Tính cấp thiết của đề tài Các nghiên cứu về polyp đại trực tràng PLĐTT cho thấy tần suất mắc bệnh trong cộng đồng dao động từ 30-50% tùy theo tính chất và quy mô của các cuộc điều tra..
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Tính cấp thiết của đề tài
Các nghiên cứu về polyp đại trực tràng (PLĐTT) cho thấy tần suất mắc bệnh trong cộng đồng dao động từ 30-50% tùy theo tính chất và quy mô của các cuộc điều tra
Hiện nay kỹ thuật sinh học phân tử và hóa mô miễn dịch (HMMD) đã phát hiện ra các gen thay đổi giúp chẩn đoán sớm một
số các bệnh ung thư (UT) nói chung và ung thư đại trực tràng (UTĐTT) nói riêng Đặc biệt nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân (BN) có u tuyến/PLĐTT khi lấy bệnh phẩm để làm mô bệnh học (MBH) thông thường cho kết quả lành tính, nhưng với kỹ thuật HMMD đã phát hiện được những thay đổi quan trọng khi biểu lộ các marker có giá trị chẩn đoán sớm UT Biểu lộ Ki67 và P53 liên quan một cách có ý nghĩa với kích thước và mức độ loạn sản trong u tuyến đại tràng Đa số polyp tăng sản và u tuyến dạng răng cưa có P53(+), Ki67(+) Đặc biệt trong một số nghiên cứu mới gần đây, biểu lộ gen BRAF V600E được phát hiện ở một số bệnh/tổn thương lành tính được coi là tổn thương báo trước sự ác tính như u tuyến/polyp răng cưa của đại trực tràng (ĐTT), biểu lộ BRAF V600E như một điều kiện khởi đầu cần thiết cho sự chuyển dạng từ tổn thương lành sang
ác hoặc từ độ ác tính thấp sang độ ác tính cao hơn, rất có giá trị theo dõi, tiên lượng các tổn thương ĐTT
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về các dấu ấn HMMD trong PLĐTT và UTĐTT, tuy nhiên, HMMD phối hợp đồng thời các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E chưa được tác giả nào đặt vấn đề nghiên cứu, đặc biệt rất ít chủ đề về PLĐTT (một trong những yếu tố nguy cơ UTĐTT)
2 Mục tiêu đề tài
2.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại trực tràng được cắt qua nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên 2.2 Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học với các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại trực tràng được cắt qua nội soi
3 Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài
Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên trong nước phân tích, đánh giá các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E ở BN PLĐTT và mối liên
Trang 2quan của chúng với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và bệnh học Đề tài đã đưa ra những số liệu khoa học mô tả tỷ lệ dương tính của các dấu ấn và đặc biệt đã xác định được một số yếu tố liên quan
có ý nghĩa của các dấu ấn HMMD với đặc điểm bệnh, hình ảnh nội soi và kết quả mô bệnh học Đặc biệt với kết quả 18/81 mẫu bộc lộ dấu ấn BRAF (+): không có mẫu nào dương tính mức độ (+++), biểu
lộ mức độ (++) chỉ có ở vùng loạn sản và polyp có tổn thương răng cưa, mức độ biểu lộ càng cao khi kích thước polyp càng lớn cho thấy được giá trị của sự biểu lộ gen BRAF thực sự là một dấu ấn tiềm năng cho nguy cơ phát triển ung thư - Đây chính là điểm rất mới mà công trình nghiên cứu đã có được
4 Cấu trúc luận án
Luận án được trình bày trong 112 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang); tổng quan tài liệu (33 trang); đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang); kết quả nghiên cứu (27 trang); bàn luận (32 trang); kết luận (2 trang) Luận án gồm 33 bảng, 3 biểu đồ, 10 hình, 1 sơ đồ Trong 151 tài liệu tham khảo có 28 tài liệu tiếng Việt, 123 tài liệu tiếng Anh Phụ lục gồm bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân, hình minh họa
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân loại polyp đại trực tràng trên hình ảnh nội soi
* Phân loại polyp theo hình dạng
- Polyp có cuống; Polyp nửa cuống; Polyp không có cuống
* Phân loại polyp đại trực tràng theo kích thước
Đường kính polyp <10mm; 10-20mm; >20mm
* Phân loại polyp đại trực tràng theo vị trí
Trực tràng, Đại tràng(ĐT) sigma, ĐT xuống, ĐT ngang, ĐT lên
và manh tràng
* Phân loại theo số lượng polyp: polyp đơn độc, đa polyp…
* Phân loại theo bề mặt polyp: nhẵn, sần sùi, xung huyết
1.2 Mô bệnh học polyp đại trực tràng
Phân loại vi thể của WHO năm 2000 được Rubio tổng hợp:
* Nhóm polyp u (Neoplastic polyps):
Polyp u tuyến (Adenomatous polyps):Polyp u tuyến ống (Tubular adenoma);Polyp u tuyến ống - nhung mao (Tubulovillous adenoma); Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma)
Trang 3* Nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps):
Polyp thiếu niên (Juvenile polyps); Polyp tăng sản (Hyperplastic polyps); Polyp viêm (Inflammatory polyps)
1.3 Ứng dụng của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán
- Xác định nguồn gốc của những u không biệt hóa
- Xác định carcinom vi xâm nhập, tế bào nhiễm khuẩn, thâm nhiễm giả và carcinoma di căn thầm lặng
- Chẩn đoán phân biệt u lành và ung thư Dự đoán đáp ứng điều trị
1.4 Ứng dụng của hóa mô miễn dịch với P53, Ki67 và BRAF
Phần lớn các biểu lộ BRAF xảy ra ở axit amin V600, với những biểu lộ V600E là phổ biến nhất Các gen BRAF V600E biểu lộ là do đảo chuyển thymine được thay thế bằng adenine (T → A) tại nucleotide 1799 (T1799A), kết quả dẫn đến sự thay thế valine (V) thành glutamate (E) ở vị trí 600 của chuỗi axit amin Ngoài ra, biểu lộ gen này cũng gặp ở một số bệnh/tổn thương lành tính được coi là tổn thương báo trước sự ác tính như u tuyến răng cưa của đại trực tràng Như vậy, điều gợi ý biểu lộ khởi đầu BRAF V600E như một điều kiện cần thiết cho sự chuyển dạng từ tổn thương lành tính sang ác tính hoặc
từ độ ác tính thấp sang độ ác tính cao hơn
Trang 4Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 81 bệnh nhân (BN) có PLĐTT được cắt qua nội soi đại trực tràng bằng ống mềm tại phòng nội soi tiêu hóa Bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, được làm xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y
Hà Nội.Thời gian: từ tháng 5/2015 đến hết tháng 12/2017
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả thiết kế cắt ngang
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả, lấy p(tỷ
lệ BRAF) = 72% (0,72) Dựa trên nghiên cứu của Mesteri và cs (2014) là 72,6%
Thay vào công thức, tính được cỡ mẫu cho nghiên cứu là 81BN
2.2.3 Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm nghiên cứu:
- Những BN được chẩn đoán có PLĐTT qua nội soi ống mềm
- Được chẩn đoán xác định là polyp dựa trên mô bệnh học (Bệnh phẩm được cắt qua nội soi)
- Tiêu chuẩn chọn polyp: đối với BN có từ hai polyp trở lên, chúng tôi chọn polyp có kích thước lớn hơn polyp còn lại để làm xét nghiệm MBH và HMMD
* Tiêu chuẩn loại trừ với nhóm nghiên cứu:
- Bệnh nhân có PLĐTT nhưng kết hợp có UTĐTT kèm theo (Mô bệnh học có tế bào K) Bệnh nhân không làm xét nghiệm MBH và HMMD
2.2.4 Tiến hành điều trị và theo dõi
* Quy trình can thiệp:
Tất cả các thông tin bệnh nhân sau cắt polyp và dữ liệu nghiên cứu về hình ảnh nội soi, MBH, HMMD của polyp trên mỗi đối tượng
nghiên cứu đều được lưu vào bệnh án nghiên cứu thống nhất
2.3 Xử lý số liệu
Bằng phần mềm SPSS 20.0
2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành với sự tự nguyện tham gia của bệnh nhân Các thông tin và số liệu nghiên cứu của bệnh nhân được giữ bí mật
Trang 5Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học
Trang 6Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân polyp đại trực tràng
- Triệu chứng đau bụng không rõ vị trí gặp ở 55,6% trường hợp
- Triệu chứng rối loạn phân, trong đó phân táo/lỏng hay gặp nhất (66,7%)
Bảng 3.6 Hình dạng các polyp/bệnh nhân được cắt qua nội soi Hình dạng Số bệnh nhân (n=81) Tỷ lệ (%)
- Chủ yếu gặp dạng polyp không cuống (38,3%) và polyp có cuống (32,1%)
Bảng 3.7 Kích thước các polyp/bệnh nhân được cắt qua nội soi Kích thước Số bệnh nhân (n=81) Tỷ lệ (%)
Trang 7Bảng 3.10 Đặc điểm mô bệnh học polyp u tuyến
Các dạng polyp u tuyến Số lƣợng (n=81) Tỷ lệ (%)
Polyp u tuyến ống – nhung mao 7 8,6
Polyp tăng sản
Typ giàu tế bào nhẫn - tăng nhầy 12 14,8
Bảng 3.14 Mức độ biểu lộ các dấu ấn miễn dịch P53, Ki67 và BRAF Mức độ biểu lộ Số lƣợng (n=81) Tỷ lệ (%)
Trang 8* Nhận xét:
- Biểu lộ gen BRAF chỉ có mức độ (+) và (++); Biểu lộ P53 mức
độ (+++) có tỷ lệ cao nhất, chiếm 56,4% Biểu lộ Ki67 mức độ (++) phát hiện tỷ lệ cao nhất, chiếm 39,5%
Bảng 3.15 Đặc điểm tổ hợp biểu lộ bộ 3 dấu ấn miễn dịch ở các polyp
- Tỷ lệ dương tính 2 trong 3 dấu ấn là (75,3%)
Bảng 3.19 Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ P53 Biểu lộ P53
Biểu lộ P53 không có mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng
và lối sống Tuy nhiên, các BN có biểu hiện gày sút cân, mệt mỏi có
tỷ lệ biểu lộ P53 mức độ (+++) cao hơn rõ so với biểu lộ các mức độ thấp hơn BN có tiền sử hút thuốc lá, uống rượu nhiều có tỷ lệ biểu lộ
mức độ (+++) cao nhất
Trang 9Bảng 3.20 Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ Ki67 Biểu lộ Ki67
Biểu lộ Ki67 không có mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng
và tiền sử hút thuốc lá, uống rượu Tuy nhiên, tỷ lệ biểu lộ Ki67 mức
độ (+++) cao hơn rõ ở các BN có biểu hiện phân lẫn máu, gầy sút, mệt mỏi, hút thuốc Các mức độ biểu lộ (+) và (++) gặp tỷ lệ cao hơn
ở nhóm không có các triệu chứng và tiền sử trên
Bảng 3.21 Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ BRAF
biệt không có ý nghĩa thống kê
Trang 10Bảng 3.22 Liên quan giữa biểu lộ BRAF và đặc điểm hình ảnh nội soi
Kích
thước
<10mm 31 81,6 5 13,2 2 5,3
0,1 10-20mm 29 78,4 8 21,6 0 0
>20mm 3 50,0 2 33,3 1 16,7
* Nhận xét:
- Biểu lộ gen BRAF phát hiện ở các BN đơn và đa polyp có tỷ lệ ngang nhau
- Biểu lộ gen BRAF theo hình dạng polyp không có sự khác biệt
- Biểu lộ gen BRAF ở nhóm polyp >20mm chiếm tỷ lệ cao nhất (50%)
Bảng 3.23 Liên quan giữa biểu lộ P53 và đặc điểm hình ảnh nội soi
- Biểu lộ P53 có tỷ lệ tương tự ở nhóm đơn và đa polyp
- Sự biểu lộ P53 có liên quan đến hình dạng và kích thước polyp
Trang 11+ Biểu lộ P53 mức độ (+++) gặp nhiều ở nhóm polyp có cuống (57,7%) và nửa cuống (57,1%), polyp không cuống chỉ chiếm 32,3%,và không thấy ở polyp dẹt
+ Về kích thước 100% polyp >20mm phát hiện biểu lộ P53 ở mức độ (+++), polyp kích thước nhỏ hơn có tỷ lệ biểu lộ thấp dần
- Các sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p = 0,03
Bảng 3.24 Liên quan giữa biểu lộ Ki67 và đặc điểm hình ảnh nội soi
Kích
thước
<10mm 12 31,6 18 47,4 8 21,1
0,4 10-20mm 12 32,4 12 32,4 13 35,1
- Về hình dạng polyp, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nhưng tỷ lệ biểu lộ Ki67 mức độ (+++) cao với dạng polyp
có cuống và polyp nửa cuống (50,0%), tỷ lệ biểu lộ này thấp dần với polyp không cuống và polyp lồi dẹt đều
Trang 12Bảng 3.26 So sánh mức độ phát hiện biểu lộ miễn dịch (dương tính) tại vùng loạn sản và không loạn sản
- Biểu lộ gen P53 ở vùng loạn sản mức phát hiện trung bình là 1,74±1,38 cao hơn so với mức phát hiện trung bình của nhóm không loạn sản , sự khác biệt này có ý nghĩa với p = 0,001
- Biểu lộ gen Ki67 ở vùng loạn sản mức phát hiện trung bình là 1,33±118 cao hơn so với mức phát hiện trung bình của nhóm không loạn sản, sự khác biệt này có ý nghĩa với p = 0,002
Bảng 3.27 So sánh mức độ biểu lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch tại vùng loạn sản và không loạn sản
P53
(n=81)
Vùng loạn sản 29(35,8) 2(2,5) 11(13,6) 39(48,1) Vùng không loạn sản 25(30,9) 25(30,9) 19(23,4) 12(14,8)
Ki67
(n=81)
Vùng loạn sản 27(33,3) 20(24,7) 14(17,3) 20(24,7) Vùng không loạn sản 22(27,2) 30(37,0) 20(24,7) 9(11,1)
Trang 13Bảng 3.29 Liên quan giữa biểu lộ BRAF tại vùng loạn sản và không loạn sản với phân loại tổn thương polyp dạng răng cưa Biểu lộ BRAF
Polyp
Vùng loạn sản (n,%)
Vùng không loạn sản (n,%)
Không có tổn thương
răng cưa (n=52) 40(76,9) 9(17,3) 3(5,8) 50 (96,2) 2(3,8) Răng
cưa
(n=29)
Tăng sản 24(100) 0 0 21(87,5) 3(12,5) Không cuống 3(100) 0 0 2(66,7) 1(33,3) Truyền thống 0 1(50,0) 1(50,0) 2(100) 0
* Nhận xét:
- Vùng loạn sản chỉ phát hiện biểu lộ BRAF với tỷ lệ 50% với mỗi mức độ (+) và (++) ở nhóm polyp răng cưa truyền thống, không thấy biểu
lộ ở nhóm khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,004
- Vùng không loạn sản thấy biểu lộ BRAF mức độ (+) ở nhóm polyp tăng sản và polyp răng cưa không cuống, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa với p = 0,1
Bảng 3.30 Liên quan giữa biểu lộ BRAF và đặc điểm mô bệnh học
- Vùng loạn sản chủ yếu phát hiện biểu lộ BRAF mức độ (+) với
tỷ lệ 17,6% ở nhóm polyp u tuyến, nhóm không u có tỷ lệ thấp (3,3%) Vùng không loạn sản phát hiện biểu lộ BRAF mức độ (+) với tỷ lệ 13,3% ở nhóm polyp không u, nhóm polyp u tuyến có tỷ lệ
Trang 14thấp hơn (3,9%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,1
- Biểu lộ BRAF chủ yếu phát hiện ở mẫu lan tỏa tại vùng loạn sản (p
2 (3,9)
11 (21,6)
35 (68,6)
23 (45,1)
16 (31,4)
10 (19,6)
2 (3,9) Không u
(n=30)
26
4 (13,3)
2 (6,7)
9 (30,0)
9 (30,0)
10 (33,3)
2 (2,9)
11 (15,7)
31 (44,3)
21 (30,0)
24 (34,3)
14 (20,0)
11 (15,7) Lan tỏa
8 (100)
1 (12,5)
1 (12,5)
5 (62,5)
1 (12,5)
* Nhận xét:
- Vùng loạn sản chủ yếu phát hiện biểu lộ P53 mức độ (+++) với
tỷ lệ 68,6% ở nhóm polyp u tuyến, nhóm không u không biểu lộ chiếm 86,7% Vùng không loạn sản phát hiện biểu lộ P53 mức độ (+++) với tỷ lệ 33,3% ở nhóm polyp không u, nhóm polyp u tuyến có
tỷ lệ thấp hơn (3,9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
- Biểu lộ P53 chủ yếu phát hiện ở mẫu lan tỏa tại cả vùng loạn sản
và vùng không loạn sản, không phát hiện ở mẫu bề mặt (p = 0,02)
Trang 15Bảng 3.32 Liên quan giữa biểu lộ miễn dịch Ki67 và đặc điểm mô bệnh học
Biểu lộ Ki67
Phân loại
Vùng loạn sản (n,%)
Vùng không loạn sản (n,%)
19 (37,3)
13 (25,5)
18 (35,3)
21 (41,2)
20 (39,2)
7 (13,7)
3 (5,9) Không u
(n=30)
26 (86,7)
1 (3,3)
1 (3,3)
2 (6,7)
1 (3,3)
10 (33,3)
13 (43,3)
6 (20,0)
7
1 (11,1)
1 (11,1)
7
1 (11,1) Đáy
(n=63)
26 (41,3)
8 (12,7)
11 (17,5)
18 (28,6)
20 (31,7)
19 (30,2)
17 (27,0)
7 (11,1) Lan tỏa
5 (55,6)
3 (33,3)
1 (11,1)
1 (11,1)
4 (44,4)
3 (33,3)
1 (11,1)
- Tại cả vùng loạn sản và không loạn sản, biểu lộ Ki67 chủ yếu phát hiện ở mẫu bề mặt và mẫu lan tỏa
Trang 16Bảng 3.33 Liên quan giữa biểu lộ các dấu ấn BRAF, P53, Ki67 và tình trạng viêm phát hiện trên mô bệnh học
P53
Âm tính 0 0 3 3,7 3 3,7
0,8
+ 1 1,2 10 12,3 11 13,6 ++ 3 3,7 20 24,7 23 28,4 +++ 4 4,9 40 49,4 44 54,3
Ki67
+ 0 0 25 30,9 25 30,9
0,1 ++ 5 6,2 27 33,3 32 39,5 +++ 3 3,7 21 25,9 24 29,6
* Nhận xét:
- Có tổng số 73/81 mẫu xét nghiệm thấy tình trạng viêm, trong
đó biểu lộ BRAF ở mức độ (+) phát hiện ở 16,0% các mẫu có viêm, biểu lộ BRAF ở mức độ (++) phát hiện ở 1,2% các mẫu có viêm Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,003
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu
ấn miễn dịch P53, Ki67, BRAF ở đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của BN polyp là 52,1 ± 12,8; với khoảng tuổi từ 16 đến 85 tuổi Như vậy, có thể thấy polyp ĐTT có thể xuất hiện cho mọi lứa tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi
Biểu đồ 3.1 cho thấy thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi đến khám bệnh dưới 6 tháng chiếm đa số (37 BN/45,7%), tiếp theo phát hiện từ 6-12 tháng (29,6%) Thời gian phát hiện bệnh muộn hơn chiếm tỷ lệ thấp hơn, tuy nhiên cũng có 7 trường hợp phát hiện bệnh trên 3 năm (8,6%) Thời gian phát hiện trên 6 tháng trong nhóm