Luận văn thạc sỹ - Hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2 – Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội

1. Tính cấp thiết của đề tài Công tác giám định là một trong những hoạt động giữ vị trí quan trọng trong thanh quyết toán khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT). Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB. Thông qua công tác giám định để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người bệnh, góp phần thu hút người dân tham gia BHYT, nhất là BHYT tự nguyện, tiến tới thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Theo quy định tại Luật BHYT, tổ chức Bảo hiểm xã hội (BHXH) có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định, chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định hồ sơ chi phí KCB. Tuy nhiên những năm gần đây, công tác giám định ngày càng gặp nhiều khó khăn, thách thức và thể hiện nhiều bất cập. Do đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, đặc biệt từ khi thực hiện chính sách BHYT toàn dân, cơ sở đăng ký KCB BHYT ngày càng được mở rộng; dịch vụ y tế và danh mục thuốc cũng được gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT. Những yếu tố trên đã làm gia tăng tính phức tạp trong công tác giám định trong khi đó nguồn nhân lực giám định không tăng, giám định viên có trình độ y, dược chiếm số ít. Thực tế tại các cơ sở KCB, do số lượng hồ sơ bệnh nhân BHYT ngày càng nhiều nên giám định viên không thể thực hiện giám định được đủ 100% hồ sơ mà chỉ giám định một phần theo tỷ lệ được quy định. Số hồ sơ còn lại tuy không được giám định nhưng vẫn phải chấp nhận thanh toán. Bên cạnh đó, giám định viên phải thực hiện nhiều nội dung dàn trải như kiểm tra giám định điều kiện hoạt động, điều kiện thực hiện dịch vụ của cơ sở KCB; kiểm tra hồ sơ về thủ tục hành chính; đánh giá chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật, xác định chi phí KCB BHYT… nên thiếu sâu sát, còn để lọt sai sót. Bên cạnh đó, không huy động được trí tuệ tập thể do các giám định viên có chuyên môn sâu không hỗ trợ được cho giám định viên ít kinh nghiệm; người có chuyên môn y, dược không hỗ trợ được cho người có chuyên môn kinh tế, luật và ngược lại... dẫn đến chất lượng giám định còn hạn chế. Phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội là một trong các phòng nghiệp vụ của BHXH thành phố Hà Nội, thực hiện công tác giám định BHYT tại 33 cơ sở KCB và hỗ trợ công tác giám định BHYT tại 15 quận/huyện thuộc địa bàn thành phố Hà Nội. Với nhân lực hiện có là 46 giám định viên làm việc tại các cơ sở KCB BHYT. Như vậy việc thực hiện tốt công tác giám định BHYT tại phòng Nghiệp vụ Giám định 2 (NVGĐ2) gặp không ít những khó khăn và thách thức. Vì vậy nghiên cứu “Hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2 – Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội” được thực hiện nhằm đưa ra cái nhìn cụ thể về thực trạng hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn thành phố Hà Nội từ đó đưa ra giải pháp và khuyến nghị để hoàn thiện giám định BHYT. 2. Tổng quan nghiên cứu Trong những năm qua, đã có rất nhiều nghiên cứu về lĩnh vực BHYT tại Việt Nam. Các nghiên cứu này đã đưa ra những cái nhìn khá rõ về các hoạt động trong lĩnh vực BHYT. Tuy nhiên các nghiên cứu riêng về hoạt động giám định BHYT thì không có nhiều. Một số nghiên cứu có đề cập đến hoạt động giám định BHYT như: Luận văn Chuyên khoa I – Đại học Y tế Công cộng “Thực trạng và một số đề xuất về tổ chức công tác giám định BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tỉnh Hải Dương năm 2001 – 2002” của tác giả Nguyễn Tá Tỉnh (năm 2003). Nghiên cứu đã chỉ ra công tác giám định BHYT tại các cơ sở KCB là một hoạt động trọng tâm và hết sức quan trọng trong thực hiện chính sách BHYT. Hoạt động giám định BHYT đang từng bước trưởng thành và đạt được những thành tích nhất định, người bệnh ngày càng tin tưởng vào chế độ điều trị BHYT. Tuy nhiên, qua kết quả thu được từ nghiên cứu cũng cho thất thực trạng đội ngũ Giám định viên hiện nay chưa đáp ứng được đầy đủ các yêu cầu đặt ra, nhất là trong thời kỳ phát triển mới của BHYT, tiến tới BHYT toàn dân. Luận văn Chuyên khoa I – Đại học Y tế Công cộng “Đánh giá những yếu tố nguy cơ làm mất an toàn quỹ BHYT tại tỉnh Hải Dương trong 2 năm 1997-1998 qua công tác giám định” của tác giả Nguyễn Trung Quý (1998). Đây là nghiên cứu nhằm tìm hiểu các yếu tố nguy cơ thuộc hoạt động giám định ảnh hưởng đến sự an toàn quỹ BHYT tại tỉnh Hải Dương. Kết quả của nghiên cứu cho thấy hoạt động giám định BHYT là một trong các hoạt động gây ảnh hưởng đến nguy cơ mất an toàn quỹ BHYT. Trong hoạt động giám định thì giám sát chi phí thuốc là một trong những mục tiêu có giá trị thiết thực cần phải được chú trọng đúng mức, ngoài ra còn cần tập trung vào khu vực điều trị nội khoa, bào vệ quyền lợi và tăng cường giám sát vào quá trình khám chữa bệnh của các bệnh nhân thuộc nhóm hưu chí. Luận văn Thạc sỹ kinh tế chuyên ngành tài chính ngân hàng của Đại học kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh “Phát triển và hoàn thiện hệ thống BHYT Việt Nam” của tác giả Nguyễn Thị Tứ (năm 2007). Đây là 1 đề tài tuy không đề cập trực tiếp đến hoạt động giám định BHYT, nhưng cũng đã đưa ra được một cái nhìn tổng quan về hệ thống BHYT tại Việt Nam trong đó có hoạt động giám định BHYT, và phân tích được một số thành tựu, khó khăn và nguyên nhân của những khó khăn trong hoạt động giám định BHYT, từ đó đưa ra được các phương hướng để hoàn thiện hệ thống BHYT Việt Nam trong đó có hoạt động giám định BHYT. Luận văn Thạc sỹ trường Đại học Y tế Công Cộng “Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở BHYT Nam Định” của tác giả Lê Mai Phương (năm 2002). Tác giả đã phân tích được thực trạng công tác giám định chi phí KCB BHYT tại BHXH tỉnh Nam Định, từ đó đưa ra được 1 số giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao công tác giám định chi phí KCB BHYT và bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT, trong đó có các giải pháp nhằm đưa ra một quy trình giám định BHYT hợp lý. Và còn rất nhiều đề tài khác có liên quan đến các hoạt động giám định BHYT. Các công trình nêu trên là nguồn tài liệu hữu ích để tác giả luận văn tham khảo trong quá trình thực hiện luận văn này. Tuy nhiên qua tìm hiểu tác giả cũng thấy rằng, chưa có đề tài nào viết cụ thể về việc hoàn thiện quy trình giám định BHYT trong những năm gần đây. 3. Mục tiêu nghiên cứu -Xác định được khung nghiên cứu về hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT; -Phân tích được thực trạng hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội; -Đề xuất được một số giải pháp hoàn thiện giám định BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu -Đối tượng nghiên cứu: Hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội. -Phạm vi nghiên cứu: + Về nội dung: Luận văn tiếp cận tác nghiệp hoạt động giám định BHYT theo quy trình giám định được thực hiện bởi các giám định viên thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội và theo các phương pháp giám định. + Về không gian: Nghiên cứu hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định BHYT 2 – BHXH thành phố Hà Nội quản lý. Không nghiên cứu hoạt động giám định BHYT của tuyến trên (Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến) cũng như các hoạt động giám định BHYT tại tuyến quận/huyện và xã/phường; Không nghiên cứu hoạt động giám định BHYT của các cơ sở KCB không thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội quản lý. + Về thời gian: Nghiên cứu trong giai đoạn 2012 – 2014. Giải pháp đề xuất đến năm 2020. 5. Phương pháp nghiên cứu 5.1. Khung nghiên cứu Sơ đồ 1.1: Khung nghiên cứu 5.2. Quy trình nghiên cứu -Bước 1: Nghiên cứu cơ sở lý luận và pháp lý về hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở KCB từ đó xác định khung nghiên cứu hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở KCB, trong bước này tác giả sử dụng phương pháp hệ thống hóa và mô hình hóa; -Bước 2: Thu thập dữ liệu từ các báo cáo của BHXH thành phố Hà Nội, khảo sát để làm rõ được thực trạng giám định BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2-BHXH thành phố Hà Nội; -Bước 3: Tiến hành phỏng vấn sâu các giám định viên và lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội để nhằm tìm hiểu sâu hơn về công tác giám định BHYT đang được thực hiện tại phòng Nghiệp vụ giám định 2-BHXH thành phố Hà Nội; -Bước 4: Đánh giá thực trạng hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội, tìm ra điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân của điểm yếu giám định BHYT; -Bước 5: Đề xuất các giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện quy trình giám định BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội quản lý. 5.3. Phương pháp thu thập và phân tích số liệu Nghiên cứu áp dụng phương pháp nghiên cứu định tính kết hợp phân tích, tổng hợp, thống kê, so sánh các nguồn thông tin và số liệu thông qua: -Nguồn số liệu thứ cấp từ báo cáo, số liệu thống kê của BHXH thành phố Hà Nội. -Tiến hành phỏng vấn sâu cho giám định viên và lãnh đạo phụ trách hoạt động giám định BHYT tại phòng Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội gồm 09 Giám định viên, 01 Trưởng phòng/Phó phòng phụ trách công tác giám định, 01 Phó giám đốc phụ trách công tác giám định về thực trạng giám định BHYT đang thực hiện tại phòng, các điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân điểm yếu của hoạt động giám định BHYT hiện tại, các biện pháp và khuyến nghị để hoàn thiện giám định BHYT tại phòng Nghiệp vụ giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội. 6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của đề tài Về lý luận: xác định khung nghiên cứu của hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở KCB. Về thưc tiễn: Phân tích thực trạng hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội quản lý, chỉ ra khó khăn, thách thức, điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân, từ đó đề xuất các giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định BHYT 2 – BHXH thành phố Hà Nội quản lý. 7. Kết cấu của luận văn Chương 1: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiến về hoạt động giám định Bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh. Chương 2: Thực trạng giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội. Chương 3: Giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng nghiệp vụ giám định 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội.

NGUYỄN THỊ VÂN

HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH THUỘC PHÒNG NGHIỆP VỤ GIÁM ĐỊNH 2 – BẢO HIỂM XÃ HỘI

THÀNH PHỐ HÀ NỘI

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ CÔNG

PGS.TS ĐOÀN THỊ THU HÀ

HÀ NỘI – 2015

Tôi xin cam đoan luận văn này do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫnkhoa học của PGS.TS Đoàn Thị Thu Hà.

Các số liệu được nêu trong luận văn này là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng.Nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Vân

Để hoàn thành chương trình cao học và viết luận văn nghiên cứu này, tôi đãnhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ và góp ý tận tình của các thầy cô trường Đại họcKinh tế quốc dân Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu, các thầy côgiáo trong trường Đại học Kinh tế Quốc dân, những thầy cô đã tận tình dạy bảo tôitrong suốt thời gian học tập tại trường Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các thầy côtrong Khoa Khoa học Quản lý đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoànthành tốt khóa học.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đoàn Thị Thu Hà, ngườihướng dẫn trực tiếp đã dành thời gian tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trìnhnghiên cứu, hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xinđược cảm ơn đến các đồng chí cán bộ lãnh đạo của Bảo hiểm xãhội thành phố Hà Nội, phòng Nghiệp vụ giám định 2, các cơ sở khám chữa bệnhthuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội quản lý

và các anh/chị giám định viên của phòng Nghiệp vụ giám định 2 đã tạo điều kiện vàgiúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu luận văn

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ

TÓM TẮT LUẬN VĂN

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH 8

1.1 Bảo hiểm y tế 8

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm hiểm y tế 8

1.1.2 Những nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm y tế 10

1.1.3 Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 11

1.1.4 Mối quan hệ giữa người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội 13

1.2 Hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh 15

1.2.1 Định nghĩa và mục tiêu giám định bảo hiểm y tế 15

1.2.2 Nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh 18

1.2.3 Các phương pháp giám định bảo hiểm y tế 31

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động giám định bảo hiểm y tế 32

1.3 Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh và bài học rút ra cho hoạt động giám định bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội 35

1.3.1 Kinh nghiệm giám định tại thành phố Hồ Chí Minh 35

1.3.2 Kinh nghiệm triển khai thí điểm phương pháp giám định theo tỷ lệ tại thành phố Hồ Chí Minh 38

1.3.3 Bài học rút ra cho công tác giám định BHYT tại phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội 38

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG GIÁM ĐỊNH TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH THUỘC PHÒNG NGHIỆP VỤ GIÁM ĐỊNH 2 – BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI 40

2.1 Giới thiệu phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 40

2.1.1 Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của phòng Nghiệp vụ Giám định 2-Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 40

2.1.2 Cơ cấu tổ chức và nhân sự của Phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 41

2.2 Kết quả hoạt động giám định bảo hiểm y tế trong giai đoạn 2012 – 2014 tại

2.3.1 Phân tích thực trạng về nội dung giám định bảo hiểm y tế 45

2.3.2 Phương pháp giám định bảo hiểm y tế đang thực hiện tại phòng Nghiệp vụ giám định 2 62

2.4 Đánh giá giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2 64

2.4.1 Điểm mạnh của hoạt động giám định bảo hiểm y tế 64

2.4.2 Điểm yếu của hoạt động giám định bảo hiểm y tế 65

2.4.3 Nguyên nhân của các điểm yếu 66

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BÊNH THUỘC PHÒNG NGHIỆP VỤ GIÁM ĐỊNH 2 – BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI 71

3.1 Phương hướng hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội .71

3.2 Các giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 72

3.2.1 Giải pháp đối với hoạt động kiểm tra thủ tục hành chính 72

3.2.2 Giải pháp đối với hoạt động giám định danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế 73

3.2.3 Giải pháp đối với hoạt động giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 75

3.2.4 Giải pháp đối với hoạt động tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế, giải quyết các khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện khám chữa bệnh 75

3.3 Một số kiến nghị 76

3.1.1 Kiến nghị với lãnh đạo cơ quan bảo hiểm xã hội 76

3.1.2 Kiến nghị với các cơ sở khám chữa bệnh 78

3.1.3 Kiến nghị với Nhà nước 78

KẾT LUẬN 82

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 83 PHỤ LỤC

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

Bảng 2.1: Số lượng cơ sở khám chữa bệnh và giám định viên thuộc Phòng

Nghiệp vụ Giám định 2 44Bảng 2.2: Số lượng hồ sơ bệnh án được giám định và chi phí KCB được thanh

toán 45Bảng 2.3: Kết quả thực hiện kiểm tra thủ tục hành chính trong giám định

BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng NVGĐ2 – BHXH thành phố

Hà Nội 47Bảng 2.4: Thống kê chi phí sai sót sau khi giám định danh mục và giá dịch vụ

kỹ thuật tại các cơ sở khám chữa bệnh 51Bảng 2.5: Thống kê chi phí sai sót sau khi giám định danh mục và giá thuốc và

vật tư y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc Phòng NVGĐ2 –BHXH thành phố Hà Nội 53Bảng 2.6: Thống kê chi phí sai sót sau khi giám định chi phí khám chữa bệnh

ngoại trú tại các cơ sở KCB thuộc phòng NVGĐ2-BHXH thành phố

Hà Nội 57Bảng 2.7: Thống kê chi phí sai sót sau khi giám định chi phí khám chữa bệnh

nội trú tại các cơ sở KCB thuộc Phòng NVGĐ2 – BHXH thành phố

Hà Nội 58Bảng 2.8: Thống kê chi phí khám chữa bệnh qua thanh toán trực tiếp tại cơ quan

bảo hiên xã hội (các đơn vị thuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2) 59Bảng 2.9: Số lượng lớp tập huấn được cơ quan bảo hiểm xã hội tổ chức có sự

tham gia của các cơ sở khám chữa bệnh 61

nguyễn thị vân

hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở

bảo hiểm xã hội thành phố hà nội

Chuyên ngành: QUảN Lý công

pgs.ts đoàn thị thu hà

Hà nội – 2015

TÓM TẮT LUẬN VĂN

1 Lý do chọn đề tài

Công tác giám định là một trong những hoạt động giữ vị trí quan trọng trongthanh quyết toán khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) Kết quả giámđịnh là căn cứ pháp lý để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB.Thông qua công tác giám định để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, ngănngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi củangười bệnh, góp phần thu hút người dân tham gia BHYT, nhất là BHYT tự nguyện,tiến tới thực hiện lộ trình BHYT toàn dân

Theo quy định tại Luật BHYT, tổ chức Bảo hiểm xã hội (BHXH) có nhiệm vụthực hiện công tác giám định, chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định

hồ sơ chi phí KCB Tuy nhiên những năm gần đây, công tác giám định ngày cànggặp nhiều khó khăn, thách thức và thể hiện nhiều bất cập Do đối tượng tham giaBHYT ngày càng tăng, đặc biệt từ khi thực hiện chính sách BHYT toàn dân, cơ sởđăng ký KCB BHYT ngày càng được mở rộng; dịch vụ y tế và danh mục thuốccũng được gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT

Những yếu tố trên đã làm gia tăng tính phức tạp trong công tác giám địnhtrong khi đó nguồn nhân lực giám định không tăng, giám định viên có trình độ y,dược chiếm số ít Thực tế tại các cơ sở KCB, do số lượng hồ sơ bệnh nhân BHYTngày càng nhiều nên giám định viên không thể thực hiện giám định được đủ 100%

hồ sơ mà chỉ giám định một phần theo tỷ lệ được quy định Số hồ sơ còn lại tuykhông được giám định nhưng vẫn phải chấp nhận thanh toán Bên cạnh đó, giámđịnh viên phải thực hiện nhiều nội dung dàn trải như kiểm tra giám định điều kiệnhoạt động, điều kiện thực hiện dịch vụ của cơ sở KCB; kiểm tra hồ sơ về thủ tụchành chính; đánh giá chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế,dịch vụ kỹ thuật, xác định chi phí KCB BHYT… nên thiếu sâu sát, còn để lọt saisót Bên cạnh đó, không huy động được trí tuệ tập thể do các giám định viên cóchuyên môn sâu không hỗ trợ được cho giám định viên ít kinh nghiệm; người có

chuyên môn y, dược không hỗ trợ được cho người có chuyên môn kinh tế, luật vàngược lại dẫn đến chất lượng giám định còn hạn chế

Phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội là một trong cácphòng nghiệp vụ của BHXH thành phố Hà Nội, thực hiện công tác giám địnhBHYT tại 33 cơ sở KCB và hỗ trợ công tác giám định BHYT tại 15 quận/huyệnthuộc địa bàn thành phố Hà Nội Với nhân lực hiện có là 46 giám định viên làmviệc tại các cơ sở KCB BHYT Như vậy việc thực hiện tốt công tác giám địnhBHYT tại phòng Nghiệp vụ Giám định 2 (NVGĐ2) gặp không ít những khó khăn

và thách thức Vì vậy nghiên cứu “Hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ

sở khám chữa bệnh thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội” được thực hiện nhằm đưa ra cái nhìn cụ thể về thực trạng hoạt

động giám định BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn thành phố Hà Nội từ đó đưa

ra giải pháp và khuyến nghị để hoàn thiện giám định BHYT

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Xác định được khung nghiên cứu về hoạt động giám định BHYT tại các cơ

3 Nội dung nghiên cứu

Luận văn được trình bày gồm 3 phần:

Chương 1: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về hoạt động giám định

BHYT

Trong chương này tác giả luận văn đưa ra các khái niệm cơ bản liên quan đếngiám định BHYT Các mối quan hệ, yếu tố ảnh hưởng đến việc giám định BHYTtại các cơ sở KCB đồng thời đưa ra các kinh nghiệm triển khai công tác giám định

và các bài học được rút ra cho phòng Nghiệp vụ giám định 2 – BHXH thành phố HàNội

Chương 2: Thực trạng giám định tại các cơ sở KCB thuộc phòng Nghiệp vụ

giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội

Thực trạng nội dung giám định BHYT bao gồm: Thực trạng kiểm tra thủ tụchành chính; Thực trạng giám định danh mục, giá DVKT, thuốc, vật tư y tế; Thựctrạng giám định chi phí KCB BHYT; Thực trạng Tư vấn, phổ biến chính sách phápluật về BHYT, giải quyết các khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện khámchữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2: Trên thực

tế việc thực hiện theo đúng nội dung quy trình giám định là rất khó thực hiện, dohạn chế về nhân lực giám định viên Mặt khác việc giám định theo phương phápgiám định tỷ lệ theo nên không làm việc cố định tại 1 cơ sở KCB mà luân phiên làmviệc tại từng cơ sở KCB nên việc bố trí giám định viên thường trực tại cơ sở KCB làrất khó, điều này dẫn đến việc kiểm tra thủ tục hành chính cũng như việc tư vấn phổbiến kiến thức về BHYT cũng như giải quyết các vấn đề khó khăn vướng mắc trong

tổ chức thực hiện KCB BHYT còn chưa được thực hiện đúng và đầy đủ theo nộidung giám định

Thực trạng các phương pháp giám định đang được thực hiện tại phòng Nghiệp

vụ giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội: Phương pháp giám định đang được sửdụng tại các cơ sở KCB là phương pháp giám định theo tỷ lệ Đây là phương phápyêu cầu giám định viên chỉ cần giám định 30% tổng số hồ sơ bệnh án, sau đó tổnghợp sai sót và tính ra tỷ lệ sai sót và áp dụng tỷ lệ sai sót này cho các hồ sơ bệnh áncòn lại Trên thực tế khi triển khai phương pháp mới này cũng gặp nhiều khó khăntrong công tác giám định như việc ứng dụng phần mềm công nghệ thông tin trongkhâu chọn mẫu chưa hoàn thiện, yêu cầu cao về chuyên môn đối với các giám địnhviên hoặc việc các nhóm giám định viên phải di chuyển nhiều không cố định tại 1

cơ sở KCB gây khó khăn, vất vả cho giám định viên

Căn cứ các thực trạng trên chỉ ra được điểm mạnh, điểu yếu và nguyên nhâncủa các điểm yếu khi giám định BHYT tại phòng Nghiệp vụ giám định 2 – BHXHthành phố Hà Nội

Chương 3: Các giải pháp hoàn thiện giám định BHYT tại các cơ sở KCB

thuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội

Tại chương này, tác giả luận văn sẽ dựa trên các thực trạng nêu ở chương 2,đặc biệt là điểm yếu và nguyên nhân điểm yếu của công tác giám định BHYT đểđưa ra các biện pháp phù hợp nhằm hoàn thiện giám định BHYT, cũng như đưa racác khuyến nghị cho các bên liên quan Theo đó các nhóm giải pháp chính như:tăng cường giám định viên thường trực tại cơ sở KCB; tăng cường công tác tậphuấn, trao đổi kinh nghiệm cho các giám định viên hoặc cơ sở KCB; Tăng cườngcông tác truyền thông, tuyên truyền; áp dụng công nghệ thông tin vào việc thực hiệngiám định BHYT Sau đó đưa ra một số khuyến nghị đối với cơ quan BHXH, cơ sởKCB, nhà nước

4 Kết luận

Kết quả của nghiên cứu cho thấy được thực trạng giám định BHYT tại các cơ

sở KCB thuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội, đồng thờiđưa ra được các điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân của các điểm yếu trong côngtác giám định BHYT

Từ các nội dung của nghiên cứu cho thấy vai trò quan trọng của công tác giámđịnh BHYT Việc tìm ra được một phương pháp giám định phù hợp với tình hìnhthực tế của cơ sở KCB là đặc biệt quan trọng, điều này sẽ giúp công tác giám địnhđạt được hiệu quả cao nhất

Các biện pháp được nêu ra trong nội dung luận văn đã góp phần giúp cho cơquan BHXH làm căn cứ để hoàn thiện giám định BHYT cả về nội dung vàphương pháp giám định Thực tế cho thấy để đạt được các mục tiêu của côngtác giám định BHYT cần có sự liên hệ chặt chẽ giữa các bên liên quan đó là: cơquan BHXH, cơ sở KCB, Sở Y tế Ngoài ra việc nghiên cứu các yếu tố ảnhhưởng đến giám định BHYT đó là các yếu tố thuộc về giám định viên, cơ quanBHXH, cơ sở KCB, yếu tố môi trường bên ngoài sẽ giúp chúng ta có cái nhìntổng quát và sâu sắc hơn về công tác giám định BHYT từ đó đưa ra được các

khuyến nghị phù hợp cho từng cấp quản lý.

Giám định BHYT là một nội dung lớn và phức tạp, trong nghiên cứu này, tácgiả luận văn hy vọng có những đóng góp nhỏ từ thực tiễn công tác giám định nhằmhoàn thiện công tác giám định BHYT

Trong quá trình hoàn thiện luận văn, không tránh khỏi có những hạn chế nhấtđịnh, kính mong các thầy cô và hội đồng đánh giá luận văn góp ý để đề tài đượchoàn thiện hơn./

nguyễn thị vân

hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở

bảo hiểm xã hội thành phố hà nội

Chuyên ngành: QUảN Lý công

Ngời hớng dẫn khoa học :

pgs.ts đoàn thị thu hà

Hà nội – 2015

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Công tác giám định là một trong những hoạt động giữ vị trí quan trọng trongthanh quyết toán khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) Kết quả giámđịnh là căn cứ pháp lý để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB.Thông qua công tác giám định để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, ngănngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi củangười bệnh, góp phần thu hút người dân tham gia BHYT, nhất là BHYT tự nguyện,tiến tới thực hiện lộ trình BHYT toàn dân

Theo quy định tại Luật BHYT, tổ chức Bảo hiểm xã hội (BHXH) có nhiệm vụthực hiện công tác giám định, chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định

hồ sơ chi phí KCB Tuy nhiên những năm gần đây, công tác giám định ngày cànggặp nhiều khó khăn, thách thức và thể hiện nhiều bất cập Do đối tượng tham giaBHYT ngày càng tăng, đặc biệt từ khi thực hiện chính sách BHYT toàn dân, cơ sởđăng ký KCB BHYT ngày càng được mở rộng; dịch vụ y tế và danh mục thuốccũng được gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT

Những yếu tố trên đã làm gia tăng tính phức tạp trong công tác giám địnhtrong khi đó nguồn nhân lực giám định không tăng, giám định viên có trình độ y,dược chiếm số ít Thực tế tại các cơ sở KCB, do số lượng hồ sơ bệnh nhân BHYTngày càng nhiều nên giám định viên không thể thực hiện giám định được đủ 100%

hồ sơ mà chỉ giám định một phần theo tỷ lệ được quy định Số hồ sơ còn lại tuykhông được giám định nhưng vẫn phải chấp nhận thanh toán Bên cạnh đó, giámđịnh viên phải thực hiện nhiều nội dung dàn trải như kiểm tra giám định điều kiệnhoạt động, điều kiện thực hiện dịch vụ của cơ sở KCB; kiểm tra hồ sơ về thủ tụchành chính; đánh giá chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế,dịch vụ kỹ thuật, xác định chi phí KCB BHYT… nên thiếu sâu sát, còn để lọt saisót Bên cạnh đó, không huy động được trí tuệ tập thể do các giám định viên cóchuyên môn sâu không hỗ trợ được cho giám định viên ít kinh nghiệm; người có

chuyên môn y, dược không hỗ trợ được cho người có chuyên môn kinh tế, luật vàngược lại dẫn đến chất lượng giám định còn hạn chế

Phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội là một trong cácphòng nghiệp vụ của BHXH thành phố Hà Nội, thực hiện công tác giám địnhBHYT tại 33 cơ sở KCB và hỗ trợ công tác giám định BHYT tại 15 quận/huyệnthuộc địa bàn thành phố Hà Nội Với nhân lực hiện có là 46 giám định viên làmviệc tại các cơ sở KCB BHYT Như vậy việc thực hiện tốt công tác giám địnhBHYT tại phòng Nghiệp vụ Giám định 2 (NVGĐ2) gặp không ít những khó khăn

và thách thức Vì vậy nghiên cứu “Hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ

sở khám chữa bệnh thuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2 – Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội” được thực hiện nhằm đưa ra cái nhìn cụ thể về thực trạng hoạt

động giám định BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn thành phố Hà Nội từ đó đưa

ra giải pháp và khuyến nghị để hoàn thiện giám định BHYT

2 Tổng quan nghiên cứu

Trong những năm qua, đã có rất nhiều nghiên cứu về lĩnh vực BHYT tại ViệtNam Các nghiên cứu này đã đưa ra những cái nhìn khá rõ về các hoạt động tronglĩnh vực BHYT Tuy nhiên các nghiên cứu riêng về hoạt động giám định BHYT thìkhông có nhiều Một số nghiên cứu có đề cập đến hoạt động giám định BHYT như:Luận văn Chuyên khoa I – Đại học Y tế Công cộng “Thực trạng và một số đềxuất về tổ chức công tác giám định BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tỉnh HảiDương năm 2001 – 2002” của tác giả Nguyễn Tá Tỉnh (năm 2003) Nghiên cứu đãchỉ ra công tác giám định BHYT tại các cơ sở KCB là một hoạt động trọng tâm vàhết sức quan trọng trong thực hiện chính sách BHYT Hoạt động giám định BHYTđang từng bước trưởng thành và đạt được những thành tích nhất định, người bệnhngày càng tin tưởng vào chế độ điều trị BHYT Tuy nhiên, qua kết quả thu được từnghiên cứu cũng cho thất thực trạng đội ngũ Giám định viên hiện nay chưa đáp ứngđược đầy đủ các yêu cầu đặt ra, nhất là trong thời kỳ phát triển mới của BHYT, tiếntới BHYT toàn dân

Luận văn Chuyên khoa I – Đại học Y tế Công cộng “Đánh giá những yếu tốnguy cơ làm mất an toàn quỹ BHYT tại tỉnh Hải Dương trong 2 năm 1997-1998 quacông tác giám định” của tác giả Nguyễn Trung Quý (1998) Đây là nghiên cứunhằm tìm hiểu các yếu tố nguy cơ thuộc hoạt động giám định ảnh hưởng đến sự antoàn quỹ BHYT tại tỉnh Hải Dương Kết quả của nghiên cứu cho thấy hoạt độnggiám định BHYT là một trong các hoạt động gây ảnh hưởng đến nguy cơ mất antoàn quỹ BHYT Trong hoạt động giám định thì giám sát chi phí thuốc là một trongnhững mục tiêu có giá trị thiết thực cần phải được chú trọng đúng mức, ngoài ra còncần tập trung vào khu vực điều trị nội khoa, bào vệ quyền lợi và tăng cường giámsát vào quá trình khám chữa bệnh của các bệnh nhân thuộc nhóm hưu chí.

Luận văn Thạc sỹ kinh tế chuyên ngành tài chính ngân hàng của Đại học kinh

tế Thành phố Hồ Chí Minh “Phát triển và hoàn thiện hệ thống BHYT Việt Nam”của tác giả Nguyễn Thị Tứ (năm 2007) Đây là 1 đề tài tuy không đề cập trực tiếpđến hoạt động giám định BHYT, nhưng cũng đã đưa ra được một cái nhìn tổngquan về hệ thống BHYT tại Việt Nam trong đó có hoạt động giám định BHYT, vàphân tích được một số thành tựu, khó khăn và nguyên nhân của những khó khăntrong hoạt động giám định BHYT, từ đó đưa ra được các phương hướng để hoànthiện hệ thống BHYT Việt Nam trong đó có hoạt động giám định BHYT

Luận văn Thạc sỹ trường Đại học Y tế Công Cộng “Công tác giám định chiphí khám chữa bệnh BHYT và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ởBHYT Nam Định” của tác giả Lê Mai Phương (năm 2002) Tác giả đã phân tíchđược thực trạng công tác giám định chi phí KCB BHYT tại BHXH tỉnh Nam Định,

từ đó đưa ra được 1 số giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao công tác giám định chiphí KCB BHYT và bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT, trong đó có các giảipháp nhằm đưa ra một quy trình giám định BHYT hợp lý

Và còn rất nhiều đề tài khác có liên quan đến các hoạt động giám định BHYT.Các công trình nêu trên là nguồn tài liệu hữu ích để tác giả luận văn tham khảotrong quá trình thực hiện luận văn này Tuy nhiên qua tìm hiểu tác giả cũng thấy

rằng, chưa có đề tài nào viết cụ thể về việc hoàn thiện quy trình giám định BHYTtrong những năm gần đây.

3 Mục tiêu nghiên cứu

- Xác định được khung nghiên cứu về hoạt động giám định BHYT tạicác cơ sở khám chữa bệnh BHYT;

- Phân tích được thực trạng hoạt động giám định BHYT tại các cơ sởKCB thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội;

- Đề xuất được một số giải pháp hoàn thiện giám định BHYT tại các cơ

sở KCB thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Hoạt động giám định BHYT tại các cơ sởKCB thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội

- Phạm vi nghiên cứu:

+ Về nội dung: Luận văn tiếp cận tác nghiệp hoạt động giámđịnh BHYT theo quy trình giám định được thực hiện bởi các giámđịnh viên thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố HàNội và theo các phương pháp giám định

+ Về không gian: Nghiên cứu hoạt động giám định BHYT tạicác cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định BHYT 2 – BHXHthành phố Hà Nội quản lý Không nghiên cứu hoạt động giám địnhBHYT của tuyến trên (Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đatuyến) cũng như các hoạt động giám định BHYT tại tuyến quận/huyện

và xã/phường; Không nghiên cứu hoạt động giám định BHYT của các

cơ sở KCB không thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXHthành phố Hà Nội quản lý

+ Về thời gian: Nghiên cứu trong giai đoạn 2012 – 2014 Giảipháp đề xuất đến năm 2020

5 Phương pháp nghiên cứu

5.1 Khung nghiên cứu

Sơ đồ 1.1: Khung nghiên cứu

5.2 Quy trình nghiên cứu

- Bước 1: Nghiên cứu cơ sở lý luận và pháp lý về hoạt động giám địnhBHYT tại các cơ sở KCB từ đó xác định khung nghiên cứu hoạt động giámđịnh BHYT tại các cơ sở KCB, trong bước này tác giả sử dụng phương pháp

hệ thống hóa và mô hình hóa;

- Bước 2: Thu thập dữ liệu từ các báo cáo của BHXH thành phố HàNội, khảo sát để làm rõ được thực trạng giám định BHYT tại các cơ sở KCBthuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2-BHXH thành phố Hà Nội;

I Quy trình giám định BHYT

1 Kiểm tra thủ tục hành chính

2 Giám định danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế

3 Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT

4 Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật

về BHYT, giải quyết các khó khăn vướng mắc trong tổ

chức thực hiện KCB

BHYT

II Phương pháp giám định BHYT

1 Phương pháp giám định tập trung tại cơ sở KCB

2 Phương pháp giám định tập chung theo tỷ lệ

- Đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT

- Nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT

- Chống trục lợi quỹ BHYT

- Bước 3: Tiến hành phỏng vấn sâu các giám định viên và lãnh đạoBHXH thành phố Hà Nội để nhằm tìm hiểu sâu hơn về công tác giám địnhBHYT đang được thực hiện tại phòng Nghiệp vụ giám định 2-BHXH thànhphố Hà Nội;

- Bước 4: Đánh giá thực trạng hoạt động giám định BHYT tại các cơ sởKCB thuộc phòng Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội, tìm ra điểmmạnh, điểm yếu và nguyên nhân của điểm yếu giám định BHYT;

- Bước 5: Đề xuất các giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện quy trìnhgiám định BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng Giám định 2 – BHXHthành phố Hà Nội quản lý

5.3 Phương pháp thu thập và phân tích số liệu

Nghiên cứu áp dụng phương pháp nghiên cứu định tính kết hợp phân tích,tổng hợp, thống kê, so sánh các nguồn thông tin và số liệu thông qua:

- Nguồn số liệu thứ cấp từ báo cáo, số liệu thống kê của BHXH thànhphố Hà Nội

- Tiến hành phỏng vấn sâu cho giám định viên và lãnh đạo phụ tráchhoạt động giám định BHYT tại phòng Giám định 2 – BHXH thành phố HàNội gồm 09 Giám định viên, 01 Trưởng phòng/Phó phòng phụ trách công tácgiám định, 01 Phó giám đốc phụ trách công tác giám định về thực trạng giámđịnh BHYT đang thực hiện tại phòng, các điểm mạnh, điểm yếu và nguyênnhân điểm yếu của hoạt động giám định BHYT hiện tại, các biện pháp vàkhuyến nghị để hoàn thiện giám định BHYT tại phòng Nghiệp vụ giám định

2 – BHXH thành phố Hà Nội

6 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của đề tài

Về lý luận: xác định khung nghiên cứu của hoạt động giám định BHYT tại các

cơ sở KCB

Về thưc tiễn: Phân tích thực trạng hoạt động giám định BHYT tại các cơ sởKCB thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định 2 – BHXH thành phố Hà Nội quản lý, chỉ

ra khó khăn, thách thức, điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân, từ đó đề xuất cácgiải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện hoạt động giám định BHYT tại các cơ sởKCB thuộc phòng Nghiệp vụ Giám định BHYT 2 – BHXH thành phố Hà Nộiquản lý.

7 Kết cấu của luận văn

Chương 1: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiến về hoạt động giám định

Bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh

Chương 2: Thực trạng giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh

thuộc phòng Nghiệp vụ giám định 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám

chữa bệnh thuộc phòng nghiệp vụ giám định 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố HàNội

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm hiểm y tế

Khái niệm về bảo hiểm

Theo giáo sư Hermard, chuyên gia người Pháp: “Bảo hiểm là một nghiệp vụ,qua đó một bên là người được bảo hiểm cam đoan trả một khoản tiền gọi là phí bảohiểm thực hiện mong muốn để cho mình hoặc người thứ ba trong trường hợp xảy rarủi ro được nhận một khoản đền bù các tổn thất được trả bởi một bên khác là ngườibảo hiểm Người bảo hiểm nhận trách nhiệm đối với toàn bộ rủi ro và đền bù cácthiệt hại theo phương pháp của thống kê”

Như vậy, bảo hiểm có thể được định nghĩa như sau: “Bảo hiểm là một hoạtđộng dịch vụ tài chính, thông qua đó một cá nhân hay tổ chức có quyền được hưởngbồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm nếu rủi ro, nhờ khoản đóng góp phí bảo hiểmcho mình hay cho người thứ ba Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người thamgia đăng ký với tổ chức bảo hiểm”

Phân loại bảo hiểm: Tùy theo tiêu thức phân loại có thể chia bảo hiểm thànhcác loại như sau:

- Theo đối thượng bảo hiểm có thể chia thành:

 Bảo hiểm nhân thọ (bảo hiểm liên quan đến con người);

 Bảo hiểm phi nhân thọ (bảo hiểm cho hàng hóa, xe cơ giới, bảo hiểm hàngkhông…)

- Theo thời gian có thể chia thành:

 Bảo hiểm dài hạn (hưu trí, tử tuất…);

 Bảo hiểm ngắn hạn (BHYT: tham gia thời gian nào được hưởng thời gian

đó, không có sự tích lũy)

Khái niệm về Bảo hiểm y tế

Hoạt động y tế thường bao gồm: phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi chứcnăng Tùy theo tính chất và phạm vi hoạt động, BHYT ở mỗi quốc gia có tên gọikhác nhau như bảo hiểm sức khỏe (gồm cả phòng bệnh và chữa bệnh; chữa bệnh vàphục hồi chức năng hoặc cả ba) hay BHYT (thường chỉ gồm hoạt động chữa bệnh)

Có nhiều khái niệm về BHYT, trong phạm vi đề tài tác giả luận văn xin đưa ramột số khái niệm trên cơ sở tổng hợp các khái niệm đã có:

Theo Tổ chức Y tế thế giới: BHYT xã hội là một hoạt động dựa vào sự đónggóp của cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp và chính phủ; lấy số đông bù số ít nhằmgiúp các thành viên khi họ gặp rủi ro về sức khỏe, BHYT giúp người bệnh chia sẻgánh nặng về tài chính và đề cao tính cộng đồng xã hội

Tại Việt Nam, Luật BHYT năm 2008 định nghĩa: BHYT là hình thức bảohiểm được thực hiện trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm đảm bảo chi trả mộtphần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ ốmđau bệnh tật

BHYT có tác dụng góp phần khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhucầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện côngbằng khám chữa bệnh cho nhân dân

Khái niệm về quỹ BHYT

Quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào sốlượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp của mỗi thành viên đó

Như vậy, quỹ BHYT là quỹ được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng của ngườitham gia BHYT, gọi là phí bảo hiểm Ngoài ra, quỹ còn được bổ sung bằng một sốnguồn khác: sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước, sự đóng góp tài trợ, viện trợ của các

tổ chức cá nhân từ thiện trong nước và nước ngoài; lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗitheo quy định,các nguồn thu hợp pháp khác Quỹ được sử dụng chủ yếu để chi trả

chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT Quỹ BHYT được phân bổ cụthể như sau:

- 90% số thu chi cho khám chữa bệnh (quỹ khám chữa bệnh)

- 10% số thu chuyển BHXH Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khámchữa bệnh BHYT và chi cho quản lý BHYT, trong đó ít 5% dành cho quỹ dựphòng

1.1.2 Những nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm y tế

BHYT được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm bảo đảm sựcông bằng và hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinhdoanh (BHYT thương mại)

Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận

BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một trongnhững nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại khác.Theo đó mọi nguồn thu của quỹ BHYT, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt độngđầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnhcho cộng đồng

Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa các nhóm tham gia BHYT

Theo nguyên tắc này, nhóm có nguy cơ bệnh tật thấp (nhóm hành chính,doanh ngiệp…) hỗ trợ nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao (nhóm hộ nghèo, cận nghèo,hưu trí…); nhóm đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ nhóm chưa hoặc không còn ở độtuổi lao động (nhóm trẻ em, nhóm học sinh, sinh viên…)

Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu điều trị

Để đảm bảo công bằng, mức đóng BHYT của mỗi cá nhân được xác định theo

tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp Mức hưởng BHYT theo mức

độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT

Chi trả trước

Người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng góp trước vào quỹ BHYT khichưa ốm đau, để được hưởng quyền lợi khi đau ốm

1.1.3 Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Phương thức chi trả chi phí KCB BHYT là cách phân bổ nguồn tài chính từngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc từ nguồn khác cho các cơ sở y tếnhà nước và những cơ sở y tế tư nhân Phương thức thanh toán chi phí trong BHYT

là hình thức hay cơ chế được quỹ bảo hiểm áp dụng để chi trả cho người tham giaBHYT hay cơ sở thực hiện cung ứng dịch vụ y tế theo phạm vi quyền lợi cho ngườibệnh BHYT Phương thức chi trả là một công cụ quan trọng đối với BHYT để cóđược những dịch vụ y tế có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp Có nhiềuphương thức khác nhau để thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ y tế tùy theo loạihình cơ sở (phòng khám, bệnh viện, trạm y tế ) và tùy theo tính chất khám chữabệnh (nội trú, ngoại trú, chăm sóc ban đầu…), mỗi phương thức tạo nên những tácđộng khác nhau đối với hành vi của người cung ứng dịch vụ (cơ sở khám chữabệnh) cũng như người chi trả (quỹ BHYT)

Có hai phương chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT là thanh toán trực tiếpcho người bệnh và thanh toán qua hợp đồng với các cơ sở KCB, cụ thể:

Thanh toán trực tiếp cho người bệnh

Đây là phương thức trong đó người bệnh tự chi trả trước chi phí KCB và sẽđược quỹ BHYT thanh toán theo quy định phù hợp với quyền lợi, với tuyến chuyênmôn kỹ thuật

Nhược điểm: người nghèo gặp khó khăn vì phải tự chi trả viện phí, ảnh hưởngđến tiếp cận dịch vụ y tế Phương thức này áp dụng cho trường hợp đi KCB khôngtheo quy định hoặc trong trường hợp cấp cứu Đối với trường hợp này đều quy địnhmức trần thanh toán tối đa, phần chênh lệch do người bệnh tự trả

Thanh toán trực tiếp là phương thức được sử dụng đối với Doanh nghiệp kinhdoanh bảo hiểm

Thanh toán qua hợp đồng với cơ sở khám chữa bệnh

Phương thức này được áp dụng phổ biến trên thế giới, gồm các phương thứcchủ yếu sau:

- Thanh toán theo nhóm chẩn đoán (diagnosis related groups - DRG)

Chi phí điều trị cho mỗi bệnh nhân được quỹ bảo hiểm thanh toán cho bệnhviện theo giá của nhóm chẩn đoán mà bệnh nhân đó được điều trị Phương thứcthanh toán này đảm bảo chất lượng dịch vụ và khống chế được chi phí do hạn chếkéo dài ngày điều trị, giảm ngày điều trị của bệnh nhân, nhưng có khó khăn trongxây dựng bảng giá theo nhóm chẩn đoán Phương thức này được áp dụng đầu tiên ở

Mỹ từ những năm 70 bắt đầu bằng việc thanh toán theo ca bệnh và sau đó phát triểnthành DRGs cho điều trị nội trú Ngoài Mỹ, phương thức này ngày càng được nhiềunước áp dụng, bao gồm cả nước thực hiện cơ chế tài chính y tế thông qua thuế vàBHYT xã hội: Đức, Australia, Nhật Bản, Hungary, Hàn quốc…

Tuy nhiên, phương thức này có những hạn chế là khó khăn trong việc phânloại theo nhóm bệnh, khó xác định mức độ nặng nhẹ trong cùng một nhóm Tăng sốnhập viện không cần thiết; các bệnh viện thường có xu hướng đẩy nhóm chẩn đoán(chọn nhóm chẩn đoán phức tạp, nhóm có chi phí cao)

- Thanh toán theo giá ngày giường (daily rates)

Với phương thức này quỹ BHYT thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh theo

số ngày điều trị và giá của một ngày điều trị Phương thức này cũng được áp dụng ởnhiều nước vì khá đơn giản, chi phí quản lý hành chính thấp, nguy cơ lạm dụng dẫnđến mất cân đối quỹ thấp Nhược điểm của phương pháp là tăng số người điều trịnội trú không cần thiết và xu hướng kéo dài ngày điều trị Phương thức này được ápdụng ở nước ta trong giai đoạn 1994-1995 cho cả người bệnh BHYT và người bệnh

tự trả viện phí

- Thanh toán theo phí dịch vụ (fee for services- FFS)

Nguyên tắc thanh toán dựa theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựatrên giá của các dịch vụ được thỏa thuận Phương thức này được bệnh viện và ngườibệnh ủng hộ vì cả bệnh viện và người bệnh đều được đảm bảo quyền lợi Hình thứcđơn giản của phí dịch vụ là bảng giá viện phí, theo đó mỗi dịch vụ được qui địnhmột khung giá và giá cụ thể được quyết định và điều chỉnh theo thời gian và khi cóbiến động tình hình kinh tế - xã hội Nước Nhật và Đức áp dụng phương thức tính

điểm cho từng dịch vụ và có hệ số so sánh cho từng dịch vụ, đồng thời xác định đơngiá theo điểm (relative value unit - RVU).

Tác động của phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là chi phí y tế gia tăng

do sử dụng quá nhiều dịch vụ Tại Việt Nam để hạn chế tác động của FFS, áp dụngbiện pháp người bệnh phải trả một phần chi phí cho mỗi dịch vụ hay mỗi một loạithuốc được sử dụng (gọi là cùng chi trả - copayment) Mức độ chi trả khác nhau tùytheo tính chất dịch vụ, tính chất bệnh, mức chi phí và mức quyền lợi hưởng

- Thanh toán theo định suất hay theo số thẻ đăng ký tại cơ sở KCB (capitation)

Nguyên tắc: quỹ BHYT trả cho cơ sở khám chữa bệnh một số tiền bình quântính trên đầu thẻ đăng ký tại cơ sở y tế đó trong một giai đoạn nhất định (thường làmột năm)

Cơ sở y tế hoàn toàn chủ động sử dụng nguồn kinh phí này cho hoạt độngkhám chữa bệnh, chuyển chức năng kiểm soát chi phí từ quỹ BHYT sang các cơ sởKCB

1.1.4 Mối quan hệ giữa người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội

Người tham gia BHYT

Những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xẩy ra.Các chi phí khám chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, dùlớn hay nhỏ đều gây ảnh hưởng cho ngân quỹ của mỗi cá nhân, mỗi gia đình Vì thế

để bảo vệ sức khỏe của mình họ tham gia BHYT, đóng một khoản chi phí theo quyđịnh của pháp luật gọi là phí bảo hiểm Tại cơ quan BHXH, người tham gia BHYTđược phát thẻ BHYT và được KCB, chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế Như vậyquỹ BHYT được hình thành trên cơ sở đóng góp của người tham gia, đảm bảo chia

sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Cơ sở KCB BHYT

Cơ sở KCB BHYT là các cơ sở y tế trong và ngoài công lập có ký hợp đồngkhám chữa bệnh với tổ chức BHYT bao gồm: trạm y tế xã, phường; phòng khám đa

khoa, chuyên khoa; bệnh viện chuyên khoa, chuyên khoa;… tổ chức khám chữabệnh cho người có thẻ BHYT Như vậy cơ sở KCB BHYT là cơ quan trung giangiữa BHXH và người tham gia bảo hiểm, thay mặt cho tổ chức bảo hiểm thực hiệnđảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT là văn bản thỏa thuận giữa cơ quan BHXHvới cơ sở KCB về việc cung ứng dịch vụ y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT;xác định quyền và trách nhiệm của mỗi bên trong việc tổ chức thực hiện chính sáchBHYT, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT

Căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ và khả năng cung cấp dịch vụ y tế của cơ sởKCB, cơ quan BHXH ký hợp đồng theo một trong hai loại hình sau:

- Hợp đồng KCB ngoại trú đối với cơ sở KCB chỉ thực hiện KCB ngoại trú

- Hợp đồng KCB ngoại trú và nội trú đối với cơ sở KCB thực hiện KCB ngoạitrú và nội trú

Cơ quan BHXH

Ở Việt Nam, hệ thống BHYT thuộc về hệ thống BHXH, quỹ BHYT đượcquản lý tập trung, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo trợ Quỹ BHYTchi trả chi phí KCB theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT bao gồm:

- Chi phí các dịch vụ y tế thông thường

- Chi phí các DVKT cao, chi phí lớn trong danh mục Bộ Y tế quy định

- Chi phí vận chuyển chuyển tuyến

Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở khámbệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT Ngoài ra, tổ chức BHYTthanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT khi đikhám chữa bệnh trong các trường hợp sau:

- Tại cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

- Tại nước ngoài

- Một số trường hợp đặc biệt khác…

Cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định Nghiệp vụ giámđịnh chi phí KCB BHYT (gọi tắt là nghiệp vụ giám định) do Giám định viên của cơ

quan BHXH thực hiện và chịu trách nhiệm về kết quả giám định theo quy định củapháp luật về BHYT Nghiệp vụ giám định được thực hiện đồng thời hoặc sau khingười bệnh ra viện và phải bảo đảm tính chính xác, công khai, minh bạch

1.2 Hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh

1.2.1 Định nghĩa và mục tiêu giám định bảo hiểm y tế

1.2.1.1 Định nghĩa giám định BHYT và các chủ thể trong thực hiện giám định BHYT.

Theo Luật BHYT năm 2008: giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổchức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế chongười tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT

Các chủ thể trong thực hiện giám định BHYT bao gồm giám định viên, cơquan BHXH, cơ sở KCB Trong đó vai trò của các chủ thể này cụ thể như sau:

Giám định viên:

Giám định viên là chủ thể chính thực hiện giám định BHYT, đây là chủ thểtrực tiếp tham gia vào việc giám định các hồ sơ KCB BHYT tại các cơ sở KCB,đóng vai trò quan trọng và trực tiệp trong việc hoàn thành các mục tiêu của giámđịnh BHYT

Cơ quan BHXH:

Cơ quan BHXH là chủ thể quản lý việc thực hiện giám định BHYT, đây là chủthể đóng vai trò quyết định nhằm định hướng các cách thức thực hiện và hoàn thànhcác mục tiêu của giám định BHYT

Cơ sở KCB:

Cơ sở KCB là chủ thể phối hợp cùng với 02 chủ thể trên trong việc thực hiệngiám định BHYT, đóng vai trò hỗ trợ hoạt đông giám định được triển khai một cáchthuận lợi và đạt hiệu quả cao nhất Ngoài ra đây cũng là chủ thể độc lập với 02 chủthể trên về pháp lý, nhưng lại có liên quan chặt chẽ trong việc quyết toán chi phíKCB hàng quý, hàng năm

1.2.1.2 Mục tiêu của giám định Bảo hiểm y tế

Đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT

Người tham gia BHYT sẽ có các quyền lợi như: được lựa chọn một cơ sở y tếthuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan Bảo hiểm xãhội để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vàođầu mỗi quý Khi đi KCB BHYT tùy theo các mức quy định, người có thẻ BHYT sẽđược quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo đúng quy định hiện hành Như vậybất kể là đối tượng nào có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh họ cần được đảm bảocác quyền lợi theo đúng quy định

Nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT:

Quỹ BHYT được xây dựng dựa trên mức chi phí của các thẻ BHYT đượcmua Do vậy, Quỹ BHYT là có hạn, việc phân bổ nguồn quỹ sao cho đúng và phùhợp là rất khó Nếu không có công tác giám định nhằm hạn chế các mức chi sai,không đúng quy định mà quỹ BHYT phải thanh toán thì việc sử dụng quỹ BHYT sẽkhông có hiệu quả

Chống trục lợi quỹ BHYT

Giám định BHYT là biện pháp tốt nhất nhằm chống trục lợi quỹ BHYT, dokhi có giám định BHYT mới có thể phát hiện ra các vấn đề bất hợp lý, không đúngtại 1 cơ sở KCB từ đó hạn chế tối đa việc trục lợi quỹ BHYT Hơn nữa việc trục lợiquỹ BHYT thường là do một nhóm người có tổ chức và liên kết với nhau làm, rấtkhó để 1 cá nhân có thể làm được điều này nên việc phát hiện ra thường rất khó,điều này đòi hỏi các giám định viên tại cơ sở KCB này phải có chuyên môn cũngnhư kinh nghiệm làm việc tốt mới có thể phát hiện ra điều này và hạn chế tối đaviệc trục lợi quỹ BHYT

1.2.1.3 Nguyên tắc giám định BHYT

Công tác giám định của cơ quan BHXH luôn được xác định là một nhiệm vụtrọng tâm trong quản lý sử dụng quỹ BHYT Nghiệp vụ giám định sử dụng thuốc,xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế… hợp lý, hiệu quả trong KCB BHYTđược thực hiện theo những nguyên tắc sau trước khi thanh toán

Đúng chế độ:

DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt danh mục và mức giá theo quyđịnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế Người thực hiệnDVKT phải theo đúng thẩm quyền quy định Thuốc phải thuộc phạm vi chi trả củaquỹ BHYT phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và phân hạng bệnh viện VTYTphải nằm trong Danh mục do Bộ Y tế quy định, được sử dụng trong và ngoàiDVKT, được quỹ BHYT thanh toán theo những nguyên tắc sau:

Những loại VTYT nào đã được kết cấu và tính trong giá của DVKT, giá ngàygiường điều trị hoặc thu trọn gói theo ca bệnh thì quỹ BHYT không thanh toánriêng

Những loại VTYT nào chưa được kết cấu và tính trong giá của DVKT, giángày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo ca bệnh thì quỹ BHYT thanh toán riêngngoài giá DVKT

Đúng người: Đảm bảo người được hưởng quyền lợi xét nghiệm, DVKT,

thuốc, thủ thuật, phẫu thuật…phải là người tham gia BHYT

Đúng bệnh:

Việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật cụ thể cho người bệnh trong mỗi đợt điềutrị phải phù hợp với chẩn đoán, đúng liệu trình, đúng thời lượng theo hướng dẫnđiều trị Thuốc được chỉ định và cấp phát cho người bệnh phải phù hợp với bệnh tật,phác đồ điều trị Các chỉ định xét nghiệm, CĐHA…phải phù hợp với tình trạngbệnh tật

và chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế

1.2.2 Nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh

1.2.2.1 Kiểm tra thủ tục hành chính

Giám định viên BHYT chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnhkiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT cụ thể như sau:

a) Tại khu vực đón tiếp người bệnh:

- Kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT:

Kiểm tra hình thức thẻ, đảm bảo đúng thẻ BHYT do cơ quan BHXH pháthành; thẻ còn nguyên vẹn, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa

Đối chiếu ảnh (có đóng dấu giáp lai) dán trên các loại giấy tờ tùy thân có ảnhhợp lệ gồm: chứng minh thư nhân dân; hộ chiếu; giấy phép lái xe, thẻ đảng viên, thẻđoàn viên; thẻ đoàn viên công đoàn; thẻ hưu trí, thẻ học sinh, sinh viên; thẻ côngchức, viên chức với người bệnh, đảm bảo đúng người đúng thẻ

Kiểm tra các thông tin ghi trên thẻ BHYT: ngày cấp và giá trị sử dụng của thẻ,tên, tuổi, năm sinh, giới tính của người bệnh; mã thẻ, mã cơ sở khám chữa bệnh banđầu theo đúng các quy định của BHXH Việt Nam

Kiểm tra đối chiếu giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy xác nhậncủa Ủy ban nhân dân cấp xã, đảm bảo tính hợp pháp và phù hợp với đối tượng là trẻ

em dưới 6 tuổi sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế thẻ BHYT khi đi khám chữabệnh Giám định viên BHYT có trách nhiệm hướng dẫn cha, mẹ hoặc người giám

hộ của trẻ liên hệ với cơ quan có trách nhiệm (Ủy ban nhân dân cấp xã, BHXH cấphuyện) để hoàn thiện các thủ tục cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi theo đúngquy định

- Kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấyhẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học):

Kiểm tra hình thức và các nội dung ghi trên giấy chuyển viện, đảm bảo đúngmẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa; condấu và chữ ký của đại diện hợp pháp của cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnhnhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành Đối chiếu các thông tin

ghi trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT và các loại giấy tờ khác (nếu có) của ngườibệnh Kiểm tra, xác định ngày chuyển viện phù hợp với ngày vào viện.

Đối chiếu với quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy địnhcủa Bộ Y tế để xác định tính hợp lý của việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật vàđảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh có thẻ BHYT

Kiểm tra tính hợp lý của giấy hẹn khám lại; giấy đăng ký tạm trú; giấy côngtác trong trường hợp người bệnh sử dụng các loại giấy tờ nêu trên để thay giấychuyển viện

- Xác định điều kiện, mức hưởng BHYT trong các trường hợp:

Người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc chống thải ghép, thuốc điều trị ungthư ngoài danh mục

Người bệnh tự nguyện tham gia BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹthuật cao, chi phí lớn

Các trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến chuyên môn kỹ thuậttheo quy định của Bộ Y tế

b)Tại khu vực điều trị nội trú:

- Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị để thực hiện cácnội dung sau:

Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên trong sổ cấp thuốc của khoa,phòng với số lượng bệnh nhân thực tế đang nằm điều trị tại các buồng bệnh

Lựa chọn ngẫu nhiên để kiểm tra việc thực hiện thủ tục khám chữa bệnhBHYT của người bệnh gồm: kiểm tra xác định nơi đăng ký khám chữa bệnh banđầu; giấy giới thiệu chuyển viện hoặc tình trạng cấp cứu của bệnh nhân được ghitrong hồ sơ bệnh án; thời gian nhập viện; đối chiếu với giấy tờ tùy thân có ảnh hợp

lệ với ghi chép của cán bộ y tế tại phần hành chính của bệnh án

- Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân raviện gồm:

Đối chiếu các thông tin ghi trên bệnh án với Bảng kê chi phí khám chữa bệnh:

họ tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ BHYT, giá trị sử dụng của thẻ, chẩn đoán, mã chẩnđoán…

Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với các thông tin ghi trênbệnh án

Kiểm tra xác định tính hợp pháp, đầy đủ của các chữ ký trên bệnh án, trênBảng kê chi phí khám chữa bệnh để đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý của chứng từthanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế và BộTài chính

c) Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnhBHYT:

- Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau:

Sử dụng thẻ BHYT, giấy chuyển viện giả hoặc thẻ BHYT không do cơ quanBHXH phát hành

Sử dụng thẻ BHYT mà các thông tin trên thẻ bị tẩy xóa hoặc tự ý sửa chữa

Sử dụng giấy chuyển viện không do cơ sở khám chữa bệnh chuyển đi cấp cứu.Đối với các trường hợp quy định trên, cơ quan BHXH nơi tiếp nhận bệnh nhân

có trách nhiệm thu hồi số tiền đã chi trả (nếu có), đồng thời thông báo với cơ sởkhám chữa bệnh (nơi chuyển bệnh nhân đi), đơn vị hoặc chính quyền địa phươngquản lý đối tượng và cơ quan BHXH nơi phát hành thẻ BHYT để đề nghị và phốihợp với cơ quan có thẩm quyền xử lý vi phạm theo quy định của pháp luật

- Lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau:

Sử dụng thẻ BHYT của người khác để đi khám chữa bệnh

Người bệnh đã ra viện nhưng không nhận lại thẻ BHYT Cơ quan BHXH phốihợp với cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra, xác minh nguyên nhân người bệnh khôngnhận lại thẻ, kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật

Sử dụng giấy chuyển viện không đúng mẫu do Bộ Y tế quy định Đối vớitrường hợp này, khi xác định lỗi không thuộc về người bệnh, giám định viên tạmthời chấp nhận để giải quyết quyền lợi BHYT cho người bệnh trong lần khám chữa

bệnh đó, báo cáo về cơ quan BHXH để thông báo với cơ sở khám chữa bệnh nơichuyển bệnh nhân đi và kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định củapháp luật đối với cơ sở khám chữa bệnh đó.

1.2.2.2 Giám định danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế

a) Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật:

- Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh,đối chiếu với danh mục được phép thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh đó đã đượccấp có thẩm quyền phê duyệt theo đúng quy định để xác định tính hợp pháp của cácdịch vụ kỹ thuật được thực hiện

- Kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuậtđược cơ sở khám chữa bệnh thực hiện, đối chiếu với quy định của Bộ Y tế về thủtục, quy trình xây dựng và thẩm quyền phê duyệt danh mục các dịch vụ kỹ thuậtvượt tuyến chuyên môn kỹ thuật nêu trên

- Kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật được

cơ sở khám chữa bệnh phân loại theo đúng quy định; đối chiếu với quy định, quytrình xây dựng, thẩm quyền phê duyệt danh mục các dịch vụ kỹ thuật của cơ quan

có thẩm quyền để xác định tính hợp pháp, hợp lý của danh mục do cơ sở khám chữabệnh xây dựng

- Kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch

vụ kỹ thuật mới chưa có tên trong danh mục dịch vụ kỹ thuật do cơ quan có thẩmquyền ban hành

b) Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật:

- Trên cơ sở danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được kiểm tra, đối chiếu tại mục a),Giám định viên BHYT kiểm tra, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật theoquy định của cơ quan có thẩm quyền; kiểm tra cơ cấu giá của các dịch vụ kỹ thuậtthuộc mục phân loại thủ thuật, phẫu thuật nêu trên và các dịch vụ kỹ thuật mới theoquy định của Bộ Y tế để xác định tính phù hợp của giá các dịch vụ kỹ thuật với điềukiện kinh tế - xã hội, mức thu nhập bình quân chung của địa phương cũng như khảnăng chi trả của quỹ BHYT Trường hợp phát hiện bất hợp lý, cơ quan BHXH báo

cáo với cơ quan có thẩm quyền phê duyệt giá để đề nghị điều chỉnh theo quy định,đồng thời báo cáo về BHXH Việt Nam Trong thời gian chờ cấp có thẩm quyền phêduyệt giá sửa đổi, điều chỉnh lại theo quy định, chi phí của các dịch vụ kỹ thuật nàyđược thanh toán theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

- Việc giám định danh mục và giá các dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở khám chữabệnh được thực hiện vào tháng đầu năm và khi cơ sở khám chữa bệnh bổ sung hoặcthay đổi danh mục dịch vụ kỹ thuật hoặc giá viện phí; đồng thời thực hiện việc đốichiếu với danh mục và giá thanh toán theo chế độ BHYT trên phần mềm thống kêkhám chữa bệnh tại cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh (nếu có)

c) Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế:

- Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh, đốichiếu với danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh

do Bộ Y tế ban hành và quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sởkhám chữa bệnh

- Kiểm tra danh mục, định mức sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu

sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh (nếu có), đối chiếu với các quy định hiện hành về

an toàn phóng xạ theo quy định của cấp có thẩm quyền

- Kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế được sử dụng tại cơ sởkhám chữa bệnh, đối chiếu với quy định về sử dụng vật tư y tế này tương ứngvới danh mục các dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi chuyên môn của cơ sở khámchữa bệnh

- Kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế tại cơ sởkhám chữa bệnh

d) Giám định giá thuốc, vật tư y tế:

- Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế của cơ sở khám chữa bệnh, đốichiếu với giá trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt

- Lựa chọn một số loại thuốc, vật tư y tế để đối chiếu với giá được công bốtrên trang web của BHXH Việt Nam

- Định kỳ vào đầu mỗi quý lựa chọn một số Bảng kê chi phí khám chữa bệnh

để đối chiếu giá thuốc, vật tư y tế với kết quả trong danh mục đã được giám định tạitiết a, b điểm này và dữ liệu liên quan đến khám chữa bệnh BHYT trong máy tínhcủa cơ sở khám chữa bệnh (nếu có)

- Giám định viên có trách nhiệm thông báo với cơ sở khám chữa bệnh kết quảgiám định danh mục và giá các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế để thống nhất xácđịnh phạm vi thanh toán theo chế độ BHYT, đồng thời báo cáo về cơ quan BHXH.1.2.2.3 Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT

a) Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú:

Nội dung giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú bao gồm:

Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế:

- Kiểm tra số lượng, chủng loại thuốc ghi trong đơn và chữ ký xác nhận củangười bệnh trên đơn thuốc; đối chiếu với số lượng chủng loại thuốc người bệnhthực lĩnh

- Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại và giá thuốc, vật tư y tế ghi trongBảng kê chi phí khám chữa bệnh với chủng loại và giá của danh mục đã được kiểmtra tại phần giám định danh mục và dữ liệu quản lý trong máy tính

- Kiểm tra, đối chiếu một số chủng loại vật tư y tế trên hóa đơn và vật tư y tếthực tế sử dụng cho bệnh nhân thông qua các tem sản phẩm được dán trên hồ sơthanh toán để xác định người bệnh đã được sử dụng đúng chủng loại vật tư y tếđược cơ sở khám chữa bệnh chỉ định

Giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật:

- Kiểm tra, đối chiếu việc chỉ định các thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng, kỹthuật chẩn đoán hình ảnh… (Đặc biệt là các trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹthuật cao, chi phí lớn), so sánh với tình trạng bệnh nhân để xác định tính hợp lý củaviệc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật này

- Đối chiếu giá dịch vụ kỹ thuật ghi trên Bảng kê chi phí khám chữa bệnh vớidanh mục, giá dịch vụ kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh được cấp có thẩmquyền phê duyệt với dữ liệu quản lý trong máy tính

Xử lý các sai sót: Khi phát hiện các trường hợp lạm dụng trong cấp phát, nhận thuốc, sử dụng xét nghiệm, tính sai giá quy định:

Các giám định viên lập biên bản, báo cáo lãnh đạo cơ sở khám chữa bệnh và

cơ quan BHXH để thống nhất giải quyết hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử lýtheo quy định của pháp luật

Tổng hợp số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng dịch vụ

kỹ thuật đã được thực hiện:

- Cuối ngày làm việc, căn cứ vào số liệu thống kê của bệnh viện (trong máytính, sổ ghi chép bệnh nhân vào viện) giám định viên ghi lại số lượng bệnh nhânBHYT đến khám bệnh, vào viện, ra viện hoặc chuyển viện trong ngày; số lượng,chủng loại dịch vụ kỹ thuật đã thực hiện cho bệnh nhân (các trường hợp khám chữabệnh ngoài giờ làm việc của giám định viên được thống kê vào ngày làm việc tiếptheo) Định kỳ cuối ngày, cuối tuần, cuối tháng, cuối quý thực hiện đối chiếu vàchốt số liệu bệnh nhân ngoại trú, số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư

y tế… phục vụ cho thanh quyết toán

- Phát hiện và tìm hiểu nguyên nhân những thay đổi bất thường về số lượngbệnh nhân đến khám chữa bệnh; số lượng dịch vụ kỹ thuật được chỉ định thực hiện,

số thống kê tổng hợp của cơ sở khám chữa bệnh không khớp…, thông báo cho cơ

sở khám chữa bệnh biết để có biện pháp khắc phục, đồng thời báo cáo với lãnh đạo

- Phân tích, đánh giá tính hợp lý, sự phù hợp giữa chẩn đoán với các dịch vụ

kỹ thuật được chỉ định về chủng loại, số lượng và hiệu quả đối với quá trình điều trị;

so sánh với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT tương đương tuyến chuyên môn kỹthuật.

- Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định thuốc: chủng loại, sốlượng thuốc trong một đơn thuốc, kết hợp thuốc sử dụng cho người bệnh (thuốcđược chỉ định phù hợp với chẩn đoán, theo tuổi, giới; kết hợp thuốc đúng theohướng dẫn)

- Xác định và phân tích tỷ lệ, cơ cấu thuốc (thuốc nội, ngoại); cơ cấu chi phíthuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… trong tổng chi phí khám chữa bệnh ngoạitrú

- Đối với các trạm y tế xã và tương đương: đề nghị cung cấp danh sách cán bộ

y tế được khám bệnh, kê đơn để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh và làm căn cứxác định tính hợp pháp của các đơn thuốc đã kê cho người bệnh

- Trường hợp phát hiện bất hợp lý giữa chẩn đoán và chỉ định xét nghiệm, kêđơn thuốc trong điều trị: Giám định viên ghi lại (sao chụp đơn thuốc) trao đổi vớibác sỹ điều trị để thống nhất giải pháp khắc phục Trường hợp không thống nhất,báo cáo lãnh đạo cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH

Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú:

- Hằng tháng/quý, Giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chiphí khám chữa bệnh ngoại trú có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử theoquy định; sử dụng phần mềm thống kê khám chữa bệnh để thực hiện nghiệp vụgiám định

- Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân được cơ sở khám chữa bệnh đề nghịthanh toán chi phí khám chữa bệnh trong kỳ gồm: bệnh nhân đăng ký ban đầu, bệnhnhân đa tuyến, trái tuyến, so sánh với kết quả tổng hợp theo tháng

- Kiểm tra số lượng thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho bệnh nhân, đốichiếu với sổ sách của cơ sở khám chữa bệnh (sổ cấp thuốc, sổ thực hiện các dịch vụ

kỹ thuật…)

- Đầu mỗi quý, giám định viên đối chiếu kết quả giám định chi phí thuốc, dịch

vụ kỹ thuật của quý trước với bảng thống kê sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật trongkhám chữa bệnh và dữ liệu do bệnh viện cung cấp để xác định chi phí thuốc, dịch

vụ kỹ thuật được thanh quyết toán trong kỳ

- Sử dụng chức năng hỗ trợ giám định của phần mềm thống kê chi phí khámchữa bệnh để phát hiện các trường hợp:

 Khám bệnh nhiều lần trong ngày, trong tháng và quý; tách chi phí một lầnkhám chữa bệnh thành nhiều hồ sơ; thanh toán tiền khám bệnh nhiều lần trong mộtlần khám chữa bệnh ngoại trú

 Mượn thẻ BHYT hoặc thống kê khống chi phí khám chữa bệnh; dữ liệuthống kê không chính xác: mã đối tượng, mã quyền lợi, mã thẻ BHYT, chi phí, mãđăng ký khám chữa bệnh ban đầu, mã chẩn đoán…

 Các chỉ định bất hợp lý về xét nghiệm, thủ thuật, thuốc không phù hợp vớichẩn đoán và điều trị

 Các trường hợp có chi phí lớn, bất thường hoặc được sử dụng nhiều nhất.Đối với các trường hợp nêu trên, Giám định viên kiểm tra lại toàn bộ các hồ sơthanh toán (Bảng kê chi phí khám chữa bệnh, đơn thuốc, sổ phát thuốc, sổ xétnghiệm, thủ thuật…), từ chối thanh toán các trường hợp thống kê sai, lạm dụngBHYT hoặc không cung cấp đầy đủ thông tin theo quy định

- Lựa chọn có chủ đích (theo chẩn đoán, loại dịch vụ kỹ thuật, khoa, phòngkhám bệnh) hoặc ngẫu nhiên một số trường hợp để đối chiếu với các Bảng kê chiphí khám chữa bệnh và dữ liệu thanh toán

- Thống nhất với cơ sở khám chữa bệnh số liệu tại các biểu mẫu, chuyển về cơquan BHXH làm căn cứ thẩm định, tổng hợp quyết toán

b) Giám định chi phí điều trị nội trú:

Việc giám định chi phí điều trị nội trú bao gồm các nội dung sau:

Giám định chi phí trước khi bệnh nhân ra viện:

- Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế giữa bệnh án, sổlĩnh, cấp thuốc của khoa, phòng điều trị và thực tế bệnh nhân được sử dụng; đối