Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang thận đơn được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang.. Khi bệnh nhân nang đơn thận không đỡ đau sau khi điều trị bằng thuốc giảm đau hay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG TRUNG BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60 72 01 23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Hồng Anh

Thái Nguyên – 2015

ứu của riêng tôi Những số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai

Tác giả luận văn

Dương Trung Bình

Đào tạo, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái nguyên; Ban Giám đốc BV DDKTWW Thái Nguyên, Khoa Ngoại Tiết niệu, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Thư viện Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Hồng

Anh – Phó Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Thái nguyên –

Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Dược Thái nguyên Cô đã tận tâm dạy dỗ, trực tiếp chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, cung cấp cho tôi phương pháp luận nghiên cứu khoa học, động viên giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Trần Đứ

Tiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái nguyên – đã tạo mọi điều kiện và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy trong Hội đồng chấ

văn, đã góp ý cho tôi để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa GMHS Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tận tình giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thự

Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, vợ, con, bạn bè, đồng nghiệp

và lớp cao học Ngoại 17 đã tạo mọi điều kiện thuật lợi, luôn ủng hộ, động viên cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi yên tâm học tập và hoàn thiện luận văn một cách tốt nhất

, ngày tháng12 năm 2015

Tác giả luận văn

Dương Trung Bình

ADPKD

BN CLVT ĐKTW

mm GMHS

: Autosomal dominant polycystic kidney : Bệnh nhân

: Cắt lớp vi tính : Đa khoa Trung ương : Milimet

: Gây mê hồi sức

PPPT

SA UIV

: Phương pháp phẫu thuật : Siêu âm

: Chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch (Urography Intravenous)

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai học của thận

1.2 Giải phẫu của thận ứng dụng trong phẫu thuật

1.3 Bệnh nang đơn thận

1.4 Điều trị nang đơn thận

1.5 Tổng quan phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh nang đơn thận

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5 Quy trình phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Chương 3: KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh

3.2 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang thận đơn được

phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang

4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi xuất hiện triệu

chứng đến khi vào viện

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo

Bảng 3.6 Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm (n = 61)

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nang thận trên phim chụp CLVT

Bảng 3.8 Đặc điểm thành nang thận trên phim chụp CLVT và biểu hiện triệu

chứng lâm sàng

Bảng 3.9 Phân loại nang thận theo Bosniak

Bảng 3.10 Phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.11 Màu sắc dịch nang

Bảng 3.12 Liên quan gi a thời gian phẫu thuật

Bảng 3.13 Thời gian phẫu thuật trung bình theo và vị trí nang

Bảng 3.14 Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật

Bảng 3.15 Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật

Bảng 3.16 Tai biến trong phẫu thuật

Bảng 3.17 Loại thuốc giảm đau sau phẫu thuật

Bảng 3.18 Biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.19 Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận

Bảng 3.20 Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận theo kích thước nang thận

Bảng 3.21 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Bảng 3.22 Đặc điểm triệu chứng đau hố thắt lưng sau phẫu thuật

Bảng 3.23 Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật đến khi khám lại

phẫu thuật

Bảng 3.25

Bảng 3.26 Phân loại kết quả theo vị trí nang thận

Bảng 3.27 Phân loại kết quả theo kích thước nang trước phẫu thuật

Bảng 4.1 Kết quả hết nang đánh giá bằng siêu âm của một số tác giả

48

48

49

62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang đơn thận được định nghĩa là nang ở một thùy thận, không thông

mô, được cho là bệnh lành tính [7] Nang đơn thận khác với bệnh thận đa nang (là một bệnh di truyền thể trội, không liên quan đến giới tính) cả về biểu hiện lâm sàng, giải phẫu bệnh cũng như diễn biến biến, điều trị và tiên lượng [7], [15], [40]

Nang đơn thận là bệnh thường gặp và gia tăng theo tuổi Kissane và Smith (1976) khi giải phẫu tử thi ở người trên 50 tuổi thấy t lệ nang đơn thận chiếm trên 50% [43] Lausk và Mc Lachlan (1981) phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính

Đa số nang đơn thận không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ Tuy nhiên, khi nang lớn có thể gây đau thắt lưng, tăng huyết áp, chảy máu trong nang hay chèn ép gây giãn đài bể thận Trên lâm sàng, khoảng 30% bệnh nhân nang thận đơn có biểu hiện lâm sàng cần được điều trị [7]

Khi bệnh nhân nang đơn thận không đỡ đau sau khi điều trị bằng thuốc giảm đau hay nang thận có kích thước tăng dần thì các phương pháp điều trị khác được áp dụng như chọc hút nang đơn thuần, chọc hút nang và bơm chất gây xơ hóa nang hay phẫu thuật cắt chỏm nang [51] Chọc hút nang đơn thuần dưới hướng dẫn của siêu âm có giá trị cao trong chẩn đoán nang nghi ngờ ác tính nhưng cho hiệu quả điều trị thấp và tỉ lệ tái phát cao [7], [57] Trước năm

1970, phẫu thuật mở cắt chỏm nang là phương pháp điều trị được áp dụng nhiều nhưng có bất lợi là đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện sau phẫu thuật lâu và sau mổ mất thời gian dài mới tái hòa nhập xã hội, sẹo mổ dài, kém thẩm mỹ [7] Phẫu thuật nội soi cắt nang đơn thận là phương pháp xâm lấn tối thiểu, hiệu quả cắt chỏm nang như phẫu thuật mở nhưng đau ít

sau phẫu thuật, sau phẫu thuật bệnh nhân sớm trở lại hòa nhập xã hội, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao [20], [24], [34]

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là một tiến bộ trong điều trị bệnh nang đơn thận Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu

cho kết quả tốt [44], [51], [52] Tại Việt Nam một số tác giả Nguyễn Văn Hiệp (2004) [4], Nguyễn Hoàng Đức (2005) [2], Nguyễn Phú Việt (2009) [18], Vũ Ngọc Thắng (2013) [12] thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp này Các tác giả nhận xét là

Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang được thực hiện từ năm 2010 tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, hiện nay đã trở thành phẫu thuật thường quy Tuy nhiên,

Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá

kết quả phẫu thuật nội soi c cắt chỏm nang đơn thận tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nang đơn thận được phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2010 – 2015

đơn thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học của thận

Sự phát triển của thận ở phôi người diễn ra theo 3 giai đoạn tiền thận, trung thận và hậu thận (thận sau cùng) Tất cả đều có nguồn gốc từ lớp trung

bì nằm mỗi bên dọc theo các khúc nguyên thủy Cả ba giai đoạn kế tiếp nhau theo thứ tự thời gian và theo hướng từ đầu đến đuôi [17], [40]

* Tiền thận

Tiền thận là giai đoạn phát triển sớm nhất của thận người Tiền thận có

từ 6-10 cặp ống ở vùng cổ và chỉ tồn tại trong tuần đầu tiên của đời sống phôi

* Trung thận

Trung thận còn được gọi là thể Wolff, xuất hiện từ tuần thứ 4 thoái triển vào tuần thứ 8 Mặc dù bị thoái hóa, trung thận có vai trò quan trọng trong việc hình thành đường dẫn tinh từ các nón xuất trong tinh hoàn cho đến ống phóng tinh và túi tinh nhờ sự kết hợp giữa ống Wolff và các ống trung

để hình thành vòi trứng, tử cung và phần trên của âm đạo Mặc dù thoái triển, các ống Wolff và Muller vẫn còn để lại một vết tích ở người trưởng thành Từ ngày thứ 19 – 30, nụ niệu quản xuất hiện từ gần chỗ ống Wolff mở vào ổ nhớp để phát triển thành phần lớn hệ bài xuất của hậu thận Các biến đổi trong việc hình thành hay phát triển của ống Wolff và nụ niệu quản sẽ tạo nên những khuyết tật của thận và niệu quản [17]

* Hậu thận

Hậu thận là giai đoạn phát triển cuối cùng của thận, xuất hiện từ ngày thứ

36 của giai đoạn phôi cho đến tuần lễ thứ 35 – 36 của giai đoạn thai Nụ niệu quản phát triển về hướng đầu và tiếp xúc với mầm sinh hậu thận nằm phía sau xoang niệu sinh dục Nụ niệu quản bắt đầu chia và phát triển thành các đài thận lớn Các đài thận tiến sâu thêm vào phần mềm sinh hậu thận và sẽ biệt hóa

thành các đài thận nhỏ và rất nhiều ống thận để hình thành hệ bài xuất Các tế bào của mầm sinh hậu thận bọc lấy các đầu ống thận và sẽ biệt hóa thành cầu thận, ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa, tạo nên các nephron (đơn vị thận) Hậu thận di chuyển từ vùng chậu về hướng thắt lưng, chui qua vòng tĩnh mạch của hệ các tĩnh mạch chính phôi và hoàn thành việc di chuyển lên phía đầu sau khi quay theo một góc 900

vào tuần thứ 20 Vào những tuần cuối của giai đoạn thai, mặt ngoài thận mất dần hình dạng tiểu thùy [17]

* Các dị tật

Trong quá trình hình thành phức tạp của hậu thận, có thể xuất hiện những dị tật về hình thái cũng như về vị trí của thận Ngoài ra còn có thể có các dị tật ở một số cơ quan khác

+ Thận đa nang: trước kia, một số tác giả cho rằng bệnh lý này là do sự

“không ăn khớp” giữa 2 hệ thống bài tiết và bài xuất Hiện nay, nhiều tác giả cho rằng bệnh này do một khuyết tật di truyền làm tăng sản biểu mô các ống góp, gây biến dạng các ống thận và gây tắc nghẽn đường bài xuất [11]

+ Thận không phát triển hoặc kém phát triển: Do nụ niệu quản không tiếp xúc được với mầm sinh hậu thận (tỷ lệ: 1/500 trẻ mới sinh)

+ Niệu quản đôi hai nụ niệu quản xuất phát từ một ống Wolff, một nụ ở

vị trí bình thường, nụ kia ở vị trí cao hơn và chi phối phần trên của mầm thận Trong quá trình hình thành vùng tam giác bàng quang, niệu quản được sát nhập sớm hơn vào xoang niệu dục Niệu quản trên còn liên quan đến ống

Wolff, niệu quản chi phối phần trên của mầm thận sẽ đổ thấp hơn niệu quản kia (định luật Weiger – Meyer)

+ Thận có nhiều động mạch: Trong quá trình di chuyển lên phía thắt lưng, vị trí của thận thay đổi kéo theo sự thay đổi về phân bố động mạch thận

Vì vậy, thận có thể có hay nhiều động mạch

+ Thận có dạng tiểu thùy như trong giai đoạn thai nhi [17], [40]

1.2 Giải phẫu của thận ứng dụng trong phẫu thuật

- Thận nằm sau phúc mạc, trên thành bụng sau Thận phải thấp hơn thận trái 1- 2 cm Thận dài khoản 11 cm, rộng khoảng 6cm, dày khoảng 4cm [5]

* Liên quan:

- Liên quan phía sau thận bao gồm cơ hoành, cơ vuông thắt lưng, cơ thắt lưng, cơ ngang bụng, xương sườn thứ XII và 3 dây thần kinh liên sườn, chậu

hạ vị và chậu bẹn

Hình 1.1 Liên quan m t sau của thận

(Hình 330 -Atlas giải ph u người-Netter F H) [8]

tràng lên Liên quan phía trước thận trái là dạ dày, tụy cùng các mạch máu của , lách và đại tràng xuống

Tuyến thượng thận úp lên cực trên mỗi thận như một cái mũ

Bờ trong của thận có 1 khe sâu nằm thẳng đứng gọi là rốn thận Chqua rốn thận kể từ trước ra sau có tĩnh mạch thận, động mạch thận, bể thận và thường có một nhánh phụ của động mạch thận Các sợi thần kinh đi vào thận

là các sợi giao cảm mà chủ yếu là sợi vận mạch

Bể thận thường có những biến đổi giải phẫu đáng kể, có thể nằm hoàn toàn bên ngoài nhu mô thận (thậm chí tới mức có một phần các đài lớn ở ngoài thận) hoặc có thể hầu như bị vùi trong rốn thận Giữa hai thái cực này còn có cấp độ trung gian

Ở bên trong thận, bể thận chia thành hai hoặc 3 đài thận lớn, mỗi đài thận lớn lại chia thành các đài thận nhỏ Mỗi đài thận nhỏ lạ ột nhú của nhu mô thận

ấn lồi vào, nhú thận chính là nơi các ống góp đổ nước tiểu vào xoang

Hình 1.2 Liên quan trước của thận [5]

* Mạc thận

Thận nằm trong một đệm mỡ dày (lớp mỡ quanh thận) Bao quanh lớp

mỡ này là mạc thận (hình 1.3) Ở phía trên, mạc thận hòa lẫn với lá phúc mạc

phủ dưới cơ hoành và tách ra như một chẽ để tạo nên một ngăn riêng cho tuyến thượng thận (vì vậy dễ tách thận khỏi tuyến thượng thận và bảo tồn tuyến thượng thận trong khi tiến hành thủ thuật cắt bỏ )

Về phía trong, mạc thận hòa lẫn với các bao của động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới Về phía ngoài, nó liên tiếp với mạc ngang Ở phía dưới 2 lá trước và hai lá sau của mạc thận vẫn tương đối mở (không dính sát vào nhau), chúng chạy xuống quanh niệu quản vào chậu hông

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang qua hai thận

(Hình 342 -Atlas giải phấu người-Netter F H) [8]

quanh thận); Bao thận thực sự, tức bao xơ Bao xơ dễ bóc khỏi một thận bình thường nhưng dính chặt vào thận khi thận đã bị viêm

* Ma :

Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ Động mạch thận phải đi sau tĩnh mạch chủ dưới

Tĩnh mạch thận đổ về tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch thận trái đi trước

động mạch chủ, ngay dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên

Trong trường hợp tăng tính di động (thận bập bềnh) thì nó có thể di động lên trên và xuống dưới trong khoang mạc thận nhưng không di động theo bề ngang Ở một mức độ ít hơn, thận cũng chuyển động lên xuống trong khi hô hấp Bộc lộ thận qua vùng thắt lưng: một đường rạch chéo nằm giữa xương sườn thứ 12 và mào chậu, từ bờ ngoài cơ dựng sống kéo dài ra phía ngoài là đường rạch thường được ưa chuộng, sau khi rạch qua cơ lưng rộng và cơ răng sau dưới thì nhận ra được bờ sau (bờ tự do) của cơ chéo bụng ngoài và nhờ thế mà có thể tách cơ này dọc theo hướng các sợi cơ, sau đó rạch cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, khi đó phúc mạc lộ ra ở phía trước và được đẩy

ra trước Sau đó, bao mạc thận lộ rõ và được mở ra Thường gặp thần kinh và các mạch dưới sườn ở phần trên của đường rạch và phải bảo tồn chúng Nếu cần phải mở rộng đường rạch, có thể rạch qua bờ ngoài cơ vuông thắt lưng và cắt bỏ xương sườn thứ XII Màng phổi bắt chéo nửa trong của xương sườn này, cần cẩn thận đẩy màng phổi lên, không được rạch vào màng phổi

1.3 Bệnh nang đơn thận

1.3.1 ệnh nang đơn thận

Nang đơn thận (simple renal cyst) được định nghĩa là nang ở một thùy thận, không thông thương với đài bể thận Thành nang là một lớp xơ, lòng nang được phủ bởi các tế bào biểu mô [7]

1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Căn nguyên bệnh sinh bệnh nang thận chưa được biết rõ ràng, tập trung vào hai giả thuyết: bẩm sinh và mắc phải [7], [10]

Giả thuyết b m sinh: Giả thuyết này được Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu cắt lớp bào thai thận Kampmeire (1923) chứng minh

ở các giai đoạn phân chia thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản trong thời kỳ bào thai, một ống lượn có thể tách ra khỏi ống góp để trở thành nang thận Osathanondh và Potter (1964) cho rằng trong thời kỳ bào thai, sự phát triển dạng bóng làm dừng sớm sự phân chia ống thận tạo thành nang thận

Giả thiết mắc phải: Vì bệnh thường được phát hiện ở người trung niên hoặc cao tuổi với sự gia tăng theo lứa tuổi, nên nhiều tác giả cho rằng bệnh nang thận đơn là bệnh mắc phải Nguyên nhân do viêm nhiễm gây tắc ống dẫn niệu, hoặc do các chất lắng cặn (calci, protein ) kết hợp với sự tăng sinh

tế bào biểu mô ống thận gây tắc ống thận, cùng với hiện tượng màng đáy ống thận yếu do thương tổn dần tạo thành nang thận Igarashi T và cộng sự (1992) khi theo dõi bệnh nhân bị nhiễm acid ống thận bằng siêu âm và chụp cắt lớp

vi tính, cho rằng nang đơn thận có thể là biến chứng của nhiễm acid ống lượn

xa tiên phát [37]

Khi nang đơn thận phát triển, có thể chèn ép và phá hủy nhu mô thận nhưng hiếm khi làm tổn thương quá nhiều nhu mô thận hay dẫn đến suy thận Nang thận có thể ở vị trí mà khi kích thước đủ lớn sẽ chèn ép niệu quản dẫn

1.3.3 Giải phẫu bệnh lý của nang đơn thận

Nang đơn thận xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn là từ vỏ thận, hình cầu hay bầu dục Kích thước nang thay đổi từ khoảng một milimet đến hàng chục milinmet Thường chỉ có một nang trên một thận, nhưng cũng có thể có nhiều nang trên một thận hoặc cả hai thận [7] Nang đơn thận thường ở cực dưới thận, vì vậy triệu chứng lâm sàng thường bắt đầu xuất hiện khi nang có kích

thước khoảng 100mm Đa số các nang ở bề mặt ngoài của thận nhưng có thể gặp nang nằm sâu giữa nhu mô thận, không có sự thông thương giữa nang và đài bể thận [40]

Thành nang dày xơ hóa, độ dày thay đổi và không có tổ chức thận Lớp trong cùng là một lớp tế bào dẹt hoặc hình lập phương Ở những nang bể thận (pyelogenic) có thể có 1 lớp cơ trơn, gợi ý nguồn gốc nang xuất phát từ các túi thừa của hệ đài bể thận, sau này bị loại ra khỏi hệ thống bài xuất Thỉnh thoảng có thể gặp vôi hóa ở thành nang

Dịch nang thường trong, màu vàng hổ phách, kiềm tính (pH ≥ 8), có tỷ trọng từ 1,005-1,030, chứa một số thành phần chính như protein, glucose, creatinin Khi bị nhiễm khuẩn, dịch nang đục và khi bị chảy máu, dịch nang có màu hồng hoặc nâu Khoảng 5% các trường hợp dị

khoảng 50% các trường hợp này là do ung thư dạng nú ở thành nang [40]

Nang thận đơn có thể phân loại như sau:

- Phân loại theo số lượng:

+ Nang đơn độc (solitary): 85% nang đơn ở một bên thận

+ Nhiều nang (multiple): 10% nang ở một bên, 5% nang ở hai bên

- Phân loại theo vị trí trên thận:

hiện lâm sàng) hoặc không gây triệu chứng rầm rộ, nên bệnh nhân không chú

ý Do đó, bệnh nhân thường được phát hiện tình cờ trên siêu âm,

hoặc chụp hệ tiết niệu vì những bệnh lý khác, hoặc khi nang phát triển lớn, có biến chứng [7], [40], [67]

Đau tức, cảm giác tức nặng, khó chịu vùng thắt lưng một cách mơ hồ và liên tục khi thể tích nang lớn chèn ép vào thận và tổ chức xung quanh Bệnh nhân có cảm giác đau tức nhiều khi nang ở vùng rốn thận Khi nang ở cực trên có thể chèn ép cơ hoành làm bệnh nhân khó thở Nhiều khi bệnh nhân có cơn đau dữ dội nếu có sỏi thận kèm theo hoặc khi sỏi di chuyển gây bít tắc đường niệu

Khi nang đột ngột có thể làm bệnh nhân đau đột ngột và dữ dội vì thành nang bị căng phồng nhanh chóng

Khi nang to, có thể nhìn thấy thành bụng gồ lên hoặc sờ thấy khối u ở vùng bụng, hố thắt lưng căng, nhẵn, ấn đau tức

Thỉnh thoảng có thể gặp các rối loạn của đường tiêu hóa mà triệu chứng giống như bệnh cảnh của loét đường tiêu hóa hay bệnh lý của túi mật [40] Khi nang bị nhiễm trùng, bệnh nhân đau thắt lưng nhiều, sốt

Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp thứ phát do nang to chèn ép vào các tổ chức thận, mạch máu ở nhu mô thận, hoặc nang chèn vào một số nhánh mạch máu thận gây thiếu máu cục bộ thùy thận, gây tăng rennin trong máu

Đái ra máu khi nang bị vỡ thông vào đài bể thận Bệnh nhân đau dữ dội, đột ngột sau chấn thương hoặc một kích thích bất thường Bệnh nhân đái ra máu toàn bãi, có trường hợp lỗ thông thương giữa nang thận với hệ thống đài

bể thận được bịt lại hoặc do máu cục bịt lại, khi đó sẽ hết đái máu Nếu lỗ thông giữa nang và đài bể thận không tự bịt lại, dần dần sẽ tạo thành túi thừa giả (pseudo calyceal diverticulum) ở đài bể thận [40]

1.3.5 Cận lâm sàng

Ngày nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhất

* Siêu âm thận

Siêu âm thận là một phương tiện chẩn đoán không xâm hại, cho tỷ lệ phát hiện cao, nhất là trong chẩn đoán phân biệt khối choán

chỗ ở thận là nang hay là khối đặc Khi siêu âm xác định được nang thận, có thể chọc hút nang bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm để hút dịch nang và thử tế bào học dịch nang [40] Nếu được, nên dùng siêu âm ba chiều để ngoài chẩn đoán nang còn có thể đo được kích thước nang và đánh giá được tình trạng dịch trong nang Siêu âm còn có thể đánh giá được tình trạng nhu mô thận, đài bể thận và các bệnh kèm theo ở thận như sỏi thận, ung thư

Một vùng trống âm (không có âm vang), hình tròn hay bầu dục Thành nang hiện rõ ràng, trơn nhẵn, mỏng và bờ rõ

Sóng âm đi qua tốt, vùng nhu mô sau nang có tăng âm hơn so với vùng xung quanh

Một số trường hợp nang thận to, có vách, bờ nang không đều hoặc vôi hóa, dịch nang không trong, có hình ảnh bất thường trong nang, khi đó cần phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng khác để chẩn đoán [10]

* Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị

Hình ảnh X quang hệ niệu không chuẩn bị có thể thấy bóng thận to do nang Tuy nhiên, X quang hệ niệu không chuẩn bị không có giá trị nhiều trong chẩn đoán nang thận

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch hay chụp đường niệu ngược dòng

Chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp bể thận niệu quản ngược dòng cho thấy hình ảnh đài bể thận bị chèn ép, khoảng cách giữa 2 đài thân rộng ra, căng

* Chụp cắt lớp vi tính

Cắt lớp vi tính là phương tiện tốt nhất trong chẩn đoán phân biệt nang thận và u thận Đậm độ trên phim chụp cắt lớp vi tính của nang gần giống đậm độ của nước, trong khi đậm độ của u gần giống đậm độ của nhu mô thận Đậm độ của nhu mô tăng sau khi tiêm chất cản quang tĩnh mạch, nang thận không có đặc điểm này Thành nang mỏng, có ranh giới rõ ràng với nhu mô,

đặc điểm này không có ở u thận [11] Tiêu chuẩn chẩn đoán nang thận như tiêu chuẩn của siêu âm [16]

Thành nang trơn nhẵn, mỏng, bờ rõ ràng

Nang hình cầu hoặc bầu dục

Dịch nang trong, đồng nhất, tỷ trọng thay đổi từ 10 - 20 đơn vị và không bắt thuốc cản quang

Năm 1986, Bosniak đưa ra cách phân loại nang thận dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và đã được đánh giá là có giá trị dự đoán khả năng lành hay ác của nang Theo Bosniak, phân nang 4 loại [22]:

+ Loại 1: Thành nang nhẵn, hình cầu hay bầu dục, dịch trong đồng nhất,

tỷ trọng 10-20 đơn vị Hounsfield, không bắt thuốc cản quang Nang có tính chất lành tính

+ Loại 2: thành nang canxi hóa, vách giữa mỏng, không tăng đậm, tỷ trọng dịch nang cao hơn nước (nang có protein, máu…) Nang có tính chất lành tính + Loại 3: thành nang canxi hóa dày, không đều, nhiều ngăn, ngấm thuốc cản quang Thương tổn có thể là ác tính

+ Loại 4: thành nang dày, có thành phần canxi hóa bên trong, có thành phần tăng đậm Nang mang tính ác tính

Bảng phân loại của Bosniak đơn giản, dễ sử dụng và được chấp nhận rộng rãi nhưng có vài hạn chế khi phân loại nên đã được cập nhật thêm [38], [66] Trong bảng phân loại mới có thêm loại thành nang mỏng Nang có thể có nhiều ngăn Thành nang có thể tăng đậm, có điểm vôi hóa nhưng không tăng độ cản quang và có thể có vài điểm thành nang dày ít Không có sự gia tăng của thành phần mô mềm trong nang Nang thường có bờ rõ [39]

* Chụp động mạch thận

Chụp động mạch cho thấy một vùng vô mạch, tròn, đồng nhất khi tiêm thuốc cản quang do các nhánh động mạch bao quanh nang thận và không vào được bên trong nang [11]

* Chụp đồng vị phóng xạ

Chụp đồng vị phóng xạ cho thấy hình ảnh của khối chiếm chỗ ở thận nhưng không thể xác định được là nang hay u Hình ảnh thu được là một hình không bắt xạ trên thận [40]

* Chọc hút nang

Chọc hút nang nên được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, cho phép nghiên cứu thành phần hóa học, tế bào học của dịch nang để chẩn đoán phân biệt với ung thư Đây là phương pháp được áp dụng nhiều vào khoảng những năm 1960 – 1970 Ngày nay phương pháp này ít được dùng trong chẩn đoán [7], [40]

Khi phát hiện được một khối chiếm chỗ, siêu âm hay

có thể dễ dàng xác định khối chiếm chỗ này là nang hay u đặc Tuy nhiên, khoảng 5 – 10% các trường hợp ung thư tế bào thận có dạng nang (loại III hay

IV theo phân loại Bosniak) Nguyên nhân chẩn đoán nhầm u thận và nang thận bao gồm [70]:

+ Phát triển u dạng nang (một hay nhiều ngăn)

+ Hoại tử dạng nang của ung thư tế bào thận

+ U mọc trong một nang thận lành tính

+ U làm tắc ống thận và tạo nang

Nguyên nhân phổ biến nhất (70%) là u phát triển theo dạng nang, đôi khi được gọi là papillary cystadenocarcinoma Những nang có thành không đều,

dày hay vôi hóa, có cản âm bên trong, vách tăng đậm khi tiêm cản quang được gọi là nang phức tạp thì cần phải chọc hút, chụp động mạch thận hay phẫu thuật thăm dò Nếu dịch hút có máu thì 25 – 50% khả năng là ác tính Tế bào học dịch nang có thể cho kết quả âm tính giả vì u có thể không bong tróc tế bào vào dịch nang Nếu nghi ngờ ác tính, nên chụp động mạch để tìm mạch máu u

ếu nang được chẩn đoán là ác tính thì phải tiến hành cắt triệt

để Nếu có nghi ngờ, cần phẫu thuật thăm dò và sinh thiết thành nang [6]

* Thận đa nang

Thận đa nang (adult polycystic kidney disease) là một bệnh di truyền gen trội Hiện nay, bệnh này được chia là 2 loại Loại một có biểu hiện trầm trọng hơn loại 2 Hai loại khác nhau về cơ sở gen, gen ADPKD1 và ADPKD2 nằm lần lượt ở nhiễm sắc thể số 16 và 14 Bất thường ở những gen này gây ra phần lớn các trường hợp thận đa nang [6]

Đa số các trường hợp thận đa nang xảy ra ở 2 bên thận, có hiện tượng vôi hóa ở thành nang, bóp méo đài bể thận và làm suy thận

thường ở một bên và ít làm tổn thương chức năng thận [40]

B nh biểu hiện với triệu chứng máu, khối u gây đau ở lưng, nhiễm trùng niệu, đau do thận căng hay máu cục gâ

Chẩn đoán còn dựa vào tiền sử gia đình Việc tầm soát bệnh cho các thành viên khác trong gia đình bệnh nhân là bắt buộc

và nang tụy [6]

* Thận nhiều nang

Thận nhiều nang (multicystic kidney disease) là một dạng loạn sản thận xuất hiện như một khối u bụng ở trẻ sơ sinh Bệnh thường được phát hiện khi siêu âm thai Thận gồm những thùy đầy nang với niệu quản teo hay không có

Thận đối diện phần lớn bình thường Thai nhi với hai thận nhiều nang chết trước hay không lâu sau sinh niệu đồ tĩnh mạch và xạ hình thận cho thận không có chức năng Siêu âm thấy hình ảnh thận nhiều nang mà đôi khi khó phân biệt với bệnh lý hẹp c bể thận Nếu chẩn đoán được thận nhiều nang thì không có điều trị đặc hiệu dù nhiều tác giả lo ngại thoái hóa ác tính và đề nghị cắt thận [6]

* Áp xe thận

Áp xe thận thường xuất hiện ở những bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng

da một vài tuần trước khi bắt đầu khởi bệnh với các triệu chứng sốt cao,

nhiên, khi nang thận bị áp xe hóa việc chẩn đoán phân biệt với một áp xe thận

sẽ rất khó khăn [36]

được chẩn đoán cuối cùng, nhất là nang thận chưa loại trừ ác tính (Bosniak III), việc chụp động mạch thận hay chọc hút nang cần phải được thực hiện Chọc hút nang thận nên được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm, dịch nang chọc hút được đánh giá tế bào học Sau khi chọc hút dịch nang, có thể bơm thuốc cản quang vào trong nang và chụp X.Quang để đánh giá hình ảnh thành nang Thành nang nhẵn và không có các hình ảnh bất thường khác gợi ý đến một nang có tính lành tính Nếu dịch nang có máu, nên tiến hành phẫu thuật cắt nang vì có nguy cơ ung thư cao [40]

1.3.7 Tiến triển c bệnh nang đơn thận

Bệnh nang đơn thận tiến triển âm thầm, tốc độ phát triển chậm, và ít gây

* Chảy máu trong nang: Chảy máu trong nang thường xảy ra sau một

chấn thương vùng thắt lưng Nhiều trường hợp chảy máu âm thầm và chỉ phát hiện được khi chọc hút nang, chảy máu còn có thể do ung thư thận phát triển

từ vách nang [36]

* Vỡ nang: Khi nang quá to hoặc sau một chấn thương nang bị vỡ Nếu nang vỡ ra ngoài ổ thận, bệnh nhân đau dữ dội, siêu âm thận có thể thấy ổ nang

bị vỡ và dịch thoát ra ngoài thận Nếu nang vỡ vào đài bể thận, có thể có đái máu Chụp niệu đồ tĩnh mạch thuốc cản quang có thể vào ổ nang [21], [71]

* Nhiễm trùng tiết niệu: Có thể nhiễm trùng dưới 2 hình thức [71]:

Nhiễm trùng kết hợp ở ngoài nang như viêm bể thận Nhiễm trùng đơn thuần ở nang thận Trong trường hợp này nhiều khi khó chẩn đoán, mặc dù hội chứng nhiễm trùng biểu hiện rõ như sốt cao, rét run, bạch cầu trong máu tăng, tốc độ máu lắng tăng… nhưng kết quả cấy nước tiểu lại âm tính Siêu

âm thấy dịch nang đục, có thể có lắng cặn, phản âm không đều Chọc hút dịch nang thấy dịch nang đục, cấy dịch có vi khuẩn

Nhiễm trùng nguyên phát và đơn thuần ở nang đơn thận hiếm khi xảy ra, nhưng khi xảy ra, rất khó chẩn đoán phân biệt với abscess thận [40]

* Ung thư trong nang thận: Ung thư trong nang thận hiếm gặp, chiếm

khoảng 1% các trường hợp [29], [58]

* Đa hồng cầu: Một số nang thận có thể kích thích thận bài tiết

erythropoetin phát triển thành bệnh đa hồng cầu [7]

* Sỏi thận: Một số trường hợp bệnh kéo dài, nang chèn ép vào hệ thống

bài xuất dễ hình thành sỏi thận (15%), đặc biệt là sỏi acid uric [7]

* Thận ứ nước: Khi nang thận nằm ở cực dưới thận và chèn ép vào niệu

quản, có thể gây ra biến chứng thận ứ nước [40]

1.4 Điều trị

Nang đơn thận có tính chất lành tính và diễn biến âm thầm, từ từ nên vấn

đề điều trị ít được đặt ra Tuy nhiên, trong một số trường hợp nang to gây đau hoặc có biến chứng cần phải can thiệp điều trị

Trước năm 1970, hầu hết được điều trị bằng phẫu thuật cắt chỏm nang, cắt bỏ nang, cắt thận bán phần hoặc toàn phần tùy theo

1,5%, nhồi máu cơ tim 1,5%, nhiễm trùng vết mổ 6%, chảy máu sau phẫu thuật phải truyền máu 1,5%, xẹp phổi,

giảm biến chứng và ngày nằm điều trị [14]

Nếu chẩn đoán chắc chắn là nang thận lành tính không có triệu chứng và nang chưa có biến chứng, không nên can thiệp điều trị ngay mà nên để bệnh nhân “sống hòa bình” cùng nang và theo dõi Siêu âm là phương tiện có giá trị

Chỉ can thiệp điều trị bệnh khi nang gây đau, có biến chứng hay nang nghi ngờ ung thư

* Điều trị biến chứng

Nhiễm trùng: khi nang bị nhiễm trùng, cần điều trị kháng sinh liều cao Tuy nhiên, Muther và Bennet (1980) phát hiện kháng sinh hiện diện trong dịch nang với nồng độ rất thấp [54] Đồng thời với việc sử dụng kháng sinh, cần chọc dẫn lưu nang thận ra da Nếu vẫn thất bại, cần phẫu thuật cắt bỏ chỏm nang và dẫn lưu hố thận

Thận ứ nước: khi nang nằm ở cực dưới thận chèn ép vào niệu quản có thể gây ứ nước thận, phẫu thuật cắt nang thận sẽ giải chèn ép vào niệu quản, hết ứ nước ở thận

Viêm thận bể thận: Viêm thận bê thận xảy ra được cho là do nang thận chèn ép đường bài niệu làm ứ đọng nước tiểu Phẫu thuật cắt nang giải quyế

sẽ giúp tăng hiệu quả của điều trị kháng sinh

* Chỉ định và phương pháp điều trị dựa theo phân loại Bosniak

Để góp phần chẩn đoán và chỉ định điều trị, năm 1986, Bosniak phân loại nang đơn thận theo chẩn đoán hình ảnh làm 4 loại [22]

- Các nang loại I và II theo phân loại Bosniak

Hầu hết các nang đơn thận lành tính, 80% thuộc loại I theo phân loại của Bosniak Đối với các nang loại I và loại II, không có chỉ định can thiệp, chỉ cần theo dõi, cho đến khi có biểu hiện lâm sàng như:

+ Đau nhiều

+ Nhiễm trùng nang

+ Tăng huyết áp thứ phát

+ Nang lớn hơn 5cm và gây khó chịu cho bệnh nhân

+ Nang chèn vào đường bài tiết gây ứ nước thận

Các nang loại I và II có thể điều trị theo các phương pháp sau:

+ Chọc hút nang đơn thuần: Phương pháp này mang tính chất điều trị

mô hình thành nang nên dễ tái phát Việc chọc hút nang nên được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm Ohkawa M kiểm tra lại số nang chọc hút đơn thuần sau 3 tháng thấy chỉ có 5% giảm ½ thể tích, 70% không thay đổi hoặc

có kích thước lớn hơn trước [56]

+ Chọc dẫn lưu và tiêm xơ nang thận: Để phá hủy lớp tế bào thành nang

có thể xuất tiết gây tái phát, người ta tiến hành tiêm xơ vỏ nang sau chọc hút

và thấy tỷ lệ tái phát giảm đáng kể Có nhiều loại chất gây xơ được sủ dụng như glucose 10%, phenol, lipidol sau khi hút hết dịch, chất tiêm xơ được đưa vào nang, lưu lại và được hút đi sau một thời gian cần thiết, có tác giả để lưu ống dẫn lưu hoặc ống thông hình đuôi lợn (pigtail stent) 1-2 ngày Holmberg

sử dụng chất xơ là bismuth phosphate, kết quả theo dõi 3 năm có 44% không còn hình ảnh nang và 53% thể tích nang nhỏ hơn [35] Gelet sử dụng povidon-iodine, kết quả sau 1 năm có 70% hết nang, nhưng có một số bệnh nhân bị nhiễm trùng do dẫn lưu lâu ngày (4-5 ngày) Ohkawa sử dụng 100 – 200 mg minocycline hydrochloride (tetracycline), sau 3 tháng 44,8% hết nang, 23% nang tái phát [56]

+ Cắt chỏm nang: ằng phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật

mở, nhất là đối với nang ở sâu, gần rốn thận hay ở cực trên thận, có nhiều nguy cơ tai biến khi chọc dẫn lưu

- Nang loại III theo phân loại Bosniak

Đối với nang thận loại III, khi nang bị vôi hóa, có nhiều vách ngăn, nhiễm trùng, thành nang dày thì nên phẫu thuật cắt bỏ nang hay cắt thận bán phần tùy theo thương tổn thực thể

- Nang loại IV theo phân loại Bosniak

Khi nang ung thư hóa hay kèm theo ung thư thận, cần tiến hành cắt thận tận gốc

* Một số phương pháp ít được áp dụng

Đưa nang thận ra da theo đường ngược dòng (retrograde endoscopic marsupialisation): luồn ống soi thận qua niệu quản thông với ổ nang, đốt xơ hóa lỗ cổ nang thông với đường niệu và dẫn lưu nang thận tạm thời đến khi lỗ thông được bịt kín [7]

Phẫu thuật nội soi cắt nang thận [28]: chỉ áp dụng cho các nang thận lành tính Việc loại trừ khả năng ác tính trước phẫu thuật và ngay trong phẫu thuật phải được thực hiện nghiêm ngặt Nếu có biểu hiện ác tính thì cần phải cắt thận

* Tiên lượng

có thể được chẩn đoán chính xác nhờ siêu âm và chụp Siêu âm là phương tiện có giá trị cao trong việc theo dõi bệnh nhân, nên siêu âm hàng năm để theo dõi nang về sự thay đổi kích thước, hình dạng và cấu trúc bên trong nang Khi nghi ngờ ung thư cần chỉ định chụp

và chọc hút nang để xét nghiệm tế bào học dịch nang, giúp chẩn

trị và tiên lượng tốt [40]

1.5 Tổng quan phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh nang đơn thận

1.5.1 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị nang đơn thận

trị Tuy nhiên, khi nang to hoặc chèn ép gây ra biến chứng đòi hỏi can thiệp điều trị thì có nhiều phương pháp được áp dụng Trước đây, hầu hết thể bệnh này đều can thiệp phẫu thuật mở [25] Sự ra đời của phẫu thuật nội soi đã giúp giải quyết vấn đề khó khăn này và góp phần làm giảm tỷ lệ phẫu thuật mở trong điều trị nang thận

* Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định và lựa chọn phương pháp điều trị nang thận phụ thuộc vào triệu chứng, kích thước, hình dạng, vị trí, số lượng nang, tình trạng nhiễm trùng tại nang, nang nghi ngờ ác tính và tình trạng bệnh lý đi kèm Dựa vào các tiêu chí trên, chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi bao gồm:

- Nang thận theo phân loại Bosniak I và II: Nang có kích thước lớn (> 100mm) có triệu chứng thì có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang Nang thận có kích thước nhỏ hơn và có triệu chứng, đã thất bại sau điều trị bằng chọc hút nang có hoặc không kèm theo chất gây xơ hóa thành nang [26]

- Nang thận bất định về tính chất, vị trí, hình dạng: can thiệp phẫu thuật nội soi để chẩn đoán và xử trí [53], [60]

- Nang thận đã được chẩn đoán là ác tính: phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc

- Nang cạnh bể thận [25]

Phẫu thuật nội soi có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán các nang thận, cắt chỏm nang, cắt nang thận lành tính, cắt thận tận gốc trong nang thận ác tính Phẫu thuật nội soi là phương pháp được chọn lựa cuối cùng cho các bệnh nhân bệnh nang thận, giúp tránh phải phẫu thuật mở

Cần thận trọng trong khi lựa chọn phẫu thuật nội soi để điều trị cho bệnh nhân có nang trong nhu mô thận Mặc dù siêu âm trong lúc phẫu thuật

có thể giúp xác định vị trí của nang thận nằm sâu trong nhu mô, những nang thận loại này rất khó định rõ viền nang cũng như cắt được nang Đồng thời, việc cắt nang thận nằm sâu trong nhu mô có nhiều nguy cơ gây chảy máu nghiêm trọng và tổn thương các ống góp của thận [53]

* Kỹ thuật thực hiện

chỉ định phẫu thuật sẽ được làm xét nghiệm tiền phẫu, những bệnh nhân có nguy cơ sẽ cắt thận bán phần hoặc toàn phần, phải được làm các xét nghiệm đánh giá chức năng thận [69] Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh

dự phòng trước phẫu thuật (ví dụ như cephalosporin, aminoglycoside) Nếu

với hệ thống đài bể thận, cần đặt thông niệu quản dưới hướng dẫn của nội soi bàng quang trước phẫu thuật Thông niệu quản này sẽ giúp phẫu thuật viên có thể thực hiện việc bơm thuốc cản quang hay methyleneblu ngược dòng lên thận trong phẫu thuật, sau khi đã thực hiện cắt nang

[53]

Phương pháp vô cảm

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được nằm nghiêng như phẫu thuật mở, sao cho bộc lộ rõ và căng vùng hông lưng bên phẫu thuật, trải khăn phẫu thuật thông thường

Các thì phẫu thuật

1: Tạo khoang sau phúc mạc:

Rạch da 2cm ở đầu xương sườn XII đường nách sau, tách cân cơ từng lớp vào vùng sau phúc mạc, dùng ngón trỏ bóc tách đẩy phúc mạc ra trước, sau đó dùng 2 ngón găng tay lồng vào nhau rồi cho vào khoang sau phúc mạc, bơm 500 - 700 ml hơi CO2 vào ngón găng tay giữ lại 5 -7 phút để tránh chảy

máu do bơm hơi bóc tách, rút hơi ra từ từ Lúc này, khoang sau phúc mạc đã hình thành

2: Đặt trocar

Gaur D D chủ trương đặt 3 trocar, 1 trocar 10 mm ở giữa đường phẫu thuật thận tưởng tượng, 1 trocar 10 mm ở đỉnh đường phẫu thuật thận tưởng tượng về phía lưng bệnh nhân, 1 trocar 5 mm ở đỉnh đường phẫu thuật thận tưởng tượng về phía bụng bệnh nhân [30] Yair L và Michael D

F sử dụng 3 trocar với cách đặt như sau: trocar thứ nhất 10 mm đặt trên đường nách sau ở khoảng giữa mào chậu và bờ sườn 12, trocar thứ hai 10

mm đặt trên đường nách trước ngang trocar thứ nhất, trocar thứ ba 5 mm đặt trên đường nách trước ở phía trên trocar thứ 2 [53], [69]

3: Các bước phẫu thuật

Sau khi đã tạo khoang sau phúc mạc và đặt 3 trocar vào khoang phẫu thuật, bơm hơi CO2 với áp lực 12mmHg Xác định vị trí cơ thắt lưng chậu, cân Gerota Xẻ cân Gerota, bóc tách qua lớp mỡ quanh thận xác định thận, bắt đầu từ cực dưới mặt sau thận và bóc tách dần xung quanh thận xác định nang

Sau khi xác định được nang thận, bóc tách bộc lộ hết bề mặt nang (trường hợp nang quá lớn, khó bóc tách toàn bộ bề mặt nang có thể xẻ nang hút hết dịch nang rồi tiếp tục bóc tách) Dịch nang được gửi cấy vi trùng và làm tế bào học Cắt nang sát phần nhu mô thận lành, thành nang đã cắt được lấy ra ngoài qua trocar 10 mm rồi gửi làm giải phẫu bệnh lý Sinh thiết đáy nang bằng kìm sinh thiết nội soi Viền nang và đáy nang được đốt bằng dụng

cụ đốt điện nội soi đơn cực hay lưỡng cực

Trong phẫu thuật, nếu có bất cứ nghi ngờ nào về tổn thương hệ thống đài

bể thận, cần bơm dung dịch xanh methylene ngược dòng lên bể thận theo thông niệu quản đã được đặt lên thận trước phẫu thuật Dung dịch xanh methylene sẽ được được nhìn thấy tại phẫu trường nếu như có sự tổn thương

của đài bể thận, khi đó có thể xử trí bằng cách khâu thận qua nội soi Nếu trong quá trình phẫu thuật có làm tổn thương đài bể thận, cần thay thông niệu quản bằng thông JJ và lưu trong 4 tuần

ống dẫn lưu, rút trocar và đóng các lỗ trocar [53], [69]

Theo dõi sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch Thông thường, ống dẫn lưu sẽ hết ra dịch vào ngày hậu phẫu thứ nhất, rút ống dẫn lưu khi hết dịch chảy ra Bệnh nhân được cho ăn đường miệng ngay khi có thể ngồi dậy được, thường là vào ngày hậu phẫu thứ nhất [53]

Tụ máu vùng sau phúc mạc là một biến chứng có thể gặp trong giai đoạn hậu phẫu Triệu chứng thường gặp là bệnh nhân bị đau bụng sau đó có thể tắc ruột, nếu chảy nhiều máu sẽ có các dấu hiệu mất máu cấp Hầu hết các bệnh nhân bị biến chứng này có thể được điều trị bảo tồn với chế độ theo dõi sát, có thể phải truyền máu Tuy nhiên, một số ít trường hợp cần chụp động mạch thận chọn lọc và gây thuyên tắc mạch máu bị tổn thương để điều trị [53] Trong thời kỳ hậu phẫu, cần nghĩ tới chẩn đoán phân biệt với nang giả niệu nếu bệnh nhân bị sốt dai dẳng kéo dài (>38,50C), chậm có nhu động ruột, đau bụng, buồn nôn và nôn hay công thức bạch cầu tăng Chụ

có cản quang vùng bụng sẽ phát hiện tình trạng rò rỉ nước tiểu ra ngoài đường bài niệu Cần đặt ngay thông tiểu và lưu thông JJ niệu quản, nếu

chẩn đoán Trong một số trường hợp, có thể phải dẫn lưu thận ra da và đặt lại dẫn lưu vào sau phúc mạc [53]

Nếu kết quả giải phẫu bệnh là ác tính, cần chỉ định cắt thận tận gốc Thời gian thực hiện tốt nhất là sau phẫu thuật một tuần, tiến hành cắt thận tận gốc bằng phẫu thuật nội soi Đây là thời điểm thuận lợi cho phẫu thuật [53]

* Biến chứng

Các tai biến và biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật nội soi nói chung, bao gồm:

+ Các biến chứng do gây mê trong nội soi: Loạn nhịp tim, ngưng tim, thay đổi huyết áp, trào dịch vị vào đường thở, hạ nhiệt

+ Tổn thương dây thần kinh

+ Thoát vị qua lỗ trocar

+ Chảy máu thận do cắt sâu vào nhu mô thận lành

+ Tổn thương niệu quản, đặc biệt trong các trường hợp nang cạnh bể thận + Máu tụ sau phúc mạc

+ Nang giả niệu

nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận

Trên thế giới đã có nhiều công tr nh nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận Nghiên cứu của Lee J Y năm 2011 trên 31 bệnh nhân nang đơn thận cho thấy tất cả các cuộc phẫu thuật được thực hiện thành công Thời gian phẫu thuật trung bình là 101,35 ± 16,04 phút Trong số những bệnh nhân trải qua phẫu thuật, không có biến chứng lớn Đánh giá kết quả sau 4 tu n cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số mức

độ đau trước phẫu thuật và sau phẫu (6,86 ± 0,69 và 1,71 ± 0,49, p <0,001)

Số lượng bệnh nhân hài lòng với kết quả sau phẫu thuật là 29 (93,5%) [46] Theo Liu C và cộng sự năm 2012 nghiên cứu trên 62 bệnh nhân trong đó 20 bệnh nhân thuộc phân loại Bosniak I 42 bệnh nhân thuộc Bosniak II cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 61.4 ± 27.4, mức độ đau trước phẫu thuật 6,94 ± 1,1 điểm và sau phẫu thuật giảm xuống còn 1,3 ± 1,2 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [48]

Tại Việt Nam theo Nguyễn Hoàng Bắc năm 2003 nghiên cứu trên 10 bệnh nhân nang vỏ thận đơn độc qua phẫu thuật nội soi ổ bụng trong thời gian

từ 6-2001 đến 10-2002 tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tốt 8/10 chiếm 80%, kết quả trung bình 2/10 chiếm 20%, thời gian nằm viện trung bình 3-4 ngày, bệnh nhân không đau nhiều, phục hồi sức khoẻ sớm [1] Nguyễn Văn Hiệp năm 2004 trên 17 bệnh nhân nang đơn thận cho thấy thể tích túi nước bơm trung bình là 443 ml, chủ yếu dùng 3 trocar, chỉ 2 trường hợp dùng 4 trocar Thời gian mổ trung bình là 99,7 phút Có 3/17 trường hợp (17,6%) phải chuyển mổ hở, đều là các nang thận cực trên và trong thời gian đầu Biến chứng sau mổ chỉ có 1 trường hợp nhiễm trùng vết đặt trocar [4] Nguyễn Hoàng Đức năm 2005 thực hiện so sánh phương pháp cắt chỏm nang thận nội soi sau phúc mạc và qua phúc mạc trên 35 bệnh nhân trong đó 22 bệnh nhân sử dụng đường qua phúc mạc trong 62,9% và 13 bệnh nhân sử dụng đường sau phúc mạc trong 37,1% Giữa hai nhóm bệnh nhân hoàn toàn không có sự khác biệt thống kê về thời gian mổ, số ngày nằm viện sau mổ cũng như số ngày sử dụng thuốc giảm đau sau mổ Sau mổ bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm bụng trong trung bình 12 tuần (ngắn nhất 4 tuần; lâu nhất 48 tuần) Kết quả siêu âm không có trường hợp nào bệnh tái phát trở lại [2] Nguyễn Phú Việt năm 2009 nghiên cứu kết quả điều trị cắt chỏm nang đơn thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trên 40 bệnh nhân tại bệnh viện

103 và Bệnh viện Việt Đức cho thấy thời gian mổ trung bình 40,5 ± 10,25 phút, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình 3,34 ± 0,96 ngày, lượng máu

mất trong mổ không đáng kể, số ngày dùng kháng sinh trung bình 3,43 ± 0,95

Số ngày nằm viện trung bình 3,43 ± 0,96 Không có biến chứng nặng hay tử vong do phẫu thuật Sau 3 tháng tỷ lệ hết nang 64,1%, còn nang < 50% thể tích ban đầu 28,2%; còn nang > 50% thể tích ban đầu 7,7% [18] Nghiên cứu của

Vũ Ngọc Thắng năm 2013 tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn trên 50 bệnh nhân thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 45 phút (dao động từ 25 đến 120 phút) Không có biến chứng, ít đau và xuất viện sau 2 đến 4 ngày sau khi được phẫu thuật Kết quả tốt 45/50 trường hợp, chiếm tỷ lệ 90% Kết quả khá là 5/50 trường hợp chiếm tỷ lệ 10%, 5 bệnh nhân kết quả khá là do nang thận ở cực trên, vỏ nang viêm dày dính khi bóc tách chảy máu nhiều Không thể cắt thành nang rộng, không có trường hợp nào kết quả xấu [12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận

2 1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng,

chỏm nang thận

- Nang đơn thận Bosniak loại I, II và có kích thước ≥ 50mm

- Nang đơn thận Bosniak loại I, II có kích thước dưới 50mm và có triệu chứng, đã thất bại với điều trị nội hoặc chọc hút nang có hoặc không kèm theo bơm chất gây xơ hóa thành nang

- Nang không thông thương với hệ thống đài bể thận

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu những trường hợp sau:

- Bệnh nhân đang có rối loạn đông cầm máu chưa điều trị ổn định

- Có chống chỉ định gây mê nội khí quản

- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt nang đơn thậ theo phẫu thuật khác trong cùng một cuộc phẫu thuật

- Bệnh nhân có sỏi tiết niệu có chỉ định điều trị ngoại khoa

- Bệnh nhân bị suy thận độ IV

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 01 tháng 08 năm 2010 đến 31 tháng 03 năm 2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: Cỡ mẫu toàn bộ, n

Trong đó hồi cứu 38 bệnh nhân, tiến cứu 23 bệnh nhân

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn lựa chọn

nghiên cứu

nghiên cứu cho mục tiêu 1

- Đặc điểm chung:

+ Tuổi: phân thành các nhóm tuổi từ dưới 30 tuổi; từ 30 – 39 tuổi; từ

40 – 49 tuổi; từ 50 – 59 tuổi; từ 60 – 69 tuổi; ≥ 70 tuổi

+ Giới: nam và nữ

+ Lý do vào viện

+ Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được phẫu thuật: tính bằng tháng

- Triệu chứng lâm sàng: ghi nhận các triệu chứng lúc vào viện

+ Đau mỏi thắt lưng đơn thuần

+ Đau mỏi thắt lưng phối hợp với các triệu chứng khác

- Siêu âm: Ghi nhận kết quả siêu âm do các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên thực hiện, bao gồm:

+ Vị trí nang thận phải, nang thận trái

+ Vị trí nang so với cực thận (nằm ở cực trên thận, giữa thận, cực dưới thận) + Đường kính nang: tính bằng milimet (mm)

+ Đặc điểm thành nang: mỏng nhẵn; thành dày; vôi hóa thành nang

+ Dịch trong nang: dịch đồng nhất, dịch không đồng nhất

- Chụp cắt lớp vi tính: Ghi nhận kết quả đọc phim chụp cắt lớp vi tính của bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, bao gồm:

+ Vị trí nang thuộc thận phải, thận trái

+ Vị trí nang so với cực thận (nằm ở cực trên thận, giữa thận, cực dưới thận) + Đường kính nang: tính b ng milimet(mm)

+ Tính chất thành nang: thành nang mỏng; thành nang dày can xi hóa; thuốc cản quang vào nang

+ Phân loại nang thận theo Bosniak [22]

+ Đặc điểm thành nang trên phim chụp cắt lớp và triệu chứng lâm sàng

2.4.2 nghiên cứu cho mục tiêu 2

* Trong phẫu thuật: ghi nhận các chỉ tiêu theo biên bản phẫu thuật

- Phương pháp cắt chỏm nang (cắt 1/3 nang, cắt 1/2 nang, cắt 2/3 nang)

- Thời gian phẫu thuật (phút): Tính từ lúc rạch da đến khi đóng kín da

- Đặc điểm dịch nang: dịch trong, dịch đục, dịch máu

- Khó khăn trong phẫu thuật:

+ Chảy máu do tổn thương thận, mạch máu cuống thận

- Ghi nhận các tai biến liên quan đến gây mê, đến bơm CO2

* Sau phẫu thuật

- Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện

- Thời gian để dẫn lưu (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến ngày rút ống dẫn lưu

- Tràn khí dưới da vùng mổ và vùng lân cận: khi sờ thấy dấu hiệu lép bép vùng bị tràn khí

- Biến chứng sau phẫu thuật:

+ Chảy máu sau mổ: Khi ống dẫn lưu chảy ra máu đỏ tươi, có thể có máu cục Ghi nhận phương pháp điều trị, kết quả điều trị

+ Rò nước tiểu: Khi dẫn lưu ra nước tiểu (dịch chảy qua dẫn lưu có màu vàng nhạt, mùi khai, xét nghiệm xác đinh là nước tiểu hoặc cho bệnh nhân uống thuốc Mictasol Blue, sau uống thuốc dịch dẫn lưu có màu xanh của thuốc)

+ Nhiễm trùng vết mổ: khi vết mổ tấy đỏ, có thể có dịch hoặc mủ chảy ra

- Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật: Ghi nhận kết quả khám lâm sàng giai đoạn hậu phẫu từ hồ sơ bệnh án đồng thời căn cứ vào loại thuốc giảm đau bệnh nhân đã dùng để phân loại mức độ đau

+ Không phải dùng thuốc giảm đau

+ Dùng thuốc giảm đau dạng uống

+ Bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây nghiện + Bệnh nhân phải dùng thuốc dạng tiêm loại gây nghiện

+ Bệnh nhân vẫn rất đau mặc dù đã dùng thuốc giả gây nghiện

* Kết quả theo dõi sau phẫu thuật

- Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (tháng): tính từ lúc mổ đến thời điểm

khám lại

- Triệu chứng lâm sàng khi đến khám lại:

+ Đau thắt lưng: ghi nhận theo lời kể của bệnh nhân

+ Mức độ đau so với trước phẫu thuật: phân thành đau ít hơn lúc chưa phẫu thuật, đau như lúc chưa phẫu thuật, đau nhiều hơn lúc chưa phẫu thuật

- Siêu âm thận: Ghi nhận kết quả đánh giá của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, kết luận có nang thận

+ Tái phát nang: khi xuất hiện nang ở vị trí như trước phẫu thuật

+ Kích thước phần nang còn lại: tính bằng milimet

+ So sánh kích thước của nang tái phát so với nang trước khi phẫu thuật

- Thoát vị tại lỗ trocar: khi xuất hiện khối phồng tại vị trí sẹo đặt trocar, khối phồng xuất hiện khi gắng sức, ấn vào thấy xẹp và sờ thấy lỗ thoát vị

* Đánh giá kết quả điều trị: Do nhóm nghiên cứu tự xây dựng tiêu chuẩn phân thành 3 mức, gồm:

- Kết quả tốt: Không còn nang trên siêu âm

- Kết quả khá: Kích thước nang giảm trên 50% so với trước phẫu thuật

- Kết quả kém: Kích thước nang còn từ 50% trở lên so với trước phẫu thuật

2.5 Quy trình phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu

Sử dụng hệ thống thiết bị phẫu thuật nội soi của hãng Karl Storz

2.5.1.Các thiết bị hình ảnh

- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cường độ ánh sáng 300w, nhiệt độ màu 6000k, ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4.8 mm nối trực tiếp với ống soi

- Hệ thống Camera Telecam: Tiêu cự từ 25 đến 50mm Hiển thị hình ảnh

tự động kỹ thuật số, độ nhạy ánh sáng tối thiểu 3 Lux

- Màn hình:

+ Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi

+ Hệ màu PAL

- Ống kính quang học Hopkin II loại 00, 300

- Đầu ghi và lưu hình ảnh

- Nguồn khí CO2, máy bơm CO2 tự động

2.5.2 Dụng cụ phẫu thuật

* Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

- Dao điện cao tần

- Trocar: Gồm 2 loại (5 mm và 10 mm)