Nghiên cứu một số chỉ định và kết quả mổ lấy thai tại bệnh viện sản nhi tỉnh bắc ninh

Dọa vỡ tử cung Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Hướng dẫn khoa học: BSCKII Nguyễn Thị Bình

THÁI NGUYÊN - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác

Tác giả luận văn

Vũ Trọng Tấn

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Phụ

sản Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong

suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới BSCKII Nguyễn Thị Bình - Giảng viên

Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - người thầy luôn tận

tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và

giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện Sản

nhi Bắc Ninh - nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong

quá trình học tập và hoàn thành khóa học

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong

Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng

góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thiện luận văn

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thân yêu

trong toàn thể gia đình, anh em, bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất,

là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực

trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, 2018

Học viên

Vũ Trọng Tấn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai 3

1.1.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai 3

1.1.2 Thay đổi giải phẫu tử cung khi có thai 3

1.2 Lịch sử phát triển của mổ lấy thai 5

1.2.1 Định nghĩa mổ lấy thai 5

1.2.2 Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai 5

1.3 Chỉ định mổ lấy thai: 6

1.3.1 Các chỉ định mổ lấy thai chủ động 6

1.3.2 Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ 9

1.4 Kỹ thuật mổ lấy thai 12

1.4.1 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai 12

1.4.2 Mổ dọc thân tử cung lấy thai 16

1.4.3 Mổ lấy thai ngoài phúc mạc 16

1.4.4 Một số phẫu thuật kết hợp trong mổ lấy thai 17

1.5 Tai biến và hậu quả mổ lấy thai 19

1.5.1 Tai biến, biến chứng trong mổ lấy thai 19

1.5.2 Hậu quả mổ lấy thai 22

1.6 Nghiên cứu về mổ lấy thai trên thế giới và ở Việt Nam 23

1.6.1 Nghiên cứu về mổ lấy thai ở các nước trên thế giới 23

1.6.2 Nghiên cứu về mổ lấy thai ở Việt Nam 25

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Thời gian nghiên cứu 29

2.3 Địa điểm nghiên cứu 29

2.4 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu 29

2.4.3 Kỹ thuật thu thập thông tin 29

2.5 Biến số nghiên cứu 30

2.6 Tiêu chuẩn đánh giá các biến số nghiên cứu 31

2.7 Phân tích số liệu 37

2.8 Đạo đức nghiên cứu 37

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.1 Tỉ lệ mổ lấy thai trong thời gian nghiên cứu 38

3.1.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Các chỉ định mổ lấy thai 43

3.3 Kết quả mổ lấy thai 46

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của sản phụ nghiên cứu 52

4.1.1 Tỉ lệ mổ lấy thai trong thời gian nghiên cứu 52

4.1.2 Đặc điểm chung về tuổi và nghề của sản phụ nghiên cứu 53

4.2 Các chỉ định mổ lấy thai 57

4.3 Kết quả mổ lấy thai 66

KHUYẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU NGHIÊN CỨU

MỤC LỤC

Bảng 3.1 Phân bố tỉ lệ mổ lấy thai theo độ tuổi mẹ 38

Bảng 3.2 Tiền sử sản phụ khoa có liên quan chỉ định mổ lấy thai 40

Bảng 3.3 Phân bố tỉ lệ mổ lấy thai theo tuổi thai 40

Bảng 3.4 Đặc điểm nước ối và ngôi thai trước mổ 41

Bảng 3.5 Đặc điểm tình trạng ối và thời điểm ối vỡ trước mổ 41

Bảng 3.6 Đặc điểm vị trí bánh rau, tim thai và bất thường khi chuyển dạ 42

Bảng 3.7 Phân bố chỉ định mổ lấy thai 43

Bảng 3.8 Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối 43

Bảng 3.9 Các chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý của mẹ 44

Bảng 3.10 Các chỉ định mổ lấy thai do tử cung và đường sinh dục 44

Bảng 3.11 Các chỉ định mổ lấy thai do thai 45

Bảng 3.12 Các chỉ định mổ lấy thai do ngôi thai bất thường 45

Bảng 3.13 Các chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai 46

Bảng 3.14 Thời điểm mổ lấy thai 46

Bảng 3.15 Phương pháp vô cảm 47

Bảng 3.16 Phương pháp mổ vào thành bụng 47

Bảng 3.17 Đặc điểm khâu cơ tử cung và phủ phúc mạc 48

Bảng 3.18 Các phẫu thuật kết hợp trong MLT 48

Bảng 3.19 Tỉ lệ tai biến trong mổ của sản phụ 49

Bảng 3.20 Tình trạng trẻ sau mổ lấy thai 49

Bảng 3.21 Tình trạng sản phụ sau mổ lấy thai 50

Bảng 3.22 Sử dụng thuốc kháng sinh 50

Bảng 3.23 Thời gian nằm viện sau mổ lấy thai 51

Bảng 3.24 Kết quả điều trị chung 51

MỤC LỤC

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ mổ lấy thai trong thời gian nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp 39 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo địa dư 39

Tỉ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20 năm trở lại đây, đặc biệt là các nước phát triển Nghiên cứu của Quinlan J.D

và cs (2015) thống kê thấy tỉ lệ mổ lấy thai tại các nước phát triển: Italy 38,2%, Mexico 37,8%, Australia 30,3%, Hoa Kỳ 30,3%, Đức 27,8%, Canada 26,3%, Tây Ban Nha 25,9% và Vương Quốc Anh 22,0% [64] Nghiên cứu của Begum T và cs (2017) tại Bangladesh cho tỉ lệ mổ lấy thai là 35,0% [44]

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về mổ lấy thai Mỗi nghiên cứu cho tỉ lệ mổ lấy thai tương đối khác nhau Nghiên cứu của Phạm Bá Nha (2009) tại Bệnh viện Bạch Mai cho tỉ lệ mổ lấy thai là 36,7% [26] Nghiên cứu của Đặng Thị Hà (2010) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cơ sở 2 cho tỉ lệ mổ lấy thai 43,2% [12] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình (2013) cho tỉ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2012 là 46,3% [1] Tỉ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu của Ninh Văn Minh (2013) tại Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình là 23,1% [22]

Mổ lấy thai có thể gây ra một số tai biến cho mẹ và con trong và sau quá trình thực hiện phẫu thuật Đối với mẹ, mổ lấy thai có thể gây ra một số tai biến như: rách bàng quang, thắt hoặc cắt phải niệu quản, tổn thương ruột, mạc nối, nhiễm khuẩn (vết mổ, tử cung), tắc ruột do dính Đối với con, mổ lấy thai có thể gây ra các tai biến như: rạch vào thai nhi, ngạt, gãy xương,

chấn thương sọ não Về lâu dài, mổ lấy thai còn có một số ảnh hưởng khác

đối với mẹ và con

Mổ lấy thai chỉ thực sự đúng đắn trong những trường hợp sản phụ

không thể sinh theo đường âm đạo Thực tế cho thấy, mổ lấy thai ngày càng

được áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở sản khoa (từ tuyến huyện trở lên) với

nhiều chỉ định khác nhau, tùy từng trường hợp sản phụ Nhiều chỉ định mổ

lấy thai ở sản phụ đang được các nhà sản khoa quan tâm vì làm tăng tỉ lệ mổ

lấy thai cho lần sau Tuy nhiên, chỉ định mổ lấy thai là một vấn đề phức tạp,

chỉ định như thế nào cho đúng còn là vấn đề tranh luận, chưa thực sự rõ ràng

Trong số các chỉ định mổ lấy thai hợp lý, một số chỉ định còn mang tính chất

yếu tố xã hội (gia đình xin mổ do sợ đau, do mong muốn chọn ngày giờ sinh

cho con hoặc cho rằng mổ lấy thai con sẽ thông minh hơn…), một số chỉ định

còn thực sự chưa rõ ràng, chưa có bằng chứng khoa học thiết thực

Do đó, kiểm soát và đưa ra những chỉ định mổ lấy thai hợp lý là việc

làm cần thiết để góp phần làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai chung Câu hỏi đặt ra là:

Các chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh hiện nay ra

sao? Kết quả mổ lấy thai tại bệnh viện như thế nào? Để đánh giá các chỉ định

mổ lấy thai, xác định tỉ lệ mổ lấy thai và phân tích một số nguyên nhân, kết

quả của mổ lấy thai chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu một số chỉ

định và kết quả mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh’’ nhằm

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai

1.1.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai

- Hình thể ngoài: Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung Thân tử

cung hình thang, đáy lớn ở trên, có 2 sừng ở 2 bên; dài 4cm, rộng 4,5cm Tử cung gập và ngả vào trước, tạo với CTC một góc 120 độ và với âm đạo một góc 90 độ Liên quan của tử cung có 2 phần: Phần trên âm đạo: gồm thân tử cung, eo tử cung và một đoạn CTC Phần nằm trong âm đạo: có đoạn dưới CTC gọi là mõm cá mè, xung quanh có các túi cùng âm đạo [25]

- Hình thể trong: Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một

khoang ảo gọi là buồng tử cung, khoang này dẹt thắt lại ở eo [8] Cấu trúc của

tử cung gồm 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc

- Động mạch tử cung là 1 nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15 cm Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn: Đoạn thành và sau dây chằng rộng, đoạn dưới dây chằng rộng và đoạn cạnh tử cung

- Tử cung được giữ tại chỗ do các phương tiện sau: Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ chắc tại chỗ Các dây chằng giữ tử cung là những nếp của phúc mạc trong chứa các tổ chức như sợi cơ, sợi liên kết, sợi đàn hồi, sợi thần kinh Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh như bàng quang, trực tràng cũng góp phần vào việc giữ tử cung tại chỗ [8], [25]

1.1.2 Thay đổi giải phẫu tử cung khi có thai

* Thay đổi ở thân tử cung: Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất

trong khi có thai và chuyển dạ Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung biến thành ngoại sản mạc Tại đây hình thành bánh rau, màng

rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong Trong khi có thai thân tử cung thay đổi

về kích thước, vị trí và tính chất

- Trọng lượng: Khi chưa có thai, tử cung nặng 50 – 60 gram Sau khi thai

và rau sổ ra ngoài, tử cung nặng trung bình 1000 gram (900 – 1200 gram)

- Dung tích: Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 1 - 4ml Khi

có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 – 5000ml, trong các trường hợp đa thai, đa ối dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa Buồng

tử cung khi chưa có thai đo được trung bình 7cm, vào cuối thời kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32cm

- Hình thể: Trong 3 tháng đầu, đường kính trước sau to nhanh hơn đường

kính ngang nên tử cung có hình tròn Vào 3 tháng giữa tử cung có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dưới Trong 3 tháng cuối hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung

- Vị trí: Khi chưa có thai, tử cung nằm ở đáy chậu, trong tiểu khung Khi

có thai tử cung lớn lên và tiến vào ổ bụng Tháng đầu, tử cung còn ở dưới khớp vệ Từ tháng thứ 2, mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp

vệ 4cm

- Cấu tạo: Cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp: lớp cơ dọc, lớp cơ vòng và lớp

giữa (lớp cơ đan chéo) Khi sổ rau, lớp cơ đan chéo co chặt lại để tạo thành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại, đảm bảo không chảy máu đó là sự cầm máu sinh lý Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ

tử cung, khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo cơ tử cung Ở eo tử cung, phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung Người ta thường MLT ở đoạn dưới tử cung để có thể phủ được phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp

cơ tử cung

- Khả năng co bóp và co rút: Khi có thai khả năng co bóp và co rút của

cơ tử cung tăng lên rất lớn Tăng khả năng co bóp và co rút do: các sợi cơ tử cung đã tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ thường xuyên ở trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại [8], [25], [21]

* Thay đổi ở eo tử cung

Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng tròn nhỏ, chiều cao 0,5 – 1cm nằm giữa thân và CTC Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng ra tạo thành đoạn dưới tử cung Đến cuối cuộc chuyển dạ đẻ đoạn dưới

tử cung dài khoảng 10cm Đối với sản phụ con so đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ 9 Còn ở người con rạ đoạn dưới tử cung được thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ Đoạn dưới tử cung là phần

dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và dễ chảy máu khi có rau tiền đạo [21]

* Thay đổi ở cổ tử cung

Khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngoài vào trung tâm Vị trí và hướng CTC không thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành lập, CTC thường quay

về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở mặt trước hơn mặt sau Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xóa và mở [21]

1.2 Lịch sử phát triển của mổ lấy thai

1.2.1 Định nghĩa mổ lấy thai

Mổ lấy thai (MLT) là trường hợp thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch của thành tử cung và đường rạch của thành bụng Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng [16]

1.2.2 Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai

Theo sử sách của người Ai Cập, MLT đã được đề cập vào những năm

3000 năm trước công nguyên Khi ấy MLT chỉ được thực hiện trên người mẹ

mới chết hoặc đang hấp hối để cứu con Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ) làm nghề thiến lợn và người đầu tiên thực hiện MLT cho vợ của ông ta vì đẻ khó sau khi 12 bà đỡ đã bó tay và được coi là trường hợp phẫu thuật lấy thai đầu tiên [10] Năm 1610, Jaremiah Trautmanm (Đức) ủng hộ việc phẫu thuật lấy thai và đã báo cáo 15 trường hợp thành công Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung để lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và ông đã xuất bản một cuốn sách dày 200 trang với tên

"Kỹ thuật mổ lấy thai" gọi là kỹ thuật Sanger Năm 1904, Williams đã xuất bản cuốn sách giáo khoa nổi tiếng về phương pháp phẫu thuật lấy thai chuẩn mực trong thực hành sản khoa [10] Vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã

có bước tiến mới trong việc áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc

tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật MLT thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho

mẹ và con

Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng sinh và hạn chế của gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế Sau khi kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi Năm 1956 phẫu thuật

mổ dọc đoạn dưới tử cung lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) Ngày nay MLT đang được áp dụng rộng rãi trên toàn quốc

1.3 Chỉ định mổ lấy thai:

Chỉ định MLT có thể phân thành hai loại chỉ định:

- Những chỉ định MLT chủ động khi chưa có chuyển dạ

- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ

1.3.1 Các chỉ định mổ lấy thai chủ động

1.3.1.1 Khung chậu bất thường

- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả eo trên và eo dưới Đặc biệt đường kính nhô – hậu vệ ≤ 8,5 cm

- Khung chậu méo dựa vào đo hình trám Michaelis không cân đối và đường kính nhô – hậu vệ ≤ 8,5 cm Bình thường hình trám Michaelis có đường chéo góc trên – dưới (gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11 cm và đường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10 cm, hai đường chéo này vuông góc với nhau Đường chéo góc trên – dưới chia đường chéo góc ngang thành 2 phần bằng nhau mỗi bên 5 cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên dưới thành hai phần: phía trên 4 cm, phía dưới 7 cm Nếu khung chậu méo thì 2 đường chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và hình trám được hợp thành bởi 2 tam giác không cân

- Khung chậu hình phễu: khung chậu biến dạng làm eo trên rộng, hẹp eo dưới Thai lọt dễ dàng qua eo trên nhưng khó sổ hoặc không sổ được qua eo dưới Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi Nếu đường kính lưỡng

ụ ngồi ≈ 9 cm thai sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT chủ động [20]

1.3.1.2 Đường xuống của thai nhi bị cản trở

- Khối u tiền đạo: u xơ ở đoạn dưới tử cung, khối u buồng trứng (hoặc các khối u khác) ngăn cản quá trình lọt, xuống và sổ của thai [39]

- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm: nên mổ chủ động khi thai đủ tháng để tránh chảy máu nhiều khi chuyển dạ nguy hiểm đến tính mạng của sản phụ và thai nhi [20], [41]

1.3.1.3 Tử cung có sẹo mổ cũ

Sẹo mổ ở thân tử cung trước khi có thai lần này như: Sẹo mổ bóc nhân

xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung, sẹo MLT từ 2 lần trở lên, sẹo MLT dưới

24 tháng, sẹo MLT cũ và ngôi thai bất thường, sẹo MLT cũ và thai to Những trường hợp này có nguy cơ nứt sẹo trong thời kỳ mang thai và dễ vỡ tử cung trong chuyển dạ Nghiên cứu của Lộc Quốc Phương và cs (2016) trên các sản phụ có sẹo MLT ở tuổi thai ≥ 37 tuần cho kết quả: chỉ định MLT tuyệt đối ở sản phụ có sẹo MLT do sản phụ MLT ≥ 2 lần là 13,2%, do sẹo MLT cũ < 24

tháng 7,64% và do sẹo MLT xấu dính 1,4% [29] Nghiên cứu của Đinh Văn Sinh và cs (2011) trên 110 sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ được chẩn đoán là rau tiền đạo cho kết quả: tỉ lệ MLT ở bệnh nhân bị rau tiền đạo có sẹo mổ đẻ cũ là 99%, trong đó mổ chủ động chiếm 64,2% và mổ cấp cứu chiếm 35,8% [30]

1.3.1.4 Chỉ định về phía mẹ

- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ (suy tim)

- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật khi điều trị không có kết quả Nghiên cứu của Lê Hoài Chương (2013) trên sản phụ tiền sản giật thấy: Tỉ lệ MLT ở bệnh nhân tiền sản giật nặng 91,4%, trong đó 95% MLT

vì sức khỏe mẹ, 5% vì sức khỏe con MLT chủ động ngay sau tuần đầu chẩn đoán 53,8%; 31% MLT sau điều trị duy trì; 6,5% MLT khi chuyển dạ [7]

- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong lần đẻ trước không được khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo như mổ rò bàng quang – âm đạo, mổ rò trực tràng – âm đạo đã có kết quả tốt

- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa như sản phụ có tiền sử mổ treo tử cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo – tầng sinh môn Theo MacDorman M và cs (2011) tại Mỹ: nếu sản phụ có tiền sử sinh trước là MLT thì sẽ không hướng tới đẻ đường âm đạo trong lần có thai tiếp theo [56]

- Các dị dạng sinh dục: tử cung đôi, tử cung 2 sừng…

1.3.1.5 Chỉ định về phía thai và phần phụ

Thai suy mãn tính: do hậu quả của nuôi dưỡng kém và thiếu oxy trường diễn Hết ối (thiểu ối): tùy từng trường hợp mà có chỉ định khác nhau Đối với thiểu ối chỉ định MLT tuyệt đối khi chỉ số ối < 28mm, chỉ số ối từ 28 - 40 mm thì đình chỉ thai nghén bằng gây chuyển dạ, nếu thành công thì theo dõi đẻ đường âm đạo, nếu thất bại thì chỉ định MLT Thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên phải MLT Nghiên cứu

của Ninh Văn Minh và cs (2013) cho tỉ lệ xử trí thiểu ối thai ≥ 28 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình với chỉ định MLT là 63,3% [24]

1.3.2 Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ

1.3.2.1 Chảy máu

* Rau tiền đạo: Rau tiền đạo trung tâm, rau tiền đạo bán trung tâm, rau

tiền đạo bám bên, bám mép, bám thấp nếu trong chuyển dạ có chảy máu nên bấm ối để ngôi thai tỳ vào CTC hạn chế chảy máu, nếu sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thường, rau tiền đạo - rau cài răng lược là những chỉ định MLT [5], [41]

* Rau bong non thể trung bình và thể nặng: Đối với rau bong non thể

trung bình và thể nặng thì phải chỉ định mổ cấp cứu ngay [41]

1.3.2.2 Dọa vỡ tử cung

Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới tử cung phình

to dọa vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy thai bằng thủ thuật qua đường âm đạo thì MLT

1.3.2.4 Sa dây rau

Sa dây rau là 1 cấp cứu sản khoa vì cần phải lấy thai ra ngay khi tim thai còn đập Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay

1.3.2.5 Chỉ định về phía thai

* Suy thai cấp: Tiến hành các bước hồi sức thai không kết quả hoặc

không đủ điều kiện đặt forceps

* Thai to: Thai to là trường hợp trọng lượng thai ≥ 3800 gram đối với

con so và ≥ 4000 gram đối với con rạ, không tương xứng với khung chậu, loại trừ thai to 1 phần Nghiên cứu tại khoa sản, Bệnh viện Bạch Mai trong hai năm 2003 và 2004 của Vũ Thị Duyên (2004) cho kết quả: thai to từ 3500 gram - 3999 gram là 407 trường hợp (chiếm 5,34%), thai to ≥ 4000 gram là

212 trường hợp (chiếm 2,7%) Trong 407 trường hợp thai to từ 3500 gram -

3999 gram thì tỉ lệ chỉ định MLT là 62,65%, đẻ thường 20,88%, đẻ chỉ huy 13,5% và đẻ thủ thuật 2,97% Trong 212 trường hợp thai to ≥ 4000 gram thì tỉ

lệ chỉ định MLT là 95,75%, đẻ thường 1,05%, đẻ chỉ huy 1,4% và đẻ thủ thuật 1,8% [9]

* Các ngôi bất thường: Ngôi mặt cằm sau hoặc ngôi mông có kết hợp

với yếu tố nguy cơ đẻ khó khác thì được chỉ định MLT Ngôi vai, ngôi trán và ngôi thóp trước được chỉ định MLT khi có chuyển dạ đẻ [3]

* Thai quá ngày sinh: Khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải

đình chỉ thai nghén nếu lượng nước ối còn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và/hoặc đặt bóng gây chuyển dạ; nếu

có biểu hiện bất thường phải MLT Nếu nước ối không còn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triển đều phải MLT

* Đa thai: Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi đầu thứ nhất

không lọt được Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ 2 là ngôi đầu

có thể mắc đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất Song thai dính nhau Chửa từ 3 thai trở lên Khi có thêm 1 nguyên nhân đẻ khó [41] Nghiên cứu của Ninh Văn Minh và cs (2013) trên sản phụ song thai: Tỉ lệ MLT trong song thai

56,5% Song thai làm tăng nguy cơ MLT lên 1,56 lần so với nhóm không song thai [23]

* Con so lớn tuổi

Thường là những người con so ≥ 35 tuổi trong quá trình chuyển dạ có thêm 1 vài dấu hiệu bất thường cần phải MLT Nghiên cứu của Lê Thiện Thái (2012) trên sản phụ ≥ 35 tuổi thấy: Tỉ lệ MLT ở sản phụ là 67,4%, tăng dần theo tuổi sản phụ; 100% sản phụ ≥ 45 tuổi được MLT Chỉ định MLT thường

do suy thai (28,3%), do bệnh lý mẹ (26,5%) và mổ chủ động là 25,2% [32] Nghiên cứu của Timofeev J và cs (2013) thấy tỉ lệ MLT chủ động ở nhóm phụ nữ ≥ 45 tuổi cao gấp 1,85 lần so với nhóm tuổi 25 - 29,9 [67]

* Tình trạng bệnh lý của mẹ

- Tăng huyết áp điều trị nội khoa không kết quả

- Bệnh tim đã có suy tim hoặc dễ phù phổi cấp

- Thiếu máu nặng

- Đái tháo đường không được theo dõi

- Ung thư CTC tại chỗ hoặc xâm lấn

- Ung thư buồng trứng tiến triển nhanh

- U não

- Herpes sinh dục…

1.3.2.7 Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ

* Đẻ khó do CTC không tiến triển: CTC không tiến triển được thường do

- CTC có sẹo cũ xấu

- Khoét chóp hay cắt đoạn CTC

* Đẻ khó do nguyên nhân cơ học: Bất tương xứng giữa thai nhi và khung

chậu

* Đẻ khó do nguyên nhân động lực

Do rối loạn cơn co tử cung không điều chỉnh được bằng thuốc mặc dù đã chờ đợi đúng thời gian của biểu đồ chuyển dạ Nghiên cứu của Trần Sơn Thạch và cs (2011) thấy sử dụng oxytocin không kết quả là một trong 4 yếu tố liên quan độc lập với chỉ định MLT (OR = 7,1, 95%CI: 2,3 - 22,1) [31]

* Thai suy cấp trong chuyển dạ: Phải MLT ngay nếu chưa đủ điều kiện để lấy

thai ra ngay bằng thủ thuật qua đường âm đạo

1.3.2.8 Lý do xã hội

Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về chuyên môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội liên quan đến sản phụ và gia đình sản phụ Nghiên cứu của Thân Thị Thắng và

cs (2016) tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho kết quả: tỉ lệ chỉ định MLT do con so lớn tuổi + yếu tố khác là 3,5%, do bệnh nhân hiếm muộn điều trị vô sinh 4,4%, do tiền sử sản khoa nặng nề 0,8% và do bệnh nhân xin mổ là 0,8% [35]

1.4 Kỹ thuật mổ lấy thai

1.4.1 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

Hiện nay kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai là kỹ thuật phổ biến nhất được áp dụng trong tuyệt đại đa số các trường hợp MLT

* Tư thế sản phụ

Sản phụ nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân khép lại với nhau Phải dẫn lưu bàng quang trong mọi trường hợp MLT, giúp bàng quang xẹp xuống, tránh thương tổn cho bàng quang

* Đường rạch thành bụng

- Đường trắng giữa rốn trên vệ

+ Thì mở bụng: rạch từ bờ trên khớp vệ đến rốn Độ dài đường rạch vừa

đủ để lấy thai ra không khó khăn nhưng không quá dài Khi vào đến phúc mạc luôn chú ý để tránh gây thương tổn bàng quang, ruột, mạc nối Đặc biệt là trường hợp có sẹo mổ cũ, có thể dính bất thường Nhiều trường hợp khi có thai ở tháng cuối bàng quang nằm cao hơn bình thường Vì vậy nên mở phúc mạc ở đầu trên của đường rạch dưới rốn trên vệ (kinh nghiệm trong y văn) + Thì đóng bụng: khâu vắt lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu lớp cân cơ bằng chỉ Nylon hay chỉ Vicryl, mũi khâu rời hay vắt, lớp mỡ dưới da có thể khâu hoặc không, lớp da có thể khâu theo nhiều kỹ thuật như khâu mũi rời, khâu luồn chỉ tiêu hay Nylon

- Đường rạch Pfannenstiel:

+ Thì mở bụng: đường rạch ngang, hơi cong lên trên và nằm cao hơn bờ trên khớp mu khoảng 2 khoát ngón tay, ở giới hạn trên của vùng lông mu mọc Giới hạn bên của hai đầu đường rạch tùy theo nhu cầu sao cho đủ lớn để lấy thai dễ dàng Tiến hành bóc tách khỏi hai cơ thẳng to về phía bên và phía dưới, sau đó mở phúc mạc dọc giữa hai cơ thẳng to

+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu mũi vắt Kiểm tra cầm máu thật kỹ, khâu ráp 2 cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc chặt Lớp cân được khâu vắt bằng chỉ Vicryl Khâu lớp mỡ dưới da nếu cần Lớp da thường được khâu luồn trong da bằng chỉ tự tiêu hoặc chỉ không tự tiêu

- Kỹ thuật mở bụng Joel - Cohen

+ Thì mở bụng: so với Pfannenstiel, đường rạch da cao hơn độ hai khoát ngón tay, rạch thẳng ngang chứ không cong hướng lên trên Chỉ rạch đứt da

và lớp dưới da Theo đường rạch da đi vào cân qua lỗ mở nhỏ ở ngay đường giữa Dùng kéo thẳng mở cân rộng sang hai phía, chỉ cắt đứt cân mà không cắt đứt lớp mỡ ở trên Phẫu thuật viên và người phụ dùng các ngón tay đưa vào giữa hai cơ thẳng to rồi kéo mạnh về hai phía để mở rộng vết mổ Tiếp theo dùng ngón tay xé rách phúc mạc để vào ổ bụng

+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt Kiểm tra cầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc chặt Lớp cân thường được khâu vắt bằng chỉ perlon hay Vicryl Khâu lớp mỡ dưới da theo yêu cầu Lớp dưới da thường được khâu luồn trong da

- Một số đường rạch khác như Maylard, Cherney cũng là những đường rạch da nằm ngang nhưng kèm theo có cắt đứt hai cơ thẳng to

* Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung và mở tử cung

- Rạch ngang phúc mạc dưới bằng dao hay kéo cong, đường rạch cong hướng lên trên Đường rạch phúc mạc nằm giữa đáy bàng quang và đường bám chặt vào thân tử cung Bóc tách phúc mạc ra đoạn dưới tử cung, đấy bàng quang xuống thấp để tránh gây thương tổn bàng quang khi rạch lớp cơ

tử cung và khi lấy thai Mở tử cung ở đoạn dưới, trên vị trí phúc mạc đoạn dưới được bóc tách ra khoảng độ 2cm hay ở giữa lớp phúc mạc

Chú ý: đối với trường hợp rau tiền đạo: khi rạch ngang đoạn dưới tử cung thấy múi rau (trường hợp bánh rau bám lên mặt trước đoạn dưới), cần phải tránh rạch vào bánh rau vì rạch vào bánh rau máu chảy ra rất dữ dội, có thể chết mẹ và con ngay và rạch như vậy rất khó lấy thai Sau khi rạch xong đoạn dưới tử cung, cần phải đưa tay lách qua mặt múi bám của bánh rau lên phía đáy tử cung, tới màng ối và phá ối để lấy thai [6]

* Lấy thai và lấy rau

- Kỹ thuật lấy đầu: đưa tay trái vào qua vết mở tử cung, cố gắng ôm lấy đầu thai, đẩy đầu thai lên cao ngang vết mổ tử cung sau đó hướng cho đầu thai nhi trượt ra phía trước đồng thời ấn đáy tử cung qua thành bụng để đẩy thai ra ngoài Trong trường hợp đầu thai đã xuống sâu trong tiểu khung thì người giúp việc đưa tay vào trong âm đạo sản phụ đẩy đầu thai lên cao, tay phẫu thuật viên đón tiếp đầu thai lấy ra ngoài Đối với đầu thai cao lỏng có thể dùng forceps lấy đầu thai Đối với ngôi mặt, kiểu cằm trước phẫu thuật viên có thể đưa ngón tay cái nhẹ nhàng đưa vào miệng thai nhi, kéo ngửa hẳn đầu rồi phối hợp tay phải ấn đáy tử cung, đầu thai nhi sẽ sổ ra dễ dàng

- Các ngôi còn lại lấy mông nếu là ngôi mông, lấy chân nếu là ngôi vai

Kỹ thuật lấy chân thường gặp nhiều khó khăn trong trường hợp ngôi vai ối đã

vỡ, tử cung bóp chặt lấy thai Điểm quan trọng nhất trong kỹ thuật lấy chân là phẫu thuật viên khi đưa tay vào buồng tử cung phải xác định đúng chân thai Nếu tóm nhầm tay của thai việc lấy thai trở nên rất khó khăn, nguy cơ gây chấn thương cho thai là rất lớn

- Khi lấy thai ra nên để thai nằm sấp tạo điều kiện thoát dịch ở trong khoang miệng, đường hô hấp của thai dễ dàng Dùng miếng gạc mỏng lau nhớt miệng trẻ Kẹp và cắt dây rốn

- Tiêm tĩnh mạch chậm (qua dây truyền) 10 đơn vị oxytocin Lấy rau và làm sạch buồng tử cung Có thể lấy rau bằng cách kéo dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành bụng hoặc cho tay vào buồng tử cung qua vết mở tử cung lấy rau tương tự như bóc rau nhân tạo Nong CTC nếu cần Kiểm tra và kẹp các mạch máu lớn đang chảy [4]

* Khâu phục hồi tử cung

Khâu phục hồi tử cung có 2 kỹ thuật:

- Khâu hai lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt:

+ Khâu lớp 1: khâu lớp cơ bằng chỉ catgut mũi rời, khâu toàn thể lớp cơ, không khâu lớp niêm mạc

+ Khâu lớp 2: khâu nông bằng chỉ catgut hoặc chỉ vicryl, mũi vắt hay rời, che phủ lớp khâu thứ nhất

- Khâu một lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt

- Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X

- Khi khâu phục hồi tử cung phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung, lấy đúng mép dưới của cơ tử cung vì mép dưới rất hay bị tụt xuống thấp, bị che lấp ở đằng sau bàng quang và nên chừa lớp nội mạc tử cung để tránh lạc nội mạc tử cung ở vết mổ sau này

- Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung phải kiểm tra cầm máu cẩn thận trước khi phủ phúc mạc

- Phủ phúc mạc đoạn dưới bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt Có thể khâu phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung theo kiểu khâu vạt áo

- Ngày nay một số phẫu thuật viên không phủ phúc mạc đoạn dưới

1.4.2 Mổ dọc thân tử cung lấy thai

- Ít được áp dụng, chỉ định thường trong các trường hợp cắt tử cung bán phần ngay sau khi lấy thai hoặc không thể tiến hành mổ ngang đoạn dưới được

- Ưu điểm: phẫu trường rộng, lấy thai dễ dàng đặc biệt là trong trường hợp ngôi ngang, ngôi ngược

- Nhược điểm: cơ tử cung dày, khó rạch, dễ chảy máu, khâu phục hồi khó hơn đoạn dưới tử cung, dễ nhiễm trùng vết mổ, tạo đám dính hay dải xơ dính Có nguy cơ nứt sẹo và vỡ tử cung ở lần có thai sau

1.4.3 Mổ lấy thai ngoài phúc mạc

MLT ngoài phúc mạc được áp dụng cho các trường hợp nhiễm khuẩn ối, hoặc mổ cũ quá dính không vào ổ phúc mạc được

* Một số phương pháp mổ lấy thai khác:

Chữ T ngược: được áp dụng trong những trường hợp rạch ngang đoạn dưới tử cung nhưng không lấy được thai phải rạch thêm lên thân tử cung thành chữ T ngược như trong các trường hợp thai to, ngôi ngang ối đã vỡ Tuy nhiên khâu phục hồi đường mổ nay khó khăn hơn và loại sẹo mổ này cũng làm tăng nguy cơ vỡ tử cung ở lần có thai sau Hiện nay có một số phẫu thuật viên áp dụng đường rạch chữ J

1.4.4 Một số phẫu thuật kết hợp trong mổ lấy thai

* Mổ lấy thai tiếp theo cắt tử cung

- Chỉ định:

+ Nhiễm khuẩn ối nặng, đã có đủ con

+ Rau cài răng lược

+ Đờ tử cung đã điều trị nội khoa thất bại

+ Chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo không cầm máu được

+ U xơ tử cung, đã có đủ con

+ Sản phụ bị các bệnh nội khoa mạn tính nặng, đặc biệt là bệnh tim

- Kỹ thuật: chỉ nên cắt tử cung bán phần Nếu sau khi cắt tử cung bán phần vẫn chảy máu diện rau bán thì tiến hành cắt tử cung hoàn toàn

* Mổ lấy thai và bóc u xơ tử cung

Chỉ tiến hành bóc tách u xơ tử cung trong những trường hợp thật thuận lợi về mọi mặt Vị trí của u xơ dễ bóc, không có dấu hiệ nhiễm khuẩn ối, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức tốt Nếu không có đủ điều kiện thuận lợi thì nên để u xơ lại Sẽ mổ bóc u xơ sau

* Mổ lấy thai và thắt động mạch tử cung

- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến tử cung

- Chỉ định: Chảy máu ở buồng tử cung do những nguyên nhân khác nhau Chảy máu ở vùng rau bám trong rau tiền đạo

- Kỹ thuật: Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung, bộc lộ động mạch tử cung, thắt động mạch tử cung, khâu phúc mạc rồi tiếp tục thắt động mạch TC bên đối diện Nghiên cứu của Xa Thị Minh Hoa và cs (2014) trên những sản phụ rau tiền đạo được MLT tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho tỉ lệ sản phụ được MLT, khâu mũi chữ X kèm thắt động mạch tử cung là 34,5% [19]

* Mổ lấy thai và thắt động mạch hạ vị

- Mục đích: giảm lưu lượng máu đến các cơ quan vùng tiểu khung tức thời

- Chỉ định: rau tiền đạo, rách hoặc chấn thương đoạn dưới tử cung

- Kỹ thuật:

+ Rạch phúc mạc thành sau tương đương với vị trí động mạch hạ vị Điểm mốc: từ mỏm nhô ngang sang hai bên 3cm, có thể dùng ngón tay trỏ thăm dò động mạch chậu gốc phải và trái (dựa vào vị trí mạch đập) xuống dần đến chỗ phân nhánh động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong

* Mổ lấy thai và khâu mũi B- Lynch

- Năm 1997 B- Lynch mô tả kỹ thuật bảo tồn TC trong đờ TC Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc làm giảm máu đến các hồ huyết và gây tắc mạch, bằng cách khâu ép chặt thành trước với thành sau tử cung

- Khâu mũi B-Lynch là kỹ thuật ít gây tổn thương nhất đối với người phụ

nữ, ngăn chặn được một lượng lớn máu mất

- Khâu mũi B-Lynch bảo tồn được tử cung và khả năng sinh sản của người phụ nữ, đây là kỹ thuật dễ thực hiện trong MLT và áp dụng được cho những trường hợp chảy máu sau đẻ đường âm đạo

1.5 Tai biến và hậu quả mổ lấy thai

1.5.1 Tai biến, biến chứng trong mổ lấy thai

* Tai biến, biến chứng cho mẹ

- Chảy máu: có thể chảy máu khi đang phẫu thuật như: rách sâu xuống

đoạn dưới tử cung, rách sang 2 động mạch tử cung, RTĐ, rau cài răng lược… Hoặc chảy máu sau khi đã phẫu thuật xong như: đờ tử cung, chảy máu tại vết rạch tử cung, chảy máu vết mổ Máu có thể chảy ra ngoài âm đạo, ra ngoài vết

mổ hoặc tụ máu dưới vết mổ, có thể máu chảy vào trong ổ bụng Chính điều này dẫn tới tình trạng bệnh nhân phải truyền máu Nghiên cứu của Xa Thị Minh Hoa cho kết quả: tỉ lệ bệnh nhân RTĐ được MLT có thiếu máu trước

mổ là 22,5%, sau mổ là 33,9% (tăng 11,4%) Tỉ lệ phải truyền máu trong MLT sản phụ có RTĐ là 12,9% (52 trường hợp/405 sản phụ) [18]

- Rách bàng quang: có thể gặp trong các trường hợp MLT cũ quá dính bàng quang bị treo cao nằm ngay dưới vết mổ, hoặc trong các trường hợp chuyển dạ kéo dài, ngôi không lọt tỳ đè nhiều vào vùng bàng quang gây tổn thương bàng quang Nghiên cứu của Nisenblat V và cs (2006) thấy tỉ lệ chấn thương bàng quang ở MLT lần 2 là 0,4% [62]

- Thắt hoặc cắt phải niệu quản: gặp trong các trường hợp ngôi đã lọt,lấy thai khó khăn gây rách rộng hoặc tụ máu, khâu phục hồi khó khăn

- Tổn thương ruột, mạc nối: gặp trong các trường hợp MLT cũ quá dính…

- Tai biến của thuốc mê: nôn, buồn nôn nghiên cứu của Pallasmaa N và

cs (2010) cho tỉ lệ tai biến do thuốc mê ở sản phụ MLT là 4,3% [63]

- Nhiễm khuẩn: có thể gặp nhiễm khuẩn tại vết mổ, nhiễm khuẩn tại tử cung Có thể phát hiện sớm ngay khi sản phụ đang nằm điều trị tại viện,

nhưng có trường hợp sau khi sản phụ đã ra viện một thời gian mới phát hiện được Nghiên cứu của Mpogoro F.J và cs (2014) cho tỉ lệ cộng dồn bị nhiễm khuẩn vết MLT tại Trung tâm Y khoa Bugando, Mwanza, Tanzania là 10,9% với tỉ lệ xuất hiện là 37,5/10.000 trường hợp MLT/ngày [59]

- Tắc ruột do dính: gặp sau MLT, có thể do cơ địa của sản phụ, có thể do phẫu thuật viên lau ổ bụng bằng gạc hoặc mét khô quá nhiều, quá kỹ

Nghiên cứu của Lê Mỹ Hiền (2016) về các trường hợp RTĐ thấy tỉ lệ bệnh nhân RTĐ sinh đường âm đạo là 2,9%, tỉ lệ MLT là 97,1% (mổ chủ động 57,8%, mổ cấp cứu 39,2%) Trong số các trường hợp RTĐ được chỉ định MLT, tỉ lệ biến chứng mẹ: Mẹ phải truyền máu trong hoặc sau mổ chiếm

tỉ lệ 15,7% Thắt động mạch tử cung để cầm máu chiếm tỉ lệ 1% Cắt tử cung bán phần để cầm máu chiếm tỉ lệ 3,9% Tình trạng choáng chiếm tỉ lệ 3,9% Băng huyết chiếm tỉ lệ 2,0% [15] Nghiên cứu của Loverro G và cs (2001) so sánh 2 nhóm sản phụ đẻ đường âm đạo và MLT thấy: tỉ lệ sốt sau mổ ở nhóm bệnh nhân đẻ đường âm đạo là 0,29% và nhóm MLT là 5,14% (p < 0,05); tỉ lệ sản phụ phải truyền máu ở nhóm bệnh nhân đẻ đường âm đạo là 0,39% và nhóm MLT là 1,9% (p < 0,05), tỉ lệ cắt tử cung ở nhóm bệnh nhân đẻ đường

âm đạo là 0,29% và nhóm MLT là 0,26% (p > 0,05); tổng tỉ lệ tai biến chung

ở nhóm bệnh nhân đẻ đường âm đạo là 2,6% và nhóm MLT là 5,8% (p < 0,05) [55]

* Tai biến cho con

- Rạch vào thai nhi: có thể xảy ra ở người phẫu thuật viên lần đầu tiên MLT, cũng có thể do đoạn dưới chưa thành lập khi rạch tử cung khó khăn

hơn, hoặc trong trường hợp không còn ối

- Ngạt: trước đây khó khăn do thuốc gây mê đòi hỏi phải lấy thai ra nhanh, hoặc do thai ngủ vì thuốc mê Hiện nay chủ yếu giảm đau bằng gây tê tủy sống nên ảnh hưởng về phía gây mê giảm đi rất nhiều Ngạt có thể do chuyển

dạ kéo dài khi mổ vì suy thai giai đoạn muộn, vì một số trường hợp khó khăn lấy thai như ngôi bất thường, ngôi đã xuống thấp, ngôi quá cao

- Gãy xương: tỉ lệ này ít gặp, có thể gặp khi lấy thai trong ngôi mông, ngôi

ngang do tử cung bóp chặt khó khăn khi lấy thai hoặc thủ thuật hạ tay không đúng kỹ thuật Nghiên cứu của Chongsuvivatwong V và cs (2010) cho tỉ lệ tai biến gãy xương ở trẻ được MLT chủ động là 0,6/1.000 trường hợp sinh và

tỉ lệ gãy xương ở trẻ được MLT cấp cứu là 0,2/1.000 trường hợp sinh [48]

- Chấn thương sọ não như: lõm xương sọ, xuất huyết não [16]

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhiên (2016) trên sản phụ RTĐ cho

tỉ lệ đẻ đường âm đạo là 13,2 % và tỉ lệ MLT là 86,8 % Trong các sản phụ có chỉ định MLT thì tỉ lệ tai biến cho con như sau: tỉ lệ trẻ nhẹ cân ở tuổi thai <

33 tuần là 37,5% Tỉ lệ trẻ nhẹ cân ở tuổi thai 34 - 37 tuần là 57,5% Cân nặng trung bình trẻ sơ sinh là 2773,8 ± 668 g Thai non tháng chiếm tỉ lệ 47,3%, trong đó tuổi thai từ 34 - 37 tuần chiếm 34,1% Tuổi thai < 33 tuần chiếm tỉ lệ 13,2% Tuổi thai ≥ 37 tuần chiếm 52,7 % Tỉ lệ trẻ đẻ ngạt ở nhóm thai < 33 tuần là 1,6% Tỉ lệ trẻ tử vong ở nhóm tuổi thai < 33 tuần 3,9% [27]

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Thâm và cs (2016) thấy tỉ lệ biến chứng MLT: có 40 biến chứng phẫu thuật MLT được ghi nhận ở 35 bệnh nhân trong

số 566 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 7,1% Phân loại biến chứng theo thang điểm Clavien-Dindo (Độ I: Bất kì sự sai lệch từ quá trình hậu phẫu bình thường mà không cần điều trị, Độ II: Yêu cầu điều trị thuốc hoặc truyền máu và nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch, Độ III: Mổ lại, nội soi hoặc can thiệp

X – Quang, Độ IV: Biến chứng đe dọa tính mạng, Độ V: Tử vong) thì biến chứng ở các bệnh nhân MLT tại bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Hồi gồm có: Độ I: 36/566 (6,37%), Độ II: 3/566 (0,53%), Không có độ III và IV, đặc biệt có tử vong, độ V: 01 ca chiếm tỉ lệ 0,17% [33] Nghiên cứu của Häger R.M và cs (2004) thấy ở các trường hợp MLT, tỉ lệ sản phụ có ≥ 1 tai biến là

21,4% Các yếu tố nguy cơ làm tăng tai biến MLT gồm có sự giãn nở CTC,

sử dụng phương pháp vô cảm gây mê toàn thân, tuổi thai thấp, thai to [52]

1.5.2 Hậu quả mổ lấy thai

lệ thai tại vết mổ cũ tử cung bị chẩn đoán lầm với thai trong tử cung hay sẩy thai chiếm 55,0% Nếu xử lý hút nạo lòng tử cung hoặc phá thai nội khoa ở thai vết mổ cũ tử cung trước nhập viện sẽ gây xuất huyết nặng nề [36]

- Sảy thai: do sẹo tử cung gây ảnh hưởng đến quá trình làm tổ của

trứng, của thai

- Đẻ non: do sẹo tử cung gây tổn thương niêm mạc tử cung, gây tăng co bóp bất thường của cơ tử cung

- Ngôi thai bất thường: không khác so với tử cung bình thường

- Rau tiền đạo và rau cài răng lược, một số tác giả cho rằng tổn thương niêm mạc tử cung do sẹo mổ tử cung có nguy cơ gây rau tiền đạo trong những lần có thai sau

- Rối loạn cơn co tử cung, ối vỡ sớm, CTC không tiến triển

- Vỡ tử cung và nứt sẹo MLT là biến chứng nghiêm trọng nhất có thể làm chết mẹ và con trong chuyển dạ và ngay cả trong thời kỳ mang thai Vỡ

tử cung có thể xảy ra trong khi có thai, trong chuyển dạ hoặc phát hiện khi mổ

lại hoặc vỡ tử cung phát hiện sau khi kiểm soát tử cung Nghiên cứu của

Al-Zirqi I và cs (2010) cho tỉ lệ vỡ tử cung ở phụ nữ đã có tiền sử MLT cũ là 5,0/1.000 bà mẹ (94 trường hợp) [43]

- Tụ dịch vết mổ

* Phụ khoa

- Lạc nội mạc tử cung: là hiện tượng có tổ chức giống về hình thái và chức năng như nội mạc tử cung ở ngoài vị trí niêm mạc tử cung, có thể khu trú trong các lớp cơ ngoài nội mạc do khi khâu cơ tử cung làm lộn lớp niêm mạc vào trong cơ tử cung hoặc gặp ở nhiều vị trí khác nhau

- Viêm phần phụ mạn tính có rối loạn nội tiết do dính

- Dò bàng quang: trong khi phẫu thật đã làm tổn thương bàng quang nhưng không phát hiện được, thường phát hiện sau mổ có thể sớm ngay sau

mổ hoặc sau một thời gian sản phụ đã ra viện mới phát hiện được

- Rong kinh, rong huyết Nghiên cứu của Keag Oonagh E và cs (2018) thấy MLT làm giảm nguy cơ mắc chứng đái dầm (rối loạn tiểu tiện) ở phụ nữ (OR = 0,56; 95%CI: 0,47 - 0,66) và giảm nguy cơ sa sinh dục (OR=0,29, 95%CI: 0,17 - 0,51) [54]

* Trẻ em

Hen và dị ứng là hai hậu quả thường gặp ở trẻ em sau khi được MLT Nghiên cứu của Black Mairead và cs (2016) cho kết quả MLT lặp lại làm tăng nguy cơ bị hen phải nhập viện ở trẻ em (RR=1,18, 95%CI: 1,05 - 1,33) [46] Nghiên cứu của Chu Shuyuan và cs (2017) thấy trẻ được MLT có nguy cơ bị hen cao gấp 1,58 lần so với trẻ đẻ đường âm đạo (OR = 1,58, 95%CI: 1,17 –2,13) [49] Nghiên cứu khác gần đây (2017) cũng cho thấy, MLT có liên quan mật thiết với tình trạng hen, dị ứng của trẻ em sau này [50]

1.6 Nghiên cứu về mổ lấy thai trên thế giới và ở Việt Nam

1.6.1 Nghiên cứu về mổ lấy thai ở các nước trên thế giới

Tỉ lệ MLT ở các nước trên thế giới có xu hướng tăng nhanh, liên quan đến sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp và phương tiện vô cảm cũng như các lý do xã hội khác Tỉ lệ MLT cũng khác nhau, dao động tùy

từng nghiên cứu và vùng miền Bảng dưới đây cho thấy tỉ lệ MLT thông qua các nghiên cứu đã công bố trên thế giới:

Bảng 1.1 Tỉ lệ mổ lấy thai trên thế giới

Nghiên cứu của Hsu C.Y và cs (2007) tại Đài Loan cho kết quả: tỉ lệ

đẻ đường âm đạo sau MLT năm 1998 là 4,7%, năm 1999 là 4,7% và năm

2000 là 4,3% Chỉ định MLT chủ yếu là do có tiền sử MLT cũ (dao động 43,3

- 45,5%), tiếp theo là do ngôi thai bất thường (19,6 - 23,4%) [53] Nghiên cứu của Wanyonyi S và cs (2006) tại Bệnh viện Đại học Aga Khan University, Nairobi cho chỉ định chính của MLT cấp cứu là suy thai, nguyên nhân chính của MLT chủ động là do tử cung có sẹo mổ cũ [68]

Một nghiên cứu khác của Quinlan J.D và cs (2015) thống kê cho thấy

tỉ lệ MLT tại các nước phát triển: tỉ lệ MLT ở Brazil là 45,9%, tại Italy là 38,2%, tại Mexico là 37,8%, tại Australia và Hoa Kỳ đều là 30,3%, tại Đức là

27,8%, tại Canada là 26,3%, tại Ireland là 26,2%, tại Trung Quốc là 25,9%, Tây Ban Nha 25,9%, Vương Quốc Anh 22,0% [64]

Nghiên cứu tổng quan của Betrán Ana Pilar và cs (2016) cho tỉ lệ MLT khác nhau giữa các quốc gia và có xu hướng tăng lên Tỉ lệ MLT trung bình là 18,6% ở 150 nước nghiên cứu, dao động từ 6 - 27,2% [45] Tỉ lệ này ở các nước Bangladesh, Ấn Độ và Nepal dao động từ 21 - 90,0% [61] Nghiên cứu của Begum T và cs (2017) thấy tỉ lệ MLT là 35,0%, trong đó chỉ định MLT

do tiền sử MLT cũ 24,0%, suy thai cấp 21,0%, thời gian chuyển dạ kéo dài 16,0%, thiểu ối 14,0% và thai quá ngày sinh 13,0% [44]

1.6.2 Nghiên cứu về mổ lấy thai ở Việt Nam

Tỉ lệ MLT ở Việt Nam cũng đang có xu hướng tăng nhanh Tỉ lệ MLT

ở Việt Nam sau năm 2000 thông qua một số nghiên cứu:

Bảng 1.2 Tỉ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam

Phạm Văn Oánh [28] 2002 Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh 35,1 Vương Tiến Hòa [17] 2004 Bệnh viện Phụ sản Trung ương 37,0

Võ Thị Thu Hà [13] 2004 Bệnh viện Phụ sản Tiền Giang 31,0 Phạm Thu Xanh [42] 2006 Bệnh viện Phụ sản Trung ương 39,7 Phạm Bá Nha [26] 2009 Bệnh viện Bạch Mai 36,7

Đặng Thị Hà [12] 2010 Bệnh viện Trường Đại học Y

Dược Thành phố Hồ Chí Minh 43,2 Bùi Quang Trung [37] 2010 Bệnh viện Phụ sản Trung ương 39,6 Nguyễn Thị Bình [1] 2013 Bệnh viện Trung ương TN 46,3 Ninh Văn Minh [22] 2013 Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình 23,1

Nguyễn Hữu Thâm [33] 2016 Bệnh viện đa khoa khu vực

Nghiên cứu của Phạm Bá Nha (2009) về chỉ định MLT tại khoa Sản, Bệnh viện Bạch Mai thấy: Tỉ lệ MLT là 36,7% Tỉ lệ mổ ở thai phụ con so là 52,1% Nhóm chỉ định MLT do đường sinh dục: Tỉ lệ mổ cao nhất trong nhóm là do sẹo mổ cũ ở tử cung 66,7%; do dọa vỡ tử cung và cơn co tử cung cường tính là 13,2%; do cổ tử cung không tiến triển là 12,3% Nhóm chỉ định MLT do bệnh của người mẹ: Tỉ lệ mổ do tiền sản giật, sản giật cao nhất, chiếm 50,3%; do bệnh tim mạch 19,7%; do tiểu đường và Basedow là 15% Nhóm chỉ định MLT do thai nhi: Tỉ lệ MLT do thai suy 28,8%; do thai to 28,6%; do ngôi mông 18,2% Nhóm chỉ định MLT do phần phụ của thai: Tỉ lệ

mổ do ối vỡ non, ối vỡ sớm cao nhất 77,2%; do cạn ối 14,6% Nhóm nguyên nhân khác: con so lớn tuổi 42,3%; do tiền sử sản khoa nặng nề 33,1% và do

vô sinh 16,1% [26]

Nghiên cứu của Đặng Thị Hà (2010) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cơ sở 2 cho kết quả: trong số 3018 sản phụ vào viện trong thời gian nghiên cứu có 1303 sản phụ được chỉ định MLT, chiếm 43,2% Trong các chỉ định MLT, chỉ định MLT chủ động chiếm 36,5%, MLT cấp cứu là 63,5% Chỉ định MLT cấp cứu (tổng 828 trường hợp): do suy thai chiếm 4,2%, bất xứng đầu chậu chiếm 26,6%, gây chuyển dạ thất bại 52,4%, vết mổ cũ đau 16,3%, sa dây rốn 0,5% Chỉ định MLT chủ động (tổng 475 trường hợp): do thai to 13,3%, ngôi bất thường 7,9%, vết mổ cũ 50,0%, thiểu

ối 9,8%, khung chậu hẹp 10,9%, con so lớn tuổi/con quí 8,1% [12]

Nghiên cứu của Bùi Quang Trung (2010) về MLT con so 6 tháng cuối năm 2004 và 2009 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thấy: Tỉ lệ MLT trong 6 tháng cuối năm 2004 là 35,5 % và 6 tháng cuối năm 2009 là 39,6 % Chỉ định MLT con so 6 tháng cuối năm 2004: do đường sinh dục 144 trường hợp (10,9%), do thai 924 trường hợp (69,8%), do phần phụ của thai 563 trường hợp (42,6%), do bệnh của mẹ 127 trường hợp (9,6%) và do nguyên nhân xã

hội 141 trường hợp (10,7%) Chỉ định MLT con so 6 tháng cuối năm 2009: do đường sinh dục 143 trường hợp (8,0%), do thai 1252 trường hợp (70,0%), do phần phụ của thai 645 trường hợp (36,1%), do bệnh của mẹ 227 trường hợp (12,7%) và do nguyên nhân xã hội 224 trường hợp (12,5%) Tỉ lệ MLT 6 tháng cuối năm 2004 có 01 chỉ định là 52,5% (695 trường hợp) và nhiều chỉ định là 47,5% Tỉ lệ MLT 6 tháng cuối năm 2009 có 01 chỉ định là 58,2% (1040 trường hợp) và nhiều chỉ định là 41,8% [37]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình (2013) về MLT tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thấy: tỉ lệ MLT tại khoa sản bệnh viện năm 2002 là 25,6%

và năm 2012 là 46,3% Như vậy, sau 10 năm (kể từ năm 2002) tỉ lệ MLT tăng

rõ rệt, gần gấp 2 lần [1] Kết quả nghiên cứu MLT 6 tháng đầu năm 2012 như sau: MLT trong ngôi chỏm 89,7%, thai đủ tháng 90,5% Trọng lượng sơ sinh

từ 2.800 gram trở lên chiếm 82,9% Tỉ lệ MLT là 45,1% MLT trên sẹo cũ là 26,7% Chỉ định vì 1 yếu tố đẻ khó là 63,4%, chuyển dạ chiếm 96,4% Mổ đường ngang trên vệ là 84,3%, ngang đoạn dưới chiếm 98,4% Khâu tử cung

1 lớp là 88,38% Phủ phúc mạc đoạn dưới 97,1% Thời gian mổ từ 40 - 60 phút chiếm 81,5% Tai biến MLT phía mẹ là 0,2%, phía con là 0,4% Phương pháp vô cảm gây tê tủy sống chiếm 96,5% [2]

Nghiên cứu của Ninh Văn Minh (2013) tại Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình cho kết quả: Tỉ lệ MLT/ tổng số đẻ năm 2012 là 23,1%, tỉ lệ mổ con so 51,94% Các chỉ định về phía mẹ 31,49% (sẹo mổ cũ 54,6%, CTC không tiến triển 21,32%, bệnh toàn thân 18,46%), về phía thai 44,08% (ngôi không lọt 51,1%, thai quá ngày sinh 3,38%, suy thai 18,76%, ngôi bất thường 24,88%),

về phía phần phụ của thai 14,81% (rau tiền đạo 15,89%, ối vỡ non, sớm 61,92% ối giảm, hết 18%) nguyên nhân khác 9,62% [22]

Nghiên cứu của Thân Thị Thắng (2016) về MLT ở sản phụ con so tại Bắc Giang cho kết quả: Tỉ lệ MLT ở sản phụ con so 6 tháng đầu năm 2016 là

27,0% Chỉ định MLT do nguyên nhân về phía thai chiếm tỉ lệ 66,8%, do phần phụ của thai 51,4%, do đường sinh dục 23,0%, do bệnh lý của mẹ 5,4%

Tỉ lệ mổ chủ động là 13,0%, mổ khi có chuyển dạ là 87,0% Tỉ lệ đường vào

ổ bụng theo đường ngang là 98,9% Phương pháp mổ ngang đoạn dưới tử cung chiếm 99,7% Có 5 sản phụ có tai biến chảy máu trong lúc mổ chiếm 1,4% Phần lớn sản phụ có thời gian nằm viện 5 - 7 ngày (90,5%) [34]

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Thâm và cs (2016) tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Hồi cho tỉ lệ MLT tại bệnh viện là 22% trong đó cao nhất là chỉ định vết mổ cũ MLT 28,6%, tiếp đến là bất xứng đầu chậu 21,4%, khung chậu giới hạn là 8,9%, ngôi mông 6,9% [33]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các sản phụ đến đẻ tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh và hồ sơ bệnh án của các sản phụ MLT tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ 01/06/2017 đến 31/12/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các hồ sơ bệnh án MLT của sản phụ có tuổi thai ≥ 22 tuần

- Các hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đủ thông tin cần thiết theo tiêu chuẩn của nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án MLT từ nơi khác chuyển đến

- Hồ sơ bệnh án không đủ các thông số (biến số) nghiên cứu

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 01/06/2017 đến 31/12/2018

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu [14], [47]

2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu

* Kỹ thuật chọn mẫu: áp dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện

* Cỡ mẫu: chọn mẫu toàn bộ, từ ngày 01/06/2017 đến 31/12/2017

2.4.3 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Xây dựng phiếu thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu

- Tham khảo bệnh án và thu thập số liệu có trong sổ đẻ và sổ phẫu thuật của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ ngày 01/06/2017 đến ngày 31/12/2017 vào phiếu thu thập thông tin

2.5 Biến số nghiên cứu

- Tim thai trước mổ

- Bất thường khi chuyển dạ

- Thời điểm MLT

- Phương pháp vô cảm trong MLT

- Phương pháp mổ vào thành bụng

- Phương pháp mổ vào tử cung

- Đặc điểm khâu cơ tử cung và phủ phúc mạc

- Các phẫu thuật kết hợp trong MLT

- Tai biến trong MLT của sản phụ

- Tình trạng trẻ sau MLT

- Tình trạng sản phụ sau MLT

- Sử dụng thuốc kháng sinh

- Thời gian nằm viện sau MLT

- Kết quả điều trị chung

2.6 Tiêu chuẩn đánh giá các biến số nghiên cứu

- Tuổi sản phụ (tính theo năm dương lịch), phân độ theo các mốc: + ≤ 19 tuổi