Giá trị procalcitonin huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhi nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ HIÊN GIÁ TRỊ PROCALCITONIN HUYẾT TƯƠNG Ở TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ LUẬN VĂN CHUYÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HIÊN

GIÁ TRỊ PROCALCITONIN HUYẾT

TƯƠNG Ở TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN

LƯỢNG BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HIÊN

GIÁ TRỊ PROCALCITONIN HUYẾT

TƯƠNG Ở TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN

LƯỢNG BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

Chuyên ngành : NHI KHOA

Mã số : CK 62 72 16 55

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS NGUYỄN THỊ HOA

2 TS NGUYỄN BÍCH HOÀNG

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, ngày 15 tháng 10 năm 2019

Tác giả

Nguyễn Thị Hiên

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Bộ môn Nhi trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

- Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Hoa,

TS Nguyễn Bích Hoàng là người Thầy (Cô) đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin được trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ, các cán bộ khoa Nhi, khoa xét nghiệm bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ, đã tạo điều kiện trong quá trình tôi thu thập số liệu để hoàn thành luận văn

Tôi xin được trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ và truyền đạt những kiến thức quý báu trong thời gian tôi học tập tại trường

Tôi xin được trân trọng cảm ơn Hội đồng chấm luận văn, Quý Thầy Cô đã rất công tâm chấm, đọc và chỉ ra những thiếu sót để luận văn này được hoàn thiện hơn

Cuối cùng tôi xin được cảm ơn cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp

đã động viên và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, ngày 15 tháng 10 năm 2019

Tác giả

Nguyễn Thị Hiên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CRP : C-Reactive Protein (Protein phản ứng C) ĐTTC : Điều trị tích cực

IFN : Interferon

IL : Interleukin LPS : Lipopolysaccarid

NK : Nhiễm khuẩn NKN : Nhiễm khẩn nặng PCT : Procalcitonin PRISM : Pediatric risk of mortality scores

(thang điểm đánh giá nguy cơ tử vong ở trẻ em) ROC : Receiver Operating Characteristic

SIRS : Systemic inflammatory response syndrome

(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) SNK : Sốc nhiễm khuẩn

TNF : Tumor Necrosis Factor- Yếu tố hoại tử mô

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN……….……… i

LỜI CẢM ƠN……….ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Một số định nghĩa và các khái niệm trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn 3

1.2 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn 9

1.3 Procalcitonin 10

1.4 Protein phản ứng C (CRP) 18

1.5 Biến đổi công thức bạch cầu 20

1.6 Xác định vi khuẩn 20

1.7 Một số nghiên cứu trong nước và thế giới về procalcitonin 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4 Các chỉ số nghiên cứu 27

2.5 Cách thu thập số liệu 28

2.6 Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu 28

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 31

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33 3.2 Đặc điểm nồng độ PCT huyết tương của đối tượng nghiên cứu 40 3.3 Giá trị của PCT huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhi nhiễm khuẩn 44 Chương 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ PCT huyết tương ở bệnh nhi nhiễm khuẩn nặng 49 4.2 Giá trị của nồng độ PCT huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn: 59 KẾT LUẬN 63

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết tương ở bệnh nhi nhiễm khuẩn nặng 63

2 Giá trị của PCT huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhi nhiễm khuẩn 63 KHUYẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Mức độ NK theo độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Đặc điểm nhiễm khuẩn theo giới của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.4 Đặc điểm nhiệt độ khi vào viện của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.5 Tình trạng nhịp tim khi nhập viện của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.6 Tình trạng nhịp thở khi nhập viện của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.7 Đặc điểm số lượng bạch cầu đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.8 Đặc điểm tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.9 Đặc điểm cấy máu của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.10 Đặc điểm cấy dịch tỵ hầu của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.11 Đặc điểm tình trạng lúc ra viện của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.12 Đặc điểm nồng độ PCT khi vào viện của đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.13 Đặc điểm nồng độ PCT khi vào viện theo mức độ nhiễm khuẩn 41

Bảng 3.16 Độ nhạy và độ đặc hiệu của procalcitonin trong tiên lượng tình trạng bệnh của bệnh nhân……….…47

Bảng 3.17 So sánh diện tích đường cong ROC về giá trị tiên lượng tử vong của procalcitonin với một số marker viêm……… 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.2 Phân loại nhiễm khuẩn của đối tượng nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân NK của đối tượng nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm NK theo độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm nồng độ PCT khi vào viện của đối tượng nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa procalcitonin với nhiệt độ bệnh nhân lúc vào khoa điều trị 41

Biểu đồ 3.7 Mối tương quan giữa procalcitonin với nồng độ CRP bệnh nhân lúc vào khoa điều trị 42

Biểu đồ 3.8 Mối tương quan giữa procalcitonin với nhịp tim bệnh nhân lúc vào khoa điều trị 42

Biểu đồ 3.9 Mối tương quan giữa procalcitonin với nhịp thở bệnh nhân lúc vào khoa điều trị 43

Biểu đồ 3.10 Mối tương quan giữa procalcitonin với số lượng bạch cầu của bệnh nhân lúc vào khoa điều trị 43

Biểu đồ 3.11 Mối tương quan giữa procalcitonin với bạch cầu đa nhân trung tính của bệnh nhân lúc vào khoa điều trị 44

Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC của PCT xác định sốc nhiễm khuẩn với tình trạng nhiễm khuẩn 44

Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC của procalcitonin xác định nhiễm khuẩn nặng với tình trạng nhiễm khuẩn 45

Biểu đồ 3.14 Đường cong ROC của procalcitonin trong tiên lượng tình trạng bệnh của bệnh nhân 46

Biểu đồ 3.15 Giá trị tiên lượng tình trạng bệnh của procalcitonin so với một số marker viêm tại thời điểm nhập khoa điều trị 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của procalcitonin 11

Hình 1.2 Nguồn gốc sinh lý của procalcitonin 12

Hình 1.3 Cơ chế tổng hợp procalcitonin khi nhiễm khuẩn, nhiễm virus 13

Hình 1.4 Động học của procalcitonin 14

Hình 1.5 Động học của procalcitonin so sánh với C-ReactiveProtein và cytokine 14

Hình 1.6 Giá trị của PCT 17

Mặc dù tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn đặc biệt do nhiễm khuẩn nặng ở khoa ĐTTC đã cải thiện đáng kể song vẫn còn cao và khác nhau ở các Quốc gia Tỷ lệ tử vong ở trẻ em mắc nhiễm khuẩn nặng là 6-8% ở trẻ điều trị tại khoa ĐTTC ở Bắc Mỹ, châu Âu từ 21% đến 32% Tại Việt Nam, đã có một vài nghiên cứu về tình trạng nhiễm khuẩn nặng (NKN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) như nghiên cứu tại khoa ĐTTC Bệnh viện Nhi Trung Ương của Trần Minh Điển (2010) thấy rằng tỷ lệ tử vong do SNK ở trẻ em là 65,7% [1] Nghiên cứu của Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2012) tại khoa ĐTTC Bệnh viện Nhi Đồng 1 nhận thấy tỷ lệ tử vong do SNK ở trẻ em là 40,5% [10]

Nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn thường được chẩn đoán qua các tiêu chí: mạch, nhiệt độ cơ thể, số lượng bạch cầu theo hướng dẫn về điều trị NKN và SNK năm 2013 Tuy nhiên, những tiêu chuẩn này thường không đặc hiệu và xuất hiện ở trong nhiều bệnh lý khác nhau [81]

Trên thế giới cũng như ở trong nước đã có nhiều nghiên cứu về các dấu

ấn sinh học để chẩn đoán sớm, phân loại mức độ nặng của NK nhằm theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh nhân NKN và SNK như C-Reactive Protein (CRP), Procalcitonin (PCT), Troponin, Creatinin Kinase, Interleukine 6, TNF-α, Lactate, BNP hoặc NT proBNP đã được áp dụng trên lâm sàng mang lại những hiệu quả nhất định [42], [77], [83], [85]

PCT là một marker đặc hiệu cho NK và sốc nhiễm khuẩn PCT được sản xuất riêng bởi NK không do siêu vi trùng hoặc các đáp ứng tự miễn khác, có

phạm vi định lượng rộng (0,01ng/mL đến 1000 ng/mL), thời gian bán hủy dài, nồng độ trong máu độc lập với chức năng thận nên có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong biện luận kết quả Nồng độ PCT thấp có giá trị tiên lượng âm tính cao để loại trừ NK [40], [89] PCT cao giúp chẩn đoán NK, SNK Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy, PCT có thể rút ngắn thời gian điều trị, theo dõi đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh kiểm soát ổ NK tốt hơn các marker khác So với các marker khác, PCT có tính đặc hiệu cao khi đáp ứng với NK toàn thân nặng Trong NK, PCT tăng và có thể phát hiện được trong 2 giờ đầu [56], [77] Trong khi đó, CRP bắt đầu tăng sau 6 giờ, Cytokine có thể tăng sớm hơn nhưng thời gian bán hủy nhanh và kỹ thuật định lượng đòi hỏi phức tạp hơn [34], [77]

Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về nồng độ PCT trong NKN ở trẻ em Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Giá trị procalcitonin huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhi nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ” với mục tiêu:

1 Xác định nồng độ PCT huyết tương ở bệnh nhi nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

2 Giá trị của PCT huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhi nhiễm khuẩn

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa và các khái niệm trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn

1.1.1 Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn

Dựa vào các đồng thuận về NK và suy đa tạng năm 1992 và năm 2001 ở

người lớn, Hội nghị quốc tế thống nhất về NK trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC-2002) tại San Antonio,

Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà Hồi sức Nhi khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh

và Hoa Kỳ đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình trạng NK, NKN, SNK và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa cơ quan [32]

* Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome - SIRS): Khi có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, trong đó 1 trong 2 tiêu chuẩn

bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:

- Thân nhiệt trung tâm > 38,50C hoặc < 360C

- Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi hoặc nhịp tim chậm (HR< 10% theo tuổi) nếu dưới 1 tuổi

- Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ hoặc thuốc gây mê

- Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi

* Nhiễm khuẩn (Infection): Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định khi

có gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn với bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm, soi tươi, kỹ thuật khuếch đại gen (PCR- Polymerase Chain Reaction) hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm khuẩn cao Bằng chứng của nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (bạch cầu tăng trong dịch vô

khuẩn của cơ thể, thủng tạng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban) [32]

* Tình trạng NK (Sepsis): Là một đáp ứng toàn thân do nhiễm vi khuẩn

gây bệnh và được định nghĩa khi có sự hiện diện của SIRS bên cạnh có bằng chứng rõ ràng hoặc được giả định do nhiễm vi khuẩn gây bệnh

* NKN (Severe Sepsis): là tình trạng nhiễm khuẩn phù hợp với các tiêu

chuẩn đã đề cập ở trên và kết hợp với rối loạn chức năng cơ quan, tưới máu kém hoặc hạ huyết áp

Rối loạn chức năng hô hấp hoặc

Hai rối loạn chức năng nội tạng khác

* SNK (Septic Shock): Là tình trạng nhiễm khuẩn gây tụt huyết áp kéo

dài (huyết áp tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm trên 40 mm Hg so với mức huyết

áp ban đầu của bệnh nhân và không đáp ứng với bù dịch đơn thuần

* Hội chứng suy chức năng đa cơ quan (MODS): là một tình trạng thay

đổi chức năng đa cơ quan cấp tính, trong đó chức năng cơ quan không đủ năng lực để duy trì sự ổn định nội môi nếu không có can thiệp điều trị

do nhiễm khuẩn toàn cầu (SSC năm 2002) [35], các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn liên tục được bổ sung, cập nhật qua các khuyến cáo SSC năm 2004 [36], năm 2008 [37] và năm 2012 [38] Năm 2016, các chuyên gia của hiệp hội hồi sức Châu Âu và Hoa Kỳ đã đồng thuận đưa ra những cập nhật mới về định nghĩa nhiễm khuẩn với 3 điểm chính như sau [87]:

- Thống nhất bỏ thuật ngữ “severe sepsis” vì bản thân từ “sepsis” đã mang nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn nặng Do đó tất cả các bệnh nhân theo định nghĩa trước đây là hội chứng nhiễm khuẩn (sepsis) và nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) nay được định nghĩa chung là nhiễm khuẩn nặng (sepsis)

- Nhiễm khuẩn nặng (sepsis) được định nghĩa là một tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn Rối loạn chức năng cơ quan có thể được xác định bằng sự gia tăng ít nhất 2 điểm trong thang điểm SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) liên quan đến nhiễm khuẩn

- Sốc nhiễm khuẩn: được định nghĩa là một phân nhóm của NKN trong đó

có sự hiện diện của những bất thường đặc biệt nặng nề về tuần hoàn, chuyển hóa tế bào Trên lâm sàng, chẩn đoán SNK khi bệnh nhân NKN cần phải sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg

và có nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/l (>18mg/dl) sau khi đã

bù đầy đủ thể tích tuần hoàn

1.1.2 Một số khái niệm khác

* Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy, huyết

áp còn trong giới hạn bình thường

* Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại

biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nước tiểu < 1 ml/kg/giờ khi đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 μg/kg/phút

* Sốc kháng với bù dịch /kháng dopamine: Tình trạng sốc kéo dài mặc

dù đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 μg/kg/phút

* Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã dùng epinephrine

hoặc norepinephrine

* Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc

dù đã bồi phụ đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch),

thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa nội môi (glucose, canxi, corticoid

và thyroide)

* Thoát sốc: Thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên và

trung tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình thường

Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/m2, áp lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên hoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%

1.1.3 Các giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn

Giai đoạn 1: Giai đoạn còn bù

Huyết áp hạ ở giai đoạn này do giảm cung lượng tim hoặc do giãn mạch quá mức Cơ thể có sự tăng tái phân bố dòng máu đến cho các cơ quan quan trọng (não, tim, thận) và giảm tưới máu ở các cơ quan kém quan trọng hơn Các triệu chứng và dấu hiệu thực thể ở giai đoạn này thuờng kín đáo, nếu được phát hiện và điều trị sớm ở giai đoạn này sẽ cho kết quả tốt

Giai đoạn 2: Giai đoạn mất bù

Cơ chế bù trừ bằng tái phân bố lại dòng máu đến các cơ quan ưu tiên bị suy giảm Biểu hiện ở giai đoạn này là thiếu máu cơ quan: não (kích thích, vật

vã, giảm ý thức), thận (giảm lưu lượng nước tiểu), giảm tưới máu tổ chức (giảm phục hồi mao mạch: da lạnh, tím, ẩm ướt, refill kéo dài) Bệnh nhân ở giai đoạn này thường dễ chẩn đoán, các biện pháp can thiệp cần nhanh, tích cực nhằm tái hồi lại cung lượng tim và tưới máu tổ chức có thể phục hồi tình trạng sốc

Giai đoạn 3: Giai đoạn sốc không phục hồi

Giai đoạn này giảm tưới máu tổ chức quá mức và kéo dài gây tổn thương chức năng màng tế bào, ngưng kết các thành phần hữu hình trong mạch máu đi kèm với tình trạng co mạch quá mức ở các cơ quan kém quan trọng nhằm duy trì áp lực tưới máu Hậu quả là làm suy giảm nặng nề chức năng các cơ quan [54], [65], [68]

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng:

Theo hội nghị quốc tế về nhiễm khuẩn huyết năm 2005 (IPSCC-2005) chẩn đoán suy đa tạng như sau [32]

Suy tuần hoàn: Có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh mạch ≥

40 ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ

+ Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 độ lệch chuẩn theo tuổi

+ Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường (dopamine > 5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặc norepinephrine ở bất kỳ liều nào)

+ Hai trong các triệu chứng sau:

Toan chuyển hóa không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l

Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên

Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ

Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây

Chênh lệch nhiệt độ trung tâm/ngoại biên trên 30C

- Suy hô hấp: Có 1 trong các dấu hiệu sau:

+ PaO2/ FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng trên bệnh tim bẩm sinh tím hoặc bệnh phổi trước đó

+ PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó

+ Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%

+ Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập

- Suy thần kinh trung ương: Có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

+ Điểm Glasgow < 11 điểm

+ Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó

- Rối loạn huyết học: Có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

+ Tiểu cầu < 80000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3 ngày

ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư)

+ Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized Ratio - INR) > 2.

- Suy thận: Creatinine huyết tương ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc gấp

2 lần so giá trị nền

- Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh)

+ ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi [32], [68]

1.1.5 Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn

Tình trạng NK được xác định là hình ảnh lâm sàng đa dạng do đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân với nhiễm trùng Phạm vi hoạt động đầy đủ của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến hội chứng

rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa tạng (Multiple Organ Failure - MOF) và cuối cùng

các cytokine kháng viêm (IL-10), các chất ức chế hòa tan (soluble inhibitors) như các thụ thể TNF, thụ thể IL-1 nhóm II, và IL- IRA (an inactive forme of IL-1) Đây là biểu hiện của bệnh nhân ở giai đoạn ức chế miễn dịch Kéo dài

tình trạng giảm đáp ứng mạnh này làm tăng nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn và tử vong [45]

Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu do các sản phẩm khác nhau của

vi khuẩn tạo nên Các sản phẩm này gồm các thành phần của vi khuẩn gram âm (endotoxin, formyl peptides, exotoxins, proteases), các chất tiết của vi khuẩn gram dương (độc tố hội chứng sốc nhiễm độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-

SpeA, độc tố đường ruột, yếu tố tan máu, peptidoglycans, lipotechoic acide) Các sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm trên đại thực bào của vật chủ

và các protein điều hòa hoạt động (Nuclear Factor Kappa B-NFĸB) Nội độc

tố hoạt hóa các protein điều hòa bằng tương tác giữa các thụ thể nhạy cảm Các thụ thể CD tổ hợp với lipopolysaccarid (LPS), phức hợp LPS gắn protein trên

bề mặt tế bào và sau đó là các TLR (Toll Like Receptors) để truyền tín hiệu tới

các tế bào khác [51]

Các cytokine viêm gồm TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12 và IFN-α Các cytokine

có thể gây trực tiếp ảnh hưởng lên chức năng các cơ quan hoặc có thể ảnh hưởng gián tiếp qua các yếu tố trung gian thứ phát [51]

Các yếu tố trung gian thứ phát bao gồm: Nitric Oxide (NO), thromboxane, leukotriene, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platelet Activate Factor - PAF) và các thành phần bổ thể TNF và IL-1 là nguyên nhân giải phóng yếu tố mô (TF-tissue factor) từ tế bào nội mạc dẫn đến lắng đọng fibrin và gây đông máu trong mạch lan tỏa [45] Sau đó các yếu tố trung gian ban đầu và thứ phát là nguyên nhân gây hoạt hóa hệ thống đông máu, hệ thống bổ thể và tạo ra prostaglandin

và leukotriene Các cục máu đông cư trú trong lòng mạch và một lượng lớn trong các tạng hậu quả có thể dẫn đến suy đa tạng Trong thời điểm này, hệ thống đông máu hoạt hóa, hậu quả là đông máu nội quản rải rác và hội chứng suy hô hấp nguy kịch [36], [51]

Hậu quả của quá trình viêm là các biểu hiện mất cân bằng, tình trạng viêm trội hơn kháng viêm, đông máu trội hơn là tiêu fibrin Kết quả này gây ra là huyết khối vi mạch, giảm tưới máu, thiếu máu vùng, tổn thương mô Hậu quả

sự rối loạn phân bố là đặc điểm sinh lý bệnh đặc trưng trong SNK, dẫn tới suy

đa tạng và tử vong [28], [36], [39], [51]

1.2 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn

1.2.1 Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng đầu tiên của NK thường không đặc hiệu, gồm:

sốt, lạnh run, đổ mồ hôi, tăng thông khí, thay đổi tri giác Các triệu chứng này thường không đặc hiệu cho NK vì các bệnh lý không NK cũng có các triệu chứng trên.Hầu hết các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn sớm đều có biểu hiện của tình trạng NK Dấu hiệu thường gặp nhất là thay đổi về nhiệt độ sốt hoặc

hạ nhiệt độ Sốt có thể kèm theo rét run Biểu hiện hạ nhiệt độ thường gặp ở trẻ

sơ sinh và trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng nặng hay các trẻ mắc các bệnh suy giảm miễn dịch Sốt cao trên 400C cần chú ý đến NK màng não [68], [79]

Nhịp tim nhanh và thở nhanh cũng thường biển hiện ở giai đoạn sớm Cung lượng tim tăng ở giai đoạn này gọi là giai đoạn tăng huyết động

(hyperdynamic phase), là cơ chế bù trừ của cơ thể để duy trì cung cấp đủ oxy

và phù hợp với nhu cầu tăng chuyển hóa [41] Thay đổi tri giác theo từng mức độ: lo lắng, thờ ơ, lú lẫn, kích thích, li bì… Các tổn thương da xuất hiện các dạng ban khác nhau như: đốm xuất huyết, bầm máu, hồng ban, ban lan tỏa Theo Vũ Văn Đính và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán SNK giai đoạn sớm ở người lớn là: huyết áp hạ, tuần hoàn tăng (DavO2 giảm, SaO2 tăng), sức cản hệ thống giảm, tiền gánh giảm (áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch động mạch phổi bít giảm), nước tiểu tăng (trên 50 ml/giờ) và có tình trạng NK [2]

Theo Phạm Văn Thắng và cộng sự, các triệu chứng sớm của SNK ở trẻ

em là: thay đổi ý thức, mạch nhanh, bài niệu ít, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài và lactate máu tăng [16]

1.3 Procalcitonin

1.3.1 Lịch sử

- Năm 1981: PCT lần đầu tiên được phát hiện khi điều tra ung thư tuyến giáp thể tủy [59]

- Năm 1984: Le Moullec và cộng sự đã mô tả cấu trúc hóa học của PCT [59]

- Năm 1993: Assicot và cộng sự phát hiện ra mối tương quan giữa PCT với tình trạng nhiễm vi khuẩn ở trẻ em [58]

1.3.2 Cấu trúc và đặc tính sinh hóa của procalcitonin

Năm 1984, Le Moullec và cộng sự đã mô tả PCT là một protein gồm 116 acid amin có trọng lượng phân tử là 14,5 kDa Gen mã hóa PCT liên quan với gen mã hóa Calc-1, định vị ở chuỗi ngắn của nhiễm sắc thể số 11 Trong điều kiện chuyển hóa bình thường, PCT được tiết ra bởi tế bào C của tuyến giáp, là tiền chất của calcitonin và được phân cắt trong nội bào do các enzym thủy phân protein thành kích thích tố có hoạt tính Nhờ enzym protease đặc hiệu, PCT được chuyển hóa thành calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21acid amin) và phần còn lại cuối cùng của liên kết N (được gọi là aminoPCT có 57 acid amin) Thực tế, tất cả cấu trúc PCT được sản xuất từ tế bào C tuyến giáp sẽ biến đổi thành calcitonin, do đó không có PCT đi vào tuần hoàn và PCT trong những người khỏe mạnh có nồng độ thấp không thể đo được[29], [66]

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của procalcitonin

(Theo Le Moullec et al 1984) [29]

1.3.3 Nguồn gốc procalcitonin

Bình thường PCT được tạo ra bởi tế bào C của tuyến giáp trong đáp ứng với kích thích hormon Sau khi được tiết ra, dưới tác dụng của enzym ly giải,

procalcitonin được cắt thành calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21 acid amin) và chuỗi tận cùng của liên kết N (được gọi là aminoprocalcitonin gồm

57 acid amin) Sự bài tiết PCT và CT được kích thích bởi sự gia tăng nồng độ Can xi máu cũng như sự kích thích các của các hormon (endocrin) khác như glucocortioid, glucagon, gastrin hoặc adrenalin Ngược lại, somatostatin và vitamin D ức chế tổng hợp PCT

Hình 1.2 Nguồn gốc sinh lý của procalcitonin

(Theo Linscheid et al 2003) [29]

Ở người khỏe mạnh bình thường, nồng độ PCT huyết tương là rất thấp, với các xét nghiệm có độ nhạy cao có thể đo được nồng độ PCT ở người không

2001 Sau khi được khởi tạo bởi NK, lượng mARN của PCT có thể phát hiện được trong tất cả các mô nghiên cứu [29] Linscheid và cộng sự giả định rằng

các bạch cầu đơn nhân gắn kết được kích thích bởi cytokin sẽ giải phóng PCT với số lượng thấp (trong vòng 2 giờ) Tuy nhiên, đây là giai đoạn quan trọng để hình thành PCT trong tất cả các mô Trong NK, PCT được tạo ra từ tất cả các

mô khác nhau trong cơ thể và được bài tiết vào hệ thống tuần hoàn Quá trình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi còn sự kích thích của NK Các thử nghiệm còn được tiến hành nhằm giải thích tại sao PCT chỉ được tổng hợp khi NK mà không phải do nhiễm virus Khi tế bào được nuôi cấy với IL-1 vẫn tổng hợp PCT, nhưng không tổng hợp được PCT nếu nuôi cấy với IL-1 và INF-γ Kết quả này chứng tỏ INF-γ là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT Các tế bào

bị nhiễm virus luôn giải phóng INF-γ, đó chính là cơ sở cho việc sử dụng PCT như một marker để phân biệt giữa NK với nhiễm virus [29], [59]

Hình 1.3 Cơ chế tổng hợp procalcitonin khi nhiễm khuẩn, nhiễm virus

(Theo Christ-Crain et al 2005) [29]

1.3.4 Động học của procalcitonin [59]

- PCT ổn định trong cơ thể và trong ống nghiệm

- PCT không bị thay đổi bởi chức năng thận

- PCT tăng sau 2 - 3 giờ NK, đạt đỉnh sau 6 - 8 giờ Thời gian bán hủy dài, nồng độ PCT đạt đỉnh tối đa 12 - 48 giờ sau khi nội độc tố vào cơ thể Thời gian bán hủy là 25 - 30 giờ so với calcitonin 4 - 5 phút

Hình 1.4 Động học của procalcitonin

(Brunkhorst F.M et al., Intens Care Med 1998, 24: 888-892) [33]

- Giá trị PCT bình thường < 0,05 ng/mL, trong NKN nồng độ PCT có thể tăng lên đến 1000 ng/mL [59]

Hình 1.5 Động học của procalcitonin so sánh với C Reactive Protein và

cytokine

So với các marker khác, PCT có tính đặc hiệu cao hơn khi đáp ứng với

NK toàn thận nặng Trong NK, TNF tăng đầu tiên, đạt đỉnh ở 90 phút; tiếp đến IL-6 tăng, đạt đỉnh ở 180 phút; nồng độ PCT sẽ tăng sau 3 - 6 giờ, trong khi

Thời gian (giờ)

CRP bắt đầu tăng sau khoảng 6 giờ Các cytokin có thể tăng sớm hơn song thời gian bán hủy nhanh, kỹ thuật định lượng phức tạp nên hiện nay ít được sử dụng Khi tình trạng NK cải thiện, PCT sẽ quay trở lại giá trị sinh lý Vì vậy, diễn biến nồng độ PCT có thể được sử dụng để theo dõi và tiên lượng NK hệ thống nghiêm trọng đồng thời là cơ sở để các quyết định điều trị hiệu quả Việc sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng để quyết định thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng kháng sinh tùy theo từng trường hợp cụ thể

là rất thiết thực đối với các thầy thuốc lâm sàng Điều này đặc biệt có ý nghĩa

vì việc sử dụng kháng sinh không đúng sẽ không đem lại hiệu quả điều trị bệnh

mà còn gây ra hiện tượng kháng kháng sinh đối với hàng loạt vi khuẩn, đồng thời tăng chi phí điều trị, tăng tác dụng phụ của kháng sinh [8], [33], [59]

1.3.5 Vai trò của procalcitonin trong chẩn đoán và điều trị

PCT có vai trò chẩn đoán phân biệt viêm do vi khuẩn và không do vi

khuẩn Kết quả một số nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá lợi ích của PCT giúp chẩn đoán phân biệt viêm do vi khuẩn và không do vi khuẩn Trong nhiễn khuẩn, nếu chỉ có triệu chứng của viêm toàn thân thông thường không tạo ra nồng độ cao của PCT Tuy nhiên, độ hạy và độ đặc hiệu của PCT cao trong trường hợp NKN hoặc phân biệt giữa hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

có liên quan đến NK huyết và không liên quan đến NK huyết [29], [70]

PCT có giá trị theo dõi và tiên lượng: Nồng độ PCT huyết tương liên quan chặt chẽ với độ nặng của tình trạng viêm toàn thân và động học của sự tạo thành và đào thải PCT Vì vậy, việc định lượng PCT nhiều lần được sử dụng

để theo dõi diễn tiến của bệnh nhân NKN và viêm toàn thân [29], [70]

Bảng 1.1 Giá trị chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng của procalcitonin

gian chẩn đoán bệnh, phân biệt được NK do vi khuẩn hay vi rút, theo dõi đáp ứng điều trị với kháng sinh và kiểm soát ổ NK tốt hơn các marker khác Từ những năm đầu thập niên 1980 đã có những công trình nghiên về PCT, cho đến năm 1995 đã có 10 công trình được công bố, tới năm 2004 đã có tới hơn 400 công trình, đã phần nào khẳng định vai trò của PCT trong nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng [29], [70]

1.3.8 Ứng dụng lâm sàng của procalcitonin

Hình 1.6 Giá trị của PCT [35]

Năm 2006 Hiệp hội NK Đức đưa ra các hướng dẫn cho chẩn đoán và điều trị NK Trong đó dựa trên các dữ kiện từ hơn 700 thử nghiệm lâm sàng, PCT được đánh giá theo các tiêu chí y học bằng chứng

Giá trị PCT được khuyến cáo sử dụng như sau [80]

- Giá trị bình thường: PCT < 0,05 ng/mL

- Giá trị PCT < 0,10 ng/mL: Không sử dụng kháng sinh

- Giá trị PCT < 0,25ng/mL: Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh, nếu điều trị xuống mức này thì tiếp tục dùng kháng sinh cho hiệu quả

- Giá trị PCT > 0,25 ng/mL: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh

- Giá trị PCT > 0,50 ng/mL: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc

- Giá trị PCT 0,05 - 0,50 ml/ml: NK tại chỗ

SNK Khỏe

mạnh

NK tại chỗ

NK hệ

ng/mL

- Giá trị PCT 0,50 - 2,0 ng/mL: NK do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim

- Giá trị PCT 2,0 - 10 ng/mL: Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi NK hệ thống và chưa có suy đa tạng

- Giá trị PCT > 10 ng/mL: Đáp ứng viêm hệ thống nặng do NKN hoặc SNK

Với những ưu điểm trên, PCT được xem là một marker đáng tin cậy để chẩn đoán NK đặc biệt là NK toàn thân và dựa vào đó phân biệt được các mức

độ NK, đồng thời sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng

là phương tiện theo dõi diễn biến, liệu pháp sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị, qua đó làm giảm thời gian sử dụng kháng sinh, giảm sự kháng thuốc của vi khuẩn và giảm chi phí điều trị [80]

Bảng 1.2 Diễn giải nồng độ PCT trong chẩn đoán nhiễm khuẩn [30]

Làm lại xét nghiệm sau 6-24 giờ

Làm lại xét nghiệm sau 6-24 giờ

Nguy cơ nhiễm khuẩn nặng

1.4 Protein phản ứng C (CRP)

CRP là một protein phản ứng trong giai đoạn cấp, nồng độ tăng ở hầu hết bệnh nhân có tình trạng viêm, NK hay tổn thương mô Quá trình tổng hợp CRP chủ yếu xảy ra ở tế bào gan và đại thực bào phế nang dưới sự điều tiết của các cytokin (chủ yếu là IL-1β, IL-6, TNF-α) Khi có tình trạng viêm, sự tổng

hợp CRP tăng trong 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ, và đạt nồng độ đỉnh sau 35-50 giờ Nếu quá trình viêm chưa chấm dứt, CRP tiếp tục gia tăng, nhưng khi tình trạng viêm giảm, nồng độ CRP giảm nhanh chóng vì thời gian bán hủy ngắn (4 - 7 giờ) [72]

Xác định nồng độ CRP nhằm đánh giá các bệnh lý viêm, phát hiện tình trạng NK (nhất là sau phẩu thuật) Có hai cách đo CRP, loại bình thường phát hiện CRP ở ngưỡng 0,3 - 20 mg/dL và loại CRP nhạy cảm cao (hs-CRP) phát hiện với ngưỡng 0,01 mg/dl ứng dụng trong các bệnh nhồi máu cơ tim cấp Giá trị bình thường của CRP < 8 mg/L [72]

Vai trò chính của CRP là khả năng gắn với phosphocholine, từ đó cho phép nhận diện vật thể lạ và thành phần phospholipid của tế bào bị phân hủy Khi gắn kết CRP có thể hoạt hóa bổ thể và hoạt hóa tế bào thực bào CRP có vai trò tương tác với hệ thống miễn dịch và các tế bào trong điều hòa tình trạng viêm CRP có cả tính chất gây viêm và kháng viêm Tính gây viêm của CRP thể hiện qua kích thích các cytokin và yếu tố mô từ bạch cầu đơn nhân và bộc

lộ thụ thể của IL-6 Tính gây viêm này góp phần làm nặng thêm mô bị tổn thương Tác dụng kháng viêm của CRP bằng cách giảm gắn kết bạch cầu đa nhân trung tính vào tế bào nội mạc, làm giảm tập trung bạch cầu đa nhân trung tính tại ví trí viêm [47]

Độ nhạy của CRP trong các nghiên cứu thay đổi từ 47 - 100%, độ đặc hiệu từ 60 - 97% Những thay đổi trên là do ngưỡng đo, phương pháp định lượng, số mẫu xét nghiệm, đặc điểm bệnh nhân khác nhau CRP có giá trị trong

hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý NK [72]

Tuy nhiên, không thể dùng CRP để phân biệt tình trạng viêm do nhiễm

vi khuẩn hay không do NK hay hội chứng đáp ứng toàn thân do nhiễm vi khuẩn hay không do nhiễm vi khuẩn CRP có giá trị trong theo dõi điều trị NK bằng kháng sinh [72]

1.5 Biến đổi công thức bạch cầu

Tăng số lượng bạch cầu và tăng bạch cầu đa nhân trung tính thường gặp

trong tình trạng NK Tuy nhiên xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp,

vì vậy xét nghiệm này chỉ có tác dụng gợi ý NK, không giúp khẳng định hay loại trừ chẩn đoán NK Trong NK huyết nặng, số lượng bạch cầu và bạch cầu

đa nhân trung tính không những không tăng mà có thể còn giảm [61]

1.6 Xác định vi khuẩn

1.6.1 Cấy máu

Cấy máu là xét nghiệm quan trọng giúp xác định nguyên nhân gây bệnh

và lựa chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên tỷ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhân có sốt thấp, chiếm khoảng 5 - 10% Vi khuẩn xâm nhập vào máu qua 2 đường chính là từ đường bạch huyết (NK ngoài hệ mạch máu) và trực tiếp từ trong lòng mạch máu như viêm nội tâm mạc, NK catheter đặt trong lòng mạch, viêm tĩnh mạch huyết khối [57]

Chỉ định cấy máu để xác định tình trạng nhiễm vi khuẩn máu [57]: Cấy máu phải được thực hiện trước khi dùng kháng sinh Cấy ít nhất hai mẫu máu, trong đó ít nhất một mẫu cấy qua da và một mẫu cấy máu lấy qua catheter (có thời gian đạt > 48 giờ) Tiến hành cấy bệnh phẩm khác khi nghi ngờ là ổ NK Tuy nhiên kết quả nuôi cấy thường không có ngay, do đó điều trị ban đầu chủ yếu dựa vào kinh nghiệm [76]

Tỷ lệ cấy máu dương tính có thể đạt đến 50% khi NK huyết nặng và SNK, 20 - 30% trường hợp NK huyết không rõ đường vào [61]

1.6.2 Cấy các dịch khác

Là xét nghiệm cần thiết hỗ trợ chần đoán và điều trị, nhất là khi kết quả cấy máu âm tính Cần cấy các bệnh phẩm như mủ da, dịch khớp, dịch màng phổi, dịch màng bụng, chất tiết đường hô hấp, nước tiểu, cấy dịch não tủy,…khi nghi ngờ NK ở những nơi này [61]

1.7 Một số nghiên cứu trong nước và thế giới về procalcitonin

1.7.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới các nghiên cứu về PCT bắt đầu từ thập niên 80 [63] Năm

1993, Assicot và cộng sự khảo sát trên 79 trẻ (từ sơ sinh đến 12 tuổi) nhập viện, trong đó 19 bệnh nhân bị NKN có nồng độ PCT tăng từ 6 - 53 ng/mL so với 21 bệnh nhân không có dấu hiệu NK với nồng độ PCT < 0,1 ng/mL Nồng độ PCT huyết tương giảm nhanh với liệu pháp kháng sinh Trong đó 18/21 (86%) bệnh nhân nhiễm vi rút có nồng độ PCT từ 0,1 - 1,5 ng/mL Trong số 9 bệnh nhân bị bỏng nặng sau chấn thương có biến chứng sốc, liên quan đến nhiễm trùng cấp, nồng độ PCT dao động từ 0,1 - 120 ng/mL Tác giả kết luận rằng nồng độ PCT tăng cao trong NKN và có liên quan đến mức độ xâm nhập của vi khuẩn [58] Brunkhorst F.M và cộng sự (2000) khảo sát trên 187 bệnh nhân, trong

đó 17 bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, 61 bệnh nhân NKN, 39 bệnh nhân SNK cho kết quả là giá trị PCT cao nhất ở những bệnh nhân bị SNK (12,89 ± 4,39 ng/mL; p < 0,05) so với những bệnh nhân NKN nặng Bệnh nhân NKN có nồng độ PCT cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân bị NK hoặc bệnh nhân có đáp ứng viêm hệ thống (6,91 ± 3,87 ng/mL so với 0,53 ± 2,9 ng/mL; p < 0,001 và 0,41 ± 3,04 ng/mL, p < 0,001) [93]

Theo Fioretto J.R và cộng sự (2007), tại thời điểm nhập viện nồng độ PCT của nhóm SNK cao hơn nhóm NK (p < 0,05); nồng độ PCT tại thời điểm nhập viện và tại thời điểm 12 giờ sau nhập viện là tương đương nhau; nguy cơ

tử vong cao hơn ở nhóm SNK có nồng độ PCT cao so với nhóm NK theo thang điểm PRIMS (p < 0,05) [67]

1.7.2 Một số nghiên cứu trong nước

Theo Nguyễn Thị Kim Hoa (2006), nghiên cứu tại khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương Huế, nồng độ PCT tăng dần theo mức độ nặng của viêm phổi (57% trẻ viêm phổi có nồng độ PCT máu < 0,5 ng/mL, trong đó 64% trẻ viêm phổi

nặng có nồng độ PCT tăng từ 0,5 - 2 ng/mL và 75% trẻ có viêm phổi rất nặng

có nồng độ PCT máu > 2 ng/mL) [7]

Nghiên cứu của Nguyễn Chu Dũng (2010) trên đối tượng người lớn tại khoa ĐTTC Bệnh viện Bạch Mai, nồng độ PCT huyết tương tăng cao trong giai đoạn NKN và SNK (91,11% bệnh nhân có nồng độ PCT huyết tương ≥ 10 ng/mL) và giảm rất rõ khi thoát sốc (100% bệnh nhân nhóm thoát sốc có kết quả PCT huyết tương < 10 ng/mL) Tăng nồng độ PCT có giá trị cao hơn trong chẩn đoán NKN so với các triệu chứng sốt, thay đổi số lượng bạch cầu, CRP, lactate [3]

Lê Thị Thu Hà (2010) nghiên cứu ở người lớn tại khoa Điều trị tích cực

và khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Trung Ương Huế cho thấy PCT có độ nhạy

và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán NK huyết Đồng thời nó cũng có giá trị theo dõi tiên lượng bệnh nhân NK huyết [5]

Theo Tạ Mạnh Hiền (2012) nghiên cứu trên người lớn tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức, nồng độ PCT huyết tương tăng cao tương ứng với mức độ NK Động học PCT trong 48 giờ đầu có giá trị theo dõi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm [6]

Nghiên cứu của tác giả Lê Xuân Trường về nồng độ PCT ở 295 đối tượng gồm 30 người khỏe mạnh bình thường, 70 bệnh nhân NK tại chỗ, 100 bệnh nhân NKH cấy máu (+), 55 bệnh nhân NKH cấy máu (-) và 40 bệnh nhân SNK, kết quả cho thấy nồng độ PCT huyết tương tăng cao nhất ở nhóm SNK (27,67ng/mL) tăng gấp 50 lần so với nhóm NK cục bộ (0,52ng/mL) So với CRP và bạch cầu, PCT huyết tương có giá trị tốt nhất để chẩn đoán NK đặc biệt

là NK năng và SNK [22]

Nghiên cứu của tác giả Hoàng Công Tình (2017) cho thấy: Nồng độ procalcitonin của bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Gram âm cao hơn nhiễm Gram dương và nấm PCT có khả năng dự báo tử vong với độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong cao hơn CRP [21]

Tác giả Nguyễn Việt Phương (2017) đã nghiên cứu giá trị của PCT huyết thanh trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết trên 64 BN

có bệnh cảnh hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 05 - 2015 đến 09 - 2016, chia thành 2 nhóm:

36 BN có kết quả cấy máu (+) và 28 BN có kết quả cấy máu (-) Kết quả: nồng

độ trung bình PCT trên nhóm BN NKH cấy máu (+) là 21,76 ± 36,62 ng/ml, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm NKH cấy máu (-) (3,28 ± 6,12 ng/ml) Nồng độ PCT ở nhóm NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn cao hơn có ý nghĩa thống

kê so với nhóm NK Nồng độ PCT có giá trị cao hơn số lượng bạch cầu và nồng

độ CRP (AUC: 0,702; p = 0,042), số lượng bạch cầu (AUC: 0,521; p = 0,835) trong chẩn đoán NKH (AUC = 0,832; p = 0,001); điểm cắt có ý nghĩa trong chẩn đoán là 2,62 ng/ml [12]

Tác giả Đào Văn Thắng (2018) đã nghiên cứu về nồng độ PCT và một số chỉ số xét nghiệm ở 40 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, 20 bệnh nhân sốt xuất huyết và 20 bệnh nhân nhiễm khuẩn tại chỗ được điều trị ở Bệnh viện Quân y

103, kết quả cho thấy: số lượng bạch cầu, nồng độ CRP và nồng độ procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tương ứng là 15,73 ± 16,38 G/l; 110,68 ± 58,84 mg/l; 19,18 ±25,22 ng/ml Tăng nồng độ procalcitonin, CRP có

ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (AUC của procalcitonin là 0,870 (p < 0,01), giá trị ngưỡng ≥ 2,5 ng/ml; AUC của CRP là 0,779 (p < 0,01), giá trị ngưỡng ≥ 60 mg/l Tăng bạch cầu không có giá trị định hướng chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (AUC = 0,568, p > 0,05) [15]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Dương Văn Giáp (2018) cho thấy: Nồng

độ PCT máu có liên quan với đặc điểm lâm sàng (tương quan tuyến tính thuận với nhiệt độ, nhịp tim, và tương quan tuyến tính nghịch với huyết áp tâm thu)

và đặc điểm cận lâm sàng (CRP, bạch cầu máu ngoại biên) ở bệnh nhân nhiễm khuẩn [4]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhi tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ được chẩn đoán là NK, thời gian từ tháng 5 năm 2018 đến tháng

5 năm 2019

Bệnh nhân được chia thành 3 nhóm:

- Nhóm chứng: nhóm NK, bao gồm 26 bệnh nhân

- Nhóm nghiên cứu 1: nhóm NKN, bao gồm 16 bệnh nhân

- Nhóm nghiên cứu 2: nhóm SNK, bao gồm 7 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi

- Các bệnh nhân được chẩn đoán NK (tình trạng NK, NKN, SNK) theo tiêu chuẩn của Hội nghị Quốc tế thống nhất về NK năm 2002 (IPSCC-2002) với các tiêu chuẩn sau:

+ Nhiệt độ >36ºC

+ Nhịp tim nhanh theo lứa tuổi

+ Bạch cầu > 12G/l hoặc < 4G/l

- Điều trị tại Khoa Nhi với thời gian ít nhất 24h

- Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có ít nhất 01 lần xét nghiệm PCT huyết tương tại thời điểm nhập khoa

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân bị các tình trạng nặng không phải NK như chấn thương nặng, phẫu thuật lớn, bỏng, cô đặc máu, sốt rét, ung thư biểu mô tế bào C tủy tuyến giáp [42]

- Các loại sốc khác không phải là SNK

- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

* Dựa theo tiêu chuẩn của Hội nghị Quốc tế thống nhất về NK năm 2002 (IPSCC-2002)

- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome - SIRS)

Khi có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, trong đó 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:

+ Thân nhiệt trung tâm > 38,50C hoặc < 360C

+ Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi, hoặc nhịp tim chậm (HR< 10% theo tuổi) nếu dưới 1 tuổi

+ Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ hoặc thuốc gây mê

+ Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi

- Nhiễm trùng (Infection):

Tình trạng nhiễm trùng được xác định khi có gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm, soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao Bằng chứng của nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (bạch cầu tăng trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban) [32]

Bảng 2.1 Một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi

Nhịp tim (lần/ph) Nhịp

thở (lần/ph)

HA tâm thu (mmHg)

SL bạch cầu (G/L)

0 - 1 tuần > 180 < 100 > 50 < 65 > 34,0

1 tuần - 1 tháng > 180 <100 >40 < 75 > 19,5 hoặc < 5

1 tháng -1 năm > 180 <90 > 34 < 100 > 17,5 hoặc < 5

2 - 5 năm > 140 Không ý nghĩa > 22 < 94 > 15,5 hoặc <6

6 - 12 năm > 130 Không ý nghĩa > 18 < 105 > 13,5 hoặc < 4,5

13 - 18 năm > 110 Không ý nghĩa > 14 < 117 > 11 hoặc < 4,5

- Tiêu chuẩn chẩn đoán NK (Sepsis):

SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm trùng [32]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán NKN (Severe Sepsis):

Bệnh nhân có tình trạng NK và có một trong số các chức năng rối loạn nội tạng sau [32]:

+ Rối loạn chức năng hô hấp

Hoặc + Hai rối loạn chức năng nội tạng khác

- Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK (Septic Shock):

Có tình trạng NK + rối loạn chức năng tim mạch [32]

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Các bệnh nhân được theo dõi dọc từ khi vào khoa Nhi cho tới khi ra viện, chuyển viện, hoặc tử vong (kí cam kết xin về)

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Cỡ mẫu toàn bộ

- Lấy tất cả bệnh nhân tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, được nhập khoa Nhi – Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Phú Thọ tháng 5 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019

- Mẫu nghiên cứu có 03 nhóm:

+ Nhóm chứng: nhóm NK

+ Nhóm nghiên cứu 1: nhóm NKN

+ Nhóm nghiên cứu 2: nhóm SNK

2.3.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5/2018 - 5/2019

2.4 Các chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

+ Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác…

+ Chẩn đoán ổ NK ban đầu

2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (số lượng bạch cầu)

+ Định lượng nồng độ PCT, CRP huyết tương tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

+ Cấy máu hoặc cấy dịch tỵ hầu

- Bệnh nhân được lấy máu để xác định các chỉ tiêu cận lâm sàng

+ Qui trình lấy máu xét nghiệm như sau:

- Lấy máu khi bệnh nhân bắt đầu nhập viện để xác định các chỉ số cận lâm

sàng Lấy máu tĩnh mạch theo quy trình chuẩn

2.6 Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu

2.6.1 Xét nghiệm sinh hóa máu

* Quy trình định lượng PCT [27], [52]:

- Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông bằng Heparin

- Máu toàn phần được tách huyết tương trước khi làm xét nghiệm

- Ly tâm mẫu tốc độ 3000 vòng/phút

Nguyên lý xét nghiệm

Hình 2.1 Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang

Xét nghiệm định lượng PCT trên COPAS E601 là phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang dựa vào nguyên lý Sandwich để định lượng PCT trong máu Về nguyên tắc, sử dụng 2 kháng thể đơn dòng đặc hiệu với kháng nguyên

sẽ gắn kết với PCT ở 2 vị trí khác nhau (đoạn calcitonin và katacalcin) Một trong 2 kháng thể này được gắn với chất đánh dấu phát quang, trong khi đó kháng thể còn lại sẽ gắn vào mặt thành ống nghiệm Trong quá trình ủ, cả hai kháng thể sẽ gắn với PCT trong mẫu xét nghiệm để tạo nên “phức hợp sandwich” gắn trên bề mặt ống nghiệm (hình 2.1) Sau khi phản ứng hoàn thành các kháng thể trong ống nghiệm được rửa kỹ để loại bỏ hết Cường độ dấu hiệu của lượng chất đánh dấu gắn với thành ống nghiệm được đo bằng quang kế Cường độ ánh sáng phát quang tương ứng với nồng độ PCT có trong mẫu nghiệm Kết quả có sau 1 giờ 30 phút , nồng độ PCT trong khoảng từ 0,01 đến

500 ng/mL

- Đánh giá:

+ Giá trị PCT < 0,05 ng/mL: Bình thường

+ Giá trị PCT 0,05 - 0,50 mg/ml: NK tại chỗ

+ Giá trị PCT 0,50 - 2,0 ng/mL: NK do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim + Giá trị PCT 2,0 - 10 ng/mL: Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi NK hệ thống và chưa có suy đa tạng

+ Giá trị PCT > 10 ng/mL: Đáp ứng viêm hệ thống nặng do NKN hoặc SNK

* Định lượng CRP huyết tương theo quy trình chuẩn trên máy AU tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ

- Nguyên lý : Xét nghiệm CRP được tiến hành theo phương pháp miễn dịch đo độ đục Khi cho thuốc thử chứa kháng thể kháng CRP người vào mẫu máu bệnh nhân có chứa CRP sẽ xảy ra phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể, do đó sẽ làm dung dịch thử đục màu Mức độ đục tỷ lệ thuận với nồng độ CRP, được đo ở bước sóng 570 nm, so với dung dịch chuẩn để tính kết quả

sẽ trả kết quả sau 7 ngày