Tình trạng dinh dưỡng, thực trạng nuôi dưỡng tại nhà của bệnh nhân do phòng khám bác sĩ gia đình sài gòn quản lý năm 2018 2019

NGUYỄN PHƯƠNG ANHTÌNH TRẠNGDINH DƯỠNG, THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG TẠI NHÀ CỦA BỆNH NHÂN DO PHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH "SÀI GÒN" QUẢN LÝ NĂM 2018-2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG HÀ NỘI - 2019

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

TÌNH TRẠNGDINH DƯỠNG, THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG TẠI NHÀ CỦA BỆNH NHÂN DO PHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH "SÀI GÒN" QUẢN LÝ NĂM 2018-2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI - 2019

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG TẠI NHÀ CỦA BỆNH NHÂN DO PHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH "SÀI GÒN" QUẢN LÝ NĂM 2018-2019

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số:60720303

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Đỗ Huy

2 TS Nguyễn Thị Hương Lan

HÀ NỘI - 2019

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới:

 Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thànhluận văn

 Ban Giám hiệu, Bộ môn Dinh dưỡng - An toàn thực phẩm trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã tạo điều kiện thuận lợi về thời gian

cho tôi trong suốt quá trình học tập

 Các thầy, cô và cán bộ Viện đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng, Viện Dinh dưỡng, Bộ môn Dinh dưỡng - An toàn thực phẩm trường Đại học Y Hà Nội đã truyền thụ cho tôi những kiến thức quý báu.

 Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS.BS Nguyễn Đỗ Huy, Giám đốc Viện đào tạo Viện Dinh dưỡng Quốc gia, TS BS Nguyễn Thị Hương Lan, giảng viên bộ môn Dinh dưỡng - An toàn thực phẩm trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn

thành luận văn tốt nghiệp

 Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc cùng nhân viên phòng khám Bác sĩ gia đình Sài Gòn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài.

 Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới các bệnh nhânđã nhiệt tình tham gia

nghiên cứu và cung cấp số liệu đầy đủ và trung thực

 Tôi xin cám ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã không ngừng cổ

vũ, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình họctập và nghiên cứu

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bốtrong lĩnh vực nào khác

Tác giả luận văn

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

ADA American Dietetic Association (Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ) ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

(Hiệp hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Hoa Kỳ) BAPEN British Association for Parenteral and Enteral Nutrition

(Hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Anh)

CNHT Cân nặng hiện tại

CNLT Cân nặng lý tưởng

ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

(Hiệp hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa châu Âu) MNA-FF Mini Nutritional Assessment - Full Form

(Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tối thiểu bản đầy đủ) MNA-SF Mini Nutritional Assessment - Short Form

(Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tối thiểu bản ngắn) MST Malnutrition Screening Tool (Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng) MUAC Middle Upper Arm Circumference (Chu vi vòng cánh tay) MUST Malnutrition Universal Screening Tool

(Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng toàn cầu) ONS Oral Nutrition Supplement (Bổ sung dinh dưỡng đường miệng) SDD Suy dinh dưỡng

SGA Subjective Global Assessment (Đánh giá tổng thể chủ quan)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về bác sĩ gia đình tại Việt Nam 3

1.1.1 Định nghĩa bác sĩ gia đình 3

1.1.2 Hình thức tổ chức phòng khám bác sĩ gia đình 3

1.1.3 Phạm vi hoạt động chuyên môn 3

1.1.4 Gói dịch vụ y tế cơ bản 4

1.1.5 Phòng khám bác sĩ gia đình Sài Gòn 5

1.2 Tình trạng dinh dưỡng 6

1.2.1 Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng 6

1.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân 6

1.2.3 Công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng 12

1.2.4 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân 13

1.2.5 Tình hình nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân tại nhà 16

1.3 Nuôi dưỡng bệnh nhân 17

1.3.1 Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân 17

1.3.2 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.3.Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 23

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu 24

2.5 Kỹ thuật, công cụ thu thập thông tin và đánh giá 24

2.5.1 Chọn mẫu nghiên cứu từ sàng lọc dinh dưỡng bằng công cụ MST24 2.5.2 Thu thập thông tin chung 25

2.5.5 Thu thập về nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà 31

2.6 Xử lý số liệu 31

2.7.Các loại sai số thường gặp trong điều tra cắt ngang 32

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 37

3.3 Thực trạng nuôi dưỡngcủa đối tượng nghiên cứu 39

3.4 Đánh giá nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng của BN 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 48

4.1.2.Đặc điểm về nơi ở của đối tượng nghiên cứu 50

4.1.3 Đặc điểm về bệnh của đối tượng nghiên cứu 50

4.2 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 52

4.3 Thực trạng nuôi dưỡng của đối tượng nghiên cứu 55

4.4 Nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng của ĐTNC 61

KẾT LUẬN 65

KHUYẾN NGHỊ 66

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Diễn giải các kích thước nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng 7

Bảng 1.2 Công thức ước lượng chiều cao đứng theo giới 8

Bảng 1.3 Phần trăm khác biệt giữa chiều cao đứng thực sự và chiều cao đứng ước lượng ở người lớn tuổi Malaysia theo giới 8

Bảng 1.4 Các xét nghiệm sinh hóa thường gặp trong đánh giátình trạng dinh dưỡng 9

Bảng 1.5 So sánh các tiêu chí của các công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng 13

Bảng 1.6 Hệ số hoạt động theo công thức Herris Benedict 19

Bảng 1.7 Mức năng lượng tăng thêm so với chuyển hóa cơ bản do tình trạng bệnh lý 19

Bảng 1.8 Mức năng lượng tăng thêmso vớichuyển hóa cơ bản do các triệu chứng kèmtheo 20

Bảng 2.1: Các loại sai số thường gặp trong điều tra cắt ngang và cách khắc phục 32

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.2: Phân bố về nơi ở của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.3: Tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.4: Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.5: Các tiêu chí đánh giá suy dinh dưỡng của công cụ SGA 38

Bảng 3.6: Cách truyền dịch nuôi tĩnh mạch 40

Bảng 3.7: Thể tích các túi truyền tĩnh mạch 41

Bảng 3.8: Giá trị dinh dưỡng khẩu phần của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.9: Giá trị dinh dưỡng khẩu phần theo các đường nuôi ăn 42

Bảng 3.10: Tính cân đối của khẩu phần theo các đường nuôi dưỡng 43

Bảng 3.11: Năng lượng và protein trung bình theo cân nặng hiện tại*củađối tượng nghiên cứu theo các đường nuôi dưỡng 44

Bảng 3.13: Năng lượng và protein trung bình theo cân nặng lý tưởng*của đối

tượng nghiêu cứu theo BMI 46Bảng 3.14: Nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng 47Bảng 4.1 So sánh đặc điểm về tuổi, giới với các nghiên cứu khác trênbệnh

nhân nằm viện 48Bảng 4.2 So sánh đặc điểm về tuổi, giới với các nghiên cứu trên bệnh nhân

nhậndịch vụ chăm sóc tại nhà tại các nước 49Bảng 4.3 Tình trạng dinh dưỡng theo BMI và SGA so với các nghiên cứu

trên bệnh nhân nằm viện 52Bảng 4.4 Tình trạng dinh dưỡng của BN nhận dịch vụ chăm sóc y tế tại nhà

tại các nước 54Bảng 4.5: Giá trị khẩu phần của các nghiên cứu 56Bảng 4.6: Khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng của các đường nuôi dưỡng 58Bảng 4.7: Khả năng đáp ứng nhu cầu protein của các đường nuôi dưỡng 59Bảng 4.8: Khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng và protein của đối tượng

nghiên cứu có BMI < 18,5 kg/m2 61

Biểu đồ 3.1: Khả năng vận động của đối tượng nghiên cứu 34Biểu đồ 3.2: Tình trạng dinh dưỡng SGA theo BMI 37Biểu đồ 3.3: Các đường nuôi dưỡng bệnh nhân 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1: Cách đo chu vi vòng cánh tay 26Hình 2.2: Cách đo chiều dài nửa sải tay 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhàngày càng phát triển và mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho bệnh nhân (BN),người chăm sóc cũng như hệ thống y tế Những lợi ích của dịch vụ này cho

BN như tiết kiệm thời gian do không phải xếp hàng chờ khám, tạo cảm giácthoải mái cho BN khi được chăm sóc tại nhà (BN ung thư giai đoạn cuối), tạođiều kiện thuận lợi cho BN được tiếp tục chăm sóc sau khi xuất viện, đặc biệtđối với BN khó khăn trong di chuyển (BN nằm liệt giường) hay BN ở xa bệnhviện (BV) cũng như giảm nguy cơ nhiễm trùng BV trong suốt thời gian chờkhám và nằm viện Đối với hệ thống y tế, dịch vụ này giúp giảm nguy cơ quátải BV, đặc biệt trong tình hình các BV tại các thành phố lớn đều trong tìnhtrạng quá tải, nhờ vậy nhân viên y tế có thời gian tập trung cho những trườnghợp cấp bách hơn

Các dịch vụ của chăm sóc sức khỏe tại nhà bao gồm dịch vụ khám chữabệnh, dịch vụ điều dưỡng (lấy máu xét nghiệm, chăm sóc ống thông, theo dõidịch truyền, thay băng cắt chỉ, vệ sinh vết thương ), dịch vụ tập vật lý trịliệu Nhìn chung cho đến nay các phòng khám bác sĩ gia đình vẫn còn chưaquan tâm đúng mực về chăm sóc dinh dưỡng cho BN tại nhà Các dịch vụchăm sóc dinh dưỡng đơn thuần là các dịch vụ điều dưỡng như chăm sóc ốngthông, theo dõi dịch truyền tĩnh mạch mà gần như chưa có quy trình chămsóc dinh dưỡng bài bản bao gồm bốn yếu tố là đánh giá và tái đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng, chẩn đoán dinh dưỡng, can thiệp dinh dưỡng và lượng giádinh dưỡng

Tỉ lệ SDD (mức B hoặc C trên SGA hay BMI < 18,5 kg/m2) ở BNtrưởng thành tại sáu BV công lập trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh là34,1% [1] Từ trước đến nay, chúng ta chỉ tập trung hỗ trợ dinh dưỡng cho

BN nhập viện mà thiếu sót trong việc tiếp tục theo dõi và chăm sóc dinhdưỡng cho BN sau khi xuất viện trong khi phần lớn quá trình hồi phục dinhdưỡng lại chủ yếu diễn ra ở nhà Việc gián đoạn hỗ trợ dinh dưỡng này dẫnđến tăng tỉ lệ tái nhập viện, chậm trễ việc điều trị do tình trạng SDD

Tầm quan trọng của chăm sóc dinh dưỡng tại nhà là thế nhưng cho đếnnay chúng ta chỉ mới tập trung nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của nhóm

BN nằm viện mà còn thiếu sót những nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡngtrên nhóm BN tại nhà Với mong muốn tìm hiểu về tình trạng dinh dưỡng,thực trạng nuôi dưỡng cũng như nhu cầu chăm sóc dinh dưỡng tại nhà của

nhóm BN trên mà nghiên cứu được tiến hành với đề tài:"Tình trạng dinh dưỡng, thực trạng nuôi dưỡng tại nhà của bệnh nhân do phòng khám bác

sĩ gia đình "Sài Gòn" quản lý năm 2018-2019" với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại nhà do phòng khám bác sĩ gia đình "Sài Gòn" quản lý năm 2018-2019.

2 Khảo sát thực trạng nuôi dưỡng tại nhà và nhu cầu dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà của nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bác sĩ gia đình tại Việt Nam

1.1.1 Định nghĩa bác sĩ gia đình

BS gia đình là BS đa khoa thực hành, chăm sóc toàn diện và liên tục chongười bệnh, có mối quan hệ lâu dài và bền vững với người bệnh, là nhữngthầy thuốc gắn với dân và gần dân nhất BS gia đình là BS hướng về gia đình,biết rõ từng người bệnh trong từng hoàn cảnh và gia đình của họ, xem xét vấn

đề sức khỏe của người bệnh trong hoàn cảnh của cộng đồng và lối sống của

họ trong cộng đồng [2]

BS gia đình là BS duy nhất được cấp phép thực hiện các dịch vụ kĩ thuậttại gia đình người bệnh như khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thôngthường, tiêm truyền dịch Do vậy, đây là nguồn lực quan trọng trong chămsóc sức khỏe nói chung và chăm sóc dinh dưỡng nói riêng

1.1.2 Hình thức tổ chức phòng khám bác sĩ gia đình

Phòng khám BS gia đình được tổ chức theo một trong các hình thức sau đây [3]:

- Phòng khám BS gia đình tư nhân độc lập

- Phòng khám BS gia đình thuộc phòng khám đa khoa tư nhân hoặc BV

đa khoa tư nhân

- Phòng khám BS gia đình thuộc khoa khám bệnh của BV đa khoa nhà nước

- Trạm y tế xã có lồng ghép, bổ sung nhiệm vụ của phòng khám BS gia đình

1.1.3 Phạm vi hoạt động chuyên môn

Phòng khám BS gia đình được thực hiện các hoạt động chuyên môn sau đây:a) Khám bệnh, chữa bệnh

 Sơ cứu, cấp cứu

 Khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục kỹ thuật đã được cơ quan nhànước có thẩm quyền phê duyệt.

 Quản lý sức khỏe toàn diện cho cá nhân, hộ gia đình và cộng đồng

 Thực hiện việc chăm sóc sức khỏe, sàng lọc phát hiện sớm bệnh tật

 Tham gia chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh

 Tham gia các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời

 Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn khác do cơ quan nhà nước cóthẩm quyền phê duyệt trên cơ sở điều kiện thực tế của phòng khám

 Được thực hiện các hoạt động sau tại gia đình người bệnh, bao gồm:khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thông thường, thực hiện một sốthủ thuật: thay băng, cắt chỉ, lấy mẫu máu, mẫu nước tiểu để xétnghiệm, khí dung, được tiêm, truyền dịch trong trường hợp cấp cứu.b) Phục hồi chức năng

- “Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả” gồm các dịch vụ

kỹ thuật khám chữa bệnh quy định tại phụ lục số I và danh mục thuốc sử dụngtại tuyến xã quy định tại phụ lục số II ban hành kèm theo Thông tư này ápdụng tại trạm y tế xã, phường, thị trấn và tương đương, phòng khám BS giađình độc lập, trạm y tế quân dân y và phòng khám quân dân y Tuy nhiên,theo phụ lục II không có danh mục cho các dịch truyền dinh dưỡng

- “Gói dịch vụ y tế cơ bản phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, dự phòng

và nâng cao sức khỏe” gồm các dịch vụ thiết yếu quy định tại phụ lục số IIIban hành kèm theo Thông tư này áp dụng tại trung tâm y tế quận, huyện, thị

xã, thành phố thuộc tỉnh và các trạm y tế xã, phường, thị trấn để chăm sóc sứckhỏe, dự phòng và nâng cao sức khỏe

Tuy nhiên, cho đến nay chưa có hướng dẫn để phòng khám BS gia đình độclập có thể kí hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế Vì vậy, BN vẫn chịu phí hoàntoàn khi sử dụng gói dịch vụ y tế cơ bản của phòng khám BS gia đình độc lập

1.1.5 Phòng khám bác sĩ gia đình Sài Gòn

Phòng khám BS gia đình Sài Gòn là phòng khám BS gia đình tư nhân độc lậpnằm tại 181 Nguyễn Sơn, quận Tân Phú, thành phố Hồ Chí Minh với các dịch vụ:

- Dịch vụ khám chữa bệnh tại phòng khám và tại nhà BN

- Dịch vụ điều dưỡng tại nhà

- Dịch vụ lấy máu xét nghiệm tại nhà

truyền tĩnh mạch của dịch vụ điều dưỡng Qua khảo sát sơ bộ từ nhân viênphòng khám, nguyên nhân chủ yếu để BN nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tạinhà là khả năng vận động hạn chế Do vậy, người nhà rất khó khăn trong việc

di chuyển BN đến phòng khám/BV để được BS thăm khám và điều trị

1.2 Tình trạng dinh dưỡng

1.2.1 Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc vàhóa sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể [5]

Tình trạng dinh dưỡng của cá thể là kết quả của quá trình ăn uống và sửdụng các chất dinh dưỡng của cơ thể Số lượng và chủng loại thực phẩm cần đểđáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy theo tuổi, giới, mức

độ hoạt động thể lực và trí lực, tình trạng sinh lý (ví dụ thời kỳ có thai, cho conbú ) và tình trạng bệnh lý (đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, nhiễm trùng )

Cơ thể sử dụng các chất dinh dưỡng có trong thực phẩm không nhữngtrải qua quá trình tiêu hóa, hấp thu mà còn phụ thuộc vào các yếu tố khác nhưsinh hóa, sinh lý trong quá trình chuyển hóa Một số tình trạng bệnh lý làmảnh hưởng đến quá trình sinh lý, sinh hóa của cơ thể như khả năng điều hòađường huyết kém ở BN đái tháo đường làm BN dễ rơi vào biến chứng tăng và

hạ đường huyết Việc sử dụng thực phẩm chủ yếu phụ thuộc vào tình trạngsức khỏe của cá thể Ví dụ tiêu chảy ảnh hưởng tức thì đến tiêu hóa hấp thuthức ăn, phần lớn các bệnh cấp làm BN tăng cảm giác chán ăn, chuyển đổichế độ ăn từ đặc sang lỏng Do vậy, so với người khỏe mạnh, BN nguy cơSDD cao hơn Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn

ăn vào và tình trạng sức khỏe, khi cơ thể có tình trạng dinh dưỡng không tốt(thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề sức khỏe hoặc dinh dưỡnghoặc cả hai

1.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân

Theo Hội Dinh dưỡng Anh quốc [6], đánh giá tình trạng dinh dưỡng làmột quá trình thu thập và giải thích thông tin một cách có hệ thống để đưa raquyết định về bản chất và nguyên nhân của các vấn đề sức khỏe liên quan đếndinh dưỡng ảnh hưởng đến một cá nhân, một nhóm hay một dân số

Các thông tin cần được thu thập trong quá trình đánh giá tình trạng dinhdưỡng theo cấu trúc ABCDEF của BAPEN [7] như sau:

- Nhân trắc (Anthropometry)

Kích thước nhân trắc thường được sử dụng nhiều nhất là cân nặng, chiềucao Từ kích thước này, chuyên gia dinh dưỡng tính toán chỉ số khối cơ thểBMI, tỉ lệ sụt cân theo thời gian để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho BN.Các kích thước nhân trắc thường được sử dụng và cách diễn giải kết quả đượctóm tắt trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Diễn giải các kích thước nhân trắc trong đánh giá

 Sụt cân không chủ ý > 10% trong 3-6 tháng qua

 BMI < 20 kg/m2 và sụt cân không chủ ý > 5%trong 3-6 tháng qua

(yếu liệt chi, run cơ, SDD nặng ) thì chúng ta cần phải ước tính cân nặng,chiều cao thông qua các biện pháp gián tiếp đã được chứng minh là tươngquan với các biện pháp trực tiếp.

a) Công thức ước tính chiều cao

Công thức ước tính chiều cao đứng từ chiều dài nửa sải tay (demi span)cho người lớn tuổi Malaysia của Suzana Shahar [10]

Bảng 1.2 Công thức ước lượng chiều cao đứng theo giới

H - Height - Chiều cao; DS - demi span

Bảng 1.3 Phần trăm khác biệt giữa chiều cao đứng thực sự và chiều cao

đứng ước lượng ở người lớn tuổi Malaysia theo giới

Kích thước

Chiều cao (mean  SD)

% khác biệt

Chiều cao (mean  SD)

% khác biệt

-Chiều dài nửa sải tay 162,9  5,0 1,6 151,3  5,3 2,0

% khác biệt = [Chiều cao ước lượng - Chiều cao đo được) / Chiều cao đo được] x 100 b) Công thức ước tính BMI

BMI là một chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Do vậy,BMI hiện diện hầu hết trong các công cụ từ sàng lọc đến đánh giá dinhdưỡng Tuy nhiên BMI là một chỉ số được tính toán dựa trên hai biến số làcân nặng và chiều cao Điều này là không khả thi trong những trường hợp màtình trạng BN không cho phép đứng thẳng để cân đo như yếu liệt chi, run cơ,SDD nặng

Chu vi vòng cánh tay (Middle Upper Arm Circumference - MUAC) làmột kĩ thuật đơn giản và có thể thực hiện trên hầu hết BN Các nghiên cứu

đồng thời cũng chỉ ra rằng giữa MUAC và BMI có mối liên hệ mật thiết vớinhau theo phương trình sau [11]:

 BMI ước tính cho nam = 1,01 x MUAC - 4,7 (R2 = 0,76)

 BMI ước tính cho nữ = 1,10 x MUAC - 6,7 (R2 = 0,76)

- Sinh hóa (Biochemistry):

Các xét nghiệm sinh hóa nhằm đo lường nồng độ các chất trong dịch cơthể (máu/ nước tiểu) Các xét nghiệm sinh hóa thường được sử dụng để đánhgiá tình trạng dinh dưỡng được tóm tắt trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Các xét nghiệm sinh hóa thường gặp trong đánh giá

Nữ: 12,0 - 15,5 g/dlNam: 13,5 - 17,5 g/dl

máu trong 3 tháng Lý tưởng < 6,5%

- Thăm khám lâm sàng (Clinical examination)[12]:

Một số tình trạng bệnh lý làm gia tăng nguy cơ SDD do tăng nhu cầunăng lượng, giảm năng lượng nhập vào, hoặc gia tăng thất thoát các chất dinhdưỡng ra ngoài như:

 Nhóm bệnh lý làm tăng nhu cầu năng lượng: bỏng, sốt cao, chấnthương, phẫu thuật

 Nhóm bệnh lý làm giảm năng lượng nhập vào như các rối loạn vềtâm thần kinh (tai biến mạch máu não, suy giảm trí nhớ, trầm cảm )

 Nhóm bệnh lý làm gia tăng thất thoát các chất dinh dưỡng ra ngoàinhư bệnh Crohn, tiêu chảy, rò đường tiêu hóa, hội chứng thận hư Triệu chứng của tình trạng thiếu hụt các chất dinh dưỡng như vitamin, vikhoáng thường không đặc hiệu và âm thầm trong giai đoạn đầu Do vậy,thông qua bệnh sử và đánh giá khẩu phần gợi ý chuyên viên dinh dưỡng tầmsoát sự thiếu hụt này qua các xét nghiệm hóa sinh như:

 Thiếu thiamin ở người nghiện rượu với chế độ ăn nghèo nàn

 Thiếu vitamin D ở người cao tuổi hoặc người không tiếp xúc với ánh nắng

 Thiếu vitamin B12 ở BN cắt dạ dày (nơi sản xuất yếu tố nội tại) hoặccắt bỏ hồi tràng (nơi hấp thu vitamin B12)

 Thiếu sắt ở phụ nữ với có rối loạn kinh nguyệt (cường kinh, rongkinh ), người mất máu qua đường tiêu hóa hoặc người sử dụngthuốc kháng viêm non steroid

 Thiếu hụt natri, kali, magie ở BN tiêu chảy kéo dài, nôn ói thường xuyên

 Thiếu hụt nhiều vitamin ở BN với hội chứng kém hấp thu như hộichứng ruột ngắn, bệnh Celiac

 Thiếu dịch ở BN uống ít nước, sử dụng lợi tiểu

 Dư dịch ở BN suy thận hoặc các tình trạng khác liên quan đến khảnăng đào thải nước ra ngoài cơ thể kém

Các kỹ thuật thăm khám lâm sàng có thể cung cấp các bằng chứng chotình trạng thiếu hụt dinh dưỡng như khám teo cơ, teo mỡ, phù, cổ chướng,thiếu máu

- Đánh giá khẩu phần (Dietary):

Phương pháp đánh giá khẩu phần tổng quát thường đơn giản, dễ thựchiện bởi bất kỳ nhân viên y tế nhằm sàng lọc BN có nguy cơ SDD như:

 Xác định tình trạng sụt giảm đáng kể lượng thực phẩm ăn vào, đặcbiệt kèm theo tình trạng biếng ăn, thường có liên quan đến tình trạngsụt cân không chủ ý

 Thay đổi khẩu phần từ ăn đặc chuyển sang ăn lỏng

 Thực hiện chế độ ăn bất thường trong thời gian dài như ăn chaynghiêm ngặt làm gia tăng nguy cơ thiếu vitamin B12

Các phương pháp đánh giá khẩu phần chuyên sâu được thực hiện bởichuyên viên dinh dưỡng như phương pháp ghi chép, phương pháp hỏi ghi 24giờ qua, phương pháp điều tra tần suất tiêu thụ thực phẩm giúp lượng giáchi tiết về khẩu phần của BN, để từ đó có kế hoạch can thiệp dinh dưỡngphù hợp:

 Phương pháp ghi chép (còn gọi là nhật ký) yêu cầu BN ghi chép lạicác thức ăn, đồ uống đã dùng trong một thời gian nhất định (thường1-7 ngày) Để có được thông tin chính xác, chuyên viên dinh dưỡngcần hướng dẫn tỉ mỉ BN cách ghi tên thực phẩm kèm theo trọnglượng (tính theo gram), càng chính xác càng tốt bằng cách cân hayước lượng cũng như phương pháp chế biến (luộc, xào hay chiên).Phương pháp này đòi hỏi tinh thần hợp tác của BN

 Phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua Chuyên viên dinh dưỡng hỏi để BN

kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn trong ngày hôm trước hoặc 24 giờ trướckhi phỏng vấn Các thông tin cần thu thập bao gồm tên món ăn, trọng

lượng ăn được và phương pháp chế biến món ăn mà BN đã tiêu thụ.Chuyên viên dinh dưỡng cần sử dụng những dụng cụ hỗ trợ (bộ dụng

cụ đo lường như ly, muỗng, chén, album ảnh món ăn ) để giúp cho

BN ước lượng khối lượng thực phẩm ăn được dễ dàng hơn Mục đíchcủa hai phương pháp ghi chép và hỏi ghi 24 giờ qua là ước lượngnăng lượng và các chất dinh dưỡng trung bình mà BN đã tiêu thụ, để

từ đó chuyên viên dinh dưỡng có cơ sở đánh giá tình trạng dinhdưỡng và can thiệp dinh dưỡng hợp lý

 Phương pháp điều tra tần suất tiêu thụ thực phẩm Thông qua hỏitrực tiếp hoặc sử dụng các phiếu điều tra trong đó có nêu các câu hỏi

để đối tượng tự trả lời Loại phiếu hay gặp nhất là ghi số lần tiêu thụcác thức phẩm cụ thể trong 7-10 ngày, thường là một tuần lễ Tuầnsuất tiêu thụ một loại thực phẩm nào đó phản ánh sự có mặt một chấthay một nhóm chất dinh dưỡng tương ứng có mặt trong khẩu phần

- Môi trường (Enviromental): Các yếu tố môi trường ảnh hưởng đến khả

năng ăn uống của BN như:

 Yếu tố xã hội: khả năng mua thực phẩm, sự sẵn có của thực phẩm,khả năng nấu nướng, hỗ trợ ăn uống từ gia đình, chi phí cho việc ănuống trong điều kiện kinh tế bản thân, tín ngưỡng tôn giáo

 Yếu tố bản thân: sở thích, có răng giả

- Serviceuser Focussed: Các dịch vụ tập trung vào người bệnh

1.2.3 Công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Trong nhiều năm qua, các công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho

BN được phát triển như công cụ đánh giá tổng thể chủ quan (SubjectiveGlobal Assessment - SGA), ESPEN 2015, ASPEN 2012 Trong đó, SGA

là công cụ đánh giá toàn diện nhất

Bảng 1.5 So sánh các tiêu chí của các công cụ đánh giá tình trạng

dinh dưỡng

1.2.4 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân

1.2.4.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng

Theo ESPEN "Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng thiếu cung cấp haygiảm hấp thu dinh dưỡng dẫn đến thay đổi thành phần cơ thể (giảm khối mỡ

tự do (Fat Free Mass - FFM) và khối tế bào cơ thể (Body Cell Mass - BCM))làm giảm chức năng tinh thần, thể chất và suy giảm kết quả lâm sàng củabệnh" [14] Theo định nghĩa này, ESPEN chỉ đề cập nguyên nhân gây SDD

do giảm cung cấp thực phẩm mà không đề cập nguyên nhân do tăng quátrình dị hóa Đây là cơ chế gây SDD quan trọng trong chấn thương và viêm

Do vậy, gần đây Ủy ban hướng dẫn đồng thuận Quốc tế (InternationalConsensus Guildline Committee) đã thỏa thuận đưa ra định nghĩa SDD dựatrên nguyên nhân sau:

- SDD do đói đơn thuần Đây là tình trạng SDD do giảm cung cấp thựcphẩm và không có tình trạng viêm kèm theo (ví dụ chán ăn thần kinh) SDD

do nguyên nhân này có thể hồi phục dễ dàng bằng hỗ trợ dinh dưỡng hợp lý

- SDD do bệnh mạn tính là tình trạng SDD kèm theo tình trạng viêm từmức độ nhẹ đến vừa (như suy cơ quan, ung thư )

- SDD do tổn thương hay bệnh cấp tính là tình trạng SDD kèm theo tìnhtrạng viêm cấp tính nặng (như nhiễm trùng nặng, bỏng, đa chấn thương ).SDD do nhóm nguyên nhân này chỉ được cải thiện khi giảm yếu tố viêm Ngoài ra, thuật ngữ SDD có thể được dùng để miêu tả cả thừa và thiếudinh dưỡng Theo những quan điểm này, định nghĩa SDD được điều chỉnhnhư sau "SDD là tình trạng rối loạn dinh dưỡng bán cấp hay mạn tính, trong

đó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng và tình trạng viêm ởnhiều mức độ khác nhau dẫn đến thay đổi về thành phần và suy giảm chứcnăng cơ thể" [14]

1.2.4.2 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng

Hậu quả của SDD được phân làm hai loại là hậu quả trên BN và hậu quảtrên hệ thống y tế

a Hậu quả của suy dinh dưỡng trên bệnh nhân

Trong một nghiên cứu của Krieger trên khám nghiệm tử thi tử vong doSDD cho thấy tim và gan mất khoảng 30% khối lượng bình thường Mộtnghiên cứu khác của Keys trên 32 nam thanh niên tình nguyện khỏe mạnh trảiqua 24 tuần nhịn đói một phần cho thấy tình trạng SDD không chỉ gây ra sụtcân (sụt 25% cân nặng ban đầu) mà còn làm thay đổi thành phần cấu trúc cơthể: giảm khoảng 30% khối mỡ và giảm khoảng 82% khối không mỡ so vớigiá trị cơ bản Thành phần bị tiêu hao nhiều nhất trong khối không mỡ là cơxương Không chỉ có thay đổi thành phần cơ thể mà tình trạng SDD còn ảnhhưởng đến chức năng của các cơ quan như [15]:

- Suy giảm chức năng tuần hoàn Thiếu dinh dưỡng trầm trọng và kéodài gây mất cơ tim, giảm khả năng co bóp của tim, chậm nhịp tim và hạhuyết áp [16], [17]

- Suy giảm chức năng thận SDD đã được báo cáo gây nên các thay đổi

về huyết động của thận, giảm độ lọc cầu thận và sự lưu thông huyết tươngtrong thận [18]

- Suy giảm chức năng hô hấp Tình trạng teo cơ trong SDD có thể liên quanđến giảm cơ hoành, giảm sức cơ hô hấp gây ra giảm thông khí phổi [19]

- Suy giảm chức năng tiêu hóa Những thay đổi của hệ tiêu hóa liênquan đến SDD bao gồm giảm diện tích hấp thu các chất dinh dưỡng do cùnmòn nhung mao đường ruột, giảm bài tiết các dịch tiêu hóa, thay đổi hệ vikhuẩn đường ruột Tất cả những điều này làm suy giảm khả năng hấp thucác chất dinh dưỡng và làm nặng thêm tình trạng SDD [20]

- Suy giảm chức năng miễn dịch SDD làm ảnh hưởng toàn bộ hệthống miễn dịch Điều này làm cơ thể tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng

và giảm khả năng tạo những phản ứng bảo vệ thích hợp để vượt qua chấnthương hay nhiễm trùng Do vậy, những người có chỉ số khối cơ thể thấpthường dễ bị nhiễm trùng và khi nhiễm trùng, cơ thể lại càng SDD nặnghơn [21], [22]

- Chậm lành vết thương SDD và đặc biệt việc cung cấp dinh dưỡng gầnđây kém là nguyên nhân của tình trạng chậm lành vết thương ở BN phẫu thuật

và loét tì đè ở BN nằm lâu Có vài bằng chứng cho thấy hỗ trợ dinh dưỡngliên quan đến việc giảm tỉ lệ hình thành loét tì đè và loét tì đè ở BN đượccung cấp protein cao hơn có khuynh hướng phục hồi tốt hơn [23]

b Hậu quả của suy dinh dưỡng trên hệ thống y tế

Như đã đề cập, SDD không chỉ làm thay đổi thành phần cơ thể mà cònlàm suy giảm chức năng của các cơ quan, chậm lành vết thương, tăng nguy cơ

nhiễm trùng Do vậy, BN SDD sử dụng nhiều thuốc hơn, tăng lệ thuộc doteo cơ, gia tăng nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc của điều dưỡng và kéo dàithời gian nằm viện [24], [25], [26], [27] Tất cả những vấn đề này làm giatăng chi phí điều trị và tình trạng quá tải tại các BV Một nghiên cứu cho thấy

BN có nguy cơ SDD có thời gian nằm viện dài hơn 6 ngày, chi phí điều trịcao hơn 1.633 USD, ít có khả năng xuất viện về nhà với chế độ tự chăm sóc

so với BN không có nguy cơ SDD [28]

1.2.5 Tình hình nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân tại nhà

Nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng trên BN nhận dịch vụ chăm sóc sứckhỏe tại nhà ở Nhật Bản của Daiki [29] bằng công cụ đánh giá tình trạng dinhdưỡng tối thiểu bản ngắn (Mini Nutritional Assessment short form - MNA-SF) cho thấy tỉ lệ BN được đánh giá có tình trạng dinh dưỡng bình thường chỉchiếm 18,2%, trong khi đó tỉ lệ BN có nguy cơ SDD và SDD lần lượt là36,4% và 46,5%

Một nghiên cứu khác về tình trạng dinh dưỡng trên BN nhận dịch vụchăm sóc sức khỏe tại nhà ở Phần Lan của Kaipainen [30] bằng công cụ đánhgiá tình trạng dinh dưỡng tối thiểu bản đầy đủ (Mini Nutritional Assessmentfull form - MNA-FF) cũng cho kết quả gần tương tự như tác giả Daiki NhậtBản là tỉ lệ BN được đánh giá tình trạng dinh dưỡng bình thường và tỉ lệ BNđược đánh giá có nguy cơ SDD và SDD tương ứng là 14,2% và 85,8%

Tương tự, tác giả Kiesswetter [31] ở Đức cũng đánh giá tình trạng dinhdưỡng trên nhóm BN nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà bằng công cụMNA-SF cho thấy tỉ lệ BN được đánh giá tình trạng dinh dưỡng bình thường,

có nguy cơ SDD và SDD lần lượt là 31,0%; 57,0% và 12,0%

Tại Việt Nam, cho đến nay chúng ta chỉ mới tập trung nghiên cứu vềtình trạng dinh dưỡng trên BN nằm viện mà chưa có nghiên cứu trên BN tạinhà

1.3 Nuôi dưỡng bệnh nhân

1.3.1 Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân [32]

BN cho dù nằm viện hay tại nhà thường không thể ăn đủ nhu cầu dinhdưỡng vì nhiều nguyên nhân, trong đó nguyên nhân phổ biến nhất là biếng

ăn và gia tăng chuyển hóa Do vậy, so với người bình thường, BN có nguy

cơ SDD cao hơn và cần được hỗ trợ dinh dưỡng Phương pháp hỗ trợ dinhdưỡng được phân thành hai loại:

- Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (enteral nutrition) gồm dinh dưỡng quađường miệng và dinh dưỡng qua ống thông Dinh dưỡng qua đường tiêu hóathường lựa chọn đầu tiên khi bắt đầu can thiệp dinh dưỡng, trừ khi có chốngchỉ định Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa giúp duy trì chức năng và cấu trúcniêm mạc ruột, giảm tần suất nhiễm trùng và biến chứng khác [33]

- Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (parenteral nutrition) gồm dinhdưỡng tĩnh mạch hoàn toàn và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch bán phần.Dinh dưỡng qua đường miệng là phương pháp nuôi ăn đơn giản nhất,sinh lý nhất được ưu tiên chọn lựa trong tất cả các phương pháp nuôi ăn cònlại khi BN có thể ăn qua đường miệng và không có nguy cơ hít sặc Trongtrường hợp BN không thể nhận đủ nhu cầu dinh dưỡng bằng thực phẩm tựnhiên thì có thể được bổ sung bằng các chế phẩm dinh dưỡng đường miệng

có đậm độ năng lượng cao, cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng đa lượng,

vi lượng theo nhu cầu (Oral Nutrition Supplement - ONS - Bổ sung dinhdưỡng đường miệng) Đây cũng chính là phương pháp phổ biến nhằm bổsung dinh dưỡng ở BN nằm viện và được chứng minh là giúp cải thiện tìnhtrạng dinh dưỡng cũng như tiết kiệm chi phí cho BN nằm viện

Dinh dưỡng qua ống thông được chỉ định cho BN ăn qua đường miệng

không đạt đủ 70% nhu cầu năng lượng trong 3 đến 5 ngày [34] hoặc BN cónguy cơ hít sặc khi ăn qua đường miệng Các phương pháp nuôi ăn qua ốngthông phổ biến là đặt ống thông mũi dạ dày cho nuôi dưỡng ngắn hạn và mở

dạ dày ra da cho nuôi ăn dài hạn (> 4 tuần)

Dinh dưỡng tĩnh mạch bán phần được chỉ định khi BN không đáp ứngnhu cầu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toànđược chỉ định khi BN có chống chỉ định tuyệt đối với nuôi ăn qua đường tiêuhóa (viêm phúc mạc, tắc ruột, thủng ruột )

1.3.2 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân

1.3.2.1 Nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân [35]

Các yếu tố chính góp phần tiêu hao năng lượng ở BN trưởng thành:

- Nhu cầu năng lượng cho chuyển hóa cơ bản là mức năng lượng tốithiểu để duy trì hoạt động sống khi cơ thể ở trạng thái không hoạt động thểlực lẫn tinh thần (ngủ sâu) Mức năng lượng này dùng để duy trì hoạt động tốithiểu của các cơ quan như tim mạch, hô hấp, bài tiết để duy trì chức phậnsống Theo nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam 2016 [36],nhu cầu năng lượng cho chuyển hóa cơ bản ở người trên 70 tuổi là 21,5 kcalo/kg

- Nhu cầu năng lượng cho vận động thể lực là mức năng lượng tiêu haocho các hoạt động thể lực Tùy vào mức độ vận động mà chuyên viên dinhdưỡng lựa chọn hệ số hoạt động thích hợp theo công thức Herris Benedict Đaphần người bệnh, đặc biệt người cao tuổi thường có khuynh hướng hoạt độngtĩnh tại nằm hoặc ngồi tại chỗ trong thời gian dài, vận động hạn chế do tìnhtrạng bệnh hoặc tình trạng SDD

Thụ động Không hoặc rất ít vận động Công việc đòi hỏi

ngồi hay đứng một chỗ trong thời gian dài

1.2

Nhẹ Tính chất công việc đòi hỏi vận động mức độ

nhẹ nhàng hay chơi thể thao 1-3 ngày/ tuần

Bảng 1.7.Mức năng lượng tăng thêm so với chuyển hóa cơ bản

do tình trạng bệnh lý

tăng thêm so với CHCB

Phẫu thuật nhỏ, nhiễm trùng, gãy xương 30%

Bảng 1.8.Mức năng lượng tăng thêm so với chuyển hóa cơ bản

do các triệu chứng kèm theo

1.3.2.2 Nhu cầu các chất dinh dưỡng cho bệnh nhân

Tùy theo tình trạng dinh dưỡng (bình thường hay SDD), tình trạng bệnh

lý (ung thư, chấn thương, sau mổ, suy thận ) mà nhu cầu protein thay đổi.Theo nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam 2016 [36], nhucầu protein cho người trên 70 tuổi khỏe mạnh là 1,13 g/kg Tuy nhiên khi bịbệnh và trong giai đoạn phục hồi, nhu cầu mong muốn của protein là 1,5 g/kg

và đã chứng minh có lợi cho người cao tuổi [37] Một điểm cần lưu ý là đểprotein thực hiện chức năng cấu trúc, khẩu phần cần đảm bảo năng lượng từchất bột đường và chất béo

Chất bột đường nên chiếm 50-60% tổng nhu cầu năng lượng trong hỗ trợdinh dưỡng [38] và chất béo nên chiếm 20-40% tổng nhu cầu năng lượng, phụthuộc vào dung nạp cá nhân và tình trạng lâm sàng [39]

1.3.2.3 Chế phẩm nuôi dưỡng bệnh nhân

Đối với BN nuôi dưỡng qua đường miệng có thể được nuôi ăn bằngcách chế biến thực phẩm tự nhiên Việc lựa chọn và chế biến thực phẩm tùythuộc vào tình trạng bệnh lý cũng như khẩu vị để đảm bảo khẩu phần đápứng đủ nhu cầu dinh dưỡng Khi BN không đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng

từ thức ăn tự nhiên thì nên bổ sung dinh dưỡng đường miệng (ONS) bằngcác chế phẩm dinh dưỡng cao năng lượng, tỉ lệ các chất dinh dưỡng phù hợp

và được chứng minh giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng và tiết kiệm chiphí cho BN Tùy vào tình trạng bệnh lý, mức độ nặng cũng như bệnh kèmtheo mà lựa chọn công thức ONS phù hợp Công thức dinh dưỡng chuẩn làcông thức đa phân tử, cung cấp 1-1,5 kcal trong 1 ml dịch dinh dưỡng, đạmcao (15-20% tổng năng lượng) thường được áp dụng cho phần lớn BN.

Đối với BN được nuôi dưỡng qua ống thông có thể được nuôi dưỡngbằng phương pháp nấu xay, pha trộn thủ công hoặc các công thức ONS BNsau khi xuất viện cần được nuôi dưỡng qua ống thông sẽ được nhân viên y tếhướng dẫn cách chế biến thực phẩm nuôi ăn qua ống thông Mặc dù cho đếnnay phương pháp tự chế biến thức ăn qua ống thông bằng thực phẩm tự nhiênvẫn chưa có bằng chứng hiệu quả trong điều trị BN, chất dinh dưỡng không

ổn định, nguy cơ nhiễm khuẩn cao trong quá trình chế biến và dễ gây tắc ốngnhưng trong điều kiện Việt Nam, đây là phương pháp có thể áp dụng được khikinh tế gia đình không cho phép để tiếp cận các công thức ONS chuẩn

Đối với BN được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể được nuôidưỡng bằng các túi đơn lẻ các chất dinh dưỡng hoặc kết hợp hai hoặc ba chấtdinh dưỡng

1.3.2.4 Thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân tại nhà

Tại các nước phát triển, BN sau khi xuất viện vẫn được tiếp tục theo dõidinh dưỡng qua các dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà như:

- Dịch vụ khám và tư vấn dinh dưỡng tại nhà Chuyên viên dinh dưỡngđến nhà BN Sau khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chẩn đoán dinhdưỡng, chuyên viên dinh dưỡng lên kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng phù hợpcho từng BN

- Cung cấp bữa ăn bệnh lý tại nhà phù hợp với tình trạng bệnh lý Điều

này rất ý nghĩa cho BN lớn tuổi, BN không có khả năng tự nấu nướng, chếbiến thực phẩm.

- Giáo dục dinh dưỡng cho BN cũng như người chăm sóc

Hiện tại chưa có nghiên cứu khảo sát về thực trạng nuôi dưỡng BN tạinhà ở Việt Nam Tuy nhiên qua khảo sát sơ bộ qua website, đa phần các nơicung cấp dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà chủ yếu cung cấp các dịch vụcủa điều dưỡng như chăm sóc ống thông và theo dõi dịch truyền tĩnh mạchdinh dưỡng mà chưa có kế hoạch chăm dinh dưỡng bài bản

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

BN trên 18 tuổi đăng kí dịch vụ khám chữa bệnh tại nhà của phòng khám

BS gia đình Sài Gòn trong thời gian tiến hành nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn: BN đồng ý tham gia nghiên cứu và có điểm tầm soát

dinh dưỡng MST ≥ 2 Giải thích vì sao phải sàng lọc nguy cơ SDD trước khiđưa BN vào mẫu nghiên cứu vì thực tế tại Việt Nam rất nhiều BN yêu cầunhân viên y tế truyền dịch khi bị bệnh đặc biệt khi bị sốt, mệt mỏi

Tiêu chuẩn loại: BN đã tham gia ở lần phỏng vấn trước, BN sắp tử vong.

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: tại phòng khám BS gia đình Sài Gòn

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 3 năm 2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo điều tra mô tả cắt ngang

2.3.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.2.1 Thông tin chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi ở, khả năng vận động,

bệnh cấp, bệnh nền

2.3.2.2 Tình trạng dinh dưỡng: chu vi vòng cánh tay, chiều dài nửa sải tay

(demi span), chỉ số khối cơ thể (BMI) ước tính, chiều cao ước tính, đánh giátổng thể chủ quan (SGA)

2.3.2.3 Thực trạng nuôi dưỡng: các đường nuôi dưỡng, cách truyền tĩnh

mạch dung dịch dinh dưỡng, thể tích túi dịch truyền, giá trị dinh dưỡng củakhẩu phần qua các đường nuôi dưỡng (năng lượng, glucid, protein, lipid), tínhcân đối của khẩu phần qua các đường nuôi dưỡng (phần trăm năng lượng do

glucid, protein, lipid cung cấp trên tổng năng lượng), năng lượng và proteintheo cân nặng hiện tại ước tính và cân nặng lý tưởng theo các đường nuôidưỡng, năng lượng và protein theo cân nặng hiện tại ước tính và cân nặng lýtưởng theo BMI.

2.3.2.4 Nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà:

Nhu cầu khám/ tư vấn dinh dưỡng tại nhà, nhu cầu cung cấp suất ăn bệnh

lý theo đơn bác sĩ

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Phòng khám BS gia đình Sài Gòn ngụ tại 181 Nguyễn Sơn, quận TânPhú, thành phố Hồ Chí Minh Đây là phòng khám BS gia đình tư nhân độclập, quy mô nhỏ với hai BS chuyên khoa BS gia đình, một BS chuyên khoachẩn đoán hình ảnh, một dược sĩ và bốn điều dưỡng

Do số lượng BN đăng kí khám chữa bệnh tại nhà còn hạn chế và tiêuchuẩn chọn mẫu là BN phải có điểm sàng lọc MST ≥ 2 Trung bình 1 tuần,phòng khám có khoảng 1-2 BN đăng kí khám chữa bệnh tại nhà có điểm MST

≥ 2 Như vậy với thời gian nghiên cứu là 6 tháng, số lượng BN có thể thu thậpchỉ khoảng 36 BN Nếu áp dụng công thức tính cỡ mẫu xác định một tỉ lệ thì

cỡ mẫu vượt rất xa 36 nên để đảm bảo tính khả thi của đề tài thạc sĩ, cỡ mẫu

là tất cả BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu Tổng

số BN được điều tra thực tế là 38

2.5 Kỹ thuật, công cụ thu thập thông tin và đánh giá

2.5.1 Chọn mẫu nghiên cứu từ sàng lọc dinh dưỡng bằng công cụ MST

Bước 1: BN gọi điện đăng kí dịch vụ khám chữa bệnh tại nhà

Bước 2: Điều dưỡng nhận bệnh sẽ sàng lọc BN vào mẫu nghiên cứubằng công cụ MST qua điện thoại Dựa vào câu trả lời của BN mà điều dưỡngtính điểm MST BN được đưa vào nghiên cứu khi MST ≥ 2 điểm

1 Gần đây ông/ bà có sụt cân không mong muốn không ?

2.5.2 Thu thập thông tin chung

Sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn để thu thập thông tin về tuổi, giới,nghề nghiệp, nơi ở, bệnh cấp và bệnh nền

Bệnh cấp là tình trạng bệnh khiến BN mời BS gia đình đến thăm khám,ngoại trừ nguyên nhân khám bệnh định kì Bệnh nền là tình trạng bệnh kéodài, thường có của BN

2.5.3 Thu thập về tình trạng dinh dưỡng

- Chu vi vòng cánh tay [40]

Sử dụng thước dây không co dãn Thước được kiểm tra bởi điều tra viênchuyên trách trước khi tiến hành nghiên cứu Các bước đo MUAC:

 Bước 1: Điều tra viên đỡ BN ngồi dậy

 Bước 2: Điều tra viên bộc lộ tay không thuận của BN và gấp cẳng tay

ở tư thế sinh lý (tư thế bó bột)

 Bước 3: Điều tra viên đo chiều dài xương cánh tay từ mỏm cùng vaiđến mỏm khuỷu, sau đó đánh dấu điểm giữa cánh tay

 Bước 4: BN buông thõng tay và điều tra viên đo chu vi quanh điểmgiữa cánh tay Kết quả được lấy bằng đơn vị cm với 1 số lẻ

Sau khi thu thập MUAC, điều tra viên sẽ ước tính BMI theo công thức:

 BMI ước tính cho nam = 1,01 x MUAC - 4,7

 BMI ước tính cho nữ = 1,10 x MUAC - 6,7

Hình 2.1: Cách đo chu vi vòng cánh tay

- Chiều dài nửa sải tay (demi span) [40]

Sử dụng thước dây không co dãn Thước được kiểm tra bởi điều tra viênchuyên trách trước khi tiến hành nghiên cứu Các bước đo chiều dài nửa sảitay như sau:

 Bước 1: BN nằm ngửa trên giường, hai chân duỗi thẳng, cột sốngthẳng Điều tra viên dang tay BN vuông góc với cột sống và lòng bàntay hướng lên trên

 Bước 2: Điều tra viên kéo thước dây từ giữa khớp bàn ngón III và IVđến góc Louis Kết quả được lấy bằng đơn vị cm với 1 số lẻ

Sau khi thu thập chiều dài nửa sải tay, điều tra viên sẽ ước tính chiều caotheo công thức:

 Chiều cao ước tính cho nam = (1,438 x DS) + 51,28

 Chiều cao ước tính cho nữ = (1,549 x DS) + 41,35

Hình 2.2: Cách đo chiều dài nửa sải tay

- Phân loại BMI theo WHO 2016 [41]

Thiếu năng lượng trường diễn < 18,5

Điều tra viên đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua 10 câu hỏi

1 Thay đổi cân nặng trong 6 tháng qua

Do đa phần nhóm BN này không thể đứng thẳng để thu thập cân nặnghiện tại nên điều tra viên nhờ đối tượng ước lượng chủ quan số cân giảmtrong thời gian 6 tháng qua và tính tỉ lệ thay đổi cân nặng theo công thức sau:

Tỉ lệ thay đổi cân nặng = Số cân nặng bị giảm do đối tượng khaiCân nặng thường có

Cách tính điểm như sau

2 Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua

Điều tra viên khai thác về tình trạng cân nặng của BN trong 2 tuần qua

và tính điểm như sau:

 Điểm A: Sụt ít, không sụt hoặc tăng cân

 Điểm B: Sụt cân vừa

 Điểm C: Sụt cân nhiều

3 Khẩu phần ăn

Điều tra viên khai thác sự thay đổi khẩu phần của BN trong thời gian qua

và tính điểm như sau:

 Điểm A: Không thay đổi hoặc cải thiện

 Điểm B: Chế độ ăn thay đổi một chút nhưng không nặng hoặc chuyểnsang chế độ ăn lỏng

 Điểm C: Chế độ ăn thay đổi nhiều hoặc nặng

4 Triệu chứng hệ tiêu hóa (kéo dài > 2 tuần)

Điều tra viên khai thác các triệu chứng dạ dày - ruột (buồn nôn, nôn, tiêuchảy, chán ăn), kéo dài hơn 2 tuần và tính điểm như sau:

 Điểm A: Không có triệu chứng nào hoặc nếu có thì không thường xuyên

 Điểm B: Một vài triệu chứng nhưng không nặng

 Điểm C: Triệu chứng diễn ra thường và mức độ nặng