính liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinhnhư học vấn của phụ nữ [16], [17], [18],học vấn của chồng [17], sự công bằng[18], dân tộc/tôn giáo [17] tuổi kết hôn và sinh con [18],thứ tự sinh và khoảngcách sinh [17], cấu trúc và độ lớn của gia đình, đặc biệt là đối tượng bà mẹđơn thân [15], [16], nơi sinh sống [17], [18], tình trạng kinh tế, vốn xã hội,điều kiện sống [16], [17] , [18], vai trò của phụ nữ trong gia đình[16], tiếp cận

với phương tiện truyền thông [18], kiến thức về chăm sóc trước sinh, và vệsinh cá nhân [18].

1.5.1 Khả năng tiếp cận dịch vụ

o Sự sẵn có của dịch vụ

Khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và cơ sở y tế đóng vai trò quan trọng trongviệc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh, ví dụ như cơ sở y tế quá xa hoặckhông có phương tiện di chuyển, trong nghiên cứu của Yousuf thực hiện tạiPakistan năm 2007 với 134 đối tượng sinh tại bệnh viện đưa ra kết quả chỉ có44,4% không được nhận dịch vụ chăm sóc trước sinh do cơ sở y tế quá xa nơi

ở hoặc không có phương tiện di chuyển (10%) Những phụ nữ được nhận dịch

vụ chăm sóc trước sinh có tỷ lệ bao phủ tiêm chủng vắc xin uốn ván cao hơnnhóm không sử dụng dịch vụ, nhóm phụ nữ này cũng có nhận thức về nhữngdấu hiệu, triệu chứng nguy hiểm trong quá trình mang thai cao hơn so vớinhóm không được tiếp cận dịch vụ chăm sóc trước sinh [19]

o Các rào cản về khoảng cách

Khoảng cách địa lý đóng vai trò quan trọng tại các địa bàn miền núi,nghiên cứu về sử dụng dịch vụ đỡ đẻ tại trạm y tế của Mats Målqvist thựchiện tại vùng núi phía bắc của Việt Nam đã chỉ ra rằng phụ nữ có xu hướng đẻ

ở nhà cao gấp 2 lần nếu khoảng cách từ nhà tới trạm y tế quá xa so với nhómphụ nữ gần trạm y tế [20]

1.5.2 Các yếu tố nhân khẩu học

o Yếu tố dân tộc

Tỷ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, chăm sóc trước sinhcủa người dân tộc thiểu số thường hơn so với nhóm người dân tộc Kinh, điềunày đã được chỉ ra trong báo cáo MICs [7] Nguyên nhân của mối liên quannày có thể do trình độ học vấn và sự tiếp cận phương tiện truyền thông củangười dân tộc thiểu số thấp hơn so với dân tộc Kinh [21], điều này đã được

chỉ ra trong nghiên cứu của Ha Ngoc Trinh năm 2002 Mặc dù chính phủ cónhững chính sách nhằm hạn chế bất công bằng trong chăm sóc sức khỏe bà

mẹ, trẻ em nhưng những đối tượng phụ nữ dân tộc thiểu số luôn là những đốitượng thiệt thòi trong tiếp nhận các dịch vụ y tế như chăm sóc khi mang thai

và đỡ đẻ [22]

o Trình độ học vấn

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trình độ học vấn ảnh hưởng tích cực đến

số lần khám thai [16], [17], [23] Phụ nữ có trình độ học vấn cao thì thườngđạt được số lần khám thai theo khuyến nghị và phụ nữ có trình độ học vấn caothường bắt đầu khám thai sớm hơn so với nhóm có trình độ thấp hơn [24].Ngoài ra một số nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa trình độ học vấncủa người chồng, trình độ học vấn của chồng càng cao thì càng tăng tần suấtkhám thai [17]

o Bình đẳng giới, vai trò của người chồng và cấu trúc gia đình

Cấu trúc gia đình, vai trò của phụ nữ trong gia đình có ảnh hưởng trực tiếpđến sức khỏe của thai phụ trong giai đoạn mang thai Cụ thể vai trò của ngườichồng có thể ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của thai phụ, trong nghiên cứuđịnh tính do Trần Thơ Nhị, Nguyễn Thúy Hạnh và cộng sự thực hiện năm

2017 trong một nhóm 20 phụ nữ sinh sống tại Hà Nội, Việt Nam đã từng cótrải nghiệm về bạo lực với chồng có dấu hiệu cao về trầm cảm, trong đó có 10phụ nữ đang mang thai và 10 phụ nữ vừa sinh Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằngbạo lực với chồng là vấn đề chính gây ra căng thẳng bao gồm ở 3 cấp độchính: Bị ruồng bỏ bởi chồng; bị từ chối giúp đỡ và bị kiểm soát hành vi.Những trải nghiệm đó ảnh hưởng đến cảm nhận hạnh phúc của phụ nữ mộtcách sâu sắc gây ra buồn phiền và đau khổ Trải nghiệm của phụ nữ vớinhững bạo hành về cảm xúc được tăng đáng kể bởi sự sắp đặt trong họ hàngnhư việc ở nhà chồng và vai trò độc tôn phụ hệ của đàn ông trong gia đình

thường làm tăng tính tổn thương của phụ nữ với bạo hành do chồng gây ra.Nghiên cứu chỉ ra có mối liên hệ trực tiếp giữa bạo hành tinh thần do chồnggây ra và căng thẳng trước và sau sinh với nguyên nhân chính từ cấu trúc giađình gây ra những nguy cơ cho phụ nữ và cần có những chính sách và chươngtrình để làm giảm nguy cơ rủi ro đó của phụ nữ [25]

Nghiên cứu về mối liên quan giữa bình đẳng giới và việc sử dụng dịch vụchăm sóc bà mẹ thực hiện tại 8 tỉnh ven biển miền trung của Việt Nam từ năm2013-2014 của Bùi Thị Thu Hà và cộng sự trên 907 phụ nữ đã sinh trongkhoảng một năm tính từ thời gian nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự mất cân bằngthu nhập giữa vợ,chồng và việc trao đổi,thảo luận giữa vợ với chồng trongquá trình mang thai có mối liên quan đến số lần khám thai của phụ nữ [26].Một nghiên cứu về mối liên quan giữa cấu trúc gia đình và việc sử dụngdịch vụ chăm sóc trước sinh tại Bồ Đào Nha do Elisabete và cộng sự tiếnhành năm 2015 đã chỉ ra rằng những nhóm đối tượng bà mẹ đơn thân thườngkhông có kế hoạch sinh từ trước và cũng không có kế hoạch sinh từ trước vàchưa được tiếp cận đầy đủ các dịch vụ siêu âm và bổ sung acid folic [15].Ngoài các nghiên cứu trên đối tượng là các bà mẹ, vai trò của người bốtrong chăm sóc trước sinh rất quan trọng do bố cũng đóng vai trò quan trọngtrong trao đổi, thảo luận và chia sẻ với phụ nữ mang thai Nghiên cứu về kiếnthức chăm sóc trước sinh của các ông bố có con dưới 3 tuổi tại 6 huyện ThanhHóa năm 2013 cho thấy kiến thức chăm sóc trước sinh của các ông bố có condưới 3 tuổi không toàn diện tuy nhiên kiến thức về khám thai và tiêm phònguốn ván thì tương đối tốt, 90,3% biết về số lần khám thai, 94% hiểu biết vềviêm phòng vắc xin uốn ván, 92% có kiến thức về uống bổ sung viêm sắt, chỉ

có 39.9% biết có dấu hiệu chảy máu, dịch ối [27]

o Kiến thức, thái độ và thực hành của bà mẹ về chăm sóc trước sinh

Kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ mang thai về chăm sóc trướcsinh đóng vai trò quan trọng trong việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc trướcsinh Có nhiều nghiên cứu nhỏ thực hiện đánh giá kiến thức - thái độ - thựchành (KAP) về chăm sóc trước sinh trong nhóm đối tượng phụ nữ khi mangthai hoặc đã có con, Một nghiên cứu của Đinh Thanh Huế thực hiện tại xãHương Long, thành phố Huế năm 2003 trên tổng số 132 phụ nữ có thai cho

ra kết quả 22% thai phụ có mức hiểu biết khá; 29,5% có mức hiểu biết trungbình và 48,5% có mức hiểu biết kém về các nội dung cần thiết của chăm sóctrước sinh; 72% thai phụ chủ động mang thai; 60,6% đi khám thai đầy đủ.Một số yếu tố như việc chủ động mang thai, mức học vấn, hiểu biết về chămsóc trước sinh có liên quan chặt chẽ tới hành vi khám thai của thai phụ [28].Một nghiên cứu đánh giá kết quả can thiệp nâng cao thực hành làm mẹ antoàn của phụ nữ H’mông từ 15-49 tuổi tại Thuận Châu, Sơn La và Mường La,Sơn La cho thấy hiệu quả của chương trình can thiệp đã làm tăng thực hành

về khám thai, tiêm phòng uốn ván và sinh con tại cơ sơ y tế cũng như kiếnthức về xử trí đúng khi gặp nguy hiểu Nghiên cứu cũng khuyến nghị cần duytrì và nhân rộng sang các cộng đồng dân tộc H’mông khác [29]

Kiến thức về chế độ ăn, dinh dưỡng cũng đóng vai trò qua trọng ảnhhưởng đến sức khỏe phụ nữ mang thai Nghiên cứu của Ritsuko Aikawa,Nguyễn Công Khẩn và cộng sự thực hiện năm 2007 về những yếu tố ảnhhưởng đến thiếu máu do thiếu sắp trong nhóm phụ nữ mang thai sinh sống tạinông thôn tại Nghệ An với cỡ mẫu 439 phụ nữ mang thai đã đưa ra kết quảrằng có 43,2% phụ nữ trong nghiên cứu bị thiếu máu do thiếu sắt trong đó có0,5% thiếu máu, thiếu sắt trầm trọng Các yếu tố liên quan chính đến thiếumáu, thiếu sắt được phát hiện bao gồm việc sử dụng bổ sung viên sắt, sử dụngsản phẩm từ trứng và sử dụng thuốc tây, các yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đếnnồng độ sắt trong máu của thai phụ bao gồm việc lây nhiễu giun, sán và ký

sinh trùng trong quá trình mang thai Nghiên cứu đề xuất việc phát triểnchương trình cung cấp bổ sung viên sắt, kiểm soát nhiễm ký sinh trùng và cảithiện bữa ăn bao gồm cả việc tiêu thụ các sản phẩm từ trứng với các đối tượngphụ nữ ưa thích sử dụng thuốc cổ truyền thay vì sử dụng thuốc tây [30] Tỷ lệphụ nữ hiểu biết về các dấu hiệu nguy hiểm xảy ra trong và sau sinh thấp, mộtnghiên cứu do Prabouasone Khamphanh thực hiện tại tỉnh Bo Lị Khăm Xaycủa Lào năm 2010 đã chỉ ra rằng chỉ có khoảng 1/2 bà mẹ biết được dấu hiệunguy hiểm xảy ra trong sinh [31].

o Ảnh hưởng của sử dụng chăm sóc trước sinh đến cân nặng của trẻ

Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa việc sử dụng các dịch vụchăm sóc trước sinh và cân nặng của trẻ khi sinh Cân nặng của trẻ là chỉ sốchính để đánh giá hiệu quả sự chăm sóc, sử dụng các dịch vụ chăm sóc khimang thai cũng như tình trạng kinh tế, xã hội của bà mẹ mang thai [32] Việc

sử dụng các dịch vụ chăm sóc trước sinh có mối liên quan đến tình trạng trẻ

đẻ thiếu cân [33], số lần sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh có mối liênquan đến tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân Đối với các nhóm dân tộc thiểu số, bản địa thìviệc sử dụng các dịch vụ chăm sóc trước sinh có hiệu quả cao trong dự phòngtình trạng thiếu cân, nghiên cứu trên 64 bà mẹ sinh tại 20 trạm y tế của tỉnhBắc Cạn từ 2001-2002 đã chỉ ra rằng tần suất khám thai có thể góp phần làmgiảm nguy cơ nhẹ cân khi sinh [34], [32], một số nghiên cứu đưa ra kết quảrằng việc bổ sung sắt cho bà mẹ không bị thiếu sắt trong giai đoạn mang thaikhông có kết quả [35], hoặc việc nhận được các dịch vụ chăm sóc khi mangthai mặc dù có ý nghĩa nhưng có liên quan ít đến cân nặng của trẻ, số lầnthăm khám và loại dịch vụ không có mối liên quan đến cân nặng trẻ sinh màphụ thuộc chính vào tuổi mang thai của mẹ và cân nặng của bà mẹ khi mangthai [36], [37] Một nghiên cứu khác lại cho rằng việc sử dụng các dịch vụchăm sóc trước sinh có tác dụng nâng cao cân nặng của trẻ [38], thêm một lần

thăm khám khi mang thai sẽ làm tăng cân nặng của trẻ thêm 26 gram [38], cảithiện chất lượng chăm sóc trước sinh có thể tăng cân nặng khi sinh của trẻ 21gram [38], [39].

Từ quá trình phân tích trên, chúng tôi đã cho thấy có ba nhóm yếu tố chínhảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của bà mẹ khi mangthai, đó là:

- Những yếu tố nhân khẩu học, kinh tế, xã hội: bao gồm các yếu tố họcvấn, gia đình, điều kiện sống của bà mẹ

- Những yếu tố từ dịch vụ chăm sóc khi mang thai: sự sẵn có của dịch vụ,khả năng tiếp cận thông tin của dịch vụ đó đến bà mẹ

- Tiền sử mang thai và sức khỏe của bà mẹ khi mang thai

Theo quy định của tổ chức Y tế thế giới và khuyến nghị của BYT, trongquá trình mang thai thai phụ nên được thăm khám ít nhất 4 lần tuy nhiên việc

sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố

1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

1.6.1 Đặc điểm địa lý, nhân khẩu học

Huyện Nông Sơn là một huyện miền núi mới tách ra từ huyện Quế Sơntheo nghị định 42/2008/NĐ-CP, là huyện nghèo của tỉnh Quảng Nam với phầnlớn dân số người Kinh còn lại là một số ít các dân tộc khác như Cơ Tu, XơĐăng và điều kiện kinh tế, xã hội còn nhiều khó khăn Dân số của huyện năm

2014 là 31.962 người với 31,8% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản tương đươngvới 8700 người, thu nhập bình quân đầu người của huyện năm 2014 là 14triệu đồng/1 năm Toàn huyện chia thành 7 xã bao gồm Phước Ninh, QuếLâm, Quế Lộc, Quế Ninh, Quế Phước, Quế Trung(huyện lỵ), Sơn Viên Toànhuyện có khoảng gần 500 bà mẹ có con dưới 1 tuổi

Về vị trí địa lý, huyện Nông Sơn phía đông tiếp giáp với 2 huyện DuyXuyên, Quế Sơn, phía bắc tiếp giáp với Đại Lộc, phía Tây tiếp giáp với haihuyện Nam Giang và Phước Sơn, phía Nam tiếp giáp với huyện Hiệp Đức

Khoảng cách từ huyện lỵ Quế Trung đến thành phố Hội An khoảng 60 km vàcách thành phố Tam Kỳ của Quảng Nam khoảng 80 km

1.6.2 Công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em tại huyện Nông Sơn

Về công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em tại huyện Do khó khăn vềkinh tế và điều kiện địa lý nên việc chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em tạihuyện Nông Sơn còn nhiều khó khăn Tỷ lệ bà mẹ được khám thai đầy đủ 3lần tại huyện đạt tỷ lệ cao tuy nhiên việc sử dụng các dịch vụ y tế khác trongchăm sóc trước sinh còn hạn chế ví dụ như các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoántrước sinh do đó các dịch vụ này thường được các bà mẹ sử dụng tại các cơ sởkhác ngoài trạm y tế như bệnh viện huyện, phòng khám tư Theo báo cáo củaTTYT huyện năm 2018, tỷ lệ tiêm UV2+ trong 6 tháng đầu năm 2018 củahuyện cho phụ nữ mang thai đạt 42.6% thấp hơn so với tỷ lệ chung của tỉnhQuảng Nam năm 2017 là 42.9% [40]

Toàn huyện có 470 phụ nữ mang thai đang được trong sổ quản lý, trong

đó tỷ lệ bà mẹ tiêu UV đủ liều đạt 100%, tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng dưới 5 tuổi

ở mức dưới 10% Về việc áp dụng các biện pháp tránh thai, tỷ lệ các cặp vợ,chồng áp dụng các biện pháp tránh thai chiếm 68% trong đó 461 ca dùng baocao su, 192 ca đặt dụng cụ tử cung, 441 ca dùng thuốc tránh thai, 17 ca cấytránh thai và 46 ca triệt sản nữ [41]

Hình 1 1 Bản đồ tỉnh Quảng Nam bao gồm huyện Nông Sơn

1.7 Khung lý thuyết nghiên cứu

Hình 1 2 Khung lý thuyết sử dụng dịch vụ CSTS và các yếu tố liên quan

Tần suất khám thai của bà mẹ có

con dưới 1 tuổi

Khả năng tiếp cận thông

tin về chăm sóc trước sinh

Bạo lực gia đình

Bình đẳng/ bất bình đẳng

giới trong gia đình

Sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh trong đối tượng bà mẹ mang thai

Các yếu tố nhân khẩu học

Nghề nghiệpTrình độ học vấnThu nhập HGĐ

Số thành viên trong HGĐ

Tần suất sử dụng của các dịch vụ chăm sóc trước sinh của bà mẹ có con dưới 1 tuổi

Tỷ lệ bà mẹ sử dụng đủ 08 dịch vụ CSTS: tiêm phòng uốn ván, uống bổ sung vitamin, uống bổ sung viên sắt, tiêm phòng viêm gan B, xét nghiệm hàm lượng sắt trong máu, thử protein nước tiểu, xét nghiệm đường huyết khám sàng lọc bất thường.

Tiền sử mang thai , nhận thức tầm quan trọng của CSTS

Tuổi mang thaiTiền sử mắc bệnh của

bà mẹ Tiền sử mang thai Kiến thức,thái độ đối với tầm quan trọng của chăm sóc trước sinh của thai phụ

GIẢI THÍCH KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU

Khung lý thuyết nghiên cứu được xây dựng có tham khảo từ các nghiên cứu tương tự về chủ đề về chăm sóc trước sinh [4], [42], [43] và hướng dẫn của Bộ Y tế về chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ trong giai đoạn mang thai cũngnhư hướng dẫn của WHO về chăm sóc trước sinh trong đó được chia thành 3 yếu tố chính

1. Các yếu tố nhân khẩu học đã được khẳng định trong các nghiên cứu[15], [44], [45]

2. Khả năng tiếp cận dịch vụ [19]

3. Tiền sử mang thai và kiến thức- thái độ với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh [46], [47]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nhóm phụ nữ có con dưới 1 tuổi đang sinh sống trên địa bàn huyện NôngSơn, tỉnh Quảng Nam từ 9/2018 đến hết 12/2018

Tiêu chuẩn đối tượng nghiên cứu

- Bà mẹ có con nhỏ dưới 1 tuổi tính tại thời điểm phỏng vấn, có đủ sứckhỏe và có khả năng nghe đọc tiếng Việt

- Sinh sống tại địa bàn huyện Nông Sơn ít nhất 6 tháng trong thời gianmang thai vừa rồi và có thể tiếp cận được trong khoảng thời gian thu thậpthông tin từ 9/2018 đến 12/2018

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không thỏa mãn tiêu chuẩn vềđối tượng nghiên cứu

2.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại huyện Nông Sơn từ 1/9/2018 đến 1/12/2018

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại huyện Nông Sơn, tỉnh Quảng Nam

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng thiết kế nghiên cứu định lượng mô tả cắt

- Kết quả tính toán và làm tròn tính được n = 347 trên tổng số khoảng 470

bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại huyện năm 2018 [41]

2.5.2 Phương pháp chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện Thu thập toàn bộ danh sáchcác bà mẹ của huyện Nông Sơn do các trạm y tế xã quản lý và thu thập cỡmẫu cho đến khi đủ số mẫu cần lấy của cả huyện và số đối tượng nghiên cứuđược chia đều cho 7 xã của huyện Lấy danh sách các bà mẹ có con dưới mộttuổi của các trạm y tế và tiến hành phỏng vấn.Tiến hành chọn mẫu và phỏngvấn từ xã Quế Lộc, sau đó tiếp tục đến các xã Quế Ninh, Quế Phước, SơnViên,Quế Trung, Phước Ninh và Quế Lâm Tiếp tục làm như vậy cho đến khi

đủ cỡ mẫu nghiên cứu và tiến hành phỏng vấn toàn bộ các bà mẹ dưới 1 tuổithỏa mãn tiêu chí nghiên cứu Với các bà mẹ không thể tiếp cận được cácĐTV đã di chuyển sang nhà khác và quay lại sau mỗi buổi, nếu sau 3 lầnkhông tiếp cận, liên hệ được thì dừng thu thập thông tin của hộ đó

2.6 Phương pháp thu thập thông tin

Phỏng vấn trực tiếp toàn bộ phụ nữ có con dưới một tuổi theo danh sáchdựa trên bộ câu hỏi có cấu trúc đã được thiết kế trước, bao gồm những câu hỏiliên quan đến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh Cán bộ phỏng vấn là sinhviên khoa y năm thứ 4 của trường ĐH SPKTYD thành phố Đà Nẵng

2.7 Quy trình thu thập thông tin

Thông tin nghiên cứu đã được thu thập dưới hình thức phỏng vấn trực tiếpcủa điều tra viên với đối tượng nghiên cứu Phỏng vấn các bà mẹ tại xã QuếLộc trước sau đó tiếp tục phỏng vấn đến các bà mẹ của các xã Quế Ninh, QuếPhước, Sơn Viên, Quế Trung, Phước Ninh và Quế Lâm cho đến khi đủ cỡmẫu nghiên cứu Trước khi tiến hành phỏng vấn, đối tượng nghiên cứu đãđược cung cấp toàn bộ các thông tin về nghiên cứu, chấp nhận và tự nguyệntham gia vào nghiên cứu Kết quả của buổi phỏng vấn đã được ghi vào bộ câuhỏi, thứ tự các câu hỏi trong bộ câu hỏi được sắp xếp theo hình thức một buổitrò chuyện nhằm tăng sự tương tác giữa cán bộ phỏng vấn và bà mẹ trongnghiên cứu.

2.8 Biến số, chỉ số

Biến số nghiên cứu được xây dựng dựa trên cơ sở tổng quan tài liệu từcác nghiên cứu đã thực hiện chủ đề tương tự, quy định của Bộ Y Tế vềchương trình chăm sóc sức khỏe BMTE, hướng dẫn của WHO về chăm sóckhi mang thai cũng như những đặc điểm về chăm sóc sức khỏe BMTE tạinông thôn Nam Trung Bộ

Bảng 2.1 Bảng biến số, chỉ số nghiên cứu

Thông tin chung về đối tượng tham gia nghiên cứu

1 Tuổi Tuổi dương lịch của

ĐTNC tính tại thời điểmtham gia nghiên cứu

Biến liêntục

Bộ câuhỏi

2 Tuổi kết hôn Tuổi kết hôn của ĐTNC Biến liên

tục

Bộ câuhỏi

3 Nghề nghiệp Nghề nghiệp của ĐTNC

tại thời điểm tham gianghiên cứu

Biến danhmục

Bộ câuhỏi

4 Trình độ học

vấn

Trình độ học vấn củaĐTNC tại thời điểm thamgia nghiên cứu

Biến danhmục

Bộ câuhỏi

5 Tôn giáo Tôn giáo của ĐTNC Biến nhị

phân

Bộ câuhỏi

6 Dân tộc Dân tộc của ĐTNC Biến nhị

phân

Bộ câuhỏi

Bộ câuhỏi

8 Thu nhập gia

đình

Thu nhập tháng gần nhấtcủa gia đình (tổng số tiền

từ kinh doanh, buôn bán,tặng…)

Biến liêntục

Bộ câuhỏi

Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của phụ nữ có con dưới 1 tuổi tại huyện Nông Sơn, Quảng Nam

9 Tần suất sử

dụng dịch vụ

khám thai

Tần suất sử dụng dịch vụkhám thai của bà mẹ cócon dưới 1 tuổi tại huyệnNông Sơn, Quảng Nam

Biến liêntục

Bộ câuhỏi

mẹ có con dưới 1 tuổi tạihuyện Nông Sơn, QuảngNam

Biến liêntục

Bộ câuhỏi

Biến liêntục

Bộ câuhỏi

bà mẹ có con dưới 1 tuổitại huyện Nông Sơn,Quảng Nam

Biến liêntục

Bộ câuhỏi

13 Tư vấn chế độ

ăn,thói quen

sinh hoạt, làm

việc

Các nội dung được tư vấn

về chế độ ăn, sinh hoạt,làm việc khi đi khám thaicủa bà mẹ có con dưới 1tuổi tại Nông Sơn, QuảngNam

Biến nhịphân

Bộ câuhỏi

Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ CSTS của phụ nữ có con dưới 1 tuổi tại huyện Nông Sơn, Quảng Nam

bà mẹ có con dưới 1 tuổi

Biến phânloại

Bộ câuhỏi

Bộ câuhỏi

16 Có thẻ BHYT Tình trạng đăng ký tham

gia BHYT của thai phụ

Biến nhịphân

Bộ câuhỏi

Biến liêntục

Bộ câuhỏi

18 Nơi cung cấp

các dịch vụ

CSTS cho bà

CSYT nơi bà mẹ nhậnđược các dịch vụ CSTSnhư tiêm phòng uốn ván,

Biến phânloại

Bộ câuhỏi

mẹ bổ sung viên sắt, vitamin

A

19 Số lần mang

thai

Tổng số lần mang thai,tính cả lần mang thai vừarồi

Biến rờirạc

Bộ câuhỏi

20 Nhận biết

được tuần thai

của bà mẹ

Bà mẹ biết được thai đang

ở tuần thứ mấy ở lần mangthai vừa rồi

Biến địnhdanh

Bộ câuhỏi

Biến địnhdanh

Bộ câuhỏi

22 Tiền sử tai

biến thai sản

Thai phụ có tiền sử taibiến trong các lần mangthai trước hay không

Biến phânloại

Bộ câuhỏi

Biến phânloại

Bộ câuhỏi

24 Thái độ về

CSTS

Thái độ của bà mẹ vớiviệc sử dụng dịch vụCSTS

Biến phânloại

Bộ câuhỏi

2.9 Xử lý, phân tích số liệu

Số liệu được nhập vào phần mềm Epidata 3.1 và phân tích trên phần mềmstata 13.0 Trước khi đưa vào phân tích, số liệu được xử lý nhằm kiểm tra lạicác giá trị bất thường của bộ số liệu Các phân tích gồm có phân tích mô tả,

các mối liên quan giữa số lần khám thai, tần suất sử dụng các dịch vụ chămsóc trước sinh và các yếu tố liên quan

- Mô tả đặc điểm chung, nhân khẩu học của đối tượng tham gia nghiên cứu

- Mô tả tần suất khám thai của đối tượng tham gia nghiên cứu

- Mô tả thực trạng sử dụng các dịch vụ chăm sóc trước sinh của đối tượngtham gia nghiên cứu

- Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố liên quan với tần suất khám thaibằng kiểm định chi-test

- Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố liên quan với thực trạng sử dụngcác dịch vụ chăm sóc trước sinh bằng kiểm định chi-test

2.10 Sai số và biện pháp khắc phục

Sai số chọn mẫu + Các đối tượng nghiên cứu phân bố đều theo các xã

trong địa bàn huyện

+ Toàn bộ các bà mẹ được tiếp cận thông qua danh sáchquản lý thai của TYT xã và được tiếp cận lại nếu khônggặp lần đầu

Sai số do bộ câu

hỏi

+ Thiết kế bộ câu hỏi dễ hiểu

+ Tiến hành điều tra thử nghiệm bộ câu hỏi trước khiđiều tra thu thập số liệu chính thức

+ Giải thích kỹ cho đối tượng trước khi phỏng vấn + Kiểm tra lại thông tin sau khi đối tượng trả lời phỏngvấn

Sai số nhớ lại Chỉ chọn các bà mẹ có con dưới 1 tuổi và hỏi về khám

thai và sử dụng dịch vụ CSTS trong lần sinh vừa rồi Sai số nhập liệu + 10% số phiếu đã được kiểm tra lại để đảm bảo tính

chính xác của số liệu

2.11 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu không vi phạm các tiêu chuẩn trong nghiên cứu y, sinh học.Nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng thông qua đề cương của Trườngđại học Y Hà Nội và đồng thời được sự cho phép của ban Giám đốc Trungtâm Y tế huyện Nông Sơn.

Để đảm bảo tính đạo đức trong nghiên cứu, tất cả người tham gia nghiêncứu đều được thông báo, giải thích mục đích, nội dung của nghiên cứu vàđồng ý tham gia nghiên cứu Mọi thông tin được mã hóa và nhập vào bộ sốliệu và toàn bộ thông tin cá nhân đã được giữ bí mật

Kết quả của nghiên cứu cũng hoàn toàn thuần túy phục vụ cho mục đíchnghiên cứu khoa học Nghiên cứu không bao hàm các can thiệp y học đến đốitượng nghiên cứu Các thông tin mà đối tượng nghiên cứu chia sẻ được mãhóa và loại bỏ danh tính trước khi được công bố nhằm bảo tính riêng tư củacác đối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018, chúng tôi tiến hành khảosát việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của phụ nữ có con dưới 1 tuổicủa huyện Nông Sơn, tỉnh Quảng Nam Kết quả của nghiên cứu được thểhiện qua các bảng, biểu đồ dưới đây

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu (n=347)

Tỷ lệ nghèo của hộ gia đình của các đối tượng nghiên cứu là 15,2% tínhtheo mức thu nhập bình quân đầu người trong hộ gia đình với mức thu nhậpdưới 1,005 triệu/1 tháng Về trình độ học vấn, 71,7 % các bà mẹ tham gia

1 Tiêu chuẩn phân loại thu nhập của chính phủ, 2013

nghiên cứu học hết THPT, 17% các đối tượng nghiên cứu tốt nghiệp trình độTHCS và 11,3% các đối tượng nghiên cứu chỉ học hết tiểu học

Bảng 3.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n=347)

Đa phần các đối tượng nghiên cứu sinh sống cùng gia đình của bố mẹchồng (57,9%), 91% số bà mẹ trong nghiên cứu này có BHYT, số lần mangthai trung bình là 1,9 lần Thời gian trung bình từ nhà tới CSYT của các đốitượng nghiên cứu là 23,1 phút với 59% các đối tượng nghiên cứu có thể tiếpcận TYT trong thời gian dưới 15 phút, 16,1% đối tượng nghiên cứu có thể

tiếp cận trong khoảng thời gian từ 15-30 phút và 24,8% các đối tượng nghiêncứu phải mất trên 30 phút để tiếp cận được TYT

Bảng 3.3 Mô tả tình trạng sức khỏe của đối tượng nghiên cứu (n=347)

Số lần mang thai (tính cả lần mang thai vừa rồi)

Điểm trung bình ± độ lệch chuẩn: 1,9±0,8