THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU DS. Đoàn Thị Khánh Linh

CHỈ ĐỊNH CHUNG Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu trong giai đoạn cấp Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch trong phẫu thuật đối với bệnh nhân nằm lâu ngày sau bệnh lý cấp tín

THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU

DS Đoàn Thị Khánh Linh

Các thuốc chống đông máu đường tiêm

Heparin 25.000 UI/5ml

Tiêm dưới da, Tiêm tĩnh mạch, Truyền tĩnh mạch

Heparin

BP

Trọng lượng phân tử thấp

HEPARIN

VÀ ENOXAPARIN ?

PHẦN 1:

THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG TIÊM

CHỈ ĐỊNH CHUNG

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu trong giai đoạn cấp

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch trong

phẫu thuật đối với bệnh nhân nằm lâu ngày sau bệnh lý cấp tính

Dự phòng đông máu trong lọc máu ngoài thận hoặc các

trường hợp lọc máu ngoài cơ thể

CHỈ ĐỊNH TRONG PHẪU THUẬT

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong phẫu thuật phẫu thuật chỉnh hình có nguy

cơ vừa hoặc cao: mổ thay khớp háng toàn phần hoặc khớp gối toàn phần,mổ gãy

xương vùng háng

Ưu tiên lựa chọn Enoxaparin

II LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU

ĐƯỜNG TIÊM TRONG ĐIỀU TRỊ

Lippincotts Pharmacology 5th ed (2012)

9000 Dalton , trung bình 4500 Da)

1 KHÁC NHAU NGUỒN GỐC

VÀ CẤU TẠO

Heparin Enoxaparin

da)

SKD: > 90% (tiêm dưới da)

Phân bố Gắn nhiều protein huyết

tương

Ít gắn protein huyết tương

Lippincotts Pharmacology 5th ed (2012)

3 KHÁC NHAU CƠ CHẾ TÁC DỤNG

ƯU ĐIỂM ENOXAPARIN SO VỚI

ƯU ĐIỂM ENOXAPARIN SO VỚI

HEPARIN

Nguy cơ giảm tiểu cầu và

loãng xương cao

Nguy cơ giảm tiểu cầu và

loãng xương thấp

ƯU ĐIỂM ENOXAPARIN SO VỚI

CHỈ ĐỊNH TRONG PHẪU THUẬT

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong phẫu thuật phẫu thuật chỉnh hình có nguy

cơ vừa hoặc cao: mổ thay khớp háng toàn phần hoặc khớp gối toàn phần,mổ gãy

xương vùng háng

Ưu tiên lựa chọn Enoxaparin

Acenocoumarol BN trước phẫu thuật

Dừng Acenocoumarol (4-5 ngày trước phẫu thuật) Thay bằng Enoxaparin liều điều trị bắt đầu: sau 24h dùng Acenocoumarol

Dừng Enoxaparin (ít nhất 24h trước phẫu thuật)

Ngày trước phẫu thuật:INR >1,5 uống Vitamin K (1-5 mg)

INR mục tiêu: 2-3 (2,5)

+

PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP VÀ THAY THẾ THUỐC

 Thay thế Acenocoumarol bằng Enoxaparin

Cảnh giác dược số 2/2013 Dược thư Việt Nam (2015)

Theo dõi INR:7-10 ngày

Lưu ý: Nếu phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao, không dùng lại Enoxaparin < 48h sau phẫu thuật

Nếu cầm máu tốt thì có thể cho dùng lại Acenocoumarol liều duy trì bình thường vào tối ngày phẫu thuật hoặc sáng hôm sau

Heparin Enoxaparin

BN tiền sử huyết khối tĩnh mạch hoặc sau phẫu thuật tim mạch

Acenocoumarol + Heparin

( 2- 5 ngày)

Acenocoumarol

INR mục tiêu: 2-3 (2,5) +

PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP VÀ THAY THẾ THUỐC

 Thay thế Heparin và Enoxaparin bằng Acenocoumarol

Cảnh giác dược số 2/2013 Dược thư Việt Nam (2015)

Lưu ý: Trường hợp giảm tiểu cầu do Heparin không nên dùng

Acenocoumarol sớm ngay sau khi ngừng Heparin vì nguy cơ tăng đông

máu do protein S (chống đông máu) bị giảm sớm

III LƯU Ý TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

British National Formulary (BNF) 69

ít tích lũy, đưa thuốc nhiều lần

4 giờ tích lũy nhiều, số lần đưa thuốc ít

Ảnh hưởng đến thời

gian đông máu

Kéo dài thời gian đông máu (PT, APTT) Theo dõi

Không ảnh hưởng đến thời gian đông máu (APTT)

LƯU Ý TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN

 Độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút:

- Theo bản tin Cảnh giác dược (số 2/2013): CCĐ tuyệt đối

Enoxaparin

Heparin trọng lượng phân tử cao dạng calciparin là thuốc duy nhất có thể dùng

- Theo tài liệu Martidale: giảm 50 %liều

LƯU Ý TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN

PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ

HEPARIN ENOXAPARIN

Không bài xuất vào sữa mẹ Không hấp thu qua đường tiêu hóa

sử dụng cho phụ nữ cho con bú

Không qua nhau thai

Thận trọng: 3 tháng cuối của thai kỳ và

giai đoạn hậu sản (do nguy cơ chảy

máu nhau thai và tử cung, đặc biệt vào

thời điểm chuyển dạ

Khi có dự định gây tê ngoài màng cứng,

phải ngừng sử dụng thuốc

Nên ngưng 24h thuốc trước khi sinh để

giảm thiểu nguy cơ chảy máu sau sinh

Drugs During Pregnancy and lactation

Drug Information Handbook, 17th Edition

PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG ENOXAPARIN LIỀU DỰ PHÒNG

TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

- Tiền sử giảm tiểu cầu do

heparin các loại

- Đang chảy máu hoặc có nguy

cơ chảy máu

- Tổn thương các cơ quan dễ

chảy máu

- Chảy máu nội sọ

- Gây tê ngoài màng cứng hoặc

gây tê tủy sống

- Tiêm bắp

- Tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ trong giai đoạn cấp tính

- Viêm nội tâm mạc cấp

- Suy giảm chức năng thận mức

độ từ nhẹ đến trung bình (độ thanh thải creatinin < 60

ml/phút)

Liều dùng Heparin

Pharmacotherapy a pathophysiologic approach 7 th edition

Liều dùng Enoxaparin

• Liều dự phòng: Từ 2000 IU/0,2 ml đến 4000 IU/0,4

ml Tiêm dưới da 1 lần/ngày

Liều dùng Enoxaparin

Pharmacotherapy a pathophysiologic approach 7 th edition

Liều dùng Enoxaparin

Điều trị huyết khối tĩnh mạch

Chỉ định Thời gian

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu: tiêm dưới da 1 lần/ngày

Trường hợp phẫu thuật 4000 IU Tối đa 10 ngày cho đến khi bệnh

nhân có thể tự sinh hoạt trở lại

Trường hợp thời gian nằm viện

kéo dài do các bệnh lý cấp tính 4000 IU Tối đa 14 ngày

Điều trị huyết khối: tiêm dưới da 2 lần/ngày

Trường hợp tình trạng huyết

khối tĩnh mạch sâu đã được xác

định

100 IU Xa/kg

anti-Tối đa 10 ngày sau đó thay bằng các thuốc kháng vitamin K đường uống

Trường hợp tắc mạch phổi 100 IU anti-Xa/kg

Tối đa 10 ngày sau đó thay bằng các thuốc kháng vitamin K đường uống

TƯƠNG TÁC THUỐC

Nguy cơ chảy máu tăng cao (ức chế hoạt động của tiểu cầu và gây tổn thương niêm mạc tiêu hóa hoặc các mạch máu nhỏ)

Heparin Enoxaparin

10 ngày)

NSAIDs đường toàn thân

aspirin và các salicylic khác sử dụng ở liều GĐ-

HS- CV

Tránh phối hợp Theo dõi (nếu dùng đồng thời)

TƯƠNG TÁC THUỐC

Heparin Enoxaparin

Tránh phối hợp hoặc Tăng liều thuốc chống đông Giảm tác dụng chống đông

XỬ TRÍ QUÁ LIỀU

(1mg protamine 100 IU heparin)

Heparin/Enoxaparin + Anti - thrombin

Protamine sulfat

Phức hợp Heparin – anti thrombin

Thời gian đã dùng Enoxaparin Liều Protamine

PHẦN 2:

THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU ĐƯỜNG UỐNG

Các thuốc chống đông máu đường uống

Acid acetylsalicylic

75mg + 100mg

Uống Duoplavin

DANH MỤC THUỐC TẠI BỆNH VIỆN

ổn định mạn tính

- Dự phòng làm giảm nguy

cơ tai biến tim mạch sau:

nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên

- Các tình trạng xơ vữa động mạch và thiếu máu

cơ tim khác

- Dự phòng các biến chứng huyết khối tắc mạch do: + Rung nhĩ;

+ Bệnh van hai lá + Đặt van nhân tạo

+ Nhồi máu cơ tim biến chứng, sau khi đã sử dụng heparin

British National Formulary (BNF) 69

II LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU

ĐƯỜNG UỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ

Aspirin Clopidogrel Acenocoumarol

Hấp thu Nhanh, SKD:50-70% Nhanh, SKD > 50% Nhanh, SKD:60%

Phân bố Liên kết Protein

huyết tương: 80-90%

Liên kết Protein huyết tương: 98%

Liên kết Protein huyết tương: 98,7%

Thời gian

tác dụng

4-6 giờ Tùy mức liều 36 – 48 giờ

Cpeak Sau 1 – 2 giờ Sau 1 giờ Sau 1 – 3 giờ

KHÁC NHAU DƯỢC ĐỘNG HỌC

Drug Information Handbook, 17th Edition

Lippincotts Pharmacology 5th ed (2012)

KHÁC NHAU CƠ CHẾ TÁC DỤNG

 Acenocoumarol ức chế epoxyd reductase, enzym tham gia vào hoạt động của vitamin K, do đó ngăn ngừa quá trình tổng hợp ở gan của một số tiền yếu tố đông máu phụ thuộc

vitamin K (yếu tố II, VII, IX

và X)

acenocoumaron

Lippincotts Pharmacology 5th ed (2012)

KHÁC NHAU CƠ CHẾ TÁC DỤNG

PHỐI HỢP ASPIRIN VỚI

CLOPIDOGREL

Khuyến cáo FDA (06/11/2015)

Phác đồ kép chống kết tập tiểu cầu dài kỳ (12 tháng hoặc lâu hơn) không làm thay đổi nguy cơ tử vong nói chung khi so

sánh với phác đồ ngắn hơn (6 tháng hoặc ít hơn) với

clopidogrel và aspirin, hoặc aspirin đơn độc

Sử dụng clopidogrel kéo dài không làm tăng hay giảm nguy

cơ tử vong nói chung ở bệnh nhân có tiền sử tim mạch hoặc

ở bệnh nhân có nguy cơ bị mắc các bệnh tim mạch

Clopidogrel không gây tăng nguy cơ ung thư hoặc tử vong do ung thư hay các biến cố bất lợi liên quan đến ung thư với

phác đồ điều trị kéo dài

III LỰA CHỌN THUỐC TRÊN ĐỐI

TƯỢNG ĐẶC BIỆT

British National Formulary (BNF) 69 Drugs During Pregnancy and lactation

PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ

Acenocoumarol CCĐ: 3 tháng đầu, 3

tháng cuối Chỉ dùng khi không dùng được Heparin

Tránh dùng (Nếu dùng bù vitamin

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Aspirin Clopidogrel Acenocoumarol

- Nguy cơ chảy máu

cao (bệnh ưa chảy

máu, giảm tiểu cầu, loét

DD-TT)

- Thận trọng trên BN

suy gan, suy thận

- Tiền sử bị hen, suy

tim, xơ gan

- 3 tháng cuối thai kì

- Biểu hiện bệnh lý chảy máu hoạt

động (Xuất huyết nội sọ, xuất huyết tiêu hóa)

- T ai biến mạch máu não

- Thận trọng trên BN suy gan, suy thận

- 48h sau sinh

British National Formulary (BNF) 69

- Liều thông thường: Người lớn: Khởi đầu

4 mg/ngày Trẻ em: 0,05 - 0,14 mg/kg/ngày

British National Formulary (BNF) 69

1 Xuất huyết

2 Biến chứng trên đường tiêu hóa

- Biến chứng nhẹ: khó tiêu, viêm thực quản, xuất huyết dưới biểu

mô, viêm và loét da dày-tá tràng

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN (Acenocoumarol, Aspirin và Clopidogrel)

Coumarin, Heparin

Tránh phối hợp

Cặp tương tác Hậu quả

Các thuốc ức chế CYP2C19 (Omeprazol, Cimetidin, Fluconazol, Ketoconazol)

Giảm nồng độ Clopidogrel trong huyết tương, giảm tác dụng

1 số thảo dược (cỏ linh lăng, cây hồi, việt quất, dứa, hung chanh, tỏi, nghệ, gừng, cam thảo, trà xanh……)

Tăng tác dụng kháng tiểu cầu Clopidogrel

TƯƠNG TÁC THUỐC

Các thuốc phối hợp với Acenocoumarol Hậu quả Các thuốc tránh thai đường uống Rối loạn đông máu Thuốc chống động kinh gây cảm ứng enzym (phenytoin,

phenobarbital), cholestyramin, griseofulvin, rifampicin,

sucralfat

Giảm TD của thuốc kháng VTM K

Allopurinol, amiodaron, nội tiết tố androgen, phenylbutazon,

kháng sinh cephalosporin, cimetidin (liều ≥ 800 mg/ngày),

metronidazol, colchicin, doxycyclin, econazol, itraconazol,

thuốc nhóm fibrat (fenofibrat, gemfibroziI), fluconazol,

kháng sinh quinolon, corticoid, LMWH và heparin KPĐ,

erythromycin, paracetamol, thuốc nhóm statin,

sulfamethoxazol, tramadol, vitamin E (liều ≥ 500 mg/ngày),

indomethacin,Ginkgo biloba, diclofenac, aspirin, ibuprofen

Tăng nguy cơ xuất huyết

TƯƠNG TÁC THUỐC

Các thuốc thay thế ít gây tương tác với các thuốc chống đông

đường uống Thuốc được chỉ định Thuốc có thể thay thế

Cloral hydrat, phenobarbital Flurazepam, clordiazepoxid,

diazepam, …

Clarithromycin, erythromycin Azithromycin

NSAID: aspirin, diclofenac,… Paracetamol hoặc salicylat không

acetyl hóa

TƯƠNG TÁC THUỐC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 British National Formulary (BNF) 69

3 Drug Information Handbook, 17th Edition

4 Drugs During Pregnancy and lactation

7 Lippincotts Pharmacology 5th ed (2012)

9 Renal Pharmacotherapy

10 Tài liệu Martidale