Đặc điểm hình thái, chức năng tâm thu thất trái và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp tại trung tâm y tế thành phố bắc ninh

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐÀM THẬN HIỂN ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ TĂNG HUYẾT ÁP

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐÀM THẬN HIỂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ BẮC NINH

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hường dẫn: PGS.TS TRỊNH XUÂN TRÁNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đàm Thận Hiển xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trịnh Xuân Tráng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019

Người viết cam đoan

Đàm Thận Hiển

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo - bộ phận Sau đại học - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Xuân Tráng - người thầy đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt tôi trong suốt 2 năm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo nhất là các thầy cô giáo của Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã truyền đạt cho tôi những kiến thức về chuyên môn và nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh, tập thể cán bộ Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh và các bệnh nhân đang điều trị tại đây đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể cán bộ Trung tâm Y tế huyện Quế Võ đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu và hoàn thành khóa học

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng khoa học đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Gia đình, đồng nghiệp những người luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong công việc và cuộc sống

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019

Tác giả

Đàm Thận Hiển

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ADA : American Diabetes Association (Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

ASE : American Society of Echocardiography (Hội siêu âm Hoa Kỳ)

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐTĐ : Đái tháo đường

EASD : European Association for the Study of Diabetes

(Hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu)

EF : Ejection Fraction (Phân suất tống máu)

ESC : The European Society of cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu)

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HDL : Hight Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao)

JNC : Joint National Committee

LDL : Low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp)

NCTM : Nguy cơ tim mạch

RLCNTT : Rối loạn chức năng tâm thu

RLCNTTr: Rối loạn chức năng tâm trương

THA : Tăng huyết áp

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

YTNC : Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đái tháo đường týp 2 và tăng huyết áp 3

1.1.1 Khái niệm đái tháo đường và tăng huyết áp 3

1.1.2 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp 4

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và tăng huyết áp 5

1.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 7

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ về thời gian và giới tính 7

1.2.2 Hút thuốc lá 8

1.2.3 Hoạt động thể lực 8

1.2.4 Chỉ số khối cơ thể và vòng bụng 9

1.2.5 Glucose máu và HbA1c 9

1.2.6 Rối loạn lipid máu 10

1.3 Bệnh tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng THA 10

1.3.1 Dịch tễ học 10

1.3.2 Sinh bệnh học bệnh tim đái tháo đường 11

1.3.3 Đặc điểm của bệnh tim đái tháo đường 12

1.4 Siêu âm Doppler tim và đánh giá hình thái và chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim 14

1.4.1 Giải phẫu và sinh lý tim trong chẩn đoán chức năng thất trái 14

1.4.2 Nhĩ trái 16

1.4.3 Thất trái 16

1.5 Điều trị 20

1.5.1 Điều trị không dùng thuốc 20

1.5.2 Chế độ điều trị thuốc 21 1.6 Tình hình nghiên cứu về các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo

đường có tăng huyết áp 22

1.6.1 Tình hình nghiên cứu nước ngoài 22

1.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 28

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang 28

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.3.4 Phương pháp chọn mẫu 29

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.4.1 Chỉ tiêu về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 29

2.4.2 Chỉ tiêu về đặc điểm hình thái, chức năng tâm thu thất trái 29

2.4.3 Chỉ tiêu về yếu tố liên quan đến hình thái, chức năng tâm thu thất trái 30

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.5.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng 30

2.5.2 Lấy máu thực hiện các chỉ số xét nghiệm sinh hóa 32

2.5.3 Tiến hành siêu âm Doppler tim 32

2.6 Một số tiêu chuẩn sử dụng trong ngiên cứu 33

2.7 Vật liệu nghiên cứu 37

2.8 Xử lý số liệu 38

2.9 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 40 3.2 Đặc điểm hình thái, chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim

ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA tại TTYT thành phố Bắc Ninh 43

3.3 Một số yếu tố liên quan đến đặc điểm hình thái, chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA tại TTYT thành phố Bắc Ninh 47

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 55

4.2 Đặc điểm hình thái, chức năng tâm thu thất trái 60

4.3 Một số yếu tố liên quan đến hình thái, chức năng tâm thu thất trái 63

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 10

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh THA, ĐTĐ 40

Bảng 3.3 Đặc điểm kiểm soát BMI, vòng bụng đạt mục tiêu 41

Bảng 3.4 Đặc điểm kiểm soát lipid đạt mục tiêu 43

Bảng 3.5 Đặc điểm hình thái thất trái trên siêu âm 43

Bảng 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân có biến đổi hình thái thất trái 44

Bảng 3.7 Phân bố đặc điểm hình thái thất trái theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.8 Phân bố đặc điểm hình thái thất trái theo giới tính 45

Bảng 3.9 Đặc điểm chức năng tâm thu thất trái theo phân suất tống máu và tỉ lệ co ngắn sợi cơ 45

Bảng 3.10 Phân bố đặc điểm chức năng tâm thu thất trái theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.11 Phân bố đặc điểm chức năng tâm thu thất trái theo giới tính 46

Bảng 3.12 Liên quan giữa tuổi, giới với phì đại thất trái 47

Bảng 3.13 Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với phì đại thất trái 47

Bảng 3.14 Liên quan giữa các hành vi nguy cơ với phì đại thất trái 48

Bảng 3.15 Liên quan giữa BMI, vòng bụng với phì đại thất trái 48

Bảng 3.16 Liên quan giữa kiểm soát huyết áp với phì đại thất trái 49

Bảng 3.17 Liên quan giữa kiểm soát đường huyết với phì đại thất trái 49

Bảng 3.18 Liên quan giữa kiểm soát lipid máu với phì đại thất trái 50

Bảng 3.19 Liên quan giữa tuổi, giới với chức năng tâm thu thất trái 50

Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với chức năng tâm thu thất trái 52

Bảng 3.21 Liên quan giữa hành vi nguy cơ với chức năng tâm thu thất trái 84 Bảng 3.22 Liên quan giữa kiểm soát BMI, vòng bụng đạt mục tiêu với chức năng tâm thu thất trái 52 Bảng 3.23 Liên quan giữa kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu với chức năng tâm

thu thất trái 52 Bảng 3.24 Liên quan giữa kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu với chức năng tâm thu thất trái 53 Bảng 3.25 Liên quan giữa kiểm soát lipid máu với chức năng tâm thu thất trái 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm hút thuốc lá, uống rượu và hoạt động thể lực 41 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu 42 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 và tăng huyết áp (THA) là hai bệnh lý mạn tính không chỉ chiếm tỉ lệ rất cao mà còn đang gia tăng nhanh chóng Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới năm 2000 là 2,8% với

171 triệu người mắc [66], đã tăng lên 8,3% với 366 triệu người mắc năm 2011

và dự đoán tỉ lệ bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ tăng lên 9,9% với hơn 552 triệu người mắc vào năm 2030 [44], [64] Việt Nam là nước được xếp vào hàng những quốc gia có tỉ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ cao nhất thế giới

Bệnh ĐTĐ týp 2 thường đi kèm với THA đã được chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu, với tần suất ước tính dao động từ 40% đến 80% Sự kết hợp không mong muốn của THA và ĐTĐ týp 2 đã tạo nên gánh nặng cho

hệ thống tim mạch Bên cạnh đó, có khoảng trên 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2

có biến chứng tim mạch ngay từ lần đầu phát hiện bệnh, nghĩa là biến chứng tim mạch tiến triển một cách thầm lặng trong nhiều năm trước khi có biểu hiện lâm sàng Đặc biệt, trên nền bệnh ĐTĐ týp 2 mà có kèm THA thì càng làm gia tăng các biến chứng tim mạch; sự gia tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thật sự là một yếu tố nguy cơ, đặc biệt đưa đến thay đổi hình thái, rối loạn chức năng tâm thu thất trái và suy tim Do vậy, việc đánh giá hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA là rất cần thiết giúp cho người thầy thuốc có thể đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lượng được tiến triển của bệnh

và có thái độ điều trị thích hợp Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh có nhiều phương pháp để khảo sát hình thái và chức năng thất trái như thông tim, chụp buồng tim, xạ hình cơ tim… tuy nhiên, siêu âm Doppler tim đã trở thành phương pháp thăm dò có ưu thế

vì đây là kỹ thuật không xâm nhập, có độ chính xác cao, chi phí thấp, dễ thực hiện ở các tuyến y tế và có thể lặp lại nhiều lần

Nghiên cứu của Đinh Vũ Phương Thảo và cs (2013) thấy tỉ lệ phì đại thất

trái trên bệnh nhân THA chiếm 52,2%, trong đó phì đại đồng tâm chiếm 48,94% và phì đại lệch tâm chiếm 51,06% [24] Nghiên cứu của Trần Ninh (2009) trên bệnh nhân đái tháo đường tý p 2 thấy phân suất tống máu trung bình của bệnh nhân là 63,33 ± 5,45% [20] Như vậy rõ ràng bệnh nhân ĐTĐ hay THA đều có biến đổi hình thái, chức năng tim Câu hỏi đặt ra là tình trạng biến đổi hình thái, chức năng tim trên các bệnh nhân mắc ĐTĐ có THA như thế nào ?

Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh đã triển khai điều trị ngoại trú bệnh ĐTĐ týp 2, THA nhiều năm, trong đó bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc kèm THA khá cao, có khoảng 1500 bệnh nhân ĐTĐ/năm, số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA khoảng 900 bệnh nhân Trung tâm đã triển khai khám định kỳ hàng tháng, siêu âm Doppler tim thường quy và đạt được những thành công bước đầu nhất định trong việc kiểm soát HA và đường huyết đạt mục tiêu phòng tránh các biến chứng nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả quản lý điều trị đối tượng này nói chung và đánh giá về hình thái, chức năng tâm thu thất trái trên bệnh nhân ĐTĐ có THA nói riêng Để nâng cao hiệu quả điều trị ĐTĐ týp 2 và kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu, phòng tránh các biến chứng đặc biệt là biến chứng tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA, chúng tôi nhận thấy cần thiết phải nâng cao tầm quan trọng của việc đánh giá nguy cơ tim mạch toàn diện và tầm soát bệnh tim ĐTĐ ở giai đoạn sớm Đó là lý do

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình thái, chức năng tâm thu thất trái và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

có tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình thái, chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân Đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp tại Trung tâm

Y tế thành phố Bắc Ninh

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến đặc điểm hình thái, chức năng

tâm thu thất trái ở đối tượng nghiên cứu

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Đái tháo đường týp 2 và tăng huyết áp

1.1.1 Khái niệm đái tháo đường và tăng huyết áp

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose máu do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [2], [4], [5] Tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam THA là mối đe dọa rất lớn đối với sức khoẻ của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu trong bệnh tim mạch Theo Tổ chức Y

tế thế giới/Hiệp hội quốc tế về tăng huyết áp (WHO/ISH) năm 1999/Bộ Y tế Việt Nam: Tăng huyết áp là khi tiền sử bệnh nhân có THA đang điều trị bằng các thuốc chống THA, hoặc hiện tại huyết áp tâm thu 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương  90 mmHg [3]

THA vừa là bệnh lý đi kèm thường gặp nhất trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời cũng là một trong số các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch truyền thống quan trọng nhất trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Ngoài ra, THA còn có mối liên quan chặt chẽ với các YTNC chuyển hóa tim của ĐTĐ týp 2 THA vừa là yếu tố nguy cơ vừa là hậu quả của ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc THA sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và bệnh thận Nguyên nhân của vấn đề này

là do cơ chế của cả THA và ĐTĐ làm tổn thương hệ renin - angiotensin - aldosteron, gây nhiễm khuẩn, rối loạn insulin [48] Nghiên cứu cho thấy ĐTĐ týp 2 là yếu tố nguy cơ gây THA Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cần kiểm soát đường huyết tốt và sàng lọc huyết áp thường xuyên [62]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp

- Bệnh ĐTĐ týp 2 có xu hướng gia tăng không ngừng trong suốt nhiều năm qua và đang bùng phát trở thành dịch trên toàn thế giới Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới năm 2000 là 2,8% với 171 triệu người mắc [66], đã tăng lên 8,3% với 366 triệu người mắc năm 2011 và dự đoán tỉ lệ bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ tăng lên 9,9% với hơn 552 triệu người mắc vào năm 2030 [44], [64] Trong số các bệnh nhân bị ĐTĐ thì hơn 90% bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 [35] ĐTĐ týp 2 đang gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn thế giới

do sự già hóa dân số và đặc biệt 80% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sống ở các nước đang phát triển [56], nơi có phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi từ 35 - 64 tuổi [67] Theo nghiên cứu thì số lượng bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sẽ tăng lên 300 triệu trường hợp vào năm 2025 trên toàn thế giới [71] Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có

xu hướng gia tăng nhanh chóng theo sự phát triển của kinh tế thị trường cũng như tốc độ đô thị hóa Năm 1990, nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ cho kết quả tỉ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,2%, thành phố Hồ Chí Minh là 2,5%, năm 2008,

tỉ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng lên 5,7% [6] Nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Diệp và cs (2014) cho tỉ lệ bệnh ĐTĐ tại thành phố Hồ Chí Minh đã tăng lên 7,0% [9] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lành (2014) về bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ ở người Khmer tỉnh Hậu Giang cho tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ týp 2 ở là 11,91% [14]

- THA ở một số nước trên thế giới hiện đang chiếm tỉ lệ cao và ngày

càng gia tăng, đặc biệt các nước phát triển [68] THA là một thách thức đối với y tế bởi tỉ lệ gia tăng của bệnh và bởi các biến chứng/hậu quả của bệnh gây ra Tỉ lệ người trưởng thành bị THA trên toàn thế giới chiếm 26,4% vào năm 2000 tương đương với 972 triệu người mắc bệnh Tỉ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng và dự đoán tỉ lệ này sẽ tăng lên 60% tương đương với 1,56 tỷ người trưởng thành bị THA trên toàn thế giới vào năm 2025 [46] Nhiều nghiên cứu ở châu Âu và Mỹ đã chỉ ra rằng tỉ lệ THA ở người cao tuổi trong khoảng 53% - 72% [31] Theo Sarah Yoon thì tỉ lệ người trưởng thành bị

THA ở Mỹ từ năm 1999-2008 xấp xỉ 30% [70] Nghiên cứu ở Maracaibo, Venezuela thì tỉ lệ THA chiếm 36,9% [61] Các số liệu điều tra dịch tễ về THA cho thấy, tình hình mắc bệnh THA đang có xu hướng tăng nhanh ở Việt Nam hiện nay [6] Tỉ lệ THA ở người từ 25 tuổi trở lên trong cộng đồng tăng

từ 11,7% năm 1992, lên 16,3% năm 2002 (ở 4 tỉnh phía Bắc) và 27,2% năm

2008 (cả nước) [6] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Ngọc về tỉ lệ THA của người cao tuổi ở Hà Nội cho kết quả là 37,6% [18] Nghiên cứu ở Huế cho thấy tỉ lệ người cao tuổi bị THA tại xã Hương Vân huyện Hương Trà là 40,53% [15] Nghiên cứu của Nguyễn Kim Kế ở Hưng Yên cho thấy: Tỉ lệ THA ở người cao tuổi trung bình tại thị xã Hưng Yên là 28,2% [13] Nghiên cứu của Chu Hồng Thắng (2017) cho tỉ lệ THA ở người Nùng trưởng thành từ 25-64 tuổi tại Thái Nguyên là 18,7% [23]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và tăng huyết áp

1.1.3.1 Chẩn đoán đái tháo đường

Theo tiêu chuẩn được đồng thuận của nhiều Hiệp hội từ năm 2009 gồm ADA, IDF, EASD và theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 ban hành kèm theo Quyết định 3319/QĐ- BYT ngày 19/7/2017 [5], của Bộ trưởng

Áp dụng một số tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu chiến lược

về ĐTĐ týp 2 Châu Á - Thái Bình Dương năm 2005 [30], bao gồm:

+ Bệnh thường khởi phát sau tuổi 40

+ Thường có thừa cân béo phì

+ Khởi phát bệnh kín đáo, phát hiện tình cờ, bệnh tiến triển từ từ

+ Rất hiếm nhiễm toan ceton

+ Biến chứng xảy ra chậm, biến chứng mạch máu lớn chiếm ưu thế + Tiết insulin bình thường hoặc giảm nhẹ

+ Thường tổn thương thụ thể insulin

+ Không có kháng thể kháng đảo tụy

+ Biến chứng xảy ra chậm

+ Glucose máu thường < 300 mg/dl (16,5 mmol/l)

+ Đường niệu thường < 100 mg/24h

+ Glucose máu thường ổn định khi áp dụng một hoặc phối hợp nhiều biện pháp điều trị như chế độ ăn, luyện tập hoặc uống thuốc viên hạ glucose máu [5]

1.1.3.3 Chẩn đoán tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán THA ở dân số chung hay trên bệnh nhân ĐTĐ của các khuyến cáo có thay đổi nhưng không nhiều theo thời gian

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA trên bệnh nhân ĐTĐ

Khuyến cáo Năm Tiêu chuẩn chẩn đoán

ESH/ESC 2013 [52] HA  140/90 mmHg ADA 2015 [27] và 2018 [28] HA  140/90 mmHg

Ở bệnh nhân ĐTĐ một phần do giảm sự nhạy cảm của thụ thể và rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động vì vậy huyết áp thường dao động, hạ

huyết áp tư thế và không có ngưỡng giảm huyết áp về đêm Trị số huyết áp và chẩn đoán THA cần phải đánh giá qua nhiều lần đo chuẩn

1.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Chiến lược dự phòng biến chứng tim mạch trên ĐTĐ týp 2 có THA chủ yếu thông qua đánh giá nguy cơ tim mạch (NCTM), tầm soát tổn thương cơ quan đích ở giai đoạn tiền lâm sàng, để từ đó điều chỉnh nguy cơ xảy ra biến

cố tim mạch và tử vong [36] Tầm quan trọng của các YTNC tim mạch trong biến chứng tim mạch đã được chứng minh từ rất lâu trong các nghiên cứu trước góp phần khẳng định mối liên quan giữa các biến chứng với béo phì, rối loạn lipid máu, THA trên ĐTĐ Đồng thời, đây cũng chính là các chỉ số mục tiêu điều trị nền tảng trong tất cả các khuyến cáo điều trị [36]

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ về thời gian (tuổi, thời gian phát hiện đái tháo đường, thời gian phát hiện tăng huyết áp) và giới tính

- Theo thời gian, cùng với sự gia tăng của tuổi thọ và tuổi bệnh (thời gian phát hiện bệnh), tỉ lệ tử vong, tình trạng suy giảm chức năng, phối hợp nhiều bệnh lý đi kèm như THA, bệnh mạch vành và đột qụy ngày càng tăng cao ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 lớn tuổi [27] Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 lớn tuổi mặc dù thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ngắn nhưng có thể đã có nhiều biến chứng Nguyên nhân có thể là trước khi được chẩn đoán ĐTĐ, bệnh nhân đã có nhiều năm tăng glucose máu trước đó gây ra các biến chứng mãn tính Tuy nhiên, cũng trên bệnh nhân lớn tuổi này cũng có thể thật sự mới mắc bệnh nên cũng có rất ít hay có thể chưa xảy ra các biến chứng [27] Đã có nhiều nghiên cứu với thời gian theo dõi kéo dài nhiều năm trên số lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ, từ đó hình thành nên các mô hình tiên đoán NCTM có giá trị rất cao như Framingham, UKPDS hay ADVANCE Tuổi bệnh nhân và thời gian phát hiện bệnh luôn là các YTNC quan trọng không thể thiếu Ngoài ra, trên các thang điểm ước đoán NCTM chung trong dân số THA như SCORE, nguy cơ tử vong do tim mạch trong 10 năm phụ thuộc nhiều vào tuổi vì thế

bệnh nhân THA trẻ tuổi mặc dù chỉ số huyết áp rất cao và có thêm các YTNC khác đi kèm nhưng nguy cơ tuyệt đối vẫn thấp Tuổi đã được chứng minh là một YTNC thật sự có ảnh hưởng rất lớn đến sự gia tăng của NCTM chung Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2, biến chứng tim mạch đặc biệt chiếm tỉ lệ cao ở giới nữ Giải thích sự khác biệt này có thể do phần lớn bệnh nhân nữ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 xảy ra ở độ tuổi mãn kinh Thật vậy, so với người không mắc bệnh ĐTĐ, nguy cơ bệnh mạch vành tăng cao ở nữ so với nam giới [40]

1.2.2 Hút thuốc lá

Là YTNC độc lập của bệnh lý tim mạch do xơ vữa động mạch Bên cạnh

đó, bằng chứng cho thấy ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của việc hút thuốc thụ động Một sự thay đổi song song giữa catecholamine trong huyết tương do tác động của nicotin của thuốc lá và huyết áp, cùng với rối loạn thụ thể của bộ phận cảm nhận phản xạ áp lực, đã được mô tả có liên quan đến hút thuốc Đã

có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành và chứng minh rằng hút thuốc lá không những có mối liên quan đến nguy cơ bệnh tật trong dân số chung mà còn làm tăng các nguy cơ bệnh tim mạch, tử vong sớm và tăng tỉ lệ biến chứng mạch máu nhỏ trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2

1.2.3 Hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực đóng vai trò quan trọng giúp kiểm soát glucose máu

và liên quan với biến chứng tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ Ngoài ra, hoạt động thể lực giúp giảm khoảng 0,6% HbA1c, từ đó góp phần giảm các biến

cố tim mạch và biến chứng mạch máu nhỏ Phân tích gộp 23 nghiên cứu cho thấy, nhóm có thời gian hoạt động thể lực kéo dài > 150 phút mỗi tuần làm giảm đến 0,9% HbA1c so với nhóm hoạt động thể lực < 150 phút mỗi tuần chỉ giảm được 0,4% HbA1c [59] Duy trì hoạt động thể lực đều không những góp phần làm giảm các YTNC tim mạch, mà còn giúp giảm cân, nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh Tuy nhiên, trước khi tham gia hoạt động thể lực, bệnh nhân ĐTĐ cần phải được tiến hành đánh giá tầm soát toàn

diện các YTNC tim mạch cũng như nguy cơ bệnh mạch vành, bệnh lý võng mạc, biến chứng thần kinh ngoại biên, biến chứng thần kinh tự động vì những biến cố tim mạch nguy hiểm có thể xảy ra khi bệnh nhân gắng sức Điều quan trọng là duy trì đều đặn hoạt động thể lực giúp cải thiện nhạy cảm insulin và giảm đáng kể các biến chứng tim mạch

1.2.4 Chỉ số khối cơ thể và vòng bụng

Béo phì là một trong những YTNC truyền thống, thường được đánh giá thông qua chỉ số khối cơ thể (BMI) và vòng bụng Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, béo phì vừa là yếu tố dự báo bệnh ĐTĐ vừa là YTNC tim mạch Bởi vì ảnh hưởng bất lợi của béo phì lên kháng insulin và những hệ lụy khác, việc giảm cân vẫn luôn là mục tiêu quan trọng hàng đầu đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Nghiên cứu Look AHEAD (Action for Health in Diabetes: Hành động vì sức khỏe người ĐTĐ), là một thử nghiệm can thiệp rất lớn trên 5.145 người ĐTĐ týp 2 có thừa cân, béo phì tại Mỹ, đã xác định duy trì giảm cân sẽ cải thiện glucose máu và ngăn ngừa các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Kết quả sau can thiệp thay đổi lối sống tích cực 1 năm, cân nặng trung bình giảm 8,6%, đã giảm đáng kể HbA1c và một số YTNC tim mạch khác và ích lợi này được duy trì kéo dài 4 năm [51]

1.2.5 Glucose máu và HbA1c

Nghiên cứu dịch tễ ghi nhận rối loạn dung nạp glucose có liên quan với tăng nguy cơ bệnh tim mạch Nghiên cứu UKPDS cho thấy, giảm 1% HbA1c sẽ góp phần làm giảm 25% nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ, góp phần vào giảm nguy cơ tương đối với mức HbA1c < 7,5% và mỗi 1% HbA1c giảm góp phần làm giảm 14% thiếu máu cục bộ cơ tim và tử vong do mọi nguyên nhân trên bệnh nhân ĐTĐ Kết quả thử nghiệm PROACTIVE, giảm HbA1c góp phần làm giảm 16% kết cục tim mạch như tử vong, nhồi máu cơ tim và đột qụy [59] Thêm vào đó, các nghiên cứu VADT, ACCORD, ADVANCE cũng đã kết luận giảm 1% HbA1c sẽ góp phần vào giảm 15% nguy cơ tương đối

nhồi máu cơ tim không tử vong [59]

1.2.6 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu thường song hành với ĐTĐ týp 2 với biểu hiện đặc trưng bao gồm tăng nồng độ Triglycerid, LDL-C và giảm HDL-C Nghiên cứu FIELD, ACCORD trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy tỉ lệ các biến cố tim mạch cao đáng

kể trong nhóm rối loạn lipid máu (LDL-C > 2,6 mmol/L, triglycerid > 2,3 mmol/L

và HDL-C < 0,88 mmol/L Phân tích gộp 14 thử nghiệm lâm sàng trên 18.686 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, thời gian theo dõi 4,3 năm, kết quả giảm 9% tử vong do mọi nguyên nhân và 21% biến cố mạch máu chính khi giảm mỗi 1 mmol/L LDL-C Bên cạnh đó, trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nồng độ LDL-C đạt mục tiêu vẫn tồn tại nguy cơ tim mạch cao có liên quan với nhiều yếu tố bao gồm tăng nồng độ các protein giàu triglycerid, giảm HDL-C và các phân tử LDL tỷ trọng thấp Điều này đưa đến mục tiêu giảm nguy cơ tồn dư trên ĐTĐ týp 2 thông qua giảm triglycerid < 2,2 mmol/L và/hoặc tăng HDL-C > 1 mmol/L, đã được chứng minh qua nghiên cứu FIELD và ACCORD

1.3 Bệnh tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng THA

1.3.1 Dịch tễ học

Bệnh chứng tim mạch luôn luôn là mối quan tâm hàng đầu của các nhà nghiên cứu tim mạch và nội tiết bởi vì chỉ riêng bệnh ĐTĐ týp 2 đã được xem như bệnh nhân có nguy cơ tử vong do tim mạch tương đương với bệnh nhân

có tiền sử bệnh mạch vành Các nghiên cứu gần đây ghi nhận, THA kèm ĐTĐ týp 2 sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao gấp 3 lần, nguy cơ PĐTT cao gấp 2 lần và nguy cơ tiến triển suy tim cao gấp 3 lần so với bình thường Có sự gia tăng khối cơ thất trái phát hiện qua siêu âm tim nhiều hơn

trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA hay nguy cơ tiến triển suy tim trên bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 cũng gia tăng tùy thuộc vào bệnh lý đi kèm trong đó có THA

1.3.2 Sinh bệnh học bệnh tim đái tháo đường

Qua hơn 30 năm, định nghĩa về bệnh cơ tim ĐTĐ của Rubler và cs vẫn còn nhiều tranh cãi, bởi vì thật sự không thể đánh giá độc lập tác động của ĐTĐ lên hình thái và chức năng cơ tim khi có THA hay bệnh mạch vành đi kèm trên cùng bệnh nhân [54] Tiếp cận một cách toàn diện nhất của bệnh tim ĐTĐ là sự phối hợp của 3 nhóm bệnh lý gồm: (1) bệnh cơ tim ĐTĐ, (2) bệnh tim THA và (3) bệnh mạch vành do xơ vữa cùng góp phần tạo nên cơ chế rất phức tạp này [53]

1.3.2.1 Sinh bệnh học bệnh cơ tim đái tháo đường

Vẫn chưa có sự đồng thuận về cơ chế sinh bệnh học, tiêu chuẩn chẩn đoán, cũng như chưa có khuyến cáo điều trị bệnh cơ tim ĐTĐ Tuy nhiên, liên quan đến cơ chế bệnh sinh bệnh cơ tim ĐTĐ hiện nay nhận thấy có 4 nhóm cơ chế chủ yếu như sau: Rối loạn chuyển hóa do acid béo tự do, đề kháng insulin, thay đổi cấu trúc do xơ hóa và rối loạn hoạt động của tế bào, các bệnh lý mạch máu nhỏ, bất thường của hệ thống thần kinh tự động và hệ Renin Angiotensin Aldosteron

1.3.2.2 Sinh bệnh học bệnh tim tăng huyết áp

- Bệnh tim THA bao gồm thay đổi giải phẫu và sinh lý của cơ tim, động mạch vành và các mạch máu lớn

- PĐTT do THA: Không chỉ là tình trạng đáp ứng của cơ quan đích với tăng hậu tải mà PĐTT còn là một YTNC tim mạch nguy hiểm nhất Suy tim sẽ biểu hiện khi cơ tim mất khả năng co giãn Bệnh tim thiếu máu xảy ra khi

có tình trạng thiếu tưới máu mạch vành ngoại tâm mạc Tăng kích thước nhĩ trái và rung nhĩ cũng có liên quan với THA Nguy hiểm nhất là loạn nhịp thất

và đột tử do tim rất thường gặp trên bệnh nhân THA

Khi thất trái dày lên, độ đàn hồi bị giảm đi làm cho thời kỳ đổ đầy tâm trương trở nên khó khăn hơn và phụ thuộc vào thể tích nhĩ kỳ tâm thu Hậu quả là áp lực cuối tâm trương thất trái và áp lực nhĩ trái tăng gây tăng kích

thước của nhĩ trái, ứ trệ tuần hoàn phổi Nhu cầu oxy và lưu lượng cơ bản của mạch vành tăng lên khi phì đại cơ tim, tuy nhiên lưu lượng tưới máu mạch vành trên mỗi đơn vị khối cơ ở trạng thái nghỉ vẫn còn bình thường Khi tập luyện hay PĐTT mức độ nặng sẽ ảnh hưởng đến lưu lượng máu cung cấp cho nội tâm mạc, nghiêm trọng hơn là gây ra nhồi máu cơ tim và để lại sẹo tổn thương Bệnh lý mạch máu nhỏ ở trong thành cơ tim chỉ hiện diện trên bệnh nhân có PĐTT

- Suy tim do THA: Suy tim có chức năng thất trái còn bảo tồn Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái và tăng kháng lực cản trở khả năng tống máu của thất trái, dẫn đến ứ trệ tuần hoàn phổi cấp Tuy nhiên, THA không được điều trị kéo dài có liên quan với nhồi máu cơ tim, sẹo xơ hóa và giảm khả năng co giãn thất trái và cuối cùng là gây suy tim tâm thu Giãn nhĩ trái và tĩnh mạch phổi có thể xảy ra khi có tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, từ đó dẫn đến ngoại tâm thu nhĩ và rung nhĩ Sẹo xơ hóa cơ tim cũ có thể gây ra loạn nhịp thất nguy hiểm, và có thể dẫn đến đột tử do tim

- Bệnh mạch vành thượng tâm mạc do THA phối hợp nhiều nguyên nhân trong cơ chế bệnh sinh thiếu máu mạch vành trên bệnh nhân THA Bệnh tim thiếu máu cục bộ thường gặp và PĐTT là dấu hiệu tiên đoán các biến cố tim mạch Cơ chế gây thiếu máu của THA gồm: Tăng kháng lực của động mạch vành, giảm lưu lượng dự trữ vành, rối loạn chức năng nội mạc, xơ vữa động mạch vành thượng tâm mạc, động mạch vành bị dồn ép do ảnh hưởng của khối cơ và sẹo cơ tim, dày thành động mạch vành, kích thước động mạch vành không phù hợp, tăng độ nhớt máu Xơ vữa động mạch vành tiến triển ngày càng tăng ở bệnh nhân THA, do các phản ứng stress oxy hóa, rối loạn chức năng nội mạc gây giảm nồng độ NO sẽ kích thích phát triển và hình thành mảng xơ vữa

1.3.3 Đặc điểm của bệnh tim đái tháo đường

Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tổn thương tim mạch ở giai đoạn tiền lâm

sàng chủ yếu tập trung vào bất thường về hình thái và bất thường về chức năng thất trái, hay bệnh cơ tim thiếu máu với phân suất tống máu còn bảo tồn

1.3.3.1 Thay đổi hình thái của bệnh tim đái tháo đường

- PĐTT được định nghĩa là tăng khối cơ thất trái do sự gia tăng áp lực hậu tải PĐTT là dấu hiệu rất phổ biến về thay đổi cấu trúc của tim trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời cũng là một trong những dấu hiệu có khả năng tiên đoán mạnh mẽ nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột qụy, và tử vong do suy tim Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA, mặc dù PĐTT phần lớn là do tăng gánh

về hậu tải, nhưng cũng không thể nào loại trừ trường hợp PĐTT xảy ra một cách độc lập do quá tải về áp lực Biểu hiện trên siêu âm tim là tăng bề dày và khối cơ thành sau thất trái, song song với gia tăng của tỷ số bề dày thành thất với bán kính của thất trái trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2, ngay cả khi không có bệnh lý mạch vành hay THA kèm theo

1.3.3.2 Thay đổi về chức năng của bệnh tim đái tháo đường

- Rối loạn chức năng tâm trương (RLCNTTR) rất thường gặp ở người THA và đồng thời cũng là thay đổi chức năng sớm nhất trong bệnh tim ĐTĐ Thêm vào đó, gia tăng hậu tải và những yếu tố khác như tuổi, rối loạn chức năng tâm thu (RLCNTT) và những bất thường về cấu trúc như xơ hóa sợi cơ tim do THA và tăng đường máu trong ĐTĐ hay PĐTT góp phần gây rối loạn chức năng tâm trương kèm với bệnh động mạch vành, tiến triển dần đến rối loạn chức năng tâm thu nhưng chưa có biểu hiện triệu chứng lâm sàng

RLCNTTR đặc trưng bởi triệu chứng của suy tim với phân suất tống máu còn bảo tồn (HFPEF) hay suy tim tâm trương với những biểu hiện bất thường khác như phì đại đồng tâm và tăng độ cứng mạch máu

- RLCNTT thất trái đại diện cho tình trạng suy tim mãn tính được chẩn đoán qua siêu âm tim với phân suất tống máu thất trái EF < 50% RLCNTT ở ĐTĐ týp 2 liên quan đến sự giảm phân suất tống máu (EF), phân suất co rút (FS), và cung lượng tim (CO) Các nghiên cứu đã chứng minh có mối quan hệ

giữa kiểm soát glucose máu và nguy cơ tiến triển suy tim và các biến cố liên quan khác trên cả 2 chỉ số glucose đói và HbA1c

1.4 Siêu âm Doppler tim và đánh giá hình thái và chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim

Năm 1842, lần đầu tiên nhà vật lý học người Áo Johann Christian Doppler đã phát hiện và thiết lập một cách khoa học giữa hiện tượng sóng và tốc độ di chuyển tương đối của nguồn phát sóng so với người quan sát Người đầu tiên áp dụng siêu âm vào trong y học là Dussik, năm 1932, với ý đồ khảo sát về não Nhờ những thành tựu đạt được về RADAR SONAR trong đại chiến thế giới lần thứ 2, từ những nămg 50 hàng loạt các công trình nghiên cứu về sự ứng dụng siêu âm trong y học đã ra đời Trong đó nổi bật là ý tưởng của Satomura, năm 1957, Satomura dùng hiệu ứng Doppler - Siêu âm để đo tốc độ dòng chảy của máu Vào những năm 60, đã xuất hiện các thiết bị siêu

âm chẩn đoán 2 bình diện - kiểu B tĩnh Bước sang thập kỷ 70 ra đời các máy siêu âm chẩn đoán với thời gian thực - kiểu B động Sự kết hợp kiểu B động

và phương pháp đo dòng chảy bằng hiệu ứng Doppler đã tạo phương pháp tạo ảnh màu, mở rộng phạm vi thăm khám, đặc biệt là tim mạch

Ở Việt Nam, những năm 1980, siêu âm tim đã phát triển trên phạm vi cả nước, dần trở thành phương pháp thăm dò đa năng, tin cậy, rẻ tiền và được ứng dụng phổ biến nhất trong bệnh học tim mạch Cho đến nay, siêu âm Doppler tim đã trở thành phương tiện thường quy, giúp khảo sát đồng thời các biến đổi thất trái, chức năng và huyết động học trong các bệnh tim mạch Trên siêu âm Doppler tim, chức năng và huyết động học của tim được biểu thị bởi các chỉ số siêu âm 2D, TM và các chỉ số dòng chảy trên Doppler đánh giá chức năng các tâm nhĩ, tâm thất, các chỉ số lưu lượng tim và áp lực động mạch phổi

1.4.1 Giải phẫu và sinh lý tim trong chẩn đoán chức năng thất trái

 Hình đối chiếu của tim lên thành ngực là hình tứ giác được giới hạn bởi 4

góc:

- Góc trên trái: Ở khoang liên sườn II cách bờ trái xương ức 1cm

- Góc trên phải: Ở khoang liên sườn II cách bờ phải xương ức 1cm

- Góc dưới trái: Ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái tương ứng với mỏm tim

- Góc dưới phải: Ở khoang liên sườn V sát bờ phải xương ức

 Quan sát hình thể ngoài của tim, chúng ta thấy các buồng tim có một

số liên quan đáng chú ý với thành ngực như sau:

- Mặt trước tim: Liên quan trực tiếp với xương ức, các sụn sườn III, IV,

V, VI và các khoang liên sườn tương ứng

- Mặt hoành: Nhĩ phải, thất phải và một phần thất trái liên quan trực tiếp với cơ hoành và nằm rất gần với vùng thượng vị dưới mũi ức

- Mặt sau tim: Thành sau nhĩ trái liên quan trực tiếp với thực quản nhờ

đó có thể làm siêu âm tim đầu dò thực quản

- Đỉnh tim (mỏm tim) nằm sát thành ngực ở khoang liên sườn V

- Đáy tim có các cuống mạch lớn nằm gần với hõm trên xương ức

 Ứng dụng: Nắm được giải phẫu tim trong lồng ngực, chúng ta có thể xác định được các vùng trên thành ngực (cửa sổ siêu âm) để đặt đầu dò siêu

âm Ở mỗi vị trí đặt đầu dò lại liên quan đến các cấu trúc khác nhau của tim

- Vùng cạnh ức trái: Cho phép thăm dò nhiều cấu trúc như vách liên thất, nhĩ trái, van hai lá, thất trái, động mạch chủ

- Vùng mỏm tim trái: Thăm dò 4 buồng tim, van nhĩ thất, vách liên thất của buồng tiếp nhận

- Vùng dưới mũi ức: Thăm dò nhiều cấu trúc tim

- Vùng trên hõm ức: Thăm dò cấu trúc gần như các cuống mạch lớn

 Tim hoạt động co dãn theo từng giai đoạn nhịp nhàng, lặp đi lặp lại không ngừng tạo chu kỳ Bình thường nhịp tim đập khoảng 75 chu kỳ/ phút, một chu chuyển tim kéo dài khoảng 0,80s:

- Giai đoạn tâm nhĩ thu: Kéo dài khoảng 0,10s

- Giai đoạn tâm thất thu: Kéo dài 0,30s, chia 2 thời kỳ

+ Thời kỳ co đẳng thể tích dài 0,05s

+ Thời kỳ tống máu dài 0,25s

- Giai đoạn tâm trương toàn bộ: Kéo dài 0,4s

+ Giai đoạn giãn đồng thể tích

+ Giai đoạn đổ đầy nhanh

1.4.2 Nhĩ trái

Nhĩ trái nằm phía sau và bên trái nhĩ phải Nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi

là các cấu trúc nằm ở lớp sâu nhất của tim Thành sau liên quan đến thực quản, thành trước bên ngoài nhĩ trái thong với tiểu nhĩ trái là một ngách nhỏ giống như cái tai, trong tiểu nhĩ trái có một số dây chằng Tiểu nhĩ cũng sẽ bị dãn to khi có tăng áp lực trong lòng nhĩ trái và là nơi dễ hình thành huyết khối Nhĩ trái nhận máu từ 4 tĩnh mạch phổi và ngăn với thất trái bởi van hai lá Các thiết

đồ chính để thăm dò nhĩ trái gồm:

- Cạnh ức trái trục dài và ngang

- Bốn buồng tim từ mỏm

Kích thước nhĩ trái được đo trên:

- Siêu âm TM, thiết đồ cạnh ức trái trục dọc: Bình thường: 31,3 ± 4mm

- Trong các nghiên cứu, người ta còn đo nhĩ trái trên 2D, thiết đồ 4 buồng tim: + Trục dài: 38,3 ± 5,8mm

+ Trục ngắn: 24,4 ± 5,5mm

+ Diện tích: 15cm2

1.4.3 Thất trái

1.4.3.1 Hình thái của thất trái

Trên thiết diện cắt dọc, thất trái có dạng hình trứng mà cực nhỏ là mỏm tim, cực lớn (đáy thất trái) là van hai lá và đườc ra thất trái

Thiết diện cắt ngang của buồng thất trái có dạng hình tròn

Lớp cơ thất trái dày hơn nhiều so với thất phải, trung bình 10mm, trong lòng được phủ bởi lớp nội tâm mạc

Thất trái và thất phải ngăn cách nhau bởi vách liên thất, là một vách màng cơ Hình thái thất trái được thăm dò chủ yếu trên các thiết đồ: Cạnh ức trái (trục dài, ngắn), bốn buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức Thất trái được chia thành 17 vùng qui ước trên siêu âm để định khu trú vị trí tổn thương

Thiết đồ cạnh ức trái trục dài và ngắn là vị trí chuẩn nhất để đo đạc các kích thước của thất trái Trên thế giới, đa số các trung tâm tiến hành đo trên siêu âm TM theo phương pháp của Hội siêu âm tim mạch Hoa Kỳ:

+ Các kích thước tâm trương được đo ở vị trí tương ứng với thời điểm khởi đầu của sóng R trên điện tâm đồ

+ Các kích thước tâm thu được đo ở vị trí vách liên thất đạt độ dày tối đa + Bề dày thành thất trái:

Bề dày cuối tâm trương của vách liên thất: IVSd = 7,7 ± 1,3mm

Bề dày cuối tâm thu của vách liên thất: IVSs = 10,4 ± 1,8mm

Bề dày cuối tâm trương của thành sau thất trái: LVPWd = 7,1 ± 1,1mm

Bề dày cuối tâm thu của thành sau thất trái: LVPWs = 11,7 ± 1,6mm + Đường kính buồng thất trái:

Đường kính cuối tâm trương của thất trái: LVDd = 46,5 ± 3,7mm

Đường kính cuối tâm thu của thất trái: LVDs = 30,3 ± 3,2mm

Từ các kích thước đã đo được ta tính được các chỉ số khác của thất trái: Thể tích, khối lượng cơ thất trái

+ Thể tích thất trái thường được tính theo công thức Teicholz:

V = 7 ∗ D32,4 + DTrong đó: D là đường kính buồng thất trái (Dd, Ds)

Từ đó tính thể tích cuối tâm trương (Vd) và cuối tâm thu thất trái (Vs):

Vd = 101 ± 17,2 ml

LVMI > 95 (g/m2) với nữ [32]

1.4.3.2 Chức năng tâm thu thất trái

 Chức năng co bóp của tim

- Siêu âm 2D cho thấy vận động thành thất trái trong chu chuyển tim Khảo sát vận động thành được tiến hành chủ yếu trên các thiết đồ:

+ Cạnh ức trái trục dài: Vách liên thất và thành sau thất trái

+ Cạnh ức trái trục ngắn: Vách liên thất, thành trước, thành sau - dưới và thành bên

+ Thiết đồ 4 buồng từ mỏm: Vách liên thất, thành bên, mỏm tim

+ Thiết đồ 2 buồng tim từ mỏm: Thành sau dưới, thành trước thất trái

- Siêu âm TM cũng cho những chỉ số đánh giá vận động thành, bao gồm: + Độ dày lên của cơ tim (vách liên thất và thành sau thất trái) trong thì tâm thu: 3,5mm

+ Biên độ di động các thành tim: Vách liên thất: 7,9 ± 1,9mm; thành sau

thất trái: 10 ± 1,7mm

+ Khoảng cách các đỉnh E của van hai lá đến vách liên thất: 5,5 ± 2mm

 Chức năng tâm thu thất trái

Chức năng tâm thu thất trái được tính từ các chỉ số hình thái và bao gồm các chỉ số chính sau:

- Tỉ lệ co ngắn sợi cơ (%D) được tính từ các đường kính tâm trương và tâm thu thất trái Chỉ số này phản ánh khá chính xác chức năng tâm thu thất trái và được hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới sử dụng như một trong những chỉ số tâm thu chính

%D = Dd − Ds

Dd x100 Dd: Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds: Đường kính thất trái cuối tâm thu

Trị số bình thường: 34,7 ± 6,3%

Các giá trị bệnh lý:

Chức năng tâm thu giảm: %D < 25%

Chức năng tâm thu tăng (cường động): %D > 45%, có thể gặp trong các bệnh lý cấp tính: Hở van cấp (van hai lá, van động mạch chủ )

- Phân suất tống máu (EF: Ejection fraction): Được coi là chỉ số tâm thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, được tính dựa trên các chỉ số thể tích thất trái của siêu âm TM và/ hoặc 2D (thường được sử dụng khi có rối loạn vận động vùng của thành tim - nhồi máu cơ tim - lúc

đó các chỉ số TM không còn chính xác nữa)

EF =Vd − Vs

Vd x 100Trong đó: Vd: Thể tích thất trái cuối tâm trương

Vs: Thể tích thất trái cuối tâm thu Trị số bình thường: EF = 63,2 ± 7,3%

Các giá trị bệnh lý:

Rối loạn chức năng tâm thu nhẹ: 40% ≤ EF ≤ 55%

Rối loạn chức năng tâm thu vừa: 30% ≤ EF < 40%

Rối loạn chức năng tâm thu nặng: EF < 30% [32]

Siêu âm Doppler tim qua thành ngực đánh giá chức năng tâm thu thất trái

là một phần quan trọng trong thăm dò cho các bệnh nhân tim mạch Thông qua

đo kích thước các thành tim và buồng thất trái ở hai thời kỳ của chu chuyển tim

là thời kỳ tâm thu và tâm trương.đã và đang được xem là phương pháp phát hiện sớm bệnh cơ tim ĐTĐ thông qua sự thay đổi hình thái như PĐTT hay tăng khối cơ tim đồng thời còn đánh giá chức năng tâm trương, tâm thu

1.5 Điều trị

1.5.1 Điều trị không dùng thuốc

Chế độ điều trị không dùng thuốc là bao gồm việc thay đổi lối sống tích cực thông qua chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực

1.5.1.1 Luyện tập thể lực

- Thận trọng kiểm tra các biến chứng tim mạch, thần kinh, biến dạng chân, tăng huyết áp chưa được kiểm soát hay các biến chứng tăng glucose máu

- Phương pháp luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ với tổng thời gian 150 phút mỗi tuần Có thể trung bình mỗi ngày đi bộ từ 30 phút trở lên với khoảng 5 ngày trong tuần, có thể nghỉ 2 ngày nhưng không nên là 2 ngày liên tiếp [4], [5]

1.5.1.2 Dinh dưỡng

- Áp dụng tùy thuộc vào thói quen, điều kiện kinh tế của từng bệnh nhân Khuyến khích giảm cân tối thiểu khoảng 7% so với cân nặng ban đầu đối với các bệnh nhân thừa cân, béo phì

- Nên dùng các loại carbohydrate hấp thu chậm, có nhiều chất xơ hay có chỉ số tăng glucose máu thấp với lượng 130 gram mỗi ngày, khoảng 45 - 60%

tổng số năng lượng Đạm khoảng l gram/kg cân nặng/mỗi ngày chiếm 10 - 20% tổng năng lượng đối với bệnh nhân không suy thận Nên có 2 - 3 bữa ăn cá/tuần Chú ý sử dụng các loại acid béo thực vật như dầu đậu nành, đậu phọng, dầu oliu, dầu mè, mỡ cá Khuyến khích chế độ ăn nhiều rau cải, các loại đậu, trái cây và ngũ cốc nguyên hạt

- Hạn chế muối và tất cả các thức ăn có vị quá mặn Rượu, cà phê có thể sử dụng trong giới hạn cho phép Ví dụ có thể sử dụng 1 lon bia (330 ml/ngày) hay

150 - 200ml rượu vang Cà phê có thể sử dụng > 4 tách/ngày

- Ngưng hút thuốc lá [5]

1.5.2 Chế độ điều trị thuốc

1.5.2.1 Kiểm soát huyết áp

- Thuốc điều trị hạ áp được chọn lựa đầu tay bao gồm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin Các thuốc lựa chọn tiếp theo là nhóm

ức chế kênh Calci, lợi tiểu và có thể cân nhắc sử dụng ức chế beta

- Thông thường cần phối hợp từ 2 nhóm thuốc để đạt được mục tiêu Trong

đó, cần lưu ý nên sử dụng 1 nhóm thuốc hạ áp vào thời điểm trước khi đi ngủ

- Cần theo dõi chức năng thận, nồng độ kali máu trong quá trình điều trị

1.5.2.2 Kiểm soát glucose máu

- Kiểm soát glucose máu vốn được xem như là nền tảng của phòng ngừa các biến chứng trên bệnh nhân ĐTĐ Ngay từ khi mới được chẩn đoán, kết hợp thay đổi lối sống và metformin Nếu không kiểm soát được glucose máu, chuyển sang bước tiếp theo là phối hợp thêm Insulin nền hay Sulfonylurea Sau thời gian 3 tháng, tình trạng vẫn không kiểm soát được glucose máu, HbA1c vẫn chưa đạt được mục tiêu, chuyển sang bước 3 là kết hợp thay đổi lối sống, metformin và insulin tích cực

Insulin nền thường được dùng là insulin Glargin (Lantus), liều khởi đầu

là 0,1- 0,2 đơn vị/kg cân nặng

Chế độ sử dụng insulin tích cực thường được sử dụng là insulin 2 pha

hỗn hợp nhanh và chậm, tiêm 2 lần mỗi ngày Liều 0,25-0,50 đơn vị/kg cân nặng/ngày Theo dõi glucose máu mỗi ngày để điều chỉnh liều cho thích hợp

- Phác đồ điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

năm 2017:

1.5.2.3 Kiểm soát Lipid máu

- Liệu pháp Statin kết hợp thay đổi lối sống cần được chỉ định trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch rất cao như tiền sử bệnh tim mạch, có lớn hơn 1 YTNC tim mạch hoặc có tổn thương cơ quan đích

- Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA, liệu pháp Statin được sử dụng thường qui, nếu không có chống chỉ định suy gan, suy thận [9], [33]

1.6 Tình hình nghiên cứu về các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp

1.6.1 Tình hình nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của Hildebrandt P và cs (2005) so sánh chức năng tim ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ và THA với nhóm bệnh nhân chỉ có THA cho kết quả: Chỉ số khối lượng cơ thất trái ở nhóm bệnh nhân THA + ĐTĐ so với nhóm bệnh nhân THA là tương đương nhau Phân suất tống máu thất trái ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ thấp hơn Chức năng tâm thu và tâm trương thất trái ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ bị tổn thương một cách độc lập, như là phản ánh tác dụng không mong muốn của ĐTĐ lên bệnh nhân [43]

Grossman và cộng sự (2008) nhận thấy dấu hiệu tăng độ dày vách liên thất và thành sau thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ có THA nhiều hơn ở nhóm THA không có ĐTĐ Tỉ lệ PĐTT là 72% ở những bệnh nhân THA và ĐTĐ trong khi chỉ có 32% ở bệnh nhân THA không có ĐTĐ với cùng mức độ THA [41] Nghiên cứu của Russo Cesare và cs (2010) trên 708 bệnh nhân thông qua việc đánh giá hình thái và chức năng tim bằng siêu âm Doppler Bệnh nhân được chia thành 4 nhóm: nhóm không bị THA và không bị ĐTĐ, nhóm bị THA đơn độc, nhóm bị ĐTĐ đơn độc và nhóm bị cả THA và ĐTĐ Kết quả cho thấy THA và ĐTĐ là yếu tố nguy cơ độc lập làm giảm chức năng tim Sự xuất hiện kết hợp của THA và ĐTĐ gây tổn thương tim một cách rõ rệt hơn p

< 0,05 LVMI ở nhóm không THA và không ĐTĐ là 95,2 ± 22,2 g/m2, nhóm THA là 105,0 ± 25,9 g/m2, nhóm ĐTĐ là 93,5 ± 20,2 g/m2 và nhóm THA + ĐTĐ là 108,1 ± 25,3 g/m2, p < 0,05 [58]

Năm 2012, Ruckert Ina Maria và cs (DIAB-CORE) trên 1.048 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA có tuổi trung bình là 63,1 ± 7,2, có 22,9% đạt mục tiêu huyết áp < 140/90 mmHg và 22,5% đạt tỉ lệ cholesterol/HDL.C < 5 Yếu tố ảnh hưởng kiểm soát THA là tuổi (OR= 2,01) BMI (OR= 1,89), ảnh hưởng đến kiểm soát lipid là giới (OR= 1,82) Hút thuốc lá, ít vận động, trình độ học vấn và thu nhập là các yếu tố góp phần vào tình trạng kiểm soát không đạt THA và lipid máu [57]

Dodiyi-Manuel Sotonye T và cs (2013) nghiên cứu so sánh 90 bệnh

nhân ĐTĐ không THA với 90 bệnh nhân không THA cho kết quả: Phân suất tống máu trung bình ở nhóm có ĐTĐ là 62,4 ± 8,47%, giảm so với 68,52 ± 7,94% ở nhóm chứng, p < 0,001 Chỉ số khối cơ thất trái ở nhóm có ĐTĐ là 95,17 ± 25,67 g/m2, cao hơn so với nhóm chứng 85,40 ± 18,0 g/m2; có ý nghĩa thống kê với p = 0,004 [37]

Theo Araz Murat và cs (2015) thì tỉ lệ suy giảm chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ là 81,25%, cao hơn so với bệnh nhân không bị ĐTĐ 62,9%,

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỉ lệ này ở nam là 35,9% ở nhóm ĐTĐ và 41,1% ở nhóm không ĐTĐ Tỉ lệ này ở nữ là 64,1% ở nhóm ĐTĐ và 58,29%

ở nhóm không ĐTĐ [29]

Nghiên cứu của Li T và cs (2017) về tổn thương thất trái ở bệnh nhân THA có và không có ĐTĐ cho kết quả: nhóm bệnh nhân có ĐTĐ + THA có

bề dày cuối tâm trương của vách liên thất (IVSd = 0,94 ± 0,25cm), khối lượng

cơ thất trái (LVM = 159,60 ± 139,43g), chỉ số cơ thất trái (LVMI = 45,03 ± 36,37 g/m2) cao hơn so với nhóm THA đơn thuần lần lượt là IVSd = 0,92 ± 0,30cm; (LVM = 151,87 ± 94,89g; LVMI = 42,49 ± 25,77 g/m2;sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỉ lệ giãn cơ thất trái LVH ở nhóm THA + ĐTĐ là 35,8% cao hơn so với nhóm THA (27,1%) với p < 0,05 [50]

Wu Pei-Yu và cs (2018) nghiên cứu về ảnh hưởng của ĐTĐ trên bệnh nhân bệnh thận mạn thấy ĐTĐ làm khối lượng cơ thất trái và giảm chức năng tâm trương nhiều hơn so với nhóm không bị ĐTĐ Tỉ lệ tăng khối lượng cơ thất trái ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ là 69,5%, cao hơn so với nhóm không có ĐTĐ 56,7%, có ý nghĩa thống kê p = 0,015 [69]

1.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Bùi Văn Tân (2010) nghiên cứu biến đổi sức căng cơ tim ở 199 bệnh nhân THA nguyên phát bằng siêu âm Doppler thấy các thông số sức căng cơ tim thất trái thì tâm thu: S, SRs ở nhóm THA giảm hơn so với nhóm chứng (tương ứng -13,06 ± 2,66%; -1,09 ± 0,19s-1 so với -16,34 ±1,72%; -1,34 ±

0.15s-1, p < 0,001) Thì tâm trương: SRE giảm, SRA tăng và tỷ số SRE/SRA giảm ở nhóm THA so với nhóm chứng (tương ứng 1,27 ± 0,26s-1; 1,79 ± 0,26s-

1; 0,73 ± 0,19 so với 1,63 ± 0,24s-1; 1,15 ± 0,21s-1; 1,52 ± 0,45, p < 0,001) Ở vách liên thất, thành bên và từng phân đoạn nền, giữa, mỏm, các thông số đều biến đổi khác biệt có ý nghĩa tương tự như ở thất trái với p < 0,05 [22]

Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng và cs (2012): Siêu âm tim cho 160 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong đó 80 bệnh nhân có THA: Nhóm ĐTĐ týp 2 có THA có tỉ lệ PĐTT là 40,52% cao hơn nhóm không THA p < 0,05 Tỉ lệ suy chức năng tâm thu thất trái ở nhóm ĐTĐ týp 2 THA là 7,5%, không THA là 3,8% Rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở nhóm ĐTĐ týp 2 THA là78,75%, nhóm không THA 71,25% (p < 0,01), trong đó độ I chiếm 46,25%,

độ II: 35%, tỉ lệ suy độ II cao hơn nhóm không THA với p < 0,05 [10]

Khảo sát của Trần Thị Trúc Linh (2015) trên 116 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp nhưng không có bệnh tim thiếu máu cục bộ vào hai thời điểm trước và sau 12 tháng theo dõi: Tỉ lệ bệnh nhân có bất thường biểu hiện tim (sinh hóa và siêu âm tim) là 85,3% Trung vị của nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 134,4 pg/ml trong đó 50,86% có tỉ lệ NT-proBNP ≥

125 pg/ml Bất thường hình thái thất trái 59,5%, gồm 23,2% phì đại đồng tâm, 29% phì đại lệch tâm và 47,8% tái cấu trúc thất trái Rối loạn chức năng tâm trương thất trái chiếm tỉ lệ 75% và chỉ số Tei ≥ 0,75 là 41,4% [16]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Diễm (2017) trên 151 bệnh nhân tăng huyết

áp và 43 người không có bệnh tim mạch, thấy chức năng tâm thu: Biến dạng

cơ tim thì tâm thu theo trục dọc, chu vi và trục ngang giảm hơn so với nhóm chứng Đồng thời chỉ số dọc - chu vi và chỉ số tâm thu cũng giảm (-12,55 ± 2,83 so với -17,22 ± 1,44; 11,79 ± 2,9 so với 15,59 ± 1,46, p <0,001) ở bệnh nhân tăng huyết áp chưa phì đại thất trái, chưa suy tim phân suất tống máu bảo tồn Mức độ giảm nhiều nhất khi có suy tim phân suất tống máu bảo tồn

và NYHA 2 Mức độ biến dạng và vận tốc biến dạng theo trục dọc: giảm

nhiều nhất khi có phì đại đồng tâm (-10,8 ± 2,48 so với -16,52 ± 1,19; p<0,001) và ở bệnh nhân tăng huyết áp từ độ 2 trở lên Góc xoắn chưa thay đổi (10,56 ± 5,38 so với 11,33 ± 4,51; p > 0,05) [8]

Nghiên cứu của Trần Châu Bích Hà và cs (2019): Tỉ lệ PĐTT là 28,29% (n=73), phì đại lệch tâm (PĐLT) là 15,89% (n=41) và phì đại đồng tâm (PĐĐT) là 12,40% (n=32) Tỉ lệ RLCNTTr là 62,79% (n=162) và RLCNTTr

độ II chiếm tỉ lệ cao nhất PĐLT và PĐLT có tỉ lệ RLCNTTr độ II chiếm tỉ lệ cao nhất 60,98% (n=25) và 65,63% (n=21), không có sự khác giữa hai nhóm Nhóm PĐTT làm tăng OR RLCNTTr 3,01 (95%CI: 1,59 – 5,70, p < 0,001) so với không PĐTT Nhóm PĐLT và PĐĐT lần lượt làm tăng tỉ số chênh RLCNTTr là 3,48 (95%CI: 1,51 – 8,03, p=0,003) và 3,01 (95%CI: 1,23 – 7,39, p = 0,016) so với nhóm cấu trúc thất trái bình thường [11]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 223 bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có THA, đang điều trị tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh với thời gian điều trị ≥ 3 tháng

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có THA đã được điều trị ≥ 3 tháng tại TTYT thành phố Bắc Ninh đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và đồng ý tham gia vào nghiên cứu, được thực hiện các yêu cầu về hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng và không có các tiêu chuẩn loại trừ được chọn vào nghiên cứu

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Dựa vào tiêu chuẩn được đồng thuận của ADA, IDF, ESC-EASD Chẩn đoán đái tháo đường khi có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- HbAlc > 6,5%, hoặc

- Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói > 126 mg/dl (> 7,0 mmol/L), hoặc

- Glucose huyết tương tĩnh mạch bất kỳ > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/L) kèm triệu chứng lâm sàng cổ điển của tăng glucose máu, hoặc

- Glucose huyết tương tĩnh mạch sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose theo tiêu chuẩn của WHO > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/L)

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2

Theo tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu chiến lược về đái tháo đường týp

2 Châu Á - Thái Bình Dương năm 2005 chẩn đoán týp 2 khi:

- Tuổi khởi phát sau 40

- Khởi bệnh kín đáo, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng

- Cơ địa thường có thừa cân béo phì

- Tiền sử đã hay đang kiểm soát glucose máu bằng chế độ ăn, thay đổi

lối sống hoặc thuốc viên hạ glucose máu…

2.1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán THA dành cho bệnh nhân ĐTĐ dựa theo khuyến cáo của ADA 2017, xác định THA trên bệnh nhân ĐTĐ khi: HATT ≥

140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg, được đo ít nhất 2 lần hay bệnh nhân đang sử dụng thuốc hạ huyết áp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

ĐTĐ týp 2 có biến chứng cấp tính, shock nhiễm trùng, bỏng, suy gan, suy thận nặng không tiếp tục điều trị ngoại trú

Bệnh tim không do ĐTĐ: Bệnh cơ tim phì đại, bệnh van tim (hẹp hở van động mạch chủ, hẹp hở van 2 lá), rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, cuồng nhĩ…) Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 05 năm 2018 đến tháng 06 năm 2019

- Địa điểm: Tại Khoa Khám bệnh - Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức dùng trong nghiên cứu mô tả [33], [49]

n = Z21- /2 p.(1- p)/ d2 Trong đó:

n: Số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu

Z: Hệ số giới hạn tin cậy (với  = 0,05, thì Z21- /2 = 1,96)

p: Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ kèm THA có đại thất trái 40,52% [10]

d: Độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07)

Thay số, n = 189, lấy thêm 10,0% chống sai số (dư 10% bệnh nhân có thể không tham gia hết nghiên cứu) được n = 208 Thực tế, thu được 223 bệnh

nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

2.3.4 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích, các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu, bắt đầu từ ngày đầu làm việc của tháng lấy mẫu cho đến khi đủ cỡ mẫu cần nghiên cứu

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Chỉ tiêu về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm về nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm về giới của bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh tăng huyết áp

- Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường

- Đặc điểm về hành vi hút thuốc lá thuốc lào, uống rượu bia

- Đặc điểm về thói quen hoạt động thể lực của bệnh nhân

- Đặc điểm kiểm soát BMI, vòng bụng của bệnh nhân đạt mục tiêu

- Đặc điểm kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu

- Đặc điểm kiểm soát đường huyết (glucose, HbA1c) đạt mục tiêu

- Đặc điểm kiểm soát lipid đạt mục tiêu

2.4.2 Chỉ tiêu về đặc điểm hình thái, chức năng tâm thu thất trái

- Kích thước bề dày cuối tâm trương của vách liên thất IVSd (mm)

- Kích thước bề dày cuối tâm thu của vách liên thất IVSs (mm)

- Kích thước đường kính cuối tâm trương thất trái LVDd (mm)

- Kích thước đường kính cuối tâm thu thất trái LVDs (mm)

- Kích thước bề dày cuối tâm trương của thành sau thất trái LVPWd

- Kích thước bề dày cuối tâm thu của thành sau thất trái LVPWs (mm)

- Tỉ lệ dày vách liên thất tâm trương (IVSd > 7,7 + 1,3mm)

- Tỉ lệ dày thành sau thất trái tâm trương (LVPWd > 7,1 + 1,1mm)

- Tỉ lệ bệnh nhân có phì đại thất trái trên siêu âm

- Phân bố đặc điểm hình thái thất trái theo nhóm tuổi

- Phân bố đặc điểm hình thái thất trái theo giới tính

- Đặc điểm phân suất tống máu thất trái trung bình

- Tỉ lệ giảm phân suất tống máu thất trái

- Đặc điểm tỉ lệ co ngắn sợi cơ trung bình

- Tỉ lệ giảm tỉ lệ co ngắn sợi cơ

- Phân bố đặc điểm chức năng tâm thu thất trái theo nhóm tuổi

- Phân bố đặc điểm chức năng tâm thu thất trái theo giới tính

2.4.3 Chỉ tiêu về yếu tố liên quan đến hình thái, chức năng tâm thu thất trái

- Liên quan giữa tuổi với phì đại thất trái

- Liên quan giữa giới với phì đại thất trái

- Liên quan giữa thời gian phát hiện THA với phì đại thất trái

- Liên quan giữa thời gian phát hiện ĐTĐ với phì đại thất trái

- Liên quan giữa các hành vi nguy cơ với phì đại thất trái

- Liên quan giữa BMI, vòng bụng với phì đại thất trái

- Liên quan giữa kiểm soát huyết áp với phì đại thất trái

- Liên quan giữa kiểm soát đường huyết với phì đại thất trái

- Liên quan giữa kiểm soát lipid máu với phì đại thất trái

- Liên quan giữa tuổi với chức năng tâm thu thất trái

- Liên quan giữa giới với chức năng tâm thu thất trái

- Liên quan giữa thời gian phát hiện THA với chức năng tâm thu thất trái

- Liên quan giữa thời gian phát hiện ĐTĐ với chức năng tâm thu thất trái

- Liên quan giữa các hành vi nguy cơ với chức năng tâm thu thất trái

- Liên quan giữa BMI, vòng bụng với chức năng tâm thu thất trái

- Liên quan giữa kiểm soát huyết áp với chức năng tâm thu thất trái

- Liên quan giữa kiểm soát đường huyết với chức năng tâm thu thất trái

- Liên quan giữa kiểm soát lipid máu với chức năng tâm thu thất trái

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng