Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT pro BNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ DUNG BỘ Y TẾ MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP VỚI DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM TRÊN BỆNH N

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ DUNG

BỘ Y TẾ

MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP VỚI DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM

TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU

CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ DUNG

BỘ Y TẾ

MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP VỚI DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM

TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU

CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành nội khoa

Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU

THÁI NGUYÊN, NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi do chính tôithực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Nguyễn Trọng Hiếu Các số liệu vàkết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳcông

trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Dung

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn TrọngHiếu, người thầy đã chỉ dạy, hướng dẫn tôi tận tình trong suốt quá trình học tậpcũng như thực hiện luận văn tốt nghiệp.

Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội đồng bảo vệ đãđóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn được hoàn thiện

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa NộiTim Mạch bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là những người đã nhiệt tình chỉbảo, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu.Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đặc biệt là tập thể Bác sĩ nội trú K10 đã luôngiúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, lãnh đạo và tập thể nhân viênTrung tâm Tim Mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ giúp đỡ tôi có được điềukiện học tốt nhất

Xin được gửi lời cảm ơn và tình cảm thân thương nhất tới gia đình đã luônbên tôi và là điểm tựa vững chắc cũng như nguồn động lực lớn nhất đối với tôitrong suốt quá trình học tập, rèn luyện, hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Thái Nguyên, 2019

Nguyễn Thị Dung

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACC : American College of Cardiology

(Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ)BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ

BNP : B-type Natriuretic Peptide (Peptide lợi niệu type B)BVTƯ TN : Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

CCS : Canadian Cardiovascular Society

(Hiệp hội tim mạch Canada)

CK : Creatine phosphokinase

CK-MB : Creatine Kinase–Myocardial Bvà (Isoenzym của creatine

phosphokinase)

ĐMV : Động mạch vành

ĐTĐ : Đái tháo đường

ECG : Electrocardiogram (điện tâm đồ)

EF : Ejection Fraction (Phân suất tống máu)

ESC : European Society of Cardiology

HATT : Huyết áp tâm thu

HDL-C : High density lipoprotein-cholesterol

(Lipoprotein có tỷ trọng cao)

HFpEF : Heart Failure with preserved Ejection Fraction

(Suy tim tâm trương hay suy tim EF bảo tồn)

HFmrEF : Heart Failure with middle Ejection Fraction

(Suy tim EF khoảng giữa)

HFrEF : Heart Failure with reduced Ejection Fraction

(Suy tim tâm thu hay suy tim EF giảm)

LDL-C : Low density lipoprotein-cholesterol

(Lipoprotein có tỷ trọng thấp)

LVEF : Left ventricular Ejection Fraction

(Phân suất tống máu thất trái)

tồn PSTMG : Phân suất tống máu giảm

RLCH : Rối loạn chuyển hóa

THA : Tăng huyết áp

X  SD : Trung bình ± độ lệch chuẩn

%∆ : Tỉ lệ phần trăm thay đổi so với ban đầu

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về suy tim 3

1.2 Các peptide lợi niệu 11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 26

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.6 Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn chẩn đoán 28

2.7 Các bước thu thập số liệu 35

2.8 Xử lý số liệu 36

2.9 Đạo đức nghiên cứu 37

2.10 Sơ đồ nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 39

3.2 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm thăm khám ban đầu 41

3.3 Đặc điểm về diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng qua theo dõi 44 3.4 Mối liên quan giữa NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm

thăm khám ban đầu 47

3.5 Mối tương quan giữa NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng qua theo

dõi 52

BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 56

4.2 Các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng 60

4.3 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng và cận lâm sàng 68

KẾT LUẬN 77

KHUYẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại suy tim theo EF 3

Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim 8

Bảng 2.1: Phân loại BMI 28

Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp 30

Bảng 2.3:Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid máu 31

Bảng 2.4: Tiêu chuẩn phân loại suy tim theo phân suất tống máu thất trái (EF) theo ESC 2016 32

Bảng 2.5: Phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada (CCS) .33

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và BMI 39

Bảng 3.2: Đặc điểm về lâm sàng 41

Bảng 3.3: Đặc điểm về các chỉ số sinh tồn và phân độ đau ngực theo CCS 41

Bảng 3.4: Đặc điểm về mức huyết áp và mạch 42

Bảng 3.5: Đặc điểm về siêu âm tim 42

Bảng 3.6: Đặc điểm về nồng độ NT-proBNP huyết tương 43

Bảng 3.7: Đặc điểm về thay đổi độ suy tim và độ đau ngực qua theo dõi 43

Bảng 3.8: Đặc điểm về sự thay đổi cận lâm sàng qua theo dõi 44

Bảng 3.9: Đặc điểm về diễn biến cận lâm sàng theo loại bệnh mạch vành 45

Bảng 3.10: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo tiền sử 47

Bảng 3.11: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm BMI 48

Bảng 3.12: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng 48

Bảng 3.13: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với các chỉ số sinh tồn 49

Bảng 3.14: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm mạch 49

Bảng 3.15: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm huyết áp 49

viiBảng 3.16: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo phân độ CCS 50

Bảng 3.17: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo kết quả siêu âm tim……50Bảng 3.18: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với siêu âm tim 50Bảng 3.19: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng và cận lâm sàng tại các thời điểm theo dõi 51Bảng 3.20: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP theo diễn biến lâm sàng 52Bảng 3.21: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NTproBNP huyết

tương và sự thay đổi độ đau ngực tại lần tái khám 1 52Bảng 3.22: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tươngvới siêu âm tim ở lần tái khám 1 52Bảng 3.23: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP theo diễn biến lâm sàng 53Bảng 3.24: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NTproBNP huyết

tương và sự thay đổi phân độ đau ngực tại lần tái khám 2 53Bảng 3.25: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tươngvới siêu âm tim ở lần tái khám 2 54

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ, CÁC HÌNH

Hình 1.1: Nguồn gốc của NT-proBNP 13

Hình 1.2: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP và BNP của các bệnh nhân sau 4 tháng trong thử nghiệm Val-HeFT và tỉ lệ tử vong chung 20

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 39

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về loại bệnh tim thiếu máu cục bộ 40

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về tiền sử bệnh 40

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về diễn biến lâm sàng qua theo dõi 43

Biểu đồ 3.5: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo giới tính 46

Biểu đồ 3.6 : Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm tuổi 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thươngthực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năngtiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) Tínhriêng ở Mỹ, vào năm 2013, tổng số bệnh nhân suy tim là 5,1 triệu bệnh nhân.Chi phí trực tiếp cho điều trị là 32 tỉ $, và con số này ước tính sẽ tăng gấp bavào năm 2030 Tỉ lệ tử vong năm năm của suy tim vào khoảng 50%, cao hơn

so với một số loại ung thư [46] Tại Châu Âu ước lượng tần suất suy tim từ0,4% - 2% Ở Việt Nam, hiện chưa thống kê để có con số chính xác, tuy nhiênnếu dựa trên dân số trên 96 triệu người và tần suất của châu Âu, sẽ có từ384.000 đến 1,92 triệu người suy tim cần điều trị [25] Đây thực sự là mộtgánh nặng tử vong và bệnh tật lớn cho xã hội nói chung và ngành y tế nóiriêng Khác với mô hình nguyên nhân gây suy tim trước đây chủ yếu do tănghuyết áp, bệnh van tim…, bệnh tim thiếu máu cục bộ được cho là một nguyênnhân quan trọng đang có xu hướng chiếm ưu thế, đặc biệt là suy tim tâm thu[33], [70] Cơ chế bệnh sinh của suy tim trên bệnh nhân có bệnh tim thiếumáu cục bộ có nhiều điểm khác biệt Do đó, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngcũng như tiến triển của suy tim trên nhóm đối tượng này cũng có những điểmriêng

Hiện nay việc phát hiện, ứng dụng định lượng nồng độ các peptide lợiniệu như NT-proBNP (N-Terminal pro B-type Natriuretic Peptide) đã đượcchứng minh là mang lại nhiều lợi ích [39] Trong những năm gần đây, cácnghiên cứu cho thấy xét nghiệm NT- proBNP có ý nghĩa lớn trong sàng lọc,chẩn đoán, tiên lượng nhiều tình trạng suy tim, các bệnh lí khác có liên quanđến tim mạch trong đó vai trò rõ ràng hơn cả là với bệnh tim thiếu máu cục

bộ Bên cạnh đó xét nghiệm này còn có giá trị trong theo dõi, đánh giá hiệuquả, hướng dẫn điều trị thông qua định lượng một chuỗi xét nghiệm và đánh

2giá biến đổi động học Nồng độ NT-proBNP huyết thanh là chất chỉ điểm sinhhọc với

nhiều ưu điểm như xét nghiệm miễn dịch nhanh, giá cả hợp lý, ứng dụng trênlâm sàng hiệu quả cao do biến thiên sớm, có thể lặp lại nhiều lần nên giúpđánh giá tiên lượng gần, và còn có tính khách quan do ít phụ thuộc vào ngườithực hiện

Khoa Tim Mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hàng năm tiếpnhận và điều trị một lượng lớn bệnh nhân suy tim Các phương tiện giúp chẩnđoán bệnh như siêu âm tim, xét nghiệm định lượng NT-proBNP đã được triểnkhai phổ biến Tuy nhiên, việc theo dõi các bệnh nhân suy tim chủ yếu vẫndựa vào lâm sàng, siêu âm tim, điện tim thường Mặc dù siêu âm tim đóng vaitrò quan trọng trong đánh giá bệnh nhân, sự thay đổi thông số lượng giá trênsiêu âm tim thường có giới hạn là phụ thuộc chủ quan vào năng lực ngườithực hiện [77] Bên cạnh đó, đánh giá mức độ ổn định hoặc tiến triển của suytim dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có độ đặc hiệu chưa cao[88] Vì vậy việc khẳng định giá trị và ứng dụng một chứng cứ khách quan, cóthể bổ sung thông tin đánh giá bệnh nhân một cách đáng tin cậy như xétnghiệm NT-proBNP là nhu cầu thiết thực

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Mối liên quan giữa sự thay đổinồng độ NT pro-BNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim trên bệnh nhânsuy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện Trung ương Tháinguyên” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ở thời điểm: nhập viện hoặc khám lần đầu, sau 1 tháng và sau 3 tháng.

2 Phân tích mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim ở các đối tượng nghiên cứu.

1.1 Tổng quan về suy tim

1.1.1 Định nghĩa suy tim

Chương 1 TỔNG QUAN

Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cáctriệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèmvới các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran ở phổi và phù ngoại vi) gây

ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượngtim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” [21],[69]

Bảng 1.1: Phân loại suy tim theo EF [69].

Suy có phân suất tống máu giảm hay suy tim EF giảm (EF

Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa (EF khoảng giữa) 40%- 49%Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF bảo tồn) ≥ 50%

1.1.2 Dịch tễ

Suy tim là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng phổ biến, với số

ca mắc khoảng 5.8 triệu ca ở Mỹ và hơn 23 triệu ca trên toàn thế giới Với tỉ lệmắc mới ngày một tăng, kết hợp với tỉ lệ sống sau chẩn đoán ngày một cảithiện do tiến bộ trong điều trị, làm cho số bệnh nhân suy tim ngày càng nhiều.Vào năm 1999, suy tim gây ra cái chết cho khoảng 287200 người Ở Mỹ Sauchẩn đoán suy tim, tỉ lệ tử vong năm năm là 50% Trong đó rối loạn chứcnăng thất trái có liên quan nhiều đến nguy cơ đột tử [75], [85]

Trong một nghiên cứu dịch tễ của ESC trên 9134 bệnh nhân suy timđược phân nhóm thành suy tim EF giảm, EF bảo tồn, EF khoảng giữa và đánhgiá các đặc điểm bệnh nhân cho thấy: bệnh nhân suy tim EF giảm thường có tỉ

lệ nam nhiều hơn nữ (78%), nguyên nhân chính là do bệnh tim thiếu máu cục

bộ (49%)

Tỉ lệ tử vong 1 năm ở nhóm suy tim EF giảm cao hơn so với suy tim EF bảotồn (8,8% so với 6.3%) Huyết áp tâm thu thấp, nhịp tim nhanh, là những yếu

tố tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân suy tim EF giảm [37]

Suy tim cũng có được coi là bệnh của tuổi già Với khoảng 6-10%những người ở độ tuổi trên 65 mắc suy tim, và khoảng 80% bệnh nhân nhậpviện vì suy tim ở độ tuổi trên 65 [45]

Theo nghiên cứu HANES 2013 – 2014 về các yếu tố nguy cơ của suytim tại Mỹ cho thấy, yếu tố nguy cơ hàng đầu của suy tim là bệnh tim thiếumáu cục bộ, sau đó là đến tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi cao lớn hơnhoặc bằng

65, và béo phì [50]

1.1.3 Nguyên nhân

1.1.3.1 Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ

Ước tính bệnh mạch vành là nguyên nhân của khoảng 70% các trườnghợp suy tim ở Hoa Kỳ thay vì tăng huyết áp và bệnh lí van tim như mô hìnhtrước đây [70] Tỉ lệ có bệnh tim thiếu máu cục bộ ở đối tượng suy tim EFgiảm chiếm tỉ lệ cao Cụ thể như ở nghiên cứu SOLVD-P (bệnh nhân suy timkhông triệu chứng có EF<35%) tỉ lệ này là là 83%, ở nghiên cứu SOLVD-T(bệnh nhân suy tim có triệu chứng và EF<35%) là 71% [88] Suy tim là mộtbiến chứng thường gặp sau nhồi máu cơ tim cấp Rối loạn chức năng thất tráithuờng xảy ra sau nhồi máu cơ tim Khoảng một nửa số bệnh nhân suy timmới chẩn đoán ở độ tuổi 75 có nguyên nhân là do bệnh tim thiếu máu cục bộ,

và 60% bệnh nhân suy tim có tiền sử nhồi máu cơ tim [65] Việc cải thiện khảnăng điều trị nhồi máu cơ tim cũng như việc phát triển can thiệp qua da thìđầu, đã làm tăng đáng kể số bệnh nhân có khiếm khuyết liên quan đến hủyhoại cơ tim sau nhồi máu, và là nguyên nhân sẽ dẫn đến suy tim [33], [85].Như vậy, thông qua các nghiên cứu dịch tễ đều cho thấy bệnh tim thiếu máu

cục bộ hiện nay là nguyên nhân chủ yếu gây suy tim, đặc biệt ở nhóm bệnhnhân suy tim EF giảm.

1.1.3.2 Các nguyên nhân khác gây suy tim

- Do bệnh cơ tim: Tổn thương tim do độc chất, tổn thương do viêm vàqua trung gian miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, bất thường di truyền…

- Tình trạng tải bất thường: THA, khiếm khuyết van và cấu trúc cơ tim,bệnh lí màng ngoài tim, bệnh lí nội tâm mạc, tình trạng cung lượng cao…

- Rối loạn nhịp

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ

Trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các cơ chế gây suy giảmchức năng thất trái tức thời bao gồm: sự mất vận động hoặc vận động nghịchthường của vùng thiếu máu, sự hình thành xơ sẹo do quá trình tái cấu trúc, cơchế làm mất sự đồng bộ của tâm thất và tổn thương van hai lá cùng bộ máydưới van làm thay đổi tải của thất trái một cách đột ngột và gây ra suy tim cấp.Sau quá trình hoại tử cơ tim sẽ là quá trình tạo sẹo, gây phình thành tim Đâycũng là yếu tố gây suy giảm thư giãn, co bóp cơ tim Sau thiếu máu cơ tim, vàsuốt quá trình thích nghi với hiện tượng thiếu máu cục bộ sẽ xảy ra hiện tượngtái cấu trúc Tái cấu trúc tim là một phản ứng tự phục hồi của cơ thể giúp bảo

vệ quả tim sau nhồi máu Ngoài việc hình thành sẹo, cơ tim còn khỏe mạnh bịkéo giãn và/hoặc phì đại để cố gắng bù lại phần chức năng tim đã mất củaphần hóa sẹo Quá trình tái cấu trúc giai đoạn đầu là có lợi, giúp làm lành cáctổn thương Tuy nhiên, nếu quá trình này vẫn tiếp diễn và kéo dài, tâm thất sẽdần dần phình to và suy yếu gây suy tim [78], [86]

Ở những bệnh nhân tổn thương mạch vành có thiếu máu cục bộ mạntính sẽ gây ra hiện tượng đông miên/choáng váng cơ tim và do đó làm giảmchức năng thất trái Trong một phân tích gộp 24 nghiên cứu, những bệnh nhân

có bằng chứng đông miên cơ tim được tái tưới máu giảm được 80% tử vong

so với những bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa Ngược lại, những bệnh nhân màbằng chứng này không rõ ràng có tỉ lệ tử vong tương tự các bệnh nhân điều trịnội khoa Một biến chứng khác của bệnh mạch vành là gây hở 2 lá do sự thay

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN h t t p : / / l r c t nu.edu v n

đổi cấu trúc và chức năng thất trái Mức độ nặng và nguy cơ gây hở 2 lá dobệnh tim thiếu máu cục bộ có liên quan đến thiếu máu của vùng sau nhiềuhơn là vùng trước do sự liên quan về cấu trúc Cần chú ý, dù là hở 2 lá vừacũng là 1 yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim[43] Ngược lại rối loạn chức năng thất trái là một yếu tố dự đoán tử vong timmạch lẫn đột tử chính và độc lập trên đối tượng bệnh nhân có bệnh mạchvành Trong vài thử nghiệm về suy tim gần đây cho thấy, tỉ lệ đột tử vàokhoảng 20 - 60% tùy thuộc và mức độ nặng của suy tim Trong thử nghiệmMERIT-HF, 64% bệnh nhân suy tim với mức NYHA II có tỉ lệ đột tử là 64%,NYHA III là 59% và NYHA IV là 33% [43] Ở những bệnh nhân có bệnhtim thiếu máu cục bộ, các bằng chứng cho thấy việc điều trị đích các yếu tốnội môi và tái tưới máu sớm sẽ giúp tái cấu trúc theo hướng có lợi và cảithiện chức năng thất trái Do đó, việc tầm soát bệnh mạch vành và các yếu tốgây thiếu máu cục bộ đóng vai trò quan trọng trong tầm soát nguyên nhângây suy tim ở bệnh nhân mới khởi phát [70]

Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, quá trình bệnh sinh vẫn tương

tự như những tổn thương của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, nhưng diễn

ra với tính chất cấp tính Nhồi máu cơ tim cấp là hiện tượng cơ tim bị chết đi,vùng cơ tim bị giảm hoặc mất vận động sẽ gây ra sự giảm khả năng thư giãncũng như co bóp Ngay cả khi chưa có nhồi máu, việc thiếu máu nuôi mộtphần cơ tim cũng gây ra suy chức năng tâm trương và liên quan đến nguy cơnhập viện do suy tim cũng như nguy cơ tử vong Bên cạnh đó một quá trìnhsinh lý bệnh đặc biệt xảy ra trong nhồi máu cơ tim Đó là hiện tượng thiếumáu – tái tưới máu Trong giai đoạn đầu, tế bào cơ tim bị tổn thương do kếtquả của sự thiếu oxy và các chất chuyển hóa cần thiết Nếu không được táitưới máu, và không có tuần hoàn bàng hệ đủ, các tế bào bị tổn thương này sẽchết và hình thành sẹo trong cơ tim Khi có tái tưới máu, dù là tự nhiên, nhờ

can thiệp qua da hay biện pháp nào, tổn thương thiếu máu sẽ được ngănchặn nhưng đồng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN h t t p : / / l r c t nu.edu v n

thời lại có 1 dạng tổn thương mới xảy ra do tình trạng tái tưới máu Tổnthương tái tưới máu được đặc trưng bởi sự rối loạn về chức năng của cơ tim,mạch máu hoặc hoạt động điện gây ra bởi sự ứ trệ các chất chuyển hóa củadòng máu ở vị trí sau vùng thiếu máu Ban đầu, các tổn thương có thể đảongược và sự tái lưu thông sẽ phục hồi được cấu trúc và chức năng bìnhthường Tuy nhiên, nếu sự thiếu máu diễn ra trong một thời gian dài, quá trìnhtổn thương này không thể đảo ngược được nữa và gây ra sự chết tế bào, đồngthời giải phóng vào tuần hoàn vành những sản phẩm của sự ứ trệ và gây racác rối loạn đặc hiệu Hiện tượng tổn thương thiếu máu – Tái tưới máu trongnhồi máu cơ tim cấp là cơ chế gây suy tim cả trong giai đoạn cấp tính và vềsau, đồng thời góp phần gây tăng nồng độ NT-proBNP và một số chỉ điểmsinh học khác [44] Những thập kỉ gần đây, nhiều thử nghiệm lớn về nhồimáu cơ tim đều quan tâm đến tỉ lệ suy tim mới mắc như một kết cục quantrọng (bên cạnh các kết cục như tử vong, tái nhồi máu) Đồng thời, các nghiêncứu lâm sàng ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đều cho thấy, việc điều trị tíchcực và phù hợp có thể làm giảm nguy cơ dẫn đến rối loạn chức năng thất trái

và tiếp theo đó là suy tim sau nhồi máu cơ tim [86]

Cơ chế gây suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ được tóm tắt đơn giản lại dưới đây bao gồm các hiện tượng chính sau [44]:

* Nhồi máu cơ tim/tái nhồi máu cơ tim:

Chết tế bào cơ tim và xơ hóa, tạo sẹo => tái cấu trúc, hoạt hóa các yếu tố nội môi

* Sự thiếu máu:

Suy giảm chức năng một vùng cơ tim thất trái

Rối loạn thư giãn thất trái, tăng độ cứng làm giảm đổ đầy thì tâm trương Tăng tạo norepinephrine, epinephrine, dopamine và yếu tố nội mô kích

thích tạo AG II, gây phì đại và xơ hóa cơ tim

* Đông miên cơ tim:

Làm mất vận động cơ tim

* Rối loạn chức năng nội mạc:

Giảm nồng độ NO, PGI

Tăng endothelin

* Hở hai lá: Tăng tải thất trái

1.1.5 Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân suy tim

Các bệnh nhân suy tim có biểu hiện lâm sàng rất phong phú, phần lớncác triệu chứng đều không đặc hiệu Trong đó, các triệu chứng thường gặpnhất là mệt mỏi, khó thở, phù chân, giảm khả năng gắng sức, các triệu chứngcủa bệnh lý nền [3] Các dấu hiệu gồm nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, mỏmtim đập lệch với diện tim to, ran ẩm ở phổi, tiếng T3, gan to, tràn dịch cácmàng, tiếng thổi ở tim Trên những bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh timthiếu máu cục bộ, thông qua nghiên cứu trên 1306 bệnh nhân suy timEF<40%, tổn thương mạch vành được khẳng định qua chụp mạch, Watson vàcộng sự đưa ra bảng đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dươngtính suy tim của các triệu chứng và dấu hiệu như sau:

Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim [88].

Triệu chứng/dấu hiệu Độ nhạy (%) hiệu (%) Độ đặc

Giá trị dự đoán dương tính (%)

Khó thở

Khó thở khi nằm

Cơn khó thở kịch phát về đêm

662133

528176

23226Phù chân

9367959199

33261276

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN h t t p : / / l r c t nu.edu v n

1.1.6 Theo dõi bệnh nhân suy tim

Ở những bệnh nhân suy tim ngoại trú, việc tăng hiệu quả quản lí ngoạitrú và tối ưu điều trị đặc biệt là sau khi xuất viện giúp cải thiện kết cục, giảmchi phí điều trị Tuy nhiên hiện nay, rất nhiều bệnh nhân suy tim không đượcđiều trị một cách đầy đủ Và việc đánh giá bệnh nhân bằng những công cụ đơngiản, hiệu quả để cải thiện khả năng quản lí bệnh nhân là điều cần thiết [53].Trước đây, việc theo dõi bệnh nhân suy tim thường được thực hiện thông qua

sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng cổ điển để đánh giá mức độ bệnh và từ

đó điều chỉnh thuốc Ngày nay, để giảm tái nhập viện, các phương thức theodõi bệnh nhân bằng sự kết hợp thêm siêu âm tim và định lượng peptide lợiniệu ngày càng được ưa chuộng [39] Việc áp dụng này cung cấp thêm cácthông tin về chứng cứ khách quan giúp hạn chế tỉ lệ nhập viện [62] Ngoài racòn có các xét nghiệm khác như điện tâm đồ, xquang tim phổi, MRI, các xétnghiệm sinh hóa và một số dấu ấn sinh học khác hiện đang được nghiên cứuthêm [35]

Không thể phủ nhận tầm quan trọng của đánh giá lâm sàng ở bệnh nhânngoại trú do những khó chịu về lâm sàng là gánh nặng chính lên chất lượngcuộc sống của người bệnh Bên cạnh đó, việc kiểm soát triệu chứng không tối

ưu chính là nguyên nhân chủ yếu của việc bệnh nhân phải tái nhập viện, đặcbiệt là bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối [29] Các biểu hiện lâm sàng thườngđược dùng như thước đo để đánh giá bệnh nhân phổ biến nhất là các triệuchứng và dấu hiệu của suy tim như: khó thở, khó thở ở tư thế nằm, khó thởkhi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, mệt mỏi, dấu hiệu phù chân, gan

to với phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính, ran ẩm ở phổi, tràn dịch cácmàng, diện tim đập rộng, tiếng T3, tiếng thổi ở tim, và một số triệu chứng ítgặp hơn như ăn mất ngon, lú lẫn, thờ ơ, ho về đêm,… Tuy nhiên các triệuchứng và dấu hiệu này có độ đặc hiệu thấp do gặp ở nhiều bệnh lý, và còn có

một tỉ lệ bệnh nhân suy tim không triệu chứng hoặc triệu chứng không tươngxứng với mức độ suy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN h t t p : / / l r c t nu.edu v n

giảm chức năng tâm thu thất trái [88] Một công cụ để đánh giá tổng thể lâmsàng bệnh nhân suy tim thường được thực hiện nhất là thông qua việc phân độsuy tim theo NYHA Nhưng phân độ này cũng đơn thuần đánh giá bởi ngườithầy thuốc dựa vào mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng lâm sàng lên hoạtđộng thể lực mà chưa dựa trên một bằng chứng khách quan nào [39]

Một xét nghiệm có giá trị phổ biến bậc nhất trong chẩn đoán và theo dõisuy tim là siêu âm tim Siêu âm tim giúp đánh giá sự biến đổi chức năng thấttrái thông qua phân suất tống máu (LVEF), đây là một thông số có liên quanchặt chẽ với kết cục lâm sàng Mặc dù sự thay đổi LVEF có thể phản ánh đápứng với điều trị và tình trạng lâm sàng như vậy và vẫn thường được dùng đểđánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc trong các thử nghiệm [28], các giá trịcủa EF qua theo dõi thường được thực hiện không nhất quán do phụ thuộc chủquan của các thầy thuốc khác nhau, và giá trị tiên lượng của sự thay đổi của EFcũng chưa được khẳng định nhiều bởi các nghiên cứu đủ lớn Trong nghiêncứu của Khadijah và cộng sự dựa trên theo dõi 2484 bệnh nhân suy tim ở thờiđiểm 3 tháng và 12 tháng về giá trị tiên lượng của sự thay đổi EF cho thấy đây

là thông số có giá trị tiên lượng sống còn cũng như nguy cơ nhập viện trênnhững bệnh nhân suy tim EF giảm [31] Tuy nhiên, William E Chavey, mộtbác sĩ thuộc đại học Michigan, đã đưa ra một luận điểm về việc không nên sửdụng giá trị EF bình thường như một đích đến để điều trị Do sự bình thườnghóa trở lại giá trị EF không đồng nghĩa với việc đã điều trị được suy tim EFgiảm Trong một nghiên cứu theo dõi 42 bệnh nhân suy tim đã bình thườnghóa EF, thấy có khoảng 19% bệnh nhân có sự suy giảm EF trở lại Trong mộtnghiên cứu tiến cứu 110 bệnh nhân suy tim EF giảm, qua theo dõi 17 tháng,18% bệnh nhân có sự cải thiện EF, nhưng sự cải thiện này cũng chỉ là tạm thời[36] Như vậy, ngoài sự phụ thuộc vào chủ quan người thực hiện [66], [77] giátrị điểm cắt của EF cũng chưa đủ mạnh để khẳng định bệnh nhân đã đạt đượcđích điều trị tối ưu Ở bệnh nhân suy tim mạn, siêu âm tim được khuyến cáo

thực hiện cho chẩn đoán ban đầu, khi có thay đổi về tình trạng lâm sàng và khicần kết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN h t t p : / / l r c t nu.edu v n

quả siêu âm để cung cấp chứng cứ cho thay đổi điều trị Không có khuyến cáocho việc sử dụng siêu âm tim đánh giá khi lâm sàng bệnh nhân ổn định và bác

sĩ lâm sàng chưa cần can thiệp điều trị gì khác [39] Một số xét nghiệm có giátrị cao hơn trong đánh giá chức năng tim như chụp MRI, thăm dò huyết độngxâm lấn, test gắng sức lại có nhiều vướng mắc về việc không sẵn có, bác sĩcần được đào tạo đặc biệt, một số là xét nghiệm xâm lấn và giá thành cao [66]

Sự kết hợp giữa siêu âm tim và NT-proBNP đưa ra những bằng chứngmạnh mẽ hơn cho việc đánh giá chức năng thất trái, tình trạng lâm sàng, vàtiên lượng bệnh nhân Sử dụng các dấu ấn sinh học này cho giá trị hiệu quảhơn siêu âm tim trong đánh giá những bệnh nhân rối loạn chức năng thất tráikhông có triệu chứng [83] Theo Frank và cộng sự trong đánh giá vai trò của

sự phối hợp các thông số cận lâm sàng trong suy tim cũng cho thấy: sự phốihợp giữa peptide lợi niệu và siêu âm tim mang lại những lợi ích lý tưởng vì sựsẵn có, cung cấp các thông tin hữu ích cho lâm sàng, bên cạnh đó là giá thànhchấp nhận được Sự kết hợp này có thể giúp tối ưu hóa điều trị ngoại trú nhằmhạn chế bệnh nhân phải nhập viện, và cải thiện chất lượng sống cũng như tiênlượng [40] Bên cạnh đó, sự kết hợp siêu âm tim và định lượng peptide lợiniệu còn mang lại giá trị hỗ trợ cho hạn chế của từng phương pháp [39]

Như vậy, sự kết hợp giữa đánh giá triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, siêu

âm tim, và định lượng NT-proBNP được cho là phù hợp và mang lại hiệu quảcho đánh giá bệnh nhân toàn diện, khách quan, hạn chế sai số, với chi phí cóthể chấp nhận được

1.2 Các peptide lợi niệu

Kể từ khi được phát hiện, các dấu ấn sinh học quan tâm nhiều trongứng dụng vào chẩn đoán, theo dõi và điều trị nhiều bệnh lý Trong suy timcác nghiên cứu đều tập trung vào những dấu ấn có các đặc điểm lý tưởngnhư: có khả năng giúp bác sĩ lâm sàng nhận định được nguyên nhân gây suy

tim; dự đoán dương tính hoặc âm tính hội chứng suy tim; và ước lượng đượcmức độ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN h t t p : / / l r c t nu.edu v n

nặng của suy tim cũng như các nguy cơ gây suy tim khi có biểu hiện tiến triểnxấu [46]

Để đáp ứng được các đặc tính lý tưởng đó, nhiều dấu ấn sinh học đãđược đưa vào thử nghiệm như các dấu ấn liên quan đến viêm và phân tử kếtdính (ST2 và các thụ thể Interleukin-2, CD40-CD154), dấu ấn của tổn thươngcấu trúc cơ tim như troponin [14], CRP, acid uric, TNF-α [79] … Trong số đó,vai trò của peptide lợi niệu là mạnh nhất, có nhiều lợi ích đã được chứng minhqua nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn

Sự hiểu biết quan trọng đầu tiên về chức năng sinh hóa của các peptidelợi niệu là vào năm 1981 khi Bold và cộng sự tiến hành thí nghiệm tiêm chiếtxuất từ tế bào cơ nhĩ vào chuột và ghi nhận sự gia tăng bài tiết đáng kể quađường tiết niệu đối với Na+ và nước cùng với sự hạ huyết áp [73]

Trong thập kỷ qua, chứng cứ khoa học đã ủng hộ việc xét nghiệmpeptide lợi niệu giúp ích cho chẩn đoán, đánh giá nguy cơ, theo dõi và hướngdẫn điều trị bệnh nhân suy tim Các nhà nghiên cứu cũng đã khám phá nhiềugiá trị tiềm ẩn khác đối với những xét nghiệm này, bao gồm đánh giá nguy cơcủa bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp nói riêng và các tổn thương liênquan đến thiếu máu cục bộ cơ tim [1] Trên dân số bình thường, sự tăng nồng

độ NT- proBNP có vai trò dự đoán biến cố suy tim, đặc biệt là ở ngưỡng thấphơn so với quần thể có triệu chứng, đồng thời cũng có giá trị dự đoán tử vongmười năm [81]

1.2.1 Nguồn gốc, động học và thải trừ

Các peptide lợi niệu có thể được thấy ở các mô khác nhau của cơ thể,nhưng phần lớn được phóng thích từ mô cơ tim [59] Các mô cơ thất và nhĩ cóhai dạng peptide lợi niệu chính là proBNP-108 và BNP-32 BNP-32 chiếm ưuthế hơn ở mô cơ nhĩ, trong khi proBNP-108 chiếm ưu thế ở mô cơ thất Sựphân tách của proBNP-108 thành BNP-32 và mảnh N- proBNP-76 được diễn

ra ở hệ thống lưới golgi Vai trò sinh học của NT-proBNP vẫn chưa được biết

rõ,

BNP-Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN h t t p : / / l r c t nu.edu v n

32 và NT-proBNP sau đó được đưa vào tuần hoàn thông qua con đường cơbản Những nghiên cứu hiện nay cho thấy proBNP-108 cũng có hiện diệntrong huyết tương người và tỉ lệ proBNP-108/BNP-32 tăng ở bệnh nhân suytim [80]

Hình 1.1: Nguồn gốc của NT-proBNP

Cả hai phân tử liên tục giải phóng và có thể phát hiện được trong máu

Sự kích thích chính gây tăng BNP và NT-proBNP được tổng hợp và bài tiết làtăng áp lực lên thành tim đặc biệt là thành tâm thất trái Sau khi được phóngthích, BNP và NT-proBNP được đào thải theo cách khác nhau, BNP sẽ bị loại

bỏ khỏi huyết tương bằng cách gắn vào các thụ thể natriuretic peptide loại C(NPR-C) và thông qua sự phân giải protein của endopeptidases trung tính.Ngược lại, NT- proBNP lại chủ yếu được đào thải bằng cách bài tiết qua thận[59] Nửa đời của NT-proBNP là khoảng 60-120 phút so với BNP là khoảng

20 phút Sự kéo dài nửa đời của NT-proBNP có thể liên quan đến đến kíchthước phân tử lớn hơn và sự phụ thuộc vào mức lọc cầu thận Những điểmkhác nhau cơ bản này về hóa sinh đã tạo ra sự khác biệt về biến đổi sinh học.Một khác biệt quan trọng nữa là sự ổn định của 2 dấu ấn này không giống

nhau, BNP ít bền vững hơn (từ 4-24h phụ thuộc vào mẫu ở nhiệt độ 2-4 độ C)trong khi NT-proBNP rất ổn định >72h.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN h t t p : / / l r c t nu.edu v n

Trong thực hành lâm sàng thường qui, ví dụ như làm xét nghiệm cho bệnhnhân ở khoa cấp cứu, qui trình từ khi lấy đến khi trả kết quả nhanh gọn thì việc

độ bền vững của mẫu ít quan trọng, nhưng với những trường hợp xét nghiệmtrì hoãn được, việc mẫu xét nghiệm bị giảm chất lượng cần phải được quantâm [92]

1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm định lượng NT-proBNP [5]

* Tuổi và giới tính:

Ảnh hưởng của tuổi tác lên nồng độ BNP và NT-proBNP đã đượcchứng minh qua nhiều nghiên cứu Ngoài ra, các peptide natri lợi niệu cònchịu sự chi phối của giới tính Theo nghiên cứu năm 2006 trên các đối tượngkhỏe mạnh có chức năng thất trái bình thường và không kèm theo tình trạngnào khác gây biến đổi nồng độ BNP hoặc NT-proBNP, tác giả Krauser vàcộng sự đã thấy rằng yếu tố chỉ điểm mạnh nhất cho sự tăng cao nồng độpeptide natri lợi niệu là tuổi cao và giới tính nữ, trong đó yếu tố "giới nữ"kém quan trọng hơn yếu tố "cao tuổi" Tuy nhiên khi tiến hành xét nghiệmBNP hoặc NT-proBNP trên các nhóm dân số lớn hơn thì ảnh hưởng của yếu

tố giới tính (được cho là do hoạt động của hormon vàrogen) lại trở nên quantrọng không kém

* Béo phì:

Một vài nghiên cứu đã cho thấy tình trạng béo phì ảnh hưởng lên nồng

độ BNP và NT-proBNP, độc lập với các yếu tố khác như đái tháo đường, caohuyết áp và sự tăng cao áp lực cuối tâm trương thất trái Nghiên cứu của tácgiả Wang và cộng sự năm 2004 đã cho thấy nồng độ BNP và NT-proBNPgiảm song hành với sự tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) qua 3 nhóm bệnh nhânbình thường (BMI < 25 kg/m2), thừa cân (BMI = 25-29.9 kg/m2) và béo phì(BMI

> hoặc = 30 kg/m2) Tuy nhiên các số liệu gần đây (năm 2007) của Genis lại phản ánh rằng nồng độ NT-proBNP có giá trị tiên đoán dương mạnh

Bayes-mẽ, bất chấp chỉ số BMI, và không cần thiết phải điều chỉnh lại điểm cắt nồng

độ NT-proBNP theo cân nặng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN h t t p : / / l r c t nu.edu v n

* Suy thận:

Một bệnh lý đi kèm khác cũng ảnh hưởng đến nồng độ BNP và proBNP là suy thận Suy thận làm giảm độ thanh thải của các peptide này vàcác bệnh lý tim mạch đi kèm với tình trạng suy thận mạn dẫn đến tăng nồng

NT-độ của cả BNP và NT-proBNP Việc dùng các peptide natri lợi niệu để đánhgiá một bệnh nhân đang khó thở nghi do suy tim, có kèm theo bệnh thận mạnrất phức tạp Nghiên cứu của McCullough khảo sát nồng độ BNP và chứcnăng thận trong chẩn đoán suy tim đã thiết lập mối tương quan giữa BNP và

hệ số lọc cầu thận (GFR) ở những bệnh nhân có và không có suy tim, đồngthời cho thấy ảnh hưởng của bệnh thận mạn lên điểm cắt lý tưởng của BNPkhi chẩn đoán suy tim cấp ở các trường hợp khó thở Các tác giả cho rằng khibệnh thận mạn tiến triển sang giai đoạn nặng hơn thì cần phải nâng cao điểmcắt "loại trừ" của BNP (lên khoảng 200ng/L) Các quan điểm tương tự cũngđược đưa ra đối với NT-proBNP

1.2.3 Vai trò của xét nghiệm định lượng NT-proBNP trong suy tim

Khuyến cáo của trung tâm xét nghiệm sinh hóa lâm sàng Hoa Kỳ: BNP

và NT-ProBNP cung cấp một công cụ bổ sung trong đánh giá lâm sàng đểphân tầng nguy cơ (mức khuyến cáo IIA, mức bằng chứng A) Và định lượngBNP và NT-ProBNP liên tục có thể dùng để theo dõi diễn tiến lâm sàng ởbệnh nhân suy tim nhằm phân tầng nguy cơ (mức khuyến cáo IIA, mức bằngchứng B) [20]

Có bốn mục tiêu chính trong các nghiên cứu BNP và NT-proBNP trênnhững bệnh nhân suy tim [12]:

- Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ trên những bệnh nhân suy tim cấp

- Đánh giá điều trị

- Tiên lượng bệnh nhân suy tim

- Hướng dẫn điều trị trên những bệnh nhân suy tim

* Vai trò trong chẩn đoán

Trong nghiên cứu lớn đầu tiên về peptide lợi niệu trên 1.586 bệnh nhântại 7 trung tâm tim mạch tại Hoa Kỳ: Maisel và cộng sự cho thấy nếu lấy điểmcắt BNP là 100ng/L thì độ chính xác của chẩn đoán suy tim khi kết hợp BNPvới lâm sàng tăng lên đến 83%; độ nhạy của BNP trong chẩn đoán suy tim là90%; độ đặc hiệu là 76% (so với độ chính xác trong chẩn đoán suy tim nếu sửdụng thang điểm NHANES chỉ có 67% và tiêu chuẩn Framingharn là 73%).Nghiên cứu REDHOT (Rapid Emergency Department Heart Failure Trial)thực hiện tại 10 trung tâm tim mạch Hoa Kỳ trên 464 bệnh nhân cho thấy độnặng của suy tim đánh giá bằng tình trạng lâm sàng không đủ chính xác, nếu

sử dụng thêm xét nghiệm BNP thì sự chính xác trong đánh giá độ nặng suytim tăng lên

Trong bệnh cảnh khó thở cấp tính, peptide lợi niệu cho phép phân biệtnguyên nhân khó thở của tim hay không do tim với độ chính xác cao Diện tíchdưới đường cong đặc trưng hoạt động (AUC) để xác định suy tim cấp tínhtrong các nghiên cứu khác nhau giới hạn từ 0,85 đến 0,96; độ nhạy thay đổi từ77% đến 93%, và độ đặc hiệu dao động từ 83% đến 98% Điểm cắt BNP có giátrị dưới 100 pg/mL là một ngưỡng trích dẫn rộng rãi có độ chính xác cao đểphân biệt chẩn đoán suy tim cấp tính với các nguyên nhân khác gây khó thở[14]

* Vai trò tiên lượng

Nghiên cứu REDHOT cũng cho thấy nồng độ BNP có liên quan với tiênlượng ngắn hạn: trên những bệnh nhân nhập viện do suy tim thì những bệnhnhân có nồng độ BNP >200ng/L có biến cố tim mạch trong 90 ngày (tái suytim sau xuất viện, tử vong) cao hơn những bệnh nhân có nồng độ BNP

<200ng/L [8] Các nghiên cứu khác về peptide natri lợi niệu trên những bệnhnhân suy tim cho thấy BNP và NT-proBNP cho giá trị tiên lượng như nhau.Mueller so sánh BNP và NT-proBNP trên những bệnh nhân khó thở khi nhậpviện: kết quả cho thấy hai xét nghiệm trên có giá trị như nhau khi chẩn đoán

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN h t t p : / / l r c t nu.edu v n

suy tim Tuy nhiên, nghiên cứu quan trọng và lớn đầu tiên về NT-proBNPtrong chẩn đoán suy tim cấp là nghiên cứu PRIDE (Pro-BNPInvestigation of