Thực trạng nuôi dưỡng tĩnh mạch và một số kết quả nhân trắc, cận lâm sàng của người bệnh tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đại học y hà nội năm 2018 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIPHẠM THỊ LAN PHƯƠNG THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH VÀ MỘT SỐ KẾT QUẢ NHÂN TRẮC, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ LAN PHƯƠNG

THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH

VÀ MỘT SỐ KẾT QUẢ NHÂN TRẮC, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2018-2019

LUẬN VĂN THẠC SỸ

Trang 2

HÀ NỘI NĂM 2018-2019

Chuyên ngành: DINH DƯỠNG Mã số: 62727515

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại họcTrường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tếcông cộng, các Thầy Cô và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viên đã tạođiều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập Các Thầy Cô trong Bộ môn Dinhdưỡng và An toàn Thực phẩm Trường Đại học Y Hà Nội những người đã dạy bảo,giúp đỡ và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu thực hiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới GS.TS Lê ThịHương -Trưởng Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm trường Đại học Y HàNội và TS.BS Chu Thị Tuyết- Giám đốc Trung tâm Dinh Dưỡng Lâm Sàng bệnhviện Bạch Mai, những người thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo và định hướng chotôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ công nhân viên vàngười bệnh, gia đình người bệnh tại Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đãgiúp đỡ và cung cấp những thông tin quý báu cho nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, người thân cùng bạn bè đã thường xuyên quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Tác giả

Phạm Thị Lan Phương

Trang 4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thị Lan Phương, học viên nội trú khoá 42 Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Dinh dưỡng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaGS-TS Lê Thị Hương và TS.BS Chu Thị Tuyết

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Tác giả

Phạm Thị Lan Phương

Trang 5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADH (Antidiuretic Hormon) Hormon chống lợi niệu

AGA (American Gastroenterological

Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kì

Association)

ASPEN (American Society for Parenteral

Hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Hoa Kìand Enteral Nutrition)

BEE (Basal Energy Expenditure) Năng lượng chuyển hóa cơ bản

CED (Chronic Energy Deficiency) Thiếu năng lượng trường diễn

ESPEN ( European Society for Clinical

Hội dinh dưỡng lâm sàng châu ÂuNutrition and Metabolism)

ICU (Intensive Care Unit) Hồi sức tích cực

INS (Infusion Nurses Society) Hiệp hội điều dưỡng tiêm truyền

LCT (Long chain triglycerids) Chuỗi triglyceride dài

MCT (Medium chain triglycerids) Chuỗi triglyceride trung bình

MUAC (Mid Upper Arm Circumference) Chu vi vòng cánh tay

QoL (Quality of life) Chất lượng cuộc sống

RR (Relative risk) Nguy cơ tương đối

SCCM (Society of Critical Care Medicine) Hiệp hội hồi sức tích cực

SGA (Subjective Global Assessment) Đánh giá tổng thể chủ quan

TEE (Total Energy Expenditure) Tổng năng lượng tiêu hao

Trang 6

TLCT Trọng lượng cơ thể

TPN (Total Parenteral Nutrition) Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phẩn

Trang 7

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ii

LỜI CAM ĐOAN iiii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT viiviii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Nuôi dưỡng tĩnh mạch 3

1.1.1 Định nghĩa: 3

1.1.2 Chỉ định và chống chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch 3

1.1.3 Các đường nuôi dưỡng tĩnh mạch 4

1.1.4 Nhu cầu các chất dinh dưỡng 75

1.1.5 Dịch truyền và áp suất thẩm thấu 1511

1.1.6 Một số biến chứng liên quan đến vấn đề dinh dưỡng tĩnh mạch 1913

1.1.7 Vai trò của dinh dưỡng tĩnh mạch đối với người bệnh phẫu thuật 2415 1.2 Một số nghiên cứu về dinh dưỡng tĩnh mạch tại Việt Nam và trên thế giới 2516 1.2.1 Trên thế giới 2516

1.2.2 Tại Việt Nam 2617

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2819

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2819

2.2 Đối tượng nghiên cứu 2819

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 2819

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 2819

2.3 Cỡ mẫu & cách chọn mẫu 2819

2.3.1 Cỡ mẫu: 2819

Trang 8

2.3.2 Cách chọn mẫu 2920

2.4 Thiết kế và quy trình nghiên cứu 2920

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: 2920

2.4.2 Quy trình nghiên cứu 3020

2.4.3 Biến số và chỉ số 3021

2.4.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 3121

2.5 Quản lý và phân tích số liệu 3526

2.6 Sai số và khống chế sai số nghiên cứu 3526

2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 3527

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3628

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng 3628

3.2 Đánh giá thực trạng nuôi dưỡng của đối tượng 4032

3.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của nhóm người bệnh 4840

3.4 Thay đổi về cận lâm sàng trên nhóm người bệnh 5445

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 5950

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 5950

4.2 Thực trạng nuôi dưỡng 6152

4.3 Đánh giá một số chỉ số nhân trắc 7366

4.4 Thay đổi về cận lâm sàng trên nhóm người bệnh 7770

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 8378

KHUYẾN NGHỊ 8580 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

Trang 9

DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

Bảng 2.1 Phân loại BMI theo WHO năm 2000 3222Bảng 2.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA 3425Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu (n=80) 3628Bảng 3.2: Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch và thời gian trung bình

nuôi dưỡng theo từng tình trạng bệnh lý: 4133Bảng 3.3 Giá trị năng lượng và các chất sinh nhiệt trung bình trên ngày của

người bệnh 4335Bảng 3.4 Tỷ lệ năng lượng và Protein đạt được theo các mức khác nhau dựa

trên nhu cầu khuyến nghị4537Bảng 3.5 Giá trị của các chất khoáng và chất điện giải bổ sung theo ngày

nuôi dưỡng trên người bệnh không rối loạn điện giải 4638Bảng 3.6: Tình trạng cân nặng của người bệnh tại thời điểm nhập viện 4840Bảng 3.7: Tình trạng dinh dưỡng theo BMI của người bệnh trước nuôi dưỡng

xếp theo từng loại bệnh lý và lứa tuổi 5042Bảng 3.8 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước nuôi dưỡng theo SGA

và tình trạng bệnh lý 5143Bảng 3.9: Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số Albumin 5244Bảng 3.10: Mối liên quan giữa Albumin và tình trạng dinh dưỡng của người

bệnh 5345Bảng 3.11 Giá trị trung bình của hồng cầu và bạch cầu và AST, ALT trước

và sau nuôi dưỡng 5648Bảng 3.12 Thời gian nằm viện 5749Bảng 3.13 Biến chứng trong nuôi dưỡng 5849

Trang 10

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Trang 11

DANH MỤC HÌNH

Error! Hyperlink reference not valid.Hình 2.1 Các bước đo chu vi vòng cánh tay 23

Error! Hyperlink reference not valid.Hình 2.2 Cách đo bề dày lớp mỡ dưới da 24

Trang 12

DANH MỤC SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ các bước nghiên cứu 3020

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 3729

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo lý do vào viện 3830

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng theo tình trạng bệnh lý 3931

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ mắc các bệnh lý và thời gian mắc 4031

Biểu đồ 3.5 Đường nuôi dưỡng của người bệnh 4032

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ các loại dịch truyền theo các ngày nuôi dưỡng 4234

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các chất sinh năng lượng trên năng lượng tổng của người bệnh 4436 Biểu đồ 3.8 Thực trạng cung cấp vitamin 4739

Biểu đồ 3.9 : Tình trạng giảm cân của người bệnh tại thời điểm nhập viện so với cân nặng cách đó 6 tháng (n=80). 4840 Biểu đồ 3.10 Tình trạng giảm cân tại thời điểm nhập viện theo phân loại 4941 Biểu đồ 3.11: Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh theo BMI trước – sau nuôi dưỡng 4941 Biểu đồ 3.12 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước nuôi dưỡng theo SGA 5143 Biểu đồ 3.13 Thay đổi cận lâm sàng theo thời gian nuôi dưỡng 5445

Biểu đồ 3.14 Thay đổi điện giải trước và sau nuôi dưỡng 5546 Biểu đồ 3.15 Thay đổi tình trạng thiếu máu dựa trên nồng độ Hgb trước và

sau nuôi dưỡng 5547 Biểu đồ 3.16 Phân loại tình trạng dinh dưỡng dựa theo số lượng lympho đếm

trước và sau nuôi dưỡng 5647

Trang 14

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Trang 15

ADH (Antidiuretic Hormon) Hormon chống lợi niệu

AGA (American Gastroenterological

Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kì Association)

ASPEN (American Society for Hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Hoa

BEE (Basal Energy Expenditure) Năng lượng chuyển hóa cơ bản

CED (Chronic Energy Deficiency) Thiếu năng lượng trường diễn

ESPEN (European Society for Clinical

Hội dinh dưỡng lâm sàng châu Âu Nutrition and Metabolism)

INS (Infusion Nurses Society) Hiệp hội điều dưỡng tiêm truyền.

LCT (Long chain triglycerids) Chuỗi triglyceride dài

MCT (Medium chain triglycerids) Chuỗi triglyceride trung bình

MUAC (Mid Upper Arm

Chu vi vòng cánh tay Circumference)

QoL (Quality of life) Chất lượng cuộc sống

SCCM (Society of Critical Care

Hiệp hội hồi sức tích cực Medicine)

SGA (Subjective Global Assessment) Đánh giá tổng thể chủ quan

TEE (Total Energy Expenditure) Tổng năng lượng tiêu hao

TPN (Total Parenteral Nutrition) Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phẩn

Trang 16

T Thời gian truyền

Trang 17

Sự ra đời của dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần đã cho phép các bác sỹ lâm sàng điều trị SDD và cải thiện kết quả của người bệnh phẫu thuật [2].

Các nghiên cứu trước đây đã từng chỉ ra lợi ích của việc nuôi dưỡng tĩnhmạch so với việc kéo dài thời gian nhịn ăn của người bệnh [3] Theo Hiệp hội Dinhdưỡng Hoa Kỳ (ASPEN), dinh dưỡng đường tĩnh mạch được chứng minh là có lợi ởngười bệnh SDD trung bình đến nặng, trong các đợt cấp tính của bệnh Crohn, ròtiêu hóa, hội chứng ruột ngắn, người bệnh nặng không thể uống bằng đường miệngtrong thời gian dài, hoặc viêm tụy hoại tử cấp tính nặng… [4] Hiệp hội Hồi sức tíchcực (SCCM) và ASPEN cho rằng người bệnh bị bệnh nặng nên được hỗ trợ dinhdưỡng tĩnh mạch càng sớm càng tốt, ngay sau khi nhập viện ICU, những người bệnhcó nguy cơ dinh dưỡng [5] Tuy nhiên cũng không ít những bằng chứng khoa học vềnhững bất lợi do dinh dưỡng tĩnh mạch gây ra Kafazentzos và cộng sự đã thực hiệnnuôi dưỡng người bệnh viêm tụy cấp theo cả 2 phương pháp: đường ruột và tĩnhmạch Theo đó, việc nuôi dưỡng bằng đường ruột được dung nạp tốt mà không cótác dụng phụ đối với người bệnh Những người bệnh được cho ăn bằng đường ruộtít gặp phải biến chứng hơn và ít có nguy cơ nhiễm trùng hơn so với những ngườinhận được dinh dưỡng tĩnh mạch Chi phí hỗ trợ dinh dưỡng tĩnh mạch cao gấp 3lần ở những người bệnh được nuôi dưỡng đường ruột [6] Gramlich và cộng sự cũngthực hiện một cuộc nghiên cứu hệ

Trang 18

thống để so sánh việc nuôi dưỡng đường ruột và nuôi dưỡng tĩnh mạch Kết quả là,việc sử dụng dinh dưỡng tiêu hóa tác dụng tốt hơn dinh dưỡng tĩnh mạch, làm giảmđáng kể tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng ở bệnh nặng và có thể ít tốn kém hơn

[7] Các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam chủ yếu tìm hiểu về thực trạng nuôidưỡng người bệnh (bao gồm cả nuôi dưỡng tĩnh mạch và nuôi dưỡng đường tiêuhóa) và lợi ích của việc cho ăn sớm trên những người bệnh phẫu thuật đường tiêuhóa như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh, Nguyễn Thùy Linh…mà chưa có nhiềunghiên cứu đánh giá thực trạng nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn Nhằm đánh giá

khách quan và chính xác hơn về vấn đề nuôi dưỡng tĩnh mạch, đề tài: “ Thực trạng nuôi dưỡng tĩnh mạch và một số kết quả lâm sàng nhân trắc, cận lâm sàng của người bệnh tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2018- 2019” được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần của người bệnh tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2018-2019.

2 Đánh giá một số kết quả nhân trắc, cận lâm sàng ở nhóm người bệnh nuôi dưỡng tĩnh mạch.

Trang 19

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nuôi dưỡng tĩnh mạch.

1.1.1 Định nghĩa:

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch có nghĩa là các dưỡng chất được cung cấpqua đường tĩnh mạch Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch lần đầu tiên được mô tả bởiBrunschwig và cộng sự, nuôi dưỡng một người bệnh với nhiều đường rò, sử dụngđạm đã được thủy phân và đường Glucose 10% trong 8 tuần [8] Wretlind lần đầutiên giới thiệu sản phẩm dịch truyền ngoại vi gồm acid amin và nhũ tương béo vàonhững năm 1950 và 1960 [9]

Dinh dưỡng tĩnh mạch có thể được chia ra:

- Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn – tất cả nhu cầu dinh dưỡng được cung cấp bằng đường tĩnh mạch không liên quan đến đường tiêu hóa

- Dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung – người bệnh nhận được một số dưỡng chất qua đường tiêu hóa, phần còn lại được truyền bằng dinh dưỡng đường tĩnh mạch

1.1.2 Chỉ định và chống chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch.

1.1.2.1 Chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch

Dinh dưỡng tĩnh mạch được áp dụng trong trường hợp người bệnh không thểđạt được năng lượng theo nhu cầu bằng đường tiêu hóa Có thể gặp trong các tình huống người bệnh không ăn được hoặc không được phép ăn như [10]:

- Bệnh viêm ruột

- Giai đoạn hậu phẫu

- Hội chứng ruột ngắn

- Bệnh lý ác tính

- Suy thận cấp

- Chạy thận nhân tạo

- Suy tim mạn tính

1.1.2.2 Chống chỉ định nuôi dưỡng tĩnh

mạch

-Viêm tụy cấp

- Rò tiêu hóa

- Ung thư

- AIDS

- Sơ sinh

- Bỏng

- Tổn thương thần kinh

Dinh dưỡng tĩnh mạch không được chỉ định khi đường tiêu hóa còn khả năngtiêu hóa và hấp thụ hơn 75% các chất dinh dưỡng [11]

Dinh dưỡng tĩnh mạch không phải là phương pháp ưu tiên lựa chọn khi dự kiến áp dụng dưới 5 ngày ở những người bệnh không SDD nặng Chống chỉ định

Trang 20

tương đối của dinh dưỡng tĩnh mạch là khả năng tiêm tĩnh mạch có nguy cơ nhiễmtrùng cao, các trường hợp khi các rủi ro vượt quá lợi ích, và ở những người bệnhtiên lượng không hiệu quả cho hỗ trợ dinh dưỡng tích cực [10].

1.1.3 Các đường nuôi dưỡng tĩnh mạch

1.1.3.1 Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm

Hình 1.1 Đặt đường truyền vào tĩnh mạch trung tâm.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm thường đặt tại tĩnh mạch cảnh ngoài hoặctrong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền Ống thôngtĩnh mạch khác nhau được thiết kế trong thời gian ngắn/ trung và dài hạn [10]

Ống thông tĩnh mạch ngắn hạn.

Trang 21

Hình 1.2 Đường vào nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm ngắn hạn.

Dụng cụ vào tĩnh mạch trung tâm không đặt đường hầm Được thiết kế sửdụng trong thời gian ngắn (<2 tuần)

Áp dụng cho trường hợp:

- Thiếu đường vào tĩnh mạch ngoại vi

- Theo dõi ở khoa, phòng cấp cứu hồi sức trong bệnh viện

Ống thông tĩnh mạch thời gian trung bình.

Hình 1.3 Đường vào nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm trung hạn.

Được đưa vào tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền với đầu cuối ống được đặt ở tĩnh mạch chủ trên Sử dụng tốt nhất là >10 ngày nhưng <4-6 tuần Tỷ lệ biến

Trang 22

chứng có thể cao hơn so với tạo đường hầm nhưng các thiết bị có thể cấy ghép hoàn toàn.

Ống thông tĩnh mạch dài hạn.

Hình 1.4 Đường vào tĩnh mạch trung tâm dài hạn

Tạo đường hầm hoàn toàn nằm dưới da và đòi hỏi một kim loại đặc biệt

để đưa vào Tỷ lệ nhiễm trùng thấp nhất Đây không phải là phương pháp thông dụng, chỉ dùng cho người bệnh nuôi dưỡng với thời gian > 4 tuần, và/hoặc điều trị hóa chất.

Chỉ định:

- Áp dụng cho các trường hợp cần nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn >7 ngày

- Stress chuyển hóa từ trung bình đến nặng

- Hạn chế nước (không dung nạp được lượng dịch lớn)

- Không lấy được đường truyền ngoại vi

1.1.3.2 Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi.

Trang 23

Hình 1.5 Một vài đường vào nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi được xem như là một phần củaphương pháp nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch Các chất dinh dưỡng quađường tĩnh mạch bao gồm: Glucose (dextrose), acid amin, Lipid, chất điện giải, cácvitamin và chất khoáng

Lợi ích của việc nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi đó là tương đối dễ thực hiệnhơn so với phương pháp nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm và nhờ đó tránh được việcchậm trễ trong thiết lập hỗ trợ dinh dưỡng Phương pháp này được áp dụng cho mụcđích hỗ trợ dinh dưỡng ngắn hạn Trong hầu hết các trường hợp, phương pháp nàyđược dùng để duy trì tình trạng dinh dưỡng đầy đủ và ít gây ra các vấn đề biếnchứng về chuyển hóa trước đó cho người bệnh

Phương pháp này được dùng như bước đệm cho việc nuôi dưỡng tĩnh mạchtrung tâm hoặc phối hợp với nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

Chỉ định của dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại vi [13]:

- Không thể nuôi dưỡng đường tiêu hóa từ 5-7 ngày

- Nuôi bổ sung do nuôi đường tiêu hóa không đủ nhu cầu

- Stress chuyển hóa bình thường hoặc tăng nhẹ

- Không hạn chế dịch

- Có đường vào tĩnh mạch ngoại vi

Trang 24

Các vị trí của tĩnh mạch ngoại vi đều dùng để nuôi dưỡng được nhưng các vịtrí thường gặp nhất là: khuỷu tay, bàn tay, đầu [14] Tĩnh mạch ngoại vi ở vị trí thấpnhất, đặc biệt ở người lớn, không phù hợp cho việc nuôi dưỡng tĩnh mạch và nêntránh đường truyền này vì nguy cơ cao viêm tắc tĩnh mạch và cần giữ người bệnh tạigiường trong thời gian dài [15].

Sử dụng các tĩnh mạch nông nên cần ưu tiên tĩnh mạch lớn với dòng chảy tốtvà kĩ thuật lấy ven chuẩn

1.1.4 Nhu cầu các chất dinh dưỡng

Nuôi dưỡng bằng tĩnh mạch cũng cần phải đưa vào cho cơ thể đầy đủ cácchất dinh dưỡng mà cơ thể cần Không thể chỉ cung cấp một vài chất ví dụ nhưngười bệnh chỉ được truyền acid amin và Glucose, chất điện giải hoặc Glucose vàLipid…Hiện nay người ta chỉ công nhận là nuôi dưỡng tĩnh mạch trong trường hợpcung cấp đủ các chất dinh dưỡng theo nhu cầu trong ngày, đảm bảo các thành phầnsau đây:

- Các chất khoáng

1.1.4.1 Nhu cầu về năng lượng:

Tính toán sử dụng phương trình Harris-Benedict (Harris 1919):Phương trình Harris-Benedict (BEE):

Nữ: 655,1 + [(9,56 x W) + (1,85 x H) - (4,68 x A)]

Nam: 66,47 + [(13,75 x W) + (5 x H) - (6,76 x A)]

W = cân nặng(kg)

Trang 25

H = chiều cao(cm)

A = tuổi tính (năm)

Hoặc dựa trên mức độ stress như được chỉ ra dưới đây:

Để xác định tổng lượng calo cần thiết dựa trên tổng chi phí năng lượng [TEE], sử dụng phương trình sau:

TEE = BEE + [BEE x (TF - 1)] + [BEE x (SF- 1)

Yếu tố hoạt động Lối sống tĩnh tại 1,2

Nhiễm trùng huyết

Cách đơn giản nhất để tính nhu cầu năng lượng là bằng cách nhân cân nặngngười bệnh với kilocarlories Tuy nhiên cách này không dùng để tính cho nhữngtrường hợp thay đổi béo trong cơ thể Đối với người trưởng thành:

Trang 26

có thể lên tới 4g/kg/ngày [18] So sánh với đường, việc tăng acid amin làm áp suấtthẩm thấu dung dịch tăng cao hơn Đối với 10g/l acid amin làm tăng 100mOsm/ltrong dung dịch, trong khi 10g/l đường Glucose chỉ làm tăng 50mOsm/l [19].

Dư thừa acid amin gây toan chuyển hóa, tăng ure máu, bệnh não gan ở ngườibệnh không dung nạp amino acid mà cần phải sử dụng acid amin mạch nhánh:leucin, isoleucin, valin trong bệnh gan

Ngày nay đã có các sản phẩm acid amin đặc biệt dùng trong bệnh suy gan vàsuy thận Sản phẩm cho suy gan: Aminoplasma Hepa; Mori Heparin, Aminolepan -đây là những sản phẩm giàu amino mạch nhánh (Leucin, Isoleucin, Valine) và đượcchuyển hóa trong hệ cơ vân Các sản phẩm dành cho suy thận: Nephrosteril,NeoAmiyu… Đây là những loại dịch chứa các acid amin thiết yếu và không thiếtyếu ở tỷ lệ chuẩn (40/60) Các sản phẩm này thường có giá thành cao hơn và chỉdảnh riêng cho những bệnh chuyên biệt

1.1.4.3 Carbohydrate

Được cung cấp dưới dạng monohydrat, dextrose 5%-35% cho năng lượng 4kcal, chiếm 45-65 % tổng năng lượng Thường nuôi tĩnh mạch ngoại vi sử dụngnồng độ tối đa là 12,5% [19] Nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm dùng loại có nồng độ

>=12,5% Liều lượng tối đa đưa vào cho người bệnh là 5 mg/kg/phút Quá liều dẫnđến tăng đường huyết, tăng CO2, gan nhiễm mỡ Việc kiểm soát số lượngcacbohydrat là rất quan trọng Mục tiêu dinh dưỡng duy trì đường máu 80-100mg/dláp dụng cho người bệnh hồi sức tích cực và có thể cao hơn nếu không phải là ngườibệnh hồi sức tích cực [20]

1.1.4.4 Chất béo

Chất béo là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng và các acid béo thiết yếu,

1 g chất béo có thể cung cấp năng lượng 9 kcal

Nhũ tương chất béo bao gồm dầu đậu nành hoặc pha trộn giữa dầu đậu nànhvà dầu cá, dầu olive, MCT…Tất cả các loại nhũ tương chất béo đều chứa 1 loại chấtchuyển thể PhosphoLipid và glyxerol [20]

Thông thường đối với người lớn lượng kcal từ chất béo chỉ vào khoảng

<30% Tuy nhiên ở mức tối đa có thể <60% năng lượng từ nhũ tương béo (ngườibệnh suy hô hấp và dung nạp béo tốt) [22] Ngày đầu tiên nuôi dưỡng tĩnh mạch của

Trang 27

người bệnh có hội chứng refeeding hoặc không dung nạp Glucose năng lượng doLipid cung cấp có thể lên tới 50% tổng nhu cầu năng lượng ước tính.

Trong công thức nuôi dưỡng, Lipid thường chứa các loại dầu thực vật, nướcvà các chất nhũ tương hoá chất béo Việc nuôi dưỡng bằng Lipid luôn cần được theodõi chặt chẽ vì có thể gây ra kết tụ giữa hồng cầu và các phần tử béo, đã từng thấy ởcác nghiên cứu trước đây Nuôi dưỡng bằng chất béo dài ngày còn có thể gây chánăn, nôn mửa, thiếu máu, gây ngưng tập tiểu cầu và kéo dài thời gian PT Dung dịchbéo nên được sử dụng với liều không quá 75 g/ngày trong 14 ngày liên tiếp Việcnuôi dưỡng dư thừa gây ra “hội chứng quá tải”, tổng hợp bởi các biến chứng kể trêntrong quá trình nuôi dưỡng Thay đổi trong nồng độ Protein máu và Lipoproteinmáu đã được mô tả sau thời gian dài truyền dung dịch béo Giảm albumin máu vàtăng các lipoprotein máu có thể thấy trong nhóm người bệnh truyền nhũ tương béodài ngày Tuy nhiên khó có thể phân biệt được rõ rằng nguyên nhân gây ra tìnhtrạng này là do bản thân bệnh lý gây ra hay do đưa chất béo vào Dung dịch béo nênđược coi như một chất sinh năng lượng thường quy sử dụng trong dinh dưỡng tĩnhmạch, có thể được ưu tiên trong những tình trạng cần năng lượng cao nhưng cần hạnchế dịch truyền [84]

Giám sát triglycerid huyết thanh là cần thiết với truyền Lipid tĩnh mạch.Thông thường mức độ chấp nhận lên đến 200-250 mg/dl Các trường hợp cấp tínhnhư nhiễm trùng huyết, stress, chấn thương thận thì liều lượng Lipid nên được điềuchỉnh giảm xuống 1g/kg/ngày cho đến khi các trường hợp này đã được quản lývà/hoặc mức triglycerid bình thường Nếu nồng độ triglycerid vẫn còn cao, truyềnchậm hơn (20 giờ) và đánh giá triglycerid sau khi ngừng truyền Lipid 4 giờ

Một số dung dịch nuôi dưỡng cung cấp Lipid là Lipofuldin MCT/LCT 10%,Lipofuldin MCT/LCT 20% …cho 9kcal/g Năng lượng do chất béo cung cấp từ 20-30% tổng số năng lượng theo nhu cầu Nên dùng Lipid 20% hơn 10% vì mức hấpthu Lipid nhanh hơn làm giảm triglycerid máu, giảm cholesterol máu Các loại dịchchứa protid, glucid, điện giải đều có thể pha chung hay truyền riêng từng loại và giảiđều trong ngày Riêng dung dịch có chứa Lipid không được pha trộn và cần cóđường truyền riêng

Trang 28

Ở bất cứ nồng độ nào, nhũ tương béo 10%, 20% hay 30% thì đều có một độ đẳng áp suất thẩm thấu như nhau [23].

1.1.4.5 Các chất điện giải và chất khoáng

Khuyến cáo các chất điện giải và chất khoáng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch [24]

Natri 60-150mmol hoặc 1-2 mEq/kg/ngày

Kali 40-100 mmol hoặc 1-2 mEq/kg/ngày

Phospho 20-40 mmol

Clo và Acetat dựa trên pH và C02

Natri là một cation ngoại bào thiết yếu và có nhiều chức năng sinh học: baogồm duy trì áp suất thẩm thấu của dịch trong cơ thể, duy trì thể tích tuần hoàn, duytrì cân bằng acid – base của cơ thể, đảm bảo dẫn truyền điện thế của sợi thần kinh.Nhu cầu cần thiết phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý và những con số khuyến nghịđều không thiết thực Như một tiêu chuẩn, nhu cầu về Natri có thể dựa trên một sốchỉ số sau: nồng độ Natri trong huyết thanh, số lượng Natri bài tiết ra ngoài nướctiểu, tình trạng mất nước của cơ thể, nồng độ Natri bài tiết qua mồ hôi, các loạituyến tiết Một người bệnh với chức năng thận bình thường nhu cầu 100-300 mmol/ngày [25] Các dịch truyền dinh dưỡng như túi 2 ngăn, túi 3 ngăn đều có chứa mộtlượng Natri nhất định, điều này nên được chú trọng trong quá trình truyền dịch vì cóthể gây dư thừa Natri Nhìn chung lượng Natri khuyến cáo là 100mmol/ngày đối vớidịch truyền tĩnh mạch

Kali có vai trò quan trọng trong tế vào và yếu tố quan trọng trong hoạt độngcủa cơ bắp, đặc biệt là hoạt động của cơ tim Kali cũng tham gia vào vai trò duy trìáp suất thẩm thấu và thăng bằng acid-base trong tế bào Giảm Kali trong huyếttương dưới 3mmol/l phản ánh 10% sự mất Kali của toàn cơ thể Với một cơ thể cóchức năng thận bình thường, lượng Kali cung cấp mỗi ngày được khuyên là 50-100mmol [25] Những người bệnh có hạ Kali máu thì lượng cần cung cấp sẽ là200mmol/ngày Cung cấp Kali có thể gây nguy hiểm, biểu hiện trên suy giảm

Trang 29

chức năng thận và nhược cơ, luôn luôn ghi nhớ rằng các chế phẩm dịch truyền dinhdưỡng cũng bao gồm một số lượng nhất định Kali, có thể gây nguy hiểm nếu lượngKali truyền thêm vượt cao so với nhu cầu.

Canxi là một nguyên tố thiết yếu trong cơ thể sống, 99% canxi hình thành lênbộ xương của cơ thể Nó còn tham gia vào chức năng co duỗi cơ và hình thành cụcmáu đông Tuy nhiên, trong trường hợp người bệnh chấn thương, đặc biệt là nhữngngười bệnh nằm viện dài ngày, có một cơ chế dẫn đến việc giải phóng canxi từxương vào máu, lúc đầu gây tăng canxi niệu, sau đó làm tăng nồng độ canxi trongmáu Do đó, không có khuyến cáo về việc sử dụng thêm canxi từ các chế phẩmdược ngoài các túi truyền dinh dưỡng Dư thừa canxi có thể gây ra hậu quả vôi hoácác tổ chức, đặc biệt là ống thận Mặt khác, trong trường hợp người bệnh có cácbệnh lý nền gây ra tình trạng hạ Canxi huyết, những chế phẩm bổ sung Canxi nênđược chỉ định Tuy nhiên, nếu đưa lượng lớn Canxi vào cơ thể thì không nên truyềncùng với dịch nuôi dưỡng vì có thể gây ra tương tác, làm kết tủa dịch nuôi dưỡng[26]

Phospho thường gắn cùng canxi trong việc hình thành cấu trúc xương của cơthể Nó tham gia vào chức năng dự trữ và chuyển hoá năng lượng, chuyển hoáGlucose, một chuỗi các enzym và duy trì cân bằng acid-base của cơ thể Thiếu hụtPhospho có thể dẫn đến giảm hấp thu, thiếu vitamin D và lợi niệu Sử dụng các chếphẩm nuôi dưỡng có Glucose ưu trương có thể gây hạ Phospho máu Điều này là docác dịch Glucose ưu trương gây ra sự chuyển Phosphate vào trong tế bào Biểu hiệncủa hạ Phospho máu là yếu liệt cơ, co giật và mê sảng Nhiều chế phẩm dinh dưỡngđã bổ sung một lượng đầy đủ Phosphate cho nhu cầu hằng ngày Nhu cầu Phosphotăng lên theo mức tăng của lượng đường truyền vào và đặc biệt khi insulin được sửdụng với nồng độ cao Phospho trong tổ chức có thể đánh giá được bằng nồng độPhospho trong máu và lượng Phosphate niệu Chỉ số phosphate niệu khá nhạy cảm,giảm nhanh trong điều kiện thiếu hụt Nhu cầu về Phosphate ở người bình thườngkhoảng 25-50 mmol/ngày [84]

Trang 30

Magiê là một trong những chất thiết yếu trong các phản ứng của enzym Phosphoryl oxy hoá, nó cũng tham gia một phần đến cấu trúc hệ xương khớp Mặc dù nó là một nguyên tố đa lượng nhưng thường bị quên lãng và thường không được theo dõi hằng ngày Nó ảnh hưởng lớn đến hoạt động của hệ thần kinh và thiếu hụt có thể gây ra co giật và hôn mê Trong nhiều trường hợp hạ Kali máu dai dẳng có thể do hạ Magie máu Nhu cầu trung bình là 5-15mmol/ ngày [84] Khuyến cáo Magie nên được kiểm tra định kỳ, luôn luôn xem xét về nguyên tố này trong tình trạng bất thường hoạt động của hệ thần kinh và kiểm soát nồng độ ngay từ khi khởi động nuôi dưỡng tĩnh mạch.

Acetat có thể dùng trong tiêm truyền vì nó không làm thay đổi pH của dungdịch mà còn giúp cân bằng lại tình trạng acid trong cơ thể vì nó chủ yếu chuyển hóathành bicarbonate tại gan Acetat có thể được dùng trong bệnh về gan nhưng khôngnên sử dụng trong bệnh lý suy gan [25]

Nguyên tố vi lượng: Cần áp dụng hằng ngày đặc biệt là những ngày đặc biệt

là những ngày đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch [24].

Sắt thường không được thêm vào trong đường nuôi dưỡng tĩnh mạch

Nguyên tố vi lượng thường được sử dụng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch baogồm kẽm, đồng, mangan và crom Do đồng và mangan được bài tiết qua mật, nênhai chất này cần được giảm liều hoặc hạn chế sử dụng ở người bệnh ứ mật

Trường hợp giảm đồng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch dài hạn kết hợp với tình trạng ứ mật có thể dẫn đến thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu

[24] Xác định nồng độ đồng huyết thanh và ceruloplasmin là cần thiết để hướng dẫn bổ sung đồng.

Trang 31

Với nuôi dưỡng tĩnh mạch lượng selen, crom nên giảm trong các trường hợprối loạn chức năng thận Đối với người bệnh suy chức năng ruột và và những ngườibệnh có kẽm và selen mất đi do tiêu chảy, cần bổ sung thêm lượng kẽm để bù lạinhững mất mát đó [28] Tiêm truyền tĩnh mạch sắt được khuyến cáo ở những ngườibệnh bị thiếu máu thiếu sắt nếu bổ sung bằng đường ruột không hiệu quả hoặcchống chỉ định bổ sung đường tiêu hóa Việc sử dụng sắt dextran để điều trị thiếumáu được tranh cãi vì có thể gây ra nguy cơ sốc phản vệ Người bệnh được truyềnmáu có thể không phải truyền thêm sắt vì truyền máu đã cung cấp một lượng vừaphải của sắt [29].

1.1.4.6 Các vitamin

Cần bổ sung đa vitamin hằng ngày cho người bệnh nuôi dưỡng tĩnh mạch Có nhiều loại đa vitamin để tiêm truyền, tuy nhiên bắt buộc phải cung cấp đầy đủ vitamin B1 khi truyền dextrose để tránh nhiễm acid lactic, toan chuyển hóa và suy tim sung huyết vì vitamin B1 là chất cần thiết để cho chuyển hóa Carbohydrate [23] Hầu hết các vitamin tổng hợp cho người lớn chứa ít vitamin D và vitamin K có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh xương chuyển hóa ở bệnh nhi điều trị nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài.

Khuyến cáo các vitamin trong nuôi dưỡng tĩnh mạch [24]

Trang 32

Vitamin C cần thiết cho tính toàn vẹn của mô liên kết, đặc biệt sự tổng hợpcolagen Thiêú hụt vitamin biểu hiện bệnh lý scurvy, xuất hiện vết bầm tím, chảymáu quanh lỗ chân lông, chảy máu nướu- lợi và chảy máu trong khớp Nó có thểxảy ra thường xuyên hơn ở những người già và người sa sút trí tuệ Thường xuyên

bổ sung vitamin C trong những trường hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn cho đốitượng này

Hỗn hợp vitamin B có chứa các vitamin tan trong nước, bao gồm những loạiđược mô tả ngắn gọn sau: Thiamin là thành phần trong coenzym thiaminepyrophosphate liên quan đến phản ứng oxy-hoá khử Những người nghiện rượuthường thiếu hụt loại vitamin này Sự thiếu hụt gây ra bệnh beri beri, biểu hiện suy

Trang 33

nhược cơ, tổn thương đường truyền thần kinh ngoại biên, phù dai dẳng và thậm chísuy tim Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng là chính Điều trị kịp thời có thểchữa được dứt điểm cho người bệnh Riboflavin tham gia vào chức năng củacytochrome và hoạt động hô hấp của tế bào Thiếu hụt vitamin này có thể gây ratình trạng, viêm kẽ miêng, khô môi, lưỡi đỏ, viêm mí mắt Đặc điểm này đặc trưngvà dễ nhận biết Có thể chữa trị bằng việc bổ sung kịp thời Cyanocobanamin cầnthiết cho việc tổng hợp hồng cầu và sự thiếu hụt của nó gây ra bệnh lý thiếu máu áctính, tan máu, bệnh lý thần kinh ngoại biên Thường gặp ở những người bệnh ănchay, hoặc ăn kém, cũng có thể gặp trên những bệnh lý ung thư dạ dày đã phẫuthuật Folic acid cần thiết cho việc sinh hồng cầu và thiêú hụt gây ra bệnh lý thiếumáu hồng cầu to Thường biểu hiện trên đối tượng người già với khẩu phần ăn kém,đặc biệt là ăn thiếu rau xanh Nhóm vitamin B còn lại ít quan trọng hơn và sự thiếuhụt hiếm khi biểu hiện trên lâm sàng Thiếu hụt pyridoxine làm tăng viêm lưỡi,bệnh lý thần kinh ngoại biên, thiếu máu Thiếu hụt pantothetic gây ra ngủ kémngon giác, liệt nhẹ, thay đổi tính tình Thiếu hụt biotin có thể dẫn đến viêm da [32].

1.1.5 Dịch truyền và áp suất thẩm thấu

1.1.5.1 Nhu cầu về dịch truyền đối với người trưởng thành.

Dựa vào cân nặng của người bệnh có thể tính tổng lượng dịch truyền bằngcông thức sau [19], [30]

V(ml) = 1500 + (TLCT-20) x 20Người bệnh lớn tuổi và những người bệnh mắc bệnh rối loạn chức năng tim,gan, thận thường không chịu được khối lượng dinh dưỡng cần thiết qua đườngtruyền ngoại vi Thêm vào đó, thậm chí những người bình thường với chức năngtim mạch tốt cũng có thể có truyền cao hơn giới hạn nhu cầu bình thường (2500-3500ml/ngày) Những người bệnh bài tiết khối lượng lớn và đái nhiều có thể truyềnnhiều hơn so với nhu cầu để đảm bảo cân bằng dịch [33]

1.1.5.2 Tốc độ truyền dịch.

Để giảm thiểu nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch đối với truyền tĩnh mạch ngắnhạn, thời gian truyền cũng nên giới hạn ít hơn 24h và vị trí đặt ống cần phải thay đổiluân phiên Do việc tiếp xúc của thành mạch với dung dịch ưu trương trong thời

Trang 34

gian dài có thể làm tăng nguy cơ viêm tĩnh mạch, Kuwahara và cộng sự đã phát hiệnảnh hưởng của thời gian truyền với nồng độ thẩm thấu của các dung dịch khác nhauvà kết luận rằng: trong các dung dịch được dùng để truyền tĩnh mạch ngoại vi, dungdịch có nồng độ >800mOsm/l có thể truyền trong vòng 8 tiếng trong khi đó dungdịch có nồng độ ưu trương thấp hơn là 550 mOsm/l có thể truyền trong vòng 24hliên tục mà không gây ra nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch [34].

Xác định thời gian truyền của từng loại dịch sẽ là:

Protid: t(giờ) = Protid (g) / (TLCT x0,1)

Lipid: t(giờ) = Lipid (g) / (TLCT x0,1)

Carbohydrate: t(giờ) = Carbohydrate (g) / (TLCT x0,24)

1.1.5.3 Nguyên lý về áp suất thẩm thấu trong nuôi dưỡng tĩnh mạch

Nồng độ áp suất thẩm thấu cao hơn hay thấp hơn nồng độ của dịch cơ thểđều liên quan đến tính mạng của con người Do đó, khi nuôi dưỡng tĩnh mạch, bắtbuộc phải quan tâm đến nồng độ thẩm thấu của dịch truyền

Người ta chia ra 3 mức tương ứng với nồng độ thẩm thấu của dịch cơ thể,

Trang 35

Hướng dẫn của ASPEN khuyên rằng nồng độ thẩm thấu tối đa chỉ nên là900mOsmol/l đối với phương pháp tĩnh mạch ngoại vi Một số tổ chức quốc gia tại

Mỹ, ví dụ như INS (hội điều dưỡng tiêm truyền tĩnh mạch) xây dựng hướng dẫnriêng và coi đó và tiêu chuẩn cần phải tuân thủ Ví dụ trong hầu hết những hướngdẫn gần đây, họ cho rằng dung dịch có nồng độ áp suất thẩm thấu lớn hơn600mOsmol/l nên được truyền qua tĩnh mạch trung tâm Nếu một dung dịch nuôidưỡng tĩnh mạch có nồng độ đường <10 % hay nồng độ acid amin <5 % sẽ đượctruyền tĩnh mạch ít hơn 7-10 ngày và cần bổ sung dinh dưỡng qua đường miệnghoặc đường tiêu hóa để đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

Hướng dẫn của hội nghị ASPEN đối với nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi cóthể truyền với nồng độ nhỏ hơn 800mOsmol/l Tuy nhiên trong một nghiên cứu lâmsàng gần đây về dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi trong thời gian ngắn,nồng độ áp suất thẩm thấu tăng lên không làm tăng khả năng viêm tĩnh mạch vàkhông ảnh hưởng tới tỷ lệ thành công của đường truyền

Dựa trên những phát hiện được công bố vào những năm 70, rất nhiều nhữngchính sách của các tổ chức, giới hạn nồng độ nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi nhỏhơn 900mOsmol/l Để bù đắp cho sự thiếu hụt năng lượng từ Protein vàCarbohydrate, phần trăm năng lượng từ chất béo được tăng lên Trong một vàitrường hợp, phần trăm chất béo có thể tăng lên tới 60 % nhu cầu năng lượng và cóthể gây ra tình trạng tăng triglyceride trong máu và gây rối loạn chức năng gan Dođó, những điều kiện dẫn tới tình trạng người bệnh không có khả năng chịu đựngđược khối lượng lớn dịch truyền vào (do tuổi cao, mắc bệnh lý thận, gan, tim, bàitiết ADH không phù hợp) có thể khiến việc điều trị bằng nuôi dưỡng tĩnh mạchngoại vi không hiệu quả và an toàn

Như đã nêu ở trên, hạn chế lớn nhất của việc nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vilà không thể cung cấp đủ năng lượng do những hạn chế về nồng độ thẩm thấu dịch.Mỗi dung dịch ngoại vi cung cấp một chất đa lượng khác nhau Đối với người bệnhngười lớn, việc cung cấp đường thay thế cho Protein là rất quan trọng Thôngthường một người bệnh cần 150g/ngày Trong hầu hết các trường hợp, nồng độ

Trang 36

đường tối đa an toàn cho người bệnh nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi là 10%, tuynhiên có thể đùng đường 12,5% nếu nồng độ chung của dung dịch không qua900mOsm/l.

1.1.6 Một số biến chứng liên quan đến vấn đề dinh dưỡng tĩnh mạch.

Người bệnh được hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩnh mạch có nguy cơ bị nhiễmtrùng, biến chứng chuyển hóa và các biến chứng liên quan đến đường truyền tĩnhmạch Các hướng dẫn thực hành lâm sàng, giám sát bởi đội ngũ đa ngành đã đượcchứng minh là làm giảm các biến chứng và tổng chi phí dinh dưỡng tĩnh mạch

1.1.6.1 Nhiễm trùng.

Người bệnh nhận được dinh dưỡng tĩnh mạch có nguy cơ cao bị nhiễm trùnghuyết (vi khuẩn và nấm), bao gồm chủ yếu những người bệnh có đặt catheter tĩnhmạch trung tâm [36] Nguy cơ này có thể giảm nếu giảm bớt thời gian nằm viện lâudài do nhiễm trùng huyết liên quan đến thời gian duy trì catheter [30]

Trong số những người bệnh được nuôi dưỡng tĩnh mạch, các yếu tố liên quantới nhiễm trùng đường máu bao gồm môi trường vệ sinh kém, đặt catheter tĩnhmạch trung tâm trong những trường hợp khẩn cấp, phụ thuộc vào mức độ nghiêmtrọng của bệnh và thời gian đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Ngược lại, vệ sinh tayđúng cách và biện pháp đề phòng trong quá trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâmcó liên quan đến giảm tỷ lệ nhiễm trùng huyết [31]

1.1.6.2 Biến chứng chuyển hóa

Dinh dưỡng tĩnh mạch có liên quan đến biến chứng trao đổi chất, bao gồm tăng đường huyết, biến đổi về điện giải, thừa hoặc thiếu vi chất dinh dưỡng, hội chứng nuôi ăn lại, bệnh não Wernicke, và rối loạn chức năng gan Theo dõi thường xuyên Glucose huyết thanh, điện giải và bilan dịch có thể giảm thiểu tác động của các biến chứng như vậy.

Tăng đường huyết đặc biệt phổ biến ở những người bệnh nuôi dinh dưỡng tĩnhmạch Trong một phân tích tổng hợp 6 thử nghiệm ngẫu nhiên (264 người bệnh bịviêm tụy cấp tính), tỷ lệ tăng đường huyết cao hơn khoảng hai lần đối với nhữngngười bệnh được nuôi dưỡng tĩnh mạch so với người bệnh được điều trị dinh dưỡngđường tiêu hóa [39] Cả hai nhóm đều có lượng dinh dưỡng tương tự nhau

Trang 37

Tăng Natri máu khi nồng độ Natri lớn hơn 145mEq/l Nguyên nhân quantrọng gây nên tình trạng tăng Natri là giảm thể tích dịch ngoại bào Tăng Natri máuthực chất phản ánh sự không tương ứng giữa thể tích dịch và lượng Natri thực sự vàđiều này vẫn đúng trong trường hợp người bệnh nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần.Nguyên nhân thường gặp đối với những người bệnh có phẫu thuật là mất dịch quađường sonde mũi dạ dày [115] Một người bệnh với 600-100ml dịch mất đi quađường sonde dẫn lưu mũi dạ dày trong khi lượng dịch truyền qua đường sonde mũidạ dày không cung cấp đủ, sự giảm thể tích dịch ngoại bào ở mức độ vừa và nhẹ cóthể xảy ra Trong trường hợp này, nồng độ Natri máu có thể tăng cao Dấu hiệu củatăng Natri máu do thiếu dịch bao gồm mạch nhanh, huyết áp giảm, da khô và lượngnước tiểu ít Điều trị tình trạng này bao gồm tăng lượng dịch truyền Phương pháp

đo lượng dịch ra và dịch vào trở nên cần thiết vì tổng lượng nước tiểu và lượng dịchmất cần phải nhỏ hơn lượng dịch truyền vào Cũng cần xem xét tới lượng dịch mấtqua mồ hôi, qua thở vì những người bệnh có tăng thân nhiệt thì lượng này tăng đángkể khiến các nhà lâm sàng có thể tính sai mức độ cân bằng dịch Những trường hợpngười bệnh có Natri máu tăng hơn 145 mEq/l cần được theo dõi hằng ngày cho tớikhi các mức điện giải trở lại bình thường Sự tăng Natri thực sự xảy ra ở nhữngngười bệnh được truyền quá nhiều Natri trong công thức dinh dưỡng tĩnh mạch[116] Tình trạng này xảy ra ở những trường hợp người bệnh được bù Natri tích cựctrong trường hợp có giảm Natri máu Các báo cáo cũng chứng minh rằng việc cungcấp thừa Natri sẽ nguy hiểm hơn việc truyền thiếu Triệu chứng của tăng Natri thựcsự bao gồm mạch nẩy mạnh, phồng tĩnh mạch cảnh, tăng cân, phù, phù phổi và tănghuyết áp Điều trị của tăng Natri máu thực bao gồm giảm lượng Natri đưa vào, lợitiểu hạ Natri, hạn chế dịch đưa vào [116]

Giảm Natri máu khi nồng độ Natri nhỏ hơn 130mmol/l, khi đó các nhà lâmsàng nên lượng giá lại thể tích tuần hoàn Cũng như trường hợp tăng Natri máu,giảm Natri có thể phản ánh mức độ không tương xứng giữa lượng dịch và nồng độNatri trong cơ thể Hạ Natri máu có thể âm thầm, thường là do sự tăng dần lượngdịch nhập vào trong cơ thể với bất thường chức năng của thận Bối cảnh điển hình

Trang 38

của tình trạng này chính là người bệnh nuôi dưỡng tĩnh mạch được chuyển sangnuôi dưỡng bằng đường tiêu hoá Sự tăng thể tích nuôi ăn bằng đường tiêu hoákhông tương xứng với lượng dịch giảm qua đường nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể làmứ dịch ở những đối tượng nhất là người già [117] Cũng có thể những người bệnh cónồng độ albumin thấp hay gặp ở những người bệnh suy dinh dưỡng thường có áplực keo trong máu thấp, có thể gây phù nếu như lượng dịch truyền tĩnh mạch dưthừa Những người bệnh già thường dễ xảy ra biến chứng nếu lượng dịch nhiều hơnnhu cầu mỗi ngày Vì vậy, để tránh tình trạng này, nên đánh giá nhu cầu dịch chođối tượng này hằng ngày Sự giảm Natri thực sự xảy ra khi người bệnh nhận đượcsố lượng Natri nhỏ hơn so với nhu cầu mỗi ngày hoặc bị mất quá nhiều qua nướctiểu Những nguyên nhân gây ra tình trạng hạ Natri máu thực sự bao gồm nôn nhiều,tiêu chảy, qua lỗ rò, và lợi tiểu quá mức Những dung dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch cóthể không đáp ứng được nhu cầu cho những người bệnh có tình trạng này Nhữngngười bệnh hạ Natri cần bổ sung cả Natri thiếu và lượng dịch thiếu tương ứng [118].

Tăng Kali máu ở những người bệnh nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể là do sựcung cấp quá mức so với nhu cầu của người bệnh, sự chuyển dịch giữa môi trườngnội- ngoại bào và bất thường chức năng thận Luôn luôn cẩn trọng đánh giá tìnhtrạng tăng Kali trước khi đưa ra phác đồ điều trị vì tình trạng này có thể sai do vỡmẫu hồng cầu trong quá trình lấy xét nghiệm Hầu hết các dịch truyền tĩnh mạch có

1 lượng 40-60mEq/l, đối với những cá nhân không có tình trạng stress hoặc rối loạnđiện giải, nhu cầu Kali là 40-120 mEq/ngày Những đánh giá về Kali nên được thựchiện đồng thời cùng với các điện giải khác, tình trạng cân bằng acid- base, điện tâm

đồ, các chấn thương và lượng máu truyền vào [119] Một người bệnh toan máu cóthể tăng Kali huyết nhẹ Khi phân tử H+ đi vào trong tế bào, một phân tử K+ sẽ phải

đi ra khu vực ngoại bào Cho những người bệnh có tình trạng toan chuyển hoá nhậnđược nuôi dưỡng tĩnh mạch, Kali clorid nên được sử dụng thay thế bằng Kali acetatvì acetate sẽ thuỷ phân trong gan và tạo ra HCO3- bicarrbonat giúp điểu chỉnh lạitình trạng toan kiềm trong máu Những dấu hiệu của tăng Kali máu bao gồm tình

Trang 39

trạng yếu liệt cơ, thường thấy là liệt ở chân đầu tiên Sau đó xuất hiện các tình trạngrối loạn nhịp tim Can thiệp đối với những người bệnh có tăng Kali máu nên hạnchế lượng Kali đưa vào trong cơ thể Người bệnh không nên được cung cấp quá 40mEq mỗi ngày nếu nồng độ K trong máu lớn hơn 5 mEq/l [120] Tình trạng rối loạnacid -base của cơ thể nên được điều chỉnh Những trường hợp có tăng Kali với dấuhiệu nguy hiểm, cần dừng việc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

Hạ Kali máu thường phổ biến hơn tăng Kali máu đối với những người bệnhdùng nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch Kali máu nhỏ hơn 3,5 mEq/l có thể gặptrên những người bệnh suy dinh dưỡng lâu ngày, nuôi dưỡng kém và không nhận đủnăng lượng qua đường tĩnh mạch, hoặc cũng có thể xuất hiện trên những ngườibệnh hạ Magie máu [121] Với vai trò cation nội bào, Kali máu không phản ánhtổng lượng Kali của toàn cơ thể Ở điều kiện tối ưu, Kali máu chỉ chiếm 2% tổnglượng Kali toàn cơ thể Bởi vậy với nồng độ <3,1 mEq/l phản ánh sự thiêú hụt Kalitrầm trọng trong toàn cơ thể, hoặc phản ánh sự rối loạn phân bố, gặp nhiều trong cáctrường hợp cơ thể nhiễm kiềm [122] Một số tình trạng cũng gây ra những rối loạnphân bố bao gồm: sử dụng insulin, giảm thân nhiệt, sử dụng catecholamin hoặc nuôiăn lại

Suy dinh dưỡng thiếu năng lượng trường diễn tương tự như trường hợp đóikéo dài hoặc chán ăn tâm lý làm tổng lượng Kali trong toàn cơ thể giảm mạnh,tương ứng với mức độ giảm khối lượng tế bào Khi đó người bệnh có tình trạng hạKali bền vững khi nằm viện Khi sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch, khi đưa một lượnglớn Glucose vào trong tế bào có thể gây ra tình trạng Kali đi vào trong nội bào nhiềuhơn so với số lượng cung cấp Điều này là một trong những dấu hiệu của hội chứngnuôi ăn lại Nguyên tắc chung, đối với một người bệnh suy dinh dưỡng chức năngthận bình thường, mỗi mEq Kali dưới 4, ta cần bổ sung 100 mEq nữa để bù đủlượng thiếu hụt Luôn nhớ rằng Kali trong máu chỉ phản ánh 2% tổng khối lượngKali toàn cơ thể

Hội chứng nuôi ăn lại là một tình trạng có khả năng gây tử vong do nhữngthay đổi nhanh chóng về dịch và chất điện giải khi người bệnh SDD (ví dụ, chán ăn,

Trang 40

nghiện rượu) được cho ăn uống trở lại, bằng đường ruột hoặc đường tĩnh mạch [40].Người bệnh bị mất điện giải liên tục (ví dụ, từ tiêu chảy, nôn mửa, rò tiêu hóa) cónguy cơ gia tăng hội chứng nuôi ăn lại [34] Tình trạng này được xác định chủ yếubởi các biểu hiện của giảm Phosphatee nặng (bao gồm suy hô hấp, suy tim mạch,tiêu cơ vân, co giật và mê sảng), hạ Kali máu và bệnh não Wernicke cũng có thể xảyra.

1.1.6.3 Biến chứng liên quan đến đặt đường truyền trung tâm.

Dinh dưỡng tĩnh mạch đòi hỏi đường vào tĩnh mạch, có liên quan đến cácbiến chứng tiềm ẩn [35] Ví dụ như chảy máu, chấn thương mạch máu, huyết khốitĩnh mạch, rối loạn nhịp tim và thuyên tắc khí…

1.1.6.4 Biến chứng liên quan đến đặt đường truyền ngoại vi

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch ngoại biên thường yêu cầu độ thẩm thấu thấphơn Để cung cấp đủ chất dinh dưỡng, cần phải sử dụng thể tích lớn hoặc lượng chất béo cao Thường xuyên thay đổi vị trí tĩnh mạch là cần thiết Mặc

dù có độ thẩm thấu thấp hơn so với dinh dưỡng đường truyền trung tâm, ảnh hưởng tới thành mạch của nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi vẫn cần được quan tâm Dinh dưỡng ngoại vi thường ít khi được chỉ định nếu chỉ dùng hỗ trợ cho người bệnh trong thời gian ngắn.

1.1.7 Dinh dưỡng tĩnh mạch đối với người bệnh phẫu thuật.

SDD có liên quan đến các biến chứng sau phẫu thuật và tăng nguy cơ tửvong sau phẫu thuật Nhiều bệnh lý dẫn đến suy dinh dưỡng, đặc biệt là những người có liên quan với tình trạng sụt cân (ví dụ: viêm, rối loạn tiêu hóa, và bỏng) Tuổi cao cũng liên quan đến SDD ở người bệnh nhập viện Trong trường hợp bệnh nhân có suy dinh dưỡng trước phẫu thuật, việc cung cấp năng lượng nên được tăng cường Luôn cân nhắc tới việc cung cấp năng lượng qua đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân không ăn được hoặc nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá không đáp ứng đủ nhu cầu của người bệnh [43], [44].

Phương pháp dinh dưỡng đường ruột thường được khuyến khích nếu được bởivì nó kích thích tế bào diềm bàn chải ruột, do đó ngăn ngừa teo niêm mạc và vi khuẩnthẩm lậu Nó cũng kích thích bài tiết dịch túi mật, do đó ngăn ngừa nhiễm khuẩn và

Định dạng
Số trang	133
Dung lượng	3,31 MB