Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Ngày nay tại các nước phát triển và các bệnh viện lớn tại Việt Nam như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện E, việc chẩn đoán và điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi có rất nhiề

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN TRUNG KIÊN

KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

CHẤN THƯƠNG -VẾT THƯƠNG

ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI TẠI BỆNH

VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÔ QUANG NHẬT

THÁI NGUYÊN – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Nguyễn Trung Kiên, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa

10 Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Ngoại khoa,

xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của thầy hướng dẫn TS Lô Quang Nhật

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này

Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2019

Học viên

Nguyễn Trung Kiên

Tôi xin chân thành cảm ơn tới những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

đã đồng ý tham gia, giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối với công lao sinh thành dưỡng dục đến bố mẹ tôi Lòng biết ơn sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần của vợ con tôi Xin cảm ơn những người thân, những người bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay

Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2019

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN………

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3

1.1Sơ lược giải phẫu mạch máu chi 3

1.1.1.Mạch máu chi trên 3

1.1.2.Mạch máu chi dưới 5

1.2 Giải phẫu bệnh động mạch chi 6

1.3 Sinh lý bệnh chấn thương - vết thương mạch máu chi 10

1.4 Hậu quả sinh lý bệnh của chấn thương-vết thương mạch máu chi 11

1.5 Các tổn thương phối hợp 13

1.6 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 14

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 15

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng 17

2 Điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi 20

2.1 Sơ cứu ban đầu 20

2.2 Điều trị phẫu thuật 21

2.3 Biến chứng sớm sau mổ và di chứng 22

3 Kết quả nghiên cứu điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi trên thế giới và Việt Nam 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.4 Phương pháp chọn mẫu 25

2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.5.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 26

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng ………26

2.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng 28

2.5.4 Những chỉ tiêu về mặt điều trị … 28

2.5.5 Những chỉ tiêu về kết quả điều trị sớm 30

2.5.6 Nguyên tắc chung và kỹ thuật mổ 31

2.6 Thu thập và xử lý số liệu 36

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37

3.2 Kết quả điều trị 44

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 47

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 50

4.2 Kết quả điều trị 59

4.3 Đánh giá kết quả điều trị 64

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 37

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân 38

Bảng 3.3 Liên quan giữa tổn thương mạch với nguyên nhân 38

Bảng 3.4 Phân bố thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện (T1), từ khi vào viện đến lúc mổ (T2), từ khi tai nạn đến lúc mổ (T3) 39

Bảng 3.5 Sơ cứu ban đầu tại tuyến dưới 40

Bảng 3.6 Dấu hiệu lâm sàng tổn thương động mạch trước mổ 40

Bảng 3.7 Hội chứng chèn ép khoang 41

Bảng 3.8 Các triệu chứng khác 41

Bảng 3.9 Triệu chứng tổn thương phần mềm 42

Bảng 3.10 Tổn thương phối hợp tại chỗ 42

Bảng 3.11 Tổn thương phối hợp toàn thân 43

Bảng 3.12 Cận lâm sàng 43

Bảng 3.13 Vị trí tổn thương động mạch trong mổ 44

Bảng 3.14 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ 45

Bảng 3.15 Phương pháp phục hồi lưu thông động mạch 45

Bảng 3.16 Xử trí tổn thương phối hợp tại chỗ 46

Bảng 3.17 Dấu hiệu lâm sàng sau mổ trong thời gian hậu phẫu 47

Bảng 3.18 Đánh giá vết mổ trong thời gian hậu phẫu 48

Bảng 3.19 Siêu âm Doppler động mạch sau mổ ≤ 24 giờ 48

Bảng 3.20 Biến chứng sau mổ trong thời gian hậu phẫu 49

Bảng 3.21 Đánh giá kết quả điều trị sớm bệnh nhân chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi là một cấp cứu thường gặp trong cả thời chiến lẫn thời bình, chiếm khoảng 2% cấp cứu ngoại chung và 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương Chấn thương – vết thương động mạch ngoại

vi chủ yếu gặp ở nam giới chiếm 87,5% và lứa tuổi từ 21 – 30 chiếm 37,5% [12], [19]

Nguyên nhân gây chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi khá đa dạng, có thể do va đập trực tiếp hoặc gãy xương trong tai nạn giao thông chiếm 47%, tai nạn sinh hoạt (đâm, chém nhau), mảnh bom, đạn bắn (hay gặp trong chiến tranh) chiếm 31,4%, tai nạn lao động chiếm 21,6% [12] Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước thấy vết thương động mạch gặp nhiều ở chi trên hơn (77,2%), còn chấn thương động mạch hay gặp ở chi dưới (74,4%) [14].Chẩn đoán sớm chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi, cấp cứu đúng quy trình, phẫu thuật kịp thời là những yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi và tử vong Do chấn thương – vết thương động mạch gây ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn cấp máu của chi và thời điểm điều trị tốt nhất là trong 6 giờ đầu sau khi bị thương, nên đây luôn là cấp cứu được ưu tiên số một trong ngoại khoa [5], [9] Nếu điều trị muộn có nguy cơ gây ra các biến chứng, di chứng nặng nề của thiếu máu chi như: hoại tử chi phải cắt cụt, giảm - mất chức năng của chi, thậm chí gây tử vong nếu mất máu nhiều hoặc nhiễm độc do hoại tử chi, Phạm Thanh Việt (2016) tỉ lệ cắt cụt chi thì 2 chiếm 15% [15], Joshi S.S (2016) chiếm 9,8% [32]

Ngày nay tại các nước phát triển và các bệnh viện lớn tại Việt Nam như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện E, việc chẩn đoán và điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi có rất nhiều tiến bộ, chẩn đoán chấn thương – vết thương động mạch chi thường không khó, chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (chảy máu qua vết thương, hội chứng thiếu máu cấp tính chi ) Trong

chấn thương, thì có thể cần kết hợp thêm với siêu âm Doppler mạch hoặc chụp động mạch, có thể áp dụng ngay khi nghi ngờ tổn thương động mạch cũng như

có đủ các trang thiết bị hiện đại khác trong điều trị [9], [30]

Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi Với các kỹ thuật chủ yếu là nối trực tiếp (64,7%) trong vết thương mạch và ghép mạch tự thân (60%) trong chấn thương mạch [12], [50]

Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tiếp nhận và điều trị cấp cứu cho nhiều trường hợp chuyển tới từ các trung tâm y tế, bệnh viện khác hoặc bệnh nhân tự đến viện với các sơ cứu, cấp cứu ban đầu chưa thực sự đúng phương pháp, tổn thương phối hợp phức tạp làm ảnh hưởng tới kết quả điều trị sau phẫu thuật [10] Để nâng cao chất lượng trong chẩn đoán và điều trị chấn

thương – vết thương động mạch ngoại vi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết

quả điều trị phẫu thuật chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2015 - 2019” với hai mục

tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi được phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chương 1

TỔNG QUAN

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.1 Sơ lược giải phẫu mạch máu chi

1.1.1 Mạch máu chi trên

1.1.1.1 Động mạch nách

Nguyên ủy và đường đi: ĐM nách là đoạn tiếp nối với ĐM dưới đòn, bắt đầu từ bờ sau điểm giữa của xương đòn, sau đó đi xuống dưới và ra ngoài qua nách theo đường định hướng là đường kẻ nối từ điểm giữa của xương đòn với điểm giữa của nếp gấp khuỷu khi cánh tay dang 90 độ với thân [2], [4]

Liên quan: ĐM nách nằm giữa các cơ ở thành hố nách, đặc biệt là nằm dọc bờ trong cơ quạ cánh tay Nó có mối liên quan chặt chẽ với đám rối thần kinh cánh tay, ở đoạn trên cơ ngực bé - đám rối nằm sau ngoài so với động mạch; còn ở đoạn dưới cơ ngực bé thì có 3 dây thần kinh quay, giữa và trụ vây quanh động mạch [2]

Áp dụng ngoại khoa: thương tổn ĐM nách (1,7%) có nguy cơ gây thiếu máu chi nặng Có thể thắt ĐM nách ở trên ĐM dưới vai, nguy hiểm khi thắt dưới

ĐM dưới vai [24] Vết thương ĐM nách có nguy cơ cao tổn thương phối hợp thần kinh [1], [10]

1.1.1.2 Động mạch cánh tay

Nguyên ủy và đường đi: ĐM cánh tay là đoạn tiếp theo ĐM nách, bắt đầu từ bờ dưới cơ ngực lớn Nó đi xuống qua vùng cánh tay trước và vùng khuỷu trước, dọc theo đường định hướng giống như ĐM nách Dưới nếp gấp khuỷu 3 cm, ĐM cánh tay chia thành hai nhánh tận là động mạch quay và động mạch trụ [2], [4]

Liên quan: ở vùng cánh tay trước, ĐM cánh tay nằm trong ống cánh tay, dọc phía sau bờ trong cơ nhị đầu cánh tay, thần kinh giữa và thần kinh trụ đi cùng động mạch cánh tay trong ống cánh tay Tới vùng khuỷu trước, ĐM chạy trong rãnh nhị đầu trong cùng với thần kinh giữa [2]

Áp dụng ngoại khoa: thương tổn ĐM cánh tay (27,1%) [20] đoạn trên nhánh cánh tay sâu có thể gây thiếu máu chi nặng Có thể thắt ĐM cánh tay dưới nguyên ủy của ĐM cánh tay sâu, tốt nhất là dưới nguyên ủy của ĐM bên trụ trên [4], [12]

1.1.1.3 Động mạch quay

Nguyên ủy và đường đi: ĐM quay là một trong hai nhánh tận của ĐM cánh tay, tách ra dưới nếp gấp khuỷu 3 cm Nó đi xuống dưới và ra ngoài qua vùng cẳng tay trước theo đường định hướng là đường nối điểm giữa nếp gấp khuỷu với rãnh mạch quay [2], [57]

Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi dọc bờ trên ngoài cơ sấp tròn, tới 1/3 giữa ĐM cùng với nhánh nông của thần kinh quay nằm dưới cơ cánh tay quay, và ở đoạn 1/3 dưới ĐM đi trong rãnh mạch quay giữa gân cơ cánh tay quay và cơ gấp cổ tay quay Ở vùng cổ tay ĐM đi qua hõm lào giải phẫu

Áp dụng: tổn thương ĐM quay chiếm 59,3% nhiều nhất trong các tổn thương mạch máu chi trên [10] Có thể thắt ĐM quay khi ĐM trụ không bị tắc, nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 5% [22]

Áp dụng ngoại khoa: tổn thương động mạch trụ chiếm 28,8% [9], do có nhiều vòng nối, nên khi thương tổn một trong hai ĐM của cẳng tay (quay hoặc trụ) thì rất hiếm khi gây thiếu máu cấp tính chi, đây cũng là vùng cho phép thắt

ĐM cầm máu trong điều trị phẫu thuật Nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 1% [4], [22]

1.1.2 Mạch máu chi dưới

Chi dưới được cấp máu bởi động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau [3]

Động mạch đùi là động mạch lớn nhất của chi dưới Động mạch đùi có nhiều ngành bên tạo thành hai vòng nối trong đó vòng nối dưới đùi, quanh khớp gối chỉ có các động mạch nhỏ là động mạch xiên và động mạch gối xuống nối với nhánh trên khớp và các ngành bên của động mạch khoeo, không có khả năng tái lập tuần hoàn Nếu tổn thương động mạch đùi sát vòng cơ khép, ở dưới vòng nối này có nguy cơ hoại tử chi Có thể thắt ĐM đùi ở vị trí dưới ĐM gối xuống, tỉ lệ hoại tử chi sau thắt ĐM đùi là 81% [10], [22] tỉ lệ tổn thương ĐM đùi là 10,1% [12]

Động mạch khoeo tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đi xuống bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận: động mạch chày trước và động mạch chày sau Động mạch khoeo chạy qua trám khoeo nằm sát xương, sâu nhất và trong nhất so với tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày Ngành bên của động mạch khoeo có động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động mạch gối giữa, các động mạch cơ sinh đôi, các động mạch gối dưới

Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối phần nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương động mạch khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục Không thắt được ĐM khoeo, tỉ lệ hoại tử chi sau thắt là 72% [12] Tổn thương ĐM khoeo gặp nhiều nhất ở chi dưới là 59,8% [24]

Động mạch chày trước và động mạch chày sau là hai nhánh tận của động mạch khoeo có nhiều ngành bên và nhiều nhánh nối với nhau nên khi một trong hai động mạch chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi không

rõ nên thường bỏ sót [13], [38]

Áp dụng: có thể thắt được ĐM chày sau khi ĐM chày trước không bị tắc, nguy cơ hoại tử chi sau thắt mạch là 13% [12] Có thể thắt ĐM chày trước khi

ĐM chày sau không bị tắc, nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 8% [10] Tổn thương

ĐM chày trước là 5,8%, chày sau là 2,8% [57]

1.2 Giải phẫu bệnh động mạch chi

1.2.1.Cấu trúc và chức năng bình thường của thành động mạch [9], [15]

Thành động mạch gồm ba lớp áo:

+ Lớp áo trong (lớp nội mạc): là lớp áo trong cùng được giới hạn về phía

lòng mạch bởi một lớp đơn tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun (màng ngăn chun trong) Giữa hai lớp này là phức hợp khoảng gian bào Những đặc điểm và chức năng của lớp nội mô:

- Chuyển hóa: với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố 8 và yếu

tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô

- Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua khỏi thành mạch

- Chống đông: bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô liên kết dưới nội mô Nếu lớp này bị tổn thương sẽ gây tăng đông, tạo huyết khối trong lòng mạch

+ Lớp áo giữa: tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagene,

elatine và các chất kháng proteoglycane Lớp dầy ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài Đặc điểm chức năng lớp áo giữa liên quan đến các tế bào và phức hợp khoảng gian bào tạo lên nó

- Các sợi collagene và elatine chiếm ưu thế trong cách mạch máu có khẩu kính lớn với chức năng chứa và lưu chuyển máu Sự cân bằng bị phá vỡ khi có chấn thương và vết thương động mạch

- Cấu tạo của lớp áo giữa với các đơn vị dạng elatin, sắp xếp song song nhau có thể đột ngột tách ra khởi đầu cho một quá trình bóc tách khi có vỡ không hoàn toàn thành mạch (tổ thương lớp áo ngoài)

- Các tế bào cơ trơn có nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương: co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch máu có khẩu kính nhỏ Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, xảy ra như một sự đáp ứng các nhân tố tấn công động mạch

+ Lớp áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó collagene và

proteoglycans

Bao bọc ba lớp áo trên còn có một bao tạo thành bởi mô liên kết thưa và

mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch

1.2.2 Xếp loại tổn thương theo giải phẫu bệnh

* Tổn thương đại thể [10]

+ Trong vết thương ĐM: nguyên nhân do hỏa khí, bạch khí, vật sắc nhọn,

chọc vào; hoặc do thầy thuốc như tiêm truyền, can thiệp mạch gây tổn thương trực tiếp gây hỏng thành mạch; hoặc do trong quá trình phẫu thuật KHX, các dụng cụ chọc vào gây tổn thương thành mạch

- Vết thương bên hoặc vết thương xuyên: thương tổn cả 3 lớp áo ĐM

nhưng không đứt hết chu vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm cho vết thương

có xu hướng há rộng, chảy máu nhiều, khó có khả năng tự cầm, gây khó khăn khi sơ cứu

- Vết thương đứt đôi hoặc mất đoạn: toàn bộ chu vi ĐM bị đứt, cơ lớp áo

giữa bị co lại theo chu vi ĐM, có tác dụng cầm máu tạm thời tốt, đồng thời 2 đầu mạch co lại xa nhau, nhiều khi chui sâu vào trong cơ, làm khó tìm khi phẫu thuật

- Tổn thương lớp nội mạc: đơn thuần lớp nội mạc bị rách và bong ra, hậu

quả có thể giống vết thương bên nhỏ hoặc như chấn thương ĐM, thường gặp trong

chấn thương kín hoặc do thầy thuốc đưa ra nhất là khi các kỹ thuật thăm dò ĐM, điện quang can thiệp phát triển mạnh

- Vết thương xuyên động – tĩnh mạch: tổn thương cả ba lớp áo động mạch

và tĩnh mạch, làm cho máu chảy ra ngoài nhiều, đồng thời hình thành đường thông động – tĩnh mạch

Hình 1.1 Các hình thái vết thương động mạch

(1) Vết thương đứt rời – (2) Vết thương bên lớn – (3) Vết thương bên

nhỏ - (4) Vết thương giữa động mạch và tĩnh mạch

*Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9]

+ Trong chấn thương ĐM chi: là tổn thương thường theo cơ chế gián tiếp

do trật khớp, gãy xương di lệch chọc vào, co kéo vào ĐM hoặc ĐM bị kẹt vào giữa 2 đầu xương; có thể gặp cơ chế trực tiếp do va đập vào vùng có ĐM Thường gặp trong TNGT, ngã cao… với các tổn thương:

- Dập nát toàn bộ cả một đoạn mạch (thường 2 - 5cm): gây đứt rời mạch

hoặc còn dính nhau bởi một phần tổ chức thành mạch

- Đụng giập một phần, toàn bộ chu vi mạch trên một đoạn ngắn (< 2cm):

gây huyết khối, tắc mạch tại chỗ Nhìn bề ngoài đoạn mạch giập chỉ thấy khối màu tím, chắc và không đập, kích thước mạch gần như bình thường

- Tổn thương dưới lớp áo ngoài: tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc

nhưng áo ngoài còn nguyên vẹn Cũng thường gặp trong chấn thương kín Khó chẩn đoán sớm, chỉ chẩn đoán được khi đã có biến chứng hoặc di chứng

- Tổn thương lớp nội mạc: nhìn qua thành mạch thấy giữa vùng thành

mạch trắng bóng có một chỗ thay đổi màu sắc, cắt ngang sẽ thấy vỡ lớp nội mạc Có thể kèm máu cục nhỏ, khi tổn thương lớn hoặc ở ĐM nhỏ có thể hình thành máu cục gây tắc mạch

- Co thắt mạch máu: xảy ra do cơ chế thần kinh, cả ba lớp áo ĐM không

tổn thương Lòng mạch co nhỏ làm tưới máu phía dưới tổn thương giảm, thương tổn nhất thời, tự hồi phục, chỉ chẩn đoán được bằng chụp mạch hay mổ thăm dò

Về nguyên tắc, loại này không cần phải can thiệp ĐM mà chỉ cần loại bỏ các

+ Tổn thương lớp nội mạc: đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mô, tấm ngoại

bào lộ ra trước dòng máu chảy, giới hạn chun trong còn nguyên vẹn Hậu quả là làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chuyển hóa, chống đông) dẫn tới tình trạng tăng đông, ngưng tập tiểu cầu Phân biệt hai loại tổn thương:

- Vạt nội mạc nhỏ: phất phơ theo chiều dòng máu, thường không có biểu hiện lâm sàng (không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng, chụp động mạch, dùng chống đông để tránh hiện tượng dài đuôi huyết khối

- Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vòng có thể tạo ra một vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch (trường hợp này phải mổ lấy huyết khối bằng Fogarty)

+ Tổn thương lớp nội mạc – áo giữa: tổn thương cả lớp nội mạc và áo giữa,

màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn Hậu quả làm chảy máu và tụ máu thành mạch, có thể gây bóc tách lớp nội mạc - áo giữa kèm huyết khối lòng mạch

+ Tổn thương cả 3 lớp áo: Ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong

và màng ngăn chun ngoài đều bị tổn thương gây chảy máu ngoài lòng mạch Phân biệt hai loại:

- Những vết thương sắc gọn, bờ rõ

- Những vết thương đụng giập khi có sự phối hợp giữa xé và mất tổ chức thành mạch

Các vết thương này có thể mất một phần (vết thương bên) hay mất toàn

bộ chu vi mạch máu (đứt rời mạch máu) Nếu vết thương bên sẽ gây chảy máu

ra ngoài dữ dội hình thành khối máu tụ lớn, đập theo mạch Với vết thương đứt rời mạch máu làm hai đầu mạch đứt co lại tạo điều kiện cho quá trình cầm máu (động mạch mạch cơ, khẩu kính nhỏ)

1.3 Sinh lý bệnh chấn thương - vết thương mạch máu chi

Vùng tổn thương do hội chứng thiếu máu chi cấp tính chia làm 3 vùng [14]:

+ Vùng còn hồi phục: là vùng thiếu máu dưới 6 giờ, về phương diện cấp

máu thì hồi phục cấp máu hoàn toàn, còn về hồi phục chức năng chi hoàn toàn hoặc một phần phụ thuộc vào 4 yếu tố:

- Vị trí tổn thương động mạch

- Tuần hoàn phụ có hay không (nặng nhất trong dập nát chi hoặc đứt rời chi thể)

- Huyết động của bệnh nhân

- Phụ thuộc công tác sơ cấp cứu ban đầu: đó là mở cân chủ động và dùng chống đông sớm cho bệnh nhân

+ Vùng không hồi phục một phần: bị ngừng cấp máu trên 6 giờ, đã có một

số tổ chức bị chết mặc dù có tái tưới máu, bệnh nhân có cảm giác tê bì, giảm vận động và cảm giác đi từ ngọn đến gốc chi

+ Vùng không hồi phục hoàn toàn: do bị ngừng cấp máu trên 6 giờ và toàn

bộ tổ chức chi thể không được cấp máu bị chết mặc dù có được tái tưới máu trở lại

Trên lâm sàng biểu hiện bằng việc bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác, vận động chi thể; sưng nề, đau bắp cơ do căng cứng, quá cảm da; Cứng khớp tử thi

là dấu hiệu sớm nhất phải ánh tình trạng nặng nề của tổn thương phải cắt cụt chi [23]

1.4 Hậu quả sinh lý bệnh của chấn thương – vết thương động mạch chi

+ Chảy máu ra ngoài lòng mạch khi tổn thương cả ba lớp áo [10]:

- Chảy máu ra ngoài gây mất máu, sốc giảm thể tích, có thể gây tử vong nếu không được cầm máu kịp thời

- Chảy máu trong mô gây ra khối máu tụ

+ Thiếu máu ngoại vi do co thắt, huyết khối trong lòng mạch, đứt rời mạch máu

- Mức độ thiếu máu từ nhẹ đến nặng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí tổn thương động mạch, tuần hoàn bên, thời gian thiếu máu và các tổn thương phối hợp: tĩnh mạch, thần kinh, xương, mô mềm, toàn trạng (tụt huyết áp kéo dài…)

- Hậu quả thiếu máu thể hiện rõ trên cơ và thần kinh với các mức độ khác nhau tùy thuộc vào vị trí Một số vị trí tình trạng thiếu máu tổ chức xảy ra sớm

và nặng: động mạch nuôi não, động mạch khoeo

- Cơ trong vùng động mạch chi phối sẽ bị ảnh hưởng đầu tiên, tiếp theo là thần kinh và da Nhìn chung sau 6 giờ, nếu tuần hoàn không được lập lại sẽ dẫn tới tổn thương không hồi phục, hoại tử một nhóm cơ, rộng hơn là một khoang

cơ, thậm chí toàn bộ cơ của chi Hậu quả là sự xơ hóa, co rút các cơ từ nhẹ đến nặng, nặng nhất phải cắt cụt chi [23]

- Những dấu hiệu cơ năng của tình trạng thiếu máu cấp tính là: đau, tê

bì, giảm hoặc mất cảm giác, giảm hoặc liệt vận động một nhóm cơ hay toàn

bộ chi [13]

+ Hội chứng khoang trong chấn thương – vết thương động mạch

- Hội chứng khoang được định nghĩa là sự tăng quá mức áp lực thủy tĩnh trong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân, da…không thể chun giãn, dẫn đến ngừng tưới mao mạch, thiếu máu và hoại tử các cơ, thần kinh trong khoang đó Trong chi thể có các khoang sau: khoang cẳng chân, đùi, bàn tay, cẳng tay…Theo Mubarack và Carroll, áp lực khoang bình thường dao động từ 0 – 8 mmHg Hội chứng khoang xảy ra khi áp lực đạt trên 30 mmHg [53], [61] Tỉ lệ gặp ở khoang cẳng tay là 4,9% và cẳng chân là 95,1% [12], [21]

- Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng khoang: Thiếu máu do tổn thương động mạch, ứ trệ tuần hoàn do tổn thương tĩnh mạch, gẫy xương, đụng giập mô mềm lớn gây chảy máu trong cơ, phù nề tổ chức sau phục hồi lưu thông mạch máu… Là những nguyên nhân đặc biệt thuận lợi gây ra hội chứng khoang [8]

+ Đáp ứng viêm toàn thân: đáp ứng viêm có thể tại chỗ hay toàn thân phụ

thuộc vào khối lượng cơ có liên quan đến quá trình thiếu máu Ví dụ, khối lượng

cơ bị tổn thương do tắc ĐM khoeo thường khá giới hạn Nên hầu hết các trường hợp, hội chứng tái tưới máu của phần thấp cẳng chân và bàn chân chủ yếu liên quan đến các đáp ứng viêm tại chỗ Ngược lại, khi toàn bộ chi dưới bị thiếu máu thường gây nên những đáp ứng viêm toàn thân mạnh [10], [13]

1.5 Các tổn thương phối hợp

1.5.1 Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch

Đây là những nhân tố hết sức quan trọng vì ảnh hưởng nhiều đến khả năng bảo tồn chi và chức năng chi Việc đánh giá đầy đủ nhất phải được tiến hành tại nhà mổ, tổn thương tại chỗ chiếm 52,7% [12], [62]

+ Tổn thương xương khớp: gãy xương có thể kín hoặc hở, nhưng thường

di lệch lớn hoặc gãy phức tạp, gãy ở những vị trí khó xử trí: gãy trên lồi cầu đùi, mâm chầy hoặc gãy cả hai phía của khớp gối Cố định xương khớp vững chắc là cơ sở bảo đảm an toàn cho miệng nối mạch máu cũng như chức năng chi này [8], [21] Theo Dương Xuân Phương (2013) tổn thương này chiếm 40,5% [12], Joshi S.S (2016) chiếm 63,9% [32]

+ Tổn thương tĩnh mạch: Tĩnh mạch có thể bị xé rách tạo vết thương

bên hoặc đứt rời gây chảy máu lớn hoặc đụng giập, huyết khối gây cản trở đường về Việc phục hồi lưu thông các tĩnh mạch lớn là quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị tổn thương động mạch [7], [49] Tổn thương tĩnh mạch chủ yếu là đứt rời (66%) [12]

+ Tổn thương thần kinh: thần kinh bị kéo giãn, đụng giập hoặc cắt đứt

bởi vật sắc nhọn Nếu do chấn thương thì tổn thương đi kèm chấn thương

ĐM ít gặp hơn Còn đối với vết thương ĐM, đặc biệt là ở chi trên thì tổn thương thần kinh hay đi kèm với tổn thương ĐM Vì chi trên hay bị vết thương mạch máu và thần kinh luôn đi kèm với ĐM [33], [40], [45]

+ Tổn thương phần mềm: bao gồm tổn thương da, cơ, các tổ chức liên

kết, gân, dây chằng, bao khớp, cân Tổn thương nặng phần mềm (tuần hoàn phụ) là nhân tố chính dẫn đến cắt cụt chi [33], [43]

- Phần mềm: dựa vào sự phân loại của một số tác giả và thực tế lâm sàng, chia 3 mức độ theo Slama R, Villaume F [51]:

Nặng: cơ giập nát nhiều, mất tổ chức lớn, lóc rộng, có thể kèm theo tổn

thương thần kinh hoặc tĩnh mạch (thường do vết thương động mạch)

Trung bình: cơ giập nát vừa, không có lóc da rộng, có thể kèm theo

tổn thương thần kinh và tĩnh mạch

Nhẹ: cơ giập nát ít, không có tổn thương tĩnh mạch và thần kinh Cơ còn

khả năng hồi phục (cơ hồng, chảy máu, còn phản xạ) Khi cơ mất khả năng hồi phục (cơ xám nhợt, không chảy máu, mất phản xạ) thì cần cắt lọc

Theo Phạm Xuân Nguyên (2015) tổn thương phần mềm mức độ nhẹ gặp trong 20,3%, vừa là 66,1% và nặng là 13,6% [10]

1.5.2 Các tổn thương phối hợp toàn thân

Do lực gây sang chấn mạnh, đặc biệt là các tai nạn giao thông với tốc độ cao nên ngoài chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi còn hay gặp các chấn thương phối hợp khác như chấn thương sọ não, ngực, bụng, khung chậu hoặc gãy nhiều xương lớn Nó cũng gây ra tình trạng sốc mất máu và làm thay đổi các triệu chứng của chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi, đồng thời gây khó khăn cho tiến hành thăm khám cận lâm sàng (siêu âm, chụp động mạch…) Vì thế mà các tổn thương phối hợp này ảnh hưởng đến việc chẩn đoán sớm và điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi: tụt huyết áp sau

mổ dễ gây tắc mạch, tăng nguy cơ thiếu máu mô; chấn thương sọ não, ngực, bụng lớn là chống chỉ định dùng thuốc chống đông…[7], [33], [49] Dương Xuân Phương (2013), tỷ lệ tổn thương phối hợp toàn thân như sau: xương, khớp

là 79,3%; bụng là 5,7%; lồng ngực là 4,3%; sọ não là 3,6% [12]

1.6 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

1.6.1.1 Trong vết thương động mạch chi

* Dấu hiệu cơ năng [37]:

+ Nguyên nhân: thường do bị đâm chọc bằng vật nhọn

+ Chảy máu nhiều qua vết thương, có khi chảy thành tia

+ Tê bì, giảm hay mất cảm giác ngọn chi

+ Giảm hoặc mất vận động chủ động ngọn chi

* Dấu hiệu toàn thân: thường ít thay đổi trong ngày đầu Trong trường hợp có mất máu nhiều qua vết thương sẽ thấy dấu hiệu thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh…) Nếu bệnh nhân đến quá muộn (>24 – 48 giờ), khi đã có hoại tử chi, thì có thể thấy dầu hiệu nhiễm độc (lơ mơ, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, đái ít) [7], [44], [47]

* Dấu hiệu tại chỗ vết thương [9], [18]:

+Vị trí vết thương thường nằm trên đường đi của động mạch

+Khám vết thương có thể thấy 2 tình huống:

- Đang chảy máu nhiều: lâm sàng ít gặp vì thường đã được sơ cứu cầm máu, hay gặp hơn là máu chảy thành tia khi mở băng kiểm tra vết thương

- Vết thương đã cầm máu, nhưng thấy một khối máu tụ dưới da quanh vết thương, điển hình thấy khối máu tụ này đập theo nhịp mạch

* Dấu hiệu chi phía dưới tổn thương [7]:

Biểu hiện của thiếu máu cấp tính chi, với một loạt các triệu chứng lâm sàng có đặc điểm nặng dần và diễn biến theo thời gian, bao gồm:

+ Da nhợt màu, sờ thấy lạnh

+ Mất mạch ngoại vi, vận mạch đầu ngón giảm

+ Rối loạn cảm giác: cảm giác nông giảm dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn đến gốc chi

+ Rối loạn vận động: vận động chủ động giảm dần rồi mất hoàn toàn, đi dần từ ngọn đến gốc chi

+ Phù nề và đau bắp cơ: triệu chứng này thường xuất hiện khi bắt đầu giai đoạn thiếu máu không hồi phục, do thiếu máu nặng gây phù nề cơ và tổ chức

Các triệu chứng của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn: xuất hiện những mảng tím đen trên da, rồi cả một đoạn phía ngọn chi tím đen hoại tử Nổi các nốt phỏng nước như bỏng Khớp bị cứng như khớp tử thi Có khi bị hoại tử nhiễm trùng, chảy nước và hôi thối, thường kèm nhiễm độc toàn thân rất nặng [7], [19]

Các dấu hiệu hay gặp nhất trong vết thương động mạch chi là thiếu máu ngoại vi cấp (28,7%) và mất mạch ngoại vi (27,7%), dấu hiệu máu chảy thành tia chỉ gặp trong 10,1% số bệnh nhân đến viện [12], [51]

Branco B.C (2016) nhận xét mất mạch ngoại vi là rất có ý nghĩa để hướng tới chấn đoán là vết thương động mạch còn dấu hiệu thiếu máu ngoại vi là một yếu tố tiên lượng xấu cho bảo tồn chi [20]

1.6.1.2 Trong chấn thương động mạch chi

* Dấu hiệu cơ năng:

+ Nguyên nhân: thường do TNGT, TNLĐ, TNSH gây sang chấn mạnh làm gãy xương, trật khớp hoặc va đập trực tiếp vào vùng có đường đi của động mạch

+ Có các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hay đụng giập phần mềm: đau, sưng nề, giảm vận động chi

+ Có thể có dấu hiệu tê bì hoặc mất cảm giác ngọn chi

* Dấu hiệu toàn thân:

+ Các dấu hiệu của gãy xương và sang chấn cơ quan khác (nếu có), có thể có sốc do mất máu hoặc do tổn thương phối hợp nặng đi kèm

+ Giai đoạn muộn có thể gặp dấu hiệu nhiễm độc do hoại tử chi

* Dấu hiệu tại chỗ:

+ Với cơ chế gián tiếp do gãy xương: có các biểu hiện của gãy xương như sưng nề, biến dạng, lệch trục

+ Với cơ chế chấn thương trực tiếp: thấy vùng xây xát da, sưng nề tụ máu trên đường đi của ĐM Có thể rách da hay gãy xương kèm theo [46]

* Dấu hiệu chi phía dưới tổn thương: cũng là hội chứng thiếu máu cấp tính chi Đôi khi biểu hiện của triệu chứng này không rõ ràng như trong vết thương ĐM, do gãy xương cũng gây ra một số triệu chứng gần giống hội chứng thiếu máu, nên dễ bỏ sót tổn thương động mạch nếu không thăm khám kỹ [7], [56] Trong chấn thương mạch 2 dấu hiệu thường gặp nhất cũng là thiếu máu ngoại vi cấp (57,4%) và mất mạch ngoại vi (44,3%) [12], [60]

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.6.2.1 Siêu âm Doppler động mạch chi

Nhiều loại siêu âm có thể áp dụng được trong thăm dò tổn thương động mạch chi: siêu âm Doppler liên tục, siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler màu [28]

Hiện tại có nhiều cơ sở y tế được trang bị máy siêu âm Doppler màu cho phép phát hiện và theo dõi bệnh nhân có tổn thương động mạch với độ chính xác cao Độ nhậy từ 83 – 95%, độ đặc hiệu từ 99 – 100%, độ chính xác 96 – 99% [28], [30]

+ Ưu điểm nổi bật của siêu âm Doppler:

- Là kĩ thuật không xâm lấn, không gây chảy máu, không có tai biến

- Là xét nghiệm rẻ tiền, tiến hành nhanh, làm ở mọi nơi, mọi lúc, có thể thực hiện nhiều lần

- Không nguy hiểm cho bệnh nhân và cho thầy thuốc như XQ hoặc CT

- Siêu âm Doppler ngoài chẩn đoán xác định còn cho phép đánh giá thương tổn giải phẫu bệnh, tính chất mô học của tổn thương động mạch Với những ưu điểm trên, siêu âm Doppler mạch còn dùng để theo dõi điều trị các tổn thương động mạch tối thiểu không phải mổ với mức độ an toàn cao mà chụp mạch lại

tỏ ra không thực tế [25], [30]

+ Nhược điểm của siêu âm Doppler:

- Phụ thuộc vào điều kiện máy móc và khả năng của người làm siêu âm, đánh giá tình trạng bên dưới thương tổn khó

- Khó có thể tiến hành trong một số trường hợp: vết thương lớn, tổn thương phần mềm lan rộng, máu tụ, chi nề hoặc sau mổ, tổn thương xương khớp bàn Tuy nhiên không phải trường hợp chấn thương, vết thương mạch nào cũng được siêu âm kiểm tra do tính chất cấp cứu của bệnh

1.6.2.2 Chụp động mạch

+ Nguyên tắc: đưa thuốc cản quang vào trong lòng mạch để thấy được toàn bộ cây động mạch Có thể chọc trực tiếp, tuy nhiên hiện nay hay dùng phương pháp Seldinger [52]

+ Ưu điểm của chụp động mạch:

Chụp động mạch đáp ứng được những đòi hỏi khắt khe của một thăm khám cận lâm sàng với độ tin cậy cao

Chẩn đoán xác định được tổn thương (có tổn thương động mạch)

Đánh giá tổn thương (vị trí, tính chất, hình thái tổn thương…) Đặc biệt bên dưới tổn thương mà siêu âm Doppler không thấy được

Theo dõi quá trình điều trị (tắc mạch sau mổ)

+ Nhược điểm của chụp động mạch

- Là một thăm dò gây chảy máu, đau đớn cho bệnh nhân

- Có thể gây các biến chứng từ nhẹ đến nặng: khối máu tụ tại chỗ chọc, giả phồng động mạch, thông động - tĩnh mạch, huyết khối tắc mạch, suy thận, sốc phản vệ… tuy nhiên tỷ lệ này thấp (0 – 3%) [58]

- Không phải lúc nào cũng có thể áp dụng được (tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép di chuyển, kéo dài thời gian thiếu máu chi); triển khai chụp trong cấp cứu khó khăn Tại bệnh viện Việt Đức chụp mạch chỉ chiếm 12,8%

số bệnh nhân có tổn thương mạch máu [12]

1.6.2.3 Đo huyết áp động mạch phần xa với sự trợ giúp Doppler bỏ túi

+ Chỉ số huyết áp động mạch phần xa: IPD (index pressure distance) được xác định bởi huyết áp tâm thu phần xa chi tổn thương chia cho huyết áp động mạch cánh tay không bị tổn thương

1.6.2.4 Nội soi mạch máu trong mổ

Nhờ một ống thông có gắn máy camera đưa vào lòng mạch ta có thể nhìn trực tiếp hình thái, vị trí tổn thương mà chụp động mạch có thể gặp, nhất là trong chấn thương động mạch ngoại vi

Kỹ thuật này giúp đưa ra một kế hoạch hợp lý nhất, nhằm giảm tỷ lệ can thiệp lại, tỷ lệ thất bại và cắt cụt chi thì hai do sót tổn thương [56]

Trong tương lai, nội soi mạch máu hy vọng can thiệp trực tiếp để sửa chữa các tổn thương động mạch Tuy vậy nó chỉ có thuận lợi ở một số mạch đủ lớn: động mạch đùi, khoeo…, và phụ thuộc vào máy, người được đào tạo

1.6.2.5 Đo áp lực khoang theo phương pháp Whiteside

+ Chỉ định: Mọi trường hợp trên lâm sàng có nghi ngờ hội chứng khoang đều nên đo áp lực khoang để khẳng định chẩn đoán, đặc biệt các trường hợp bệnh nhân hôn mê có chấn thương sọ não, rối loạn vận động cảm giác do chấn thương tủy sống hoặc đứt rời thần kinh ngoại biên

+ Phương pháp: có nhiều cách đo (theo dõi liên tục, kim đo bỏ túi), nhưng

đo theo phương pháp của Rayamajhi S và Steele H.L mô tả là đơn giản nhất, có thể tiến hành nhanh ở mọi cơ sở y tế [42], [53]

- Sinh hóa máu (chức năng gan, thận…), huyết học (số lượng hồng cầu, Hemoglobin), đông máu, HIV,…

2 Điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi

Nguyên tắc quan trọng số một trong điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi là tính mạng bệnh nhân phải được đặt lên trên hết rồi mới tới bảo tồn chức năng của chi tổn thương, và phục hồi lưu thông máu trong thời gian ngắn nhất [9], [35]

2.1 Sơ cứu ban đầu

+ Sơ cứu vết thương động mạch chi: [5], [23], [37]

- Băng ép cầm máu: hiệu quả trong đa số các trường hợp Khi thất bại mới dùng biện pháp khác

- Chèn gạc vào vết thương và khâu kín da bên ngoài để cầm máu: hiệu quả, dễ làm và giảm bớt các hạn chế của các biện pháp khác

- Garo: chỉ định rất hạn chế Yêu cầu:

 Cần thực hiện đúng kỹ thuật và theo đầy đủ quy trình của garo

 Chỉ nên garo khi tiên lượng được thời gian từ khi garo đến khi điều trị thực thụ là <6 giờ

- Mổ thắt ĐM cầm máu: tuy hiệu quả nhưng có nhiều hạn chế (tìm các đầu

ĐM rất khó đối với PTV không chuyên khoa), làm kéo dài thời gian thiếu máu chi cấp Chú ý thắt mạch sát vị trí tổn thương

- Hồi sức chống choáng, truyền dịch – máu nếu cần

- Thuốc chống đông: khi chẩn đoán xác định có chấn thương – vết thương động mạch chi, không có tổn thương sọ não, ngực, bụng, phần mềm rộng…

 Heparin: tiêm tĩnh mạch liều 100 – 200 UI/kg/24h

 Calciparin (thay thế khi không có Heparin): tiêm dưới da bụng, với tổng liều lượng tương tự Heparin

- Kháng sinh, thuốc phòng uốn ván

- Chuyển ngay lên tuyến có khả năng điều trị thực thụ

+ Sơ cứu chấn thương động mạch chi: [5], [23], [37]

- Cố định xương gãy (nếu có) bằng nẹp, băng ép vết thương

- Hồi sức chống choáng, truyền dịch – máu nếu cần

- Thuốc chống đông, cách dùng như sơ cứu vết thương động mạch chi

- Kháng sinh, thuốc phòng uốn ván nếu có vết thương

- Chuyển tuyến có khả năng điều trị thực thụ

2.2 Điều trị phẫu thuật

1.7.2.1 Phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch:

Chỉ định: tất cả các trường hợp chấn thương, vết thương động mạch chi, chưa có dấu hiệu thiếu máu chi không hồi phục hoàn toàn, toàn trạng bệnh nhân cho phép phẫu thuật [9], [32]

Phương pháp phục hồi: khâu vết thương bên, vá vết thương bên, nối trực tiếp tận – tận, ghép mạch tự thân, nhân tạo, tạo hình ngã ba trực tiếp [60]

Phẫu thuật ghép tĩnh mạch tự thân: mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ về mạch nhân tạo, tuy nhiên tỉ lệ thất bại với mạch nhân tạo cao hơn rất nhiều so

với mạch tự thân (35% so với 1,2%) [23], [50] Chỉ định khi tổn thương mất đoạn hoặc đụng giập động mạch trên một đoạn dài trên 2 cm

1.7.2.2 Phẫu thuật thắt động mạch chi

Chỉ định: rất hạn chế, thường chỉ trong một số trường hợp sau [32]: + Không có điều kiện khâu nối, tổn thương động mạch ở vị trí cho phép thắt với độ an toàn cao (động mạch quay, trụ, chày trước, chày sau…)

+ Tổn thương động mạch chi đến muộn, vùng bị thương nhiễm trùng nặng, nguy cơ bục – tắc miệng nối nếu mổ khâu nối

+ Nhiễm trùng lan tỏa vùng tổn thương gây bục – tắc miệng nối sau mổ khâu nối

Kỹ thuật: vị trí thắt mạch ở xa vùng tổn thương của động mạch, ở vùng

có tổ chức phần mềm quanh động mạch còn tốt, tránh nhiễm trùng gây chảy máu thứ phát

1.7.2.3 Điều trị bảo tồn không mổ

Quan điểm điều trị tổn thương mạch máu nhỏ, không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng mà được phát hiện bằng chụp mạch Quan điểm này còn nhiều tranh cãi, một số tác giả chủ trương mọi tổn thương mạch máu đều phải được can thiệp điều trị Tuy nhiên nhiều tác giả đã áp dụng điều trị không mổ thành công cho loại tổn thương này Các trường hợp này được theo dõi chặt chẽ bằng chụp mạch và siêu âm Doppler mạch [41], [56]

+ Chảy máu sớm (24 giờ đầu sau mổ): đây thường là do lỗi kỹ thuật gây bục miệng nối, kết hợp xương không vững, dùng Heparin Cần phải mổ lại sớm

để giải quyết nguyên nhân Chảy máu thứ phát (sau 24 giờ sau mổ), thường do nhiễm trùng bục miệng nối Cần mổ lại thắt mạch hoặc làm cầu nối ngoài giải phẫu [29], [37]

+ Tắc mạch: tắc một phần hoặc hoàn toàn Sau mổ mạch yếu, mất mạch, chi có dấu hiệu thiếu máu Siêu âm mạch giúp chẩn đoán chính xác Nguyên nhân do không lấy hết tổn thương, miệng nối căng, kỹ thuật khâu nối không tốt làm tổn thương miệng nối, tụt huyết áp sau mổ [9]

+ Hoại tử cơ nhiễm trùng: thường do không lấy hết tổ chức cơ bị hoại tử, hoặc do hội chứng khoang sau mổ không được phát hiện kịp thời (trường hợp không mở cân) Hoại tử cơ thường gắn liền với nhiễm trùng và có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn huyết [16], [17], [43]

+ Hội chứng tăng áp lực khoang sau tái tưới máu: nguyên nhân do sự tái tưới máu sau nối mạch ở các khoang cơ, xương gây tăng áp lực, cần mở cân để giải áp khoang [53]

2.3.2 Di chứng

Các di chứng thường xuất hiện từ từ như: hẹp miệng nối, tắc miệng nối,

giả phình miệng nối, phình đoạn mạch ghép, giảm chức năng chi [43]

3 Kết quả nghiên cứu điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi trên thế giới và tại Việt Nam

* Trên thế giới:

Phẫu thuật mạch máu ngày càng phát triển Alexis Carrel và Charles C Guthrie, hai nhà sinh lý học trường Đại học Chicago đã đưa ra khái niệm ghép tĩnh mạch tự thân vào tuần hoàn động mạch, công trình này đã được giải thưởng Nobel Y học năm 1912 [43] Tới năm 1918, Jay Mclean phát hiện ra Heparin, nhưng mãi đến tận năm 1930, thuốc này mới có mặt trên thị trường [37] Vào năm 1948, Jean Kunlin thực hiện thành công ca bắc cầu động mạch đùi khoeo

bằng đoạn tĩnh mạch hiển tự thân đảo chiều, đây là một kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật mạch máu và đã được ứng dụng cho tới ngày nay [26], [27], [34] Trong những năm gần đây, việc vận chuyển nhanh bệnh nhân về trung tâm phẫu thuật, chẩn đoán sớm, hồi sức tích cực bằng máu và các dịch truyền thay thế, kháng sinh dự phòng, sự cải tiến kỹ thuật mổ để giúp tái lập lưu thông động mạch nhanh và hiệu quả là những tiến bộ quan trọng trong điều trị chấn thương

– vết thương động mạch chi [5], [20], [55]

* Tại Việt Nam:

Đã có một số công trình khoa học nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị chấn thương – vết thương mạch máu chi Hoàng Kỷ (1991) đã tiến hành nghiên cứu “Góp phần chẩn đoán, theo dõi các bệnh mạch máu ngoại vi bằng siêu âm Doppler” , Nguyễn Sinh Hiền (2000) đã báo cáo về chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do chấn thương Thực tế cho thấy tỉ lệ cắt cụt chi thì đầu do thiếu máu giai đoạn muộn vẫn còn cao ở nhóm chấn thương mạch (15 – 20%), trong đó hầu hết ở chi dưới với nguyên nhân chính là bỏ sót tổn thương động mạch trong chẩn đoán, xử trí ban đầu ở các tuyến y tế cơ sở [14]

Lô Quang Nhật và cộng sự (2013) với nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật động mạch ngoại vi tại bệnh viện TWTN cho kết quả như sau: tốt là 100%; không có tỉ lệ xấu [11]

Phạm Xuân Nguyên (2015) với nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị tổn thương động mạch chi trên tại bệnh viện TWTN có kết quả như sau: tốt là 83,9 %, trung bình là 16,1%, không có tỉ lệ xấu [10]

Phạm Thanh Việt (2016) với nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị tổn thương mạch máu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum có tỉ lệ tốt chiếm 80%,

có biến chứng chiếm 20% [15]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

53 bệnh nhân bị chấn thương, vết thương động mạch ngoại vi được phẫu thuật tại bệnh viện TWTN trong giai đoạn từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2019 với chẩn đoán sau mổ là: chấn thương hoặc vết thương động mạch ngoại vi

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật chấn thương - vết thương động mạch ngoại vi

+ Hồ sơ bệnh án có đầy đủ số liệu đáp ứng chỉ tiêu nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân cắt cụt chi thì đầu có tổn thương mạch phối hợp (giập nát chi thể) + Các di chứng của tổn thương động mạch như giả phồng động mạch, thông động tĩnh mạch

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thu thập và lấy số liệu: từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019

- Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả

- Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

2.4 Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, trong thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019, 53 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lấy vào nghiên cứu

2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: phân chia 4 nhóm tuổi theo WHO (<20; 21 – 40; 41 – 60; >60)

- Giới: Nam, nữ Tỷ lệ nam/nữ

- Nghề nghiệp: 5 nhóm (nông dân, công nhân, học sinh – sinh viên, cán bộ hưu trí, tự do)

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng

- Cơ chế gây tốn thương: do vết thương, gãy xương hoặc trật khớp phối hợp, trực tiếp hoặc gián tiếp

- Nguyên nhân: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động

- Sốc: gặp trong chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi gồm cả sốc do mất máu và sốc do đa chấn thương [31]: Da niêm mạc nhợt, mạch >120 lần/phút, huyết áp tối đa <80mmHg, tinh thần kích thích hoặc lịm đi

- Hội chứng chèn ép khoang với các dấu hiệu [13]:

+ Đau dữ dội chi tổn thương, mức độ đau không tương xứng với mức

độ tổn thương, đau tồn tại liên tục dù cắt bỏ băng tháo bột

+ Đau tăng lên khi vận động thụ động các cơ ở khoang đó

+ Đoạn chi tổn thương nắn rất căng, đau

+ Tê bì, giảm hoặc mất cảm giác, vận động

+ Mạch ngoại vi thường còn

+ Da tím, nhợt do cản trở dòng máu tĩnh mạch về hoặc ngừng dòng máu động mạch

- Dấu hiệu đặc hiệu trong vết thương động mạch ngoại vi [1], [30]: + Vết thương đang chảy máu

+ Mạch ngoại vi yếu hoặc mất

- Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi: Chi nhợt lạnh, tuần hoàn mao mạch kém, rối loạn cảm giác, rối loạn vận động Khi có từ hai dấu hiệu trở lên là dương tính

- Khối máu tụ đập theo nhịp tim, giãn nở

- Nghe có tiếng thổi tâm thu, sờ có rung miu tâm thu

- Dấu hiệu đặc hiệu trong chấn thương động mạch ngoại vi [7], [39]: + Mạch ngoại vi: yếu hoặc mất

+ Rối loạn cảm giác

+ Rối loạn vận động

- Có thể có gãy xương ngang mức động mạch tổn thương

- Các dấu hiệu không đặc hiệu:

+ Chảy máu động mạch đã cầm (tự cầm hoặc sơ cứu)

+ Khối máu tụ nhỏ, không đập

- Tổn thương thần kinh tùy hành động mạch, vết thương trên đường đi động mạch

- Các dấu hiệu thiếu máu không hồi phục: mất cảm giác, mất vận động, biểu hiện hoại tử chi

Hai dấu hiệu đầu cần loại trừ tổn thương thần kinh, đo huyết áp phía bên dưới tổn thương, so sánh với bên lành; tìm các dấu hiệu của hội chứng khoang

+ Các chấn thương khác: cột sống, khung chậu, gãy xương các chi khác

2.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Siêu âm Doppler: tiến hành trên những bệnh nhân có nghi ngờ tổn thương động mạch Chia ra 3 mức độ tín hiệu của động mạch: còn, yếu, mất

- Số lượng hồng cầu kết hợp với triệu chứng toàn thân để đánh giá mức độ thiếu máu

2.5.4 Những chỉ tiêu về mặt điều trị

2.5.4.1 Phương pháp sơ cứu và xử trí của tuyến dưới

Những xử trí của tuyến trước bao gồm:

- Các sơ cứu ban đầu: băng ép cầm máu, garo, chống uốn ván, kháng sinh, truyền dịch

- Can thiệp được thực hiện: Cắt lọc vết thương, nẹp bột (nếu có gãy

xương hoặc trật khớp), mổ kết hợp xương, phục hồi lưu thông động mạch

2.5.4.2 Các tổn thương trong mổ và xử trí

- Vị trí tổn thương động mạch chi

- Tổn thương: co thắt động mạch đơn thuần, tổn thương nội mạc, đụng giập, mất đoạn, đứt rời

- Tổn thương phối hợp, tại chỗ ghi nhận các tổn thương:

+ Tĩnh mạch: vết thương bên, đứt rời, đụng giập, huyết khối

+ Thần kinh: giập, đứt, kéo giãn, tổn thương bên

+ Phần mềm: dựa vào sự phân loại của một số tác giả và thực tế lâm sàng, chia 3 mức độ theo Slama R, Villaume F [51]:

Nặng: cơ giập nát nhiều, mất tổ chức lớn, lóc rộng, có thể kèm theo tổn

thương thần kinh hoặc tĩnh mạch (thường do vết thương động mạch)

Trung bình: cơ giập nát vừa, không có lóc da rộng, có thể kèm theo

tổn thương thần kinh và tĩnh mạch

Nhẹ: cơ giập nát ít, không có tổn thương tĩnh mạch và thần kinh Cơ còn

khả năng hồi phục (cơ hồng, chảy máu, còn phản xạ) Khi cơ mất khả năng hồi phục (cơ xám nhợt, không chảy máu, mất phản xạ) thì cần cắt lọc

- Xương: Gãy kín hay hở, ổ gãy sạch hay bẩn; vị trí gãy; tính chất di lệch có ba mức độ:

Gãy không di lệch hoặc ít di lệch (dưới một thân xương)

Di lệch nhiều (trên một thân xương)

Gãy phức tạp: gãy từ ba đoạn trở lên, nhiều mảnh rời, di lệch lớn

- Phương pháp phục hồi lưu thông động mạch:

+ Khâu vá vết thương bên

+ Tạo hình ngã ba trực tiếp

+ Nối trực tiếp tận – tận

+ Ghép mạch tạo hình ngã ba

+ Thắt động mạch

+ Ghép mạch bằng tĩnh mạch hiển đảo chiều hoặc mạch nhân tạo

- Xử trí tổn thương phối hợp, tại chỗ:

+ Tĩnh mạch: khâu vết thương bên, nối trực tiếp, ghép mạch, thắt mạch + Thần kinh: khâu bao thần kinh, không làm gì

+ Xương, khớp: cố định, kết hợp xương

+ Gân, cơ: khâu nối, cắt lọc, không làm gì

+ Mở cân: hoàn toàn, không hoàn toàn

+Thời điểm mở cân: thì 1, thì 2

2.5.4.3 Thời gian

- Có ba khoảng thời gian (đánh giá mức độ thiếu máu chi):

+ T1: Từ lúc tai nạn đến lúc vào viện

+ T2: Từ lúc vào viện đến lúc mổ

+ T3: Từ lúc tai nạn đến lúc mổ

Các khoảng thời gian: < 6 giờ; 6 - <12 giờ; 12 – 24 giờ; >24 giờ

+ Thời gian điều trị sau phẫu thuật tính theo ngày từ sau mổ đến khi ra viện hoặc khi đã điều trị ổn định về mạch máu, chuyển điều trị chuyên khoa khác (vá da, kết hợp xương…)

2.5.5 Những chỉ tiêu về kết quả điều trị sớm

2.4.5.1 Các dấu hiệu lâm sàng:

- Da và niêm mạc: nhợt, hồng

- Bắt mạch chi: rõ, yếu, không bắt được

- Vận động ngọn chi: giảm vận động, mất vận động

- Cảm giác ngọn chi: bình thường, tê bì, mất

- Vết mổ: khô, thấm dịch, nhiễm trùng (hội chứng nhiễm trùng rõ, sốt ≥ 38,50C, mạch > 90 lần/ phút, tại vết mổ tấy đỏ, nề, chảy dịch, mủ, toác vết mổ, phải tách rộng vết mổ)

2.5.5.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng

- Siêu âm Doppler màu mạch máu: miệng nối thông tốt, giảm dòng chảy, tắc mạch

- Công thức máu: số lượng hồng cầu, Hemoglobin (đánh giá mức độ thiếu máu)

2.5.5.3 Các biến chứng sau mổ

- Tắc mạch sớm (trong 24 giờ sau mổ): mất mạch, chi lạnh

- Chảy máu sau mổ phải mổ lại: máu đỏ ra theo dẫn lưu ≥ 50ml/giờ, không

tự cầm, tụ máu lớn vết mổ

- Hội chứng chèn ép khoang: cẳng tay, cẳng chân

- Hoại tử cơ, nhiễm trùng vết mổ

2.5.5.5 Đánh giá kết quả điều trị sớm

Tham khảo cách phân loại của Lê Minh Hoàng 2015 [7] và một số tác giả khác [32], chúng tôi đưa ra 3 mức độ như sau:

Tốt: phục hồi hoàn toàn về cấp máu chi, không có biến chứng

Trung bình: phục hồi hoàn toàn về cấp máu chi, có biến chứng nhưng

điều trị bảo tồn khỏi (thay băng, chống đông ) không cần mổ lại

Xấu: có biến chứng phải mổ lại xử trí thắt mạch, cắt cụt thì 2, tử vong 2.5.6 Nguyên tắc chung và kỹ thuật mổ

2.5.6.1 Nguyên tắc chung

Tùy theo hình thái tổn thương của ĐM chi, có thể phục hồi lưu thông

ĐM bằng các kỹ thuật như khâu vết thương bên, nối trực tiếp 2 đầu mạch, ghép mạch bằng tĩnh mạch hiển đảo chiều, mạch nhân tạo Tuy có nhiều chi tiết kỹ thuật khác nhau, song nguyên tắc cơ bản như sau [10], [12], [23]:

+ Kiểm soát ĐM ở hai phía trước khi phẫu tích tránh chảy máu nhiều sẽ gây mất máu và khó phẫu tích được

+ Khi phẫu tích phải nhẹ nhàng, tránh gây sang chấn thành mạch Nên dùng kẹp phẫu tích cặp vào lớp áo ngoài của mạch trong quá trình phẫu tích, hạn chế kẹp vào lòng mạch

+ Động mạch phía trên và dưới tổn thương phải thông tốt trước khi khâu nối Nếu nghi ngờ có huyết khối trong lòng mạch thì phải lấy sạch bằng ống thông Fogarty

+ Miệng nối không được quá căng để hạn chế nguy cơ xé rách thành mạch, bục hay hẹp miệng nối Thông thường, khi tổn thương gây mất đoạn động mạch dài trên 2 cm thì không nên khâu nối trực tiếp mà phải ghép mạch

tự thân hay nhân tạo

+ Bờ mép của chỗ tổn thương ĐM phải được cắt tới tổ chức lành (nội mạc trắng, không xơ rách hoặc tụ máu) trước khi khâu nối

+ Không làm hẹp miệng nối khi khâu nối Nếu kích thước ĐM nhỏ cần cắt vát 2 đầu theo chiều ngược nhau hoặc xẻ mạch theo chiều dọc để mở rộng miệng nối Khâu ngang với vết thương bên

+ Cần vô cảm tốt (gây mê hoặc tê vùng) để bất động chi hoàn toàn trong khi khâu nối, tránh co kéo làm rách miệng nối

+ Dùng heparin toàn thân để tránh tạo huyết khối vùng nối mạch Liều lượng thường là 50 – 100 UI/kg Trường hợp có tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não, chấn thương bụng, chấn thương ngực, gãy xương….thì thường dùng Heparin tại chỗ (dùng xilanh bơm nước muối sinh lý pha Heparin vào lòng mạch)

+ Nếu cần ghép mạch, thường dùng tĩnh mạch hiển lớn tự thân đảo chiều, rất hạn chế dùng mạch nhân tạo vì nguy cơ nhiễm trùng, bục miệng nối

2.5.6.2 Quy trình kỹ thuật

Kỹ thuật lấy tĩnh mạch hiển lớn:

+ Lấy ở đùi bên chân đối diện, thường lấy từ vị trí TM hiển đổ vào TM đùi xuống phía dưới, xác định ĐM đùi bằng bắt mạch, vào phía trong ĐM khoảng 1 cm rạch da dọc đường đi của TM từ mặt trong đùi xuống dưới, dùng

2 farabeuf tách tổ chức mỡ sang 2 bên để tìm TM

+ Khi phẫu tích phải nhẹ nhàng, tránh gây sang chấn thành TM Nên dùng ngón tay để nâng và giữ đoạn mạch trong quá trình phẫu tích, hạn chế dùng kẹp phẫu tích kẹp vào đoạn TM ghép, dùng đầu mũi kéo tù tách vuông góc với trục mạch, buộc các nhánh bên gần sát gốc, cắt lấy đoạn TM hiển dài tương ứng đoạn ĐM cần ghép

+ Sau khi lấy xong phải đánh dấu ngay đầu dưới của TM Khi ghép vào động mạch phải đảo chiều

+ Bơm rửa lòng TM bằng nước muối sinh lý có pha Heparin để loại hết các huyết khối Kiểm tra khẩu kính TM và độ kín của bằng cách dùng 1 bơm