Nghiên cứu đánh giá định lượng nguy cơ ngộ độc thực phẩm do staphylococcus aureus tại bếp ăn tập thể của một số trường tiểu học ở hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN --- Nguyễn Thị Giang NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ ĐỊNH LƯỢNG NGUY CƠ NGỘ ĐỘC THỰC PHẨM DO Staphylococcus aureus TẠI BẾP ĂN TẬP THỂ CỦA

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

-

Nguyễn Thị Giang

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ ĐỊNH LƯỢNG NGUY CƠ NGỘ ĐỘC THỰC PHẨM

DO Staphylococcus aureus TẠI BẾP ĂN TẬP THỂ

CỦA MỘT SỐ TRƯỜNG TIỂU HỌC Ở HÀ NỘI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ SINH HỌC

Hà Nội - 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

-

Nguyễn Thị Giang

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ ĐỊNH LƯỢNG NGUY CƠ NGỘ ĐỘC THỰC PHẨM

DO Staphylococcus aureus TẠI BẾP ĂN TẬP THỂ

CỦA MỘT SỐ TRƯỜNG TIỂU HỌC Ở HÀ NỘI

Chuyên ngành: Vi sinh vật học

LUẬN ÁN TIẾN SĨ SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS PHẠM XUÂN ĐÀ

2 TS PHẠM THẾ HẢI

Hà Nội - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của nhóm nghiên cứu Các số liệu và kết quả thí nghiệm trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Tác giả

Nguyễn Thị Giang

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới hai người Thầy

là PSG.TS Phạm Xuân Đà - Cục Công tác phía Nam, Bộ Khoa học Công nghệ và

TS Phạm Thế Hải - Trường Đại học Khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia Hà Nội

đã hướng dẫn, định hướng nghiên cứu, tận tình truyền đạt những kiến thức và kinh nghiệm quý báu và tạo mọi điều kiện cho tôi trong thời gian nghiên cứu, thực hiện luận án

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Lê Thị Hồng Hảo - Viện trưởng Viện Kiểm nghiệm an toàn vệ sinh thực phẩm quốc gia đã quan tâm và tạo mọi điều kiện trong công việc để tôi có thể thực hiện tốt Luận án

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới các đồng nghiệp, tập thể cán bộ Khoa Vi sinh vật- Viện Kiểm nghiệm an toàn vệ sinh thực phẩm quốc gia đã tạo điều kiện thuận lợi, hỗ trợ, giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Chi cục an toàn vệ sinh thực phẩm Hà Nội đã hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS Hà Huy Tuệ, Viện Dinh Dưỡng

và tập thể cán bộ Khoa sinh học phân tử, Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương đã hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn Đề tài cấp Sở Khoa học Công nghệ Hà Nội mã số

thành viên tham gia đề tài đã hướng dẫn, ủng hộ tôi để hoàn thành tốt nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng, dạy dỗ của cha

mẹ tôi, cha mẹ chồng và sự ủng hộ, động viên, khích lệ của chồng, con Cảm ơn bạn

bè, người thân đã luôn sát cánh, ủng hộ, quan tâm, động viên để tôi có động lực thực hiện Luận án này

Hà Nội, tháng năm 2019

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Thị Giang

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5

DANH MỤC HÌNH 7

DANH MỤC BẢNG 9

MỞ ĐẦU 10

Chương 1: TỔNG QUAN 13

1.1 TỔNG QUAN VỀ NGỘ ĐỘC THỰC PHẨM DO S aureus 13

1.1.1 Tổng quan về S aureus 13

1.1.1.1 Đặc điểm phân loại và phân bố 13

1.1.1.2 Đặc điểm hình thái, sinh lý, sinh hóa 14

1.1.2 Ngộ độc thực phẩm do S aureus 16

1.1.2.1 Ngộ độc thực phẩm do S aureus trên thế giới 16

1.1.2.2 Ngộ độc thực phẩm do S aureus ở Việt Nam 22

1.1.2.3 Triệu chứng ngộ độc thực phẩm do S aureus 27

1.1.2.4 Điều trị và phòng ngừa ngộ độc thực phẩm do S aureus 27

1.1.3 Cơ sở bệnh học của ngộ độc thực phẩm do S aureus 28

1.1.3.1 Sự phát triển và sinh độc tổ ruột của S aureus 28

1.1.3.2 Gen mã hóa độc tố ruột 30

1.2 GIẢI PHÁP KIẾM SOÁT AN TOÀN THỰC PHẨM 32

1.2.1 Biện pháp kiểm soát an toàn thực phẩm trên thế giới 33

1.2.2 Biện pháp kiểm soát an toàn thực phẩm ở Việt Nam 35

1.2.3 Thực trạng ATTP bếp ăn tập thể trường học 36

1.3 ĐÁNH GIÁ ĐỊNH LƯỢNG NGUY CƠ VI SINH VẬT - CÁCH TIẾP CẬN MỚI/ ƯU VIỆT TRONG KIỂM SOÁT AN TOÀN THỰC PHẨM 38

1.3.1 Phân tích nguy cơ và vai trò trong kiểm soát an toàn thực phẩm 38

1.3.2 Vai trò của đánh giá nguy cơ 41

1.3.2.1 Vai trò của đánh giá nguy cơ trong việc đưa ra các chính sách quản lý an toàn thực phẩm 41

1.3.2.2 Vai trò của đánh giá nguy cơ đối với cơ sở sản xuất thực phẩm 42

1.3.2.3 Vai trò của đánh giá nguy cơ đối với thương mại toàn cầu 42

1.3.3 Các khái niệm cơ bản trong đánh giá nguy cơ an toàn thực phẩm 42

1.3.4 Phân loại đánh giá nguy cơ vi sinh vật 43

1.3.5 Phương pháp nhận dạng mối nguy trong đánh giá nguy cơ vi sinh vật trong thực phẩm 44

1.3.6 Phương pháp mô tả mối nguy trong đánh giá nguy cơ vi sinh vật 44

1.3.7 Các phương pháp dùng trong đánh giá phơi nhiễm S aureus 46

1.3.7.1 Phương pháp định lượng S aureus trong các đối tượng mẫu thu thập trong chuỗi cung ứng thực phẩm 47

1.3.7.2 Phương pháp nhận dạng bằng sinh học phân tử: phương pháp PCR phân tích gen coagulase và gen sinh độc tố 47

1.3.7.3 Phương pháp PFGE phân tích sự nhiễm chéo và truy suất nguồn gốc lây nhiễm S aureus trong thực phẩm 48

1.3.7.4 Phương pháp điều tra khẩu phần 49

1.3.7.5 Phương pháp mô phỏng Monte Carlo 49

1.3.8 Phương pháp dùng trong mô tả nguy cơ 50

1.3.9 Đánh giá sự không chắc chắn 52

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 53

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 53

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 53

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 53

2.2 HÓA CHẤT VÀ TRANG THIẾT BỊ 54

2.2.1 Hóa chất, môi trường, chủng chuẩn 54

2.2.2 Trang thiết bị 55

2.3 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 55

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 55

2.4.1 Các phương pháp dùng trong đánh giá thực trạng nhiễm S aureus

và độc tố 55

2.4.1.1 Thiết kế nghiên cứu 55

2.4.1.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 55

2.4.1.3 Lấy mẫu thực phẩm 57

2.4.1.4 Phương pháp lấy mẫu dụng cụ chế biến, chứa đựng thực phẩm,

mẫu vệ sinh bàn tay 57

2.4.1.5 Phương pháp định lượng S aureus trong thực phẩm 58

2.4.1.6 Phương pháp phân tích gen sinh độc tố dựa trên kĩ thuật PCR 59

2.4.1.7 Phương pháp phân tích độc tố ruột SE 60

2.4.1.8 Phương pháp điện di trường xung (PFGE) 60

2.4.2 Các phương pháp đánh giá định lượng nguy cơ S aureus 62

2.4.2.1 Nhận dạng mối nguy 63

2.4.2.2 Mô tả mối nguy 65

2.4.2.3 Đánh giá phơi nhiễm S aureus trong thực phẩm 65

2.4.2.4 Mô tả nguy cơ 69

2.4.2.5 Phương pháp điều tra khẩu phần 69

2.4.2.6 Phương pháp điều tra KAP 70

2.4.2.7 Xử lý số liệu 70

2.5 CÁCH KHỐNG CHẾ SAI SỐ 70

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 70

Chương 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 72

3.1 THỰC TRẠNG NHIỄM S aureus VÀ ĐỘC TỐ 72

3.1.1 Sự nhiễm S aureus và độc tố của chúng trong nguyên liệu chế biến

thực phẩm 72

3.1.2 Sự nhiễm S aureus và độc tố của chúng trong thực phẩm sau chế biến

và trước khi tiêu thụ 75

3.1.3 Sự nhiễm S aureus trong dụng cụ chế biến, chứa đựng thực phẩm

và bàn tay người chế biến thực phẩm 79

3.1.4 Tỉ lệ các chủng S aureus chứa gen sinh độc tố trong chuỗi cung ứng,

chế biến thực phẩm 82

3.2 SỰ ĐA DẠNG CỦA CÁC CHỦNG S aureus TRONG CHUỖI CUNG ỨNG THỰC PHẨM 87

3.3 MÔ TẢ ĐỊNH LƯỢNG NGUY CƠ NGỘ ĐỘC THỰC PHẨM DO

S aureus 91

3.3.1 Nhận dạng mối nguy 91

3.3.1.1 S aureus là mối nguy đối với sức khỏe con người 91

3.3.1.2 S aureus là mối nguy trong bếp ăn tập thể trường tiểu học

tại Hà Nội 92

3.3.2 Đánh giá phơi nhiễm 94

3.3.2.1 Tỉ lệ thức ăn chín (thịt lợn, trứng) bị nhiễm S aureus 94

3.3.2.2 Mức tiêu thụ trứng gia cầm và thịt lợn của học sinh tiểu học 98

3.3.2.3 Liều nhiễm S aureus khi học sinh ăn thịt lợn và trứng 98

3.3.3 Mô tả nguy cơ nhiễm độc S aureus của học sinh khi ăn thịt lợn

và trứng gia cầm bị nhiễm 99

3.3.3.1 Nguy cơ nhiễm độc S aureus của học sinh do ăn thịt lợn bị nhiễm 100

3.3.3.2 Nguy cơ nhiễm độc S aureus của học sinh do ăn trứng bị nhiễm 102

3.3.3.3 Nguy cơ nhiễm độc S aureus của học sinh do ăn cả thịt lợn và trứng

bị nhiễm 104

3.3.4 Bàn luận 106

3.3.5 Đề xuất giải pháp can thiệp 113

KẾT LUẬN 120

KIẾN NGHỊ VỀ NHỮNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 121

DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN

ĐẾN LUẬN ÁN 122

TÀI LIỆU THAM KHẢO 123

PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH CÁC TRƯỜNG THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: PHIẾU ĐIỀU TRA KHẨU PHẦN PHỤ LỤC 3: BỘ CÂU HỎI ĐIỀU TRA KAP PHỤ LỤC 4: BẢNG KIỂM QUAN SÁT PHỤ LỤC 5: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN

VÀ SINH ĐỘC TỐ CỦA S aureus PHỤ LỤC 6: ĐẶC TÍNH CHUNG CỦA SE, NGỘ ĐỘC THỰC PHẨM SE

VÀ VỊ TRÍ GEN MÃ HÓA

PHỤ LỤC 7: MỘT SỐ HÌNH ẢNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU

CODEX Codex Alimentarius Commission

(Ủy ban tiêu chuẩn thực phẩm quốc tế) CAC Codex Alimentarius Commission

(Ủy ban tiêu chuẩn thực phẩm Codex quốc tế) FAO Food and Agriculture Organization of the United Nations

(Tổ chức Nông lương của Liên hiệp quốc) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

GHP Good Hygienic Practices (Thực hành vệ sinh tốt)

GMP Good Manufacturing Practices (Thực hành sản xuất tốt)

HACCP Hazard Analysis and Critical Control Point

(Phân tích mối nguy và điểm kiểm soát tới hạn) KAP Knowledge, Attitudes, Practices (Kiến thức, Thái độ, Thực hành)

TCVN Tiêu chuẩn Việt Nam

ISO International Organization for Standardization

(Tổ chức quốc tế về tiêu chuẩn hóa)

PCR Polymerase Chain Reaction (phản ứng chuỗi trùng hợp)

ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

(Thử nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme)

SE Staphylococcal enterotoxin (độc tố ruột của tụ cầu)

bp Base pair (cặp bazơ)

DNA Deoxyribonucleotid acid

MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(tụ cầu vàng kháng methicillin)

LA-MRSA livestock-associated Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(tụ cầu vàng kháng methicillin liên quan đến vật nuôi) CFU Colony-Forming Unit (Đơn vị hình thành khuẩn lạc)

SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

NC Negative Control (Đối chứng âm)

PC Positive Control (Đối chứng dương)

TSST Toxic shock syndrome toxin

(Độc tố gây ra hội chứng sốc nhiễm độc)

CI Confident Interval (Khoảng tin cậy)

Mean Giá trị trung bình

Minimum Giá trị nhỏ nhất

Maximum Giá trị lớn nhất

Std Dev Standard Deviation: Độ lệch chuẩn

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tế bào S aureus dưới kính hiển vi (độ phóng đại 1000 x) 14

Hình 1.2: S aureus nuôi cấy trên các môi trường khác nhau 15

Hình 1.3: Thực phẩm truyền bệnh trong các vụ ngộ độc thực phẩm do độc tố tụ cầu gây ra ở Châu Âu năm 2010 18

Hình 1.4: Trình tự các amino acid hoàn chỉnh (A) và cấu trúc ba chiều của độc tố SEA (B) 28

Hình 1.5: Đa chức năng sinh học của các SE trong ngộ độc thực phẩm, sốc độc tố và nhiễm trùng 29

Hình 1.6: Cơ chế gây bệnh do độc tố ruột của S aureus 30

Hình 1.7: Cấu trúc chung hệ gen của tụ cầu 31

Hình 1.8: So sánh hệ thống kiểm soát an toàn thực phẩm truyền thống

và hiện đại 33

Hình 1.9: Các thành phần của phân tích nguy cơ 38

Hình 1.10: Các bước đánh giá nguy cơ 43

Hình 1.11: Phân loại đánh giá nguy cơ vi sinh vật 44

Hình 1.12: Đường cong mô tả mối quan hệ liều và đáp ứng 45

Hình 2.1: Địa điểm lấy mẫu nghiên cứu 53

Hình 2.2: Quy trình phân tích S aureus 58

Hình 2.3: Quy trình phân tích PFGE 61

Hình 2.4: Quy trình đánh giá định lượng nguy cơ S aureus trong thực phẩm 63

H nh 2 5: Sơ đồ mô tả quá trình phơi nhiễm với S aureus trong thực phẩm từ trang trại đến bàn ăn (farm-to-fork) 66

Hình 2.6: Con đường phơi nhiễm S aureus trong bếp ăn tập thể 67

Hình 3.1: Tỉ lệ nhiễm S aureus ở các mẫu thịt nguyên liệu 73

Hình 3.2: Tỉ lệ mẫu thực phẩm sau chế biến trước tiêu thụ nhiễm S aureus

tính trên tổng số mẫu xét nghiệm 76

Hình 3.3: Tỉ lệ nhóm mẫu dương tính trên tổng số mẫu bị nhiễm S aureus 77

Hình 3.4: Tỉ lệ S aureus chứa gen sinh độc tố trên tổng số mẫu dương tính 82

Hình 3.5: Kết quả điện di các chủng dương tính với gen sinh độc tố 83

Hình 3.6: Tỉ lệ phân bố các gen độc tố trên các đối tượng mẫu 83

Hình 3.7: Kết quả phân tích PFGE các chủng nghiên cứu 88

Hình 3.8: Hàm phân bố xác suất nhiễm S aureus ở các mật độ khác nhau

của thức ăn chế biến từ thịt lợn 96

Hình 3.9: Hàm phân bố xác suất nhiễm S aureus ở các mật độ khác nhau

của thức ăn chế biến từ trứng 97

Hình 3.10: Nguy cơ nhiễm độc S aureus sau một lần ăn thịt lợn bị nhiễm 101

Hình 3.11: Nguy cơ nhiễm độc S aureus sau 1tháng ăn thịt lợn bị nhiễm 101

Hình 3.12: Nguy cơ nhiễm độc S aureus sau một lần ăn trứng bị nhiễm 103

Hình 3.13: Nguy cơ nhiễm độc S aureus sau 1 tháng ăn trứng bị nhiễm 104

Hình 3.14: Nguy cơ nhiễm độc S aureus sau một lần ăn thịt lợn và trứng

bị nhiễm 105

Hình 3.15: Nguy cơ nhiễm độc S aureus sau 1 tháng ăn trứng và thịt lợn

bị nhiễm 106

Hình 3.16: Quyết định hình cây để xác định các điểm kiểm soát trọng điểm

(CCP) 115

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1: Ngộ độc thực phẩm trên thế giới do S aureus

(>50 ca và/ hoặc ≥1 tử vong) 21

Bảng 1 2: Một số vụ ngộ độc thực phẩm tiêu biểu do S aureus tại Việt Nam

từ 2011 đến nay 24

Bảng 1 3: So sánh mô hình hàm số mũ và hàm Beta-Poisson 46

Bảng 1 4: So sánh hai phương pháp mô tả nguy cơ trung bình và mô phỏng

Monte Carlo 51

Bảng 2 1: Danh mục hóa chất, môi trường, chủng chuẩn 54

Bảng 2 2: Trình tự mồi và kích thước sản phẩm PCR 59

Bảng 2 3: Các bước chính nhận dạng mối nguy [31] 64

Bảng 2 4: Phương pháp đánh giá phơi nhiễm 65

Bảng 2 5: Mô tả biến số đánh giá phơi nhiễm 68

Bảng 3 1: Kết quả phân tích mẫu nguyên liệu nhiễm S aureus 72

Bảng 3 2: Kết quả phân tích S aureus và ngoại độc tố trên mẫu thực phẩm

sau chế biến và trước tiêu thụ 75

Bảng 3 3: So sánh kết quả phân tích S aureus với quy định hiện hành 76

Bảng 3 4: Tỉ lệ nhiễm S aureus trong dụng cụ và bàn tay người chế biến

thực phẩm 79

Bảng 3 5: Các nhóm chủng S aureus có quan hệ gần 89

Bảng 3 6: Kết quả đánh giá kiến thức, thực hành, điều kiện ATTP của BĂTT trường tiểu học Hà Nội 93

Bảng 3 7: Mức độ nhiễm S aureus trong thức ăn chín tại bếp ăn tập thể

các trường học 95

Bảng 3 8: Mức tiêu thụ trứng gia cầm và thịt lợn của học sinh tiểu học 98

Bảng 3 9: Liều nhiễm S aureus trong một lần ăn thịt lợn và trứng gia cầm 98

Bảng 3 10: Các thông số và công thức trong đánh giá nguy cơ nhiễm độc S aureus của học sinh khi ăn thịt lợn và trứng 99

Bảng 3 11: Nguy cơ nhiễm độc S aureus do ăn thịt lợn bị nhiễm 100

Bảng 3 12: Nguy cơ nhiễm độc S aureus do ăn trứng bị nhiễm 102

Bảng 3 13: Nguy cơ nhiễm độc S aureus do ăn cả thịt lợn và trứng bị nhiễm 105

Bảng 3 14: Phân tích mối nguy S aureus trong quy trình chế biến thực phẩm (trứng, thịt) tại trường học 116

Bảng 3 15: Kế hoạch HACCP 118

MỞ ĐẦU

Ngộ độc thực phẩm và các bệnh do thực phẩm gây ra thường nằm trong số những bệnh phổ biến nhất ảnh hướng tới sức khỏe cộng đồng, tạo gánh nặng kinh tế

và xã hội do đó đây là mối quan tâm mà tất cả các quốc gia cần phải giải quyết [163] Mức độ nghiêm trọng của ngộ độc thực phẩm phụ thuộc vào nhiều yếu tố: số lượng vi khuẩn ăn phải, điều kiện sinh độc tố, độc lực, lứa tuổi, tình trạng sức khỏe Cùng một mức độ tiêu thụ nhưng các đối tượng chịu hậu quả nghiêm trọng hơn là trẻ nhỏ, người già, người ốm, người suy giảm miễn dịch Do vậy, đây là những đối tượng cần được quan tâm đúng mức để làm giảm áp lực trong cuộc sống

và góp phần thúc đẩy sự phát triển kinh tế xã hội

Mô hình trường tiểu học bán trú phổ biến hiện nay có nhiều ưu điểm, song cũng còn nhiều tồn tại cần khắc phục liên quan đến các bếp ăn tập thể phục vụ học sinh, cụ thể là: vẫn còn xảy ra ngộ độc thực phẩm nhân viên phục vụ bếp ăn vẫn còn chưa thực hiện đúng quy định đối với người chế biến thực phẩm [21, 34, 35, 48, 50, 54] nên tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm chéo Do vậy, ngộ độc thực phẩm vẫn luôn là nguy cơ đe dọa sức khỏe học đường bất chấp những cố gắng, nỗ lực của chính quyền nhằm cải thiện an toàn vệ sinh thực phẩm

Theo số liệu thống kê của Cục An toàn thực phẩm trong giai đoạn từ năm 2014-2018, các vụ ngộ độc thực phẩm tại bếp ăn tập thể, bếp ăn trường học đứng thứ hai chiếm 26,6% và căn nguyên gây ngộ độc do vi sinh vật đứng đầu chiếm

40,22% Staphylococcus aureus (S aureus) là một trong những nguyên nhân hàng

đầu gây ra ngộ độc thực phẩm do vi sinh vật ở bếp ăn tập thể nói chung và bếp ăn trường học nói riêng [14]

Với vai trò là trung tâm kinh tế, chính trị, văn hóa của cả nước, Hà Nội thu hút số lượng dân di cư từ các vùng lân cận đến sinh sống, làm việc nên dân số ngày một tăng, kéo theo chăm sóc y tế và vấn đề sử dụng thực phẩm cũng gia tăng tương ứng Số lượng BĂTT ngày càng gia tăng theo từng năm, đặc biệt khi nhu cầu ăn bán trú tại các trường học cần được đáp ứng để phù hợp với nhịp sống đô

thị Các BĂTT nếu không tuân thủ nghiêm ngặt theo quy định về ATTP sẽ dẫn đến các vụ ngộ độc thực phẩm và khi đó hậu quả để lại sẽ khó lường

Thực trạng trên đặt ra yêu cầu cấp thiết phải có các giải pháp hiệu quả để khắc phục, đặc biệt trong công tác đánh giá nguy cơ ngộ độc thực phẩm để ngăn chặn, phòng tránh

Trong các mô hình kiểm soát an toàn thực phẩm tiên tiến được áp dụng trên thế giới mang lại hiệu quả thiết thực đều có bước phân tích và đánh giá định lượng nguy cơ của các mối nguy trong thực phẩm Cách tiếp cận mới này giúp đánh giá xác thực hơn mối liên quan giữa các mối nguy trong thực phẩm với các rủi ro về sức khỏe con người, việc mà trước kia chưa làm được Dựa trên khoa học phân tích mối nguy, các quy trình ra quyết định, phân tích nguy cơ sẽ góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh do thực phẩm gây ra và liên tục cải thiện an toàn thực phẩm [85]

Vì nhiều nguyên nhân về điều kiện kinh tế, xã hội, Việt Nam đi chậm hơn các nước trong việc áp dụng mô hình phân tích và đánh giá định lượng nguy cơ để đảm bảo an toàn thực phẩm Đến nay, các dự án, chương trình đánh giá nguy cơ an toàn thực phẩm ở Việt Nam còn rất hạn chế và chưa đầy đủ Các đề tài, dự án thường dừng lại ở mức độ giám sát, đưa ra tỉ lệ nhiễm trung bình mà chưa chỉ ra được nguy cơ ngộ độc cụ thể, chưa thực sự đi sâu vào toàn bộ hệ thống sản xuất, chế biến và đặc biệt là dịch vụ ăn uống Các nghiên cứu về ngộ độc thực phẩm ở nước ta chủ yếu là hồi cứu sau khi ngộ độc thực phẩm đã xảy ra để tìm nguyên nhân

mà chưa có sự cảnh báo định lượng về nguy cơ trước đó

Phương pháp đánh giá nguy cơ kết hợp với mô phỏng Monte Carlo có thể đưa ra số liệu định lượng nguy cơ và dự báo nguy cơ tiềm ẩn, qua đó có thể làm nổi bật nguy cơ cần kiểm soát Do vậy sẽ làm tăng hiệu quả trong tập huấn và truyền thông nguy cơ cũng như giúp các cơ quan quản lý đưa ra các chính sách cụ thể và thiết thực nhằm hạn chế ngộ độc thực phẩm

Xuất phát từ những điểm phân tích trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên

cứu đánh giá định lượng nguy cơ ngộ độc thực phẩm do Staphylococcus aureus

tại bếp ăn tập thể của một số trường tiểu học ở Hà Nội ” với kết quả được báo

cáo trong luận án này

Mục tiêu của luận án:

1 Đánh giá thực trạng nhiễm S aureus và độc tố của chúng trong chuỗi cung

ứng, chế biến, tiêu thụ một số thức ăn phổ biến có nguy cơ cao tại bếp ăn tập thể ở một số trường tiểu học trên địa bàn Hà Nội

2 Mô tả định lượng nguy cơ ngộ độc thực phẩm do S aureus của học sinh tiểu học trên cơ sở phân tích thực trạng nhiễm S aureus bằng phương pháp đánh

giá nguy cơ kết hợp với mô phỏng Monte Carlo

3 Đưa ra cảnh báo nguồn và con đường lây nhiễm S aureus trong thực phẩm

đã chế biến, từ đó đề xuất giải pháp can thiệp nhằm giảm thiểu ngộ độc thực

phẩm do S aureus tại các bếp ăn tập thể trường tiểu học

Những đóng góp mới của Luận án:

1 Đây là công trình đầu tiên đánh giá định lượng nguy cơ ngộ độc thực phẩm

do S aureus trong bếp ăn tập thể ở một số trường tiểu học tại Hà Nội thông

qua việc áp dụng đánh giá nguy cơ vi sinh vật kết hợp với phương pháp mô phỏng Monte Carlo để tăng độ chính xác trong dự báo nguy cơ và khắc phục được một số hạn chế của cả hai phương pháp khi áp dụng riêng rẽ

2 Đã đánh giá được thực trạng nhiễm S aureus và đưa ra cảnh báo nguy cơ ngộ độc thực phẩm do S aureus trong một số loại thực phẩm nguy cơ cao ở điều

kiện chế biến và tiêu thụ tại bếp ăn tập thể một số trường tiểu học Hà Nội

3 Đã đưa ra được bằng chứng khoa học giúp cảnh báo về nguồn và con đường

lây nhiễm S aureus trong thực phẩm đã chế biến, từ đó đề xuất giải pháp can thiệp nhằm giảm thiểu ngộ độc thực phẩm do S aureus tại các bếp ăn tập thể

trường tiểu học

Tụ cầu (Staphylococcus) thuộc họ Micrococcaceae, chi Staphylococcus đã

được phân loại thành hơn ba mươi loài và dưới loài bởi sự phân tích sinh hóa và sự

lai DNA-DNA Các loài thuộc chi này gồm S aureus, S intermedius, S

chromogens, S cohnii, S caprae,S caseolyticus, S delphini, S epidermidis, S felis,

S allinarum , S aureus là loài đầu tiên trong chi Staphylococcus liên quan đến ngộ

độc thực phẩm [7, 61]

Đặc điểm phân bố

S aureus là vi khuẩn gây bệnh cơ hội cư trú bình thường ở da và màng nhày

ở người S aureus được ước tính cư trú thường xuyên ở 20 - 30% dân cư và cư trú không liên tục ở 60% dân cư nói chung S aureus thường có ở trên bề mặt da do khả năng chịu được độ ẩm thấp và nồng độ muối cao lên đến 15% [134] S aureus

có khả năng sống sót trên các môi trường khô và có nhiều chất ức chế như mũi

người, da và các bề mặt môi trường, quần áo S aureus dễ lây truyền từ người sang

người qua đường tiếp xúc trực tiếp [74, 86] Nó có thể xâm nhập vào sâu trong tế bào da do bị bỏng, có các vết thương hở, có vết côn trùng cắn hoặc bị mắc các bệnh

về da như trứng cá, vẩy nến, eczema tạo thành các mụn mủ trên da, các ổ apxe Khi mụn mủ hoặc ổ apxe vỡ sẽ giải phóng ra vi khuẩn và độc tố

Vì S aureus không có tính cạnh tranh cao với hệ vi sinh vật trong thực phẩm

sống nên sự nhiễm vào thực phẩm chủ yếu là do bàn tay người chế biến thực phẩm, tiếp theo là do quá trình bảo quản không thích hợp giúp cho vi khuẩn phát triển và

sinh độc tố Tuy nhiên, S aureus cũng có mặt trong các thực phẩm nguồn gốc động

vật, sữa động vật, đặc biệt sữa vắt từ các động vật bị viêm vú Không khí, bụi và các

bề mặt tiếp xúc cũng là đường truyền S aureus vào thực phẩm [60]

Thực phẩm có nguy cơ cao ngộ độc thực phẩm do S aureus bao gồm thịt và

sản phẩm thịt, gia cầm, trứng và sản phẩm từ trứng, sữa và sản phẩm sữa, salad, bánh phủ kem, sandwich những thực phẩm cần có giai đoạn chuẩn bị bằng tay và được giữ ở nhiệt độ cao hơn 4°C trong một thời gian dài sau khi chế biến [60, 86]

1.1.1.2 Đặc điểm hình thái, sinh lý, sinh hóa

S aureus là cầu khuẩn Gram dương (đường kính khoảng 1 µm), có thể đứng

riêng rẽ, xếp đôi hoặc tụ thành đám hình chùm nho S aureus tạo khuẩn lạc màu

vàng trên thạch dinh dưỡng Thành tế bào chứa 3 thành phần chính: peptidoglycan bao gồm các đơn vị N-acetyl glucosamine β-1,4 liên kết với axit muramic N-acetyl; một axit teichoic ribitol liên kết với một muramyl-6-phosphate và Protein A qua N-acetyl mannosaminyl-β-1,4-N-acetyl glucosamine Chúng liên kết cộng hóa trị với peptidoglycan và đặc biệt được đặc trưng bởi khả năng liên kết với thành phần Fc của globulin miễn dịch trong huyết tương gây ra sự tự ngưng kết Hầu hết các loài khác của tụ cầu thiếu protein A trong thành tế bào của chúng [61]

Hình 1.1: Tế bào S aureus dưới kính hiển vi (độ phóng đại 1000 x) [61]

S aureus là vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí tùy nghi, khả năng sống và phát triển

của S aureus phụ thuộc vào một số điều kiện môi trường như nhiệt độ, nước hoạt

tính (aw), pH, oxy, thành phần và cấu trúc thực phẩm (xem Phụ lục 5) [143] S

C), pH (từ 4,2-9,3; tối ưu ở 7-7,50 và nồng độ muối lên đến 15% NaCl [60]

S aureus sinh enzym catalase, lên men đường glucose, mannitol và có phản

ứng oxydase âm tính Nó gây đông huyết tương thỏ và sinh nuclease chịu nhiệt S

aureus nhạy cảm với lysostaphin [61] Nhờ các đặc tính trên mà S aureus có thể

phát hiện trên các môi trường khác nhau:

 Trên thạch Manitol salt: khuẩn lạc màu vàng do lên men đường manitol Đây

là môi trường chọn lọc rất tốt cho sự hồi phục của S aureus khi nuôi cấy mẫu phân để điều tra ngộ độc thực phẩm (S epidermidis khuẩn lạc trắng không lên men đường manitol; S saprophyticus khuẩn lạc màu vàng, lên

men đường manitol nhưng không có enzyme coagulase) [19]

 Trên thạch máu (cừu hoặc thỏ): khuẩn lạc màu vàng, phân giải máu dạng β (xuất hiện vòng trong xung quanh khuẩn lạc do phân giải máu hoàn toàn) khi nuôi cấy ở điều kiện có 20% CO2 (trong khi đó, S epidermidis, S

saprophyticus không phân giải hồng cầu) [19]

 Trên môi trường Bair - Parker: khuẩn lạc điển hình có màu đen nhánh, bóng, lồi, đường kính 1-1,5 mm, xung quanh khuẩn lạc có vòng trong (do lecithinase thủy phân lecithin trong lòng đỏ trứng) và vòng đục (do lipase thủy phân lipid) [3]

S aureus trên Chapman

agar [147]

S aureus trên thạch máu

(gây tan huyết beta) [62]

S aureus trên thạch Bair

parker (kết quả của tác giả)

Hình 1.2: S aureus nuôi cấy trên các môi trường khác nhau

S aureus sinh ra nhiều loại enzyme và các độc tố, bao gồm 4 loại hemolysins

gây tan huyết (alpha, beta, gamma và delta), các enzyme nucleases, proteases,

lipases, lyaluronidase và enzyme collagenase Một số chủng sinh ra nhiều protein ngoại bào như độc tố gây hoại tử da (exfoliative toxins), leukocidin, độc tố TSST- 1 (toxic shock syndrome toxin 1 và enterotoxin (độc tố ruột gây nôn và tiêu chảy, thường xảy ra ở các vụ ngộ độc thực phẩm) [124, 134] Sau đây là đặc điểm cụ thể của một số thành phần trên:

 Lyaluronidase: làm giảm chất gian bào của tế bào chủ và giúp tụ cầu lan rộng sang các vùng xung quanh

 Leukocidin: protein đa thành phần giúp hủy máu nhưng yếu hơn alpha hemolysin

 TSST- 1 (toxic shock syndrome toxin 1): độc tố gây ra hội chứng sốc nhiễm độc tụ cầu

 Enterotoxin: độc tố ruột gây nôn và tiêu chảy, thường xảy ra ở các vụ ngộ độc thực phẩm

1.1.2 Ngộ độc thực phẩm do S aureus

―Ngộ độc thực phẩm‖ là hội chứng cấp tính xảy ra do ăn, uống phải thức ăn

có chất độc, biểu hiện bằng những triệu chứng dạ dày - ruột, thần kinh hoặc những triệu chứng khác tuỳ theo tác nhân gây ngộ độc [9]

―Vụ ngộ độc thực phẩm‖ là tình trạng ngộ độc cấp xảy ra với 2 người trở lên

có dấu hiệu ngộ độc khi ăn cùng một loại thực phẩm tại cùng một địa điểm, thời gian Trường hợp chỉ có một người mắc và bị tử vong cũng được coi là một vụ ngộ độc thực phẩm [9]

1.1.2.1 Ngộ độc thực phẩm do S aureus trên thế giới

An toàn thực phẩm là vấn đề được quan tâm hàng đầu trên toàn thế giới và là một trong 13 mục tiêu chiến lược của WHO giai đoạn 2008 - 2013 Ở Châu Âu, năm 2009 có tới 5.550 vụ ngộ độc thực phẩm với 49.000 người mắc và 46 người

chết Trong số đó, 293 vụ có nguyên nhân là do Staphylococcus spp và các độc tố

vi khuẩn (của Bacillus, Clostridium và Staphylococcus) [143] Theo báo cáo thường

niên của tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi năm trên thế giới có khoảng 40 triệu vụ ngộ độc xảy ra, riêng khu vực Châu Á - Thái Bình Dương chiếm tới 50% Nghiêm trọng hơn là có tới 50% ca tử vong trên toàn cầu liên quan đến vấn đề an toàn thực

phẩm Bên cạnh các nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng, nhiễm độc thực phẩm

như Salmonella, Campylobacter thì S aureus cũng là một nguyên nhân đáng kể với

khoảng 241.000 người mắc mỗi năm Tuy nhiên con số này còn thấp hơn nhiều so với thực tế vì theo quy định của Mỹ và một số nước, ngộ độc thực phẩm (NĐTP) do

S aureus không bắt buộc phải báo cáo [92, 104, 115]

Ở Châu Âu, năm 2009 có tới 5.550 vụ ngộ độc thực phẩm với 49.000 người

mắc và 46 người chết Trong số đó, 293 vụ có nguyên nhân là do Staphylococcus spp và các độc tố vi khuẩn (của Bacillus, Clostridium và Staphylococcus ) [143] Năm 2010, tỷ lệ NĐTP do độc tố của S aureus ở các nước thuộc liên minh châu Âu

vào khoảng 0,06 ca/100.000 người và năm 2011, tỷ lệ này là 0,07 ca /100.000 người (giữa các nước dao động từ < 0,01-0,45/100.000 người) trong đó Pháp là nước có tỉ

lệ số ca ngộ độ cao nhất chiếm 84,1%, và số ca ngộ độc tăng 290 ca năm 2011 so

với 220 ca năm 2010 [63, 64] Ở Úc chỉ có hai báo cáo về ngộ độc thực phẩm do S

aureus vào năm 2011 và hai vụ vào năm 2010 Ở New Zealand không có vụ nào

năm 2011 và hai vụ vào năm 2010 [92, 115]

Tại Brazil, theo báo cáo của Bộ Y tế, có khoảng 10.666 vụ ngộ độc thực phẩm xảy ra từ năm 2000 - 2014, chủ yếu xảy ra do thực phẩm được tiêu thụ ở hộ gia đình Trong số đó, có khoảng 42% vụ đã xác định được nguyên nhân thì 18,5%

vụ liên quan đến S aureus Trong các cuộc khảo sát khác tại Brazil thì các chủng S

aureus gây ngộ độc đã sinh ra các độc tố SEA, SEB và SEC [125]

Tại Hàn Quốc, S aureus là một trong những vi sinh vật hàng đầu gây ngộ

độc thực phẩm, vi sinh vật này đã gây ra 171 vụ ngộ độc thực phẩm trong thập kỷ qua [114] Tại Nhật Bản, sữa tươi ít béo bị nhiễm tụ cầu vàng tháng 7/2000 đã làm cho 14.000 người ở 6 tỉnh bị ngộ độc thực phẩm [30] Tại Trung quốc, từ năm 2011 đến 2014, có 4.211 các vụ ngộ độc thực phẩm được báo cáo Trong đó, 1.244 vụ là

do các vi sinh vật gây bệnh chiếm 39% S aureus được coi là một trong những thủ

phạm quan trọng nhất gây ra 3.269 ca bệnh do thực phẩm chiếm 11,9% [165]

Nguyên nhân ngộ độc thực phẩm do tụ cầu vàng liên quan nhiều đến loại thực phẩm được tiêu thụ và khâu chế biến Theo thống kê từ 38 vụ ngộ độc thực

phẩm do độc tố tụ cầu xảy ra ở 9 nước Châu Âu năm 2010 thì nguồn gốc thực phẩm gây ngộ độc từ thức ăn hỗn hợp của các bữa ăn tự chọn chiếm tỉ lệ cao nhất là 28,9%, tiếp theo là phô mai 18,4%, thịt lợn và sản phẩm từ thịt lợn chiếm 5,3%, trứng và sản phẩm từ trứng chiếm 2,6% Các vụ ngộ độc thực phẩm xảy ra ở nhà hàng, quán cà phê, quán bar, quán rượu hoặc khách sạn chiếm 26,3% tiếp theo là hộ gia đình và trường học chiếm lần lượt là 21,2% và 18,4% và tác nhân truyền bệnh là

do người chế biến thực phẩm mang tụ cầu (chiếm 34,2%) và do sự nhiễm chéo (13,2%) [63]

Hình 1.3 Thực phẩm truyền bệnh trong các vụ ngộ độc thực phẩm do độc tố tụ cầu

gây ra ở Châu Âu năm 2010 [63]

Nghiên cứu 359 vụ ngộ độc thực phẩm ở Anh trong khoảng từ 1969 đến

1990 cho thấy 79% nguyên nhân là do S aureus sinh SEA Thịt, gia cầm và sản

phẩm của chúng là đường truyền trong 75% trường hợp Riêng SEA chiếm 56.9% nguyên nhân ngộ độc thực phẩm, còn khi kết hợp với SED, SEB, SEC, SEB và SED thì nguyên nhân chỉ chiếm 15,4; 3,4; 2,5 hoặc 1,1% tương ứng SEA cũng là

nguyên nhân thường gặp trong 31 vụ ngộ độc thực phẩm tại Pháp, chiếm 69,7% và

có liên quan đến nhiều loại thực phẩm bao gồm sữa và sản phẩm sữa, các loại thịt

và salad khác nhau từ năm 1981 đến 2002 [60]

Các độc tố của tụ cầu vàng SEA, SEB, SEC, SED, SEE được mã hóa bởi

các gen tương ứng là sea, seb, sec, sed, see Trong số đó sea là gen thường gặp nhất trong các chủng gây ngộ độc thực phẩm Trong các nghiên cứu ở Úc, sau sea thì

sed, seg, sei và seh thường được phát hiện Các sản phẩm sữa bò được xác định là

thực phẩm nguyên nhân và bò là nguồn mang S aureus sinh SEA SEA cũng là độc

tố ruột thường gặp trong các vụ ngộ độc thực phẩm tại Mỹ (chiếm 77,8%), tiếp theo

là SED và SEB Trong số 16 vụ ngộ độc thực phẩm tại Brasil, gen độc tố thường

gặp nhất là sea, tiếp theo là seb Cuối cùng, theo nghiên cứu tại một số nước Châu

Á, Các độc tố ruột SE và gen sinh độc tố ruột, gen giống độc tố ruột sel của S

aureus ở thực phẩm là nguyên nhân ngộ độc thực phẩm Trong số các chủng phân

lập từ bệnh nhân bị ngộ độc thực phẩm năm 2001-2003 tại Đài Loan, sea là gen hay gặp nhất, sau đó đến seb và sec Ở Hàn quốc, khoảng 90% gen sinh độc tố ruột phân lập từ các vụ ngộ độc thực phẩm là sea SEA cũng là độc tố ruột thường gặp trong

các vụ ngộ độc thực phẩm tại Nhật Độc tố ruột thứ 5 theo phân loại là SEE, hiếm khi gặp trong thực phẩm có nguồn gốc động vật và cũng hiếm khi là nguyên nhân gây ngộ độc thực phẩm Tuy nhiên, 6 vụ ngộ độc thực phẩm tại Pháp trong năm

2009 có nguyên nhân là SEE trong phomat mềm làm từ sữa không thanh trùng Ngược lại với phân loại SE, quan hệ giữa SE mới và ngộ độc thực phẩm vẫn chưa được hiểu đầy đủ Trong số SE, các độc tố SEG, SHE, SEI, SER, SES, và SET biểu

hiện hoạt tính gây nôn ở linh trưởng trong khi hoạt tính gây nôn của SElL và SElP chỉ gặp ở thỏ và loài chuột chù nhà Suncus murinus [60]

Châu Á không những là khu vực đông dân nhất trên thế giới mà còn có các liệu pháp điều trị không phù hợp như tự điều trị, lạm dụng thuốc…Điều này làm gia tăng áp lực đương đầu với các bệnh nhiễm trùng vì tình trạng vi khuẩn đề kháng với một hoặc nhiều loại kháng sinh ngày càng nghiêm trọng Thực vậy,

Châu Á hiện là khu vực có tỷ lệ lưu hành S aureus kháng methicillin trong cộng

đồng cao nhất trên thế giới Hầu hết S aureus gây bệnh phân lập tại bệnh viện ở

Châu Á nửa đầu năm 2010 kháng lại nhiều loại kháng sinh với tỷ lệ ước tính là từ 28% tại Hồng Kong và Indonesia tới hơn 70% ở Hàn quốc Các chủng phân lập giảm nhạy cảm hoặc đề kháng cao với các glycopeptide đã tăng nhanh trong vài năm gần đây Ngược lại, tỷ lệ kháng methicillin biến đổi rõ rệt từ <5% đến >35%

Nghiên cứu dịch tễ của các chủng S aureus tác động đến sức khỏe cộng đồng đã

được tiến hành ở Châu Á nhấn mạnh vào tỷ lệ, cấu trúc bản sao và kháng lại

methicilline Các chủng S aureus ở động vật kháng lại methicilline lan rộng trong

cộng đồng ở các nước Tây Á [75]

Các vụ ngộ độc thực phẩm do tụ cầu thường xảy ra vào các tháng mùa hè [123]

Thông thường, ngộ độc thực phẩm do S aureus không được ước tính đầy đủ có thể

do chẩn đoán sai, không báo cáo các vụ ngộ độc nhỏ, lấy mẫu không đúng và kết quả phân tích không chính xác của các phòng kiểm nghiệm, thiếu sự trợ giúp và

chăm sóc y tế, thiếu sự giám sát thường ngày các mẫu xét nghiệm S aureus và các độc tố ruột do S aureus sinh ra Việc không sẵn có các thực phẩm có liên quan để

xác định nguyên nhân khi điều tra NĐTP cũng làm phức tạp thêm vấn đề Đây là điều cần đặc biệt chú ý khi số xét nghiệm và báo cáo cho cơ quan quản lý chỉ là một phần nhỏ so với thực tế [60, 104] Mặc dù vậy, con số ước tính hàng năm chi cho

điều trị NĐTP do S aureus tại Mỹ cũng lên tới 167.597.860$ [104]

Việc kiểm soát ngộ độc thực phẩm do S aureus có ý nghĩa to lớn về mặt

kinh tế và xã hội do có liên quan trên thực tế về ngày công lao động, năng suất, chi phí điều trị, doanh thu của nghành công nghiệp thực phẩm, các công ty cung cấp và các nhà hàng kinh doanh ăn uống [60]

Bảng 1.1: Ngộ độc thực phẩm trên thế giới do S aureus

Quốc gia

Nhận định

2007 400

(1)

Sữa thanh trùng UHT

Paraguay Dây chuyền sản xuất được xác định là

nguồn lây nhiễm trong giai đoạn thanh trùng Pasteur

2006 113 Gà và cơm Úc Người nấu bếp mang S aureus

2000 13,420 Bột sữa gầy Nhật

Bản

Quá trình sản xuất dừng 9 giờ do mất

điện nên S aureus phát triển và sinh

SE SE không mất hoạt tính sau khi thanh trùng Pasteur mặc dù tế bào vi khuẩn đã bị tiêu diệt

(16)

Gà, thịt bê quay, cơm

và đậu hạt

Brazil Thực phẩm chuẩn bị trên 48 giờ trước

khi tiêu thụ và để ở nhiệt độ phòng trong một ngày Tất cả những người

chuẩn bị thực phẩm đều mang S

aureus

1990 100 Giăm bông Mỹ Người chuẩn bị thực phẩm mang S

aureus không mang găng tay khi thao

tác Thời gian bảo quản lạnh không thích hợp kéo dài và nhiệt độ gia nhiệt không đủ

hộp

Mỹ Nhặt và phân loại nấm bằng tay Nấm

không được bảo quản lạnh trong túi

plastic Do vậy, S aureus phát triển và

sinh SE Sản phẩm nhập khẩu không đạt tiêu chuẩn vệ sinh

Giữa

những

năm

1980

>850 Sữa Socola Mỹ Sữa bảo quản lạnh không thích hợp vài

giờ trong thùng chứa trước khi thanh trùng pasteur là điều kiện thích hợp

cho S aureus phát triển và sinh SE

1.1.2.2 Ngộ độc thực phẩm do S aureus ở Việt Nam

Mặc dù cho đến nay đã có khá nhiều tiến bộ về khoa học kỹ thuật được áp dụng trong công tác đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm, đồng thời các biện pháp về quản lý như ban hành luật, nghị định, các thông tư, quy chuẩn, tiêu chuẩn về an toàn thực phẩm và công tác giám sát, phòng chống ngộ độc thực phẩm và các bệnh truyền qua thực phẩm đã được tăng cường, nhưng tình hình ngộ độc thực phẩm (NĐTP) vẫn diễn biến phức tạp và chưa được kiểm soát hiệu quả Trong bốn năm (2011-2014), đã có tổng cộng 677 vụ ngộ độc thực phẩm với 21.002 người mắc Trung bình 1 năm có 38 vụ ngộ độc thực phẩm ≥ 30 người mắc và 131 vụ dưới 30 người mắc Tỷ số người chết do NĐTP/ số mắc dao động từ 0,5-0,8/100 trong vòng bốn năm qua [2] Số vụ ngộ độc xảy ra tại bếp ăn tập thể, bếp ăn trường học đứng thứ hai chiếm 26,6% tổng số vụ ngộ độc thực phẩm (giai đoạn 2014-2018) [14] Trong 10 tháng đầu năm 2015, cả nước có 150 vụ ngộ độc thực phẩm làm 4.077 người mắc, 21 người tử vong Trong số đó, riêng bếp ăn tập thể có 33 vụ, 2.302 người mắc, 2.268 người nhập viện [15]

Trong số các vụ ngộ độc thực phẩm, các trường hợp xảy ra trong trường học

có tỷ lệ khá cao và rất đáng quan ngại Theo báo cáo của Chi cục ATTP Thành phố

Hồ Chí Minh trong hội nghị ―công tác đảm bảo ATTP trong trường học năm 2016‖, được tổ chức ngày 5-5 tại Thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ trong 4 tháng đầu năm

2016, Thành phố Hồ Chí Minh đã có 98 học sinh ngộ độc thực phẩm (NĐTP), gần bằng số học sinh mắc trong cả 02 năm (2014 - 2015) Tình hình NĐTP trong trường học đang có chiều hướng gia tăng, trong đó nguyên nhân vi sinh vật chiếm 52% chủ

yếu là vi khuẩn gây bệnh S aureus (tụ cầu vàng) thường có trong móng tay, bàn tay

của người chế biến thực phẩm [12]

Trong các nguyên nhân gây ngộ độc thực phẩm, nguyên nhân do vi sinh vật chiếm 40,6% trong các vụ được báo cáo trong giai đoạn từ 2012 đến 2015 Các vụ ngộ độc thực phẩm xảy ra khắp các tỉnh thành trong cả nước, theo xu hướng rõ ràng, với 2 thời điểm có số vụ tăng cao là từ tháng 4 đến tháng 7 và từ tháng 9 đến tháng 11 [37]

S aureus cũng là nguyên nhân gây ra hàng loạt các vụ ngộ độc thực phẩm

trên khắp cả nước Theo điều tra, thống kê chưa đầy đủ số liệu ngộ độ thực phẩm từ Cục ATTP và Chi Cục thực phẩm các tỉnh thành, chúng tôi thu thập được thông tin

về một số vụ ngộ độc thực phẩm do S aureus điển hình như Bảng 1.2:

Số liệu báo cáo ngộ độc thực phẩm của Bộ Y tế là chưa đầy đủ và thấp hơn nhiều so với số ca ngộ độc thực phẩm xảy ra trong thực tế vì phần lớn các ca được ghi nhận là từ các vụ ngộ độc tập thể, ví dụ ở các khu công nghiệp, trường học hay các sự kiện lễ hội Rất nhiều ca xảy ra rải rác trong cộng đồng không được ghi nhận

và không có bằng chứng lâm sàng cho các số liệu này [37]

Bảng 1.2: Một số vụ ngộ độc thực phẩm tiêu biểu do S aureus tại Việt Nam từ 2011 đến nay

2 Trường tiểu học Nguyễn Thị Minh

S aureus được tìm thấy

trong món xúc xích kho tôm

3 Công ty Wooyang Vina II - TP Hồ

Món thịt heo xào cải

7 Thôn Đại Nghiệp, huyện Phú

Bữa ăn cỗ có Bánh dày

nhiễm S aureus

Cục An toàn thực phẩm [14]

8 Đám cưới Đồng Phúc, Đức giang,

Bữa ăn cỗ có Bánh dày

nhiễm S aureus

9

Bữa cỗ gia đình Ông Nguyễn Văn

Phan, Đồng Xoài, Đại Đồng

Thành, Thuận Thành, Tỉnh Bắc

Ninh

8/9/2015 15 Người dân Bữa ăn cỗ có Bánh dày

nhiễm S aureus

10 Trường tiểu học Thới Bình, Ninh

11 Trường tiểu học Niêm Sơn, Mèo

14 Công ty TNHH Vina Insan, thôn

Mỹ cầu, Tân mỹ, TP Bắc Giang 7/9/2016 41 Công nhân Thịt gà xào nấm, giò lợn

15 Công ty TNHH NamHo, Huyện

Thực phẩm (rau sống)

chứa S aureus và E coli

Ban quản lý ATTP HCM [1]

16 Trường Dân tộc nội trú tỉnh, TP

17

Trường tiểu học Lái Hiếu và

trường tiểu học Nguyễn Hiền- Ngã

Bảy, Hậu Giang

18 Trường mầm non xã Hương Lung,

huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ 11/2017 145 Học sinh

Bánh dày nhiễm S

aureus và độc tố canh

rau chứa E coli

Viện Kiểm nghiệm ATTPQG [56]

1.1.2.3 Triệu chứng ngộ độc thực phẩm do S aureus

Ngộ độc thực phẩm do S aureus có thể là do một hoặc nhiều độc tố ruột gây

ra Triệu chứng thường xuất hiện rất nhanh (sau 2- 8 giờ, đôi khi sau 30 phút) bao gồm buồn nôn, nôn mửa dữ dội, đau quặn bụng, có hoặc không tiêu chảy Trong tất

cả các trường hợp bị tiêu chảy thì luôn kèm theo nôn Ngộ độc do độc tố tụ cầu không kèm theo sốt Bệnh thường tự khỏi sau 24 - 48 giờ, tuy nhiên đôi khi có thể phải nhập viên, đặc biệt với trẻ em, người già hoặc người suy giảm miễn dịch [60, 122] Người ta không thể giải thích tất cả các triệu chứng có liên quan đến ngộ độc thực phẩm Ở một vài trường hợp xuất hiện triệu chứng đau đầu, co cơ và có thể thay đổi mạch và huyết áp trong một thời gian ngắn Người bệnh thường hồi phục sau 1 - 3 ngày [86] và hiếm khi có tử vong (nói chung chỉ khoảng 0,03%) nhưng đôi khi có thể xảy ra ở người già và trẻ nhỏ (tỷ lệ chết là 4,4%) [122]

1.1.2.4 Điều trị và phòng ngừa ngộ độc thực phẩm do S aureus

Mặc dù có những tiến bộ trong nghiên cứu về cơ chế hoạt động của độc tố tụ cầu (SE), các bệnh tiêu chảy do SE gây ngộ độc thực phẩm hay sự nhiễm trùng

bệnh viện do S aureus vẫn là mối quan tâm chính về các chương trình sức khỏe

trên toàn thế giới Theo WHO (2003), cách tốt nhất để giảm số vụ ngộ độc thực phẩm liên quan đến độc tố là sử dụng phương pháp phòng ngừa và các phương pháp điều trị kháng độc tố tụ cầu SE Các phương pháp phòng ngừa gồm kiểm soát thực phẩm nghiêm ngặt hơn, vệ sinh tay, vệ sinh môi trường, nhận dạng và cách ly

những người mang trùng và sử dụng liệu pháp kháng sinh kháng S aureus thích

hợp [134]

Do khả năng tự khống chế của cơ thể với bệnh này, việc sử dụng liệu pháp kháng tụ cầu đặc hiệu không phải lúc nào cũng được yêu cầu Tuy nhiên, các tác

nhân kháng khuẩn chống lại S aureus được khuyến cáo là nên được sử dụng để

điều trị cho tất cả các bệnh nhân bị nghi ngờ hội trứng sốc độc tố và nhiễm trùng tụ cầu kháng methicillin (MRSA) Do đó, cách tiếp cận mới nhằm vào việc ngăn chặn

sự sản xuất độc tố SE của S aureus và sự kháng/ trung hòa sự tương tác của các độc

tố SE với vật chủ là giải pháp được đề xuất để đạt hiệu quả điều trị bệnh Các ảnh hưởng miễn dịch bệnh học của SE liên quan chặt chẽ với khả năng hoạt động của

chúng như các siêu kháng nguyên Do đó, các đặc tính siêu kháng nguyên của SE là một đích điều trị hấp dẫn Các đích tiềm năng này đã được Krakauer xem xét kỹ lưỡng vào năm 2005 [109], Fraeser và cộng sự năm 2008 [89] và Larkin năm 2009 [111, 134]

1 1 3 Cơ sở bệnh học của ngộ độc thực phẩm do S aureus

1.1.3.1 Sự phát triển và sinh độc tổ ruột của S aureus

S aureus gây ngộ độc thực phẩm bằng các độc tố ruột Các độc tố ruột của S aureus (SE) là các ngoại độc tố đường tiêu hóa mạnh được tổng hợp bởi S aureus

trong suốt giai đoạn phát triển logarit hoặc trong quá trình chuyển từ giai đoạn hàm

mũ (exponential) sang giai đoạn tĩnh (stationary phase) S aureus có khả năng phát

triển và sinh độc tố ruột (SE) là nguyên nhân gây nên ngộ độc thực phẩm ở dải nhiệt

độ, pH, nồng độ muối và nước hoạt tính rất rộng (xem Phụ lục 5) [143]

Cấu trúc phân tử của các độc tố ruột (SE) và giống độc tố ruột (SEl): Các độc

tố ruột của tụ cầu (SE) là các protein chuỗi đơn có kích thước khoảng 22-29 kDa và chứa một lượng lớn các mạch disulphide linh hoạt (Bảng 1.3) Chúng có cấu trúc ba chiều giống nhau Các độc tố A, B, C và E có cấu trúc xoắn ốc α thấp (dưới 10%), cấu trúc nếp gấp β cao hơn (60-85%) Chính các cấu trúc ba chiều này làm cho các độc tố của tụ cầu khá bền nhiệt [122]

Hình 1.4: Trình tự các amino acid hoàn chỉnh (A) và cấu trúc ba chiều của độc tố

SEA (B) [96]

Hoạt tính của các SE và SEl: SE và SEl là các protein ngắn được tiết ra ngoài

tế bào và chúng tan trong nước, dung dịch muối [96] Các độc tố ruột SE có khả năng kháng nhiệt và pH thấp trong khi vi khuẩn sinh ra chúng bị tiêu diệt SE kháng các

enzym phân giải protein như trypsin và pepsin và do đó chúng duy trì được hoạt tính trong đường dạ dày ruột sau khi thức ăn bị tiêu hóa [60, 86] Hoạt tính của các độc tố này chỉ có thể giảm khi được xử lý đun sôi kéo dài và hấp khử trùng Hoạt tính gây nôn của SEA cũng kháng với các biện pháp xử lý này [96] Mặc dù độc tố TSST-1 bị cắt thành các đoạn nhỏ sau khi xử lý với pepsin và trypsin nhưng nó vẫn duy trì đáng

kể các hoạt tính siêu kháng nguyên và hoạt tính sốc gây chết Sự khác biệt như vậy có thể đóng một vai trò quan trọng trong các hoạt tính gây bệnh khác nhau của độc tố siêu kháng nguyên trong ngộ độc thực phẩm và hội chứng sốc nhiễm độc, tăng cường tính nhạy cảm của vật chủ đối với độc tố, kích thích vật chủ sản xuất cytokine và tăng sinh tế bào T đa dòng phát hiện các siêu kháng nguyên khác [96]

Hình 1.5: Đa chức năng sinh học của các SE trong ngộ độc thực phẩm, sốc độc tố

được mô tả gần đây là SEG, SHE và SEI; tất cả chúng đều có hoạt tính gây nôn Các nhóm huyết thanh giống độc tố ruột (SEl-like enterotoxin serotypes) là SElJ- SElU chưa được xác nhận là có hoạt tính gây nôn (Phụ lục 6) [60, 134]

Cơ chế gây độc: Các độc tố tụ cầu SE hoạt động ở ruột Chúng kích thích dây thần kinh giao cảm trong dạ dày và truyền đến trung tâm gây nôn ở não

Hình 1.6: Cơ chế gây bệnh do độc tố ruột của S aureus [61]

Liều nhiễm độc SE thấp hơn 1,0 µg Lượng độc tố này đạt được khi số

lượng S aureus vượt quá 105 CFU/g trong thực phẩm Mức này là dấu hiệu chứng

tỏ thực phẩm ở điều kiện không đảm bảo vệ sinh và có thể gây hại cho sức khỏe

Ở những người nhạy cảm cao, sự tiêu thụ 100 đến 200 ng độc tố ruột có thể gây ra các triệu chứng ngộ độc [86] Một lượng độc tố SEB rất nhỏ (0,004 μg/kg) đã gây

ra các triệu chứng và một liều 0,02 μg/kg có thể gây chết [134] Số lượng của S

aureus tại thời điểm phân tích có thể khác nhau đáng kể và không đại diện cho

mật độ S aureus cao nhất trong sản phẩm Điều này cần được xem xét khi kiểm

tra thực phẩm [86]

1.1.3.2 Gen mã hóa độc tố ruột

Tất cả các gen độc tố ruột (se) và giống độc tố ruột (sel), gen mã hóa độc tố

gây hoại tử da (exfoliatin toxin), gen mã hóa thành phần của độc tố tái tổ hợp Panton-Valentine leukocidin (PVL) liên quan đến bệnh viêm phổi hoại tử ở gà và

trẻ em, đều nằm trên các yếu tố di truyền phụ (accessory genetic elements) bao gồm

plasmids, prophages, các đảo gây bệnh của S aureus, đảo hệ gen vSa (genomic island vSa) hoặc bên cạnh các yếu tố nhiễm sắc thể băng cassette (SCC -

staphylococcal cassette chromosome) (Bảng 1.3) Hầu hết chúng là các yếu tố di

truyền di động và sự chuyển ngang của chúng giữa các chủng S aureus không chỉ làm thay đổi khả năng gây bệnh, tăng sự lây truyền bệnh do S aureus giữa động vật

và người, mà còn góp phần vào sự tiến hóa của vi sinh vật gây bệnh này [60, 148]

Thực tế, trong một nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng các chủng S aureus phổ biến

nhất phân lập được từ 3 bệnh viện khác nhau đều có hơn một gen độc tố Số gen độc

tố trung bình phân lập được ở các chủng S aureus trong nghiên cứu này là 5 và một

số chủng có đến 12 gen độc tố [158]

Hình 1.7: Cấu trúc chung hệ gen của tụ cầu [140]

Chú thích: Vùng xám sáng là vùng lõi bảo thủ, vùng màu đỏ (ori C= origin

of replication) là vùng gen biến đổi và là điểm khởi đầu sao chép,vùng có mũi tên 2 đầu (dif) là điểm kết thúc sao chép của hệ gen của các loài tụ cầu khác nhau [140]

1.2 GIẢI PHÁP KIẾM SOÁT AN TOÀN THỰC PHẨM

An toàn thực phẩm là trách nhiệm của tất cả mọi người liên quan đến chuỗi thực phẩm, từ các nhà quản lý, nhà sản xuất đến người tiêu dùng Tuy nhiên, Chính phủ phải có trách nhiệm tạo ra môi trường thể chế và điều tiết để kiểm soát thực phẩm [127] Hầu hết các nước đang phát triển đã có hệ thống kiểm soát thực phẩm tại chỗ, thường dựa trên việc thanh tra các quy định về sự vệ sinh thực phẩm, sự trộn trái phép hay gian lận thực phẩm, tiếp đến là các quy định, luật thực phẩm, các tiêu chuẩn quản lý kiểm soát thực phẩm, các dịch vụ kiểm nghiệm, thanh tra và công tác thông tin, giáo dục, truyền thông, giám sát chuỗi thực phẩm…[127] Sự toàn cầu hoá thương mại thực phẩm, đô thị hoá, thay đổi mô hình tiêu thụ, thâm canh nông nghiệp, sự phát triển du lịch, và các hệ thống nhà máy và sản xuất mới là một số xu hướng có ảnh hưởng nghiêm trọng đến an toàn thực phẩm ở nhiều nước [164] Đồng thời, một số mối nguy an toàn thực phẩm đã tồn tại và mối nguy mới xuất hiện (dư lượng thuốc thú y, thuốc bảo vệ thực vật, độc tố vi nấm, độc tố tự nhiên, vi sinh vật gây bệnh, độc tố vi sinh vật…) phát triển và tiến hóa (ví dụ sự kháng kháng sinh của vi sinh vật gây ngộ độc thực phẩm) làm gia tăng mối quan ngại [164]

Mặc dù các hệ thống an toàn thực phẩm truyền thống có hiệu quả trong việc giảm thiểu mối nguy thực phẩm trong quá khứ nhưng chúng không thể phát hiện và giải quyết nhiều vấn đề hiện tại, và giải quyết hiệu quả các vấn đề phức tạp, thay đổi liên tục của các mối nguy…Vì vậy, cần thiết phải có một hệ thống an toàn thực phẩm hiện đại, với cách tiếp cận phân tích nguy cơ mới có khả năng chẩn đoán rõ ràng và toàn diện hơn nhiều; từ đó giúp đề xuất các biện pháp can thiệp trọng tâm

để xử lý đúng cách (Hình 1.8)

Hình 1.8: So sánh hệ thống kiểm soát an toàn thực phẩm truyền thống và hiện đại

[164]

1.2.1 Biện pháp kiểm soát an toàn thực phẩm trên thế giới

Chính phủ của các nước đã và đang phát triển thực hiện các bước để cải thiện

và tăng cường hệ thống quản lý an toàn thực phẩm Một số nước đã từ bỏ phương pháp truyền thống tập trung vào kiểm soát sản phẩm cuối cùng đối với một quá trình mà thay vào đó là thực hiện các hoạt động dựa trên khoa học để đưa ra quyết định trong công việc Các hoạt động dựa trên khoa học như:

- Thực hiện các hệ thống phân tích mối nguy và điểm kiểm soát tới hạn (HACCP)

- Sử dụng đánh giá nguy cơ để hỗ trợ các quy định về an toàn thực phẩm

- Giải quyết tranh chấp thương mại dựa trên Hiệp định về việc áp dụng các biện pháp vệ sinh và kiểm dịch thực vật (Hiệp định SPS)

- Giải quyết vấn đề theo chuỗi cung ứng

từ trang trại đến bàn ăn

- Sử dụng mô hình cấu trúc đánh giá định lượng nguy cơ

- Thiết lập các hành động ưu tiên

- Kiểm soát thực phẩm được tích hợp

- Dựa vào kiểm soát quá trình

Mức độ giảm nguy cơ: không phải

- Thiết lập quan hệ phản ứng liều đối với vi sinh vật gây bệnh

- Thiết lập mục tiêu an toàn thực phẩm để đạt được mức độ bảo vệ phù hợp (ALOP)

- Thiết lập các biện pháp kiểm soát mối nguy hóa học khác dựa trên đánh giá nguy cơ (phụ gia hóa học, dư lượng thuốc trừ sâu và thuốc thú y trong thực phẩm, độc tố tự nhiên…)

Cách tiếp cận dựa trên khoa học giúp tăng cường năng lực của các hệ thống

an toàn thực phẩm truyền thống để đáp ứng những thách thức hiện tại và cải thiện thực phẩm an toàn cho người tiêu dùng Bằng chứng khoa học có thể được sử dụng

để giảm thiểu sự xuất hiện các mối nguy hiểm do thực phẩm gây ra, để giảm thiểu

và quản lý rủi ro, và tăng hiệu quả của việc ra quyết định Bên cạnh đó nó còn giúp các nhà quản lý an toàn thực phẩm nâng cao khả năng về việc xác định các mối nguy; mô tả tính chất và mức độ của những mối nguy đó; đánh giá sự phơi nhiễm với các mối nguy đã xác định; và ước tính khả năng và độ lớn của các rủi ro, ảnh hưởng đến sức khỏe con người; giúp thiết lập các ưu tiên giữa các mối nguy [164]

Các phương pháp tiếp cận dựa trên khoa học trên là một phần quan trọng và không thể tách rời của phân tích nguy cơ để cải thiện hệ thống an toàn thực phẩm Phân tích nguy cơ cung cấp một công cụ để tăng hiệu quả của hệ thống kiểm soát thực phẩm truyền thống để đáp ứng những thách thức hiện tại Nó cung cấp một khung công việc để quản lý hiệu quả, đánh giá và truyền thông nguy cơ trong hợp tác với các bên liên quan

Theo khái niệm, cách tiếp cận dựa trên khoa học không phải hoàn toàn mới

Nó liên quan đến các quy trình như thực hành nông nghiệp tốt, thực hành vệ sinh tốt, thực hành sản xuất tốt, và phân tích mối nguy, hệ thống kiểm soát điểm trọng yếu (HACCP), phương pháp đã được sử dụng ở nhiều quốc gia Điểm mới ở đây là việc sử dụng phân tích nguy cơ như là một mô hình để xem xét và phản ứng với các vấn đề an toàn thực phẩm theo cách khoa học, hệ thống để tăng hiệu quả của các quyết định cho toàn bộ chuỗi thực phẩm [164]

Phân tích nguy cơ là một phần của hệ thống an toàn thực phẩm hiệu quả dựa trên khoa học Việc này là cần thiết để phát triển và cải thiện các thành phần của hệ

thống an toàn thực phẩm bao gồm chính sách an toàn thực phẩm, luật thực phẩm (bao gồm luật thực phẩm, quy định và tiêu chuẩn), thanh tra thực phẩm, phân tích trong phòng thí nghiệm, giám sát dịch tễ học các bệnh do thực phẩm gây ra, hệ thống giám sát ô nhiễm hóa chất và vi sinh trong thực phẩm, và thông tin, giáo dục

và truyền thông [164]

Tóm lại, cách tiếp cận khoa học sẽ giúp Chính phủ các nước phát triển và thực hiện một cải tiến chung và các giải pháp can thiệp đối với các vùng có nguy cơ cao đặc trưng, cuối cùng sẽ cải thiện an toàn thực phẩm và giảm gánh nặng về các bệnh do thực phẩm gây ra [164]

1.2.2 Biện pháp kiểm soát an toàn thực phẩm ở Việt Nam

Trong những năm qua, để tăng cường hiệu quả kiếm soát an toàn thực phẩm, Chính phủ đã triển khai nhiều biện pháp về cơ chế chính sách, hệ thống tổ chức, quản lý ATVSTP hay các mô hình điểm đảm bảo ATVSTP tuy nhiên, các biện pháp trên chủ yếu vẫn theo mô hình truyền thống tập trung kiểm soát sản phẩm cuối cùng, tập trung giải quyết, khắc phục hậu quả khi ngộ độc thực phẩm xảy ra từ đó đưa ra các biện pháp phòng tránh Việc áp dụng các biện pháp khoa học hiện đại kiểm soát quá trình, phân tích nguy cơ đã được triển khai nhưng vẫn còn nhiều tồn tại như:

 Số cơ sở vi phạm về an toàn thực phẩm vẫn cao chiếm 19,5% (126.072/646.693

cơ sở được thanh tra), các vi phạm chủ yếu về người tham gia chế biến, sản xuất thực phẩm không được xác nhận kiến thức ATTP (14,85), về điều kiện cơ sở (12,09%), điều kiện ATTP đối với trang thiết bị, dụng cụ (9,47%) [16]

 Tình hình ngộ độc thực phẩm vẫn còn diễn biến phức tạp đặc biệt số ca tử

vong do NĐTP vẫn còn xảy ra và có chiều hướng tăng ở bữa ăn hộ gia đình…[16] Nghiên cứu về ngộ độc thực phẩm chủ yếu là hồi cứu sau khi ngộ độc thực phẩm đã xảy ra để tìm nguyên nhân mà chưa có sự cảnh báo định lượng về mối nguy trước đó Các dự án, đề tài thường dừng lại ở mức

độ giám sát đưa ra tỉ lệ nhiễm mối nguy trung bình mà chưa đưa ra tỉ lệ nguy

cơ cụ thể, thiếu các bằng chứng khoa học về con đường lây truyền mối nguy vào thực phẩm [16]

1.2.3 Thực trạng ATTP bếp ăn tập thể trường học

Bếp ăn tập thể là cơ sở chế biến, nấu nướng phục vụ cho một tập thể nhiều người cùng ăn tại chỗ hoặc ở nơi khác Cơ sở cung cấp dịch vụ suất ăn sẵn là một hình thức của bếp ăn tập thể, chuyên sản xuất chế biến thức ăn theo khẩu phần nhất định và chia trong một bao bì nhất định nhằm sẵn sàng cung cấp cho khách hàng hoặc dùng cho mục đích sử dụng trực tiếp [29]

Đảm bảo điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm ở bếp ăn tập thể phải đảm bảo

đủ 3 nhóm điều kiện: điều kiện về cơ sở, điều kiện về trang thiết bị dụng cụ và điều kiện về con người [11] Trong 3 nhóm trên thì điều kiện về con người là nhóm đóng vai trò then chốt Theo đó, người sản xuất, chế biến thực phẩm phải có đủ kiến thức

an toàn thực phẩm, phải được khám sức khỏe định kỳ để đảm bảo không chứa mầm bệnh đường ruột và các bệnh truyền nhiễm, phải tuân thủ các quy định về thực hành đảm bảo vệ sinh cá nhân Nếu người sản xuất, chế biến thực phẩm không tuân thủ các điều kiện trên sẽ là nguồn lây truyền mầm bệnh vào thực phẩm và bàn tay đóng vai trò là con đường chủ yếu truyền mầm bệnh

Trường tiểu học là nơi tập trung số lượng học sinh lớn, các cháu đang ở giai đoạn phát triển rất dễ bị ảnh hưởng bởi thực phẩm không đảm bảo vệ sinh nên vấn

đề ATVSTP đặc biệt quan trọng, trong khi đó theo các điều tra về điều kiện bếp ăn tập thể (BĂTT) và kiến thưc, thái độ, thực hành (KAP) của người chế biến tại đây cho thấy tỉ lệ BĂTT trường học đảm bảo điều kiện ATVSTP theo qui định của Bộ

Y tế ở một số tỉnh còn rất thấp từ 30,9% - 53,1% [21, 34, 35, 48, 50, 54] Tỉ lệ người chế biến thực hành đúng ATVSTP còn chưa cao, ví dụ như ở Châu Thành-Đồng Tháp chỉ đạt 58,4% [21, 34, 35, 48, 50, 54] Ở Thái Bình chỉ 38,7% nhân viên trực tiếp chế biến có kiến thức đúng và 30,7% thực hành đúng [21, 34, 35, 48,

50, 54] Tại Hà Nội, theo nghiên cứu của Trần Quang Trung và cộng sự năm 2013

về an toàn thực phẩm bếp ăn tập thể trường mầm non Quận Ba Đình cho thấy tỉ lệ BĂTT đạt điều kiện an toàn thực phẩm theo quy định cao hơn một số tỉnh là 76,2% Tuy nhiên, tỉ lệ mẫu bàn tay của người chế biến thực phẩm nhiễm vi sinh vật