Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN HỒNG CHUYÊN CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN CÁNH TAY ABI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ TẠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN HỒNG CHUYÊN

CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN CÁNH TAY (ABI)

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

Công trình được hoàn thành tại:

Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Tiến Dũng

Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Kim Lương

Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Phản biện 2: TS Nguyễn Thị Hoa

Bộ môn Sinh hóa – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng khoa học

Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên :

Vào hồi 07 giờ 30 ngày 21 tháng 11 năm 2013

Có thể tìm hiểu luận văn tại:

- Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên

- Thư viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Phòng Quản lý và Đào tạo Sau đại học - Trường ĐH Y Dược

TN

ra sớm và gây nhiều hậu quả nghiêm trọng, 70-75% bệnh nhân đái tháo đường tử vong do những biến chứng của VXĐM gây nên trong

đó có bệnh động mạch chi dưới

Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) nguyên nhân chủ yếu là VXĐM, thường tiến triển âm thầm, không rầm rộ trong những giai đoạn đầu do liên quan tổn thương thành mạch kéo dài trong nhiều tháng nhiều năm, đây cũng là nguyên nhân làm cho bệnh nhân đến khám ở giai đoạn cuối của bệnh BĐMCD là một yếu tố báo hiệu bệnh lý lan tỏa của hệ thống động mạch không những có tính chất dự báo các biến cố về tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ… mà còn

có ý nghĩa tiên lượng về tỷ lệ tử vong chung cũng như tỷ lệ tử vong

do bệnh tim mạch nói riêng Do vậy việc phát hiện sớm BĐMCD là một yếu tố tiên lượng giúp cho điều trị dự phòng đối với các bệnh lý trên, vấn đề phát hiện BĐMCD trong những giai đoạn sớm trong nhóm các đối tượng có yếu tố nguy cơ cao đóng vai trò hết sức quan trọng

Trong các phương pháp phát hiện BĐMCD, đo ABI (Ankle Brachial pressure Index) là phương pháp đơn giản hiện đại, không xâm lấn, dễ thực hiện, có thể sử dụng cho quần thể lớn có nguy cơ cao Giá trị ABI < 0,9 có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 95%, giá trị dự báo dương tính 85%, độ chính xác chung 90% trong trường hợp VXĐM, giúp cho sàng lọc sớm, chính xác các tổn thương của hệ động mạch chi dưới cũng như theo dõi tiến triển của bệnh Trên thế giới và ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu dựa trên chỉ số ABI phát hiện tỷ lệ BĐMCD trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 kết quả thu được là khác nhau Một số nghiên cứu so sánh đối chiếu tổn thương động mạch lớn chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bằng chỉ số ABI và siêu âm doppler mạch kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh được phát hiện bằng hai phương pháp không có sự khác biệt Tại Thái Nguyên chưa có tác giả nào nghiên cứu về vấn đề này Do đó chúng tôi thực

hiện đề tài: “Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

2 Xác định mối liên quan giữa chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) và một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

BỐ CỤC CỦA LUẬN VĂN

Luận văn gồm 73 trang với các phần sau:

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 10 trang

1.2 Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh đái tháo đường 1.3 Tóm tắt giải phẫu hệ động mạch chi dưới và cấu trúc mô học của thành động mạch

1.4 Đại cương về bệnh động mạch chi dưới

1.4.1 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

1.4.2.1 Các yếu tố bệnh lý

1.4.2.2 Các yếu tố liên quan đến lối sống

1.4.2.3 Các yếu tố về thể tạng

1.4.2.4 Một số yếu tố mới

1.4.3 Đặc điểm, cơ chế bệnh sinh gây tổn thương mạch máu ngoại

vi

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi dưới

1.4.5 Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

1.4.5.1 Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI)

1.4.5.2 Nghiệm pháp gắng sức

1.4.5.3 Phương pháp siêu âm trong chẩn đoán BĐMCD

1.4.5.4 Chụp động mạch trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 1.4.5.5 Chụp cộng hưởng từ mạch máu

1.5 Nghiên cứu về chỉ số HATT cổ chân - cánh tay (ABI)

1.5.1 Cở sở của việc sử dụng chỉ số ABI

1.5.2 Tình hình nghiên cứu sử dụng ABI trong nước và trên thế giới

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 400 bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 3/2013 đến tháng 9/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường được WHO công nhận năm 1998 và áp dụng từ 1999, khi có ít nhất một trong 3 tiêu chí sau:

- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) sau 2 lần xét nghiệm

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không có nguyên nhân

- Glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl)

Chẩn đoán đái tháo đường typ 2: Căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường như trên, kèm theo có các yếu tố như tuổi bệnh nhân trên 40, khởi phát chậm, không rõ triệu chứng, thể trạng béo, có yếu tố gia đình, tiền sử đã được điều trị bằng thuốc uống kích thích tụy tiết insulin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân ĐTĐ typ 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ typ khác, ĐTĐ thứ phát sau bệnh nội tiết hoặc nhiễm khuẩn Bệnh nhân có bệnh: Basedow, suy giáp, bệnh tuyến yên, kèm theo bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính hoặc hôn mê, suy gan, đang sử dụng thuốc tăng glucose máu, cắt cụt chi hoặc tháo khớp từ khớp cổ chân trở lên, viêm mạch chi dưới, thay van tim, nối mạch chi

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 3/2013 đến tháng 9/12/2013

Địa điểm: Khoa Nội Tiết và Khoa khám bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

n: số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu

Z: hệ số giới hạn tin cậy (với α = 0,05 → 2

1 2

Z = 1,96) p: tỷ lệ ABI < 0,9 là 23,5%

d: sai số mong muốn (chọn d = 0,05)

Theo công thức cỡ mẫu cần để mô tả là n = 1,962.0,235.0,765/0,052

Ta có n = 276: số bệnh nhân tối thiểu cần đưa vào nghiên cứu

mô tả

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường

- Tiền sử tăng huyết áp, hút thuốc lá, bệnh lý mạch vành

- Triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu

- Bệnh mạch vành, tăng huyết áp

- Chỉ số BMI, vòng eo (béo trung tâm)

- Glucose máu lúc đói, HbA1c

- Lipid máu: cholesterol, triglycerid, LDL-C, HDL-C

2.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá

* Tuổi: dựa theo thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch chia

tuổi của bệnh nhân thành bốn nhóm: 40 - 49 tuổi, 50 - 59 tuổi, 60 - 69 tuổi và ≥ 70 tuổi

* Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường: được xác định bắt

đầu từ khi chẩn đoán xác định bệnh đái tháo đường và chia thành 4 nhóm là < 1 năm, 1 - 5 năm, > 5 năm - 10 năm và trên 10 năm

* Hút thuốc lá: Theo WHO (1996)

* Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số huyết áp dựa theo JNC VII

Tăng huyết áp khi HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg

* Tiêu chuẩn đánh giá BMI:

Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số BMI cho người Châu Á trưởng thành (WHO)

*Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi dưới:

Cảm giác đau, vị trí, thời gian, tính chất đau

Màu sắc của chi bình thường hay tím đỏ loét không, có hoại tử không

Bắt mạch xem có đập tốt, yếu hay không sờ thấy mạch: các động mạch chậu, động mạch đùi chung, động mạch đùi nông, động mạch khoeo, động mạch mu chân, chày sau, so sánh hai bên Nghe động mạch tại các vị trí: các động mạch chi dưới cũng như hệ động

mạch cảnh, động mạch chủ bụng, động mạch thận phát hiện tiếng thổi động mạch liên quan đến hẹp động mạch

* Chẩn đoán bệnh mạch vành: dựa vào khai thác tiền sử, lâm

sàng và điện tim Thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán trên điện tâm đồ

* Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số glucose máu lúc đói và HbA1c:

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát glucose máu lúc đói và

HbA1c của người bệnh ĐTĐ theo WHO (2002)

Đánh giá

Glucose máu lúc đói (mmol/l) 4,4 - 6,1 < 7,0 > 7

HbA1c (%) < 6,5 6,5 - 7,5 > 7,5

* Đánh giá kết quả biland Lipid máu:

Bảng 2.3 Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu

* Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số ABI:

Bảng 2.4 Bảng đánh giá huyết động trên lâm sàng tương đương

chỉ số ABI theo Cristol Robert

≥ 1,10 Xơ cứng động mạch

1,00 - 1,09 Bình thường

0,9 - 0,99 Thiếu máu chi dưới mức độ nhẹ

0,7 - 0,89 Thiếu máu chi dưới mức độ vừa

0,50 - 0,69 Thiếu máu chi dưới rõ ràng

< 0,50 Thiếu máu chi dưới mức độ trầm trọng

Trong nghiên cứu chúng tôi chia ABI làm 3 nhóm:

ABI < 0,9: thiếu máu chi dưới mức độ vừa và nặng ABI (0,9 - 1,09): thiếu máu chi dưới mức độ nhẹ ABI ≥ 1,10: xơ cứng động mạch

2.6 Các bước nghiên cứu - cách thu thập số liệu

2.6.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

Tất cả các đối tượng được nghiên cứu lâm sàng tỷ mỷ theo một quy trình thống nhất khai thác: tuổi, giới, khai thác tiền sử, bệnh sử, thời gian phát hiện bệnh, các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, theo dõi các triệu chứng lâm sàng

Đo huyết áp: Khai thác tiền sử chẩn đoán và điều trị huyết áp

Đo huyết áp theo phương pháp Korotkoff

Đo chỉ số nhân trắc: Sử dụng cân bàn Trung Quốc có gắn thước

Khám lâm sàng: các triệu chứng cơ năng, cơn đau cách hồi

Khai thác các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý mạch vành

2.6.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm sinh hóa: Tất cả các bệnh nhân được lấy máu tĩnh

mạch vào buổi sáng trước lúc ăn (cách bữa ăn 6 - 8 giờ) Không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh, các xét nghiệm này thực hiện bằng phương pháp enzym so màu trên máy sinh hóa tự động

Olympus AU 640 Định lượng glucose máu, HbA1c, CT, TG,

HDL-C, LDL-C

Điện tim: tất cả các bệnh nhân được ghi điện tim tại phòng điện

tim

2.6.3 Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI)

Đo ABI theo quy trình thống nhất bằng máy dao động ký mạch máu VP 1000 PLUS Model: BP-203 RPE III, hãng sản xuất: OMORON/Nhật Bản

Các bước tiến hành: Trước khi đo giải thích cho bệnh nhân yên

tâm và hợp tác Đo ở phòng thoáng mát, yên tĩnh Bệnh nhân nằm

ngửa hai tay, hai chân duỗi thẳng, nghỉ ngơi 10 phút trước khi đo Đặt bao quấn ở cổ chân trên mắt cá chân 2cm và trên nếp gấp khuỷu 2cm ở tất cả các chi Sau đó bơm phồng cùng một lúc Áp suất được

đo bằng kỹ thuật dao động ký không cần đến các cảm biến dòng máu

Doppler

Ta thu được kết quả: HATT cánh tay trái, HATT cánh tay phải, HATT cổ chân trái, HATT cổ chân phải, ABI chân trái, ABI chân phải, ABI chung

Tính ABI:

ABI =

HATT cánh tay (bên trái hoặc bên phải cao hơn)

2.7 Vật liệu nghiên cứu

Ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản, cân bàn có gắn thước đo chiều cao, máy ghi điện tim Nikhon Koden Nhật Bản, bệnh

án nghiên cứu, máy dao động ký Omron VP 1000 plus, máy sinh hóa

tự động Olympus AU 640 của BECKMAN

2.8 Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y sinh học bằng phần

mềm SPSS 21.0

2.9 Đạo đức nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc Đối tượng nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu, khi được

sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu, người nghiên cứu mới được đưa vào mẫu nghiên cứu Những kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất được

sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe hạn chế sự xuất hiện và tiến triển bệnh của cộng đồng

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân vào viện trong tình trạng

đường huyết kiểm soát kém với 48,5% Glucose trung bình lúc đói là

7,7 ± 2,9mmol/l ở mức kiểm soát trung bình

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân kiểm soát đường huyết ở mức độ trung

bình chiếm 42,5% HbA1c trung bình là 7,62 ± 1,03mmol/l ở mức kiểm soát trung bình

Bảng 3.7 Tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu tương đối

cao chiếm từ 24,5% đến 37,0% số lượng bệnh nhân nghiên cứu

Trong đó cao nhất là bệnh lý tăng cholesterol

3.2 Đặc điểm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.8 So sánh ABI chân trái - chân phải

Chân trái 0,96 ± 0,12

> 0,05 Chân phải 0,96 ± 0,13

Nhận xét: Giá trị trung bình ABI chân trái và ABI chân phải

tương đương nhau, với p > 0,05

Bảng 3.9 So sánh ABI giữa nam và nữ

Nhận xét: Khi tuổi càng cao ABI càng giảm, với p > 0,05

Bảng 3.11 ABI và triệu chứng lâm sàng

Không 395 0,93 ± 0,11 Mất mạch mu

chân, chày sau

< 0,0001

Không 397 0,94 ± 0,11

Nhận xét: Những bệnh nhân có một trong những triệu chứng

đau cách hồi, tê bì tay chân, loét bàn chân và mất mạch mu chân hoặc

chày sau có giá trị trung bình ABI càng giảm, với p < 0,05

Bảng 3.12 Kết quả chỉ số ABI trên lâm sàng theo phân loại của Cristol Robert

Nhận xét: Tỷ lệ ABI < 0,9 theo phân loại của Cristol Robert

là 40,3%.Tỷ lệ thiếu máu chi dưới mức độ nhẹ là 53% và xơ cứng

động mạch là 6,7%

3.3 Mối liên quan giữa chỉ số ABI với một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.13 Liên quan giữa tuổi, giới với ABI

ABI

Tuổi, giới

< 0,9 (N = 161)

0,9 - 1,09 (N = 209)

≥ 1,10 (N = 30) p

Tuổi

40 - 49 6 3,7 6 2,9 0 0

> 0,05

Vòng eo

< 0,9 (N = 161)

0,9 - 1,09 (N = 209)

≥ 1,10 (N = 30) p

Bảng 3.15 Liên quan giữa TGPHĐTĐ với ABI

ABI

TGPHĐTĐ

< 0,9 (N = 161)

1,00 - 1,09 (N = 209)

≥ 1,10 (N = 30) p

Bệnh lý mạch vành

Hút thuốc lá

<0,9 (N = 161)

0,9 - 1,09 (N = 209)

≥ 1,10 (N = 30)

- Không có mối liên quan giữa ABI và THA với p > 0,05

- ABI và bệnh lý mạch vành có mối liên quan với nhau, p < 0,001

- Không có mối liên quan giữa ABI và THA với p > 0,05

Bảng 3.17 Liên quan giữa kiểm soát glucose máu và HbA1c với ABI

ABI

Thông số, mức độ

< 0,9 (N = 161)

0,9 - 1,09 (N = 209)

≥ 1,10 (N = 30)

Trung

bình

38 40,4 47 50 9 9,6 Tốt 42 37,5 63 56,

- Có mối liên quan giữa ABI và HbA1c, với p < 0,009

Bảng 3.18 Liên quan giữa cholesterol với ABI

ABI

Cholesterol

< 0,9 (N = 161)

0,9 - 1,09 (N = 209)

≥ 1,10 (N = 30) p

Bảng 3.19 Liên quan giữa triglycerid với ABI

ABI

Triglycerid

< 0,9 (N = 161)

0,9 - 1,09 (N = 209)

≥ 1,10 (N = 30) p

0,9 – 1,09 (N = 209)

≥ 1,10 (N = 30) p