TRIỆT đốt LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI (IDIOPATHIC LVOT)

TRIỆT ĐỐT LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI IDIOPATHIC LVOT BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 VIỆN TIM MẠCH Bs.. LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG RA THẤT...  Success rate

TRIỆT ĐỐT LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT

ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI (IDIOPATHIC LVOT)

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

VIỆN TIM MẠCH

Bs Phạm Trường Sơn

LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT

LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƠN DẠNG

LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG RA THẤT

ĐẶC TRƯNG CỦA RVOT VÀ LVOT

 Success rate of RFCA for VAs with RVOT

and pulmonary artery: 90–92%

 Idiopathic VAs with LVOT, ASC, and epicardial origins: 55–60%

LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG RA THẤT

GIẢI PHẪU ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI: ANATOMY OF LVOT

LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI

 R/S transition ≥ V4: RVOT (100% Spe)

 R/S ≥ V3 , then the V2 transition ratio (R/S) is measured

- < 0.6: RVOT, some cases are ASC (due to insulated myocardial fibers across to Ventricular septum)

- > 0.6: LVOT origin (Se 95% and Sp100%)

 Timing R/QRS > 50%

DIFERENTIATION : RVOT AND LVOT

CLASSIFICATION OF LVOT

Idiopathic LVOT-VAs have 3 groups:

- Aortic sinus cusps (ASC): Left coronary cusp (LCC), right coronary cusp (RCC), non-coronary cusp (NCC)

- Endocardial origin: the aorto-mitral continuity (AMC), the anterior site around the mitral annulus (MA), superior basal septum (adjacent to the His),

- Epicardial origin: LV summit, coronary venous system

LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI

PHÂN BIỆT CÁC VỊ TRÍ CỦA ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI

- IDT: as the interval from the earliest ventricular activation to the peak of the R wave in V2 (73% ccuracy)

- IDT > 85 ms identified anterior MA-Vas: 75% Se and 83% Sp

VỊ TRÍ XOANG VÀNH: LOCATION OF AORTIC VALVE

 Phần nền lá vành phải và lá vành trái tiếp xúc cơ thất T: sợi cơ thất trái lan rộng đến xoang vành (di sót từ phôi thai) gây loạn nhịp

 Xoang không vành không tiếp xúc với cơ thất trái: ít gây loạn nhịp

 Triệt đốt vị trí xoang vành không phải triệt đốt lá van mà chính là sợi cơ tim thượng tâm mạc nằm dưới van

VỊ TRÍ XOANG VÀNH: AORTIC VALVES

 Xoang vành trái hay gặp nhất: 50-60%

 Xoang vành phải: 25%

 Giữa lá xoang vành trái và phải: 15%

ORIGIN OF VAS

LƯU Ý KHI TRIỆT ĐỐT TẠI XOANG VÀNH

 Khó tạo đươc pace mapping (10%): phải dùng kích thích cường độ cao (thậm chí 10mv), sợi dẫn truyền theo nhiều hướng, khó tìm được pace match

 Triệt đốt chủ yếu dựa vào điện thế sớm và sóng tiền tâm thu biên độ thấp (do có dẫn truyền chậm của ASC sang

thất)

 Điện đồ có dạng sóng nhĩ nhỏ, sóng thất lớn hoặc chỉ sóng thất

TRIỆT ĐỐT TẠI VỊ TRÍ XOANG VÀNH

 Coronary angiography should be performed: distance between ablation catheter and the ostium of the left main > 1 cm

 Location of the ablation catheter is in the left coronary sinus cusp, just below the left fibrous trigone and the anterior site of the MA

 Earliest activation (prepotential, arrow) preceded the QRS

onset by 32 ms

 Van ĐMC và van hai lá kết nối với nhau qua vòng tam giác xơ

 Vùng tam giác xơ bao quanh van hai lá: tổ chức xơ không hoàn toàn, có tế bào cơ lạc chỗ xen lẫn: tạo ổ phát nhịp

VỊ TRÍ DƯỚI XOANG VÀNH

VỊ TRÍ DƯỚI XOANG VÀNH

VỊ TRÍ DƯỚI XOANG VÀNH

 QRS duration and IDT in patients with AMC and anterior

MA were significantly greater than those in ASC: both

located deeper in the subepicardium compare to ASC

 Difficult to define the differences between AMC and

anterior MA because:

- Distributed along the region of the aortic and mitral annuli

(near the left fibrous trigone), anterior to MA

- Anterior MA overlap with AMC

 No difference in R wave (inferior leads), QRS, IDT

VÙNG TIẾP GIÁP VAN ĐMC VÀ VAN HAI LÁ

 AMC: monophasic R waves with no S waves in almost all precordial leads (located in the most posterior LVOT, directed only in the anterior direction)

 Anterior MA: had S waves (Rs or RS) in many of the precordial leads other than lead V6: a right bundle- branch block pattern, usually present LV endocardial origin

VÙNG TIẾP GIÁP VAN ĐMC VÀ VAN HAI LÁ: AMC

AMC has two sites: the anterior and middle parts

 The anterior AMC:

+ an early R/S transition: in precordial leads

+ rS in V1 and S/R ratios in leads V1 and V2 > 1

+ equal R and S amplitudes in V2

 The middle part: special transition pattern defined as “rebound” + high R waves in V1 and V3

+ equal R and S amplitudes in V2

Ablation of PVC

at AM

PVC AT AMC

VỊ TRÍ THƯỢNG TÂM MẠC: EPICARDIAL SITES

 LV summit: the most common site of idiopathic epicardial LV, much higher within the GCV (great cardiac vein) and AIVV (Anterior Interventricular Vein) than on the epicardial surface of either side of these veins

 Other coronary sinus

THE SUMMIT OF LV

 The region on the

epicardial surface of the

LV:

+ near the bifurcation of the

LM, bounded by an arc

+ from the superior LAD to

the first septal branch

+ anteriorly and laterally to

(the accessible area) - white dotted line: inaccessible area

- red dotted line: accessible area

 The intrinsicoid deflection time (IDT) > 0.85: activation from epicardial origin on the surface (pseudo delta wave) increase the duration of the initial part of the QRS

 Maximum deflection index (MDI = MDT divided by the QRS duration): > 0.5, Se: 80%, Sp: 90%

VỊ TRÍ THƯỢNG TÂM MẠC

THE INACCESSIBLE AREA OF THE SUMMIT OF LV

- Located at the most superior site in

the LV

- Notably, a higher RR waves in the

inferior leads

- Never produce a perfect pace map

when paced from any endocardial or

epicardial site

- No earliest ventricular activation

between LVOT (coronary cusp) and

transitional area (GCV, AIVV)

- Ablation is unsuccessful due to

close proximity of the coronary

arteries and thick layer of epicardial

fat

THE ACCESSIBLE OF THE SUMMIT OF LV

 The GCV, AIVV, or accessible area

- RBBB pattern, a transition earlier than V1: Se: 78%, Sp: 75%

- Q at aVL/aVR amplitude ratio > 1.1: Se: 70%, Sp: 100%

- S waves in V5 or V6: Se: 87%, Sp: 100%

 Using a pericardial approach: Se: 100%, Sp: 75%

- R at lead III/II amplitude ratio > 1.25 and

- Q at aVL/aVR amplitude ratio > 1.75

PHÂN BIỆT CÁC DẠNG LVOT



Trigger a vagal reflex: through stimulation of the vagal

pathways or receptors in the anterior epicardial fat

pad’s s parasympathetic ganglia (neighboring the RCC)

 Aortic or mitral regurgitation as a mechanical trauma

THANK YOU