Nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

BTC Buồng tử cungBVPS Bệnh viện Phụ sản CNTC Chửa ngoài tử cung hCG human chorionic gonadotropinMTX Methotrexat PTNS Phẫu thuật nội soi VTC Vòi tử cung βhCGhCG βhCG human chorionic gonad

CAO XUÂN HÙNG

NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN

HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

CAO XUÂN HÙNG

NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN

HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

nghiệp, gia đình và bạn bè

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Hà nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt, người thầy đã dành rất nhiều thời gian và công sức tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người thầy đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An cùng các quý đồng nghiệp đã giúp đỡ , hỗ trợ động viên em trong việc thu thập thông tin, số liệu , bệnh án lien quan đến đề tài nghiên cứu Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành khóa luận văn này.

Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 8 năm 2019

Cao Xuân Hùng

Tôi là Cao Xuân Hùng, học viên Cao học khóa 26 Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 8 năm 2019

Tác giả luận văn

Cao Xuân Hùng

BTC Buồng tử cung

BVPS Bệnh viện Phụ sản

CNTC Chửa ngoài tử cung

hCG human chorionic gonadotropinMTX Methotrexat

PTNS Phẫu thuật nội soi

VTC Vòi tử cung

βhCGhCG βhCG human chorionic gonadotropin

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung 3

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung 3

1.2.2 Chức năng của vòi tử cung 5

1.3 Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung 5

1.3.1 Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục 5

1.3.2 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung 6

1.3.3 Sử dụng các biện pháp tránh thai 6

1.3.4 Hút thai và sẩy thai tự nhiên 7

1.3.5 Vô sinh 7

1.3.6 Những yếu tố nguy cơ khác 7

1.4 Chẩn đoán 8

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 8

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 9

1.5 Phân loại chửa ngoài tử cung 14

1.5.1 Phân loại theo lâm sàng 14

1.5.2 Phân loại theo vị trí khối chửa 15

1.6 Điều trị chửa ngoài tử cung 17

1.6.1 Điều trị ngoại khoa 17

1.6.2 Điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat 20

1.6.3 Theo dõi không can thiệp với CNTC tự thoái triển 22

1.7 Một số nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung: 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.4 Thời gian nghiên cứu 26

2.5 Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn 26

2.6 Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu 28

2.7 Xử lý số liệu 28

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm cận lâm sàng và lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 30

3.1.1 Tuổi 30

3.1.2 Tiền sử sản khoa 31

3.1.3 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung 32

3.1.4 Phân bố số lần CNTC 32

3.1.5 Phương pháp có thai 33

3.1.6 Triệu chứng cơ năng 33

3.1.7 Triệu chứng thực thể 34

3.1.8 Xét nghiệm hCG 34

3.1.9 Số lần định lượng βhCGhCG huyết thanh 35

3.1.10 Định lượng βhCGhCG huyết thanh lần thứ nhất 35

3.1.11 Sự thay đổi βhCGhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h 36

3.1.12 Kết quả siêu âm 36

3.1.13 Can thiệp trước mổ 37

3.2 Kết quả điều trị 37

3.2.1 Các phương pháp phẫu thuật 37

3.2.2 Cách thức xử trí trong phẫu thuật 38

3.2.3 Lý do mổ mở 38

3.2.4 Liên quan giữa tiền sử mổ CNTC và cách xử trí trong phẫu thuật 39

3.2.5 Vị trí khối chửa và phương pháp phẫu thuật 39

3.2.6 Kích thước khối chửa và phương pháp phẫu thuật 40

3.2.7 Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật 40

3.2.8 Lượng máu trong ổ bụng và phương pháp phẫu thuật 41

3.2.11 Lượng máu đã truyền và phương pháp phẫu thuật 42

3.2.12 Liên quan đến số con sống và cách thức phẫu thuật 43

3.2.13 Thời gian nằm viện trước mổ 43

3.2.14 Thời gian nằm viện sau mổ 44

3.2.15 Biến chứng trong và sau mổ 44

Chương 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 45

4.1.1 Tuổi 45

4.1.2 Tiền sử sản khoa 45

4.1.3 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung 47

4.1.4 Các phương pháp có thai 48

4.1.5 Triệu chứng cơ năng 49

4.1.6 Triệu chứng thực thể 51

4.1.7 Triệu chứng cận lâm sàng của CNTC 52

4.2 Kết quả phẫu thuật 57

4.2.1 Các phương pháp điều trị 57

4.2.2 Lý do mổ mở 58

4.2.3 Vị trí khối chửa khi phẫu thuật 59

4.2.4 Kích thước khối chửa khi phẫu thuật 60

4.2.5 Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật 61

4.2.6 Lượng máu trong ổ bụng 62

4.2.7 Mức độ thiếu máu trước mổ 63

4.2.8 Lượng máu đã truyền 63

4.2.9 Liên quan số con sống và phương thức phẫu thuật 63

4.2.10 Thời gian nằm viện trước và sau mổ 64

4.2.11 Biến chứng trong và sau phẫu thuật 64

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Tiền sử sản khoa 31

Bảng 3.2: Tiền sử phẫu thuật tiểu khung 32

Bảng 3.3: Phân bố số lần CNTC 32

Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng 33

Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể 34

Bảng 3.6: Xét nghiệm hCG 34

Bảng 3.7: Số lần định lượng βhCGhCG huyết thanh 35

Bảng 3.8: Định lượng βhCGhCG huyết thanh lần thứ nhất 35

Bảng 3.9: Sự thay đổi βhCGhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h 36

Bảng 3.10: Kết quả siêu âm 36

Bảng 3.11: Can thiệp trước mổ 37

Bảng 3.12: Cách thức xử trí trong phẫu thuật 38

Bảng 3.13: Lý do mổ mở 38

Bảng 3.14: Liên quan giữa tiền sử mổ CNTC và phương pháp phẫu thuật 39

Bảng 3.15: Vị trí khối chửa khi phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật 39

Bảng 3.16: Kích thước khối chửa và phương pháp phẫu thuật 40

Bảng 3.17: Tình trạng khối chửa và phương pháp mổ 40

Bảng 3.18: Lượng máu trong ổ bụng và phương pháp phẫu thuật 41

Bảng 3.19: Lượng máu trong ổ bụng và thời gian nằm viện trước mổ 41

Bảng 3.20: Mức độ thiếu máu trước mổ và phương pháp phẫu thuật 42

Bảng 3.21: Lượng máu đã truyền và phương pháp phẫu thuật 42

Bảng 3.22: Liên quan đến số con sống và cách thức phẫu thuật 43

Bảng 3.23: Thời gian nằm viện trước mổ 43

Bảng 3.24: Thời gian nằm viện sau mổ 44

Bảng 3.25 Biến chứng trong và sau mổ 44

Bảng 4.1: So sánh triệu chứng cơ năng với một số nghiên cứu khác 49

Bảng 4.2: So sánh triệu chứng thực thể với một số nghiên cứu khác 51

Bảng 4.3: So sánh kết quả phẫu thuật với một số nghiên cứu khác 57

Bảng 4.4: So sánh tình trạng khối chửa khi phẫu thuật với một số nghiên cứu khác 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3: Các phương pháp phẫu thuật 37

Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung 11 Hình 1.2 Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng 14 Hình 1.3 Hình ảnh vị trí chửa ngoài tử cung 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với công tác chămsóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở nước nghèo mà ngay cảvới những nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe,tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ

Trong những thập kỷ gần đây, tần suất chửa ngoài tử cung có xu hướnggia tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới Ở nước ta tần suất chửa ngoài tửcung có xu hướng gia tăng rõ rệt, năm 1991 theo Dương Thị Cương tỉ lệCNTC dao động từ 0,25% - 0,35% [1] Nhưng đến đầu thế kỷ XXI, theonghiên cứu của Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC tại Bệnh viện Phụ Sản Trungương trong 2 năm 1999 - 2000 là 2,26% [2] Năm 2009 tỷ lệ CNTC tại Bệnhviện Phụ Sản Trung ương theo Thân Ngọc Bích là 9,4% [3]

Trên thế giới: tại Mỹ, theo Heather M tỷ lệ CNTC năm 1970 là 0,45%,năm 1992 là 1,92%, năm 2005 là 2% [4] Tại Anh tỷ lệ CNTC từ 1966 - 1996cũng tăng từ 0,3% lên 1,6% Tại các nước đang phát triển theo Martin C.Sowter tỷ lệ CNTC (1980 - 2001) là 1- 2% [5]

Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có liên quan đếnnhiều yếu tố như tiền sử nạo, hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai (dụng

cụ tử cung, thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểukhung, các phương pháp hỗ trợ sinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tầnsuất CNTC

Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượngβhCGhCG huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày càng được chẩn đoánsớm giúp điều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựachọn nhiều phương pháp hơn như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảotồn vòi tử cung, góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ

Tỉnh Nghệ An là thuộc khu vực Bắc Trung Bộ, có diện tích 16.487 km2,dân số gần 3,2 triệu người, trong đó hai phần ba là trung du miền núi đi lạikhó khăn Sự hiểu biết người dân về chăm sóc sức khỏe còn hạn chế, nhiềutrường hợp chửa ngoài tử cung vào viện đã vỡ ngập máu ổ bụng đe dọa tínhmạng bệnh nhân Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An là bệnh viện đa khoahạng I với quy mô 1500 giường bệnh Khoa sản với hơn 120 giường bệnh tiếpnhận và điều trị các bệnh nhân trong và ngoài tỉnh Cùng với sự phát triển của

cả nước, trong thời gian qua việc chẩn đoán và điều trị CNTC có nhiều tiếnbộ: siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCGhCG Phẫu thuật nội soi chẩn đoán,

xử trí được thực hiện từ năm 2002 và đã có những bước phát triển nhất định.Tuy nhiên điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt vòi trứng triệt để, ít có phẫu thuậtbảo tồn và điều trị nội khoa

Cho đến nay cả nước có rất nhiều nghiên cứu về chửa ngoài tử cungnhưng tại tỉnh Nghệ An chưa có một đề tài nghiên cứu đầy đủ về phẫu thuậtCNTC Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị CNTC phù hợp vớitình hình thực tế tại tỉnh Nghệ An, chúng tôi tiến hành nghiên cứu và thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện

Hữu nghị Đa khoa Nghệ An” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân

chửa ngoài tử cung được phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

2 Nhận xét kết quả phẫu thuật chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Hữu

nghị Đa khoa Nghệ An.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ

ở ngoài buồng tử cung Noãn được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi dichuyển về buồng tử cung Nếu phôi không di chuyển hoặc dừng lại ở giữađường sẽ gây nên CNTC Vị trí thai làm tổ có thể ở vòi tử cung, buồng trứng,trong ổ bụng hay ống cổ tử cung, tuy nhiên có tới 95% số trường hợp CNTCxảy ra ở vòi trứng [6],[7]

1.2 Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung

Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn, bắt đầu từ mỗi bên sừng tử cung kéodài tới sát thành chậu hông và mở thông vào ổ bụng ở sát bề mặt buồng trứng,

có nhiệm vụ đưa noãn sau khi thu tinh tới buồng tử cung VTC nằm giữa 2 lá

bờ tự do của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằngrộng bởi mạc treo vòi

Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10-12cm, đầu nhỏ ở sát sừng tửcung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thông với buồng tửcung bởi lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung Vòi

tử cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa [7]

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chếch lên trên và ra ngoài, dàikhoảng 1cm, đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 1mm

- Đoạn eo: tiếp theo của đoạn kẽ, dài khoảng 2-4cm, đây là phần caonhất của vòi tử cung, lòng ống hẹp, đường kính 4mm, lớp cơ dày

- Đoạn bóng: chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạnloa, dài khoảng 5-7cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8-1,2cm Niêmmạc dày, đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm Đoạn bóng là nơinoãn và tinh trùng gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh.

- Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, là đoạn tận cùng của VTC dàikhoảng 2 cm, toả hình phễu có từ 10-12 tua, mỗi tua dài khoảng 1- 1,5cm, dàinhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm

vụ hứng noãn [6]

Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm mạc

- Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc tạo bởi lá phúc mạc

- Dưới lớp thanh mạc là lớp mô liên kết giàu mạch máu, bạch huyết vàthần kinh

- Lớp cơ gồm có 2 lớp: ở ngoài các sợi xếp theo thớ dọc, lớp trong cácsợi sắp xếp theo thớ tròn làm cho vòi tử cung nhu động hướng về tửcung hoặc buồng trứng tùy từng thời điểm như vận chuyển noãn,phôi, tinh trùng

- Lớp niêm mạc ở trong cùng có cấu tạo gồm có 3 loại tế bào: tế bàohình trụ, tế bào chế tiết và lớp tế bào hình thoi

+ Tế bào hình trụ: có những lông dài 8-9μm cắm vào thể đáy vàm cắm vào thể đáy vàchuyển động theo một hướng tích cực về phía tử cung

+ Tế bào chế tiết: tiết dịch để nuôi dưỡng noãn và góp phần vàodòng chảy vòi tử cung trong chức năng vận chuyển noãn về buồng

Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng vàđộng mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nốicung cấp máu cho VTC Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch buồng trứng Bạchhuyết chạy vào hệ bạch mạch buồng trứng, thần kinh chi phối cho vòi tử cungtách ra từ đám rối buồng trứng, nằm xung quanh động mạch buồng trứng.

1.2.2 Chức năng của vòi tử cung

Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron.Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesteron làm tăng bài tiết dịch vàgiảm thúc tính vòi tử cung Dưới tác động của hai nội tiết tố này, vòi tử cungnhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung [8]

Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung Sau khi noãnđược thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ Trênđường di chuyển trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào Nhưng vì một lý

do nào đó, trứng không di chuyển vào buồng tử cung, dẫn đến CNTC [9],[10]

1.3 Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung

Cho đến nay, bệnh nguyên của CNTC vẫn chưa được xác định rõ ràng

Có giả thuyết cho rằng do cấu tạo giải phẫu bất thường và những tổn thươngbệnh lý tại vòi tử cung làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của phôi về BTC, cótác giả nghĩ đến sự rối loạn nhu động VTC do mất cân bằng nội tiết, tăng hoặcgiảm nhu động VTC dẫn tới phôi làm tổ ngoài BTC Một số ít nghiên cứu chorằng do bất thường phôi và do hợp chung nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới

di chuyển phôi về BTC dẫn tới CNTC Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ

đã được xác định liên quan đến CNTC

1.3.1 Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục

Viêm VTC là nguyên nhân thường gặp nhất CNTC Tác nhân gây viêmlàm hủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc vòi hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi

tử cung, những tế bào biểu mô bong ra tạo thành những ổ hoại tử và loét sâu

vào lớp biểu mô để lại những tổn thương nặng nề ở VTC, hậu quả làm hẹplòng VTC, thành tử cung dày và cứng giảm nhu động, mất hoặc giảm các tếbào có lông và tế bào tiết nhầy, làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào cũng nhưluồng dịch trong vòi tử cung đặc lại và chảy chậm, góp phần làm chậm dichuyển của trứng Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ,lạc nội mạc TC làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cảntrở sự di chuyển của trứng [11],[12].

Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hoácủa các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ ở TC đối vớiviệc hút trứng làm tổ

Theo Aker (2003), tại Mỹ có 10% số phụ nữ viêm nhiễm tiểu khung gây

vô sinh và 5% dẫn đến CNTC [13]

Nhiễm Chlamydia sẽ gây thương tổn vòi tử cung dẫn đến CNTC TheoOakeshott tỷ lệ nhiễm Chlamydia trong dân số khoảng từ 2% đến 12% lànguyên nhân gây vô sinh và CNTC Một nghiên cứu của Mỹ và Thụy Điểncho thấy 50% CNTC có bằng chứng huyết thanh học bị nhiễm Chlamydia,trong khi nhóm chứng là 20% [14]

1.3.2 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung

Theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử CNTCtăng từ 7 đến 13 lần [21].Tiền sử mổ CNTC trước đó thì nguy cơ CNTC ở lần

có thai sau tăng lên 1,7 lần [12], tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy

cơ CNTC lên 3 - 4 lần [15],[16], tiền sử mổ lấy thai cũng làm tăng nguy cơCNTC [17]

1.3.3 Sử dụng các biện pháp tránh thai

Theo Lê Anh Tuấn, không tìm thấy mối liên quan giữa dụng cụ tránh thai

và chửa ngoài tử cung nhưng nếu có thai thì nguy cơ CNTC cao lên gấp 5 lần

so với người không mang [18] Như vậy dụng cụ tử cung có tác dụng ngănkhông cho thai làm tổ trong buồng tử cung nhưng không ngăn thai làm tổ ngoàibuồng tử cung.

1.3.4 Hút thai và sẩy thai tự nhiên

Tiền sử hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm giatăng CNTC [3], [19] Nạo hút thai nhiều lần đồng nghĩa với việc tăng nguy cơviêm nhiễm VTC, là yếu tố nguy cơ gây CNTC, đặc biệt ở những cơ sở y tếkhông đảm bảo vô trùng Theo nghiên cứu bệnh chứng của Lê Anh Tuấn vềhút điều hòa kinh nguyệt cho thấy hút điều hòa kinh nguyệt làm tăng gấp 2đến 3 lần nguy cơ CNTC [18]

1.3.5 Vô sinh

Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân ngườibệnh có liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bấtthường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường tử cung, vòi tử cung nênnguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao Những phụ nữ có tiền sửIVF thì CNTC chiếm 2 – 11% tùy từng nghiên cứu [20] Theo Vương TiếnHòa, tỷ lệ CNTC sau thụ tinh trong ống nghiệm chiếm 2,1% [21]

1.3.6 Những yếu tố nguy cơ khác

- Sự bất thường của VTC, do cấu trúc của VTC không hoàn chỉnh kémphát triển, có túi thừa, thiểu sản VTC, quá dài, quá gấp khúc [22]

- Lạc nội mạc tử cung, khối u buồng trứng, khôi u ở vùng tiểu khung làmrối chức năng của VTC

- Noãn đi vòng: noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòngqua VTC bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di

chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở VTC (khi mổkiểm tra thấy hoàng thể ở bên đối diện) [23].

- Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặcchửa nhiều thai, kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bịgiữ lại và làm tổ trong VTC [24]

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tìnhtrạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [25],[26]

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnhnhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều,không nhớ rõ ngày kỳ kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt [6],[27]

- Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầythuốc, thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra máu, thường ra máu ít mộtkéo dài không theo chu kỳ, máu đen loãng không như máu hành kinh [22],[28] Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoánsớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là92%) [21]

- Đau bụng là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC.Mức độ đau có thể rất khác nhau tùy thể lâm sàng, vị trí đau có thể là một hayhai bên đau bụng dưới hay toàn ổ bụng tùy thuộc vào vị trí, tình trạng vỡ hoặcchưa vỡ của khối chửa [6] Triệu chứng đau bụng có độ nhậy 90,2% nhưnggiá trị chẩn đoán dương tính thấp [21],[22]

1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân

- CNTC khi được chẩn đoán ở giai đoạn sớm thì toàn thân ít có gì thayđổi Khi CNTC đã vỡ hoàn toàn gây ngập máu ổ bụng thì có biểu hiện sốc

mất máu, mạch nhanh huyết áp tụt, đau khắp người, bụng chướng bệnh nhân

có thể bị ngấy do đau hoặc choáng mất máu [1],[6]

1.4.1.2 Triệu chứng thực thể

- Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứngvới tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén Sờ nắn thấykhối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, khám phần phụ nề ấn đau rất cógiá trị chẩn đoán [21] Tuy nhiên khám thấy khối bất thường cạnh tử cung tùythuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc, vị trí và kích thước khốichửa Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối nề, ranh giới rõ hoặc không nhưng ấnđau có giá trị chẩn đoán với độ nhậy 86,6% và giá trị chẩn đoán dương tính90% [25]

- Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệukhối chửa đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám bệnh nhân sẽ đau

- Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấuhiệu gì bất thường [25]

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.2.1 Định lượng beta HCG

Định lượng βhCGhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửcung Bản chất hCG là một glycoprotein và cấu tạo gồm 2 chuỗi anpha vàbêta, hai chuỗi này được gắn kết với nhau bởi liên kết không đồng hoá trị, kỵnước và tĩnh điện Trọng lượng phân tử của hCG là 36700 dalton Chuỗi αgiống chuỗi α của các hormon LH, FSH, TSH Chuỗi βhCG của hCG có trọnglượng phân tử 22200 daltons và giống chuỗi βhCG của LH 80%, chỉ khác là cóthêm 1 đoạn peptid tận cùng gồm 24 acid amin Chính đoạn peptid tận cùngnày quyết định tính đặc hiệu của hCG nên không gây phản ứng chéo với LH

Do đó định lượng βhCGhCG chính xác hơn rất nhiều so với định lượng βhCGhCG toànphần Phần lớn hCG được đào thải chủ yếu qua thận Khi lọc qua thận, chuỗi

hCG bị giáng hoá do bị bẻ gẫy ở vị trí acid amin thứ 44 và 45 bởi menprotease tạo thành 2 mảnh và sự thuỷ phân này làm giảm hoạt tính sinh họccủa hCG Trong thai nghén bình thường, hCG bắt đầu được chế tiết vào cuốigiai đoạn phôi dâu khi các nguyên bào biệt hóa và được phát hiện trong huyếtthanh vào ngày 6 – 8 sau thụ tinh Trong thai nghén bình thường, thời giantăng gấp đôi của βhCGhCG từ 36-48h Tỷ lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá caohay quá thấp là biểu hiện của thai nghén không bình thường Trong chửangoài tử cung nồng độ βhCGhCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bìnhnguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài >7 ngày Theo Vương Tiến Hoà nồng

độ βhCGhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luậtchuẩn Không mối liên quan giữa nồng độ βhCGhCG và kích thước khối thai, nếunồng độ βhCGhCG ≥700 IU/l kết hợp với siêu âm mà không thấy túi thai trongbuồng tử cung thì phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu 75%, giá trị chẩnđoán dương tính 91,3% [21]

1.4.2.2 Siêu âm

- Dấu hiệu trực tiếp:

+ Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng

âm do có 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai vàcác thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động củatim thai [29]

+ Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt vớibuồng trứng Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như:khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [29]

- Dấu hiệu gián tiếp:

+ Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổbụng, dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20% Dịch ổ bụng phảnánh tình trạng khối chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [29],[30]

+ Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8mm vàgiảm âm, đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu buồng tử cung.Một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC [29].

- Theo Vương Tiến Hoà siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn haivòng hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trịchẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoándương tính 93% [21]

Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung.

Những hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung hay gặp:

- Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường,thường không có túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung phát triển dotác dụng nội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung

Vì vậy nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tửcung là một gợi ý để chẩn đoán CNTC [31]

- Hình ảnh vòi tử cung: hình ảnh chắc chắn của CNTC là có khối nằm ởvòi tử cung, có túi noãn hoàng, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi cóhình ảnh này thì quá muộn và nguy cơ vỡ khối chửa rất cao [31],[32]

- Hình ảnh chửa góc tử cung: bình thường trứng làm tổ ở phần đáy haygần đáy buồng tử cung và phát triển to dần vào giữa buồng tử cung Khi trứnglàm tổ ở vùng sừng tử cung nối với VTC gọi là chửa góc Khi trứng làm tổđoạn vòi TC nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi làchửa kẽ Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối thai nằm chệch một gócbuồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa.Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạcbuồng tử cung Tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽrất khó khăn [31].

- Hình ảnh chửa ở ống cổ tử cung: khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung.Trên hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung pháttriển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung Phần dưới tử cung phình ra làm tửcung biến dạng Thai thường không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [31]

- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to hơn bình thường, niêm mạcphát triển nằm ngoài khối thai, bờ khối thai không đều, mặt bánh rau khôngphẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một

vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung [29]

Siêu âm kết hợp với định lượng βhCGhCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC.Stovall và Ling thấy phần lớn thai trong buồng tử cung đều có thể thấy trênsiêu âm khi nồng độ βhCGhCG từ 700 đến 1000mUI/ml Theo Vương Tiến Hòacũng cho rằng: khi nồng độ βhCGhCG trên 700mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48h vàsiêu âm đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nênnghĩ đến CNTC [21]

1.4.2.3 Định lượng progesterone trong huyết thanh

Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít,phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm có

thể dùng để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng Khi nồng độβhCGhCG huyết thanh < 15ng/ml phải nghĩ đễn thai nghén bất thường: CNTC,thai chết lưu tuy nhiên đây không phải xét nghiệm phổ biến [33],[34].

1.4.2.4 Hút buồng tử cung

Hút buồng tử cung chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị chảy máu nhiều, kết quảsiêu âm không phù hợp, progesteron huyết thanh nhỏ hơn 5ng/ml và βhCGhCGkhông tăng sau 48 h Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sảnmạc và không có gai rau, hoặc các trường hợp lâm sàng không rõ ràng hútbuồng tử cung sau đó định lượng βhCGhCG có giá trị tiên đoán cao [6],[22]

Là phương pháp tối ưu để chẩn đoán xác định CNTC khi còn rất sớm,nhưng đây một phương pháp tốn kém và không thể áp dụng rộng rãi tronggiai đoạn hiện nay Lợi ích của phương pháp soi ổ bụng là tránh được phẫuthuật mở bụng lớn để thăm dò khi có nghi ngờ CNTC Mặt khác qua nội soi

có thể tiến hành phẫu thuật được ngay, bệnh nhân không phải chờ đợi, theodõi, tránh được mất máu.

Theo Vương Tiến Hòa (2002), khi nồng độ βhCGhCG trên 700mUI/ml vàsiêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung, thì nên soi ổbụng chẩn đoán [21]

Hình 1.2 Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng.

1.4.2.7 Giải phẫu bệnh chửa ngoài tử cung

Về đại thể: nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại vòi tử cunggiống như một khối dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ vòi tửcung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục

Vi thể: chỉ chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi ởtiêu bản bệnh phẩm [23]

1.5 Phân loại chửa ngoài tử cung

1.5.1 Phân loại theo lâm sàng

1.5.1.1 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, đôi khikhông đau, toàn trạng tốt, mạch, huyết áp ổn định [6]

- Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, mềm, di động không đau, hai phần phụkhông đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa

- Siêu âm: không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể cókhối âm vang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, kết quả thử thaidương tính [6].

1.5.1.2 Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng

Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong, bệnh xuất hiện độtngột, nhanh chóng, bụng chướng, đau khắp ổ bụng, khám thấy tử cung bậpbềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói khi thăm âm đạo (tiếng kêu Douglas)[28],[35]

1.5.1.3 Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy

Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hết đaukhi mảnh tổ chức bị tống ra Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạothấy hình ảnh màng rụng, không thấy gai rau [6]

1.5.1.4 Thể huyết tụ thành nang:

Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếumáu, cạnh tử cung có khối, bờ không rõ, ấn rất đau, đôi khi có dấu hiệu rốiloạn tiêu hóa do kích thích của khối huyết tụ Siêu âm cạnh tử cung có khối

âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ, kích thước phụ thuộc vào khốimáu tụ to hay nhỏ [23],[29]

1.5.2 Phân loại theo vị trí khối chửa

1.5.2.1 Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung

CNTC ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC, trong đókhối chửa ở đoạn bóng - loa là 93%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ: 2 - 4%, các vịtrí khác (buồng trứng, ống cổ tử cung, cơ tử cung, ổ bụng, chửa các tạng)chiếm ít hơn 5% [22],[35],[36]

Hình 1.3 Hình ảnh vị trí chửa ngoài tử cung [7]

1.5.2.2 Khối chửa ở buồng trứng

Người bệnh đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích phúc mạc Mởbụng có điểm chảy máu ở buồng trứng, còn hai vòi tử cung bình thường Xétnghiệm giải phẫu bệnh lý để xác định chẩn đoán [6]

1.5.2.3 Chửa trong ổ bụng

Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai, nhưng khám có cảm giácthai ở ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung, có thể xác định được ngôithai Phải chẩn đoán xác định bằng siêu âm [37]

1.5.2.4 Khối chửa ở ống cổ tử cung

Tỷ lệ chửa ống cổ tử cung chiếm khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tựnhiên, tỷ lệ chửa ống cổ tử cung gia tăng trong thụ tinh trong ống nghiệm [38]

1.5.2.5 Các vị trí hiếm gặp

Nhiều tác giả ghi nhận có một số CNTC rất hiếm gặp như: chửa trongdây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài tử cung (1/30.000 thai), chửa ởcác tạng như gan, lách và chửa trong cơ tử cung [37]

1.6 Điều trị chửa ngoài tử cung

1.6.1 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật trong chửa ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển.Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫuthuật bảo tồn vòi tử cung hay cắt khối chửa Hiện nay có hai phương phápphẫu thuật:

1.6.1.1 Phẫu thuật mở bụng

Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC

đã vỡ và chưa vỡ Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồnVTC bằng cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và khôngkhâu lại vết rạch hay có khâu lại vết rạch VTC tùy từng trường hợp Có thểtiến hành cắt đoạn và nối tận - tận khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, cótrang thiết bị và phần VTC còn lại có độ dài trên 4cm

Ngày nay, ở những nơi có điều kiện phẫu thuật nội soi, chỉ định mổ mởCNTC ngày càng được thu hẹp Chủ yếu mở bụng được chỉ định trong nhữngtrường hợp có chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi như sốc mất máu,chống chỉ định với gây mê

Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang:

Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khốiCNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách Nếu cầm máu khó khănsau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [28]

Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp:

- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng mổ lấy thai ngay không trìhoãn, sau 7 tháng có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng hoặc khi chuyển dạ Khi

mổ lấy thai, để lại bánh rau, trừ trường hợp rau đã bong

- Chửa ống cổ tử cung: khi thai làm tổ ở buồng cổ tử cung, bệnh nhânchưa có con nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếukhông kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn, trường hợp mẹ đã đủ con phẫu thuậtcắt tử cung hoàn toàn [6]

1.6.1.2 Phẫu thuật nội soi

Năm 1974 PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại Pháp, đến

1977 ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi Năm 1997chính ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi Hiệnnay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trịCNTC Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trởthành phổ biển ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu á TháiBình Dương [39]

Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tạiBệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp điều trị này được

áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trongphẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chốngchỉ định PTNS Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác địnhtrong những trường hợp khó chẩn đoán Năm 2002, tại Bệnh viện hữu nghị đakhoa Nghệ An mới triển khai kỹ thuật nội soi chửa ngoài tử cung, cho đếnnay đã có nhiều bước phát triển

* Điều trị bảo tồn [40]:

- Chỉ định:

+ Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai

+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Chống chỉ định của gây mê - hồi sức

+ Tình trạng sốc

+ Kích thước khối chửa > 6cm

+ Nồng độ βhCGhCG ban đầu > 20.000 mUI/mL+ Huyết tụ thành nang

- Chống chỉ định tương đối:

+ Dấu hiệu mất máu cấp

+ Dính nhiều vùng tiểu khung

+ Kích thước khối chửa > 4cm

+ Chửa đoạn kẽ vòi tử cung

+ Dính nhiều ở tiểu khung

* Chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn VTC:

CNTC tồn tại hay còn gọi là tồn tại nguyên bào nuôi là hiện tượng khônglấy hết các mô của rau thai sau lần điều trị CNTC đầu tiên và cần phải điều trịthêm Đối với những bệnh nhân áp dụng phương pháp phẫu thuật bảo tồn, sótrau là vấn đề chính được quan tâm

Theo Sawin SW và cộng sự: nếu sau mổ 1 ngày nồng độ βhCGhCG < 50%

có thể tiên đoán CNTC còn tồn tại; nếu sau mổ 1 ngày, nồng độ βhCGhCG giảm >50% thì 85% khả năng sẽ không xảy ra CNTC tồn tại Có thể điều trị CNTCtồn tại bằng 2 cách là mổ lại hoặc điều trị nội khoa Có thể chờ đợi thêm màkhông cần điều trị khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và βhCGhCGkhông tăng nhanh [41]

1.6.2 Điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat

Cấu trúc hóa học của Methotrexat: C20H12N80.

Dược lực học: Methotrexat là thuốc chống ung thư, kháng acid folic và

là chất quan trọng trong tổng hợp acid nucleic, ức chế chuyển hoá gây độc tếbào MTX có tác dụng ức chế tổng hợp AND, đặc biệt ở các tế bào tăngtrưởng mạnh như tế bào phôi sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thường MTX cóthể phá huỷ tế bào ung thư mà ít tổn hại tới mô lành MTX làm gián đoạn quátrình phân bào của trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết [42]

Năm 1982, Tanaka là người đầu tiên sử dụng Methotrexat điều trịCNTC chưa vỡ với tỷ lệ thành công 83% [43] Sau đó phương pháp này được

áp dụng nhiều nơi trên thế giới, ở Việt Nam phương pháp này sử dụng từ năm

1998 và đến nay đã được áp dụng nhiều cơ sở trong nước với tỷ lệ thành công

có liên quan chặt chẽ với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân CNTC điều trị đơn liều [44]:

- CNTC chưa vỡ

- Nồng độ βhCGhCG ban đầu ≤ 5000 UI/L

- Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thước khối chửa ≤ 3,5 cm, không cóhoạt động tim thai, không có túi noãn hoàng.

- Huyết động ổn định

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân CNTC điều trị đa liều [45]:

- Huyết động học ổn định (không shock)

- Nồng độ βhCGhCG > 5.000 mIU / ml và ≤ 10.000 mIU / ml

- Kích thước khối thai < 5 cm (qua siêu âm)

- TNTC đoạn kẽ < 3cm

Chống chỉ định điều trị nội khoa

- Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, huyết

áp tụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm

- Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc siêu âm cólượng dịch ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng

- Có phối hợp thêm thai trong tử cung

- Đang cho con bú

- Dị ứng với MTX

- Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suygiảm miễn dịch

- Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX

- Bất thường các XN nghiệm tiền hóa trị (BC < 3000, Tiểu cầu <100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100UI/L, tăng Ure,Creatinine, rối loạn yếu tố đông máu )

- Phác đồ đa liều: MTX 1mg/kg tiêm bắp vào các ngày 1,3,5,7 và giảiđộc bằng acid folinic hay calci folinat 0,1mg/kg tiêm bắp vào ngày2,4,6,8 Dùng liên tục đến khi βhCGhCG giảm 15% sau 48 giờ, có thểnhắc lại liều 2 nếu βhCGhCG giảm < 40% giá trị ban đầu vào ngày thứ 4.

1.6.3 Theo dõi không can thiệp với CNTC tự thoái triển

CNTC có thể chết lưu sau đó tự tiêu dần đi Có một tỷ lệ nhỏ CNTC cóthể tự thoái triển mà không can thiệp gì Theo Stucki (2008) đưa ra tiêu chuẩnchờ đợi cho những trường hợp CNTC thoái triển như sau [46]:

- Lượng βhCGhCG giảm đần

- Túi thai khư trú ở VTC và nhỏ dần

- Kích thước túi thai nhỏ hơn 35mm

- Không có biểu hiện vỡ túi thai

Theo Phan Trường Duyệt, khi bệnh nhân có toàn trạng ổn định, lượngβhCGhCG nhỏ hơn 1000 mIU/ml và định lượng βhCGhCg giảm nhanh ở các lần tiếptheo thì CNTC tự thoái triển mà không phải can thiệp gì, chỉ nếu khi bệnhnhân có đau bụng tăng lên hoặc βhCGhCG tăng hoặc có dịch túi cùng sau và cókích thước khối chửa qua siêu âm tăng lên thì phải nội soi ổ bụng [23]

1.7 Một số nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung:

- Một nghiên cứu phân tích gộp (Meta-Analysis) của Micheal J Heard

và John E.Buster tập hợp 32 công trình nghiên cứu từ 1980-1997 với tổng số

1614 bệnh nhân chửa VTC chưa vỡ, được mổ NS bảo tồn VTC, tỷ lệ thànhcông là 93,4% (không tính những trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ,thông VTC qua chụp tử cung -VTC và qua NS là 77,8%; thai trong TC là56,6% và CNTC nhắc lại là 13,4% [47]

- Trong nghiên cứu của Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B (2003) thấyrằng: phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung giúp tăng tỷ lệ có thai trong tử cung sau

đó so với phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung Nó cũng không làm tăng nguy cơ mắc

CNTC tái phát Tuy vậy phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung đi cùng với nguy cơsót tổ chức rau thai tại VTC [48].

- Năm 2004, Nguyễn Văn Hà nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị chẩnđoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tạiBệnh Viện Phụ Sản Trung Ương” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ đúngchửa ngoài tử cung 90%, tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung là 15,6% [49]

- Năm 2006, Nguyễn Thị Bích Thanh nghiên cứu đề tài “Chẩn đoán vàđiều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006” Kếtquả có 93,37% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi và có 16,57% bệnh nhânđược nội soi bảo tồn [50]

- Năm 2008, Trần Thị Minh Lý nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu so sánh

về chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại BệnhViện Phụ Sản Trung Ương năm 2002 và năm 2007” Kết quả nghiên cứu chothấy: Tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bằng soi ổ bụng năm 2007 là75,85% và năm 2002 là 57,55%, tỷ lệ bảo tồn vòi năm 2007 là 18,74% vànăm 2002 là 10,19% [51]

- Năm 2011, Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị bảo tồnvòi tử cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS” Kết quả nghiên cứu cho thấy:Trong 120 bệnh nhân chửa vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn vòithì tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau bảo tồn vòi

là 64,9%, tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ CNTCnhắc lại là 7,5% trong đó nhắc lại cùng bên chửa đã bảo tồn là 77,8% [52]

- Năm 2014, Bùi Thị Nhẽ nghiên cứu đề tài “CNTC ở thai phụ được thụtinh trong ống nghiệm trong 5 năm 2009-2013 tại Bệnh viện Phụ Sản TrungƯơng” Tỷ lệ CNTC ở nhóm này là 4,01%, có 21,4% số CNTC này siêu âm

có kèm theo hình ảnh túi ối trong BTC, điều trị PTNS chiếm 96,3%, mổ mở3,7%, tỷ lệ giữ được thai sau mổ là 38,5%

- Năm 2015, Đinh Thị Oanh nghiên cứu đề tài “Nhận xét chẩn đoán điềutrị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản TháiBình năm 2013” Kết quả trong 363 trường hợp CNTC có 92,9% bệnh nhânđược phẫu thuật nội soi cắt bỏ vòi tử cung chiếm 99,7%, bảo tồn vòi tử cung

là 0,3%, truyền máu là 3,3% [53]

- Năm 2016, Nguyễn Thị Nga nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán

và xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản ThanhHóa” Trong đó tỷ lệ CNTC được điều trị bằng phẫu thuật là 86,12%, tỷ lệPTNS là 89,1%; mổ mở là 10,9%, tỷ lệ bảo tồn VTC là 1,2%, tỷ lệ PTNSchuyển mổ mở 0,7% [54]

- Năm 2017, Nguyễn Thị Ngọc nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện 19.8”.Trong 225 bệnh nhân CNTC có 92,9% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật,

mổ cắt VTC là 78,9%, bảo tồn là 18,7%, có 14,7% phải truyền máu [55]

- Năm 2018, Đinh Thu Hương nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quảđiều trị chửa vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng”.Trong 350 bệnh nhân có 90,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi và có 8,9% bệnhnhân phẫu thuật nội soi bảo tồn, có 6% bệnh nhân phải truyền máu [56]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân đã được chẩn đoán CNTC và được can thiệp phẫuthuật tại khoa sản, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ 31/12/2018 trở

về trước cho tới khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là CNTC và được chỉ định phẫu thuật

- Kết quả mô bệnh học là có gai rau và tế bào nuôi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu

- Chửa tại vết mổ đẻ cũ tử cung, chửa tại ống cổ tử cung

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

n: cỡ mẫu nghiên cứu

p: là tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật (p = 0,67) [50]

Z1-α/2 = 1,96: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% và α = 0,05

d: là độ chính xác tuyệt đối mong muốn, ta lấy d= 0,05

Vậy khi đó ta có cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 340

Thực tế chúng tôi lấy từ 01/01/2016 đến 31/12/2018 được 342 bệnhnhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, có hồ sơ lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợpBệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An vào nghiên cứu.

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa sản, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Lấy thông tin từ bệnh án có sẵn

- Các thông tin từ bệnh án sẽ được ghi chép lại vào phiếu thu thập thôngtin

2.4 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu thu thập thông tin bệnh án từ 31/12/2018 trở về trước chotới khi đủ số lượng cỡ mẫu nghiên cứu Thực tế chúng tôi thu thập thông tinnghiên cứu từ 01/01/2016 đến 31/12/2018

2.5 Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn

- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi dưới 20 tuổi, từ 20 - 24 tuổi, từ 25 - 29tuổi, từ 30 - 34 tuổi, và ≥ 35 tuổi

+ Đau bụng: chia thành 2 nhóm: không đau bụng, đau bụng

+ Ra máu: chia thành 2 nhóm: không ra máu, ra máu

+ Khối cạnh tử cung: không có khối, có khối

+ Phản ứng thành bụng: không có phản ứng và có phản ứng

+ Thăm khám túi cùng Douglas: có đau và không đau.

 Tăng ≥ 66%

 Tăng < 66%

 Giảm+ Siêu âm:

 Có khối cạnh tử cung hay không

 Khối cạnh tử cung kèm túi thai trong buồng

 Khối ạnh tử cung điển hình: hình ảnh túi noãn hoàng, phôithai, tim thai

 Khối cạnh tử cung có tim thai hay không

 Dịch cùng đồ có hay không + Các thăm dò khác:

 Nạo buồng tử cung hay không

 Chọc dò cùng đồ hay không+ Mức độ thiếu máu trước mổ:

 Không thiếu máu: Hb ≥ 120 g/l

 Thiếu máu nhẹ: 100 g/l < Hb <120 g/l

 Thiếu máu trung bình: 80 g/l < Hb ≤ 100 g/l

 Thiếu máu nặng: Hb ≤ 80 g/l+ Điều trị phẫu thuật: mổ mở hay mổ nội soi

+ Vị trí khối chửa: chửa eo vòi, chửa bóng vòi, chửa loa vòi, chửa kẽsừng, chửa ở buồng trứng, chửa ổ bụng, chửa ở tạng, chửa vị trí khác

+ Tình trạng khối chửa: chưa vỡ có rỉ máu và không có rỉ máu, vỡ, sẩyqua loa, huyết tụ thành nang

+ Lượng máu trong ổ bụng: không có máu, < 100ml, 100 - <200ml, 200– <500ml, 500 – <1000ml, ≥ 1000ml

+ Kích thước khối chửa: < 3cm, 3 – 5cm, > 5cm, không ghi rõ kích thước+ Cách thức phẫu thuật:

+ Biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí dưới da, tổnthương tạng, tai biến gây mê

2.6 Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu

- Xây dựng phiếu thu thập số liệu được dựa trên mục tiêu nghiên cứu,biến số nghiên cứu

- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu trữ tại Phòng kếhoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

2.7 Xử lý số liệu

- Mã hóa số liệu, nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

- Các thuật toán thống kê:

 Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏnhất, tỷ lệ

 Kiểm định so sánh: đối với các biến định tính sử dụng test sosánh χ², các so sánh ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05, sử dụng T-Student để so sánh trung bình

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành khi được thông qua Hội đồng đề cương caohọc trường Đại học Y Hà Nội và sự cho phép nghiên cứu của ban lãnh đạoBệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án.Nghiên cứu không can thiệp trực tiếp vào đối tượng nghiên cứu vì vậy khôngảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh Mọi thông tin về người bệnh đều được

mã hoá và giữ bí mật Kết quả thu được trong nghiên cứu sẽ được áp dụngnhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị