Kết quả điều trị viêm gân cơ trên gai đơn thuần bằng phương pháp tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm tại BVĐK tỉnh phú thọ

Một trong các kỹ thuật được áp dụng là điều trị corticosteroid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm đối với viêm quanh khớp vai.. Ví vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả điều

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ HƯƠNG GIANG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM GÂN CƠ TRÊN GAI

ĐƠN THUẦN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOSTEROID

DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Thái Nguyên - Năm 2019

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ HƯƠNG GIANG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM GÂN CƠ TRÊN GAI

ĐƠN THUẦN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOSTEROID

DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LƯU THỊ BÌNH

Thái Nguyên - Năm 2019

Tôi xin cam đoan đây là công trính nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hương Giang

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội cùng tập thể nhân viên và thầy cô của Trường đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên khoa Nội thần kinh cơ xương khớp, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và hoàn thành nghiên cứu của mình

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn là PGS.TS Lưu Thị Bình, là người thầy tận tụy, luôn giúp đỡ tôi từ khi hình thành

ý tưởng đề tài, phương pháp nghiên cứu cũng như trong suốt quá trình viết luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn bè

và đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi sự động viên, giúp đỡ cả về tinh thần và

vật chất trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài

Học viên

Nguyễn Thị Hương Giang

HATĐ Huyết áp tối đa

HATT Huyết áp tối thiểu

MRI Magnetic Resonance Imaging

THA Tăng huyết áp

VAS Visual Analogue Scale

VQKV Viêm quanh khớp vai

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương viêm quanh khớp vai thể viêm gân cơ trên gai 3

1.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viên gân cơ trên gai 9

1.3 Điều trị nội khoa viêm gân cơ trên gai 16

1.4 Tình hính nghiên cứu về tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4 Nội dung nghiên cứu 24

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 32

2.6 Xử lý số liệu 33

2.7 Phương pháp khống chế sai số 33

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 37

3.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 46

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 56

4.3 Bàn luận về các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 70

KẾT LUẬN 73

KHUYẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp 34

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý khớp vai và các bệnh phối hợp khác 36

Bảng 3.3 Đặc điểm vị trì tổn thương khớp vai 37

Bảng 3.4 Đánh giá điểm VAS và EFA tại thời điểm vào viện 38

Bảng 3.5 Hạn chế động tác chủ động 38

Bảng 3.6 Hạn chế động tác thụ động và góc dạng cánh tay 39

Bảng 3.7 Đặc điểm hính ảnh siêu âm của gân cơ trên gai bị viêm 39

Bảng 3.8 Điểm trung bính VAS, EFA trước và sau điều trị 40

Bảng 3.9 Thay đổi góc dạng cánh tay sau điều trị 42

Bảng 3.10 Bề dày trung bính của gân cơ trên gai trước và sau điêù trị 43

Bảng 3.11 Thay đổi về mạch, huyết áp trước và sau tiêm 44

Bảng 3.12 Các biểu hiện sau tiêm corticosteroid tại chỗ 45

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với cải thiện mức độ đau (theo VAS) tại thời điểm T1 46

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với cải thiện mức độ đau (theo VAS) tại thời điểm T2 47

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với cải thiện tầm vận động (theo EFA) tại thời điểm T1 48

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với cải thiện tầm vận động (theo EFA) tại thời điểm T2 49

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với mức độ cải thiện góc dạng cánh tay tại thời điểm T1 50

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với mức độ cải thiện góc dạng cánh tay tại thời điểm T2 51

Hính 1.1 Các khớp liên quan đến vận động khớp vai 4

Hình 1.2 Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp vai 5

Hính 1.3 Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng 5

Hình 1.4 Hính giải phẫu cơ trên gai 7

Hình 1.5 Sinh lý bệnh khớp vai 8

Hình 1.6 Dấu hiệu cung đau do viêm gân cơ trên gai 9

Hình 1.7 Nghiệm pháp Jobe 11

Hình 1.8 Lớp cắt ngang gân trên gai 13

Hình 1.9 Lớp cắt dọc gân trên gai 14

Hình 1.10 Các hính ảnh tổn thương gân trên gai 15

Hính 2.1 Hính ảnh vỏ hộp và ống thuốc Depo – Medrol 24

Hính 2.2 Cấu tạo của thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS 26

Biểu đồ 3.1 Thời gian xuất hiện triệu chứng 36 Biểu đồ 3.2 Các phương pháp điều trị trước khi vào viện 36 Biểu đồ 3.3 Thay đổi thang điểm đau VAS, điểm hoạt động khớp EFA sau

điều trị 40 Biểu đồ 3.4 Kết quả cải thiện mức độ đau trước và sau điều trị 6 tuần 41 Biểu đồ 3.5 Kết quả cải thiện mức độ mức độ hoạt động khớp trước và sau điều

trị 6 tuần 41 Biểu đồ 3.6 Kết quả phục hồi góc dạng cánh tay trước và sau điều trị 6 tuần 43 Biểu đồ 3.7 Thay đổi bề dày gân tổn thương trên siêu âm sau điều trị 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gân trên gai đơn thuần là thể viêm gân (Tendinite) thường gặp trên lâm sàng, thuộc nhóm bệnh lý phần mềm khớp vai, bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 90% trong các thể viêm quanh khớp vai [1], [79] Biểu hiện chình của bệnh là đau và giảm vận động khớp vai gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [27]

Khớp vai là một khớp lớn, có cấu trúc giải phẫu phức tạp, việc xác định chình xác tổn thương không phải luôn dễ dàng Với sự phát triển của kỹ thuật siêu âm, việc ứng dụng siêu âm vào thăm dò phát hiện bệnh lý khớp vai, đặc biệt

là hệ thống gân mũ cơ xoay đã mang lại hiệu quả to lớn Siêu âm có thể phát hiện một cách dễ dàng các tổn thương về gân, cơ, dây chằng đơn độc hoặc có calci hoá kết hợp, đứt gân một phần hoặc hoàn toàn, viêm bao thanh dịch, tràn dịch ổ khớp [4], [32] Những tổn thương này thường trên lâm sàng và Xquang không phát hiện được

Điều trị bệnh lý viêm quanh khớp vai trên lâm sàng hiện nay thường áp dụng điều trị nội khoa đơn thuần hay nội khoa kết hợp với phục hồi chức năng Tuy nhiên, tỷ lệ thành công không cao, bệnh nhân hay bị đau tái phát Một trong những biện pháp điều trị đem lại kết quả tốt và rút ngắn thời gian điều trị là phối hợp tiêm corticosteroid tại chỗ [45], [65], [71]

Mặc dù vậy, các nghiên cứu đã cho thấy tiêm theo phương pháp kinh điển

độ chình xác chỉ đạt 29 – 42% tùy theo vị trì tiêm và tỷ lệ thất bại khi tiêm theo phương pháp này khá cao (từ 30 – 50%) [64].Ví vậy việc nghiên cứu vấn đề là làm thế nào để có được độ chình xác cao khi tiêm corticosteroid vào tổ chức phần mềm quanh khớp đã được quan tâm Kỹ thuật siêu âm ra đời và nhờ tình năng tác dụng của nó đã lập tức được nghiên cứu ứng dụng trong hướng dẫn chỉ đường cho kim tiêm đi đến đúng vị trì cần tiêm, nhờ đó hiệu quả điều trị tăng nên một cách rõ rệt [53], [25].Theo kết quả của nhiều nghiên cứu: Naredo – 2004 [55], Chen – 2006

[25], Cunnington – 2010 [30], Soh E – 2011 [68], Đặng Ngọc Tân – 2009 [7] đều cho thấy tiêm corticosteroid điều trị viêm quanh khớp vai dưới hướng dẫn của siêu

âm giúp đưa kim tiêm chình xác vào vị trì tiêm, có hiệu quả hơn hẳn so với nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển với sự thay đổi chỉ số Visual Analogue Scale (VAS) và cải thiện góc vận động của khớp vai có ý nghĩa thống kê

Trong những năm gần đây đã có không ìt bệnh nhân viêm quanh khớp vai đến điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện đã áp dụng một số kỹ thuật chuyên sâu trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị các bệnh lý

cơ xương khớp Một trong các kỹ thuật được áp dụng là điều trị corticosteroid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm đối với viêm quanh khớp vai Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hiệu quả của điều trị corticosteroid tại chỗ đối với viêm quanh khớp vai Tuy nhiên, nghiên cứu riêng đối với viêm gân

cơ trên gai không nhiều, đặc biệt tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh PhúThọ chưa có

đề tài nghiên cứu nào về vấn đề này Ví vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “Kết quả điều trị viêm gân cơ trên gai đơn thuần bằng phương pháp tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của các bệnh nhân viêm gân cơ trên gai đơn thuần tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của các đối tượng nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương viêm quanh khớp vai thể viêm gân cơ trên gai

Viêm quanh khớp vai được chia thành bốn thể lâm sàng gồm thể đau vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai và thể cứng khớp vai Trong 4 thể bệnh trên, thể đau vai đơn thuần là thường gặp nhất chiếm tới 90%, gặp chủ yếu là viêm các gân cơ trên gai hoặc viêm gân bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay [1], [5], [40], [51]

Tác giả đầu tiên nghiên cứu về bệnh viêm quanh khớp vai là Duplay từ năm 1872 [1], [50] sau này rất nhiều tác giả đã nghiên cứu về vấn đề này, do triệu chứng phong phú xuất hiện ở một khớp có sự tham gia của nhiều thành phần giải phẫu, nên bệnh được mô tả rời rạc Cho đến năm 1981 Weflinh và nhiều tác giả đã thống nhất rằng viêm quanh khớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và hạn chế vận động của khớp vai mà tổn thương tại các cấu trúc phần mềm quanh khớp bao gồm gân cơ, dây chằng và bao khớp [6], [31]

Bệnh thường gặp ở những người lao động chân tay, các vận động viên, đặc biệt ở người tuổi trung niên và tuổi già, do quá trính thoái hóa gân cơ dây chằng của ổ khớp và các động tác gây đè ép giữa các mỏm xương, dây chằng và gân cơ gây nên [6], [22], [36], [76]

1.1.1.Giải phẫu và sinh lí khớp vai

1.1.1.1 Giải phẫu khớp vai

Khớp vai là một khớp lớn gồm nhiều khớp, gân cơ và dây chằng tham gia:[6], [17]

* Các khớp:

- Khớp vai chình thức bao gồm khớp ức – đòn, khớp cùng vai – đòn, diện trượt bả vai ngực, khớp ổ chảo – cánh tay (Hình 1.1)

Hình 1.1 Các khớp liên quan đến vận động khớp vai [56]

- Khớp vai thứ 2: là phần dưới cùng vai – mỏ quạ (là phần bị tổn thương trong viêm quanh khớp vai) bao gồm:

+ Phần cơ – xương ở nông: cơ delta ở ngoài, mỏm cùng vai và dây chằng cùng vai – mỏm quạ ở trên

+ Phần cơ – gân ở sâu: được tạo bởi mũ gân cơ quay ngắn của vai có gân

cơ nhị đầu dài, đi ngang qua Mũ này được cấu tạo bởi các gân: gân trên gai ở trên, gân cơ ngực nhỏ và gân cơ dưới gai ở sau, gân cơ dưới gai ở dưới và ở trước, các gân này tập hợp lại và được dình chặt chẽ vào cực trên của bao khớp Giữa các phần nông và phần sâu là túi thanh mạc dưới mỏm cùng cơ delta

- Khớp ổ chảo – xương cánh tay

- Gân cơ nhị đầu dài ở phần bờ trên của ổ chảo

1 Nhóm gân mũ cơ quay

2 Mỏm cùng vai

3 Xương đòn

4 Cơ trên gai

5 Cơ nhị đầu cánh tay

6 Xương cánh tay

7 Cơ dưới vai

Hình 1.2 Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp

vai [56]

Động tác nâng cánh tay được thực hiện là nhờ sự phối hợp của cơ delta và các gân mũ cơ xoay, vì dụ như phối hợp với gân trên gai giúp cho động tác dạng tay, gân dưới vai giúp cho động tác xoay trong, gân dưới gai và gân cơ tròn nhỏ

để xoay cánh tay ra ngoài chình ví vậy nên nhóm gân mũ cơ quay rất hay bị tổn thương [6], [40]

1 Bao thanh dịch dưới mỏm cùng

2 Bao khớp vai

3 Dây chằng mỏm quạ-cùng vai

4 Sụn viền ổ khớp

5 Khoang khớp

6 Bao khớp và nếp bao hoạt dịch

7 Cơ trên gai

8 Cơ delta

9 Bao thanh dịch dưới cơ delta

10 Gân nhị đầu

11 Dây chằng ngang cánh tay

Hình 1.3 Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng [56]

* Hệ thống dây chằng khớp vai (Hình 1.3)

- Dây chằng ổ chảo – cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh tay

gồm có các bó dây trên, giữa, dưới

- Dây chằng cùng – quạ: đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ

- Dây chằng quạ – đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn

- Dây chằng quạ – cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay

- Bao khớp: đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu, đường nối giữa mấu động

lớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay

* Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng (Hình 1.3)

Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dưới mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta, nằm giữa cơ delta và chụp của các

cơ xoay, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho vận động của khớp và bảo vệ hệ thống gân mũ cơ xoay tránh sự cọ sát và tí đè của mỏm cùng vai

Khi bị tổn thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai, khi các gân mũ cơ xoay có lắng đọng calci thí dễ gây di trú vào bao thanh dịch gây viêm cấp [19], [48]

* Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai

Nuôi dưỡng của khớp vai là các ngành bên và ngành tận của bó mạch, thần kinh cánh tay Ngoài ra vùng khớp vai còn liên quan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ Ở đây có các đường phản xạ ngắn ví vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ, ngực và các tạng trong lồng ngực thí đều có thể kìch thìch gây biểu hiện đau ở khớp vai [6], [41], [43]

1.1.1.2 Sinh lý khớp vai

Khớp vai là một khớp động, với nhiều động tác, biên độ vận động rất lớn Khớp vai giúp cho cánh tay có thể xoay theo 3 chiều trong không gian, đó là các động tác đưa ra trước 1800

, ra sau 500, dạng tay 1800, và khép tay 500, xoay vào trong được 900

, xoay ra ngoài 900 Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cường bởi các dây chằng, khi vận động thí các gân mũ cơ

quay (rotator cuff – Coiffe des rotateurs) giữ cho chỏm của xương cánh tay ổn định tại ổ khớp[1], [6], [77]

1.1.2 Giải phẫu và chức năng gân cơ trên gai

1.1.2.1 Giải phẫu gân cơ trên gai

Gân cơ trên gai là một trong những thành phần mũ của các cơ xoay (rotato – cuff), đi từ hố trên gai, chui qua một đường hầm hẹp dưới gai xương bả vai tới bám vào mặt ngoài mấu động lớn của xương cánh tay

Ghi chú:

- Supraspinatus muscle: cơ trên gai

- Infraspinatus muscle: cơ dưới gai

- Subscapularis muscle: cơ dưới vai

- - Teres minor muscle: cơ tròn bé

Hình 1.4 Hình giải phẫu cơ trên gai [56]

1.1.2.2 Chức năng của cơ trên gai

Cơ trên gai có nhiệm vụ giúp giơ cánh tay lên cao và dang tay khỏi thân một góc từ 60 đến 180 độ Cơ trên gai còn giúp giữ đầu trên xương cánh tay (humerus) nằm ổn định trong khớp vai, tránh cho xương cánh tay không bị trượt lên trên khi cử động vai

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Các tổn thương hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn thương gân của các cơ xoay: gân cơ trên gai, bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dưới mỏm

cùng vai [6], [34], [41] Gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu, do sự chật hẹp của khoang dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương nên vùng gân ìt được cung cấp máu và là vùng gần với điểm bám tận [6], [36] Sự giảm tưới máu sinh lì này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trính lão hóa và một số bệnh lì về mạch máu như vữa xơ động mạch, đái tháo đường, các bệnh tự miễn [6]

Gân cơ trên gai chui qua một đường hầm hẹp dưới gai xương bả vai, hơn nữa động tác nhấc và dạng tay lại là một trong những động tác cơ bản của hoạt động cánh tay, điều đó giải thìch tại sao tổn thường thường hay gặp ở gân cơ trên gai [63] Các chấn thương cấp tình với cường độ mạnh có thể gây tổn thương gân

cơ, tuy nhiên trong bệnh lì khớp vai nói chung và viêm gân cơ trên gai nói riêng thí chủ yếu là các vi chấn thương liên tiếp gây nên [6], [44], [80], [81]

Khi thực hiện tư thế dạng tay và đưa tay lên cao quá đầu, mấu động lớn

sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho mũ của các cơ xoay bị kẹp lại giữa 2 xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lì tổn thương gân

cơ Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị ép bởi chỏm của xương cánh tay gây nên kìch thìch về cơ học và làm giảm lượng máu cho gân ( Hình 1.5) [6], [36]

Gân cơ trên gai

Hình 1.5 Sinh lý bệnh khớp vai [22]

Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở vị trì chuyển tiếp giữa tổ chức cơ và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xương [6], [33], [75]

Một loại tổn thương khác gặp trong bệnh lì khớp vai là sự lắng đọng calci ở

bề mặt của gân gây nên kìch thìch cơ học tại chỗ và gây đau [6], [48], [78]

1.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viên gân cơ trên gai

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

- Có điểm đau chói ở dưới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phìa trước mỏm cùng vai, tương ứng với vị trì tổn thương của gân Đau tăng khi làm các động tác dạng đối kháng cánh tay, động tác này làm căng các cơ trên gai Đau khi dạng tay từ 700

– 900 khi vết dạn của gân đi qua dưới mái che tạo bới dây chằng cùng vai – mỏm quạ Khi góc dạng vượt quá 900, đau biến mất và đau lại xuất hiện khi qua góc đó theo chiều ngược lại hiện tượng này được gọi là hội chứng cung đau (painful arc syndrome – Hình 1.6)

Ghi chú:

- acromion of scapfula: mỏm cùng vai

- Inflammation of supraspinatus tendon: vùng gân trên gai bị viêm

- Head of arm bone: Đầu xương cánh tay

- Scapula: Xương bả vai

- Coracoacromial ligament: Dây chằng mỏm quạ - cùng vai

- Clavicle: Xương đòn

- Supraspinatus muscle: cơ trên gai

- Coracoid of scapula: Mỏm quạ của xương bả vai

Hình 1.6 Dấu hiệu cung đau do viêm gân cơ trên gai [4]

- Thăm khám đánh giá tổn thương viên gân cơ trên gai

Bệnh nhân đau nhức khớp vai, mức độ đau được tình theo thang điểm VAS [29] Thang cho điểm VAS cho phép bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mính Thang điểm VAS có 2 mặt đánh giá mức độ đau in trên một thanh thước đo: một mặt được chia làm 10 mức độ tương ứng là từ 0 – 10 điểm, còn mặt kia được mô tả bằng bộ mặt biến đổi theo mức độ đau để bệnh nhân dễ đánh giá xem mính ở mức nào Theo điểm VAS, đau do viêm quanh khớp vai được chia 3 mức độ đau: 1) từ 1đến 4 điểm: đau nhẹ; từ 5 đến 6 điểm: đau vừa; từ 7 đến 10: đau nặng, 0: không đau [6]

Đánh giá mức độ hoạt động khớp theo thang điểm EFA: Để đánh giá về mức độ hoạt động khớp người ta thường dùng chỉ số EFA (Evaluation Fonctionnelle Articulaire) bao gồm các đánh giá về biểu hiện đau, đánh giá về các động tác vận động chủ động và vận động thụ động cũng như là sự ổn định trong hoạt động của khớp, trong đó thang điểm đau được tình từ 0 – 4 điểm, vận động chủ động 0 – 4 điểm, vận động thụ động 0 – 4 điểm và mức độ ổn định trong hoạt động của khớp 0 – 4 điểm, tổng điểm là 14 – 16 điểm ở người bính thường, điểm càng thấp tương ứng với hoạt động của khớp càng kém Thang điểm này giúp đánh giá sự thay đổi về vận động của khớp trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh khớp

Khám tại chỗ: không có sưng nóng đỏ, có điểm đau chói dưới mỏm cùng vai, không lan

Để thăm khám đánh giá định hướng gân cơ bị tổn thương vùng khớp vai, người ta sử dụng một số các nghiệm pháp (test) để đánh giá vị trì tổn thương của các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác của khớp [6], [22] Mỗi test áp dụng cho việc phát hiện các tổn thương các gân cơ và dây chằng khác nhau như test

nghiệm pháp của Palm – up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu hay Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé Để phát

hiện tổn thương gân cơ trên gai người ta áp dụng nghiệp pháp Jobe

Nghiệm pháp (Test) thăm khám tổn thương gân cơ trên gai:

+ Làm nghiệm pháp cung đau (+)

Cho bệnh nhân dạng cánh tay thấy hạn chế chủ động, thụ động vẫn làm được nhưng đau Các góc khép, xoay, đưa ra sau bính thường Khi góc dạng càng nhỏ thí mức độ đau càng lớn

+ Painful Arc Test

Bệnh nhân đứng và yêu cầu từ từ dạng vai tăng dần với vai xoay (bàn tay ngửa – palm facing up)

Nếu bệnh nhân đau trong khoảng 60 – 120 độ được coi là dương tình

1.2.2 Cận lâm sàng

a X.quang: thường không thấy có tổn thương, đôi khi thấy có vài điểm

calci hoá ở gân hoặc có hính ảnh hẹp cung quạ - mỏm

b MRI: là phương tiện chẩn đoán hính ảnh giúp phát hiện tính trạng viêm gân

c Siêu âm

* Siêu âm khớp vai [51]

Sóng siêu âm là sóng cơ học có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong chẩn đoán y học từ năm 1942 [23] Tần số của sóng siêu âm được dùng trong y học dao động từ 1 – 12 MHz [61], tùy theo yêu cầu thăm dò

Trong các thăm dò về cơ xương khớp thí sử dụng đầu dò phẳng có tần số

7 – 12 MHz [74] Ví có sự khác nhau rất lớn về trở kháng siêu âm ở vị trì ranh giới giữa tổ chức phần mềm và xương, giữa tổ chức phần mềm và không khì nên phần lớn các sóng siêu âm được phản hồi tạo ra một bóng mờ nên không quan sát được tổ chức nằm phìa sau của xương bằng siêu âm Khi siêu âm thí đầu dò phải để vuông góc với mặt da và có lớp gel để giúp tăng diện tiếp xúc và cho hính ảnh rõ nét hơn về tổ chức cần quan sát [57]

* Siêu âm và các ứng dụng đối với bệnh lý khớp vai

Năm 1977 Mayer (Mỹ) là người đầu tiên sử dụng siêu âm để phát hiện tổn thương phần mềm quanh khớp vai, các nghiên cứu về sau đã hoàn thiện hơn trong việc mô tả các tổn thương khớp vai [14], [15]

Qua nghiên cứu cho thấy siêu âm giúp mô tả được hính ảnh giải phẫu của gân, cơ, dây chằng cũng như sự khác nhau về bệnh lý của vận động khớp vai, một ưu điểm nữa của siêu âm là không gây nhiễm tia xạ [53], [49], vậy khi kết hợp siêu âm với khám lâm sàng sẽ giúp cho ta có được những chẩn đoán chình xác hơn về bệnh lý phần mềm khớp vai [58], [59]

Ở Việt Nam, năm 1995, Đào Hùng Hạnh đã sử dụng siêu âm để phát hiện các tổn thương trong viêm quanh khớp vai, cho thấy siêu âm có giá trị hơn chụp khớp cản quang khi đánh giá các tổn thương của gân, bao gân như viêm, phù nề đồng thời trong so sánh đánh giá tổn thương chụp của các cơ xoay thí siêu âm cũng rất có giá trị so với chụp khớp cản quang với độ nhạy và độ đặc hiệu là 85,7% và 75% [3]

Năm 1961, Berleygne là người đầu tiên thông báo về hiệu quả sử dụng siêu âm hướng dẫn sinh thiết thận với nhận xét rằng siêu âm giúp cho quan sát

chình xác vị trì của kim sinh thiết [24] Từ đó trở đi, siêu âm được chỉ định ứng dụng rộng rãi giúp định hướng thăm dò các cơ quan và điều trị tại chỗ như: chọc hút sinh thiết tế bào, chọc hút dịch [22], [72] phong bế thần kinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticosteroid tại chỗ, lấy các tổ chức calci hóa [71] cho thấy siêu âm

đã giúp nâng cao tỷ lệ chình xác của kỹ thuật – điều quan trọng quyết định sự thành công của điều trị [12]

Đối với bệnh lý khớp vai cũng đã được nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng

để điều trị, cho thấy hiệu quả điều trị khi tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm hơn hẳn so với tiêm theo phương pháp kinh điển có ý nghĩa thống kê [7], [24], [25], [55]

* Kỹ thuật siêu âm khớp vai trong thăm dò viêm gân cơ trên gai

Siêu âm khớp vai được thực hiện với đầu dò phẳng tần số từ 7,5 – 12 MHz và thăm dò từ mặt trước ra mặt sau bởi các diện cắt sau: [57], [18]

- Mặt trước: có các diện cắt dọc, cắt ngang gân cơ nhị đầu, gân cơ dưới vai…

- Mặt trước ngoài: có các diện cắt ngang, cắt dọc gân cơ trên gai…

- Mặt sau: có các diện cắt tím tổn thương bao khớp gân cơ dưới gai…

Các diện cắt khi siêu âm khớp vai tìm tổn thương gân cơ trên gai

- Diện cắt ngang gân trên gai (Hình 1.8): Đặt đầu dò ngoài mỏm cùng vai,

vuông góc với lớp cắt dọc gân trên gai sẽ thấy hính 4 cung, từ nông vào sâu: da và

tổ chức mỡ dưới da, cơ đelta, gân trên gai, đầu xương cánh tay, gân dưới gai

Ghi chú:

1 – cơ delta

2 – Bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai

3 – Gân trên gai

4 – Đầu xương cánh tay

Hình 1.8 Lớp cắt ngang gân trên gai [3]

- Diện cắt dọc gân trên gai (Hình 1.9): Gân trên gai đi phìa dưới mỏm

cùng vai tới bám vào mấu chuyển lớn Siêu âm chỉ cho phép quan sát được đoạn gân ngoài mỏm cùng vai tới vị trì bám của gân vào xương Đoạn quan sát được cũng là phần hay bị tổn thương của gân

Lấy gân cơ nhị đầu ở mặt cắt dọc là mốc để định hướng đầu dò cho hính ảnh siêu âm gân trên gai Gân nhị đầu chạy song song, và dễ dàng nhận thấy phần trong khớp của gân nhị đầu do xác định rõ phần xơ Xoay đầu dò sao cho

cơ nhị đầu hiện rõ hính thon dài trên hính ảnh siêu âm Sau đó, kéo đầu dò hướng lên trên và ra sau trên gân trên gai với định vị đầu dò không thay đổi Kết quả hính ảnh siêu âm ở vị trì trục cơ trên gai, giữa cơ trên gai và cơ delta, hính ảnh bao hoạt dịch bính thường là một dải giảm âm mỏng [49]

Mỏm cùng vai và đầu xương cánh tay có dạng dải sáng kèm bóng cản Hính gân cơ trên gai thoát ra dưới mỏm cùng vai tới bám vào mấu chuyển lớn giống như hính mỏ chim đại bàng

Hình 1.9 Lớp cắt dọc gân trên gai [3]

Giữa cơ delta và gân cơ trên gai có một giải tăng âm ứng với bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai Nếu lớp cắt lệch ra sau có thể thấy ở lớp cơ trên gai một giải tăng âm mảnh tương ứng với ranh giới giữa gân trên gai và gân dưới gai

Hình ảnh tổn thương gân cơ trên gai [3], [38], [40]

+ Siêu âm thấy gân dày lên, giảm đậm độ siêu âm (Kìch thước bình thường của gân cơ trên gai: 4,2 ± 0,4 mm [3])

+ Ranh giới bao gân không rõ ràng

+ Có thể thấy calci hóa ở gân (thể đau vai cấp), hoặc hính ảnh đứt gân (Thể giả liệt)

+ Một vùng tăng âm nằm trong gân thường ứng với tổn thương ở giai đoạn phục hồi với sự xuất hiện của tổ chức hạt giàu tế bào hoặc ứng với một vùng tổn thương cũ đang vôi hoá

* Một số hình ảnh tổn thương gân cơ trên gai trên siêu âm hay gặp

a Hình ảnh gân trên gai bình thường b Hình ảnh viêm gân trên gai

c Đứt bán phần

gân trên gai

d Đứt hoàn toàn gân trên gai

e Calci hóa gân trên gai Hình 1.10 Các hình ảnh tổn thương gân trên gai [3], [38]

+ Nghiệm pháp Jobe (+)

- Siêu âm: có hính ảnh tổn thương gân cơ trên gai: gân dầy, giảm âm, ranh

giới bao gân không rõ

1.3 Điều trị nội khoa viêm gân cơ trên gai

1.3.1 Điều trị nội khoa đơn thuần

- Thuốc giảm đau thông thường Sử dụng theo bậc thang của tổ chức y tế thế giới Chọn một trong các thuốc sau:

+ Paracetamol, Tylenol 0,5mg x 2 – 4 viên/24 giờ

+ Acetaminophen kết hợp với codein hoặc tramadol: Efferalgan – codein

2 – 4 viên/24h; Ultracet 2 – 4 viên/24h

Thuốc chống viêm không steroid: Chỉ định dùng một trong các thuốc sau: + Diclofenac (Voltaren) 50mg x 2 viên/24h

+ Piroxicam (Felden, Brexin…) 20mg x 1 viên/24h

+ Meloxicam (Mobic) 7,5mg x 1 – 2 vên/24h

+ Celecoxib (celebrex) 200mg x 1 – 2 viên/24h

- Thuốc giãn cơ: Eperisone HCL (Myonal, Mydocam)

1.3.2 Các phương pháp điều trị khác

Ngoài điều trị nội khoa đơn thuần, điều trị viêm gân cơ trên gai có thể phối hợp với các biện pháp vật lý trị liệu như chườm lạnh, hay dùng đèn hồng ngoại, laser, sóng ngắn Cũng có thể xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu, hay phối hợp với tiêm tại chỗ với các chế phẩm tiêm như:

- Corticosteroid

- Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (PRP): Hiệu quả sinh học của huyết tương giàu tiểu cầu trên quá trính tạo mô rất đáng kể, lợi ìch thực sự của huyết tương giàu tiểu cầu là làm giảm đau tuyệt vời ở vùng điều trị Không có tác dụng phụ, tổng hợp collagen gia tăng (thúc đẩy cho khớp khoẻ)

Điều trị thoái hoá gân bằng phương pháp “điều trị tăng sinh mô” Tiêm một số chất gây tăng sinh mô vào gân cơ đã suy yếu Phương pháp này còn có

tên là “tái tạo gân cơ không sử dụng phẫu thuật” Cần tiêm ìt nhất 2 – 3 lần trong thời gian 2 tuần để đạt kết quả tối ưu

Phương pháp phẫu thuật nội soi khớp: có thể áp dụng phẫu thuật nội soi khớp vai để cắt lọc mô viêm, nạo vôi kết tụ trong gân cơ, cắt các gai xương ở mỏm xương bả vai

1.3.3 Tiêm corticosteroid trong điều trị viêm gân cơ trên gai

Tiêm tại chỗ điều trị viêm gân cơ trên gai là tiêm tại tổ chức phần mềm cạnh khớp (periarticular soft tissuc injecsion) là phương pháp dùng kim nhỏ đưa thuốc vào ổ khớp hoặc phần mềm cạnh khớp để điều trị tại chỗ một số bệnh khớp Do cơ chế của các thuốc steroid dạng dung dịch treo có tác dụng ức chế quá trính tổng hợp các chất gây viêm prostaglandin, ức chế giải phóng enzyme tiêu protein, ức chế sự hoạt hóa bạch cầu và đại thực bào, nên khi tiêm khớp hoặc các phần mềm cạnh khớp bằng các chế phẩm corticosteroid có tác dụng chống viêm, giảm đau, giảm phù nề tại chỗ rất nhanh Nhờ vậy phương pháp này có tác dụng làm giảm các triệu chứng sưng đau và cải thiện vận động cho người bệnh Tiêm khớp đã được áp dụng trong điều trị trên 40 năm nay và ngày càng chứng minh đây là phương pháp điều trị đơn giản, có hiệu quả, chi phì thấp [6], [55], [62], [67]

Về tình an toàn, các nghiên cứu trên thế giới điều trị viêm quanh khớp vai thể viêm gân đơn thuần cho thấy việc tiêm corticosteroid tại chỗ không gây biến chứng [20], [18], [32] Sofka CM (2001) nghiên cứu trên 167 bệnh nhân trong hai năm 1998 – 1999 thấy không có biến chứng nào được ghi nhận [67] Tác giả Đăng Ngọc Tân nghiên cứu trên 66 bệnh nhân viêm quanh khớp vai không gặp tác dụng phụ nặng nào do thuốc gây ra [7]

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Tổn thương khớp do nhiễm khuẩn, nấm

+ Tổn thương nhiễm khuẩn tại hoặc gần chỗ tiêm

Thận trọng với những người đái tháo đường, tăng huyết áp không kiểm soát được, bệnh nhân dùng thuốc chống đông

* Các loại thuốc steroid thường được dùng trong tiêm khớp và phần mềm quanh khớp:

- Thuốc tác dụng nhanh (ngắn): Hydrocortison axetat, prednisolon axetat

Tiêm 3 lần trong một đợt, mỗi mũi tiêm cách nhau 3 – 4 ngày

- Thuốc tác dụng chậm (kéo dài): Betamethasone dipropioate (Diprospan)

Methylprednisolon acetat (Depo – medrol)

Tiêm không quá 2 mũi trong 1 đợt, mỗi mũi cách nhau 7 – 10 ngày

Mỗi đợt tiêm cách nhau 3 – 6 tháng Một năm tiêm không quá 2 – 3 đợt

Thời gian kéo dài hoạt động kháng viêm của các glucocorticoid cũng tương đồng với thời gian giảm hoạt động của trục hạ đồi – tuyến yên – thượng

thận (HPA) Thời gian bán hủy là 69,3 giờ

Khi sử dụng tiêm tại chỗ có một số điều cần biết

- Do sự tái hấp thu tại vị trì dùng thuốc vào hệ tuần hoàn, nên cẩn thận ví các phản ứng phụ của steroid cũng có thể xảy ra

- Sự sử dụng tại chỗ còn có thể gây teo da hay teo dưới da

- Khi các tinh thể corticosteroid ở chân bị làm suy giảm phản ứng viêm,

sự hiện diện của chúng có thể gây ra sự phân rã các thành phần của tế bào và có những thay đổi sinh lý ở chất nền của mô liên kết Các thay đổi hệ quả thỉnh thoảng xảy ra ở da hay dưới da có thể làm suy yếu da tại vị trì tiêm Mức độ xảy

ra phản ứng thay đổi tùy theo lượng corticosteroid được tiêm Sự tái tạo thường được hoàn tất sau vài tháng hay sau khi tất cả các tinh thể corticosteroid đều được hấp thu

Kìch thước tinh thể nhỏ của Methylprednisolone acetate cho phép sử dụng kim nhỏ (cho đến số 26)

* Các phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ

+ Tiêm theo phương pháp kinh điển của Landmak [16]

Là phương pháp tiêm dựa vào mốc giải phẫu, phương pháp này đòi hỏi người làm kỹ thuật phải có kinh nghiệm tốt mới có thể đem lại độ chình xác khi đưa kim vào đúng vị trì cần tiêm Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chình xác của phương pháp này chỉ đạt từ 29 – 50% tùy từng vị trì tiêm [37], [64]

+ Kỹ thuật tiêm corticosteroid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm theo kỹ

thuật của H Guerini [44]

Dưới hính ảnh của siêu âm, gân cơ được hiện lên một cách rõ rệt, khi đưa kim vào vị trì tiêm đầu kim sẽ được nhín thấy trên màn hính giúp đưa kim vào đúng vị trì cần tiêm Chình ví vậy tỷ lệ tiêm chình xác đạt tới 90% [37]

1.4 Tình hình nghiên cứu về tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu

âm trong điều trị viêm quanh khớp vai

1.4.1.Trên thế giới

Eustace JA và cộng sự (1997) nghiên cứu trên 38 trường hợp tiêm khớp vai và tiêm bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai bằng kỹ thuật kinh điển, có kiểm chứng bằng xquang sau tiêm, thấy tỷ lệ tiêm chình xác đạt 37% (14/38) trong đó tiêm khớp vai đạt 42% (10/24) và tiêm bao thanh dịch dưới mỏm cùng đạt 29%

(4/14) Tác giả này đã nhấn mạnh hiệu quả của việc tiêm chình xác vị trì được chỉ định: nhóm bệnh nhân được tiêm chình xác có sự cải thiện triệu chứng đau

và vận động khớp vai rõ rệt, có ý nghĩa (p < 0,01) so với nhóm tiêm không đúng

vị trì [37]

Sethi P và cộng sự (2005, 2006) thông báo trong hai nghiên cứu liên tiếp

về độ chình xác của kỹ thuật tiêm theo phương pháp kinh điển tại các vị trì khác nhau của khớp vai có kiểm chứng kết quả tiêm thuốc bằng cộng hưởng từ, đã nhấn mạnh: tỷ lệ thất bại khi tiêm theo phương pháp kinh điển tại khớp cùng vai – đòn là 40%, tiêm tại khớp vai chình danh là 50% và tiêm tại bao thanh dịch dưới mỏm cùng là 30% [64], [50]

Nghiên cứu của Naredo E và cộng sự (2004) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm tiêm corticosteroid tại chỗ dưới siêu âm và nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển dưới mỏm cùng vai cho thấy nhóm tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm có sự cải thiện rõ rệt chỉ số VAS và cải thiện vận động khớp vai hiệu quả hơn nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển với p < 0,001

ở tuần thứ 6 sau tiêm [55]

Nghiên cứu của Chen MJ, Lew HL và cộng sự (2006) ở trên 40 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm tiêm corticosteroid tại chỗ dưới siêu âm và nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai, cho kết quả: nhóm tiêm corticosteroid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm cải thiện động tác dạng tay tốt hơn so với nhóm tiêm mù với p < 0,05 [25]

Ucuncu Faik và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân điều trị VQKV được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm tiêm corticosteroid tại chỗ dưới siêu

âm và nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển, cho thấy nhóm tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm có sự cải thiện rất tốt chỉ số VAS (p < 0,05) so với nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển và vẫn cải thiện tốt ở tuần thứ 6 sau tiêm [71]

Joanna Cunnington và công sự (2010) đã tiến hành một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có nhóm chứng về tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm

trong điều trị viêm khớp Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: một nhóm do thực tập sinh tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm, một nhóm được tiêm theo phương pháp cổ điển bởi các chuyên gia khớp cao cấp Hiệu quả được đánh giá vào 2 thời điểm sau tiêm 2 tuần và 6 tuần Kết quả cho thấy các mũi tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm đạt tới 83% chình xác, trong khi tiêm mù chỉ đạt 66% Kết quả điều trị ở những bệnh nhân được tiêm chình xác cải thiện chức năng khớp tốt hơn được đánh giá bằng điểm VAS có ý nghĩa thống kê với p < 0,00, ngay từ tuần thứ 2 và sau 6 tuần kết quả vẫn rõ rệt [30]

1.4.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam tác giả Đặng Ngọc Tân (2009) nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai thể viêm gân nhị đầu Tác giả cũng tiến hành chia ngẫu nhiên bệnh nhân nghiên cứu thành 2 nhóm tương đồng theo kiểu ghép cặp Một nhóm được tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm, còn nhóm kia tiêm theo phương pháp kinh điển Kết quả cho thấy nhóm tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm cải thiện chức năng khớp tốt hơn nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05 ngay từ ngày thứ 10 sau tiêm [7] Tác giả Đặng Ngọc Tân cũng cho thấy không gặp các tác dụng không mong muốn nặng của thuốc hoặc của kỹ

thuật ở nhóm tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm

Tổn thương VQKV rất đa dạng, và ở mỗi vị trì tổn thương cũng có những

kỹ thuật và khó khăn riêng trong khi tiến hành Xong nghiên cứu sâu và đánh giá cho từng vị trì tổn thương thí chưa có nhiều nghiên cứu, đặc biệt là gân cơ trên gai là một trong những gân cơ hay gặp tổn thương trong thể viêm gân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu

Địa điểm: Phòng khám CXK, Khoa nội Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Phọ

Thời gian: từ tháng 6/2018 đến tháng 11/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

38 bệnh nhân VGCTG điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm gân cơ trên gai và được chỉ định điều trị tại phòng khám Cơ Xương Khớp (CXK)

- Có chỉ định điều trị tiêm gân cơ trên gai bằng tiêm Corticosteroid Medrol) dưới hướng dẫn của siêu âm

(Depo Chấp nhận tham gia nghiên cứu

*Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gân trên gai [6]

đau biến mất và đau lại xuất hiện khi qua góc đó theo chiều ngược lại

+ Test Jobe dương tình: Bệnh nhân giang 900

, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 300

và hạ thấp dần xuống, bệnh nhân đau + Hạn chế chủ động góc dạng cánh tay

- Siêu âm: Hính ảnh viêm gân trên gai (dày, giảm âm, ranh giới giữa bao gân và gân không rõ ràng)

- Xquang có hính ảnh hẹp cung quạ - mỏm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Viêm gân trên gai có đứt gân bán phần, viêm quanh khớp vai thể viêm gân nhị đầu

- HC nhiễm trùng trên lâm sàng, bệnh toàn thân nặng (nhiễm trùng, suy giảm miễn dịch, bệnh tim mạch…)

- Các bệnh nhân có các chống chỉ định của corticosteroid (tổn thương da tại vị trì tiêm, đái tháo đường, tăng huyết áp không được kiểm soát, dị ứng với corticosteroid)

- Viêm gân cơ trên gai thể phối hợp với các thể VQKV khác

- Bệnh nhân đã được tiêm corticosteroid trong thời gian ≤ 3 tháng

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả, có can thiệp điều trị không đối chứng

Cỡ mẫu: lấy theo cỡ mẫu thuận tiện

2.3.2 Tiến hành nghiên cứu

Các bệnh nhân viêm gân cơ trên gai đơn thuần được hỏi bệnh, khám lâm sàng, siêu âm khớp vai Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS, đánh giá mức độ hoạt động của khớp theo bảng điểm EFA, đo góc dạng cánh tay, đo bề dày của gân cơ then gai Bệnh nhân viêm gân cơ trên gai được tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm bằng phương pháp Guerini

Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tuần, sau 2 tuần, sau 6 tuần, tương ứng ở các thời điểm T1,T2,T3 và phân tìch các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

2.3.3 Phương tiện và thuốc sử dụng trong nghiên cứu:

- Máy siêu âm: Sử dụng máy siêu âm EUB 8000 hai chiều đầu dò đa tần

6 – 13 MHz của hãng Hitachi tại PK CXK Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ

- Thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

- Bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động khớp theo EFA

- Phòng tiêm khớp tiêu chuẩn tại PK Cơ Xương Khớp Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ

- Người thực hiện là 1 bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp, chứng chỉ tiêm khớp và chứng chỉ siêu âm 1 điều dưỡng phụ giúp

- Bệnh án mẫu

- Thuốc sử dụng trong nghiên cứu: Corticosteroid (Depo – medrol 40mg/ml)

Hình 2.1 Hình ảnh vỏ hộp và ống thuốc Depo – Medrol

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Các biến số, chỉ tiêu nghiên cứu cho đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Tiền sử bệnh lý khớp vai và điều trị tiêm corticosteroid tại chỗ

- Tiền sử có các bệnh toàn thân khác phối hợp: THA, ĐTĐ, các bệnh khớp khác

- Thời gian xuất hiện triệu chứng: Khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đến khi khám bệnh Chia 3 nhóm:

+ Giảm đau chống viêm

+ Châm cứu, đông y

- Khám đánh giá vận động khớp vai bằng các động tác chủ động và các động tác thụ động, đo góc vận động khớp vai Test đánh giá tổn thương gân cơ trên gai:

+ Nghiệm pháp Jobe

Cách thực hiện: bệnh nhân dạng tay 900, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 300

và hạ thấp dần xuống, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ

+ Làm nghiệm pháp cung đau (+)

Cho bệnh nhân dạng cánh tay thấy hạn chế chủ động, thụ động vẫn làm được nhưng đau Các góc khép, xoay, đưa ra sau bính thường Khi góc dạng càng nhỏ thí mức độ đau càng lớn

+ Painful Arc Test

Bệnh nhân đứng và yêu cầu từ từ dạng vai tăng dần với vai xoay (bàn tay ngửa – palm facing up)

Nếu bệnh nhân đau trong khoảng 60 – 120 độ được coi là dương tình

- Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS

Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu trên cơ sở lượng hoá Hiện thang điểm VAS được sử dụng rộng rãi trên thế giới trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị trong thấp khớp học [62]

Đánh giá VAS như sau: Bệnh nhân nhín vào một thước có thể hiện các mức độ đau (Hính 2.1) và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thời điểm đánh giá Phần sau của thước chia thành 10 vạch, mỗi vạch cách nhau

1 cm, thầy thuốc xác định điểm tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước

Hình 2.2 Cấu tạo của thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS [62]

Cường độ đau đánh giá theo 4 mức độ:

Không đau: 0 điểm

- Đo góc dạng cánh tay bằng cách dùng thước đo chuyên dụng

+ Phương pháp đo: Chúng tôi áp dụng phương pháp Zero, do Viện Hàn lâm các nhà phẫu thuật chỉnh hính Mỹ nêu ra, được hội nghị Vancover ở Canada thông qua năm 1964: Đặt cố định một cạnh của thước vào thành ngực, góc của thước để hõm nách, yêu cầu bệnh nhân thực hiện động tác dạng tay với mức tối

đa, cạnh kia để tiếp tuyến với mặt dưới của cánh tay, góc mở của tay bệnh nhân được hiển thị trên thước đo, ghi lại vào bệnh án để theo dõi

+ Đánh giá góc dạng

Trung bình 101 – 1500

2.4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Tiến hành siêu âm thăm dò các tổn thương phần mềm khớp vai qua các diện cắt chuẩn [4], [66], loại khỏi nghiên cứu những trường hợp vôi hóa, đứt gân

cơ trên gai, các tổn thương gân và các thành phần khác

- Cắt ngang và dọc qua gân cơ trên gai

- Khi xác định chỉ có tổn thương gân cơ trên gai đơn thuần thí tiến hành

mô tả về mật độ, ranh giới và đo bề dầy gân cơ trên gai

- Đo bề dầy gân cơ trên gai bên đối diện (vai không đau) để so sánh

- Tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm và đo bề dầy gân theo một quy trính thống nhất

* Tiến hành can thiệp

Chuẩn bị dụng cụ

- Máy siêu âm EUB 8000 hai chiều đầu dò đa tần 6 – 13 MHz của hãng Hitachi tại phòng khám CXK Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ

- Túi bảo vệ đầu dò vô khuẩn

- Săng, gạc vô khuẩn, các dung dịch sát khuẩn tại chỗ

- Bơm tiêm 5ml, kim tiêm 20G

- Thuốc tiêm: Depo – Medrol 40 mg/ml

Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được giải thìch rõ về kỹ thuật tiêm

- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, tay để bên cạnh xoay vào trong, bàn tay

úp đặt dưới mông, đầu quay về bên đối diện với bên tiêm

- Sau khi tiêm, rút kim tiêm và sát khuẩn tại chỗ, băng nơi tiêm bằng băng y

tế vô trùng

- Dặn dò bệnh nhân: nghỉ ngơi trong 48 giờ, giữ khô và sạch vị trì tiêm trong 24 giờ

2.4.1.3 Đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá hiệu quả điều trị tại các thời điểm: Trước điều trị (T0), sau 1 tuần (T1), 2 tuần (T2), 6 tuần (T3) các chỉ số:

+ Mức độ đau qua thang điểm VAS (Phụ lục 1)

+ Mức độ hoạt động khớp theo bảng điểm EFA (phụ lục 2)

Đau : 0 – 4 điểm

thông qua các tỷ lệ biến đổi các chỉ số VAS, EFA, góc dạng cánh tay, độ dày của gân cơ trên gai đã đƣợc xử lý bằng toán thống kê

- Đánh giá tình an toàn của liệu pháp corticosteroid thông qua các

thông số:

Các phản ứng sớm

- Theo dõi và đo mạch, huyết áp sau 30 phút

- Tại chỗ: Phản ứng đau tăng sau tiêm

- Triệu chứng toàn thân: thay đổi mạch, huyết áp, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, mẩn ngứa, sốc…Các triệu chứng khác (nếu có)

Các phản ứng muộn

- Phản ứng tràn dịch khớp, nhiễm khuẩn vị trì tiêm…

- Mức độ tai biến (nếu có)

2.4.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với cải thiện mức độ đau (theo VAS) tại thời điểm T1

- Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với cải thiện mức độ đau (theo VAS) tại thời điểm T2

- Mối liên quan giữa tuổi , giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng vớ cải thiện tầm vận động (theo EFA) tại thời điểm T1

- Mối liên quan giữa tuổi , giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng vớ cải thiện tầm vận động (theo EFA) tại thời điểm T2

- Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với mức độ cải thiện góc dạng cánh tay tại thời điểm T1