Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa đức giang năm 2018

Forced vital capacity dung tích sống gắng sứcGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Khuyến cáo toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chu vi giữa cánh tay Middle arm c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI NHIÊN

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2019

tốt nghiệp và chương trình đào tạo Thạc sỹ dinh dưỡng.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội; Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng; Phòng đào tạo sau đại học; Quý Thầy, Cô trong các bộ môn của nhà trường; Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, rèn luyện và tu dưỡng tại trường.

Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Khám bệnh, Phòng khám quản lý Hen-COPD, Khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và thực hiện thu thập số liệu hoàn thành luận văn này.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến: GS.TS Lê Thị Hương và TS Nguyễn Trọng Hưng là những người thầy đã trực tiếp hướng

dẫn tận tình, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp này.

Xin gửi lời cảm ơn đến các bạn, đồng nghiệp của tôi, những người đã giúp

đỡ, chia sẻ cùng tôi những khó khăn, kiến thức cũng như kinh nghiệm hoàn thành khóa luận này.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình tôi, những người luôn

hỗ trợ, tạo điều kiện, động viên, làm chỗ dựa tinh thần cho tôi yên tâm, tập trung học tập và có đủ nghị lực vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập để đạt được kết quả ngày hôm nay.

Hà Nội, Ngày…tháng … năm 2019

Học viên thực hiện

Nguyễn Thị Mai Nhiên

LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Mai Nhiên, học viên cao học khóa 26, chuyên

ngành Dinh dưỡng Viện Y học dự phòng và Y tế công cộng Trường Đại học Y

Hà Nội xin cam đoan:

- Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy GS.TS Lê Thị Hương và TS Nguyễn Trọng Hưng.

- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứucho phép lấy số liệu và xác nhận

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày … tháng… năm 2019.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Mai Nhiên

Forced vital capacity (dung tích sống gắng sức)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Khuyến cáo toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

Chu vi giữa cánh tay (Middle arm circumference)

modified British Medical Research Council (Thang điểm đánh giá mức độ khó thở sửa đổi của hội đồng nghiên cứu y học Anh)

Mini Nutrition Assessment (Công cụ đánh giá dinh dưỡng tối thiểu World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

Resting Energy expenditure (Tiêu hao năng lượng khi nghỉ)

Respiratory quotient (Thương số hô hấp)

Suy dinh dưỡng

Subjective Global Assessment (Công cụ đánh giá toàn diện chủ quan)

Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (Thickness of skin folds)

Tình trạng dinh dưỡng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4

1.2 Dinh dưỡng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 10

1.3 Nhu cầu dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT 14

1.4 Các phương pháp đánh giá TTDD 18

1.5 Các phương pháp điều tra khẩu phần 23

1.6 Tình hình nghiên cứu TTDD ở người bệnh BPTNMT trên thế giới và Việt Nam 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Biến số & chỉ số nghiên cứu 31

2.5 Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 31

2.6 Tổ chức thu thập thông tin 39

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 40

2.8 Sai số và khống chế sai số 40

2.9 Đạo đức nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI và SGA 46

3.3 Đánh giá khẩu phần 24 giờ của đối tượng nghiên cứu 56

Chương 4 BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 65

4.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI và theo SGA 68

KHUYẾN NGHỊ 84

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 8

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT theo nhóm A, B, C, D 8

Bảng 1.3 Nhu cầu vitamin, khoáng chất khuyến nghị 17

Bảng 1.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành 19

Bảng 3.1 Đặc điểm chung chỉ số cơ thể của nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Tình trạng tiếp xúc khói bụi và khói thuốc 43

Bảng 3.3 Tình trạng tiến triển bệnh 44

Bảng 3.4 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo mức độ nặng của BPTNMT 45

Bảng 3.5 TTDD của đối tượng nghiên cứu theo giới 46

Bảng 3.6 TTDD của đối tượng nghiên cứu theo tuổi 47

Bảng 3.7 TTDD theo BMI và theo phân loại chức năng thông khí 48

Bảng 3.8 TTDD theo SGA và theo phân loại chức năng thông khí 49

Bảng 3.9 TTDD theo mức độ nặng của bệnh 50

Bảng 3.10 TTDD theo tình trạng hút thuốc 54

Bảng 3.11 TTDD theo tính chất nghề nghiệp 55

Bảng 3.12 Thay đổi cân nặng của nhóm đối tượng nghiên cứu 55

Bảng 3.13 Mức đáp ứng khẩu phần so với khuyến nghị 56

Bảng 3.14 Giá trị dinh dưỡng khẩu phần ở các nhóm khi đánh giá TTDD theo SGA 58 Bảng 3.15 Giá trị dinh dưỡng khẩu phần ở các nhóm khi đánh giá TTDD theo BMI 59 Bảng 3.16 Khẩu phần theo phân loại tắc nghẽn thông khí phổi 60

Bảng 3.17 Khẩu phần theo phân loại mức độ nặng của BPTNMT 61

Bảng 3.18 Khẩu phần theo mức độ nặng của bệnh và theo TTDD 62

Bảng 3.19 Khẩu phần theo tuổi và theo TTDD 63

45Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa chỉ số BMI với chỉ số FEV1 49Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa số đợt cấp trong 12 tháng với chỉ số BMI 51Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa số lần nhập viện trong 12 tháng qua với chỉ

số BMI của đối tượng nghiên cứu 52Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa tổng số ngày nằm viện trong 12 tháng qua

với chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là cụm từ chỉ nhóm bệnh lý

hô hấp đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn

Sự cản trở này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bấtthường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá,thuốc lào đóng vai trò hàng đầu Đây là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao trên thếgiới cũng như ở Việt Nam Chi phí điều trị tốn kém, gây hậu quả tàn phế nặng

nề và thực sự trở thành gánh nặng của gia đình và xã hội[1],[2],[3]

Dựa trên BOLD và các nghiên cứu dịch tễ quy mô khác, ước tính số camắc BPTNMT là 384 triệu trong năm 2010, với tỷ lệ toàn cầu là 11,7%[4].Trên toàn cầu có khoảng 3 triệu ca tử vong vì tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng ởcác nước đang phát triển và dân số già ở các nước thu nhâp cao, tỷ lệBPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 30 năm tới và đến năm 2030 có thể bị hơn 4,5triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các điều kiên liên quan[5] Năm

2012 có khoảng 3 triệu người tử vong do BPTNMT, đứng hàng thứ 3 Hơn90% số trường hợp tử vong xảy ra ở những nước có thu nhập thấp và trungbình Trong khi các bệnh khác có xu hướng chững lại hoặc giảm thì BPTNMTlại có chiều hướng ngược lại do số lượng người hút thuốc lá, thuốc lào khônggiảm và dân số già hóa[6],[3],[7]

Suy dinh dưỡng (SDD) chiếm tỷ lệ khá cao ở người bệnh mắcBPTNMT và được coi là bệnh đồng mắc với BPTNMT Nó chiếm tỷ lệ 30-60% số người bệnh điều trị nội trú, 20-40% người bệnh điều trị ngoại trú.Người bệnh mắc BPTNMT kèm theo SDD dẫn đến giảm hiệu quả điều trị vàgiảm chất lượng cuộc sống, làm tăng số lần nhập viện và kéo dài thời giannằm viện vì đợt cấp, tăng nguy cơ điều trị thất bại dẫn đến tử vong trong bệnh

viện Tỷ lệ người bệnh tử vong do thiếu cân cao hơn so với người bệnh có cânnặng bình thường và thừa cân[8],[9].

Nguyên nhân SDD ở người bệnh BPTNMT do tình trạng khó thở liêntục Các cơ hô hấp phải làm việc gắng sức rất nhiều Sự gắng sức này làmtăng tiêu hao khoảng 10% năng lượng so với lúc nghỉ Người bệnh không ănđược do khó khăn trong ăn uống, khó nuốt, khó nhai, khó thở (thở miệng mạntính có thể làm thay đổi mùi vị của thức ăn, tăng tiết nhày mạn tính), ho nhiều,mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm, tác dụng phụ của thuốc…[8],[9],[10],[11]

Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị nhưng tỷ lệbệnh tật và tử vong ở những người bệnh BPTNMT vẫn còn duy trì ở mứccao[12]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến tình trạng dinhdưỡng (TTDD) ở người bệnh BPTNMT Ở Việt Nam, những năm gần đâycũng đã có một số tác giả đề cập, nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng, canthiệp dinh dưỡng ở nhóm người bệnh này nhưng chưa nhiều [13],[14],[15],[16]

Bệnh viện Đa khoa Đức Giang là bệnh viện đa khoa hạng I của Sở Y

tế Hà Nội, có mô hình phòng khám quản lý người bệnh BPTNMT Phòngkhám Quản lý Hen-COPD của bệnh viện đang hoạt động và quản lý trên 1000người bệnh bao gồm có Hen và BPTNMT Trong đó có khoảng trên 300người bệnh mắc BPTNMT được quản lý tại phòng khám này Người bệnhđược khám và cấp thuốc điều trị hàng tháng Tuy nhiên, tại đây chưa thựchiện được hoạt động khám và tư vấn dinh dưỡng cho đối tượng người bệnhnày

Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Tình trạng dinh dưỡng

và khẩu phần của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018” với mục tiêu:

1/Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018-2019.

2/Mô tả khẩu phần của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018-2019.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Định nghĩa theo GOLD 2015 (Chương trình khởi động toàn cầu vềphòng chống BPTNMT - Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease): Bệnh phổ tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính được đặctrưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không phục hồi hoàn toàn Sự cản trởthông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bấtthường của phổi với các phần tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc

lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu[1],[17],[18]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Năm 2012, có khoảng 3 triệu người chết vì BPTNMT và là nguyênnhân tử vong hàng thứ 3 Trong khi các bệnh khác có xu hướng chững lạihoặc giảm thì BPTNMT lại có chiều hướng ngược lại do số người hút thuốc

lá, thuốc lào không giảm và sự già hóa dân số[19],[20]

Một nghiên cứu về BPTNMT (2003) tại 12 nước Châu Á Thái bìnhdương với mục đích ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT ở những đối tượng từ 30tuổi trở lên dựa vào mức độ phơi nhiễm với các yêu tố nguy cơ gây bệnh đãcho kết quả là: Tỷ lệ mắc BPTNMT rất khác nhau giữa các nước Trong đó tỷ

lệ mắc thấp nhấp ở Hồng Kông và Singapore (3,5%), cao nhất là Trung Quốc(6,5%) và Việt Nam (6,7%)[21]

Theo Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (2010), trongnghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam nhận thấy: Tỷ lệ mắc BPTNMTchung ở Việt Nam là 4,2% Trong đó, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1%, nữgiớ là 1,9%[22]

Tỷ lệ mắc hiện tại của BPTNMT rất khác nhau do sự khác biệt vềphương pháp khảo sát, tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp phân tích Hầuhết các nghiên cứu đều xác định BPTNMT bằng phương pháp đo phế dungđơn thuần chứ không phải đánh giá sự kết hợp giữa các triệu chứng và phếdung Các ước tính thường đưa ra kết quả thấp nhất về tỷ lệ lưu hành, dựa trênchẩn đoán BPTNMT của bác sĩ Hầu hết các giữ liệu quốc gia cho thấy < 6%dân số trưởng thành mắc BPTNMT Đây có thể là 1 phản ánh chẩn đoán dướimức BPTNMT[18]

Dựa trên BOLD và các nghiên cứu dịch tễ quy mô khác, ước tính số camắc BPTNMT là 384 triệu trong năm 2010, với tỷ lệ toàn cầu là 11,7%(khoảng tin cậy 95%(CI) 8,4%-15,0%)[4] Trên toàn cầu, có khoảng 3 triệu ca

tử vong vì tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng ở các nước đang phát triển và dân sốgià ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 30 năm tới

và đến năm 2030 có thể bị hơn 4,5 triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT vàcác điều kiên liên quan[5]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Cho đến này một số giả thuyết đã được đề cập đến Những điểm cănbản trong cơ chế bệnh sinh BPTNMT: Phản ứng viêm đường hô hấp; sự mấtcân bằng của hệ thống proteinase và antiproteinase; sự tấn công của các gốcoxy tự do[17],[23]

❖

Đặc điểm nổi bật là tình trạng viêm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí

và nhu mô phổi, xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhântrung tính tăng Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạtmạch như Leucotrien B4, interleukin 8, yếu tố hoại tử u α (TNF-α) và

các chất có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và duy trì tình trạng viêm Hítphải khói bụi, chất độc và hút thuốc lá thuốc lào có thể gây ra tình trạng viêmcũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi

Ở người bệnh BPTNMT các proteinase tăng số lượng và được kích hoạt.Còn ngược lại, các antiproteinase giảm số lượng và giảm hoạt động tạo ra sự mấtcân bằng của hệ thống proteinase-antiprteinase Sự mất cân bằng

này theo hướng tăng ly giải protein ở người bệnh BPTNMT, dẫn tới phá hủy nhu mô phổi làm mất độ đàn hồi của phổi và phát triển khí phế thũng

❖

Sự tấn công của các chất oxy hóa đóng một vai trò rất quan trọng trong

cơ chế bệnh sinh của BPTNMT Các chất oxy hóa ở dạng hoạt động nhưhydrogen, isoprostane,… được sản xuất ra từ tế bào viêm như bạch cầu đanhân trung tính và đại thực bào Nó cũng xuất hiện trong khói thuốc lá và cácchất khí độc hại[23],[24]

❖

Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãnphế quản…, là triệu chứng thường gặp Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng,sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày Ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm

và trong 2 năm liên tiếp) Ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổisáng Ho có đờm mủ là một dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm

Khám lâm sàng: Giai đoạn sớm có thể khám phổi thấy bình thường.

Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ranngáy, ran ẩm, ran nổ Giai đoạn muộn hơn có thể thấy những biểu hiện củasuy hô hấp mạn tính (tím môi, đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểuhiện của suy tim phải)

Đo chức năng thông khí phổi[25]:

❖

Kết quả đo chức năng thông khí phổi (CNTK) là tiêu chuẩn vàng đề

chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn thông khí của người bệnh BPTNMT

- Ho mạn tính - Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà

- Khạc đờm - Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

Đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định

FEV 1 /FVC < 70%, sau test phục hồi phế quản

Biểu đồ 1.1 Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2018[18]

1.1.4.2 Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018[26],[25],[2] Phân loại Mức độ Giá trị FEV 1 sau test giãn phế quản

GOLD 1 Nhẹ FEV1 ≥80% trị số lý thuyết

GOLD 2 Trung bình 50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết

GOLD 3 Nặng 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết

GOLD 4 Rất nặng FEV1< 30% trị số lý thuyết

1.1.4.3.Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT theo nhóm

A, B, C, D[25],[26],[2].

năng thông khí cấp/năm

❖

Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC)[27]:gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càngnhiều mMRC<2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC≥2 được định

nghĩa là nhiều triệu chứng

❖

Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnhhưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của người bệnh càng lớn CAT<10được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT≥10 được định nghĩa ảnhhưởng của bệnh nhiều[28]

❖

Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng củađợt cấp) Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không sử dụngkháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp Số đợt cấp ≥

2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ

trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa lànguy cơ cao

Người bệnh thuộc nhóm (A) - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Mức độ tắcnghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng

và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT<10

Người bệnh thuộc nhóm (B) - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độtắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặcđiểm CAT ≥ 10

Người bệnh thuộc nhóm (C) - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắcnghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng(hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độkhó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10

Người bệnh thuộc nhóm (D) - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Mức độtắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12

tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức

độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc chỉ sốCAT≥10

1.2 Dinh dưỡng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1 Ảnh hưởng của BPTNMT đến TTDD của người bệnh

Người bệnh được chẩn đoán BPTNMT ở các mức độ, ít nhiều đều ảnhhưởng đến tình trạng dinh dưỡng Có thể người bệnh tụt cân không mongmuốn gây suy dinh dưỡng nhẹ, vừa, nặng, có thể dẫn đến suy kiệt

Suy dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT là do không được cung cấpđầy đủ chất dinh dưỡng so với nhu cầu hoặc do tăng dị hóa Suy kiệt là mộthậu quả của bệnh Nó là một “Hội chứng trao đổi chất phức tạp liên quan đếnbệnh cơ bản, và đặc trưng bởi sự mất khối lượng cơ, có hoặc không có mấtkhối lượng mỡ” Trên lâm sàng biểu hiện bằng các triệu chứng chán ăn, mệtmỏi, tụt cân không mong muốn, teo cơ, giảm hoặc mất lớp mỡ dưới da, tăngđường máu (biểu hiện kháng insulin) Tính bằng chỉ số khối cơ thể (BMI),tiêu chuẩn chẩn đoán suy kiệt với BMI<16 ở nam và BMI<15 ở nữ[29] Theonghiên cứu của Congleton và cộng sự (1999) và nghiên cứu của Shols và cộng

sự (2005) cho thấy tỷ lệ suy kiệt ở người bệnh BPTNMT chiếm từ 40%[30],[31]

20-Nguyên nhân dẫn đến suy dinh dưỡng, suy kiệt ở người bệnh BPTNMT:

1/Tăng tiêu hao năng lượng

❖

Hậu quả của thở gắng sức: Người bệnh BPTNMT luôn đòi hỏi cơ hôhấp làm việc gắng sức dẫn đến tăng chi phí năng lượng tiêu hao từ 15-20% so với tiêu hao năng lượng lúc nghỉ[32]

❖ Yếu tố viêm: Viêm hệ thống là hậu quả nghiêm trọng gây suy kiệt ở ngườibệnh BPTNMT Nồng độ các cytokin tiền viêm đã được chứng minh là yếu tốliên quan chặt chẽ đến việc giảm cân không mong muốn Các kết quả

nghiên cứu cho thấy sự giải phóng các chất trung gian gây viêm có thể đónggóp vào việc làm tăng chuyển hóa, tăng tiêu thụ năng lượng Cơ thể khôngđáp ứng được đủ lượng calo, cùng với tiêu hao năng lượng khi nghỉ (REE)tăng ở người bệnh BPTNMT dẫn đến suy dinh dưỡng ở người bệnh[23],[33]

❖

Tác dụng phụ của thuốc điều trị: Người bệnh BPTNMT phải sử dụng kếthợp nhiều loại thuốc khác nhau Các thuốc điều trị đều có tác dụng phụ Nó lànguyên nhân góp phần gây suy dinh dưỡng và suy kiệt cho người bệnh

Đặc biệt là corticoid có tác dụng phụ gây tăng chuyển hóa, loét dạ dày tátràng Thuốc kháng cholinergic gây giảm tiết dịch ruột, chậm nhu động ruộtgây táo bón, khó tiêu…

2/Giảm khẩu phần ăn

❖

Chán ăn khi khó thở: Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng ho, khạc đờmtăng lên gây khó khăn cho người bệnh trong việc ăn uống Khó thở tăng lênkhi nhai nuốt Thở miệng kéo dài dẫn đến khô miệng Lo lắng, trầm cảm dẫnđến chán ăn[8]

❖

Người bệnh luôn trong tình trạng thiếu oxy, đặc biệt là trong giai đoạn cấpcủa bệnh Thiếu oxy làm tăng sự sản xuất cytokin, interleukin-1 và TNF-α trongđại thực bào Ức chế TNF-α lipoprotein lipase gây chán ăn, sốt, đồng thời thúcđẩy sự hình thành các cytokin khác, làm tăng tiêu hao năng lượng, phân giảiprotein Từ đó kéo theo một loạt các rối loạn của glucid, lipid, protein Điều nàylàm cho quá trình viêm được kích thích hoặc trở nên tồi tệ

do giảm oxy mô phổ biến ở các bệnh khí phế thũng nghiêm

trọng[34] 3/Leptin

❖

Leptin là một peptide được sản xuất bởi các tế bào mỡ nằm trong nhóm

adipocytokine Nó được ghi nhận đóng một vai trò quan trọng trong việc điềutiết trọng lượng cơ thể bằng cách tác động vào hệ thống thần kinh trung ươngkích thích tiêu hao năng lượng và giảm lượng thức ăn

Thay đổi trong chuyển hóa leptin cũng có thể được tham gia vào sự

phát triển của những thay đổi dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT Leptintrong máu giảm cơ thể phát tín hiệu lên vùng dưới đồi, vùng dưới đồi truyền

về trung tâm đói kích thích để tăng độ nhạy của leptin Tuy nhiên con đườngnày bị các yếu tố viêm cytokine ngăn chặn gây ức chế sự thèm ăn của ngườibệnh, đồng thời gây tiêu hao năng lượng làm cho người bệnh tăng chuyển hóadẫn tới người bệnh bị giảm cân[32]

4/Tác hại của hút thuốc lá, thuốc lào[35],[36],[24]

Nicotin trong thuốc lá, thuốc lào gây tăng chuyển hóa cơ bản, tăng nănglượng tiêu hao Cơ chế:

❖

Kích thích men lipoprotein-lipase làm tăng cường huy động mỡ dự trữ,

tăng cường quá trình ly giải lipid, giảm thiểu quá trình tổng hợp lipid

❖

Kích thích hệ thần kinh giao cảm làm tăng tổng hợp cathecholamin,

tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tạo nhiệt Mỗi điều thuốc lá hút vào làm tăngtiêu thụ năng lượng từ 8-10 kcal do tăng tạo nhiệt và tăng tốc độ chuyển hóa.Như vậy, hút từ 20-30 điếu thuốc lá mỗi ngày thì mức tiêu hao năng lượngcộng thêm từ 200-300 kcal mỗi ngày

5/Điều kiện kinh tế khó khăn

Những người bệnh BPTNMT thường phải điều trị thường xuyên và kéodài, có khi phải vào viện vài lần một năm Nếu không kiểm soát bệnh tốt, bảnthân người bệnh sẽ bị giảm sức lao động nên việc tạo thu nhập của bản thân bịhạn chế Đồng thời, khi nhập viện, người bệnh cần kinh phí để chi trả cho

Ở các nước đang phát triển, khi người mắc BPTNMT đã diến biến nặng

sẽ làm cho ít nhất hai người phải nghỉ việc (người bệnh và người chăm sóc).Nguồn nhân lực bị tổn thất Nguồn nhân lực chính là nguồn tài sản quốc giaquan trọng nhất để phát triển đất nước Nhân lực là chi phí gián tiếp củaBPTNMT, có thể là mối đe dọa nặng nề đến nền kinh tế của đất nước[37]

1.2.2 Ảnh hưởng của TTDD đến người bệnh bị BPTNMT

❖

Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến hệ thống hô hấp: Làm giảmtính đàn hồi của phổi và chức năng hô hấp Các cơ tham gia động tác hít thởcũng bị yếu đi so với người bình thường Cơ hoành là một trong những cơtham gia động tác thở chính bị thoái hóa protein và mất cơ; Thay đổi cơ chếmiễn dịch tại phổi[38]

❖

Thiếu vi chất làm gia tăng mức độ nghiêm trọng của BPTNMT.Thiếu protein, thiếu sắt có thể dẫn đến nồng độ Hemoglobin thấp (thiếu máu),giảm khả năng vận chuyển oxy, góp phần làm tăng mức độ nặng của đợt cấpBPTNMT Thiếu vitamin ảnh hưởng đến tổng hợp collagen là thành phầnquan trọng của mô liên kết phổi[38]

❖

Ở mức độ tế bào, nhiều chức năng có thể bị tổn hại do thiếu cácchất như Magne, Calci, phospho, Kali, protein, phospholipid Nó góp phầnvào sự hư hại phế nang Áp lực keo tại mao mạch phế nang giảm do thiếuprotein, albumin, điện giải, glycoprotein gây phù phổi[38]

❖

Suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch: Người bệnh

dễ bị nhiễm trùng phổi Suy dinh dưỡng làm teo các mô bạch huyết, chủ yếuảnh hưởng đến miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm số lượng bạch cầu

lympho T hỗ trợ; giảm sản xuất lymphokine, monokine; tăng yếu tố hoại tửkhối u gây chán ăn, mất cơ; trong chuyển hóa chất béo thì thay đổi ức chếlipoprotein lipase mô gây hiện tượng sốt nhiễm trùng[38].

❖

Người bệnh thiếu năng lượng trường diễn dẫn tới thay đổi hìnhthái, chức năng, sức bền cơ hô hấp và phổi, giảm hiệu suất hô hấp khi gắngsức, suy hô hấp cấp tính, khó thở dữ dội hơn, chất lượng cuộc sống thấp, hoạtđộng thể lực cũng hạn chế[39],[40]

1.3 Nhu cầu dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT

Đối với người bệnh BPTNMT suy dinh dưỡng có bổ sung dinh dưỡngđược khuyến nghị Điều này dựa trên kết quả tổng quan hệ thống về các tácđộng tích cực đến trọng lượng cơ thể, khối lượng chất béo tăng cường Ngườibệnh được bổ sung dinh dưỡng đã chứng minh sự cải thiện đáng kể sức mạnh

cơ hô hấp và tình trạng sức khỏe [18]

Bệnh nhân BPTNMT cần được cung cấp chế độ dinh dưỡng giàu lipid

và giảm lượng glucid Chế độ ăn giàu glucid làm người bệnh khó thở hơn bởichuyển hóa glucid sinh nhiều CO2 Trong khi chế độ ăn giàu lipid chuyển hóasinh ít CO2 nhất Ngoài ra, còn phải cung cấp đầy đủ protein, các vitamin vàyếu tố vi lượng giúp chuyển hóa chất và chống oxy hóa, tăng cường miễn dịchcho người bệnh Một chế độ dinh dưỡng đúng và đủ giúp cho người bệnh điềutrị hiệu quả hơn, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm chi phí nằm viện vàgiảm tỷ lệ tử vong[40]

❖

Nhu cầu năng lượng

Mức năng lượng khuyến nghị cho người bệnh BPTNMT từ 28-35

kcal/kg/ngày, tùy từng người bệnh Hoạt động thở đòi hỏi một sự nỗ lực có ýthức Vì thế có thể làm tăng tiêu hao năng lượng của người bệnh thêm 10-15% so với chuyển hóa cơ bản

Nhu cầu năng lượng có thể được tính bằng năng lượng gián tiếp hoặctheo phương trình Harris-Benedict[41]:

BEE đối với người bệnh BPTNMT: BEE x 1,25 -1,56[42].

Nhu cầu năng lượng thực tế trên từng người bệnh có thể tăng hoặc giảmvới mục đích chính là duy trì cân bằng năng lượng và cân bằng nitơ đảm bảoprotein nội tạng và protein cơ thể Việc tăng cường sử dụng các cơ hô hấptrong khi thở có thể cần nhiều năng lượng hơn 10 lần so với một người khôngmắc BPTNMT[43]

Ở những người bệnh BPTNMT giai đoạn ổn định, nhu cầu dinh dưỡngđối với các chất sinh năng lượng (protein, lipid, glucid) sẽ phụ thuộc vào liệupháp điều trị oxy, phác đồ điều trị thuốc, tình trạng cân nặng Điều này cầnchú ý vào các vấn đề chuyển hóa trên khía cạnh ảnh hưởng đến tình trạngdinh dưỡng và vai trò của các acid amin cần thiết[44]

Nhu cầu protein: 1,2-1,7g/kg/ngày là nhu cầu cần thiết để duy trì và khôiphục sức mạnh của cơ, duy trì chức năng miễn dịch Nếu người bệnh có dùngcorticoid thì bắt đầu là 1,5g/kg/ngày[45],[44]

Nên lựa chọn các loại thực phẩm có chứa các acid amin phân nhánh(leicin, valin, isoleucin) sẽ tăng tổng hợp protein ở người bệnh BPTNMT[43].Tuy nhiên, chế độ ăn của người bệnh nên tránh dư thừa protein Một chế độ

ăn có hàm lượng protein quá cao có thể dẫn tới khó thở khi có gắng sức hôhấp Sự trao đổi chất, chuyển hóa protein có thương số hô hấp cao RQ(respiratory quotient - thương số hô hấp) cho protein là khoảng 0,8 Điều đóđược chứng minh bằng phương trình hóa học cho quá trình oxy hóa củaalbumin[46]

❖

Nhu cầu lipid: 30-40% tổng năng lượng Trong đó, cơ cấu các loại chấtbéo cần có 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo không no 1 nối đôi, 1/3 acid béo

không no nhiều nối đôi[45]

Chất béo tạo ra hương vị thơm ngon cho bữa ăn Lipid có vai trò thamgia giảm viêm khi cơ thể có nhiễm trùng, tham gia vào điều hòa các hoạt độngchức phận của cơ thể Chuyển hóa lipid sản sinh ra ít CO2 nhất so với protein

và glucid RQ cho acid palmitic là 0,7[46],[47]

❖

Nhu cầu glucid: từ 40-50% tổng năng lượng Điều này rất quan trọng

để duy trì thương số hô hấp từ chuyển hóa glucid (RQ=1,0)[46] Vai trò chínhcủa glucid là sinh năng lượng Khi nhu cầu năng lượng của cơ thể cao mà dựtrữ glucid trong cơ thể và glucid từ chế độ ăn không đủ, cơ thể sẽ tạo glucid từlipid Cần cung cấp đủ glucid, không cung cấp quá nhiều Điều này đượcchứng minh từ lâu[47],[48],[49] Ngoài ra còn đề phòng tăng đường huyết vìnhững người bệnh BPTNMT có kháng insulin trong quá trình trao đổi glucose

ở gan và ngoại vi

❖

Nhu cầu vitamin, muối khoáng và điện giải

Bảng 1.3 Nhu cầu vitamin, khoáng chất khuyến nghị[41]

Vitamin C (Ascobic Acid) 70-75mg/ngày (không hút thuốc)

100-200mg/ngày (hút thuốc)

Vitamin B6 (Pyridoxine) 1,6-2,0mg/ngày

Vitamin B5 (Pantothenic acid) 1,7-7mg/ngày

Viatmin B2 (Riboflavin) 0,55mg/1000kcal

Vitamin và khoáng chất cần cung cấp đầy đủ nhưng đặc biệt chú ý đếnvitamin C, D, Ca, Mg, P, Fe Khi người bệnh có suy tim hoặc tăng huyết ápkèm theo cần hạn chế muối khoảng 2-3g/ngày[45].

1.4 Các phương pháp đánh giá TTDD

1.4.1 Đánh giá TTDD bằng các chỉ số nhân trắc

Trong thực hành lâm sàng, các chỉ số nhân trắc thường dùng là:

- Trọng lượng cơ thể: Là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong

thực hành lâm sàng Số đo trọng lượng đơn thuần không được sử dụng

đặc hiệu để xác định tình trạng dinh dưỡng mà thường kết hợp với các số đokhác như BMI Xác định trọng lượng cơ thể thường xuyên có tác dụng ghinhận được sự thay đổi về trọng lượng theo thời gian để tính toán tỷ lệ tănghoặc giảm cân

- Chiều cao: là một thông số sử dụng tính BMI

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Là một phần không thể thiếu được trong các

công cụ sàng lọc dinh dưỡng Căn cứ vào chỉ số này đối tượng được phân loạibình thường/gầy nhẹ/gầy vừa/quá gầy/thừa cân…[45], [50]

Tổ chức Y tế thế giới khuyên dùng “chỉ số khối cơ thể” (Body MassIndex - BMI), WHO 1995 để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của ngườitrưởng thành[51]

Công thức tính BMI: BMI= W/H2

Trong đó:

W là cân nặng tính bằng kilogram

H là chiều cao tính bằng mét

Bảng 1.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành

(Sử dụng thang phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 1995)

Gầy (còn gọi là thiếu năng lượng trường diễn - < 18,5

Chronic Energy Deficiency - CED)

- Chu vi vòng cánh tay (MAC): Được đo bằng một thước dây tại điểm

giữa mỏm cùng vai và mỏm khuỷu MAC cũng là một phép đo rất tốt thay thếcho thể trọng khi không thể đo được trọng lượng cơ thể Khi kết hợp vớiphương pháp TSF (độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu thì có thể ghi nhậnđược mối tương quan của khối cơ thể và khối mỡ[50]

1.4.2 Công cụ đánh giá tổng thể chủ quan SGA

(Subjective Global Assessment)

Được xây dựng bởi Detsky và cộng sự trong những năm 1980 SGA làcông cụ duy nhất được Hiệp hội dinh dưỡng đường miệng và đường tĩnhmạch Mỹ (ASPEN) khuyến cáo sử dụng, là công cụ đánh giá nhẹ nhàng,không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc hiệu[45]

SGA là một kĩ thuật lâm sàng dùng để đánh giá tổng thể tình trạng dinh

dưỡng gồm 2 phần đặc điểm tiền sử bệnh và khám lâm sàng:

Tiền sử bệnh: Bao gồm 6 tiêu chí đánh giá

+ Thay đổi trọng lượng trong 6 tháng

+ Thay đổi trọng lượng trong vòng 2 tuần qua

+ Sự thay đổi về khẩu phần ăn

+ Hiện diện của triệu chứng dạ dày-ruột như là buồn nôn, tiêu chảy,chán ăn kéo dài trên 2 tuần

+ Thay đổi hoạt động chức năng cơ thể

+ Nhu cầu chuyển hóa liên quan đến stress bệnh lý

+ Đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da

+ Đánh giá tình trạng teo cơ

+ Đánh giá mức độ phù

+ Đánh giá có/không có dịch cổ chướng và các mức độ của nó nếu có Tất cả gồm 10 tiêu chí, mỗi tiêu chí được đánh giá 3 mức độ A, B, C.Tùy theo mức độ thay đổi của các tiêu chí mà lựa chọn mức đánh giá phù hợp

Đánh giá chung: Dựa vào số lượng các tiêu chí của mức độ đánh giá

nào nhiều hơn Trong trường hợp lưỡng lự giữa A và B chọn B, lưỡng lự giữa

B và C chọn B[52]

Phân loại TTDD theo SGA

- Mức A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng

- Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ đến vừa

- Mức C: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng

1.4.3 Công cụ đánh giá dinh dưỡng tối thiểu-MNA

(Mini - nutrition assessment)

Được xây dựng nhằm đánh giá nhanh và hiệu quả để sàng lọc SDDngười già trên 65 tuổi, tương tự như SGA tính điểm để xác định người bệnhnguy cơ SDD Công cụ MNA gồm 2 phần sàng lọc và đánh giá với các câuhỏi liên quan đến khẩu phần, giảm cân, đi lại vận động, tình trạng sống, khẩuphần…[45]

1.4.4 Các phương pháp hóa sinh

- Prealbumin huyết tương

Là một phương pháp nhạy và hiệu quả để đánh giá mức độ nghiêmtrọng của bệnh do suy dinh dưỡng ở những người bệnh bị bệnh nặng hoặcmắc bệnh mạn tính Mức độ prealbumin đã được chứng minh là tương quanvới kết quả của người bệnh và là một yếu tố dự đoán chính xác về sự phục hồicủa người bệnh Ở những người bệnh có nguy cơ cao, nồng độ prealbuminđược xác định hai lần mỗi tuần khi nhập viện có thể cảnh báo bác sĩ về tìnhtrạng dinh dưỡng giảm, cải thiện kết quả của người bệnh và rút ngắn thời giannằm viện

Nồng độ prealbumin huyết tương phản ánh hiện trạng dinh dưỡng củamột người Nếu nồng độ prealbumin thấp, protein và các chất dinh dưỡngkhác trong máu cũng có thể là thấp

Bình thường nồng độ prealbumin ở người khỏe mạnh là từ 35mg/dl[53] Các mức độ prealbumin huyết tương phản ánh nguy cơ suy dinhdưỡng có thể được đánh giá như sau:

15 1115 15mg/dl: Nguy cơ suy dinh dưỡng tăng (increased risk ofmalnutrition).

- 5-10,9 mg/dl: Nguy cơ suy dinh dưỡng cao (high risk)

- <5mg/dl: Nguy cơ suy dinh dưỡng nặng, tiên lượng xấu (poor prognosis)

Khi chỉ định prealbumin để theo dõi hiệu quả điều trị suy dinh dưỡng,

các dấu hiệu cho thấy việc cung cấp dinh dưỡng là phù hợp khi: mức độ prealbumin tăng 2mg/dl/ngày và mức độ prealbumin trở về bình

thường trong

8 ngày Cần phải điều trị dinh dưỡng tăng cường nếu mức độ

prealbumin tăng

không quá 4mg/dl trong 8 ngày[53]

- Transferrin huyết thanh:

Là một glycoprotein có vai trò vận chuyển sắt trong cơ thể.Transferrin được tổng hợp tại gan và có thời gian bán hủy ngắn khoảng 8ngày (so với albumin là 20 ngày) và vì vậy transferin huyết thanh được kỳvọng như là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng nhạy hơnalbumin huyết thanh

Giá trị bình thường của transferrin huyết thanh quy định trong

khoảng:

200 - 360 mg/dL

Chẩn đoán suy dinh dưỡng theo transferrin:

+Transferrin huyết thanh < 200mg/dl: SDD nhẹ

+ Transferrin huyết thanh từ 100 ‐ 199 mg/dL: SDD trung bình

+ Transferrin huyết thanh < 100 mg/dL: SDD nặng[54]

người lớn từ 35-50g.

Xác định suy dinh dưỡng khi chỉ số Albumin huyết thanh <35g/l +Suy dinh dưỡng nhẹ: Albumin 28-35g/l

+Suy dinh dưỡng vừa: Albumin huyết thanh từ 21 đến 27g/l

+Suy dinh dưỡng nặng: Albumin huyết thanh < 21g/l

1.5 Các phương pháp điều tra khẩu phần

Dựa vào những yêu cầu của một khẩu phần ăn cân đối và hợp lý, nhucầu năng lượng, nhu cầu dinh dưỡng của đối tượng để phân tích khẩu phầnthực tế của đối tượng được điều tra Từ đó chỉ ra được những thiếu hụt cácchất dinh dưỡng, sự mất cân đối các chất dinh dưỡng của khẩu phần của đốitượng được điều tra Có các phương pháp như[47]:

- Theo dõi về chất lượng dinh dưỡng: Mục đích để tìm hiểu tính thườngxuyên (số lần gặp) các loại thực phẩm đó trong thời gian nghiên cứu, tìm hiểutập quán dinh dưỡng, số bữa ăn hàng ngày, khoảng cách các bữa ăn, địa điểm

ăn, phương pháp nấu ăn nhờ phương pháp này, chúng ta có thể biết những thay đổi về sử dụng một số thực phẩm theo mùa

- Phương pháp hỏi tiền sử dinh dưỡng: Hay áp dụng khi nghiên cứu dinhdưỡng trẻ em

- Theo dõi bi-lăng (balance) thực phẩm: Thường áp dụng phương phápnày trong phạm vi lớn như cả nước để biết tình hình tiêu thụ thực phẩm Từ

đó có kế hoạch sản xuất và xuất nhập khẩu nông sản

- Theo dõi thu chi gia đình: Thường tiến hành trong cả năm, từ số liệuchung cho cả gia đình chia cho số đơn vị người ăn ta có một khẩu phần trungbình

- Phương pháp kiểm kê: Dùng để đánh giá phương thức dinh dưỡng củađối tượng tại nhà ăn tập thể hoặc một số gia đình, thường tiến hành nghiêncứu trong 7-10 ngày liền Người nghiên cứu tìm hiểu, ghi chép các thông số

về số người ăn mỗi bữa, lượng thực phẩm xuất ra hàng ngày, lượng các phầnthải không ăn, lượng thức ăn thừa Từ đó tính ra lượng thực phẩm tiêu thụ chomột đầu người trong một ngày

- Phương pháp cân đong: Áp dụng cho dinh dưỡng gia đình và nhà ăn tậpthể Thường tiến hành cân theo dõi trong 7-10 ngày liền Một năm cần làm 4lần hoặc 2 lần

- Phương pháp hỏi và cân ghi sổ: Mỗi đợt nghiên cứu cho một năm thường làm 14 ngày, 2 lần

- Phương pháp phân tích hóa học: Để xác định các chất dinh dưỡng thực

sự có trong khẩu phần toàn bộ trong ngày hoặc xét nghiệm toàn bộ thức ănriêng biệt của khẩu phần

*Các phương pháp điều tra khẩu phần thường dùng:

- Điều tra tần xuất tiêu thụ lương thực thực phẩm: Sử dụng để thu thậpcác thông tin về chất lượng khẩu phần, đưa ra một bức tranh về bữa ăn củađối tượng Mục đích để tìm hiểu tính thường xuyên sử dụng các loại thựcphẩm trong thời gian nghiên cứu, tìm hiểu số bữa ăn, khoảng cách các bữa ăn

và giờ ăn

- Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ: Có 2 cách ấn định thời gian cần hỏi:

Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối

tượng ăn, uống trong giai đoạn 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầu phỏngvấn trở về trước

Cách 2: Hỏi ghi tất cả thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối tượng ănuống trong một ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủbuổi tối

- Phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ nhiều lần: Hỏi ghi khẩu phần 24giờ tiến hành trong nhiều ngày liên tục 3-7 ngày hoặc được nhắc lại trong cácmùa khác nhau trong năm để đánh giá khẩu phần trung bình của đối tượng

- Phương pháp cân đong trực tiếp tại hộ gia đình hoặc bếp tập thể

1.6 Tình hình nghiên cứu TTDD ở người bệnh BPTNMT

trên thế giới và Việt Nam

Nghiên cứu của Schols và cộng sự (2000) cho thấy giảm cân là mộtbiến chứng thường xảy ra ở người bệnh mắc BPTNMT và là yếu tố quyếtđịnh về hoạt động thể chất, tình trạng sức khỏe và tử vong Giảm cân trongBPTNMT là kết quả của việc tăng nhu cầu năng lượng Sự kém hiệu quả vềchuyển hóa và cơ học góp phần vào tăng tiêu hao năng lượng Hỗ trợ dinhdưỡng được chỉ định đối với người bệnh suy dinh dưỡng Không chỉ cung cấpnăng lượng cho cơ thể mà còn giúp cải thiện chức năng cơ hô hấp và cơ ngoạibiên trong hoạt động tập thể dục Kết hợp các chất bổ sung dinh dưỡng đườngmiệng và tập thể dục giúp kích thích đồng hóa là phương pháp điều trị tốt nhất

để đạt được cải thiện chức năng đáng kể trên người bệnh Người bệnh đápứng điều trị này thậm chí đã chứng minh giảm được tỷ lệ tử vong, tăng sức đềkháng[55]

Nghiên cứu của Cai B và cộng sự (2003) trên 60 người bệnh có cânnặng thấp được lựa chọn ngẫu nhiên bổ sung chế độ dinh dưỡng có hàmlượng chất béo cao và giảm carbohydrate ở người bệnh BPTNMT trong thờigian 3 tuần có so sánh với chế độ ăn có tăng carbohydrate (15% protein, 20%đến 30% chất béo, và 60% đến 70% carbohydrate) Nghiên cứu cũng kết luậnngười bệnh có cải thiện lâm sàng[56]

Nghiên cứu của Grönberg A.M và cộng sự (2005) các vấn đề ăn ởngười bệnh BPTNMT giai đoạn nặng ở 73 người bệnh cho thấy các dấu hiệu

rõ nhất về dinh dưỡng đối với người bệnh BPTNMT là chán ăn, triệu chứngkhó tiêu, khó thở, tiêu chảy, trầm cảm, lo lắng, cô đơn, sợ tăng cân Nghiêncứu kết luận các vấn đề ăn uống ảnh hưởng đến tiêu thụ thực phẩm và cungcấp khi can thiệp cho người bệnh[57]

Theo nghiên cứu của Hallin và cộng sự (2006) trên 41 người bệnhBPTNMT nhập khoa hồi sức trong thời gian 12 tháng với các chỉ số cân nặng,chiều cao, hỏi khẩu phần ăn kết quả cho thấy năng lượng tiêu thụ thấp hơnnhu cầu đã được tính toán cho từng người bệnh Nghiên cứu kết luận ở nhữngngười bệnh nhập viện vì COPD, thiếu cân và giảm cân trong giai đoạn tiếptheo có liên quan đến nguy cơ bị trầm trọng thêm[58]

Nghiên cứu của Ferreira và cộng sự (2012) đánh giá tác động của sự hỗtrợ dinh dưỡng cho người bệnh BPTNMT trên 17 nghiên cứu với cỡ mẫu 632người bệnh BPTNMT với thời gian hỗ trợ ít nhất 2 tuần Kết quả cho thấy có

11 nghiên cứu với 325 người bệnh suy dinh dưỡng có sự tăng cân đáng kể1,65 kg khoảng tin cậy 95%[59]

Nguyễn Thanh Hà, Peter F Collins, Toby G Pavey1 (2017): Trong số

168 người bệnh BPTNMT ngoại trú tham gia nghiên cứu có ba phần tư(74,4%) được chẩn đoán suy dinh dưỡng (SGA B / C) và 81,5% có báo cáogiảm cân không chủ ý Hầu hết các người bệnh không đáp ứng nhu cầu nănglượng và protein ước tính của họ (tương ứng 85,7% và 89,9%) Suy dinhdưỡng có liên quan đáng kể với mức độ nghiêm trọng của bệnh (p=0,039) và

tỷ lệ protein lượng tiêu thụ theo yêu cầu ước tính (p=0,005) Chất lượng sống

ở mức thấp cho tất cả các mức độ suy dinh dưỡng hoặc bệnh tật mức độ

nghiêm trọng, với những người tham gia được nuôi dưỡng tốt và những người

ít bị bệnh nặng hơn[60]

Gupta (2010), Tỷ lệ suy dinh dưỡng cao ở những người bệnh BPTNMT

nhập viện với đợt cấp tính có liên quan đến chức năng phổi của họ và kết quảbệnh viện chẳng hạn như thời gian nằm viện Trọng lượng cơ thể trung bình là50,03 ± 9,23 kg Đối tượng đã giảm cân khoảng 5 kg trong sáu tháng trước.Tất cả các đối tượng có BMI thấp (19,38 ± 3,10) và MUAC (21,18 ± 2,31)thấp hơn đáng kể so với mức dự đoán Mối tương quan giữa trọng lượng cơ

thể và FEV1/FVC% là tốt (r = 0,648, p = 0,003) BMI có tương quan nghịch

(r = - 0,0103, p = 0,03) với thời gian nằm viện[61].

Nguyễn Quang Minh, Lê Thị Kim Nhung (2011) nghiên cứu “Đánh giátình trạng dinh dưỡng của người bệnh BPTNMT người lớn tuổi tại bệnh việnThống Nhất” nghiên cứu thực hiện trên 129 người bệnh BPTNMT từ 60 tuổitrở lên đã chỉ ra chỉ số khối cơ thể trung bình: 20,3 ± 4,07 kg/m², nhóm suydinh dưỡng chiếm 35,65 % và béo phì 5,42% Nghiên cứu này đưa ra kết luậnBMI càng thấp thì tình trạng tắc nghẽn thông khí càng nặng[62]

Nguyễn Đức Long, Lê Thị Diễm Tuyết (2014) nghiên cứu “Khảo sáttình trạng dinh dưỡng và nhận xét chế độ dinh dưỡng đang sử dụng ở ngườibệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, nghiên cứu này được thực hiệntrên 96 người bệnh BPTNMT đợt cấp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh việnBạch Mai cho kết quả 67,7% người bệnh có BMI < 18,5; 89,6% người bệnh

có nguy cơ SDD theo SGA Năng lượng cung cấp trung bình của người bệnh

là 1680 Kcal/ngày đạt 93% so với nhu cầu khuyến nghị sử dụng trong nghiêncứu là 1860 Kcal/ngày, trung bình năng lượng cung cấp cho người bệnh theocân nặng là 37,2 Kcal/kg/ngày[15]

Đỗ Thị Lương (2015), nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng ở ngườibệnh bệnh phổi tắc nghẽn giai đoạn ổn dịnh và một số yếu tố liên quan tạibệnh viện Bạch Mai năm 2015”, nghiên cứu này được thực hiện trên 217người bệnh ngoại trú đến khám tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Maicho kết quả theo SGA có 20,3% người bệnh có nguy cơ SDD nhẹ, 6,4% ngườibệnh có nguy cơ SDD nặng Theo BMI có 25,6% người bệnh thiếu nănglượng trường diễn Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa TTDD và số đợtcấp trong một năm, mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của bệnh,khẩu phần ăn thực tế hàng ngày của người bệnh Năng lượng cung cấp chongười bệnh là 1490 ± 428 Kcal/24 giờ đáp ứng 87,6% so với nhu cầu khuyến

nghị sử dụng trong nghiên cứu là >1700 Kcal/24 giờ Protein, lipid, chất xơ,

Ca, Fe, Ma, và một số loại vitamin đều không đạt so với nhu cầu khuyến nghị,thấp nhất là chất xơ đạt 23% so vơi nhu cầu khuyến nghị[14]

Vũ Thị Thanh (2017), nghiên cứu “Hiệu quả chế độ dinh dưỡng giàulipid trong điều trị người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy”Nghiên cứu 118 người bệnh đợt cấp BPTNMT thở máy tại khoa ICU, phòngcấp cứu Trung tâm Hô Hấp, khoa Cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai từ tháng

12 năm 2013 đến tháng 11 năm 2016 có một số kết luận sau: Tình trạng dinhdưỡng của người bệnh đợt cấp BPTNMT thở máy có suy dinh dưỡng chiếm tỉ

lệ cao Đánh giá theo chỉ số BMI, người bệnh bị suy dinh dưỡng chiếm73,7%, SDD mức độ nặng chiếm 26,3%; SDD mức độ trung bình chiếm21,2%; SDD mức độ nhẹ chiếm 26,3% Đánh giá theo chỉ số SGA nguy cơSDD mức độ nhẹ đến trung bình chiếm cao nhất 55,1%, nguy cơ SDD mức độnặng là 41,5%[13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Phòng khám quản lý Hen-COPD Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

- Thời gian: Từ tháng 8 năm 2018 đến hết tháng 3 năm 2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả người bệnh BPTNMT điều trị ngoại trú tại Phòng khám quản lýHen-COPD Bệnh viện Đa khoa Đức Giang được chọn vào nghiên cứu theocác tiêu chuẩn sau:

❖

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh được chẩn đoán xác định BPTNMT (theo GOLD 2015)

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

❖

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không đo được chiều cao, cân nặng

- Không đo được chức năng hô hấp

- Rối loạn tâm thần không hợp tác được

- Đồng mắc các bệnh lý cần chế độ dinh dưỡng đặc biệt như đái tháo đường, suy thận, suy tim (không phải hậu quả của BPTNMT)…

- Phụ nữ có thai

- Người bệnh nặng đang trong đợt cấp của bệnh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Chúng tôi chọn toàn bộ 155 người bệnh BPTNMT điều trị ngoại trú tạiBệnh viện Đa khoa Đức Giang đủ tiêu chuẩn trong thời gian từ tháng 8 năm

2018 đến hết tháng 3 năm 2019

2.4 Biến số & chỉ số nghiên cứu

Các chỉ số, biến số nghiên cứu bao gồm:

- Thông tin chung: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, các chỉ số đánh giá chứcnăng thông khí (FEV1, FVC, FEV1/FVC), số đợt cấp trong 12 thángquá, số lần nhập viện trong 12 tháng qua

- Cân nặng hiện tại, cân nặng 2 tuần trước, 6 tháng trước của đối tượng

so với thời điểm nghiên cứu (kg), chiều cao (mét), tình trạng dinhdưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI), tình trạng dinh dưỡng theo SGA

- Khẩu phần 24 giờ: Tổng năng lượng (kcal/kg/24 giờ), protein khẩuphần (g/kg/24 giờ), lipid khẩu phần (g/24 giờ), glucid khẩu phần (g/24giờ), % năng lượng do protein cung cấp, % năng lượng do lipid cungcấp, % năng lượng do glucid cung cấp, hàm lượng các vitamin và chấtkhoáng 24 giờ

2.5 Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

2.5.1 Công cụ

- Cân điện tử TZ120D có độ chính xác tới 0,1 kg để cân trọng lượng

- Thước đo chiều cao đi kèm cân TZ120 có độ chính xác tới milimet

- Thước đo dây không giãn: đo chu vi vòng cánh tay

- Sử dụng máy đo KoKo-nSpire Health.inc 313114 của Mỹ: đo chức năng hô hấp

- Bộ câu hỏi đánh giá SGA: Phiếu phỏng vấn đánh giá SGA (phụ lục1)

- Phiếu điều tra người bệnh COPD (phụ lục 1): thu thập các thông tin chung, khẩu phần 24 giờ

- Công cụ ghi chép