Bài viết trình bày nhận xét kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình tại bệnh viện quân y 175.
Trang 11 Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Trần Đức Tài (ductai1904@gmail.com)
Ngày nhận bài: 11/4/2019, ngày phản biện: 24/4/2019
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2019
NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU SỬ DỤNG KHÁNG SINH
DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG
CHỈNH HÌNH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Trần Đức Tài 1 , Đỗ Thị Thảo Ngọc 1 , Võ Thị Phúc 1 , Bùi Thị Hiền 1
Thái Thị Thùy Linh 1 , Nguyễn Lê Hằng 1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình tại bệnh viện quân y 175.
Đối tượng và phương pháp: Tiến cứu, mô tả cắt ngang, 133 bệnh nhân chấn thương chỉnh hình được nhập viện và điều trị tại bệnh viện Quân Y 175 từ tháng 01/01/2018 đến 30/11/2018.
Kết quả: 100% bệnh nhân chấn thương với các mặt bệnh đơn giản không có nhiễm trùng trước trong và sau mổ.
Kết luận: Kháng sinh dự phòng có hiệu quả rất tốt trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng giúp tiết kiệm chi phí điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện và việc sử dụng kháng sinh dự phòng tuyệt đối tuân theo sự hướng dẫn của tổ chức y tế thế giới (CDC).
Từ khóa: Kháng sinh dự phòng, chấn thương chỉnh hình.
INITIAL RESULTS OF USING PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS
IN ORTHOPEADIC TRAUMA SURGERY EVALUATION AT MILITARY
HOSPITAL 175
Trang 2Objectives: Evaluating results of using prophylactic antibiotics in orthopeadic trauma surgery at 175 military hospital.
Subjects and methods: Prospective, cross sectional descriptive study, 113 orthropeadic patients were hospitalized and treated at 175 military hospital from 01/01/2018 to 30/11/2018.
Results: 100% orthropeadic patients with simple disease don’t have infection before, during and after surgery.
Conclusions: Prophylactic antibiotics is very effective to anticipate and prevent infection, which helps saving the treating cost, shorten the hospitalized time The use of prophylactic antibiotics strictly follow the instruction of Centre for Disease Control and Prevention (CDC).
Key word: Prophylactic antibiotics, orthopeadic
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của kháng sinh đã đánh
dấu một kỉ nguyên mới của y học trong
điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Tuy nhiên
việc lạm dụng kháng sinh đã gây nên thực
trạng kháng kháng sinh của nhiều loại vi
sinh vật (vi khuẩn, vi rút, nấm,…) ngày
một gia tăng, thậm chí là đa kháng thuốc
Điều này đòi hỏi cần có thuốc thay thế
hoặc dùng kháng sinh với liều cao hơn,
việc này đồng nghĩa với những biến chứng
đi kèm, ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng
điều trị, nguy cơ tử vong cao, chi phí tốn
kém do điều trị kéo dài
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong
những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp
nhất Việc dự phòng nhiễm khuẩn trước
phẫu thuật và quản lí thuốc kháng sinh
hạn chế tính trạng nhiễm khuẩn vết mổ là
sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP)
Việc sử dụng KSDP trước phẫu thuật đã được sử dụng phổ biến tại một số bệnh viện lớn như bệnh viện trung ương quân đội 108 tuy nhiên tại bệnh viện Quân
Y 175 vẫn chưa được đưa vào quy trình chung Chính vì thế, chúng tôi tiến hành thực hiện “Nhận xét kết quả bước đầu sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình tại bệnh viện Quân Y 175” nhằm khái quát chung những lợi ích từ việc dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật, từ đó hướng đến mục tiêu sử dụng KSDP hợp lý, an toàn, hiệu quả, nâng cao chất lượng điều trị
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Trang 3chấn thương chỉnh hình tại bệnh viên 175
thỏa mãn các tiêu chuẩn có chẩn đoán và
phương pháp phẫu thuật theo với khuyến
cáo của CDC năm 2017 [2](thuộc loại
phẫu thuật loại I và II ở bảng 1), có thời gian nằm viện điều trị từ 01/01/2018 đến
30/11/2018 và được dùng KSDP
Bảng 1: Bảng phân loại ARTEMEIER theo mức độ nhiễm khuẩn
Loại I
Phẫu thuật sạch
Vết mổ khâu kín, không dẫn lưu, không chấn thương, không viêm, mổ trong điều kiện vô trùng, không thông với các xoang miệng, ống tiêu hóa, bộ phận tiết niệu – sinh dục, đường hô hấp
Loại II
Phẫu thuật sạch –
nhiễm
Phẫu thuật có mở bộ phận tiết niệu sinh dục mà cấy nước tiểu vô trùng, mở đường hô hấp, mở ống tiêu hóa trong điều kiện tốt và không gây nhiễm Mở xoang miệng, mở ống mật mà không có nhiễm trùng mật Lỗi vô trùng nhẹ Vết
mổ có dẫn lưu
Loại III
Phẫu thuật nhiễm
Vết thương do chấn thương mới, mở ống mật hay đường tiết niệu – sinh dục khi có nhiễm trùng mật và nước tiểu, nhiễm trùng do dịch tiêu hóa, lỗi vô trùng nặng, mổ trong vùng viêm cấp chưa tụ mủ
Loại IV
Phẫu thuật dơ
Vết thương dơ hay đến muộn, có nhiều mô chết, nhiễm trùng có mủ, bị nhiễm phân hay vật lạ, thủng nội tạng
2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô
tả cắt ngang, không đối chứng
Nội dung nghiên cứu:
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân
(BN) có sử dụng KSDP
Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng
sinh của nhóm đối tượng nghiên cứu và hiệu quả việc sử dụng KSDP
Các bước tiến hành: thu thập hồ
sơ bệnh án đạt tiêu chuẩn, lưu trữ thông tin bệnh nhân và thông tin về sử dụng kháng sinh , theo dõi tình trạng vết mổ của BN ít nhất 30 ngày kể từ thời điểm phẫu thuật và tiến hành đánh giá kết quả
Trang 4KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
Bảng 2: Phân bố BN theo nhóm tuổi
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu: 39 tuổi Trong đó gồm 70 BN là nam (chiếm 52,6%) và 63 BN là nữ (chiếm 47,4%) Tỉ lệ nam/nữ = 1,11 Phần lớn BN trong nghiên cứu ở độ tuổi trưởng thành (từ 16-65 tuồi) chiếm 89,47%, tuổi dưới 16 chiếm 6,02% và BN cao tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất (4,51%).
Bảng 3 Các mặt bệnh trong nghiên cứu
Nhận xét: Phẫu thuật lấy bỏ phương tiện kết xương khi liền xương chắc chiếm
đa số (54.14%), phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay/Dequervain/… chiếm tỉ lệ đáng
kể (20,3%), phẫu thuật bóc u nang các loại và điều trị viêm bao gân chiếm tỉ lệ lần lượt
là 13,53% và 10,53% Trong đó có một trường hợp gãy xương kín được áp dụng KSDP
Trang 52 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của nhóm đối tượng nghiên cứu:
Bảng 4 Thời gian phẫu thuật, thời gian sử dụng KSDP trước mổ
Thời gian Dài nhất Ngắn nhất Trung bình Thời gian cho phẫu thuật (tính từ khi rạch
Thời gian sử dụng KSDP trước mổ (trước
Nhận xét: BN có thời gian phẫu thuật trung bình là 24,6 phút, thời gian lâu nhất dài 90 phút và ngắn nhất là 6 phút Thời điểm dùng KSDP 36 phút trước lần rạch da đầu tiên Không có trường hợp nào phải dùng kháng sinh trong khi phẫu thuật Sau phẫu thuật BN có thể điều trị tiếp với kháng sinh đường uống 5 - 7 ngày
Bảng 5 Loại kháng sinh, liều dùng, đường dùng
Nhận xét: Nhóm Cephalosporin thế hệ 1 được sử dụng nhiều nhất với 42,86% , tiếp theo là nhóm Cephalosporin thế hệ 3 với 33,08%, Cephalosporin thế hệ 2 với 24,06% Trong đó Cephalothin 1g được sử dụng nhiều nhất với 57 trên tổng số 133 BN
Trang 6Bảng 6 Kết quả phẫu thuật
Nhận xét: BN có đường rạch da nhỏ đến trung bình, ngày hậu phẫu trung bình trên một BN là 2.22 ngày, hoặc BN có thể xuất viện trong ngày
Bảng 7 Tình trạng vết mổ (n=133)
Nhận xét: BN sau phẫu thuật phần
lớn ổn định không sốt chiếm 97,7%, chưa
ghi nhận trường hợp nào có tai biến sau
phẫu thuật, không có trường hợp dị ứng
với các nhóm kháng sinh được sử dụng,
không có BN nhiễm khuẩn vết mổ ngay
sau đó hoặc phải tái nhập viện điều trị
nhiễm khuẩn vết mổ.
BÀN LUẬN
1 Về đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
65 tuổi sẽ có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn do tuổi cao, sức đề kháng giảm [3], [5], [6] Tuy nhiên trong nghiên cứu này, số BN thuộc nhóm dưới 6 tuổi và ≥
65 tuổi chiếm lượng số lượng ít trong mẫu nghiên cứu
Nhóm BN “Liền xương chắc, còn phương tiện kết xương” chiếm tỉ lệ cao so với các nhóm khác là do đặc thù về mặt bệnh của khoa chấn thương chỉnh hình Chúng tôi không lựa chọn các mặt bệnh
Trang 7175 còn một số hạn chế nên chúng tôi chỉ
lựa chọn các mặt bệnh đơn giản nhưng
trong số bệnh nhân nghiên cứu có 1 trường
hợp kết 2 xương cẳng tay dùng KSDP cho
kết quả tốt, điều này hứa hẹn cho nghiên
cứu dùng KSDP sau này trên các mặt bệnh
phức tạp hơn
2 Về KSDP:
- Lựa chọn KSDP và liều dùng:
theo khuyến cáo của một số tác giả và tổ
chức SA health của Úc [5], [7] thì KSDP
sử dụng đối với mặt bệnh chấn thương
(không bao gồm thay khớp) là:
+ Đối với bệnh nhân không bị mắc
tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA) thì
sử dụng:
Cefazolin 2g đường tĩnh mạch
(nếu cho trẻ em 30mg/kg cân nặng, lặp lại
sau 8h cho liều thứ 2)
Nếu nguy cơ cao bị MRSA thì
thêm vancomycin 1g tĩnh mạch (1,5g nếu
BN nặng >80kg)
+ Đối với bệnh nhân bị mắc tụ
cầu vàng kháng methicilin (MRSA) thì sử
dụng vancomycin 1g tĩnh mạch (1,5g nếu
BN nặng >80kg) và lặp lại liều trên sau
12 giờ.
- KSDP được khuyến cáo là
Cefazolin thuộc nhóm Cephalosporin I,
tuy nhiên do điều kiện thực tế tại bệnh viện
cung ứng nên chúng tôi sử dụng kháng
sinh cùng nhóm là Cephalothin thuộc thế
hệ I và một số kháng sinh cùng nhóm và ở
thế hệ cao hơn (II và III)
- Đường dùng: dùng đường tĩnh mạch cho tất cả bệnh nhân.
+ Bổ sung liều kháng sinh dự phòng: thông thường KSDP chỉ sử dụng một liều duy nhất trước rạch da ít nhất 30 – 60 phút , tuy nhiên cần bổ sung thêm một liều kháng sinh trong những trường hợp sau: [1], [2], [4], [7]
Cuộc mổ kéo dài trên 4h
Trong trường hợp mất máu với thể tích >1500ml ở người lớn và >25ml/kg ở trẻ em
Phẫu thuật trên BN béo phì
- Không có bệnh nhân nào nghi ngờ bị MRSA nên không có BN sử dụng vancomycin trong nghiên cứu này Tuy nhiên, nếu nghi ngờ BN có nhiễm khuẩn thì theo chúng tôi cần chuyển kháng sinh sang liều điều trị ngay
3 Về phẫu thuật, thời gian hậu phẫu, thời gian điều trị tại khoa:
- Thời gian hậu phẫu trung bình là 2,22 ngày, thời gian hậu phẫu dài nhất là
10 ngày Sự khác biệt này tạo ra bởi tính chất phẫu thuật, chiều dài vết mổ và tiên lượng nhiễm khuẩn sau mổ
- Tổng thời gian nằm viện mang một phần yếu tố khách quan bởi thời gian chờ phẫu thuật Trong thời gian chờ phẫu thuật BN không dùng bất cứ loại kháng sinh nào Thời gian hậu phẫu ngắn sẽ giúp
rút ngắn tổng thời gian điều trị.
- Tỉ lệ vết mổ BN sau phẫu thuật khô sạch là 73,7% và còn 26,3% còn lại
Trang 8dịch thấm băng ít là do đường mổ lớn hơn,
việc cầm máu trong khi mổ chưa triệt để,
tuy nhiên lượng dịch thấm băng không
đáng kể
- Chỉ có 3 trường hợp BN bị sốt
Tuy nhiên thân nhiệt chỉ ở mức tăng nhẹ,
và chỉ xuất hiện vào ngày đầu sau phẫu
thuật 100% BN trong nghiên cứu ra viện
với kết quả điều trị tốt
KẾT LUẬN
- Phẫu thuật trên 133 BN không
có nhiễm trùng trước mổ và trong suốt quá
trình BN được theo dõi sau ra viện Do đó
việc sử dụng KSDP mang lại hiệu quả rất
tốt cho cả người bệnh và hệ thống y tế, nên
sử dụng KSDP cần được triển khai rộng rãi
hơn nữa Tuy nhiên số liệu nghiên cứu còn
ít và trên mặt bệnh cơ bản nên cần có các
nghiên cứu sâu và toàn diện hơn, chú trọng
triển khai KSDP đối với các mặt bệnh phức
tạp hơn như kết xương, nội soi, thay khớp
- Việc sử dụng KSDP tuyệt đối
nên theo hướng dẫn của các tổ chức y
tế thế giới Tuy nhiên trong một số hoàn
cảnh khó khăn thì có thể sử dụng các
cephalosporin thế hệ cao hơn là một sự lựa
chọn thay thế
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Altokhais T I., Al-Obaid
O A., Kattan A E., et al (2017),
“Assessment of implementability of an
adapted clinical practice guideline for
Clin Pract, 23(1), 156-164,
2 Bratzler D W., Dellinger
E P., Olsen K M., et al (2013), “Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery”, Am J Health Syst Pharm, 70(3), 195-283.
3 Cataldo M A., Granata G., Petrosillo N (2017), “Antibacterial Prophylaxis for Surgical Site Infection
in the Elderly: Practical Application”, Drugs Aging, 34(7), 489-498,
4 de Jonge S W., Gans S L., Atema J J., et al (2017), “Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site infection: A systematic review and meta-analysis”, Medicine (Baltimore), 96(29), e6903,
5 Enzler M J., Berbari E., Osmon D R (2011), “Antimicrobial prophylaxis in adults”, Mayo Clin Proc, 86(7), 686-701,
6 Giordano M., Squillace L., Pavia M (2017), “Appropriateness
of Surgical Antibiotic Prophylaxis
in Pediatric Patients in Italy”, Infect Control Hosp Epidemiol, 38(7),
823-831,
7 magazine SA Health (2017), “Surgical Antimicrobial Prophylaxis Clinical Guideline v2.0”,
