Đánh giá kết quả điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng bằng curosurf tại bệnh viện sản nhi bắc ninh

Hiện nay, cùng với sự phát triển của khoa học - kỹ thuật và y học, việc điều trị bệnh màng trong đã đạt được những kết quả rất khả quan, đặc biệt là với việc sử dụng các chế phẩm thay th

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THỊ THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH MÀNG TRONG Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG CUROSURF TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI

BẮC NINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THỊ THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH MÀNG TRONG Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG CUROSURF TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI

BẮC NINH

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Trung Kiên

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

Tôi là Trần Thị Thủy, học viên chuyên khoa II - Khóa 10 - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là đề tài do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Phạm Trung Kiên

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 12 năm 2018

Tác giả

Trần Thị Thủy

Khi được giao thực hiện đề tài này, tôi đã cảm thấy mình là người may mắn vì tôi có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm nhiều điều về lĩnh vực mà tôi đam mê Trong quá trình thực hiện đề tài, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các Thầy Cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân yêu trong gia đình của tôi

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến PGS TS Phạm Trung Kiên, người trực tiếp hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các Thầy Cô giáo bộ môn Nhi, các bác sĩ Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành đề tài này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các phòng ban và bộ môn Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học

Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học

Xin trân trọng cảm ơn./

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 12 năm 2018

Học viên

Trần Thị Thủy

PaCO2: Partial pressure of carbonic, arterial

(áp lực riêng phần cacbonic trong máu động mạch) PaO2: Partial pressure of oxygen, arterial

(áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch) SHH: Suy hô hấp

RDS: Respiratory Distress Syndrome

(Hội chứng suy hô hấp) WHO: World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ sinh non tháng và đặc điểm hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng 3

1.1.1 Sơ sinh non tháng 3

1.1.2 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ đẻ non 3

1.2 Hội chứng suy hô hấp (Bệnh màng trong) 4

1.2.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu 4

1.2.2 Tỉ lệ mắc hội chứng suy hô hấp 5

1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng suy hô hấp 6

1.3.1 Lâm sàng 6

1.3.2 Cận lâm sàng 8

1.4 Điều trị hội chứng suy hô hấp 10

1.4.1 Điều trị triệu chứng 10

1.4.2 Điều trị nguyên nhân 12

1.5 Phòng bệnh RDS 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 21

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 21

2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 24

2.3.1 Biến số nghiên cứu 24

2.3.2 Chỉ số nghiên cứu 27

2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị 28

2.4.1 Các bước tiến hành 28

2.4.2 Liều dùng và cách dùng Curosurf 29

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 32

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 32

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 34

3.3 Kết quả điều trị 38

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 47

4.3 Đánh giá kết quả điều trị Curosurf 51

KẾT LUẬN 57

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 57

2 Kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp 57

KIẾN NGHỊ 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Bảng 1.1.Thành phần và liều dùng một số chế phẩm surfactant 14

Bảng 2.1 Chỉ số Silverman 25

Bảng 2.2 Chỉ số khí máu bình thường 27

Bảng 2.3 Cỡ ống NKQ và chiều dài ống NKQ vào tính từ môi 30

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính và tuổi thai của bệnh nhi 33

Bảng 3.2 Mức độ suy hô hấp theo cách sinh, thời gian vỡ ối và màu sắc ối khi sinh 34 Bảng 3.3 Mức độ suy hô hấp theo tuổi thai của trẻ 35

Bảng 3.4 Mức độ suy hô hấp theo cân nặng khi sinh 35

Bảng 3.5 Tần số các dấu hiệu lâm sàng theo cân nặng khi sinh 36

Bảng 3.6.Tần số các dấu hiệu lâm sàng theo theo tuổi thai 36

Bảng 3.7 Đặc điểm khí máu của bệnh nhi trước khi bơm Curosurf 37

Bảng 3.8 Phân độ X-quang theo tuổi thai 38

Bảng 3.9 Thời gian từ khi sinh đến lúc bơm surfactant theo tuổi thai 38

Bảng 3.10 Thay đổi nhịp tim và nhịp thở trước và sau khi điều trị 39

Bảng 3.11 Chỉ số khí máu tại các thời điểm trước và sau bơm Curosurf 41

Bảng 3.12 Thay đổi phân độ X-quang phổi trước và bơm Curosurf 42

Bảng 3.13 Số lần bơm Curosurf theo mức độ suy hô hấp 43

Bảng 3.14 Tỉ lệ thành công của phương pháp bơm Curosurf theo tuổi thai 43

Bảng 3.15 Kết quả điều trị theo mức độ nặng và mức độ suy hô hấp 44

Bảng 3.16 Tỉ lệ các biến chứng theo cân nặng 44

Bảng 3.17 Số ngày nằm viện trung bình theo nhóm tuổi thai 45

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm cân nặng khi sinh của trẻ 33

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ mẹ điều trị corticoid trước sinh 34

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm khí máu của bệnh nhi đo qua da theo tuổi thai 37

Biểu đồ 3.4 Chỉ số Silverman trước và sau bơm Curosurf 39

Biểu đồ 3.5 Chỉ số SpO2 trước và sau bơm Curosurf 40

Biểu đồ 3.6 Chỉ số FiO2 tại các thời điểm trước và sau bơm Curosurf 40

Biểu đồ 3.7 Thay đổi chỉ số kiềm dư trước và sau bơm Curosurf 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp là tình trạng bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân, nhưng hay gặp nhất là bệnh màng trong, nay gọi là hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome – RDS) do thiếu chất duy trì sức căng bề mặt phế nang (surfactant) ở phổi Tại Mỹ, ước tính hàng năm- có khoảng 40.000 trẻ sơ sinh mắc bệnh, chiếm 1,0% tổng số trẻ sinh ra, trong đó

có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần Bệnh thường xuất hiện sớm sau đẻ với biểu hiện suy hô hấp ở các mức độ khác nhau, bệnh thường tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ sau đẻ có thể tử vong nếu không điều trị kịp thời [14] Trước đây, do những hạn chế trong việc điều trị, nên tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong rất cao, hoặc để lại những di chứng nặng nề như loạn sản phổi, xuất huyết não - màng não [19],[46]

Hiện nay, cùng với sự phát triển của khoa học - kỹ thuật và y học, việc điều trị bệnh màng trong đã đạt được những kết quả rất khả quan, đặc biệt là với việc sử dụng các chế phẩm thay thế surfactant đã cứu sống được nhiều trẻ

sơ sinh không may mắc căn bệnh nguy hiểm này [31] Năm 1980, Fujiwara là người đầu tiên điều trị thành công bệnh màng trong bằng surfactant từ phổi bò [34] Những năm sau đó, trên Thế giới đã có những nghiên cứu của các tác giả như Eibisbenrger M [32], Mohamed Garib [35], Rangasamy Ramanathan [44] … sử dụng các chất thay thế surfactant điều trị bệnh màng trong Tại Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu sử dụng các chế phẩm thay thế surfactant điều trị bệnh màng trong cho trẻ sơ sinh Năm 2005, Khu Thị Khánh Dung và cộng sự (CS) đã sử dụng surfactant điều trị cho 60 trẻ suy hô hấp sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương, kết quả chỉ cứu sống được 32 trẻ [7] Năm 2009, Trần Diệu Linh đã sử dụng surfactant điều trị 116 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thấy tỉ lệ thành công là 78,4% [9] Trần Yến Linh và CS điều trị cho 35 trẻ sơ sinh bị suy hô hấp tại Huế thấy tình

trạng suy hô hấp cải thiện rõ rệt sau bơm surfactant [10] Nghiên cứu của một

số tác giả khác như Trần Bích Phượng (Đồng Nai, 2012) [14], Phạm Nguyễn

Tố Như (thành phố Hồ Chí Minh, 2010) [12], Phạm Thị Ngọc (Hải Phòng, 2014) [11], Hoàng Thị Đàn (Thái Nguyên, 2017) [5] sử dụng các chế phẩm thay thế surfactant điều trị hội chứng suy hô hấp cho kết quả rất tốt Tuy nhiên, trong những nghiên cứu này, các tác giả sử dụng những chế phẩm thay thế surfactant khác nhau nên kết quả nghiên cứu cũng có những điểm không đồng nhất Có một số tác giả sử dụng Curosurf, đây là một surfactant tự nhiên điều chế từ phổi lợn, có một số ưu điểm so với các chế phẩm khác như chứa nồng độ phospholipids cao hơn, làm giảm nhanh sức căng bề mặt trong phế nang, Curosurf còn có chứa SP-B là protein giúp surfactant trải đều trên bề mặt phế nang, ngăn xẹp phổi giúp cải thiện nhanh các thông số hô hấp, sớm rút được ống nội khí quản, giảm tỉ lệ biến chứng và giảm tỉ lệ tử vong

Tại khoa sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm tiếp nhận khoảng 3.500 trẻ, điều trị số lượng rất lớn trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nặng, trong đó có tỉ lệ khá cao trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng suy hô hấp do bệnh màng trong Những năm trước đây, bệnh nhân mắc bệnh màng trong thường phải chuyển tuyến trên Từ năm 2015, Khoa Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã sử dụng chất thay thế surfactant điều trị bệnh màng trong, chủ yếu là Curosurf Tuy vậy, hiệu quả cũng như những tác dụng phụ của Curosurf trong điều trị hội chứng suy hô hấp sơ sinh ra sao, kết quả nghiên cứu có khác biệt gì với các tác giả khác? Để trả

lời những vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả

điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng bằng Curosurf tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh” với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng năm 2017-2018

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh màng trong bằng Curosurf ở trẻ sơ sinh non tháng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ sinh non tháng và đặc điểm hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

1.1.1 Sơ sinh non tháng

- Định nghĩa: theo tiêu chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ Y tế (2016), đẻ non là những cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến hết tuần

37 tuổi thai [4]

- Đánh giá sơ sinh non tháng: để đánh giá trẻ sơ sinh non tháng phải dựa vào tuổi thai, các đặc điểm hình thái học, sự trưởng thành của các cơ quan, tổ chức của trẻ

 Đánh giá tuổi thai: dựa vào kỳ kinh cuối cùng của bà mẹ, siêu âm thai trong 3 tháng đầu, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm Ballard

mới (New Ballard Score) [21]

 Đánh giá cân nặng theo tuổi thai theo Biểu đồ Lubchenco: trẻ đủ

cân trong giới hạn 2 đường cong 10% và 90%, nhẹ cân khi dưới đường cong 10%, khi trên đường cong 90% là nặng cân khi sinh (phụ lục 4)

1.1.2 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ đẻ non

Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ thống trong cơ thể, trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan trọng và biểu hiện sớm ngay sau khi sinh [2] Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne -Stock, thời gian ngừng thở dài (7 –

20 giây), rối loạn nhịp thở có thể có đến 2 – 3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn tùy theo tuổi thai Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình hô hấp [52],[54]

Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ đẻ non có các tế bào phế nang hình trụ, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn

nở, cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực

Ở trẻ sinh non, dự trữ lipid surfactant chỉ dưới 10 mg/kg, trong khi ở trẻ

đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg Nghiên cứu ở trẻ sinh non bị hội chứng SHH thấy có rất ít surfactant và bản thân surfactant này lại “chưa trưởng thành” về thành phần và chức năng

Phổi của trẻ sinh non, đặc biệt là những trẻ cực non (cân nặng khi sinh dưới 1000g) chưa trưởng thành làm cho phổi rất dễ bị tổn thương do viêm nhiễm, do những sang chấn khi sinh, do các can thiệp (xâm nhập hoặc không xâm nhập) khi cấp cứu suy hô hấp [6],[52]

Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, dẫn đến thể tích khí lưu thông rất thấp (ở trẻ sơ sinh cân nặng 1500 g là 15 ml/lần thở, bằng một nửa của trẻ đủ tháng), phổi trẻ sinh non còn dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp

1.2 Hội chứng suy hô hấp (Bệnh màng trong)

1.2.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu

Bệnh màng trong (Hyalin Membrane Disease - HMD) là tên gọi trước đây của hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome – RDS), là thuật ngữ mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh của phế nang ở những trẻ sinh non chết vì suy hô hấp Khi giải phẫu tử thi thấy phế nang của trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong các phế nang tạo thành một lớp màng gọi là màng trong, lớp màng này bắt màu hồng nếu được nhuộm bằng Eosin [46] Nguyên nhân của Hội chứng suy hô hấp là do thiếu surfactant, một chất có tác dụng duy trì sức căng bề mặt phế

nang gây rối loạn nặng nề việc trao đổi oxy máu với biểu hiện giảm áp lực riêng phần của khí oxy (PaO2< 60 mmHg), tăng áp lực riêng phần của khí cacbonic (PaCO2 > 50 mmHg) trong máu động mạch Ngày nay người ta vẫn gọi tên bệnh là bệnh màng trong cùng với tên gọi suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) để nhớ đến những thầy thuốc đầu tiên tìm ra bệnh này [1]

Năm 1854, tác giả Virchow, sau đó là Hochheim (năm 1903) đã mô tả những biểu hiện bệnh lý ở phổi ở trẻ đẻ non [42] Cho đến năm 1929, nhà sinh

lý học người Thụy Sỹ Neergard đã nghiên cứu chức năng của surfactant, nhưng kết quả nghiên cứu này đã bị lãng quên một thời gian dài gần 25 năm [42] Nhiều tác giả nghiên cứu về suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng, nhưng đến năm 1959, Donald đã đề xuất thuật ngữ “Bệnh màng trong”, cũng trong năm này hai tác giả Avery và Mead (Mỹ) đã khẳng định nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt surfactant là chất giảm sức căng bề mặt [20]

1.2.2 Tỉ lệ mắc hội chứng suy hô hấp

Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non gặp ở tại nhiều nước trên thế giới, tỉ

lệ mắc bệnh khoảng 1,0% trẻ sinh ra sống Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai và bệnh thường gặp nhiều hơn ở trẻ da trắng hơn so với trẻ da màu [18] Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu như tuổi thai và cân nặng càng thấp [18] Nghiên cứu của Fanaroff và CS, 42% trẻ có cân nặng từ 501 – 1500g bị mắc bệnh màng trong sau đẻ, trong đó 71% trẻ từ 501 – 750g, 54% trẻ từ 741-1000g, 36% trẻ

từ 1001 – 1250g, 22% trẻ từ 1251-1500g [33]

Tại Pháp, bệnh màng trong chiếm 0,5 - 1% trẻ sơ sinh sống, tỉ lệ này thay đổi theo tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dưới 28 tuần, dưới 5% ở trẻ trên 32 tuần, tỉ lệ tử vong chung của BMT trên toàn nước Pháp là 20% [50] Còn ở các nước châu Á, tại Ấn Độ theo một nghiên cứu thấy BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [49]

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non Lê Phúc Phát và CS nghiên cứu từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997 tại Bệnh viện Nhi Trung ương thấy có 159 trường hợp sơ sinh tử vong do RDS, chiếm 16,61% trong tổng số tử vong chu sinh [13] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương và CS tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong 3 năm (2008 – 2010) thấy tỉ lệ tử vong do RDS là 40,3% [8]

Lê Nguyễn Nhật Trung nghiên cứu tại Khoa Sơ sinh và Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 2 thấy hội chứng suy hô hấp chiếm 80% tổng số bệnh nhi sơ sinh non tháng [15]

1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng suy hô hấp

1.3.1 Lâm sàng

Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian khởi phát bệnh rất sớm, thường xuất hiện ngay trong những giờ đầu sau khi sinh, có thể ngay sau đẻ, đó là thể tối cấp có tỉ lệ tử vong cao [1] Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, thời gian xuất hiện bệnh gặp nhiều nhất là trong vòng một giờ sau đẻ, chiếm 70,7% [11] Những triệu chứng của bệnh thường thấy:

- Tím tái tăng nhanh khi trẻ bị kích thích, da xanh tái do co mạch ngoại

vi, không ổn định về tim mạch, huyết áp Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, 60,3% trẻ mắc RDS vào viện vì tím [11] Theo Nguyễn Văn Tuấn và

CS thì tỉ lệ này là 86,5% [16] Bình thường dấu hiệu tím ở trẻ sơ sinh suy hô hấp xuất hiện muộn hơn so với trẻ lớn do trẻ sơ sinh có khả năng thích ứng với tình trạng thiếu oxy cao hơn trẻ lớn do vẫn còn tồn tại HbF sau sinh với khả năng gắn oxy cao hơn so với HbA1 Do vậy, khi xuất hiện tím ở môi, đầu chi là biểu hiện thiếu oxy nặng và là một dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh

- Thở nhanh, nông, phập phồng cánh mũi, co rút cơ lồng ngực Trường hợp SHH nặng trẻ thường có rối loạn nhịp thở, thở chậm hoặc ngừng thở nhất

là ở những trẻ quá non tháng do sự giảm hoạt động của cơ hoành

- Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặc hiệu của SHH Đặc biệt khi trẻ bị RDS các phế nang bị xẹp lại làm giảm diện tích trao đổi khí dẫn đến thiếu O2, tăng CO2 máu Điều này kích thích trung tâm hô hấp làm tăng nhịp thở Tuy nhiên ở trẻ đẻ non trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh vì vậy khả năng điều hòa nhịp thở của trẻ còn kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở chỉ trong một thời gian ngắn và sau đó nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở Trong Phạm Thị Ngọc có 80,4% bệnh nhi có rút lõm lồng ngực, 49,9% trẻ thở nhanh và 29,4% trẻ thở chậm và có cơn ngừng thở [11]

- Thở rên: chủ yếu thì thở ra, là dấu hiệu sớm Bình thường dây thanh

âm mở ra khi thở vào và đóng lại khi thở ra để duy trì dung tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn Vì vậy, khi có SHH trẻ phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối thì thở ra bằng cách khép dây thanh âm để giữ khí trong phổi, làm cho khí nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra , đó chính là nguyên nhân tạo ra tiếng thở rên Ở trẻ bị RDS, phổi bị xẹp do thiếu surfactant vì vậy tiếng thở rên rất thường gặp Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, tỉ lệ trẻ vào viện có triệu chứng thở rên chiếm tới 87,9% [11], còn theo Nguyễn Văn Tuấn thì tỉ lệ này là 82,9% [16]

- Nghe phổi: Phổi rì rào phế nang giảm, lúc đầu từng vùng sau lan khắp

cả hai trường phổi Nếu tiếng rì rào phế nang giảm một bên thì có thể do tràn khí màng phổi đẩy trung thất di chuyển về phía đối diện , tình trạng suy hô hấp tăng dần kèm theo rối loạn tim mạch

- Tình trạng của bệnh nặng lên khi trẻ có kèm theo hạ thân nhiệt, hạ đường máu, thiếu máu hoặc đa hồng cầu hoặc nhiễm trùng máu

- Diễn biến lâm sàng không có biến chứng thường nặng nhất vào 48 giờ sau sinh và phục hồi sau 72 giờ Sự phục hồi có thể kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần hoặc nhiều tháng Giai đoạn chuyển tiếp từ giai đoạn phục hồi của bệnh sang loạn sản phổi không nhận biết được về mặt lâm sàng Nếu không được điều trị trẻ ngừng thở kéo dài, trụy mạch và tử vong

- Đánh giá mức độ suy hô hấp:

+ Tại phòng đẻ, đánh giá mức độ ngạt của trẻ ngay sau khi ra đời bằng chỉ số Apgar ở phút thứ 1, phút thứ 5 và phút thứ 10 theo bảng chỉ số Apgar (phụ lục 1)

+ Tại khoa sơ sinh, đánh giá mức độ suy hô hấp của trẻ bằng chỉ số Silverman (Phụ lục 2) Chỉ số Silverman tăng nhanh > 5 điểm Theo nghiên cứu của nhiều tác giả có khoảng 72,4% bệnh nhân có biểu hiện SHH nặng khi nhập viện với chỉ số Silverman ≥ 7

1.3.2 Cận lâm sàng

- Chụp X-quang phổi thẳng có giá trị giúp chẩn đoán xác định và phân mức

độ nặng của bệnh [1] Hình ảnh thường thấy là:

+ Phổi nở kém, thường dưới 7 khoang liên sườn

+ Phân độ bệnh màng trong:

Theo phân loại của Bomsel F mức độ bệnh màng trong được đánh giá theo tỉ lệ mờ phế trường

Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt

Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức

độ trung bình, giảm thể tích phổi

Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản mức nổi bật, nhưng bờ tim còn rõ

Độ 4: Mờ cả hai bên phổi (phổi trắng xóa)

Độ 1 Độ 2

Hình 1.3 Phân độ X-quang bệnh màng trong

- Thể tích phổi tính gián tiếp qua số khoang liên sườn trên phim quang: khi bị SHH độ giãn nở của phổi giảm, thường dưới 7 khoang liên sườn Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc thấy tổn thương độ 2 - 3 chiếm 79,3%,

X-có 36 trẻ X-có độ nở của phổi trên phim X-quang < 7 khoang liên sườn, chiếm 62,07%, các trẻ còn lại có số khoang liên sườn ≥ 7 khoang liên sườn, số khoang liên sườn đo được trung bình là 6,75 ± 0,45 [11]

- Khí máu: đo các khí trong máu cho phép đánh giá mức độ SHH và giúp cho việc điều trị [1],[46]

• PaCO2 tăng trên 70 mmHg Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, tỉ lệ này dao động khoảng 80-82% [9],[10] Trong giai đoạn đầu khi trẻ bị SHH, trẻ cố gắng thở nhanh để bù trừ nên PaCO2 giảm Khi tình trạng xẹp phổi tăng lên, trao đổi khí giảm, PaCO2 tăng dần PaCO2 tăng cao, PaO2 giảm dễ gây ra các biến chứng nặng nề như xuất huyết não, viêm

ruột hoại tử, rất dễ gây tử vong Đặc biệt sự cải thiện PaCO2 và PaO2 phản ánh rõ ràng hơn quá trình cải thiện trao đổi khí ở phổi Các chỉ số pH, HCO3-, BE có thể được điều chỉnh nhanh hơn bằng bù các chất kiềm

• PaO2 giảm, có thể giảm vừa hoặc giảm nặng dưới 50 mmHg [46],[51] Trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc thấy kết quả PaO2 giảm dưới 80% chiếm 63,8% trẻ bệnh [11] Trong nhiều trường hợp trẻ có biểu hiện SHH nặng trước và ngay khi vào viện đã được thở oxy, sau đó mới làm xét nghiệm khí máu Mặc dù nồng độ oxy của khí thở vào cao nhưng PaO2 cũng không cải thiện được nhiều Đó là do quá trình trao đổi khí thực sự khó cải thiện ở những trẻ bị RDS Bởi vì xẹp phế nang làm giảm diện tích trao đổi khí, xẹp phổi và viêm còn làm khoảng cách khí và mao mạch tăng lên, sự trao đổi khí càng giảm

• pH giảm dưới 7,3 Theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ này dao động khoảng 70-73% Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan còn

Mục tiêu là duy trì PaO2 từ 50-70 mmHg, PaCO2<60mmHg và pH> 7,25 điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

Cần dựa vào kết quả khí máu để điều chỉnh máy thở hoặc bù kiềm Tiến hành: thở oxy qua mask, thở CPAP mũi với áp lực 5-7 cmH2O hoặc thở máy khi tình trạng suy hô hấp nặng lên, trẻ có cơn ngừng thở dài,

nhu cầu oxy trên 60% hoặc PaCO2 trên 50mmHg với PEEP 4-5 cmH2O [6] Thở máy hỗ trợ làm cải thiện tình trạng thông khí cho trẻ RDS song cũng là nguy cơ gây chấn thương phổi và nhiễm khuẩn bệnh viện [6],[53]

Thông khí dao động tần số cao hiện nay cũng được áp dụng nhiều, đặc biệt trong các trường hợp RDS nặng (HFOV - High Frequency Oscillator Ventilation) (300-900 lần/phút) với luồng khí đưa vào nhờ rung động màng hoặc piston, lượng khí lưu thông rất ít, ít hơn khoang chết Kiểu thông khí này làm tăng cường trao đổi oxy, giảm chấn thương phổi đo áp lực so với thở máy thông thường, giúp cho việc thải CO2 dễ dàng, nhưng nếu làm CO2 máu thấp

sẽ có nguy cơ tổn thương não đồng thời có tác dụng hiệp đồng với surfactant ngoại sinh [22],[23],[34],[46]

+ Chống toan máu: hậu quả của SHH là toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau đó toan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt Việc điều chỉnh thăng bằng toan kiềm phải dựa vào kết quả khí máu Nếu tình trạng toan hô hấp với PaCO2>70mmHg thì cần thông khí hỗ trợ để thải

CO2 ra ngoài

Chống toan chuyển hoá bằng dung dịch Natribicarbonat theo công thức:

X(mEq)= 0.3 x P x BE Trong đó: p: Trọng lượng cơ thể; BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu) + Đảm bảo dinh dưỡng: Nhu cầu dinh dưỡng tuỳ theo ngày tuổi và tình trạng của trẻ Dinh dưỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹ hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch Quá trình tổng hợp surfactant tiêu thụ một lượng lớn protein nên cần phải tăng cung cấp thêm protid (1g/kg/24 giờ) Tổng lượng dịch được tính toán theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch Đảm bảo đường huyết trong giới hạn bình thường Lượng dịch trung bình cần truyền là Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dần lên và có thể tới 150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5 Tuy vậy cần phải điều chỉnh liều lượng phù hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim Bù điện giải theo kết quả điện giải đồ

+ Chống nhiễm khuẩn: Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn sử dụng kháng sinh phổ rộng nhóm betalactamin phối hợp nhóm aminoglycosid Trong những trường hợp đặc biệt, nếu có bội nhiễm vi khuẩn thì dùng kháng sinh khác thay thế như cefotaxim hoặc imipenem hoặc theo vi khuẩn tìm được

và kháng sinh đồ nếu có

+ Đảm bảo thân nhiệt: Đặt trẻ ở nơi có nhiệt độ và độ ẩm môi trường thích hợp nhằm giảm thiểu tối đa nhu cầu sử dụng oxy và tránh làm suy hô hấp nặng hơn

+ Các điều trị khác: Vitamin K phòng xuất huyết não – màng não, truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử

Ngoài ra cần phát hiện còn ống động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng Ibuprofen hoặc Indomethacin hay Acetaminophen

1.4.2 Điều trị nguyên nhân

Điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, bên cạnh việc điều trị triệu chứng nhằm duy trì các chức năng sống, việc điều trị nguyên nhân bằng các chế phẩm thay thế surfactant là vô cùng quan trọng, đóng vai trò quyết định đến kết quả điều trị [3]

- Cơ sở khoa học của liệu pháp thay thế surfactant

Năm 1980, Fujiwara lần đầu tiên điều trị thành công bằng surfactant chế từ phổi bò [34], sau này người ta đã nghiên cứu nhiều loại surfactant từ tự nhiên đến tổng hợp và nhận thấy loại tự nhiên có ưu điểm hơn [27],[41],[43] Thành phần chính của surfactant tự nhiên gồm có DPPC (Dipalmatyl phosphattidyglycerol) hay Lecithin, trong đó phospholipid chiếm 80%, Natural lipid là 8%, chỉ có 12,0% surfactant protein (SpA, SpB, SpD, SpC) [36],[55] Sự thành công của Fujiwara mở ra liệu pháp thay thế surfactant điều trị bệnh màng trong đã cứu sống được nhiều trẻ sinh mắc căn bệnh này

Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới được thực hiện, khẳng định hiệu quả của liệu pháp này và ngày càng có nhiều chế phẩm surfactant ra

đời đáp ứng nhu cầu dự phòng cũng như điều trị bệnh màng trong được tốt hơn [38],[49]

- Các chế phẩm surfactant:

Các chế phẩm surfactant hiện nay được sử dụng có nguồn gốc từ phổi của động vật (từ bò, bê, lợn) hoặc tổng hợp và được bơm vào phổi qua NKQ Các chế phẩm surfactant từ phổi động vật có thành phần giống như surfactant

tự nhiên của người và có chứa một số protein nhưng không có SP-A [30] Các chế phẩm surfactant tổng hợp không chứa protein, do đó không có khả năng bám dính và trải rộng nhanh chóng như surfactant tự nhiên Surfactant từ động vật trưởng thành và từ con người là một kết cấu của lipid và protein đặc biệt của surfactant Các thành phần cấu tạo chính giúp surfactant là làm giảm sức căng bề mặt trên giao diện khí-dịch là phosphatidylcholine bão hòa, surfactant protein B và surfactant protein C Trẻ sinh non bị hội chứng suy hô hấp có rất ít surfactant và surfactant chứa ít phosphatidylcholine bão hòa, ít phosphatidylglycerol và surfactant protein hơn là surfactant của phổi trưởng thành Bản thân surfactant ở phổi của trẻ sơ sinh non tháng là “chưa trưởng thành” cả về thành phần và chức năng Sản phẩm nào càng chứa nhiều lipid chủ yếu là phospholipid DPPC và protein kị nước thiết yếu (SP-B và SP-C) thì có hoạt tính càng cao [37],[51] Surfactant có thể được dùng với mục đích

dự phòng hoặc điều trị cấp cứu [29],[38]

Điều trị chế phẩm thay thế Surfactant đã thành tiêu chuẩn trong việc chăm sóc trẻ mắc hội chứng suy hô hấp (RDS) từ khoảng năm 1990 [3] Sự phát triển của surfactant là một trong những thành công lớn trong việc chăm sóc sơ sinh vì việc điều trị giải quyết đặc hiệu sự thiếu surfactant và thay đổi sinh bệnh học cũng như kết cục của hội chứng suy hô hấp [17],[26] Tuy vậy,

đa số nhà lâm sàng ít không chú ý đến cơ chế hoạt động cũng như ưu nhược điểm của các chế phẩm thay thế surfactant

Tryglyceerid: 0%

SP-B, SP-C: 1%

100 – 200mg/kg (1,25- 2,5ml/kg)

Survanta Phổi bò Phospholipid 84%

Tryglyceerid: 6%

SP-B, SP-C: 1%

100mg/kg (4ml/kg)

Newfactant Phổi bò Phospholipid: 78 - 87%

Acid béo tự do: 4 – 11%

Triacylglycerol: 2 – 7%

Protein: 0,5 – 2%

DPPC:48 – 52%

120mg/kg (4ml/kg)

+ Khi chỉ định lần 1 có hiệu quả và có chỉ định dùng surfactant

+ Trong vòng 4-6 giờ sau liều 1

+ Không sử dụng liều 2 khi liều 1 không hiệu quả

- Sử dụng chế phẩm thay thế surfactant điều trị nguyên nhân hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non tháng:

Đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm sử dụng các chế phẩm surfactant khác nhau đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm mức độ nặng,

giảm tỉ lệ tử vong cũng như các biến chứng của bệnh màng trong Tuy nhiên, việc xử trí hội chứng SHH ở trẻ sơ sinh vẫn còn những ý kiến trái ngược nhau Điều trị thay thế surfactant có vai trò quyết định, mặc dù vậy liều lượng

và thời điểm sử dụng vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau Năm 2017, một lần nữa, các chuyên gia sơ sinh châu Âu đã đưa ra những khuyến cáo cho một phác đồ thống nhất cập nhật từ khuyến cáo năm 2016 sau khi xem xét kỹ những chứng cứ của bệnh [51]

Đáp ứng điều trị với surfactant có thể chia thành 3 giai đoạn, đáp ứng cấp tính xảy ra trong vài phút, các tác dụng xảy ra trong nhiều giờ, các tác dụng kéo dài trong nhiều ngày và có thể nhiều tuần Đáp ứng điều trị cấp tính bắt nguồn từ các đặc điểm lý sinh của surfactant và tùy thuộc vào sự phân bố nhanh của surfactant vào phổi Có khoảng 20 thế hệ (điểm phân nhánh) từ khí quản đến tiểu phế quản hô hấp và các túi phế nang Vì vậy có khoảng 250.000 điểm phân nhánh đôi và 500.000 đường dẫn khí sau điểm phân nhánh đi đến các túi phế nang ở phổi non tháng Nếu sự phân bố surfactant không cân xứng với số lượng các túi phế nang sau mỗi điểm phân nhánh, sự phân bố surfactant sẽ không đồng nhất Bất kỳ sự không đồng nhất nào ngay sau một điểm phân nhánh sẽ được khuếch đại ở các điểm phân nhánh kế tiếp [51]

Khi bơm surfactant vào phổi, sự phân bố surfactant đủ hiệu quả vì hai phế trường sáng nhanh chóng trên phim phổi và độ bão hòa oxy có thể mau chóng cải thiện [43],[48] Sự kéo dài của đáp ứng điều trị với surfactant được giải thích chủ yếu bằng sự chuyển hóa surfactant trong phổi non tháng Tuy nhiên, quá trình xử lý surfactant đến lúc dự trữ trong các thể dẹp và sau đó bài tiết vào các khoang chứa khí xảy ra trong vòng vài giờ Thời gian từ lúc tổng hợp cho đến khi lượng surfactant đạt đỉnh trong mẫu lấy từ đường dẫn khí là vào khoảng 3 ngày ở trẻ non tháng có hội chứng suy hô hấp Vì vậy, trẻ có hội chứng suy hô hấp phải mất vài ngày để tăng được lượng surfactant đến từ

sự tổng hợp và bài tiết nội sinh Với liều điều trị 100 mg/kg surfactant vượt

quá lượng nội sinh trong phế nang của người trưởng thành khỏe mạnh khoảng

20 lần [30]

Theo nhiều nghiên cứu, sự phân bố surfactant là đủ hiệu quả vì hai phế trường sáng nhanh chóng trên phim phổi và độ bão hòa oxy có thể mau chóng cải thiện [3],[41] Tuy nhiên kỹ thuật điều trị mới là quan trọng Surfactant sẽ phân bố trong phổi của trẻ non tháng đồng đều hơn khi được đưa vào nhanh ngay khi sinh vì nó sẽ được hòa với dịch phổi để làm tăng thể tích và trọng lực Cho dù sự phân bố surfactant trong thực tế thì không lý tưởng nhưng nó cũng đủ tốt do các đặc tính lý sinh của surfactant và chỉ cần một lượng nhỏ cho từng vùng trong phổi để có đáp ứng điều trị Cách thực hành để cải thiện

sự phân bố surfactant là đặt trẻ ở tư thế làm giảm thiểu trọng lực, bơm surfactant nhanh với một thể tích thích hợp và hỗ trợ hô hấp cho trẻ đủ để làm thông đường hô hấp một cách nhanh chóng

Sự kéo dài của đáp ứng điều trị với surfactant được giải thích chủ yếu bằng sự chuyển hóa surfactant trong phổi non tháng Dựa trên sự đo lường ở người lớn, trẻ sơ sinh và động vật non tháng và gần đây ở trẻ non tháng, chúng ta biết rằng sự tổng hợp của surfactant lipids và proteins từ các tiền chất bởi các tế bào type II là nhanh chóng Tuy nhiên, quá trình xử lý surfactant đến lúc dự trữ trong các thể dẹp và sau đó bài tiết vào các khoang chứa khí xảy ra trong vòng vài giờ Thời gian từ lúc tổng hợp cho đến khi lượng surfactant đạt đỉnh trong mẫu lấy từ đường dẫn khí là vào khoảng 3 ngày ở trẻ non tháng có hội chứng suy hô hấp Vì vậy, trẻ có hội chứng suy hô hấp phải mất vài ngày để tăng được lượng surfactant đến từ sự tổng hợp và bài tiết nội sinh Việc dị hóa surfactant có thể đo lường được từ phổi và khoang chứa khí ở động vật cũng như khoang chứa khí của trẻ có hội chứng suy hô hấp nhờ các mẫu dịch hút khí quản Kết quả hằng định là cả surfactant nội sinh và ngoại sinh đều có thời gian bán hủy dài trong đường dẫn khí, vào khoảng 3 ngày ở trẻ bị hội chứng suy hô hấp Các lipids cũng tồn tại nhiều

ngày trong phổi (khoang chứa khí, tế bào type II, mô phổi) Vì thế, liều surfactant là cao và tạo ra sự gia tăng mạnh tổng lượng surfactant trong phổi non tháng kéo dài trong nhiều ngày Đồng thời lúc này, phổi non tháng cũng tổng hợp các surfactant mới [41]

Trẻ non tháng có ít surfactant và nếu phổi bị thương tổn thì sẽ gây ra phù nề, các protein trong dịch phù nề có thể sẽ cản trở chức năng của surfactant Trẻ non tháng thở tự nhiên có thể làm tổn thương phổi nếu phổi quá thiếu surfactant hoặc nếu PEEP không được cung cấp để ổn định phổi Thở máy có thể gây tổn thương ở phổi Khi phổi bị tổn thương thì các khoang chứa khí sẽ chứa đầy dịch, protein và bị viêm Chức năng surfactant có thể suy giảm bằng nhiều cơ chế mà được nói chung là sự ức chế surfactant Phổi tổn thương cũng can thiệp vào sự chuyển hóa bình thường của surfactant bởi

tế bào type II Hậu quả cuối cùng là mất chức năng sinh lý và mất chức năng của phổi Việc sử dụng các liều lặp lại đang giảm dần đi trong thực hành lâm sàng có thể vì người ta đã chú ý nhiều hơn đến việc làm giảm tổn thương phổi trước và sau khi sử dụng liều đầu tiên [37],[51]

Trong thời gian từ 1999 đến 2005, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của liệu pháp surfactant thay thế trong dự phòng và điều trị RDS Khu Thị Khánh Dung và CS (2006) điều trị cho 60 trẻ

bị hội chứng suy hô hấp tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương thấy giảm nhanh nhu cầu sử dụng oxy (FiO2 giảm xuống 36,3%) sau 01 giờ bơm surfactant [7] Trần Diệu Linh nghiên cứu về điều trị surfactant cho trẻ có hội chứng suy hô hấp tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006 thấy tỉ lệ thành công là 78,4%, 21,6% tử vong chủ yếu ở trẻ cân nặng dưới 1000 gam [9] Phạm Thị Ngọc điều trị cho 58 trẻ sơ sinh non tháng mắc hội chứng suy

hô hấp thấy ngay sau tiêm 01 giờ chỉ số FiO2 đã giảm từ 82,2 xuống 31,4%, cải thiện rõ rệt tình trạng trao đổi khí, tỉ lệ cứu sống là 53,4% [11] Nghiên cứu của Hoàng Thị Đàn (2017) tại Thái Nguyên cứu sống được 78,9% trẻ bị

hội chứng suy hô hấp, suy hô hấp nặng giảm từ 73,7% xuống còn 8,1% và thời gian điều trị trung bình là 17,5 ± 10,2 ngày [5]

- Biến chứng:

+ Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc

Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc được khuyến cáo và ghi nhận là: trào ngược thuốc gây tắc ống NKQ, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, và giảm bão hòa oxy máu do bơm nhanh một lượng dịch thuốc nhiều gây tắc nghẽn đường thở và thiếu oxy tạm thời trong khi bơm Các trường hợp này đều ít gặp hơn khi điều trị bằng chế phẩm Curosurf là loại thuốc có thể tích nhỏ với liều điều trị, và hay gặp hơn khi điều trị bằng một số loại surfactant khác có thể tích cao hơn Khi có những biến chứng trên, yêu cầu dừng bơm surfactant, tiến hành các biện pháp cấp cứu phù hợp Các biểu hiện này thường thoáng qua và bệnh nhân nhanh chóng ổn định với các biện pháp cấp cứu đơn giản như bóp bóng qua mask Khi bệnh nhân ổn định, tiếp tục bơm surfactant để đạt liều chỉ định

+ Biến chứng tại phổi

Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và màng tim: do vỡ phế nang,

có thể là biến chứng của bệnh hoặc do thông khí hỗ trợ

Xuất huyết phổi: do tình trạng SHH gây thiếu oxy, toan máu hoặc tình trạng tăng áp lực động mạch phổi Có tác giả cho rằng tình trạng xuất huyết phổi liên quan chặt chẽ với tình trạng còn ống động mạch ở bệnh nhân BMT được điều trị surfactant

Loạn sản phế quản phổi: biểu hiện mãn tính của đường hô hấp Loạn sản phế quản phổi gây nên tình trạng tắc nghẽn phế quản phổi mãn tính Đây

là hậu quả của tình trạng thở máy kéo dài, ngộ độc oxy, quá trình viêm, tồn tại ống động mạch gây shunt trái-phải, suy dinh dưỡng

+ Biến chứng ngoài phổi

Còn ống động mạch: ở trẻ đẻ non thường còn tồn tại ống động mạch

hoặc có hiện tượng mở lại ống Việc đóng ống chậm do liên quan đến tình trạng thiếu oxy, toan máu, tăng áp lực động mạch phổi, giảm áp lực tuần hoàn

hệ thống Shunt qua ống động mạch có thể shunt phải – trái hoặc hai chiều Khi được hô hấp hỗ trợ, đặc biệt sau điều trị surfactant làm giãn mạch máu phổi, tăng lượng máu lên phổi và khi đó hiện tượng đảo chiều shunt qua ống (shunt trái- phải) có thể xảy ra sớm hơn dẫn đến quá tải thể tích thất trái và phù phổi Nếu không điều trị đóng ống động mạch kịp thời sẽ dẫn tới nguy cơ phù phổi, suy tim đồng thời bất hoạt surfactant do có hiện tượng thoát huyết tương

Xuất huyết não- màng não: do tình trạng SHH gây thiếu oxy và tăng

CO2, giảm prothrombin và proconvectin do thiếu vitamin K

- Phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân gây xuất huyết trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ và tránh thai bị ngạt

- Dự phòng corticoid trước sinh cho những bà mẹ có nguy cơ dọa đẻ non bằng Betamethasone (12mg tiêm tĩnh mạch/lần x 2 lần, cách nhau 12 giờ/24 giờ), cho 24-72 giờ trước sinh để cảm ứng men Thuốc có tác dụng từ tuần thứ 24, làm giảm tần suất và mức độ SHH [44]

Chỉ định:

+ Một đợt điều trị duy nhất cho:

 Cho tất cả bà mẹ từ 24-34 tuần thai có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày

 Bà mẹ ối vỡ non trước 32 tuần, có khả năng trì hoãn cuộc chuyển

dạ 24 giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc

+ Một đợt điều trị khẩn cấp có thể được cân nhắc cho bà mẹ đã được điều trị 2 tuần trước đó, tuổi thai < 33 tuần và có nguy cơ sinh non trong vòng

7 ngày

Chống chỉ định:

+ Các trường hợp không thể trì hoãn hoặc không nên trì hoãn chuyển

dạ trong 24 giờ

+ Thai < 24 tuần hoặc > 34 tuần

+ Mẹ bị bệnh cushing, đái tháo đường, nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng

ối, mắc bệnh suy giảm miễn dịch

+ Mẹ có tiền sử dị ứng với nhóm corticoid

- Cách sử dụng: Một đợt corticoid duy nhất, sử dụng một trong hai loại thuốc sau:

+ Betamethasone(12mg), tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ

+ Dexamethasone(6mg), tiêm bắp 4 liều, cách nhau 12 giờ

Theo dõi sự tỉ lệ lecithin/sphingomyelin trong nước ối để đánh giá sự trưởng thành của phôi thai nhi, nếu >2 là bình thường, nếu 1,5 là có nguy cơ SHH do phổi còn non không sản xuất đủ surfactant

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả trẻ đẻ non bị suy hô hấp trước 24 giờ tuổi được chẩn đoán bệnh màng trong vào điều trị tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh trong thời gian từ 01/3/2017 đến 31/03/2018

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 3/2017 đến hết tháng 12/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: áp dụng công thức ước lượng một tỉ lệ

Trong đó:

n: số trẻ tối thiểu để nghiên cứu

Z2

1 - α/2: hệ số giới hạn tin cậy; (với α = 0,05 → Z1 - α/2 = 1,96)

p: tỉ lệ điều trị thành công bệnh màng trong theo nghiên cứu của Chang Won Choi và CS là 89% [27]; chọn p = 0,89;

d: sai số mong muốn (chọn d = 0,06)

Thay vào công thức có cỡ mẫu tối thiểu là 105 trẻ

- Chọn mẫu:

+ Chọn bệnh nhân:

 Mục tiêu 1: Chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn:

 Tuổi thai từ 22 - 36 tuần theo kỳ kinh hoặc bảng đánh giá tuổi thai theo bảng New Balard (Phụ lục 2)

 Dưới 24 giờ tuổi

 Được chẩn đoán xác định RDS (theo Avery và Mead-1954) [20]: biểu hiện suy hô hấp cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài giờ, có chỉ

số Silverman ≥ 3 điểm Các biểu hiện suy hô hấp cấp bao gồm:

Thở nhanh từ 60 lần/phút trở lên

Co kéo cơ hô hấp Thở rên

Tím tái Cơn ngừng thở Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất

 Mục tiêu 2: để bơm Curosurf chỉ chọn bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn:

 Chẩn đoán RDS từ độ 2 trở đi (dựa vào hình ảnh X quang phổi)

 Trẻ cần thở nCPAP và thở máy với FiO2 ≥ 40% để duy trì SpO2 ≥ 87%

 Trẻ có chỉ định điều trị surfactant

 Gia đình bệnh nhân đồng ý điều trị

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

 Trẻ vào viện từ 24 giờ tuổi trở lên hoặc

 Trẻ có dị tật bẩm sinh nặng hoặc

 Trẻ có tiên lượng tử vong

Đánh giá kết quả sau 6, 24 và

48 giờ sau bơm Curosurf

Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán RDS

RDS độ 2 trở lên

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.3.1 Biến số nghiên cứu

2.3.1.1 Các thông tin chung

- Mẹ tiêm corticoid trước sinh:

 Có tiêm, làm 2 nhóm: sớm và muộn (tiêm trong vòng 24 giờ trước khi sinh)

 Không tiêm

- Cách sinh: đẻ thường, mổ đẻ

- Tình trạng nước ối: trong / bẩn

- Thời gian từ khi sinh đến khi được bơm Curosurf: tính bằng giờ

2.3.1.2 Biến số lâm sàng

- Suy hô hấp: được đánh giá theo chỉ số Silverman

Bảng 2.1 Chỉ số Silverman

Điểm

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < Bụng Ngược chiều

- Thở rên: có hay không

- Tần số tim (lần/phút): được đo trên monitor

- Số lần bơm Curosurf

- Các biến chứng: có hay không

+ Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc hoặc sau bơm thuốc: Chậm nhịp tim, hạ huyết áp

Tắc nghẽn ống NKQ và tím (giảm bão hòa oxy máu)

+ Xác định các bệnh lý mắc phải trong quá trình điều trị

• Xuất huyết phổi: trẻ suy hô hấp nặng lên, có hiện tượng trào bọt hồng qua mũi, miệng hoặc ống NKQ [1]

• Tràn khí màng phổi: trẻ khó thở tăng lên, tím tái, lồng ngực mất cân đối, rì rào phế nang giảm ở bên tổn thương Chụp X-quang tim phổi thấy hình ảnh bên tràn khí màng phổi lồng ngực giãn to, thấy tăng sáng hơn bình thường, nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn phổi tạo thành mỏm cụt, trung thất bị đẩy về phía đối diện, cơ hoành bị đẩy xuống thấp [1]

• Loạn sản phế quản phổi: bệnh nhân có biểu hiện phụ thuộc oxy Trẻ

< 32 tuần tuổi thai cần cung cấp oxy đến thời điểm 36 tuần tuổi thai hiệu chỉnh Trẻ ≥ 32 tuần tuổi thai cần cung cấp oxy đến lúc 28 ngày tuổi 2.3.1.3 Biến số cận lâm sàng

- X-quang tim phổi: Dựa vào mức độ mờ, chia RDS thành 4 độ theo phân loại của Bomsel F – 1970

+ Khí máu động mạch: các chỉ số pH máu, PaO2, PaCO2, HCO3, BE

Vị trí lấy máu ở động mạch quay hoặc catheter động mạch rốn Khí máu được làm tại các thời điểm: trước dùng thuốc, sau dùng thuốc 1 giờ, 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ Khí máu bao gồm các thông số sau: pH máu, PaO2, PaCO2, HCO3, BE

Giá trị bình thường của khí máu [46],[51]

- Thời gian trung bình bơm Curosurf sau đẻ

- Giá trị trung bình các chỉ số khí máu

- Tỉ lệ các mức độ bệnh trên phim X-quang

- Tỉ lệ điều trị thành công

- Tỉ lệ biến chứng

- Số ngày điều trị trung bình theo tuổi

2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị

- Dựa vào sự thay đổi các chỉ số đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm trước bơm, sau bơm 1 giờ, 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ

+ Tỉ lệ trẻ tím, thở rên

+ Tỉ lệ trẻ có biến đổi nhịp thở

+ Giá trị trung bình các chỉ số khí máu, SpO2, FiO2, điểm Silverman

+ Thay đổi phân độ X-quang

+ Các biến chứng (nếu có)

- Tiêu chuẩn thất bại: Thất bại với thở máy khi có các biểu hiện sau

 Xuất hiện cơn ngừng thở dài > 20 giây, trên 1 cơn/giờ hay cần hỗ trợ bằng bóp bóng qua mask

 SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg khi đã thở máy với FiO2 > 60%

- Những bệnh nhân này sẽ được đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán

- Bệnh nhân tại thời điểm dưới 24 giờ tuổi mắc bệnh màng trong được chỉ định dùng Curosurf

- Tiến hành điều trị Curosurf theo đúng kỹ thuật.Theo dõi bệnh nhân

về lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị 1 giờ, 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ

2.4.2 Liều dùng và cách dùng Curosurf:

- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nằm trong lồng ấp hoặc giường sưởi đảm bảo thân nhiệt, hút sạch dịch, đờm trong ống NKQ, sau bơm thuốc không hút ống NKQ ít nhất 6 giờ

- Liều dùng và kỹ thuật dùng: Chế phẩm surfactant được sử dụng là Curosurf

+ Sản xuất bởi Chiesi Farmaceutici S.p.A, Via Palermo, 26/A- 43100 Parma (Italia)

+ Là một Surfactant tự nhiên, chiết xuất từ phổi lợn Mỗi lọ 1,5 ml chứa 120 mg phospholipid chiết xuất từ phổi lợn Trong đó thành phần chủ yếu là phosphatidylcholine (chiếm khoảng 70% tổng lượng phospholipid) và khoảng 1% các protein SP- B và SP- C đặc hiệu có khối lượng thấp kỵ nước

+ Liều dùng: 100 mg/kg, liều nhắc lại giống liều ban đầu

+ Thuốc ở dạng hỗn dịch, dùng bơm trực tiếp qua NKQ mà không cần pha chế và chỉ bơm ở một tư thế bệnh nhân nằm ngửa

- Cách thức tiến hành [3]:

+ Chuẩn bị dụng cụ: Lọ thuốc surfactant bảo quản ở 2 đến 8oC, lấy ra

để nhiệt độ phòng trong 20- 30 phút Bộ dụng cụ đặt NKQ, ống NKQ cỡ phù hợp theo cân nặng Bóng bóp tự phồng thể tích sơ sinh Máy đo SpO2 qua da (masumo, monitor) Bơm tiêm và sonde đưa surfactant vào phổi qua NKQ

+ Kỹ thuật bơm:

 Đội mũ, đeo khẩu trang, mặc áo vô khuẩn, đeo găng tay vô khuẩn

 Hút đờm dãi cho bệnh nhân

 Đo chiều dài catheter và cắt bằng chiều dài NKQ

 Lấy bơm tiêm 5ml rút thuốc Curosurf theo liều đã tính

Bảng 2.3 Cỡ ống NKQ và chiều dài ống NKQ vào tính từ môi

 Đặt nội khí quản, xác định ống nội khí quản đúng vị trí

 Giữ ống NKQ thẳng đứng, bơm thuốc vào NKQ 0,5ml/mỗi

15-20 giây

 Bóp bóng cho thuốc đi vào phổi trong 1 phút hoặc đến khi SpO2

≥ 90% Lặp lại cho đến khi bơm hết thuốc

 Theo dõi nhịp tim, SpO2 trên monitor liên tục trong khi bơm thuốc Nếu có giảm SpO2< 80% hoặc chậm nhịp tim, ngừng bơm thuốc và bóp bóng trở lại cho đến khi ổn định

 Sau khi bơm thuốc hoàn tất, tiếp tục bóp bóng qua NKQ

+ Theo dõi toàn trạng, mạch, SpO2 trong quá trình bơm và sau đó

để điều chỉnh thông số máy thở

+ Theo dõi màu sắc da, nhịp tim, SpO2 sau bơm và làm khí máu theo 1h, 6h, 24h, 48h Điều chỉnh thông số máy thở, chụp X-quang sau bơm 6h, 24h

+ Không hút đờm dãi trong vòng 6h sau dùng thuốc

+ Sau bơm Curosurf trẻ được thở nCPAP hoặc thở máy Newport E360 Thường điều chỉnh áp lực trong khoảng 4- 6 cmH2O, FiO2

trong khoảng 21- 60% sao cho SpO2> 90%

+ Khi bệnh nhân ổn định lâm sàng và SpO2> 90%, mỗi giờ sẽ giảm FiO2 xuống 10% FiO2 được đặt ở mức thấp nhất mà vẫn duy trì được SpO2≥ 90% và PaO2: 50- 70mmHg

+ Rút NKQ khi trẻ hồng hào, SpO2> 90%

+ Tất cả các trẻ trong nhóm nghiên cứu đều được chỉ định 1 hoặc 2 liều surfactant Liều 2 được sử dụng nếu sau khi dùng liều 1 khoảng 6 – 12 giờ bệnh nhân vẫn phải thở máy hoặc CPAP với FiO2> 50%, CPAP với PEEP = 6cm hoặc mức độ tổn thương phổi không cải thiện

a Đặt NKQ

b Kiểm tra vị trí NKQ

c Bơm curosurf