XỬ TRÍ RUNG NHĨ

Phòng ngừa biến chứng: thuyên tắc đặc biệt đột quị thiếu máu cục bộ và suy tim – Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối – Yếu tố nguy cơ gây chảy máu ESC guidelines: Camm J et al..

XỬ TRÍ RUNG NHĨ

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương Viện Tim mạch Việt nam

Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

3 Vĩnh viễn (permanent):> 7 ngày,

chuyển nhịp thất bại hoặc chưa

thể thực hiện được

4 Cả paroxysmal hoặc persistent

AF có thể tái diễn (recurrent)

* lone AF : dùng cho người <

60, không biểu hiện lâm sàng

hay siêu âm có bệnh tim mạch

bao gồm THA

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Xử trí BN bị rung nhĩ

Hai mục tiêu chính:

1 Phòng ngừa biến chứng: thuyên tắc (đặc biệt đột quị thiếu

máu cục bộ) và suy tim

– Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối

– Yếu tố nguy cơ gây chảy máu

ESC guidelines: Camm J et al Eur Heart J 2010;31:2369–429;

ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98

Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

• Phối hợp Digoxin + chẹn bêta hoặc đối

thể thêm amiodarone (class IIb-C)

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Cập nhật ESC 2016

• Thuốc dự phòng tái phát RN với người có chức năng tim bình thường: Dronedarone, flecainide, propafenone, sotalol.(Class I, Evidence A)

• Dronedarone khuyến cáo dự phòng tái phát triệu chứng RN ở BN BMV ổn định, không suy tim(class I,Evidence B)

• Amiodarone khuyến cáo dự phòng tái phát triệu chứng RN ở BN suy tim (class I, Evidence B)

Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

10

Cắt đốt/Rung nhĩ

• Hủy nút nhĩ thất hoặc đường phụ khi thuốc không đủ kiểm soát tần số thất hoặc có tác dụng phụ (class IIa-B)

• Hủy nút nhĩ thất khi thuốc không kiểm soát được tần số thất hoặc nghi có bệnh cơ tim do tim nhanh (class IIb-C)

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

• Khuyến cáo điều trị RF với RN cơn có triệu chứng, điều trị thuốc không kết quả ( Class

I, Evidence A)

• Điều trị can thiệp RF hay phẫu thuật khuyến cáo với BN có triệu chứng hoặc trơ với điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp( cân nhắc sự lựa chọn của BN(Class IIa, Level C)

Cập nhật ESC 2016

Điều trị chống đông dự phòng

đột quỵ

12

Phân loại nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân AF: thang

CHA2DS2-VASc

Yếu tố nguy cơ Điểm

C ardiac failure (Suy tim) 1

D iabetes (Bệnh tiểu đường) 1

Yếu tố nguy cơ Điểm

Cardiac failure (Suy tim) 1

Age (Tuổi) ≥75 tuổi 2

Diabetes (Bệnh tiểu đường) 1

Stroke (Đột quỵ) 2

Vascular disease (Bệnh mạch máu) (MI, bệnh

động mạch ngoại biên, xơ vữa động mạch

Tổng điểm

CHADS2

HTN = tăng huyết áp

1 1 Lip GY & Halperin JL Am J Med 2010;123:484–8; 2 Camm AJ và cộng sự Eur Heart J 2012;33:2719–47;

2 3 Gage BF và cộng sự JAMA 2001;285:2864–70; 4 Olesen JB và cộng sự BMJ 2011;342:d124

22

24

Đánh giá nguy cơ chảy máu theo tiêu chí

HAS-BLED

INR = international normalized ratio

Pisters R et al Chest 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al Eur Heart J 2010;31:2369–429

Tiêu chí HAS-BLED Điểm

H ypertension 1

A bnormal renal or liver

function (1 point each) 1 or 2

HAS-Số ca chảy máu

• NOAC nên bắt đầu dùng cho BN RN CHA2DS2-VASc =1 với nam

và = 2 với nữ (class IIa, Evidence B)

• NOAC không chỉ định với RN có van nhân tạo (class IIa, Evidence B) hoặc HHL vừa đến nặng (class III, Evidence C)

• Thuốc chống đông dự phòng đột quỵ cần tiếp tục duy trì sau khi điều trị RN thành công bởi RF hoặc phẫu thuật với BN có nguy

cơ đột quỵ cao (class IIa, Evidence C)

• Thuốc chống đông dự phòng đột quỵ cần tiếp tục duy trì với BN

có nguy cơ đột quỵ cao sau khi điều trị loại bỏ hoặc bít tiểu nhĩ trái (class I, Evidence B)

Cập nhật ESC 2016

Sau HCMVC có đặt stent/RN có nguy cơ đột quỵ kết hợp 3 thuốc aspirin, clopidogrel và OAC 1-6 tháng đề

Evidence C)

Cập nhật ESC 2016

• Thuốc chống đông heparin hoặc heparinTLPTT dùng ngay sau đột quỵ thiếu máu ở BN RN không khuyến cáo(class III)

• BN đang dùng thuốc chống đông mà bị đột quỵ thiếu máu não mức độ vừa và nặng ngừng chống đông 3-12 ngày để

đề phòng chảy máu trong đột quỵ cấp (classIIa, Evidence C)

• NOAC không dùng cho PN có thai hoặc có kế hoạch có thai (classIII, Evidence C)

Cập nhật ESC 2016

Hiệu quả và độ an toàn của các thuốc chống huyết

khối kinh điển trong rung nhĩ

Warfarin so với placebo

– Giảm 64% nguy cơ đột quị (67% cho đột quị thiếu máu cục bộ)1

– Nguy cơ chảy máu tăng2

Aspirin so với placebo

– Giảm 19% nguy cơ đột quị (21% cho đột quị thiếu máu cục bộ)1

– Không tăng nguy cơ chảy máu một cách nhất quán2

Warfarin so với Aspirin

– Giảm 38% nguy cơ đột quị 1

– Tăng nguy cơ chảy máu ở BN lớn tuổi2

Warfarin so với warfarin liều thấp kết hợp Aspirin

– Giảm 74% nguy cơ đột quị thiếu máu và thuyên tắc hệ thống3

– Tăng đáng kể nguy cơ chảy máu (P=0.003)4

Clopidogrel kết hợp Aspirin

– Giảm 28% nguy cơ đột quị so với Aspirin (32% cho đột quị thiếu máu cục bộ);

warfarin giảm 42% nguy cơ so với clopidogrel & Aspirin (56% cho đột quị thiếu

máu)5

– Nguy cơ chảy máu cao hơn Aspirin (P<0.001)5

1 Hart RG et al Ann Intern Med 2007;146:857–67; 2 Albers GW et al Chest 2001;119:194S–206S;

3 SPAF Investigators Lancet 1996;348:633–8; 4 Gulløv AL et al Arch Intern Med 1998;158:1513–21;

5 ACTIVE Investigators Lancet 2006;151:1903–12 & N Engl J Med 2009;360:2066–78

Hạn chế của thuốc chống huyết khối kinh điển

Với thuốc kinh điển, nhiều BN có thể không được

phòng ngừa hiệu quả

– Aspirin: hiệu quả bảo vệ yếu ở BN nguy cơ cao1

– VKAs: giới hạn điều trị hẹp kèm thêm tương tác với thuốc và thức ăn, khởi phát và chấm dứt tác động chậm; cần theo dõi

XN kháng đông thường xuyên2,3

• Chỉ có khoảng 50% BN cần điều trị thực sự dùng warfarin4Xuất huyết nội sọ xảy ra >10% BN dùng kháng đông 5

Thuốc kháng đông đường uống mới

 Có hiệu quả tương tự warfarin mà ít bị hạn chế hơn6

VKAs = vitamin K antagonists

1 ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al Circulation 2011;123:e269-e367; Wann LS et al

Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50; 2 Turpie AG Eur Heart J 2008;29:155–65;

3 Khoo CW et al Int J Clin Pract 2009;63:630–41; 4 Go A et al Ann Intern Med 1999;131:927–34;

5 Hart RG et al Stroke 2005;36:1588–93; 6 Lip GY et al EHJ Suppl 2005;7:E21–5

Dabigatran etexilate có các đặc tính thuận lợi

đối với điều trị chống huyết khối phòng đột quị

1 Pradaxa: SmPC, 2012; 2 Stangier J et al Clin Pharmacokinet 2008;28:47–59; 3 Stangier J Clin Pharmacokinet 2008;47:285–95; 4 Stangier J et al Br J Pharmacol 2007;64:292–303; 5 Blech S et al Drug Metab Dispos

2008;36:386–99; 6 Stangier J et al J Clin Pharmacol 2005;45:555–63

Liều cố định ngày 2 lần1

Đặc tính dược động học dự đoán được2,3

Khởi phát và chấm dứt tác động nhanh3,4

Không cần theo dõi kháng đông thường qui4

Ít tương tác thuốc hơn1,5

Không chuyển hóa qua hệ CYP450 và không ảnh hưởng chuyển hóa của các thuốc phụ thuộc hệ men này1,5

Không tương tác với thức ăn6

RE-LY ® : nghiên cứu qui mô lớn trong điều trị

rung nhĩ

18 113 BN chia nhóm ngẫu nhiên trong 2 năm 1,2

50% BN chưa điều trị kháng đông trước đó

Trung vị thời gian điều trị: 2 năm

951 trung tâm từ 44 quốc gia

Kéo dài từ 12/2005 đến 3/2009

Kết quả được trình bày tại Hội nghị ESC 2009 và đăng sớm

trên tạp chí New England Journal of Medicine 30/8/2009

1 Ezekowitz MD et al Am Heart J 2009;157:805–10;

2 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139–51

RE-LY ® :

R andomized E valuation of L ong-term anticoagulant therap Y

Tiêu chí chính: Đột quị hoặc Thuyên tắc hệ thống

NI = non-inferiority; RR = nguy cơ tương đối; RRR = giảm nguy cơ tương đối; Sup = ưu thế

Connolly SJ et al N Engl J Med 2010;363:1875–6

Thời gian (năm)

Dabigatran

150mg bid

(25/933)

Dabigatran 110mg bid (44/923)

Warfarin (53/926)

0

4.0

HR = 0.45 (KTC 95%: 0.28–0.72) D150 giảm 55% nguy cơ so với warfarin

0

4.0

Dabigatran 150mg bid (109/5.143)

Dabigatran 110mg bid (139/5.092)

Warfarin (149/5.096)

Giảm đột quị hoặc thuyên tắc hệ thống

Theo: Hori M, et al Presented at the 2nd Asia Pacific Stroke Conference in Tokyo, Japan September 2012

Dabigatran 110mg bid (2/923)

Warfarin (13/926)

Dabigatran 150mg bid (9/5,143)

Dabigatran 110mg bid (12/5,092)

Warfarin (32/5,096)

Giảm đột quị xuất huyết

HR 0.15

(95% CI: 0.03–0.66)

HR 0.37

(95% CI: 0.19–0.72)

BN Châu Á BN ngoài Châu Á

Theo: Hori M, et al Presented at the 2nd Asia Pacific Stroke Conference in Tokyo, Japan September 2012

Warfarin (66/926)

Dabigatran 150mg bid (360/5,143)

Dabigatran 110mg bid (303/5,092)

Warfarin (355/5,096)

2.22 2.17

3.82

2.99 3.52 3.53

Chảy máu nặng

Theo: Hori M, et al Presented at the 2nd Asia Pacific Stroke Conference in Tokyo, Japan September 2012

Warfarin (19/926)

Dabigatran 150mg bid (30/5,143)

Dabigatran 110mg bid (23/5,092)

Warfarin (71/5,096)

Giảm xuất huyết nội sọ

HR 0.20

(95% CI: 0.07–0.60)

HR 0.32

(95% CI: 0.20–0.51)

Theo: Hori M, et al Presented at the 2nd Asia Pacific Stroke Conference in Tokyo, Japan September 2012

RELY-ABLE ® = nghiên cứu nối tiếp của RE-LY ®

Rung nhĩ có  1 yếu tố nguy cơ Không có chống chỉ định

Warfarin (INR 2.0–3.0) n=6022

Dabigatran

110 mg BID n=6015

Dabigatran

150 mg BID n=6076

Dabigatran

110 mg BID

Dabigatran

150 mg BID RELY-ABLE®

Kết quả RELY-ABLE ®

D150, dabigatran 150 mg BID; D110, dabigatran 110 mg BID

1 Ezekowitz M et al Europace 2016

Favours D110 Favours D150

• dabigatran 150 mg BID hiệu quả hơn

• dabigatran 110 mg BID ít chảy máu nặng hơn

• tỷ lệ XH nội sọ thấp cho cả 2 liều

Sử dụng liều thuốc thật linh hoạt (flexible)

Tuân thủ chế độ theo dõi chặt chẽ

Dự phòng chảy máu là yếu tố quan trọng nhất để giảm biến chứng chảy máu

TÓM TẮT

Giảm nguy cơ XHNS trong điều trị kháng đông:

– Đánh giá các yếu tố nguy cơ ( Thang điểm CHA 2 DS 2 – VASc, HAS-BLED)

– Chuyển từ kháng Vit K sang NOAC

– Tích cực giảm các yếu tố nguy cơ

– Không sử dụng kết hợp kháng TC với kháng đông trừ khi bắt buộc (mới đặt stent gần đây…) Nếu dùng tuân thủ đúng liều lượng và thời gian

XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Tỉ lệ đột quỵ hàng năm

Warfarin đã điều chỉnh liều lượng 1,7%

Liệu pháp chống huyết khối

ASA có hiệu quả hạn chế trong việc giảm nguy cơ đột

quỵ ở bệnh nhân mắc AF so với không dùng gì?

Mô hình tác dụng ngẫu nhiên; sai số = 95% CI; *P>0,2 đối với độ đồng nhất

(95% CI: -1 đến 38)

QOD = cách ngày; RRR = giảm nguy cơ tương đối

Hart RG và cộng sự Ann Intern Med 2007;146:857–67

Warfarin giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân AF

máu cục bộ hoặc do xuất huyết); chỉ đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ, RRR là 67% (95% CI: 54–77%)

RRR = giảm nguy cơ tương đối; VKA = thuốc kháng Vitamin K

Hart RG và cộng sự Ann Intern Med 2007;146:857–67

Khi chỉ cân nhắc đột quỵ do thiếu máu cục bộ, warfarin đã điều

chỉnh liều lượng có liên quan đến 67% RRR (95% CI: 54–77%)

VKAs giảm được 2/3 đột quỵ thiếu máu do RN

Hầu hết các ca đột quỵ do thiếu máu cục bộ xuất hiện ở các bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông máu chưa tối ưu

Dữ liệu từ hệ thống đăng ký đột quỵ triển vọng gồm 597 bệnh nhân mắc AF có nguy cơ đột quỵ cao

(*1 yếu tố rủi ro cao hoặc ≥1 yếu tố rủi ro trung bình theo các hướng dẫn của trường American College of Chest Physicians)

ASA = axit acetylsalicylic; INR = tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế; NOAC = thuốc chống đông máu dùng qua đường miệng mới

Gladstone DJ và cộng sự Đột quỵ 2009;40:235–40 43

Thuốc trước khi nhập viện ở các bệnh nhân AF có nguy cơ cao*, được nhập viện

vì lần đầu đột quỵ do thiếu máu cục bộ

Không trị liệu chống huyết khối 29%

Trị liệu kháng tiểu cầu đơn

29%

Warfarin trị liệu phụ (INR <2,0)

29%

Trị liệu kháng tiểu cầu kép 2%

Warfarin trị liệu (INR ≥ 2)

10%

NOACs so với Warfarin

Đột quỵ não (nhồi máu/chảy máu) hoặc tắc mạch hệ thống

Connolly SJ, et al N Engl J Med 2009;361:1139-51 Patel MR, et al N Engl J Med 2011;365:883-91

Granger CB, et al N Engl J Med 2011;365:981-92 Giugliano RP, et al N Engl J Med 2013;369:2093-104

NOACs so với Warfarin

Xuất huyết nội sọ

Connolly SJ, et al N Engl J Med 2009;361:1139-51 Patel MR, et al N Engl J Med 2011;365:883-91

Granger CB, et al N Engl J Med 2011;365:981-92 Giugliano RP, et al N Engl J Med 2013;369:2093-104

LIỀU SỬ DỤNG

Liều lượng các thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân Rung

Nhĩ Không Do Bệnh Van Tim và theo mức độ suy thận (Based on Prescribing Information for the United States)*

Renal Function Warfarin Dabigatran† Rivaroxaban† Apixaban†

20 mg QD with the evening meal (CrCl >50 mL/min)

5.0 or 2.5 mg BID‡

15 mg QD with the evening meal (CrCl 30–50 mL/min)

5.0 or 2.5 mg BID‡

15 mg QD with the evening meal (CrCl 15–30 mL/min)

No recommendation

Not recommended (CrCl <15 mL/min)

No recommendation

Not recommended (CrCl <15 mL/min)

No recommendation

#

CHẾ

ĐỘ THEO DÕI

CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG NỒNG ĐỘ NOAC/ HUYẾT

TƯƠNG -> CẦN GIẢM LIỀU

Giảm liều nếu ≥ 2 yếu tố

màu vàng Dùng PPI cho BN nguy cơ

XHTH cao

KHI NÀO CẦN XN ĐỂ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NOAC?

Thử thường xuyên: không cần thiết

Đánh giá nguy cơ đột quị theo tiêu chí CHADS 2

Gage BF et al JAMA 2001;285:2864–70

Tiêu chí CHADS2 Điểm

C ongestive heart failure 1

H ypertension 1

A ge ≥75 yrs 1

D iabetes mellitus 1

S troke/transient ischaemic attack 2

Nguy cơ đột quị mỗi năm (%)

Đánh giá nguy cơ đột quị theo tiêu chí

CHA 2 DS 2 -VASc

Lip G et al Chest 2010;137:263-72; Lip G et al Stroke 2010; 41:2731–8;

Camm J et al Eur Heart J 2010; 31:2369–429; Hart RG et al Ann Intern Med 2007;146:857–67

TE = thromboembolism

Tiêu chí CHA2DS2-VASc Điểm

C ongestive heart failure/

left ventricular dysfunction 1

V ascular disease (prior myocardial

infarction, peripheral artery disease

or aortic plaque)

1

A ge 65–74 yrs 1

S ex c ategory (i.e female gender) 1

*Tỉ lệ ước tính nếu không điều trị

Tổng điểm (n=7329) Số BN Tỉ lệ đột quị hiệu

chỉnh (%/năm)*

Dabigatran

Rivaroxaban

Apxixaban

Endoxaban

CÁC VẤN ĐỀ VỚI THUỐC KĐ MỚI

1) Kế hoạch khởi đầu điều trị và theo dõi

2) Đo lường hiệu quả KĐ như thế nào

3) Giảm liều?

4) Lựa chọn thuốc? Và chuyển đổi giữa các chế độ KĐ

5) Tương tác thuốc và dược động của NOACs

6) Có sai lầm về liều lượng xử trí như thế nào

7) Sử dụng NOAC ở BN có bệnh thận mạn

8) Cần làm gì khi có hoặc nghi ngờ quá liều mà không chảy máu

hoặc những XN nào chỉ ra nguy cơ chảy máu

CÁC VẤN ĐỀ VỚI THUỐC KĐ MỚI

9) Xử trí biến chứng chảy máu

10) BN đang dùng NOAC cần cắt đốt hoặc can thiệp phẫu

thuật chương trình

11) BN cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu

12) BN với rung nhĩ (RN) và bệnh mạch vành (BMV)

13) Chuyển nhịp ở BN đang điều trị NOAC

14) BN đang dùng NOAC bị đột quị cấp

15) NOAC so với VKAs ở BN rung nhĩ có bệnh lý ác tính

• Khoảng 20-30% đột quỵ là do RN

• Đột quỵ do RN cơn “thầm lặng” đang tăng

• Cần theo dõi monitoring ECG ít nhất 72h sau đột quỵ

• Sa sút trí tuệ và sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu có thể làm tăng biến cố thuốc chống đông ở BN RN

• Ngã, sa sút trí tuệ làm tăng biến cố xuất huyết nội sọ và tỉ lệ tử vong ở BN RN

• Không nên cho thuốc chống đông cho BN sa sút trí tuệ nặng

Cập nhật ESC 2016