Kết quả gây dính màng phổi bằng betadin trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

Được sử dụng đầu tiên như phương pháp điều trị chủ yếu trong các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính [50] nhưng sau đó, với tính hiệu quả và kinh tế, phương pháp này được chỉ định tro

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THU TRANG

KẾT QUẢ GÂY DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG BETADIN TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS DƯƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN - 2019 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, năm 2019

Nguyễn Thị Thu Trang

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi luôn nhận được sự quan tâm, động viên, giúp đỡ của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, Phòng Đào tạo

Bộ môn Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tại trường Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Giang, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi được học tập và nghiên cứu tại Quý viện

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS Dương Hồng Phó Giám Đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Trưởng Bộ môn Nội trường đại học Y - Dược Thái Nguyên và là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Thái-để hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn:

Các thầy cô trong Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng chấm luận văn,

đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Các bác sĩ, điều dưỡng của khoa Hô hấp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và kính tặng cha mẹ, dành tặng chồng và con những người thân trong gia đình thành quả đạt được ngày hôm nay

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, năm 2019

Nguyễn Thị Thu Trang

AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tràn khí màng phổi 3

1.2 Gây dính màng phổi 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 27

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.5 Phương tiện nghiên cứu 29

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu, tiêu chuẩn đánh giá 29

2.7 Xử lý số liệu 37

2.8 Sai số và cách khống chế sai số 37

2.9 Đạo đức của nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của BN TKMP tự phát 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TKMP tự phát 42

3.3 Kết quả gây dính màng phổi bằng betadin 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân TKMP tự phát 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN TKMP tự phát 61

4.3 Kết quả GDMP bằng Betadin 67

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 40

Bảng 3.3 Tiền sử mắc bệnh phổi trước đó 40

Bảng 3.4 Số lần tràn khí màng phổi trước đó 41

Bảng 3.5 Nguyên nhân gây tràn khí màng phổi 41

Bảng 3.6.Triệu chứng toàn thân 43

Bảng 3.7.Tính chất đau ngực 44

Bảng 3.8.Mức độ khó thở 45

Bảng 3.9.Mức độ đau ngực 45

Bảng 3.10.Triệu chứng thực thể 45

Bảng 3.11.Vị trí TKMP trên phim XQ phổi 46

Bảng 3.12.Mức độ TKMP trên phim chụp XQ phổi 47

Bảng 3.13.Hình ảnh tổn thương phối hợp trên phim chụp XQ phổi 47

Bảng 3.14 Hình ảnh tổn thương phối hợp trên phim CLVT phổi 48

Bảng 3.15 Các phương pháp điều trị TKMP 49

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhânTKMP được GDMP theo tuổi và giới 49

Bảng 3.17 Tuổi trung bình của bệnh nhân được điều trị GDMP 50

Bảng 3.18 Thời gian lưu sonde DLMP của BN được GDMP 51

Bảng 3.19 Thời gian nằm viện của BN được GDMP 52

Bảng 3.20 Kết quả chung sau điều trị GDMP 52

Bảng 3.21 Hình ảnh khí màng phổi trên XQ khi ra viện ở BN GDMP thành công 52

Bảng 3.22.Tỷ lệ tác dụng không mong muốn của phương pháp GDMP bằng Betadin 53

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa nguyên nhân TKMP và kết quả GDMP 54

GDMP 55 Bảng 3.25 Mối liên quan giữa số lần GDMP bằng Betadin với tỷ lệ tác dụng không mong muốn 55

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh theo giới (n=98) 39

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phân bố bệnh theo nhóm tuổi (n=98) 39

Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện (n =98) 42

Biểu đồ 3.4 Hoàn cảnh xuất hiện (n =98) 43

Biểu đồ 3.5.Triệu chứng cơ năng (n =98) 44

Biểu đồ 3.6.Thể TKMP trên phim XQ phổi (n =98) 46

Biểu đồ 3.7 Kết quả GDMP bằng Betadin(n=54) 50

Biểu đồ 3.8 Số lần GDMP bằng Betadin (n=54) 51

Biểu đồ 3.9 Tác dụng không mong muốn của phương pháp GDMP bằng Betadin (n=54) 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn khí màng phổi (TKMP) là hiện tượng không khí lọt vào khoang giữa lá thành và lá tạng của màng phổi [37] có thể gây suy hô hấp và nhiều biến chứng nguy hiểm, thậm chí tử vong nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời

Tại Anh, theo một nghiên cứu của Gupta D và CS (2000), tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do TKMP tự phát là 24/100.000 dân/năm với nam và 9,8/100.000 dân với nữ Trong đó, tỷ lệ tử vong hàng năm là 1,26/100.000 dân đối với nam và 0,62/100.000 dân với nữ [30]

Bệnh có tỷ lệ tái phát khá cao Theo Lippert H.L và Cs (1991), tỷ lệ TKMP tái phát lên tới 72% trong vòng 2 năm đầu tiên [47]

Vì vậy, điều trị TKMP phải đạt được hai mục tiêu chính là làm phổi giãn nở lại trạng thái bình thường và dự phòng tái phát

Gây dính màng phổi (GDMP) là một trong các biện pháp vừa điều trị vừa phòng ngừa tái phát TKMP Được sử dụng đầu tiên như phương pháp điều trị chủ yếu trong các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính [50] nhưng sau đó, với tính hiệu quả và kinh tế, phương pháp này được chỉ định trong các trường hợp TKMP tái phát, làm giảm tỷ lệ tái phát ở nhóm TKMP tự phát thứ phát và cả nhóm TKMP tự phát nguyên phát Nhiều chất hóa học đã được sử dụng trên thế giới để gây dính màng phổi: bột talc, tetracycline, mynocyclin, bleomycin, máu

tự thân, OK-432, iodopovidone [23] Tuy nhiên chất gây dính lý tưởng vẫn chưa

có, thực tế sử dụng các hóa chất gây dính phụ thuốc vào kinh nghiệm của bác sĩ

và khả năng cung cấp tại chỗ

Tại Việt Nam, hai hoá chất hay được sử dụng để GDMP cho bệnh nhân TKMP tự phát là bột talc vô khuẩn và Iodopovidone có hiệu quả tương đối tốt và đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu Theo Trần Quốc Kiệt (2016), GDMP bằng iodopovidone đạt tỷ lệ thành công là 100% [11]

Từ tháng 01 năm 2017, tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã thực hiện kỹ thuật gây dính màng phổi bằng Betadin (Iodopovidone 10%) qua dẫn lưu màng phổi ở bệnh nhân TKMP tự phát cho kết quả khả quan nhưng chưa

có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả của kỹ thuật này tại bệnh viện

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả gây dính màng phổi bằng Betadin trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân TKMP tự phát được điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

2 Phân tích kết quả gây dính màng phổi bằng Betadin trong điều trị bệnh nhân TKMP tự phát và một số yếu tố liên quan

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Tràn khí màng phổi

1.1.1 Định nghĩa TKMP

Theo các tác giả Laennec (1819) và Kjaergard H (1932) thì TKMP được

định nghĩa là một tình trạng bệnh lý có tích tụ khí trong khoang màng phổi, có

thể là hậu quả của một chấn thương, vết thương ngực hoặc các thủ thuật của

thầy thuốc can thiệp trên cơ thể bệnh nhân như: đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

và truyền dịch bằng tĩnh mạch dưới đòn, các động tác chọc dò khoang màng phổi [36]

1.1.2 Vài nét sơ lược

Thuật ngữ “pneumothorax” được Itard đặt tên từ năm 1803, được

Laennec mô tả hình ảnh lâm sàng vào năm 1819 và được Kjaergard H mô tả

chi tiết trên người khoẻ mạnh vào năm 1932 [36]

TKMP có thể là tự phát nguyên phát hoặc thứ phát sau nhiễm trùng, lao,

áp xe phổi vỡ vào khoang màng phổi, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính, vỡ kén khí bẩm sinh…

TKMP tự phát tiên phát thường gặp ở người trẻ từ 20-30 tuổi, tỷ lệ nam

mắc cao gấp 4 lần so với nữ, đặc biệt ở nam giới trẻ cao, gầy có hút thuốc [22]

Theo Melton LJ và Cs (1979) thì tỷ lệ TKMP tự phát tiên phát là 7,4/100

000 dân/năm đối với nam và 1,2/100 000 dân/năm đối với nữ và tỷ lệ TKMP

tự phát thứ phát khoảng 6,3/100.000 dân/năm/ nam giới và khoảng

2,0/100.000 dân /năm/nữ giới [43]

Theo một nghiên cứu của Gupta D và CS (2000), tỷ lệ bệnh nhân nhập

viện do cả 2 loại TKMP tự phát tiên phát và TKMP tự phát thứ phát tại nước

Anh là 24,/100.000 dân/năm với nam và 9,8/100.000 dân với nữ Tỷ lệ nhập

viện là 16,7/100.000 dân/năm, trong đó, tỷ lệ tử vong hàng năm là

1,26/100.000 dân đối với nam và 0,62/100.000 dân với nữ [30]

Theo West JB (1971) nguy cơ tái phát TKMP tự phát tiên phát là khoảng 54% [60] Còn theo Lippert H.L và Cs (1991), tỷ lệ TKMP tái phát lên tới 72% trong vòng 2 năm đầu tiên, các yếu tố nguy cơ của tái phát TKMP tự phát bao gồm xơ phổi, giãn phế nang, hút thuốc lá, tỉ lệ chiều cao/cân nặng và tuổi >60 [47]

Tại Việt Nam, theo thống kê của khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm từ 1996-2000 cho biết tỷ lệ TKMP vào viện là 3,58% [3]

1.1.3 Giải phẫu và sinh lý khoang màng phổi

Theo “Sinh lý học” của tác giả Nguyễn Thị Minh Đức và Cs(2017) [4] Màng phổi (MP): MP là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có: lá thành,

lá tạng Giữa hai lá thành và lá tạng là một khoang ảo được gọi là khoang màng phổi Tổng diện tích của hai lá màng phổi mỗi bên là 1m2

- Lá tạng phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi Lá tạng lách vào khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào phổi, mặt ngoài lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành

- Lá thành bao phủ mặt trong của thành ngực, cơ hoành, trung thất và liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới

cơ hoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi tạo nên các túi cùng (góc); góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất

- Khoang màng phổi: là một khoang ảo Hai lá thành và lá tạng của MP

áp sát nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hít vào hay thở ra

Phân bố mạch máu:

- Tưới máu lá tạng do các nhánh của động mạch phổi các mao tĩnh mạch

đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi các mao tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch phế quản

- Tưới máu lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn và động mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ Các

tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch vú trong Tĩnh mạch Azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnh mạch không tên

Phân bố bạch mạch

- Các bạch mạch dưới thanh mạc của cơ hoành có nhiều nhánh nối lớn đi xuyên cơ hoành Do có sự nối thông này, KMP và ổ bụng có thể thông thương với nhau Các quá trình bệnh lý trong ổ bụng có thể ảnh hưởng tới KMP Hệ thống bạch mạch của MP còn tham gia vào sự dẫn lưu của các bạch mạch của nhu mô phổi Do vậy, khi có bệnh lý ở KMP đều có ảnh hưởng tới nhu mô phổi và ngược lại

Phân bố thần kinh

- Thần kinh của lá thành được phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành Ngược lại, lá tạng được phân bố rất ít thần kinh (trừ khu vực rãnh liên thuỳ)

- Bình thường lá thành và lá tạng không nhìn thấy được trên phim quang chuẩn Trong TKMP quan sát được lá tạng MP khi nhu mô phổi bị xẹp lại do có khí trong KMP

X-1.1.4 Cơ chế bệnh sinh và hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi

Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, đồng thời cũng là nơi trao đổi, vận chuyển dịch vào tế bào MP tham gia vào phản ứng miễn dịch và phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũng như bên trong Thể tích dịch MP sinh lý là 1- 10ml hoặc 0,1- 0,2ml/kg cân nặng Nồng độ protein dịch MP khoảng 1g/dL

Khoang MP bình thường không có khí nên khi có khí trong KMP là hiện tượng bất thường TKMP tự phát thường gặp do hình thành lỗ rò từ phế nang vào trong KMP Lỗ rò được tạo nên do vỡ bóng khí phế thũng cạnh màng phổi hoặc vỡ nang nhiễm trùng trong mô phổi gây rách lá tạng màng phổi hình thành một đường rò thông thương giữa phế nang với KMP Tuỳ theo

lượng khí trong KMP nhiều hay ít có thể gây ra những ảnh hưởng đến nhiều

cơ quan trong cơ thể, trước hết là hô hấp và tuần hoàn

*Ảnh hưởng đến hô hấp

Không khí lọt vào KMP làm xẹp phổi Khi hít vào không khí không thể vào được các phế nang ở phần phổi xẹp, đồng thời các phế nang ở phần phổi không bị xẹp cũng bị dồn nén, khí không thể thoát ra ngoài trong động tác thở

ra, khí cặn tồn dư trong phổi rất lớn, có thông khí nhưng không có trao đổi khí Nếu phổi bên tràn khí bị xẹp hoàn toàn, khả năng hô hấp của bên đó bị mất hoàn toàn Nếu phổi chỉ bị xẹp một phần, khả năng hô hấp của bên đó chỉ mất một phần, phần đó không chỉ tương xứng với thể tích phổi bị suy giảm mà còn lớn hơn rất nhiều vì phần hoạt động thông khí của phần phổi còn lại không bị xẹp cũng bị ảnh hưởng Máu chứa nhiều CO2 từ động mạch phổi đưa đến phổi không có thông khí, hậu quả là giảm dung tích sống cũng như áp lực oxy máu động mạch

Phổi bên đối diện phía không có TKMP cũng giảm hoạt động do áp lực dương bên phía phổi bị tràn khí làm trung thất bị đẩy sang bên phổi lành và khuynh hướng tự co lại của bên không bị tràn khí kéo trung thất sang

* Ảnh hưởng tới tuần hoàn

Áp lực âm trong lồng ngực giúp cho máu tĩnh mạch trở về tim, tuần hoàn của hệ bạch huyết về tĩnh mạch Azygos dễ dàng Trong TKMP, áp lực âm trong KMP bị mất đi, tuần hoàn sẽ bị trở ngại, đặc biệt là khi áp lực này trở nên dương tính

Các yếu tố khác như: trung thất bị đẩy, cảm giác đau và tình trạng sốc cũng làm ảnh hưởng đến mạch, huyết áp Nếu có tràn dịch, tràn mủ kèm theo thì tình trạng rối loạn tuần hoàn sẽ nhiều hơn

Ngoài ra, tuỳ theo mức độ TKMP ít hay nhiều, có tổn thương phổi kèm theo như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế nang, lao…nặng hay nhẹ mà mức độ ảnh hưởng khác nhau

1.1.5 Phân loại, nguyên nhân tràn khí màng phổi

1.1.5.1.Phân loại dựa theo nguyên nhân

* Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (không rõ nguyên nhân hay TKMP tiên phát)

Theo Melton LJ và Cs (1979) thì tỷ lệ TKMP tự phát tiên phát xảy ra với tần suất 7,4-18/100 000 dân/năm [43]

- Thường xảy ra ở những người khoẻ mạnh không có bệnh lý gì ở phổi

- Người có thể trạng cao, gầy do áp lực âm tính ở vùng đỉnh phổi cao

- Tuổi: hay gặp TKMP tự phát tiên phát trong khoảng 20-40 tuổi và rất hiếm gặp sau tuổi 40

- Hút thuốc lá ảnh hưởng trực tiếp đến phổi và màng phổi [55] Theo Bense L (1987), hút thuốc làm tăng nguy cơ TKMP gấp 9 lần ở nữ và 22 lần ở nam [22]

- TKMP tự phát nguyên phát có thể xảy ra sau các hoạt động gắng sức hay sau vận động mạnh (thợ thổi thuỷ tinh, nhạc công- thổi kèn…) nhưng thực ra không có bằng chứng cho thấy có mối quan hệ giữa sự khởi phát TKMP và hoạt động thể chất, sự khởi phát có thể xảy ra trong hoạt động tĩnh tại [22]

- Mặc dù ở những bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát thường không

có bệnh lý gì ở phổi nhưng khi chụp cắt lớp vi tính phổi đã phát hiện có 80% trường hợp giãn phế nang ở vùng đỉnh phổi [40]

* Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

Thường xuất hiện ở những người bị bệnh phổi trước đó có biến chứng TKMP, tiên lượng xấu hơn và tỉ lệ tái phát cao hơn Theo Tanaka và CS (1993), tuổi trung bình của bệnh nhân TKMP tự phát thứ phát là 66,8 tuổi [56] Các nguyên nhân của TKMP thứ phát phần lớn liên quan đến COPD [56] [59], giãn phế nang, hen phế quản, xơ hoá kén [27] [43], ngoài ra có các nguyên nhân khác như:

- Áp xe phổi

- Hoại tử phổi

- Nhồi máu phổi

- Các ổ viêm phổi bã đậu hoá dưới màng phổi

- Bệnh bụi phổi:

+ Thường xảy ra trong giai đoạn tiến triển của bệnh

+ Bệnh bụi phổi hay gây TKMP là bệnh bụi phổi silic

+ TKMP ở đây thường khu trú do vỡ một phế nang

- Bệnh ký sinh trùng phổi:

+ TKMP xảy ra do vỡ u nang bào sán

+ Viêm màng phổi do ký sinh trùng Echinococus làm mủ hoá màng phổi

và gây TKMP

- Các bệnh ác tính của phổi và cơ quan trung thất

- Một số bệnh phổi khác (sarcoidose, bệnh xơ phổi lan toả…)

- TKMP thứ phát cũng thường xảy ra sau gắng sức hoặc sau ho

* Tràn khí màng phổi do chấn thương

Tràn khí màng phổi sau các va chạm, sang chấn, vết thương xuyên thấu hay không xuyên thấu lồng ngực [56]

* Tràn khí màng phổi do thầy thuốc (Iatrogenia) [33] [38]

Theo Abel P Wakai (2008)TKMP do thầy thuốc thường xảy ra sau các thủ thuật như [19]:

- Chọc hút dịch màng phổi

- Mở màng phổi

- Chọc tĩnh mạch dưới đòn

- Sinh thiết xuyên thành ngực

- Sinh thiết xuyên vách phế quản

- Sinh thiết màng phổi

- Nội soi màng phổi

- Thông khí nhân tạo với áp lực dương

- Giãn phế nang

* Tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh nguyệt [56]

- Thường xảy ra theo chu kỳ kinh

- Tỷ lệ gặp 2,8-5, 6% TKMP ở nữ

- Tuổi từ 30- 40, có tiền sử bệnh lạc nội mạc tử cung (endometriosis)

- Trên 90% xảy ra ở phổi phải

- Thường xảy ra trong phạm vi 72 giờ tính từ khi bắt đầu xuất hiện kinh nguyệt

- Ở những phụ nữ có điều trị bằng liệu pháp hormone, 50% trong số họ

bị TKMP tái phát

* Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân AIDS

- TKMP có thể gặp ở 2% bệnh nhân nhiễm HIV, trong đó 80% những

bệnh nhân này đều có liên quan đến viêm phổi do Pneumocystic carinii Tỷ lệ

tái phát cao khoảng 16% [51]

- Cơ chế gây ra TKMP là do vỡ các kén khí dưới MP có liên quan đến sự

hoại tử tổ chức dưới MP Ngoài ra người ta còn thấy tình trạng tái phát của

TKMP ở bệnh nhân AIDS cùng bên hoặc đối bên rất thường gặp [37]

1.1.5.2 Phân loại theo độ lớn và đặc điểm của lỗ thông ở lá tạng của màng phổi

- TKMP mở: có sự lưu thông của không khí thở vào và thở ra qua lỗ

thông ở lá tạng màng phổi Để phát hiện tình trạng này đơn giản nhất là sử

dụng bơm tiêm chọc vào khoang màng phổi sẽ thấy piston của bơm tiêm dao

động ra và vào theo nhịp thở, tức là áp lực trong khoang màng phổi và áp lực

bên ngoài bằng nhau (bằng 0) Tuy nhiên, để chắc chắn thì nên đo áp lực

khoang màng phổi bằng áp kế nước

+ Trường hợp có lỗ thông nhỏ: khi đo bằng áp lực kế sẽ thấy áp lực

trong khoang MP dao động không nhiều, ở thì thở vào là -1cmH2O và ở thì

thở ra là +1cmH2O

+ Trường hợp lỗ thông màng phổi lớn: áp lực trong khoang MP và áp lực bên ngoài bằng nhau

- TKMP kín: trường hợp này nếu sử dụng bơm tiêm chọc vào khoang màng phổi sẽ thấy piston của bơm tiêm bị hút sâu thêm vào Loại TKMP này thường có tiên lượng nhẹ do lỗ thủng ở lá tạng đã được tự bịt kín

Tràn khí màng phổi có van hoặc TKMP áp lực:

+ Xảy ra khi áp lực trong khoang MP vượt quá áp lực của khí quyển Không khí đi vào trong khoang MP ở thì hít vào mà không thể đi ra được ở thì thở ra

+ Là loại TKMP có tiên lượng xấu nhất, không phụ thuộc vào mức độ TKMP, có thể gây tử vong nhanh chóng nếu không được xử trí cấp cứu kịp thời + Thường gặp ở bệnh nhân thở máy

1.1.5.3 Phân loại dựa vào vị trí của TKMP

- TKMP toàn thể: trên X-quang có hình ảnh lá thành và lá tạng bị tách ra bởi 1 lớp khí Trong trường hợp TKMP nhiều toàn bộ phổi bị co nhỏ về phía rốn phổi

- TKMP thể đỉnh: thường do lao, khí khu trú vùng đỉnh phổi dọc theo xương sườn

- TKMP thể nách hay dưới sườn: hình ảnh X-quang là bóng khí sáng hình thoi tạo nên một góc nhọn với thành ngực

- TKMP thể trung thất: thường do lao Chẩn đoán chủ yếu dựa vào quang phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính

X TKMP thể trên hoành: XX quang có khoảng sáng bất thường vùng trên hoành, phổi bị đẩy lên cao, mức độ TKMP thường nhiều

- TKMP rãnh liên thuỳ: rất ít gặp X-quang có hình ảnh khoảng sáng hình thoi nằm tại vị trí của rãnh liên thuỳ

1.1.5.4 Phân loại theo mức độ TKMP

Theo M Bradley (1991), TKMP được phân loại thành 2 mức độ [21]:

- TKMP ít: liềm không khí mỏng quanh phổi

- TKMP trung bình: nhu mô phổi bị xẹp ½

- TKMP hoàn toàn: phổi xẹp hoàn toàn, nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi

Gần đây (2003), Hội lồng ngực Anh đưa ra khuyến cáo về phân loại mức

độ TKMP như sau [42]:

- TKMP ít: liềm không khí dưới 2cm

- TKMP nhiều: liềm không khí trên 2cm

Việc phân loại mức độ TKMP quyết định phương pháp điều trị

1.1.5.5 Một số thể TKMP khác

- TKMP trên các mảng vôi hoá màng phổi

- TKMP được che đậy: thường kín đáo, khó phát hiện

- TKMP nhiều tầng: thường do lao gây vách hoá ổ khí lớn tạo nên nhiều tầng

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của TKMP

Tuỳ theo nguyên nhân mà triệu chứng lâm sàng của TKMP có thể khác nhau

1.1.6.1 Triệu chứng toàn thân

Đối với TKMP tự phát nguyên phát bệnh có thể khởi phát đột ngột và

hay xảy ra trong lúc nghỉ Tuỳ theo nguyên nhân, mức độ và thể loại TKMP

mà bệnh nhân có những biểu hiện khác nhau từ không có triệu chứng gì đến

tình trạng bệnh rất nặng

- TKMP có thể không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ được phát hiện

một cách tình cờ

- Bệnh nhân có thể ở trong tình trạng nặng, tím tái cục bộ do thiếu oxy,

thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt do ảnh hưởng áp lực dương tính trong

khoang màng phổi gây cản trở dòng máu trở về tim

- Trường hợp truỵ mạch, ngừng tim nếu không cấp cứu kịp thời bệnh

nhân có thể tử vong nhanh chóng

1.1.6.2 Triệu chứng cơ năng

- Ho: thường ho khan

- Đau ngực:

+ Đau ngực hay xảy ra đột ngột, thường ở bên phía tràn khí, rất hãn hữu đau cả 2 bên

+ Đau có thể lan lên cổ, vai và xuống bụng

+ Cường độ đau có thể khác nhau: đau dữ dội thường gặp trong TKMP

tự phát cấp tính, đặc biệt thể có van Trong khi ở thể trung bình đau ít hơn và nhanh chóng thuyên giảm (chỉ trong một vài phút)

+ Đau tăng khi bệnh nhân ho hoặc hít vào sâu

- Khó thở: tuỳ theo loại và số lượng khí trong khoang MP mà bệnh nhân có khó thở với các mức độ khác nhau Hầu hết bệnh nhân bị TKMP tự phát thứ phát có khó thở nhiều hơn bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát với cùng mức độ tràn khí Trong trường hợp TKMP áp lực, bệnh nhân khó thở nhiều, ngày càng tăng và nguy kịch, cảm giác như bị ai bóp chẹt cổ Theo Tanaka và Cs (1993), triệu chứng phổ biến nhất của TKMP tự phát thứ phát là khó thở [48]

Có khoảng 1/3 trường hợp bệnh nhân có cả hai triệu chứng khó thở và đau ngực Khó thở và đau ngực là triệu chứng bị phàn nàn nhiều nhất

- Có thể thấy dấu hiệu tràn khí dưới da, rõ nhất khi có tràn khí trung thất

* Gõ:

- Lồng ngực bên tổn thương vang như trống ở những trường hợp TKMP nhiều

* Nghe: nghe rì rào phế nang mất bên tràn khí

Ba triệu chứng: rung thanh mất, gõ vang, rì rào phế nang mất tạo thành tam chứng Galliard

1.1.6.4.Triệu chứng Xquang phổi [6] [21]

- Quá sáng ở vùng có tràn khí

- Các khoang liên sườn giãn rộng và nằm ngang

- Mất vân phổi, nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi

- Các cơ quan trong trung thất bị đẩy ít hoặc nhiều sang bên đối diện

- Vòm hoành bị đẩy thấp xuống dưới

- Nếu bệnh nhân có tràn dịch màng phổi kèm theo sẽ thấy hình ảnh mức nước mức hơi

- Đo bán kính của TKMP giúp đánh giá thể tích, khối lượng khí trong KMP

- Các tổn thương thâm nhiễm ở bên phổi bị xẹp khó xác định

1.1.6.5 Chụp cắt lớp vi tính [7]

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp rất tốt để chẩn đoán xác định TKMP, vị trí, mức độ của tràn khí trong trường hợp Xquang phổi chưa rõ ràng, nhất là ở bệnh nhân giãn phế nang

Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng cho phép phát hiện các bóng khí, kén khí, dày dính màng phổi và các tổn thương tổ chức kẽ Các bóng khí có bờ mỏng, hay gặp ở vùng đỉnh phổi, sau đó là phân thuỳ đỉnh của thuỳ giữa, các vùng rìa phổi

Chụp cắt lớp vi tính còn giúp phân biệt các bóng khí lớn với TKMP

1.1.7 Điều trị tràn khí màng phổi

1.1.7.1 Mục tiêu

Theo hướng dẫn điều trị TKMP năm 2010 của Hiệp hội lồng ngực Anh [50] thì mục tiêu điều trị TKMP nhằm:

- Làm cho phổi giãn ra như cũ

- Ngăn ngừa tái phát TKMP

Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tràn khí lần đầu tiên hay tái phát, mức

độ tràn khí, số lượng, vị trí và kích thước của các bóng khí

1.1.7.2.Theo dõi

Theo Baumann (2001), BN ổn định lâm sàng với TKMP nhỏ được theo dõi tại khoa trong 3-6 giờ và xuất viện về nhà nếu chụp XQ không có tiến triển của TKMP [20]

Cụ thể, phương pháp theo dõi được chỉ định trong các trường hợp:

- TKMP tự phát nguyên phát có mức độ tràn khí nhỏ hơn 15% thể tích ngực hoặc TKMP ít (liềm khí <2cm), không khó thở, không có rối loạn huyết động

- TKMP tự phát thứ phát ít triệu chứng, mức độ khí ít (liềm khí <1cm) hoặc TKMP chỉ khu trú ở đỉnh

Bệnh nhân cần nghỉ ngơi tuyệt đối, thở oxy liều cao 4-6 lít/phút (chú ý với bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính vì họ có thể rất nhạy cảm với nồng độ oxy cao)

Việc thở oxy liều cao có thể làm giảm áp lực toàn phần của khí trong mao mạch của MP bằng cách làm giảm áp lực riêng phần của nitrogen Do đó tạo nên sự chênh lệch áp suất giữa mao mạch của màng phổi với khoang MP dẫn tới làm tăng hấp thu khí từ khoang MP gấp 4 lần

Những trường hợp TKMP chiếm hơn 15% thể tích nửa ngực chỉ có thể chọc hút hoặc dẫn lưu khí

1.1.7.3.Chọc hút khí bằng kim

- Được khuyến cáo là phương án được sử dụng đầu tiên cho tất cả những trường hợp TKMP tự phát nguyên phát cần can thiệp Hút khí bằng bơm tiêm 50ml có gắn khoá ba chạc

- TKMP tự phát thứ phát lần đầu mức độ ít (liềm khí <2cm), bệnh nhân dưới 50 tuổi, không khó thở, không có rối loạn huyết động

- Sau khi chọc hút nên theo dõi ở viện ít nhất 24 giờ

- Tỷ lệ thành công của phương pháp này khoảng 19-81% phụ thuộc vào tuổi tác của người bệnh (<50 tuổi tỷ lệ thành công là 70- 81%, >50 tuổi tỷ lệ

thành công là 19- 31%) [20]

1.1.7.4 Lặp lại hút khí màng phổi thông thường và hút khí MP qua catheter

- Nhắc lại hút khí MP thông thường với các trường hợp TKMP tự phát nguyên phát nếu kết quả hút khí lần đầu thất bại, bệnh nhân còn khó thở, thể tích khí được hút ra trong lần đầu <2,5 lít

- Hút khí bằng catheter có thể được sử dụng ở những nơi mà phương tiện trang bị và kỹ thuật cho phép

- Bộ hút khí có hệ thống van có thể làm giảm nhu cầu phải hút khí nhắc lại nhiều lần

1.1.7.5 Dẫn lưu khí màng phổi

Theo Fumihiro Tanaka và Cs(1993) và Baumann (2001), với những bệnh nhân tuổi cao, nhiều bệnh lý phổi tiềm ẩn cũng như tăng nguy cơ khi phẫu thuật thì mở màng phổi dẫn lưu khí qua sonde là lựa chọn tốt nhất [20] [56]

Dẫn lưu lồng ngực được thực hiện an toàn nhất là kỹ thuật bóc tách theo lớp cơ thành ngực tại “tam giác an toàn”, cụ thể là vị trí trên đường nách giữa tương ứng khoang liên sườn thứ năm, bệnh nhân ở tư thế 450 Điều này làm giảm đến mức tối thiểu nguy cơ tổn thương các cấu trúc trong lồng ngực gần kề Sau dẫn lưu phải được hút khí màng phổi liên tục với áp lực – 20 cm H2O cm H2O cho đến khí lá tạng nơi lỗ thủng tự dính vào lá thành

Trong điều trị tràn khí màng phổi không phức tạp (không có tràn dịch, máu hoặc các tổn thương khác kèm theo) thì thường không cần ống dẫn lưu lồng ngực lớn mà chỉ cần ống có kích thước 10 – 14 F

Thời gian dẫn lưu khí MP trung bình từ 2-4 ngày Tỷ lệ thành công của phương pháp này khoảng 70%

- Tác nhân gây dính hay được sử dụng trong TKMP tái phát là bột talc là Iodopovidol Việc chỉ định cho bệnh nhân dung loại nào tuỳ thuộc vào trường hợp cụ thể

1.1.7.7 Điều trị ngoại khoa

* Phẫu thuật nội soi màng phổi

Phương pháp này được chỉ định cho những trường hợp TKMP tái phát nhiều lần và cả các bệnh nhân mặc dù đã được dẫn lưu hút khí khoang màng phổi > 7 ngày mà vẫn không hết khí Phương pháp này thường được chọn do

có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa TKMP tái phát so với các phương pháp

sử dụng các tác nhân gây dính đối với những bệnh nhân còn có chức năng hô hấp khá tốt [20]

* Phẫu thuật mở lồng ngực

- Phương pháp này được chỉ định khi nội soi màng phổi bị thất bại

- Các biện pháp hay được sử dụng như cắt, đốt bóng khí hoặc làm xước

lá tạng màng phổi để gây dính

- Sau phẫu thuật bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu màng phổi nên cần phải theo dõi tình trạng dẫn lưu khí Sau 24 giờ phải tiến hành chụp Xquang tim phổi để kiểm tra tình trạng của khoang màng phổi

- Ống dẫn lưu khí màng phổi sẽ được rút ra nếu kiểm tra sau 24 giờ trên phim chụp phổi lại đã khẳng định hết khí và phổi nở hoàn toàn không còn hình ảnh TKMP

* Phẫu thuật mở lồng ngực dưới hướng dẫn của video (VATS)

Cho đến nay kỹ thuật này ít được áp dụng do tỷ lệ thành công thấp hơn

so với một số kỹ thuật khác như cắt bóng khí (bullectomy), cắt màng phổi (pleurectomy), làm xước màng phổi (pleural abrasion), phương pháp gây dính màng phổi bằng ngoại khoa được thực hiện trong nội soi màng phổi Tỷ

lệ TKMP tái phát sau VATS khoảng 5 - 10% [45]

1.2 Gây dính màng phổi

1.2.1 Khái niệm

- Gây dính màng phổi là phương pháp gây dính lá thành với lá tạng MP bằng cách bơm dung dịch gây dính qua dẫn lưu màng phổi, hoặc phun tác nhân gây dính, chà sát màng phổi qua nội soi MP

- Cơ chế của GDMP: sự thấm nhuần của các chất gây dính vào trong màng phổi sẽ dẫn đến tình trạng viêm vô trùng và tạo ra các kết dính dày đặc,

xơ hoá giúp bịt lỗ rò khí màng phổi [29]

phát nguyên phát là 54% [53] và tăng dần sau đợt thứ hai hoặc thứ bavà hầu hết tái phát trong vòng 6 tháng đầu Tỷ lệ tái phát sau điều trị bằng phương pháp quan sát và chọc hút đơn thuần từ 30-50% [41] Theo Lippert H.L và Cs (1991), tỷ lệ TKMP tái phát trong vòng hai năm đầu tiên lên tới 72% [39] Do vậy, việc điều trị tránh tái phát trong TKMP là rất quan trọng

Việc lựa chọn phương pháp tiếp cận phụ thuộc vào kích thước của tràn khí màng phổi, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, có rò rỉ không khí liên tục hay không và tràn khí màng phổi là nguyên phát hay thứ phát [56] Trong phần lớn các trường hợp bệnh nhân tái phát hoặc TKMP tự phát phức tạp, phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát nên được phẫu thuật hoặc nội soi lồng ngực cắt bỏ bóng khí và gây dính cơ học

GDMP được biết đến lần đầu tiên vào năm 1994, khi Alfageme và cộng

sự đã báo cáo rằng sự tiêm vào màng tế bào của tetracycline có 60% tỷ lệ thành công ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát với sự rò rỉ không khí dai dẳng [46].Cagirici và cộng sự năm 1998 đã tiến hành một nghiên cứu ngẫu nhiên tiềm năng để kiểm tra tính hiệu quả của viêm màng phổi tự thân khi so sánh với đặt dẫn lưu màng phổi đơn độc cho kết quả ngừng TKMP ở 84% bệnh nhân trong vòng 72 giờ và giảm đáng kể khi so sánh với đặt dẫn lưu màng phổi đơn độc [40]

Hiện nay trên lâm sàng, GDMP bằng hoá chất sử dụng rộng rãi như một phương pháp hỗ trợ sau khi đặt sonde dẫn lưu MP hoặc sau phẫu thuật nhằm ngăn chặn TKMP kéo dài hoặc phòng tái phát TKMP [50]

Hoá chất được đưa vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi, qua nội soi màng phổi hoặc phẫu thuật mở lồng ngực

Mặc dù GDMP có hiệu quả làm giảm sự tái phát của tràn khí màng phổi

tự phát ở bệnh nhân phẫu thuật và không phẫu thuật nhưng các hướng dẫn được công bố cũng không không khuyến cáo sử dụng phương pháp này để điều trị ban đầu cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

* Các hoá chất gây dính màng phổi

Nhiều hoá chất gây dính phù hợp để thấm vào không gian màng phổi đã được nghiên cứu Trong thực hành lâm sàng, một loạt các chất hóa học đã được sử dụng, bao gồm tetracycline và các dẫn xuất (doxycycline hoặc minocycline), talc, bleomycin, máu tự thân, iodopovidone, picibanil, bạc nitrat và quinacrine [50] Trong một cuộc khảo sát từ 05 quốc gia nói tiếng Anh (Hoa Kỳ, Vương quốc Anh, Canada, Úc và New Zealand) thì tác nhân được sử dụng phổ biến nhất là talc theo sau đó là dẫn xuất tetracycline và bleomycin

- Tetracycline và minocycline:

Theo Light W.R (1994) [37], tetracycline và minocycline là chất gây

dính hiệu quả trong đó tetracycline thường được sử dụng nhất, tetracycline đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tái phát sớm, tỷ lệ tái phát muộn Tuy nhiên do vấn đề sản xuất nên hiện Tetracycline không còn được sử dụng nữa Minocycline, một dẫn xuất của tetracycline, có hiệu quả như tetracycline trong việc gây xơ hóa màng phổi ở thỏ Không có biến chứng hoặc tử vong lớn nào liên quan đến GDMP bằng hoá chất sử dụng minocycline Những bất lợi chính của minocycline là đau ngực ngay lập tức sau khi bơm thuốc Tuy nhiên triệu chứng đau này sẽ giảm một cách tự nhiên trong vòng vài giờ và không làm giảm chức năng phổi hoặc tăng nguy cơ đau ngực tái phát 6 tháng sau khi dùng thuốc

- Máu tự thân:

Ngược lại với các chất gây dính màng phổi như talc hoặc tetracycline, máu tự thân không gây ra phản ứng viêm toàn thân hoặc đau dữ dội Máu tự thân được lấy 50ml từ mỗi bệnh nhân mà không có thuốc chống đông máu Ngay sau khi máu được rút ra, nó ngay lập tức được tiêm vào không gian màng phổi qua dẫn lưu màng phổi Theo Mặc dù sốt thoáng qua có thể phát triển sau viêm màng phổi tự phát nhưng các tác giả nhấn mạnh rằng không có biến chứng lớn nào được quan sát [50]

- OK-432 (Picibanil)

OK-432 (Picibanil), một hỗn hợp đông khô của một chủng độc lực thấp (Su) của Streptococcus pyogenes được ủ với benzylpenicillin, đã được sử dụng trong liệu pháp xơ hóa tràn dịch màng phổi ác tính và tràn khí màng phổi với kết quả khả quan Không có biến chứng lớn của GDMP sử dụng picibanil đã được báo cáo Các tác dụng phụ chính của GDMP với picibanil là sốt và đau ngực, được kiểm soát tốt bởi các thuốc chống viêm không steroid

đã được tìm thấy có liên quan đến kích thước của các hạt cũng như liều sử dụng Trong một nghiên cứu tương lai đa trung tâm được tiến hành bởi Bridevaux và cộng sự trong đó có 418 bệnh nhân được chẩn đoán là tràn khí màng phổi tự phát, không có trường hợp ARDS hay viêm phổi nào được báo cáo sử dụng liều thấp (2 g) và hạt cỡ trung bình (31,5 μm) [35]

- Iodopovidone :

Iodopovidone là phức hợp của Iod với Polyvinylpyrolidon (Povidon) chứa 9- 12% iod, dễ tan trong nước và cồn, dung dịch chứa 0,85- 1,2% Iod có chứa PH từ 3,0- 5,5 Povidon được dùng làm chất mang Iod Dung dịch Iodopovidone giải phóng Iod dần dần, do đó kéo dài tác dụng diệt khuẩn, nấm,

vi rút, động vật đơn bào, kén và bào tử Iod thấm được qua da và thải qua nước tiểu Hấp thụ toàn thân phụ thuộc vào vùng và tình trạng sử dụng thuốc(diện rộng, da, niêm mạc, vết thương,các khoang cơ thể) Khi dùng làm dung dịch rửa các khoang trong cơ thể, toàn bộ phức hợp phân tử Iodopovidone cũng có thể được cơ thể hấp thụ phức hợp này không chuyển hoá và đào thải qua thận

Khi được bơm vào KMP với nồng độ khoảng 2% thì Iodopovidone sẽ gây ra phản ứng viêm tại chỗ làm màng phổi mất tính chất trơn nhẵn và dính vào nhau Vì tính chất này mà Iodopovidone được sử dụng làm tác nhân gây dính trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát

Sử dụng iodopovidone để gây dính lần đầu được công bố lần đầu vào năm

1991 Echavarria và cộng sự đã gây dính màng phổi bằng Iodopovidone cho 15 bệnh nhân TDMP ác tính, kết quả là 100% bệnh nhân được gây dính thành công

và thời gian tái phát trung bình 23,3 tuần, ít có tác dụng phụ và chi phí thực hiện thấp Do đó, iodopovidone được coi là 1 lựa chọn để gây dính màng phổi trong TDMP ác tính [27]

Sau nghiên cứu trên, một vài nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của iodopovidone trong gây dính màng phổi

Một nghiên cứu năm 2006, Agarwal R và cộng sự đã gây dính màng phổi cho 64 bệnh nhân (37 bệnh nhân TDMP và 27 bệnh nhân TKMP) bằng iodopovidone 10% qua ống dẫn lưu màng phổi Kết quả là đáp ứng hoàn toàn không có tái phát dịch với bệnh nhân TDMP là 86,5% và không tái phát TKMP với bệnh nhân TKMP là 92,6% Tai biến đau ngực sau gây dính là 100%, 7 bệnh nhân bị sốt và chỉ có 1 bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị viêm

mủ màng phổi Thời gian tái phát trung bình 5 tháng với nhóm bệnh nhân TDMP và 13 tháng với nhóm TKMP [17]

Theo Agarwal R, Khan A, Aggarwal AN, Gupta D, trong 13 nghiên cứu

đủ điều kiện với 499 bệnh nhân được GDMP bằng Iodopovidone có tỷ lệ thành công dao động từ 70% đến 100% trong các nghiên cứu khác nhau với tỷ

lệ thành công gộp lại là 88,7 phần trăm (95% CI, 84,1 đến 92,1) Tỷ lệ thành công không bị ảnh hưởng bởi phương pháp (dẫn lưu màng phổi qua sonde so với nội soi lồng ngực, 89,6 so với 94,2%) hoặc chỉ định GDMP (tràn dịch màng phổi so với tràn khí màng phổi, 89,2 so với 94,9%) Biến chứng đáng

kể duy nhất được báo cáo là đau ngực ở mức độ khác nhau Hạ huyết áp toàn thân đã được báo cáo ở 6 bệnh nhân trong các nghiên cứu Không có ca tử vong liên quan đến gây dính bằng iodopovidone [17]

Cũng theo Agarwal (2012), gây dính màng phổi qua ống dẫn lưu bằng iodopovidone và bột talc thì tính an toàn, hiệu quả là như nhau, hơn nữa, gây dính màng phổi bằng iodopovidone còn thích hợp ở những nơi mà gây dính bằng chất hóa học không sẵn có [18]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Văn Trúc (2009) tỷ lệ thành công của gây dính MP bằng Iodopovidone là 87,5%, trong đó 53,1% BN thành công ngay sau lần bơm đầu tiên và 34,4% sau các lần bơm bổ sung [14]

Một nghiên cứu gần đây của Trần Quốc Kiệt và CS (2015) trên 22 bệnh nhân được chẩn đoán TKMP tự phát nguyên phát tái phát và TKMP tự phát thứ phát vào điều trị khoa Lao Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang và được gây dính bằng Iodopovidone cho thấy tỷ lệ thành công đạt 81% sau gây dính lần 1 và 100% sau gây dính lần 2 [11]

1.2.3 Cơ chế gây dính màng phổi của Iodopovidone [16] [40]

Iodopovidone là hợp chất hữu cơ gồm povidon và iodine, có màu tím, khi tiếp xúc với da và niêm mạc sẽ gây kích thích và làm tổn thương da và niêm mạc

Theo Agarwal cơ chế gây dính của iodopovidone có thể tương tự cơ chế gây dính của bột talc [17] Sahn SA và cộng sự (2000), cơ chế gây dính của bột talc như sau: khi bột talc tiếp xúc với tế bào trung biểu mô của màng phổi sẽ kéo theo bạch cầu đa nhân trung tính vào khoang màng phổi và tiết

ra interleukin 8 (IL8), đồng thời còn gây tập trung nhiều đại thực bào vào khoang màng phổi và kích thích đại thực bào tiết ra IL8, thêm vào đó đại thực bào gây ra hóa ứng động với protein 1 Hiện tượng bám dính của các phân tử này lên trên tế bào trung biểu mô màng phổi sẽ khuếch đại phản ứng viêm, làm dính chặt lá thành với lá tạng màng phổi và làm mất khoang màng phổi

1.2.4 Chỉ định và chống chỉ định của GDMP bằng Betadin iodine ) trong điều trị TKMP tự phát

(Povidon-Theo “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành hô hấp” năm 2016 của Bộ Y tế [1]

+ Bệnh nhân có chống chỉ định đặt ống dẫn lưu màng phổi

+ Bệnh nhân có rối loạn huyết động, rối loạn nhịp tim nặng không điều chỉnh được

+ Bệnh nhân đang có suy hô hấp nặng

+ Bệnh nhân cường giáp

1.2.4.3 Tai biến và tác dụng không mong muốn của GDMP bằng Betadin

- Đau ngực:

Đau ngực là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất, đau ngực có thể xuất hiện ngay sau khi iodopovidone tiếp xúc với khoang màng phổi, đau ngực kiểu màng phổi Nguyên nhân gây đau có thể là do iodopovidone làm tổn thương màng phổi, gây phản ứng viêm cấp vô khuẩn và đau do kích thích dây thần kinh phế vị trong khi tiến hành phương pháp Đau tùy theo từng mức độ từ đau nhẹ đến rất đau trong thời gian ngắn, phần lớn đau tự đỡ trong thời gian ngắn mà không cần xử trí giảm đau

Agarwal (2006) cho thấy đau ngực khi gây dính bằng iodopovidone là tai biến thường gặp nhất và chiếm tỷ lệ 100% [17] Tương tự, theo Nguyễn Lan Phương (2016) sau gây dính màng phổi bằng iodopovidone, tỷ lệ đau ngực là 95,2% [12]

- Sốt:

Sốt là tác dụng không mong muốn thường gặp ít hơn, thường sảy ra sau gây dính một vài ngày và thường tự hết Agarwal (2012) 4/39 bệnh nhân sau gây dính màng phổi bằng iodopovidone có sốt nhưng tự hết [18] Theo Doãn Thị Thu Hoài (2014) là 6,7% [8]

- Nhiễm khuẩn toàn thân và tại chỗ:

Tai biến nhiễm khuẩn có thể là do mở màng phổi dẫn lưu hút khí, cũng

có thể do chất gây dính

Nghiên cứu năm 2006 của Agarwal trên 64 bệnh nhân gây dính màng phổi bằng iodopovidone 10% qua ống dẫn lưu chỉ có 1 trường hợp viêm mủ màng phổi, đó là trên nền bệnh nhân suy giảm miễn dịch [17]

TDMP thường là hậu quả của phản ứng của màng phổi với chất gây viêm Bản chất của dịch màng phổi là dịch viêm có protein, LDH tăng cao và các tế bào viêm nhưng không có tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa

Tuy nhiên, TDMP thường tự mất đi sau GDMP từ 2 đến 3 ngày mà không cần can thiệp gì

- Cường giáp:

Dung dịch iodopvidone 10% là chất chống nhiễm trùng cục bộ, nó hấp thu khắp bề mặt màng phổi và gây phản ứng viêm Nếu dùng quá nhiều, iod sẽ hấp thu qua màng phổi làm tăng nồng độ iod máu gây hội chứng cường giáp

Tuy nhiên trong nghiên cứu của Yeginsu và cộng sự (2007), nồng độ hormon tuyến giáp sau gây dính màng phổi có sự thay đổi sau gây dính màng phổi bằng iodopovidone nhưng không có ý nghĩa thống kê và không gây ra bất cứ 1 sự thay đổi nào về chức năng tuyến giáp ở người bình thường [62], Agarwal (2012) cũng không thấy triệu chứng cường giáp nào trên bệnh nhân được gây dính màng phổi bằng iodopovidone [18]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

98 bệnh nhân TKMP tự phát điều trị tại khoa Hô hấp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang được lấy vào nghiên cứu Các bệnh nhân này được tiến hành nghiên cứu ở 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân TKMP trên cả 98 bệnh nhân

- Giai đoạn 2: chỉ định gây dính màng phổi bằng Betadin (Iodopovidone 10%), phân tích kết quả gây dính màng phổi bằng Betadin trong điều trị TKMP tự phát và các yếu tố liên quan trên 54 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu chung

Tất cả bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp trong thời gian nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Chẩn đoán xác định TKMP dựa vào phim chụp Xquang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi

- Nguyên nhân gây tràn khí màng phổi là tự phát (không liên quan đến các nguyên nhân chấn thương hoặc do thầy thuốc…)

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân TKMP tự phát được gây dính màng phổi bằng Betadin

- Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán TKMP tự phát, không có chống chỉ định, đã được điều trị bằng phương pháp gây dính màng phổi với Betadin qua dẫn lưu màng phổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Tiêu chuẩn loại trừ :

- Bệnh nhân có dấu hiệu cường giáp

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia bất cứ giai đoạn nào của nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp : Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Z2(1- α∕2) : Hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95%

2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 6 năm 2019

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hô hấp- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân TKMP tự phát

- Tỷ lệ chung bệnh nhân TKMP tự phát theo tuổi và theo giới

- Tuổi trung bình của BN nghiên cứu

- Tiền sử hút thuốc và tiếp xúc khói bụi

- Tiền sử TKMP

- Tiền sử mắc bệnh lý phổi trước đó

- Nguyên nhân gây TKMP

2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu để đáp ứng mục tiêu “Mô tả đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng ở bệnh nhân TKMP tự phát được điều trị tại Bệnh viện đa khoa

tỉnh Bắc Giang”

- Lý do vào viện

- Hoàn cảnh xuất hiện

- Triệu chứng toàn thân

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể

- Hình ảnh chụp Xquang phổi: tổn thương kèm theo, TKMP tự do hay khu trú, mức độ TKMP

- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phổi: tổn thương kèm theo

2.4.3 Chỉ tiêu nghiên cứu để đáp ứng mục tiêu “Phân tích kết quả gây dính

màng phổi bằng Betadin trong điều trị bệnh nhân TKMP tự phát và một số

yếu tố liên quan”

- Tỷ lệ chung theo tuổi và giới của nhóm BN TKMP tự phát được

- Thời gian lưu ống DLMP trung bình

- Kết quả sau điều trị bằng GDMP

- Hình ành khí MP trên XQ của BN ổn định ra viện

- Tần suất bị tác dụng không mong muốn của phương pháp GDMP bằng Betadin

- Các tác dụng không mong muốn gặp phải

- Mối liên quan giữa nguyên nhân TKMP và kết quả GDMP

- Mối liên quan giữa tiền sử mắc bệnh phổi trước đó và kết quả GDMP bằng Betadin trong điều trị bệnh nhân TKMP tự phát

- Mối liên quan giữa tần suất bị tác dụng không mong muốn với số lần GDMP

2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập số liệu

- Huyết áp kế đồng hồ, tai nghe (Omron, Kyoto, Nhật Bản)

- Cân, thước dây theo tiêu chuẩn: hãng Tanaka của Nhật Bản

- Máy chụp Xquang số hoá

- Máy chụp cắt lớp vi tính 32 dãy và 64 dãy

- Máy siêu âm 2D

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu, tiêu chuẩn đánh giá

2.6.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN TKMP tự phát

2.6.1.1 Lâm sàng

- Nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án và hỏi, khám trực tiếp bệnh nhân

- Ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu các chỉ tiêu: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, chiều cao, cân nặng, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, tiền sử tiếp xúc khói bụi, tiền sử mắc bệnh TKMP, số lần bị TKMP, tiền sử mắc các bệnh

lý phổi trước đó, tiền sử mắc các bệnh lý khác, lý do vào viện, hoàn cảnh xuất hiện, triệu chứng toàn thân, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, nguyên nhân gây TKMP tự phát

+ Hút thuốc lá, thuốc lào: có hút và không hút

+ Tiền sử TKMP: có TKMP trước đó hay không, nếu có thì TKMP cùng bên hay khác bên, số lần, phương pháp điều trị TKMP đã được sử dụng

+ Tiền sử mắc các bệnh lý phổi trước đó: lao, COPD, hen phế quản, áp

xe phổi, u phổi…

+ Tiền sử mắc các bệnh lý khác

- Lý do vào viện: ho, đau ngực, khó thở, lý do khác

- Vào ngày thứ mấy của bệnh

- Hoàn cảnh xuất hiện: tự nhiên, sau gắng sức, sau ho, khác

- Triệu chứng toàn thân:

+Tím môi, đầu chi

+ Sốt: nhiệt độ > 37,5 0C

+ Mạch nhanh: đếm mạch >100 lần/phút

+ Thở nhanh: đếm nhịp thở >20 lần/phút

+ Đánh giá suy hô hấp trên lâm sàng: tím môi, đầu chi, nhịp thở nhanh

> 25 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, SpO2 < 90%, mạch nhanh > 100l/phút

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ho: ho khan hay ho có đờm

+ Đau ngực: đánh giá bằng thang điểm VAS Thang điểm này có các mức độ đau từ 0 đến 10, giải thích cho bệnh nhân cách tự đánh giá đau và bệnh nhân tự chấm điểm đau trên thang đo

VAS 0 điểm: không đau

VAS 1-2 điểm: đau ít

VAS 3-6 điểm: đau vừa

VAS 7-10 điểm: đau nhiều

+ Khó thở: đánh giá theo thang điểm mMRC (thang điểm của hội nghiên cứu Y học)

Bảng đánh giá khó thở mMRC Điểm Khó thở khi gắng sức mạnh 0 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại

để thở khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường bằng 2 Phải dừng lại để thở khi đi bộ 100m hay vài phút trên đường

+ Tam chứng Galliard: rung thanh giảm, gõ vang, rì rào phế nang giảm + Tràn khí dưới da thành ngực

+ Co kéo cơ hô hấp phụ: cơ ức đòn chũm, cơ liên sườn

+ Rales: rales ẩm, rales nổ, rales ngáy, rales rít

- Nguyên nhân TKMP: kén khí, COPD, lao phổi, hen phế quản, giãn phế nang, áp xe phổi vỡ vào màng phổi, chưa rõ nguyên nhân

- Xét nghiệm Sinh hóa máu: Lấy 2ml máu tĩnh mạch cho vào ống

nghiệm có chứa sẵn chống đông bằng Lithium heparin để làm xét nghiệm cơ bản: ure, glucose, creatinin, SGOT, SGPT, điện giải đồ, hormon tuyến giáp Các kết quả được lấy theo hằng số sinh hóa người Việt Nam

- Xét nghiệm đông máu cơ bản: Lấy 2ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm không chứa chất chống đông để làm xét nghiệm đông máu cơ bản