Nghiên cứu kết quả cắt tử cung hoàn toàn do u xơ tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện sản nhi bắc ninh

Nghiên cứu của Gurin và cs 2012 cho kết quả: thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn trung bình là 5,5 ngày, cao hơn so với thời gian nằm viện của bệnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC

NGUYỄN TUẤN HẢI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN

DO U XƠ TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC

NGUYỄN TUẤN HẢI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN

DO U XƠ TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH

Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Hướng dẫn khoa học: BSCKII PHẠM THỊ QUỲNH HOA

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Tuấn Hải

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Phụ sản - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa - Giảng viên Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - người thầy luôn tận tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh - nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thiện luận văn

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thân yêu trong toàn thể gia đình, anh em, bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất,

là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, 2018

Học viên

Nguyễn Tuấn Hải

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

ÂĐ : Âm đạo

BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản Trung ương

PTNS : Phẫu thuật nội soi

RLKN : Rối loạn kinh nguyệt

TC : Tử cung

CTCHT : Cắt tử cung hoàn toàn

UXTC : U xơ tử cung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu có liên quan đến phẫu thuật ở tử cung 3

1.2 U xơ tử cung 6

1.3 Các kỹ thuật cắt tử cung 14

1.4 Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn do u xơ tử cung 16

1.5 Kết quả cắt tử cung qua phẫu thuật nội soi 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4 Thiết bị và kỹ thuật 29

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 34

2.6 Chỉ tiêu nghiên cứu 34

2.7 Xử lý số liệu 36

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Kết quả phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn bằng nội soi 43

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 52

4.2 Kết quả phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn bằng nội soi 57

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT NỘI SOI DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1.1.Giải phẫu tiểu khung nữ[10] 5

Hình 2.1 Giàn máy nội soi CONMED 30

Hình 2.2 Máy đốt, cắt đơn cực, lưỡng cưc 30

Hình 2.3 Máy hút dịch, máu ổ bụng 31

Hình 2.4 Máy gây mê 31

Hình 2.5 Bộ dụng cụ PTNS cắt TCHT 32

Hình 2.6 Cần nâng TC và bộ khâu trong ổ bụng 32

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 37

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tình trạng mãn kinh 40

Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện 41

Biểu đồ 3.3 Kết quả xét nghiệm mô bệnh học 43

Biểu đồ 3.4 Thời gian nằm viện sau mổ 50

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 39

Bảng 3.4 Tiền sử phụ khoa 39

Bảng 3.5 Tiền sử sản khoa 40

Bảng 3.6 Kích thước tử cung đánh giá bằng khám lâm sàng 41

Bảng 3.7 Nồng độ huyết sắc tố trước mổ 42

Bảng 3.8 Đặc điểm u xơ tử cung trên hình ảnh siêu âm 42

Bảng 3.9 Tỷ lệ phẫu thuật cắt tử cung nội soi thành công 43

Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật 44

Bảng 3.11 Lượng máu mất trong mổ 44

Bảng 3.12 Trọng lượng tử cung 45

Bảng 3.13 Trọng lượng u xơ, kích thước lớn nhất của u xơ tử cung với thời gian phẫu thuật 45

Bảng 3.14 Vị trí u xơ với lượng máu mất và thời gian phẫu thuật 46

Bảng 3.15 Số lượng u xơ với lượng máu mất và thời gian PT 46

Bảng 3.16 Kích thước lớn nhất và trọng lượng của u xơ tử cung với lượng máu mất trong phẫu thuật 47

Bảng 3.17 Tổn thương khác kèm theo phát hiện trong phẫu thuật 47

Bảng 3.18 Kỹ thuật mở mỏm cắt lấy tử cung 48

Bảng 3.19 Xử trí phần phụ khi phẫu thuật 48

Bảng 3.20 Tình trạng sốt của người bệnh sau mổ 48

Bảng 3.21.Thời gian phục hồi vận động sau mổ 49

Bảng 3.22 Thời gian trung tiện sau mổ 49

Bảng 3.23 Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ 50

Bảng 3.24 Tai biến trong và sau mổ 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung, thường gặp ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ Nghiên cứu của Lippman và cs (2003) cho tỷ lệ phụ nữ bị u xơ tử cung chiếm 15,0% [46] Nghiên cứu của Stewart và cs (2017) thấy tỷ lệ u xơ tử cung chiếm khoảng 217 - 3745 trường hợp/100.000 phụ nữ/năm; tương ứng với tỷ lệ 4,5 - 68,6% ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, sự dao động kết quả này phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu và phương pháp chẩn đoán [59] U xơ tử cung gây nên các triệu chứng cơ năng ảnh hưởng đến sức khỏe và là nguyên nhân chính của cắt tử cung trong độ tuổi tiền mãn kinh hiện nay

Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung như: theo dõi đơn thuần, điều trị bằng thuốc, điều trị bằng gây tắc động mạch tử cung, điều trị bằng phẫu thuật Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phương pháp điều trị triệt để nhất bệnh u xơ tử cung, là một trong những phẫu thuật thông dụng trong phẫu thuật phụ khoa[24], [28] Có nhiều đường vào để cắt tử cung: cắt tử cung qua đường bụng, cắt tử cung qua đường âm đạo, cắt tử cung qua nội soi Trong những năm gần đây, khuynh hướng phẫu thuật nội soi và phẫu thuật ít xâm lấn đang phát triển mạnh Phẫu thuật nội soi đã thay thế một phần các phẫu thuật mổ mở và đem lại nhiều kết quả tốt cho người bệnh như: nhanh chóng phục hồi sau khi mổ, ra viện sớm, giảm được biến chứng nhiễm khuẩn và có tính thẩm mỹ cao [22], [25]

Các nghiên cứu cho thấy ưu điểm của việc sử dụng phẫu thuật nội soi trong sản phụ khoa [13],[17],[20] Nghiên cứu của Garry (2004) thấy thời gian nằm viện sau mổ của người bệnh cắt tử cung qua nội soi chỉ là 3 ngày trong khi đó cắt tử cung qua đường bụng là 4 ngày và mức độ đau sau mổ

cũng thấp hơn (mức đánh giá 3,51 so với 3,88)[38] Nghiên cứu của Gurin

và cs (2012) cho kết quả: thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn trung bình là 5,5 ngày, cao hơn so với thời gian nằm viện của bệnh nhân cắt tử cung qua đường bụng (7,4 ngày) Gurin và cs (2012) cũng khuyến nghị là phẫu thuật nội soi nên được phát triển và là phương pháp thay thế cho phẫu thuật ổ bụng truyền thống [39] Không chỉ

có việc nhận được sự ủng hộ từ các phẫu thuật viên, nghiên cứu cũng cho thấy có 84,0% bệnh nhân và 74,0% điều dưỡng ưa thích chỉ định phẫu thuật nội soi cắt tử cung hơn so với cắt tử cung qua đường bụng; và nguyên nhân chính của việc ưa thích phẫu thuật nội soi cắt tử cung hơn là do việc phòng tránh các biến chứng [41]

Thực tế lâm sàng cho thấy kết quả của phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị dụng cụ hỗ trợ, quá trình chuẩn bị phẫu thuật, bệnh kèm theo của bệnh nhân Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã thực hiện kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn từ tháng 7/2015, câu hỏi được đặt ra là cho đến nay chưa có sự đánh giá cũng như phân tích kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn tại bệnh viện Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu kết quả cắt tử cung hoàn toàn do u xơ tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có UXTC

được chỉ định cắt TCHT bằng PTNS tại bệnh viện Sản Nhi Bắc ninh tử tháng 3/2017 – tháng 6/2018

2 Đánh giá kết quả cắt tử cung hoàn toàn do u xơ tử cung bằng phẫu thuật nội soi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu có liên quan đến phẫu thuật ở tử cung

1.1.1 Kích thước, vị trí của tử cung trong tiểu khung

Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông sau bàng quang và trước trực tràng

- Kích thước trung bình: Cao 6 – 7cm; rộng 4 - 4,5 cm; dày 2cm

- Trọng lượng trung bình là 40 – 50g ở người chưa đẻ và 50 – 70g ở người đã đẻ [18]

1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan

Tử cung có hình nón cụt, dẹt, rộng ở trên, hẹp và tròn ở dưới, gồm 3 phần: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung [8]

- Thân tử cung có hình thang, dài 4cm, rộng 4,5 cm, ở trên rộng hơn gọi

là đáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào của vòi tử cung, ngoài ra còn có dây chằng tròn và động mạch tử cung- buồng trứng bám vào Thân tử cung gồm có mặt trước dưới, mặt sau trên, đáy ở trên và hai bờ bên

- Eo tử cung: Phía trước, eo ở ngang mức với đáy túi cùng bàng quang -

tử cung, còn ở phía sau và hai bên, eo có liên quan giống như mặt sau và hai bên thân tử cung Vì ở phía trước phúc mạc không phủ eo tử cung, nên các nhà sản khoa thường mổ lấy thai ở đây [1]

- Cổ tử cung (CTC): Hình trụ, dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm, có âm đạo bám vào, chia làm 2 phần: Phần trên âm đạo và phần trong âm đạo Âm đạo bám vòng quanh cổ tử cung theo một bình diện chếch xuống dưới và ra trước, chia cổ tử cung làm 2 phần:

Hai bên cổ CTC gần eo trong đáy dây chẳng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm Đặc điểm giải phẫu này luôn được chú ý trong khi cắt tử cung hoàn toàn để tránh gây tổn thương niệu quản, thành âm đạo quây xung quanh CTC tạo nên túi bịt gồm 4 phần: trước, hai bên và sau, trong đó túi bịt sâu nhất và liên quan với túi cùng Douglas [1], [8], [10]

1.1.3 Phương tiện giữ tử cung

Tử cung được giữ tại chỗ nhờ: Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung,

tư thế của tử cung và các dây chằng giữ tử cung

1.1.3.1 Âm đạo bám vào cổtử cung

Âm đạo được giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo, trực tràng và nút thớ trung tâm, nên âm đạo tạo nên chỗ dựa của tử cung

1.1.3.2 Tư thế của tử cung

Tư thế của tử cung là gấp trước và ngả trước, đè lên mặt trên của bàng quang, có tác dụng làm tử cung không tụt xuống

1.1.3.3 Các dây chằng

- Dây chằng rộng: Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc mặt trước và sau tử cung, kéo dài ra 2 bên tạo thành, chạy

từ bờ bên tử cung, vòi tử cung tới thành bên chậu hông, gồm 2 mặt 4 bờ

- Dây chằng tròn: Dây chằng tròn dài 10 – 15cm, cấu tạo là thừng nữa sợi nửa cơ, chạy từ góc bên tử cung ra trước đội phúc mạc lá trước dây chằng rộng lên cho tới thành bên chậu hông, chui vào trong lỗ bẹn sâu, chạy trong ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông, đồng thời tỏa ra các nhánh nhỏ tận hết ở mô liên kết gò mu và môi lớn

- Dây chằng tử cung cùng

Dây chằng tử cung cùng là dải cơ trơn mô liên kết đi từ mặt sau cổ tử cung chạy ra sau, lên trên, đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương cùng

- Dây chằng ngang cổ tử cung

Dây chằng ngang cổ tử cung (dây chằng Mackenrodt) là dải mô liên kết

đi từ bờ bên cổ tử cung ngay trên tùi bịt âm đạo chạy ngang sang bên dưới nền dây chằng rộng, trên hoành chậu hông tới thành bên chậu hông

- Dây chằng mu, bàng quang, sinh dục: Dây chằng mu, bàng quang, sinh dục là các thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang, các thớ từ bờ sau xương mu đến cổ tử cung và các thớ từ bàng quang đến cổ tử cung [8], [10]

Hình 1.1.Giải phẫu tiểu khung nữ[10]

1.1.4 Mạch máu

1.1.4.1 Động mạch tử cung

Động mạch tử cung được tách ra từ động mạch hạ vị, dài 10 - 15 cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung, về liên quan, động mạch tử cung được chia làm 3 đoạn:

- Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt trong, có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới hố buồng trứng

- Đoạn trong nền dây chằng rộng: Động mạch chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo 1,5cm

- Đoạn cạnh tử cung, khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung thì động mạch chạy ngược lên trên theo bờ trên tử cung, giữa 2 lá dây chằng rộng, đoạn này động mạch chạy xoắn như lò xo, khi tới sừng tử cung thì chia thành 4 nhánh tận

1.1.4.2 Thần kinh:

Thần kinh chi phối cho tử cung tách ra tử các sợi ở đám rối tử cung,

âm đạo, đám rối này gồm các sợi giao cảm, tách ra từ đám rối hạ vị, có tác dụng chi phối vận động và cảm giác, các sợi này đi theo dây chằng tử cung, cùng tới chi phối cho tử cung [7]

1.2 U xơ tử cung

1.2.1 Định nghĩa u xơ tử cung

U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính ở tử cung, do tổ chức cơ trơn tạo nên, tỷ lệ gặp 20 – 30 % ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ Nguyên nhân gây UXTC chưa được xác định U xơ tử cung gây băng huyết, đau và có thể dẫn đến vô sinh, thông thường nhất là gây chảy máu và đó là triệu chứng chính để chỉ định cắt tử cung [4],[5],[26]

1.2.2 Dịch tễ học u xơ tử cung

UXTC là một vấn đề nhận được nhiều sự quan tâm của phụ nữ và các nhà sản khoa Bệnh thường gặp ở tuổi 30 – 50 tuổi, độ tuổi trong thời kỳ hoạt động sinh dục [5] Nghiên cứu trên 981 phụ nữ của Lippman và cs (2003) cho

tỷ lệ phụ nữ bị UXTC chiếm 15,0% [46] Nghiên cứu ở Irrua, Edo, Nigieria cho tỷ lệ UXTC ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ là 19,75% [34].Trong báo cáo tổng

quan của Stewart và cs (2017) thấy tỷ lệ UXTC chiếm khoảng 217 - 3745 trường hợp/100.000 phụ nữ/năm; tương ứng với tỷ lệ 4,5 - 68,6% ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, sự dao động kết quả này phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu và phương pháp chẩn đoán [59]

Tuy nhiên năm 2018 theo Pavone và cs cho thấy: Các yếu tố nguy cơ, vừa có thể điều chỉnh vừa không thay đổi được, có liên quan đến sự phát triển của u xơ tử cung bao gồm tuổi, chủng tộc, nội tiết tố, béo phì, nhiễm trùng tử cung và lối sống (chế độ ăn uống, caffeine và uống rượu, hoạt động thể chất, căng thẳng và hút thuốc) Song, một số dữ liệu dịch tễ học đã mâu thuẫn qua các nghiên cứu, do đó cần nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc u xơ [53]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung

Cơ chế bệnh sinh UXTC còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay vẫn chưa có điều trị căn nguyên [3], [6], [18]

Nhiều tác giả cho rằng UXTC là biểu hiện cường estrogen Cường estrogen kích thích sự tổng hợp protein ở tử cung Trong khi có thai, estrogen làm tăng actomyosin gây quá sản tế bào Bằng thực nghiệm, một số tác giả đã nhận thấy estrogen liều cao gây ra khối u tử cung [5] Estrogen gây ra UXTC do một số đặc điểm sau của UXTC:

* Không có UXTC trước tuổi dậy thì

* UXTC có thể tồn tại hoặc giảm bớt sau khi mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng là dạng u thay đổi theo estrogen cho nên còn gọi là u cơ trơn tử cung (leiomyome)

* UXTC tăng đột ngột trong quá trình mang thai và bé đi sau khi kết thúc thai nghén

* UXTC tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif

* U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen

* Niêm mạc tử cung của người bị UXTC cho thấy có cường estrogen, thông thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết Estrogen đóng vai trò làm phát triển cơ tử cung bằng cách tăng sinh về số lượng, độ dài và độ lớn của các sợi cơ Chính vì vậy, khi cường estrogen thì

sẽ tăng các sợi actomyosin [5]

1.2.4 Phân loại u xơ tử cung

1.2.4.1 Phân loại theo vị trí trong chiều dày cơ tử cung

Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u

xơ với lớp cơ tử cung chia làm ba loại:

- U xơ dưới thanh mạc: khối u xơ phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung, thường có nhân to, ít gây rối loạn kinh nguyệt, nếu có cuống có thể gây xoắn

- U xơ kẽ: khối u xơ nằm trong bề dày cơ tử cung, thường nhiều nhân

và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây sẩy thai, đẻ non

- U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng phát triển dần vào buồng cử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn bộ buồng tử cung U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, được gọi là polip xơ, nó có thể bị đẩy từ buồng tử cung ra âm đạo [5]

1.2.4.2 Phân loại theo vị trí giải phẫu của tử cung

UXTC được phân loại thay đổi theo các phần khác nhau của tử cung:

- U ở thân tử cung: là vị trí thường gặp nhất chiếm 96%

- U ở eo tử cung: lớn lên trong tiểu khung, hay gây chèn ép vào trực tràng hoặc bàng quang chiếm 3%

- U ở cổ tử cung: phát triển về phía âm đạo, hiếm gặp [5], [26]

1.2.5 Chẩn đoán u xơ tử cung

Tùy theo vị trí, số lượng, thể tích của u xơ mà có các triệu chứng khác nhau Để chẩn đoán UXTC, thường dựa vào các triệu chứng sau:

1.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Hầu hết UXTC, nhất là khi u nhỏ, thường không có biểu hiện lâm sàng Một số được phát hiện khi khám định kỳ hoặc qua siêu âm, một số khác được phát hiện do ra máu âm đạo kéo dài hoặc vì lý do vô sinh mà đi khám

* Triệu chứng cơ năng

- Ra huyết từ buồng tử cung: thể hiện dưới dạng cường kinh và rong kinh, là triệu chứng chính gặp trong khoảng 30% trường hợp

- Ra khí hư loãng hoặc ra khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung

- Toàn thân bị thiếu máu, xanh xao, gày sút nếu ra máu kéo dài

- Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu, đau kiểu tức, nặng bụng dưới (40% trường hợp) do khối u chèn ép vào các tạng bên cạnh hoặc do viêm khung chậu

- Một số triệu chứng khác ít gặp như chèn ép làm tắc ruột, ứ nước niệu quản, táo bón, phù chi dưới…[3], [5],[26]

* Triệu chứng thực thể

- Nhìn có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị, nếu khối u to

- Nắn bụng: có thể thấy khối u (nếu to) ở vùng hạ vị, mật độ chắc, di động liên quan đến tử cung

- Đặt mỏ vịt có thể đánh giá khí hư hoặc máu từ âm đạo hay buồng tử cung chảy ra, hoặc khối polyp (nếu có)

- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy thấy toàn bộ tử cung to, chắc,

có khi thấy nhiều khối nổi trên mặt tử cung; di động cổ tử cung thì khối u di động theo [3], [5], [26]

1.2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Chụp buồng tử cung – vòi trứng có thuốc cản quang

Đây không phải là phương pháp thường quy trong chẩn đoán UXTC, ngày nay với sự phát triển của chụp cắt lớp và chụp cộng hưởng từ, phương pháp này ít được chỉ định Trên phim chụp có thể thấy buồng tử cung to, bị choán chỗ, hình khuyết trong buồng tử cung có trên mọi phim bờ đều rõ nét

* Chụp CT scanner ổ bụng có hoặc không tiêm thuốc cản quang

Hiện nay là phương pháp có kết quả chính xác được nhiều cơ sở y tế sử dụng

* Soi buồng tử cung: Soi buồng tử cung có thể quan sát được toàn bộ

niêm mạc tử cung, nhìn rõ được UXTC dưới niêm mạc, polip buồng tử cung… và có thể cho phép cắt qua nội soi các polip nhỏ hoặc u xơ nằm dưới nội mạc tử cung [5], [26]

* Chụp cộng hưởng từ: Giúp chẩn đoán chính xác miêu tả về kích

thước, số lượng, vị trí u xơ, tuy nhiên đây là một thăm dò có chi phí cao

1.2.6 Tiến triển và biến chứng của u xơ tử cung

UXTC thường tiến triển chậm, có thể ngừng phát triển sau khi mãn kinh Có một số dạng tiến triển của UXTC như: thoái hóa kính, thoái hóa nhầy, hóa vôi, nhiễm trùng nung mủ, hoại thư vô khuẩn, thoái hóa mỡ, ung thư hóa (chiếm tỷ lệ khoảng dưới 0,1%) UXTC khi phát triển to thường gây

một số biến chứng sau [3], [5], [26]

- Biến chứng thiếu máu: là biến chứng thường gặp nhất của UXTC, nguyên nhân do khối u xơ gây rong kinh, rong huyết, cường kinh, băng kinh kéo dài dẫn đến thiếu máu

- Biến chứng cơ giới: khối UXTC có thể chèn ép vào tạng xung quanh gây đau, táo bón, bí tiểu hoặc chèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới Khối u có thể bị xoắn (gặp ở u xơ dưới phúc mạc có cuống) gây đau

- Biến chứng nhiễm khuẩn, hoại tử: nhiễm khuẩn có thể xảy ra tại khối

u xơ, niêm mạc tử cung và vòi trứng cấp tính hay mạn tính Hoại tử nhiễm khuẩn hay xảy ra ở thời kỳ hậu sản, thường gặp những u xơ dưới niêm mạc, bệnh nhân đau bụng nhiều, có sốt và có hội chứng nhiễm khuẩn thường nhầm lẫn với nhiễm khuẩn hậu sản thông thường

- Biến chứng sản khoa: có thể gây chậm có thai hoặc vô sinh, khi có thai thì khối u xơ thường to lên, qua đó có thể gây sẩy thai, đẻ non, ngôi thai bất thường, gây rau tiền đạo, rau bong non; khi đẻ gây rối loạn cơn co, trở thành khối u tiền đạo, chuyển dạ kéo dài [3], [5], [26]

1.2.7 Các phương pháp điều trị u xơ tử cung

1.2.7.1 Điều trị nội khoa

- Progestatif là thuốc điều trị hàng đầu, thuốc có tác dụng lên niêm mạc

tử cung bị quá sản: Điều trị bằng progestin 2 viên/ngày từ ngày thứ 15 của chu kỳ kinh trong 7 – 10 ngày Theo Dopix bằng thăm khám lâm sàng cứ 3 tháng một lần để đánh giá hiệu quả điều trị [5], [26]

- Thuốc tương tự LH – RH (Decapeptyl, Zoladex, Synarel…) có tác dụng làm cho hai buồng trứng ở trạng thái nghỉ hoạt động có hồi phục Thuốc làm cho kích thước u xơ bé đi nhưng không thể thay thế hoàn toàn cho việc phẫu thuật Sau khi ngừng điều trị 6 tháng UXTC to trở lại như ban

đầu Tác dụng phụ của thuốc trên bệnh nhân là những cơn bốc hỏa, khô âm đạo, loãng xương nếu dùng kéo dài trên 6 tháng

- Trên thực tế, có rất nhiều phương pháp điều trị UXTC bằng thuốc như: thuốc chống viêm không steroid, kết hợp thuốc tránh thai bằng đường uống,

sử dụng progestogens đường uống và tiêm, sử dụng progestogen để giải phóng hệ intrauterine, dùng antiprogesterones nhưng mỗi phương pháp đều

có những chỉ dẫn, ưu điểm và nhược điểm khác nhau [48] Theo Faustino và

cs (2017) thì việc sử dụng thuốc điều trị nội khoa sẽ làm giảm các triệu chứng của UXTC, liên quan có ý nghĩa thống kê với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Việc sử dụng thuốc điều trị đã được chứng minh có hiệu quả và chấp nhận được không chỉ cho việc điều trị trước phẫu thuật UXTC vừa và nặng

mà còn rất quan trọng trong quản lý bệnh nhân có triệu chứng UXTC[35]

- Thuốc nam điều trị UXTC: Nhiều công trình nghiên cứu khoa học trong và ngoài nước đi sâu nghiên cứu một số loại thảo dược có tác dụng điều trị UXTC, một trong số loại thảo dược đó là Trinh nữ hoàng cung Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của Phạm Huy Hiền Hào (2013) dùng thuốc Nga Phụ Khang (với thành phần chính là Trinh nữ hoàng cung) để điều trị UXTC: liều uống 9 viên thuốc mỗi ngày, uống thuốc ít nhất 3 tháng Kết quả cho thấy hiệu quả điều trị UXTC là 65%, ở nhóm điều trị có hiệu quả thì kích thước trung bình của khối u giảm từ 33,8mm xuống 28,2mm; có 12,5%; thuốc có một số tác dụng không mong muốn như buồn nôn, đau đầu, chóng mặt nhưng ít, các dấu hiệu này đều ở mức độ nhẹ; có 80% bệnh nhân hài lòng với điều trị [12] Nghiên cứu của Lê Hoài Chương (2013) trên 194 bệnh nhân sử dụng thuốc viên Tadimax (sản phẩm từ lá trinh nữ hoàng cung) điều trị UXTC cho kết quả Trinh nữ hoàng cung an toàn trên các chỉ số sống của bệnh nhân và ít tác dụng không mong muốn [6]

1.2.7.2 Điều trị bằng gây tắc động mạch tử cung

Là phương pháp điều trị nhằm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử

và khối u bé đi Đây là thủ thuật Xquang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của thuốc giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị Điều trị này được đề nghị cho những phụ nữ trẻ, còn muốn có con, thay vì điều trị phẫu thuật [2], [42] Nghiên cứu của Ahmad và cs (2002) trên 32 bệnh nhân UXTC được điều trị theo phương pháp làm tắc mạch thấy: hormone kích thích nang trứng trước và sau 3 tháng điều trị là tương đương nhau (6,83 ± 1,8 IU/L so với 6,99 ± 1,67 IU/L, p = 0,66, theo thứ tự) và kinh nguyệt bệnh nhân trở lại bình thường sau 2 - 3 tháng điều trị Nghiên cứu cũng kết luận phương pháp làm tắc động mạch tử cung không có tác dụng phụ trên chức năng của buồng trứng, là phương pháp an toàn trong điều trị UXTC ở bệnh nhân trẻ tuổi [28]

1.2.7.3 Điều trị bằng phẫu thuật

Điều trị ngoại khoa vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh nhân u

xơ tử cung Đây là phương pháp điều trị tích cực, đem lại kết quả tốt nhất.Chỉ định cho các trường hợp u xơ tử cung dưới niêm mạc; UXTC có biến chứng; UXTC kèm theo u nang buồng trứng, loạn sản cổ tử cung, ung thư cổ tử cung; UXTC điều trị nội khoa không kết quả [5], [26], [42]

Điều trị phẫu thuật bao gồm: cắt u xơ dưới niêm mạc qua soi buồng tử cung, bóc nhân xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn[5], [26], [42] Nghiên cứu của Cung Thị Thu Thủy và cs (2012) về các phương pháp phẫu thuật UXTC tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho kết quả: tỷ lệ bệnh nhân được cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng chiếm

tỷ lệ cao nhất 45,7% và cắt tử cung bán phần đường bụng chiếm ít nhất 1,7% Trong 3 phương pháp phẫu thuật điều trị UXTC thì mổ mở chiếm tỷ lệ cao nhất (66%) và cắt tử cung đường âm đạo chiếm tỷ lệ6,3% [24]

1.3 Các kỹ thuật cắt tử cung

1.3.1 Đường vào để cắt tử cung

- Qua đường bụng

- Qua đường âm đạo

- Đường qua nội soi (thậm chí gần đây có sự hỗ trợ của rô bốt) [49] Nghiên cứu của Suisted và cs (2017) so sánh 3 nhóm bệnh nhân cắt tử cung qua đường nội soi, qua đường bụng và qua đường âm đạo thấy: cắt tử cung qua đường bụng và đường âm đạo có thời gian phẫu thuật (đường bụng: 103,2 ± 32,8 phút, đường âm đạo: 93 ± 26,9 phút) ngắn hơn so với đường nội soi (126,8 ± 44,8 phút); thời gian nằm viện dài hơn (đường bụng: 101,9 ± 36,6 giờ, đường âm đạo: 75,1 ± 31,3 giờ) so với đường nội soi (51,3 ± 21,3 giờ); lượng máu mất nhiều hơn (đường bụng: 517 ± 672,3 ml, đường âm đạo: 244 ± 206,8 ml) so với đường nội soi (153 ± 116,1 ml) [60] Tác giả Sandberg và cs (2017) tiến hành phân tích gộp từ 24 nghiên cứu

so sánh về phẫu thuật UXYC đi tới kết luận: Mặc dù cắt tử cung hoàn toàn và cắt tử cung qua đường âm đạo cho kết quả tương tự, song cắt qua âm đạo hiện vẫn gắn liền với những lợi ích lớn hơn, như thời gian phẫu thuật ngắn hơn, tỷ

lệ mất âm đạo thấp hơn và chi phí thấp hơn [56]

1.3.2 Kỹ thuật cắt tử cung

Phẫu thuật cắt tử cung có nhiều mức độ khác nhau, chỉ định áp dụng các loại phẫu thuật cắt tử cung tùy thuộc vào bệnh lý, tiên lượng và điều kiện thực hiện Phẫu thuật cắt tử cung gồm hai loại chính: Cắt tử cung bán phần và cắt tử cung hoàn toàn [7]

1.3.2.1 Phẫu thuật cắt tử cung bán phần

Cắt tử cung bán phần là cắt eo và thân để lại cổ tử cung Phẫu thuật cắt

tử cung bán phần được đặt ra khi tình trạng cổ tử cung không có tổn thương

Bệnh nhân còn trẻ Phẫu thuật này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ tử cung cho người bệnh, tuy nhiên vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào hoặc âm đạo – cổ tử cung

1.3.2.2.Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

Cắt tử cung hoàn toàn là cắt tử cung và CTC, đây là phẫu thuật tốt và triệt để nhất Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, khó khăn trong các trường hợp u xơ tử cung to ở eo hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng, hoặc dính do tiền sử phẫu thuật ở bụng

Cắt tử cung hoàn toàn có thể thực hiện bằng các đường: Đường bụng, đường âm đạo, đường nội soi hay kết hợp

Cắt tử cung được thực hiện đường bụng cũng là chủ yếu, nếu âm đạo rộng mềm, tử cung di động tốt, đồng thời khối u xơ tử cung không quá to thì

có thể cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo

Cắt tử cung qua nội soi là một phương pháp phẫu thuật mới, sử dụng nội soi để cắt tử cung, có thể thay thế cho cắt tử cung đường bụng khi cắt tử cung đường âm đạo có chống chỉ định

Như các phẫu thuật khác, cắt tử cung hoàn toàn cũng có những nguy cơ, biến chứng sau mổ là: chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương vào cơ quan nội tạng xung quanh trong lúc bóc tách như niệu quản, bàng quang, trực tràng, nếu không được phát hiện kịp thời sẽ gây ra các hậu quả nặng nề đe dọa tính mạng người bệnh

1.3.2.3.Thái độ xử trí phần phụ

Xử trí phần phụ trong phẫu thuật cắt tử cung gồm:

- Cắt hai phần phụ

- Không cắt phần phụ hoặc có thể cắt một phần phụ

Vấn đề để lại phần phụ hay cắt bỏ phần phụ trong phẫu thuật cắt tử cũng được một số thầy thuốc phụ khoa quan tâm

Theo Phan Trường Duyệt thì tùy theo từng trường hợp để có chỉ định cắt tử cung để lại hai phần phụ hoặc cắt cả hai phần phụ Chỉ định cắt phần phụ nên cân nhắc thận trọng, đặc biệt đối với phụ nữ trẻ, hoặc đang tuổi sinh đẻ Chỉ định bảo tồn buồng trứng khi buồng trứng không có tổn thương và người bệnh còn trẻ [8]

1.4 Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn do u xơ tử cung

1.4.1 Lịch sử phát triển nội soi trên thế giới và Việt Nam

* Sơ lược lịch sử nội soi thế giới

Lịch sử phẫu thuật nội soi đã phát triển rất mạnh ở nhiều nước trên thế giới từ nhiều thập kỷ qua Sự phát triển không ngừng từ nội soi thăm khám đến nội soi chẩn đoán và ngày càng được hoàn thiện hơn với nội soi phẫu thuật Kỹ thuật nội soi bắt đầu phát triển mạnh từ đầu thế kỷ XX với việc nội soi ổ bụng chẩn đoán của Zabaws năm 1910 và Decker nội soi lồng ngực năm 1944 J.Semm đã tiến hành phẫu thuật nội soi năm 1980 và Philip Mouret là người thực hiện thành công trong việc cắt bỏ túi mật bằng nội soi vào năm 1987 Từ đó phẫu thuật nội soi đã phát triển rất nhanh chóng ở nhiều nước trên thế giới [19]

Kỹ thuật nội soi đã phát triển nhanh chóng trong phụ khoa từ nội soi chẩn đoán các trường hợp như chửa ngoài tử cung, vô sinh, lạc niêm mạc tử cung đến nội soi can thiệp

Phẫu thuật nội soi can thiệp được thể hiện ở các bước kỹ thuật là:

- Năm 1974 Bruhat thực hiện PTNS chửa ngoài tử cung, Semm ở Đức thông báo đã ứng dụng PTNS trong cắt bỏ phần phụ, cắt bỏ u nang buồng trứng, bóc tách u xơ tử cung [19]

- Năm 1975, Gomel đã gỡ dính và mở thông vòi tử cung bằng PTNS ở người bệnh vô sinh

- Năm 1977 Bruhart đề xuất việc thực hiện kĩ thuật mở bờ tự do vòi tử cung qua NS để bảo tồn trong các trường hợp chửa ngoài tử cung

- Năm 1989 Harry Reich đã báo cáo trường hợp cắt hoàn toàn tử cung qua nội soi đầu tiên Phương pháp phẫu thuật mới này làm cho ngành phẫu thuật phụ khoa tin tưởng hoàn toàn vào khả năng tinh tế của phẫu thuật nội soi Tiếp đó các nhà phẫu thuật đã thực hiện được các phẫu thuật phức tạp qua nội soi như:

- Năm 1989 Querleur nạo vét hạch vùng chậu

- Năm 1991 Perez nạo vét hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ

- Năm Reich và cộng sự điều trị lạc niêm mạc tử cung sâu

Đến nay phẫu thuật nội soi nói chung, cũng như phẫu thuật nội soi trong phụ khoa nói riêng đang phát triển với kết quả ngày càng cao

* Tình hình phẫu thuật nội soi ở Việt Nam

Bệnh viện phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) đã triển khai nội soi ổ bụng

từ những năm 70 nhưng chỉ là nội soi chẩn đoán Năm 1998 đã thực hiện điều trị buồng trứng đa nang qua nội soi bằng kỹ thuật cắt góc hoặc khoan nhiều lỗ.Từ năm 1999 đã thực hiện bóc nhân xơ tử cung qua nội soi Từ tháng 10 năm 2004 thực hiện PTNS cắt u nang buồng trứng xoắn Từ tháng 11 năm

2004 thực hiện PTNS bóc tách nang buồng trứng trong thai kỳ (khi tuổi thai

13 – 14 tuần) và thực hiện PTNS nối vòi tử cung cho những người bệnh có nguyện vọng sau triệt sản.Từ tháng 12 năm 2004 bắt đầu thực hiện cắt tử cung qua nội soi Từ năm 2008 đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt tử cung và

nạo vét hạch chậu điều trị ung thư niêm mạc tử cung Nghiên cứu cho thấy, so với mổ mở, mổ nội soi ít phải truyền máu hơn, thời gian mổ ngắn hơn và thời gian nằm viện cũng ngắn hơn, có ý nghĩa thống kê so với mổ mở [22]

Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu triển khai PTNS từ năm 1993 cho các trường hợp: chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, lạc niêm mạc tử cung, chẩn đoán, điều trị vô sinh như: tắc ống dẫn chứng, ứ nước vòi tử cung, mở thông

và tái tạo loa vòi, bóc tách nhân xơ tử cung và cắt tử cung hoàn toàn [19]

1.4.2 Cắt tử cung qua nội soi

Trường hợp cắt tử cung qua nội soi đầu tiên trên thế giới vào năm 1989 được thực hiện bởi Harry Reich là nhà phẫu thuật phụ khoa ở Hoa Kỳ [23] Đây là phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm, đặc biệt là có thể quan sát

kỹ về giải phẫu, dễ dàng tiếp cận quan sát âm đạo và trực tràng, có thể cầm máu tốt và bơm rửa những cục máu đông trong quá trình dùng nước kiểm tra lại Người bệnh cũng đỡ đau đớn nhiều sau mổ vì tránh phải rạch rộng thành bụng, ít mất máu hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, hồi phục nhanh, đặc biệt

tỷ lệ nhiễm khuẩn thành bụng rất thấp [27] Có 3 loại cắt tử cung qua nội soi dựa vào điểm mốc là động mạch tử cung:

- Phẫu thuật nội soi tiến hành đến mức trên động mạch tử cung, và phần còn lại được thực hiện qua đường âm đạo là phương pháp cắt tử cung đường âm đạo có trợ giúp bằng nội soi (Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy – LAVH) Nghiên cứu của Zesmin Fahmida và cs (2013) thấy cắt tử cung qua đường âm đạo

có trợ giúp nội soi có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng, có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Cắt tử cung qua đường âm đạo có trợ giúp nội soi ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và trở về làm việc sớm hơn

và ít biến chứng hơn so với cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng [63]

- Phẫu thuật nội soi tiến hành đến giai đoạn cắt động mạch tử cung phần còn lại dây chằng ngang cổ tử cung và dây chằng tử cung, cũng được thực hiện qua đường âm đạo là phương pháp cắt tử cung qua nội soi (Laparoscopic Hysterectomy – LH)

- Phẫu thuật nội soi tiến hành đến mức cắt động mạch tử cung, dây chằng ngang cổ tử cung và dây chằng tử cung - cùng (giống như cắt hoàn toàn tử cung qua đường bụng) là phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi (Total Laparoscopic Hysterectomy – TLH) Nghiên cứu của Shin và cs (2011) so sánh 2 phương pháp cắt tử cung qua đường âm đạo có trợ giúp nội soi và cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi thấy: thời gian phẫu thuật của 2 phương pháp này là tương đương nhau (p > 0,99), trọng lượng tử cung của bệnh nhân được chỉ định cắt tử cung qua đường âm đạo có trợ giúp nội soi lớn hơn trọng lượng tử cung của nhóm bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi (p < 0,01), có 7 bệnh nhân được chuyển từ phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi sang cắt tử cung qua đường âm đạo có trợ giúp nội soi

do tử cung có kích thước lớn [57]

Phẫu thuật nội soi cắt tử cung cho đến nay vẫn còn được xem là một loại phẫu thuật khó, không những vì cần có trang thiết bị chuyên dụng, phẫu thuật viên kinh nghiệm, mà còn cần có kỹ năng PTNS tốt vì thời gian mổ lâu, nguy

cơ chảy máu tử cung nhiều, nguy cơ thất bại cao (phải chuyển mổ mở) đặc biệt gặp trong các trường hợp u xơ trong cơ tử cung [22], [23] Tuy nhiên, PTNS cắt tử cung vẫn là một giải pháp thay thế phẫu thuật mở an toàn và đáng tin cậy cho phụ nữ bị UXTC và là sự lựa chọn của những bệnh nhân trẻ trong độ tuổi sinh đẻ [23],[27]

1.4.3 Chỉ định và chống chỉ định cắt tử cung qua nội soi do u xơ tử cung

1.4.3.1 Chỉ định

Chỉ định cắt tử cung qua nội soi tương tự như cắt tử cung qua đường bụng Mức độ lớn hoặc bé của khối u tử cung tùy thuộc vào tình trạng ổ bụng có dính hay không để chỉ định phẫu thuật [40],[42],[54] Chỉ định PTNS cắt tử cung do UXTC cho các trường hợp sau:

- U xơ có biến chứng ra máu, điều trị nội khoa không kết quả, chèn ép, hoại tử, xoắn hay kèm với vô sinh

- U xơ phối hợp với thường tổn khác ở cơ quan sinh dục và sa sinh dục,

u nang buồng trứng, loạn sản cổ tử cung, loạn sản niêm mạc tử cung, di chứng viêm phần phụ

- U xơ làm biến dạng buồng tử cung (u xơ dưới niêm mạc gây chảy máu hay nhiễm khuẩn [5],[26]

1.4.3.2 Chống chỉ định

* Nguyên nhân toàn thân

- Các bệnh rối loạn hô hấp, hen phế quản, lao phổi

- Các bệnh rối loạn tim mạch, bệnh van tim, cao huyết áp

- Thiếu máu nặng

- Đái tháo đường, Basedow…

- Đang chảy máu các tạng trong ổ bụng [5],[26]

* Nguyên nhân phụ khoa

- Tử cung quá to, thông thường không chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp tử cung có trọng lượng trên 500g

- Ung thư buồng trứng

- Sẹo mổ cũ dính nhiều vùng hố chậu

- Lạc niêm mạc tử cung vùng chậu gây dính nhiều

- Vết mổ cũ dính sau mổ lấy thai [5],[26]

1.4.4 Tai biến và ưu, nhược điểm của cắt tử cung qua nội soi

1.4.4.1 Tai biến cắt tử cung qua nội soi

PTNS cũng có những tai biến đặc trưng, thậm chí nguy hiểm, biến chứng của gây mê, các tai biến xảy ra trong quá trình phẫu thuật thường liên quan đến bơm hơi ổ bụng, thao tác của phẫu thuật nội soi, việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật đặc biệt là dao diện [5],[26],[29]

* Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng

- Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng

* Tai biến của chọc Trocart

Tai biến của chọc Trocart là vết thương các mạch máu lớn như: động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu, mạch mạc treo ruột, mạc nối lớn, thủng ruột, tổn thương bàng quang, vết thương động mạch thượng vị [5],[26],[29],[44]

* Tai biến phẫu thuật nội soi

- Tai biến trong mổ

- Tai biến gây mê

- Tai biến tràn khí

- Chảy máu nhiểu trong mổ

- Tổn thương ruột

- Tổn thương tiết niệu: bàng quang, niệu quản Nghiên cứu của Lafay Pillet và cs (2009) thấy tỷ lệ tổn thương bàng quang trong PTNS cắt tử cung

là 1,0% (15 bệnh nhân/1501 ca phẫu thuật) Tổn thương bàng quang có liên quan đến tiền sử phẫu thuật tử cung, tiền sử phẫu thuật ổ bụng [43]

- Bỏng điện [5],[26],[29],[44]

* Tai biến, biến chứng sau mổ

- Tổn thương hệ tiết niệu như:

+ Rò bàng quang, âm đạo

+ Rò niệu quang, âm đạo

+ Rò niệu quản, bàng quang, âm đạo

+ Hẹp niệu quản

- Tổn thương hệ tiêu hóa như liệt ruột, thủng ruột sau mổ

- Tụ máu mỏm cắt, chảy máu mỏm cắt, nhiễm khuẩn, hoại tử mỏm cắt

- Nhiễm khuẩn thành bụng

- Viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết sau mổ [5],[26],[29],[44] Nghiên cứu trên 830 bệnh nhân PTNS cắt tử cung hoàn toàn của O'Hanlan và cs (2007) cho tỷ lệ tổn thương đường tiết niệu gặp ở 23 bệnh nhân (chiếm 2,6%), với 9 bệnh nhân (chiếm 1,1%) cần phải phẫu thuật lại [50] Nghiên cứu của Fuentes và cs (2014) trên 2.888 trường hợp PTNS phụ khoa thấy tỷ lệ bệnh nhân có các biến chứng nặng (chuyển mổ mở, mất máu cần truyền máu, phẫu thuật đường tiết niệu) là 1,93%, tỷ lệ bệnh nhân có các biến chứng nhẹ/nhỏ (sốt sau mổ, tổn thương bàng quan cần đặt sonde Foley)

là 4,29% [36] Nghiên cứu của Donnez và cs (2009) trên 1.577 bệnh nhân PTNS cắt tử cung hoàn toàn có các biến chứng nặng (chuyển mổ mở, mất máu cần truyền máu, phẫu thuật đường tiết niệu) là 0,51% (8 trường hợp), tỷ

lệ bệnh nhân có các biến chứng nhẹ/nhỏ (sốt sau mổ, tổn thương bàng quang

cần đặt sonde Foley) là 1,14% (18 trường hợp) [33] Nghiên cứu của Tian (2007) thấy tỷ lệ tai biến của PTNS trên 4307 bệnh nhân ở miền Nam, Đài Loan là 0,72% (31 trường hợp), trong đó 13 trường hợp bị tổn thương bàng quang, 07 trường hợp tổn thương ruột, 03 trường hợp chảy máu nội tạng, 04 trường hợp tụ máu mỏm cắt/áp xe, 03 trường hợp tổn thương mạch máu lớn,

01 trường hợp tai biến chọc Trocart [61]

* Phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở

Trong phẫu thuật nội soi, chuyển mổ mở được coi như một thất bại của phương pháp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Trình độ và kinh nghiệm phẫu thuật nội soi của phẫu thuật viên, dụng cụ phẫu thuật, vị trí và kích thước của u xơ tử cung, mức độ dính ổ bụng [5], [16] Nghiên cứu của Park và cs (2011) tỷ lệ chuyển mổ mở là 8%, yếu tố nguy cơ là dính và trọng lượng tử cung [52] Theo Leonard và cs (2005) tỷ lệ chuyển mổ mở là 7%, trong đó các yếu tố được cho là có liên quan tới nguy cơ mổ mở, chỉ số khối cơ thể (BMI), kích thước ngang tử cung trên siêu âm đầu dò âm đạo, kích thước u

xơ tử cung trên siêu âm đường bụng, tiền sử phẫu thuật tiểu khung [45] Nghiên cứu đánh giá kết quả cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng của Trịnh Hồng Hạnh (2010) cho tỷ lệ thất bại phải chuyển mổ hở là 6,61%,

tỷ lệ tai biến là 0,78% (thủng trực tràng) và biến chứng sau mổ là 3,14% (phù nề mỏm cắt)[14] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hoa và Trần Thanh Hương (2013) trên tổng số 90 trường hợp cắt tử cung hoàn toàn bằng nội soi có 06 trường hợp tai biến trong và sau mổ: 01 tràn khí dưới da nhẹ, 01 tổn thương hẹp niệu quản bên trái phát hiện sau mổ 2 tuần và được điều trị ổn định tại khoa tiết niệu, 04 viêm mỏm cắt âm đạo được điều trị kháng sinh và đặt thuốc âm đạo ổn định Không có trường hợp nào tai biến gây mê, chảy máu nhiều hay tổn thương hệ tiêu hóa[11]

1.4.4.2 Ưu điểm của cắt tử cung qua nội soi

Hiện nay cắt tử cung qua nội soi là phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm, phương pháp này có thể giúp quan sát kỹ, dễ dàng tiếp cận các cơ quan liên quan có thể thay thế cho phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng [37],[40] Nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh, đó là:

- Tránh được đau nhiều

- Thời gian nằm điều trị tại viện ngắn

- Có tính thẩm mỹ cao vì vết mổ thành bụng nhỏ

- Ít dùng thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn thành bụng hoặc dính ruột sau mổ rất thấp

- Thời gian phục hồi sau mổ nhanh [31],[37],[40]

Theo Garry thời gian nằm viện sau mổ của người bệnh cắt tử cung qua nội soi chỉ là 3 ngày trong khi đó cắt tử cung qua đường bụng là 4 ngày và mức độ sau mổ cũng thấp hơn (mức đánh giá 3,51 so với 3,88) [38] Nghiên cứu của Gurin và cs (2012) cho kết quả: thời gian nằm viện của bệnh nhân PTNS cắt tử cung hoàn toàn và bán phần trung bình là 5,5 ngày, cao hơn so với thời gian nằm viện của bệnh nhân cắt tử cung qua đường bụng (7,4 ngày) Tác giả cũng khuyến nghị là PTNS nên được phát triển và là phương pháp thay thế cho phẫu thuật ổ bụng truyền thống [39] Không chỉ có việc nhận được sự ủng hộ từ các phẫu thuật viên, nghiên cứu cũng cho thấy có 84,0% bệnh nhân và 74,0% điều dưỡng ưa thích chỉ định PTNS cắt tử cung hơn so với cắt tử cung qua đường bụng; và nguyên nhân chính của việc ưa thích PTNS cắt tử cung hơn là do việc phòng tránh các biến chứng [41]

1.4.4.3 Nhược điểm của phẫu thuật nội soi

Cắt tử cung qua nội soi có một số hạn chế và nhược điểm đó là:

- Phải có kinh phí để đầu tư mua dàn máy nội soi

- Phẫu thuật viên phải được đào tạo về phẫu thuật nội soi

- Tỷ lệ tai biến chứng cao hơn so với phẫu thuật qua đường bụng

- Chi phí của người bệnh cũng cao hơn các phẫu thuật qua đường bụng

và đường âm đạo

Theo một số tác giả nhận xét cắt tử cung qua nội soi là một kỹ thuật thực hiện được không phải quá khó nhưng đòi hỏi người phẫu thuật viên phải được huấn luyện về phẫu thuật nội soi [31],[40],[42]

1.5 Kết quả cắt tử cung qua phẫu thuật nội soi

1.5.1 Một số nghiên cứu kết quả cắt TC qua PTNS trên thế giới

Nghiên cứu của Malzoni và cs (2004) trên tổng số 445 trường hợp cắt

tử cung bằng nội soi cho thấy lượng Hemoglobin trung bình mất trong quá trình phẫu thuật là 1,36 g/dl; thời gian phẫu thuật trung bình là 95 ± 27 phút; thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 2,7 ± 0,8 ngày; phẫu thuật nội soi cắt tử cung ít đau hơn, mất ít máu hơn, giảm ngắn thời gian nằm viện và hồi phục nhanh hơn cho phụ nữ [47]

Nghiên cứu của Cheung và cs (2006) cho kết quả thời gian PTNS cắt tử cung hoàn toàn trung bình là 108,2 ± 29,6 phút; thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 1,2 ± 0,4 ngày và trọng lượng tử cung trung bình là 292,9 ± 206,3g [32]

Nghiên cứu của Puntambekar và cs (2008) trên 140 bệnh nhân PTNS cắt

tử cung hoàn toàn cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình là 88,75 ± 52,72 phút; lượng máu mất trung bình là 53,8 ± 35,94 ml; thời gian nằm viện trung bình 2,21 ± 1,12 ngày[54] Đối với tử cung có kích thước lớn, việc thực hiện PTNS cắt tử cung hoàn toàn vẫn có thể thực hiện tốt với kết quả cao Nghiên cứu của Sinha và cs (2009) trên những bệnh nhân cắt tử cung hoàn

toàn bằng PTNS đối với những tử cung có kích thước tương đương 18 tuần, trọng lượng trung bình là 800g thấy: thời gian phẫu thuật trung bình là 107 phút, lượng máu mất trung bình là 228 ml [58]

1.5.2 Nghiên cứu kết quả cắt TC qua PTNS các tác giả trong nước

Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về cắt tử cung qua nội soi Nghiên cứu của Lê Anh Phương về phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại khoa sản bệnh viện nhân dân Gia Định cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình là

100 phút ± 20 phút (ngắn nhất 90phút, dài nhất 150 phút) Đường kính trước sau trung bình của tử cung qua siêu âm trước khi mổ là 52,2 ± 15,7mm Thời gian nằm viện trung bình 4,8 ± 1,5 ngày [21]

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Hạnh (2010) về đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng tại khoa phụ sản bệnh viện 175 cho kết quả: thời gian mổ trung bình 88,27±27,45 phút, những trường hợp nhân

xơ ở đáy và mặt trước tử cung có thời gian mổ trung bình là 55,22 ± 2,11 phút

và 77,37 ± 16,12 phút, ngắn hơn những trường hợp nhân xơ ở mặt sau tử cung (112,32 ± 25,22 phút), nhân xơ nhỏ (4-6cm) có thời gian phẫu thuật trung bình 89,11±17,62 phút ngắn hơn nhóm có kích thước nhân xơ lớn (7-9cm) có thời gian phẫu thuật trung bình 111,2 ± 8,64 Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình 28,02 ± 7,76 giờ; thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,9 ± 2,2 ngày [14]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hoa và Trần Thanh Hương trên 90 bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn do UXTC bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108 cho thấy: tỷ lệ PTNS thành công là 92,8%, tỷ lệ chuyển mổ mở là 7,2%; thời gian phẫu thuật trung bình là 79,3 ± 18,5 phút (45 - 120 phút); lượng máu mất trung bình là 125,2 ± 48,2 ml; trọng lượng tử cung trung bình

là 253,1 ± 49,5 g; thời gian nằm viện trung bình là 4,5 ± 0,7 ngày [11]

Nghiên cứu của Nguyễn Thành Biên (2017) tại Bệnh viện C Thái Nguyên cho kết quả: tỷ lệ PTNS thành công là 98,7% Có 01 bệnh nhân PTNS chuyển phẫu thuật mở chiếm 1,3% Tỷ lệ cắt 2 phần phụ trong phẫu thuật chiếm 46,8%; cắt 1 phần phụ 29,1% Thời gian PTNS trung bình là 98,50 ± 19,99 phút Lượng máu mất trong PTNS trung bình 115,24 ± 50,44

ml Trọng lượng tử cung sau phẫu thuật trung bình 189,00 ± 80,42g Thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ 4 – 5 ngày 78,5%; ≥ 6 ngày 21,5%; thời gian nằm viện trung bình là 6,00 ± 0,94 ngày Tỷ lệ tai biến tràn khí dưới da 3,8%; chảy máu trong phẫu thuật 2,5%; viêm mỏm âm đạo sau phẫu thuật 1,3%v[2]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 80 bệnh nhân chẩn đoán UXTC và được lựa chọn thực hiện phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn bằng nội soi tại khoa phụ Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ tháng 03/2017– 06/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân bị u xơ tử cung có chỉ định mổ cắt tử cung hoàn toàn

- U xơ tử cung gây rối loạn kinh nguyệt điều trị nội khoa không kết quả

- U xơ gây chèn ép, u xơ phối hợp với u nang buồng trứng

- U xơ dưới niêm mạc gây chảy máu hay nhiễm khuẩn

- Kích thước tử cung tương đương tử cung có thai ≤ 12 tuần, di động bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ung thư thân tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng hoặc nghi ngờ ung thư đường sinh dục

- Bệnh lý kèm theo như bệnh tiểu đường, bệnh tim, bệnh phổi, cao huyết áp, bệnh gan, thận

- Tử cung có u xơ tử cung quá to (tử cung to bằng thai trên 12 tuần)

- U xơ dính nhiều với tổ chức xung quanh

- Sẹo phẫu thuật ổ bụng dính

- U xơ tử cung kèm sa sinh dục từ độ II trở lên

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2018

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa phụ, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh là một bệnh viện chuyên khoa hạng 2, được tách ra từ bệnh viện đa khoa tỉnh vào tháng 7 năm 2015, bệnh viện có thiết kế là 350 giường, trong đó giường cho sản phụ khoa là 170 giường, trung bình ở khoa Phụ bệnh nhân vào mổ cắt tử cung hoàn toàn do u xơ tử cung khoảng 7 - 10 ca trong 1 tháng

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu cắt ngang

2.4.1 Thiết bị phục vụ cho nghiên cứu

Giàn máy nội soi CONMED của Mỹ gồm:

- Máy bơm rửa ổ bụng

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng, pince, kéo, cần nâng tử cung Hourcabie

Máy siêu âm màu VOLUSON P6

Máy xét nghiêm huyết học tự đông

Máy đo huyết áp đồng hồ

Nhiệt kế thủy ngân

Hình 2.1 Giàn máy nội soi CONMED

Hình 2.2 Máy đốt, cắt đơn cực, lưỡng cưc