Hướng dẫn công dân thực hiện quy định về bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

P h ạm vi được h ư ở n g của người th am gia bảo hiểm y tế Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây: - Khám bệnh, chứa bệnh, phục hồi chức năng, kh

HƯỚNG DÂN CÔNG DÂN THựC HDỆN• *

QUY ĐỊNH VỀ BẢO fflỂM Y TẾ, BẢO HỂM THẤT NGHIỆP

Luật gia MINH THÚY biên soạn

NHÀ XUẤT BẢN DÂN T R Í

2 N guyên tắc bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế dựa trên các nguyên tắc sau:

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế

- Mức đóng bảo hiểm y tể được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lưomg, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu)

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo ,mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quvền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiêm y tê do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bào đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ (Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y

tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế)

- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế

- Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích

- Cản trờ, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bào hiểm y tể và cua các bên líêíi quan đến bảo hiểm y tế,

- c ố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin,

số liệu về bảo hiểm y tế

- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chiuyên môn, nghiệp vụ

để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế

II ĐỔI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ; MỨC ĐỔNG,TRÁCH NHIỆM VÀ PHƯƠNG THỨC ĐỔNG BẢO HIỂM

Y T Ế

1, N hững đối tư ọ u g tham gia bảo hiểm y tế

Luật Bảo hiểm y tế quy định có 25 đối tượng thuộc diện tham gia bảo hiểm y tế Cụ thể như sau:

Đối tượng 1: người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thòi hạn từ đủ 3 tháng trở ỉên theo quy định của pháp luật về ỉao động; người lao động là người quản ỉý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động)

Đối tượng 2: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan,

hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân

Đối tượng 3: Người hưởng lương hưu, ứ ợ cấp mất sức lao động hằng tháng

Đối tượng 4: Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Đối tượng 5: Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước

Đối tượng 6: Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghi việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.

Đối tượng 7: Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghi việc đang hưởng ử ợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng

Đối tượng 8: Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Đổi tượng 9: Người có công với cách mạng

Đối tượng 10: Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh,

Đối tượng 11: Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ

Đối tượng 12: Đạị biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

Đối tượng 13: Người thuộc diện hưởng trợ cấp bio trợ

xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật

Đối tượng 14: Người thuộc hộ gia đình nghèo; Igười dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điềui kiệì kinh

tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

Đổi tượng 15: Thân nhân của người có cônậ vớ cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người C( công với cách mạng

Đối tượng 16: Thân nhân của các đối tượng sai đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhâi dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quin đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang pỉục vụ trong Quân đội nhân dân;

b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công

an nhàn dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục

vụ có thời hạn;

c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phù và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân

Đối tượng 17: Trẻ em dưới 6 tuổi

Đối tượng 18: Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiển, lấy xác

Đối tượng 19: Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

Đối tượng 20: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

Đối tượng 21: Học sinh, sinh viên đang theo học tại các

cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân

Đối tượng 22: Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

Đối tượng 23: Thân nhân của người lao động (Đối tượng 1) bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố,

mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng;

con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.

Đối tượng 24: Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.Đối tượng 25: gồm:

25a Công nhân cao su đang hường trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30 tháng 5 năm 1 979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ)

25b Thanh niên xung phong thời kỳ khárụg chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày

18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ vtề chế độ bảo hỉểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thainh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chổng Pháp

25c Người lao động được hường chế độ ốm điau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do m:ắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do ]8Ộ Y tế ban hành

25d Người hoạt động không chuyên trách ở xã, iphường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức

2, M ức đóng và trác h nhiệm đóng bảo hiểm y tế

a) Đối tượng Ị và Đối tượng 2:

- Mức đóng bảo hiểm y tể: bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng của người lao động

- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3

Trong thời gian người lao động nghỉ việc hường chê độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của pháp ỉuật về bảo hiểm xã hộị thì người lao động và người sừ dụng lao động không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế:

+ Đổi tượng 4, 5, 6: do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng.+ Đối tượng 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18: do ngân sách nhà nước đóng,

+ Đối tượng 19: do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng

+ Đối tượng 20: do đối tượng đóng, trong đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng 20 (thực hiện từ ngày 01 tháng 7 năm 2009)

+ Đôi tượng 25: đôi tượng 25a, 25b, 25c do ngân sách nhà nước đóng; đổi tượng 25d do ủ y ban nhân dân xã, phương, thị trấn và đối tượng đóng, trong đó ủ y ban nhân dân xã, phường, thị trấn đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3.

- Mức đóng bảo hiểm y tế: bằng 3% mức lương tối thiểu.

- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do đổi tượng ióng, trong đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng nếu đổi tượng 21 mà thuộc hộ cận nghèo 'à hồ trợ tối thiểu 30% mức đóng nếu không thuộc hộ cận tghèo (thực hiện từ ngày 01 tháng 01 năm 2010)

e) Đối tượng 22:

- Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm

2012 mức đóng hằng tháng của đối tượng 22 bằng 4,5% mức lương tối thiểu

- Trách nhiệm đóng bào hiểm y tế: do đối tượng Ểóng, trong đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng nếu đối tượng 22 có mức sống trung bình thực hiện tò ngày 01 tháng 01 năm 2012)

g) Đôi tượng 23:

- Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm

2014 mức đóng hằng tháng của đối tượng 23 bằng 3% mức lương tối thiểu

- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do người lao động đóng

h) Đổi tượng 24:

- Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm

2014 mức đóng hàng tháng của đối tượng 24 bằng 4,5%

m ức lương tối íhiểu

- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do đối tượng đóng

M ột sổ vấn đề cần lưu ỷ:

- Lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân được quy

địnih như sau:

+ Các đối tượng từ 1 đến 20 thực hiện bảo hiểm y tế từ

- Đôi tượng 22, 23, 24 trong khi chưa thực hiện bảo hiểm y tế theo lộ trình quy định như trên thì có quyền tự nguyện tham gia bào hiểm y tế Mức đóng hằng tháng đối với đối tượng tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế bằng 4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng (đóng sáu tháng một lần hoặc đóng một lần cho cả năm vào quỳ bảo hiểm y tế).

- Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tể khác nhau thì đóng bảo hiểm

y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng

- Trường hợp Đối tượng 1 có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ

đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền công cao nhất

- Trường hợp Đối tượng 20, Đối tượng 22 tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và Đốị tượng 23 có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng của các thành viên như sau:

3 Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ

đóng bảo hiểm y tế

- Đổi với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế

độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền ỉương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có)

- Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định cùa người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế ỉà tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động

- Đối với người hường lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hàng tháng thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng

- Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức lương tối thiểu

- Mửc tiền công, tiền lương tối đa để tính mức đóng bảo hiểm y tế là 20 ỉần mức ỉương tối thiểu

4 P h ư ơ n g thứ c đóng bảo hiểm y tế

- Đổi tượng 1 và Đối tượng 2:

Hàng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y

tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền ỉương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y té

Đổi với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sừ dụng Ịao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một ỉúc vào quỳ bảo hiểm y tế.

- Đối tượng 3, 4, 5, 6, 8:

Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y

tể cho các đối tượng vào quỹ bảo hiểm y tế

- Đối tượng 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18:

Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng đóng bảo hiểm y tế cho các đổi tượng này vào quỹ bảo hiểm

y tế

- Đổi tượng ỉ 5 vá Đổi tượng 16:

Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản ỉý người có công với cách mạng; cơ quan, tổ chức quản lý các đối tượng 16a, 16b và 16c đóng bảo hiểm y tế cho thân nhân của họ vào quỹ bảo hiểm y tể

- Đổi tượng 21:

Định kỳ sáu íháng một lần hoặc một năm, tổ chức quản

lý đối tượng thu tiền đóng bảo hiểm y tế của đối tượng để nộp vào quỹ bảo hiểm y tế

- Đổi tượng 23:

Hàng tháng, người lao động đóng bảo hiểm y tế cho thân nhân thông qua người sử dụng ỉao động đế nộp vào quỳ bảo hiểm y tế

- Đổi tượng 25:

+ Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm

y tế cho đối tượng 25a„ 25c vào quỹ bảo hiểm y tế

+ Hàng năm, cơ quan, tổ chức, đon vị quản lý đối tượng 25b đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng này vào quỳ bảo hiểm y tể

+ Hằng tháng, ủ y ban nhân dân xã, phường, thị trấn đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng 25d và trích từ tiền phụ cấp hằng tháng của họ để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế

III QUY ĐỊNH VỀ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

1 T hẻ bảo hiểm y tế

Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiếm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế Mỗi người chi được cấp một thẻ bảo hiểm

y tế

2 Các trường hợp Thẻ bảo hiểm y tế không có giá

trị sử dụng

Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau:

- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;

- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế

3 Cấp thẻ bảo hiểm y tế

Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tể bao gồm:

- Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan,

tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế;

- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan,

tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế hoặc người đại diện của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập;

- Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm

- Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của ủ y ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi trẻ em

cư trú

Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ

hồ sơ theo quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế

4 Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế

Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường họp bị mất Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế Người được cấp lại thẻ bảo hiểm V tế phải nộp phí cấp lại thẻ

5 Đổi thẻ bảo hiềm y tế

Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp thẻ bị rách, nát hoặc hỏng; thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; thông tin ghi trong thẻ không đúng

Khi muốn đổi thẻ bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế phải làm đơn đề nghị đổi thẻ đồng thời gừi kèm Thẻ bảo hiểm y tể đến tổ chức bảo hiểm y tế

Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ

sơ theo quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế Trong thời gian chờ đổi thẻ,

người có thẻ vẫn được hường quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí đổi thẻ

6 T h u hồi, tạm giữ th ẻ bảo hiếm y tế

Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế hoặc người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế

Thẻ bào hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luậí

IV PHẠM VI, MỨC HƯỜNG BẢO HIỂM Y TẾ

1 P h ạm vi được h ư ở n g của người th am gia bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

- Khám bệnh, chứa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đổi tượng 9, 13, 14, 17 và 20 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

2 M ức hưởng bảo hiểm y tế

2.1 Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khảm bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; khi phải chuyển tuyến điều trị; trường hợp cấp cứu hoặc trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp nêu trên thì được quỹ bảo hiểm

y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm

vi được hưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đổi với Đổi tượng 2, 9 và 17;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tạỉ tuyến xã;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp íổng chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu Khi Nhà nước thay đổi mức lương tối thiểu thì mức chi phí này được điều chinh từ ngày áp dụng mức lương tối thiểu mới;

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với Đối tượng

3, 13 và 14; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với

áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó và theo mức hưởng như trên.

2.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khảm bệnh, chừa bệnh có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi p h í lớn

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; khi phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật; trường hợp cấp cứu hoặc trường hợp khám lại theo yêu cầi điều trị có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng như sau:

- 100% chi phí đổi với Đối tượng 17 và đối tưạng là người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 0 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 0 năm

1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 19z5; Bà

mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hường chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh M mất sức !ao động từ 81% trở lên; thương binh, người lường chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnl binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

- 100% chi phí đổi với Đối tượng 2 nhưng khônị vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dch vụ

kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, (ơn vị quản lý đối tượng chi trả;

- 100% chi phí đổi với Đối tượng 9 nhưng khônị vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sừ dụng dch vụ

kỹ thuật đó;

- 95% chi phí đôi với Đôi tượng 3, 13 và 14 nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó;

- 80% chi phí đổi với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó

2.3 Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đủng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khảm bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn

kỹ thuật và khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài

a) Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sờ khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ bảo hiếm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

- 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần

sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

- 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuấn hạng

II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần

sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

- 30% chi phí đổi với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương

tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sỏ y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng không đủ thủ tục khám bệnh, chữa bệnh theo quy định: người bệnh tự thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp,

lệ, Bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá mức quy định dưới đây:

Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng và không xưấi trình thẻ BHYT

c) Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài: người bệnh íự thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá 4.500.000 đồng.

2.4 Người tham gia bảo hiểm y tể khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tể ngoài công lập được quỹ bảo

hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như trên theo giá dịch vụ áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật

2.5 Mức hưởng bào hiểm y tế trong một sổ trường hợp khác

a) Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ bệnh viện tuyến huyện trở lên đối với Đối tượng 9, 13, 14, 17 và

20 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế được thực hiện như sau:

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyến, cả chiêu đi và về, cho cơ sở y tế chuyển người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách địa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh;

- Trường họp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế thì mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới

hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng Cơ sở y té chỉ định chuyển viện thanh toán chi phí vận chuyển cho người bệnh, sau đó thanh toán với quỳ bảo hiểm y tế.

b) Đối với trường hợp tai nạn giao thông:

- Trường hợp đã xác định được là không vi phạm pháp luật thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định;

- Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị tai nạn giao thông tự thanh toán các chi phí điều trị với cơ sở y tế Khi

có xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan có thẩm quyền thì người bệnh mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán theo quy định

- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với trường họp tai nạn giao thông do vi phạm pháp luật về giao thông

và trường hợp người bị tai nạn giao thông nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn ỉao động

c) Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí điều trị đối với các trường hợp bị tai nạn lao động thuộc phạm vi thanh toán của người sử dụng lao động theo quy định của

Bộ luật Lao động

d) Trường hợp cơ sở y tế do quá tải phải tổ chức khám bệnh, chữa bệnh ngoài giờ hành chính; khám chữa bệnh trong những ngày nghỉ, ngày lễ thì người có thẻ bảo hiểm

y tế được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế được hường như quỵ định đối với khám bệnh, chữa bệnh trong ngày ỉàm việc

2.6 Thanh toán chi phí của thuôc điêu trị ung thư, thuốc chống thải ghép

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% chi phí của thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng đã nêu tại mục 2.1 và mục 2.3 đối với các trường hợp:

- Người bệnh tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ đủ 36 tháng trở lên

'T r ẻ em dưới 6 tuổi

- Các đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ quản lý được hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh miễn phí theo quy định nay nghi hưu, chuyển ngành đang tham gia bảo hiểm y tế

Lưu ỷ: Trường họp một người thuộc nhiều đối tượng

tham gia bảo hiểm y tế thì được hường quyền lợi bảo hiểm

y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

3 C ác trư ờ n g họp không được hưởng bảo hiểm y tế

- Các chi phí trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

đã được ngân sách nhà nước chi trả

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mất

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa

- Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác

- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp

1.1 Cơ sở khám bệnh, chữa bê' oảo hiểm y tế ban đầu

- Cơ sở khám bện1\ ^nữa bệnh tuyến xã và tương

đương, gồm:

+ Trạm y tê xã, phường, thị trân.

+ Trạm y tế, bộ phận y tế của các cơ quan, đơn vị, trường học

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyển huyện và tương đương, gồm:

+ Trung tâm y íế huyện (có chức năng khám bệnh, chữa bệnh), bệnh viện đa khoa quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh

+ Trung tâm y tể có giường bệnh, bệnh xá Công an tỉnh, bệnh xá các đom vị quân đội, bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạng thuộc y tế bộ, ngành (bao gồm cả tập đoàn nhà nước, doanh nghiệp nhà nước, tổng công ty nhà nước)

+ Trung tâm y tế có giường bệnh, bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạng thuộc các học viện, trường học chuyên ngành y

+ Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạng

+ Phòng khám đa khoa khu vực thuộc trung tâm y tế huyộn hoặc bệnh viện huyện

+ Phòng khám đa khoa thuộc các cơ quan, đom vị, trường học, trung tâm y tế bộ, ngành

+ Phòng khám đa khoa tư nhân

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tinh và tương đương, gồm:

+ Bệnh viện đa khoa tình, thành phố trực thuộc Trung ương

+ Bệnh viện đa khoa khu vực thuộc Sở Y tê.

4- Bệnh viện chuyên khoa thuộc Sờ Y tế có khoa khám bệnh với chức năng khám bệnh đa khoa

+ Bệnh viện đa khoa hạng II thuộc các học viện, trường học chuyên ngành y

+ Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng II

+ Bệnh viện đa khoa hạng II của các bộ, ngành

+ Phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán

• bộ tỉnh, thành phố

- Cơ sờ khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương, gồm:

+ Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế

+ Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có khoakhám bệnh với chức năng khám bệnh đa khoa

+ Bệnh viện đa khoa hạng I thuộc các học viện, trường đào tạo chuyên ngành y

+ Bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc các bộ, ngành

+ Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng I

+ Bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Thống Nhất và bệnhviện c Đà Nang trực thuộc Bộ Y tế

ỉ 2 Đăng kỷ khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

a) Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện và tương đương

Người tham gia bảo hiêm y tê được quyên đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện và tương đương Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải ỉàm việc lưu đậng hoặc tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi trên thẻ bảo hiểm y tế của người đó.

b) Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tuyến trung ương

- Người tham gia bảo hiểm y tế được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại một trong các

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong các trường hợp sau:

+ Người thường trú, tạm trú cỏ thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tình không có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyên xã, tuyên huyện và tương đương hoặc các cơ sở đó không đáp ứng được việc khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế;

+ Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên đ ịa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh có các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tuyến trung ương được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại các cơ sở đó theo quy định của

G iám đốc Sờ Y tế

- Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng được quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02/12/2005 của Ban Tổ chức Trung ương Đảng về việc điều chỉnh bổ sung đối tượng khám, chữa bệnh tại một số cơ sở y tế của Trung ương được lựa chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Thống Nhất và bệnh viện c Đà Nằng.

- Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh, thành phố được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố,

- Người có công với cách mạng, người từ 85 íưổi trở lên được lựa chọn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tể tuyến tỉnh và tuyến trung ương

- Trẻ em dưới 6 tuổi được lựa chọn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa, bệnh viện nhi tỉnh, thành phố

Lưu ỷ: Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi

cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý

2 Chuyển tuyến điều trị

Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp

với phạm vi chuyên môn và phân tuyên kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng

Bộ Y tế

Trường hợp các dịch vụ kỹ thuật mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được phê duyệt nhưng vì lý do khách quan không thể thực hiện được thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

đó được phép chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác có khả năng thực hiện kỹ thuật đó để điều trị

Trường hợp người bệnh đã được cấp cứu, điều trị mà vẫn phải tiểp tục theo dõi, điều trị nhưng vượt quá khả năng đáp ứng về cơ sở vật chất của cơ sờ khám bệnh, chữa bệnh (tình trạng quá tải) thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác có khả năng cấp cứu, điều trị người bệnh đó

Trường họp người bệnh đã được cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ồn định nếu cần điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp thì chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi chuyển bệnh nhân đến hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác nếu cơ sở đó đồng ý tiếp nhận và điều trị

Trường hợp chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh do Giám đốc Sờ Y tể quy định

3 Thủ tục khám bệnh, ch ữ a bệnh bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì xuất trình thẻ bảo hiểm y

tế và một loại giấy tờ tùy thân khác có ảnh

Trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế; trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường họp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa

có giấy chứng sinh thì thủ trường cơ sở y tế và cba (hoặc mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với Bảo hiểm xã hội và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này

Trường họp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế

Trường họp cấp cứụ tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với Bảo hiểm xã hội thì cơ sờ y tế

có trách nhiệm cung cấp đầy đủ giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý và các chứng từ hợp lệ về chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với Bảo hiểm xã hội

Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và hồ sơ chuyển viện

Trường hợp đên khám lại theo yêu câu điêu trị của cơ

sở y tế tuyến trên không qua cơ sở đăng ký ban đầu, thì

phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và phải có giấy hẹn khám lại cùa cơ sở y tế Mỗi giấy hẹn chì có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn Cơ sở y tế chỉ hẹn người bệnh khám lại theo yêu cầu điều trị khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sờ tuyến dưới

Người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh

mà không phải trong tình trạng cấp cứu khi đi công tác, khi làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sờ y tế tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ và ngoài việc phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn phải xuất trình giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú để được hưởng quyền lợi íheo quy định

4 P hư ơ ng thứ c th an h toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo

hièrn V tể được thực hiện theo các phương thức sau:

- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mồi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khảm bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định

- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh

- Thanh toán theo trường họp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán,

Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo quy định của Bộ Y tế Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ và phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng bổ sung để thanh toán cho các dịch vụ ngoài định suất áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và

áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện phương thức thanh toán theo định suất

5 T hanh toán trự c tiếp chỉ ph í khám bệnh, chữa

bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế

Tổ chức bảo hiểm y tế íhanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bào hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau:

- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp-đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế;

- Tại nước ngoài;

- Một số trường họp đặc biệt khác do Bộ trường Bộ Y

tế quy định

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế như sau:

- Hồ sơ đề nghị thanh toán:

- Giẩy đề nghị thanh toán của người bệnh có thẻ bảo hiểm y íế (lập theo mẫu do Bâo hiểm xã hội Việt Nam ban hành);

- Thẻ bảo hiểm y tế (bản sao);

~ Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án (bản chính hoặc bản sao);

f Các chứng từ hợp lệ (đon thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan khác);

Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, ngoài các giấy tờ nêu trên, phải có ý kiến của một cơ sở y

tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương xác nhận về tìiih trạng bệnh và hướng điều trị Trường hợp được cừ đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài, ngoài các giấy tờ nêu trên, phải có quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài,

Trường hợp hồ sơ, chứng từ viết bằng ngôn ngữ nước ngoài, phải dịch sang ngôn ngữ Việt Nam có công chứng

- Thời hạn thanh toán: trong thời hạn 40 ngày, kể íừ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh íoán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố; trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế của

tình khác và khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thẩm định và thanh toán cho người bệnh.

VI Q U Y ỀN VÀ TR Á C H N HIỆM CỦA CÁ C BÊN LIỀN

Q U A N ĐÉN BẢ O HIỂM Y TÉ

1 Quyền và nghĩa vụ của người tham gỉa bảo hiểm

y tế

a) Quyền:

- Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế

- Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế

b) Nghĩa vụ:

- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn

- Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thè bảo hiểm y tế

- Thực hiện đúng các quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tễ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khí đến khám bệnh, chữa bệnh

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế

b) Trách nhiệm

- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế

- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn

- Giao thẻ bảo hiểm y tể cho người tham gia bảo hiểm

y tế

- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia bảo hiểm

y tế khi có yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động hoặc đại diện của người lao động.

- Chấp hành việc íhanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hĩểm y tế

3 Quyền và trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế

a) Quyền:

- Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế

- Kiểm tra, giám định việc thực hiện khám bệnh, chừa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế theo quy định

- Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh

để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế

- Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bào hiểm y tế không đúng quy dịnh hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả

- Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và xử

lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiếm y tế

- Thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế.

- Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

- Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sờ khám bệnh, chữa bệnh

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm

y tế

- Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tể và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm

y tế lựa chọn cơ sờ khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

- Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế

- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tổ cáo

về chế độ bảo hiểm y tế

- Lưu trữ hồ sơ, sổ liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp ỉuậí; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm

- Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký

- Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý

tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế

b) Trách nhiệm:

- Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế

- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu

cầu của tổ chức bảo hiểm y tể và cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm

y tế thực hiện công tác giám định; phổi hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế

- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tồ chức bảo hiểm y tế những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ bào hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế theo quy định

- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật

5 Q uyền và trách nhiệm của tổ chức đại diện người

lao động và tố chức đại diện người sử dụng lao động

a) Quyền:

- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người sử dụng lao động cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế của người lao động

- Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xừ lý hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế làm ảnh hường đên quyên và lợi ích hợp pháp của người ỉao động, người

sử dụng lao động