TỔNG QUAN CHỈ ĐỊNH và các PHƯƠNG PHÁP tạo NHỊP TIM tạm THỜI

Nhịp tim chậm không liên quan đến MNCT cấp  Vô tâm thu  Blốc nhĩ thất cấp 2, cấp 3 có triệu chứng RL ý thức, huyết áp thấp  Nhanh thất do nhịp chậm  Các thủ thuật có nguy cơ gây n

TỔNG QUAN CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC PHƯƠNG

PHÁP TẠO NHỊP TIM TẠM THỜI

Bệnh viện Quân y 103

Chỉ định tạo nhịp tạm thời

1 Tạo nhịp tạm thời cấp cứu

a Trong nhồi máu cơ tim cấp

 Nhóm I:

 Vô tâm thu

 Nhịp chậm có triệu chứng (bao gồm cả nhịp xoang với huyết áp thấp hoặc blốc AV cấp

1 có huyết áp thấp mà không đáp ứng với Atropin)

 LBBB mới xuất hiện

 Ngừng xoang tái diễn không đáp ứng với Atropin

 Nhanh thất tái diễn (nhằm kích thích vượt tần số để cắt cơn)

Pacemakers and ICDs: Jonathan Timperley PP 155-176 Pacemakers and ICDs 4 th : Kenneth A Ellenbogen PP 1-43

Chỉ định tạo nhịp tạm thời

b Nhịp tim chậm không liên quan đến MNCT cấp

 Vô tâm thu

 Blốc nhĩ thất cấp 2, cấp 3 có triệu chứng (RL ý thức, huyết áp thấp)

 Nhanh thất do nhịp chậm

 Các thủ thuật có nguy cơ gây nhịp chậm *

 Gây mê ở những bệnh nhân

 Blốc nhĩ thất cấp 2 hoặc cấp 3

 Blốc nhĩ thất thoáng qua

 Blốc nhĩ thất độ 1 kèm theo blốc nhánh trái hoặc blốc phân nhánh

 Trong phẫu thuật tim (aortic surgery, Tricuspid surgery, ASD closure)

Pacemakers and ICDs: Jonathan Timperley PP 155-176 Pacemakers and ICDs 4 th : Kenneth A Ellenbogen PP 1-43

CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO NHỊP TẠM THỜI

Các phương pháp tạo nhịp tạm thời

II Tạo nhịp qua đường tĩnh mạch (Transvenous pacing) III Tạo nhịp qua thượng tâm mạc (Epicardial pacing)

IV Tạo nhịp qua thực quản (Transesophageal pacing)

V Tạo nhịp cơ học (Mechanical cardiac pacing)

I Tạo nhịp qua da

(Transcutaneous cardiac pacing)

Tạo nhịp qua da (Transcutanous cardiac pacing)

Tạo nhịp tạm thời qua da

 Ưu điểm:

• Nhanh chóng, an toàn, dễ thực hiện

• Áp dụng: trong cấp cứu ngừng tuần hoàn và điều trị dự phòng trong (thông tim, EPS/RFA)

• Có thể sử dùng thể theo dõi ECG

• Tỉ lệ tạo nhịp thành công: 90% (prophylactical situation) 10-93% (emergency situation)

Kỹ thuật tạo nhịp qua da

 Làm sạch da và bôi gel vào điện cực:

 Vị trí đặt điện cực: Anterior patch (-)

Posterior (lateral) patch (+)

Kỹ thuật tạo nhịp qua da

 Tần số : thường đặt 60 nhịp/phút

 Test ngưỡng kích thích: bình thường 20 -140 mA

 Cài đặt ngưỡng: Cao hơn ngưỡng kích thích 5 - 10 mA

 Test sensing của sóng R (bình thường > 5 mV)

 Chọn chế độ tạo nhịp (pacing mode)

• Synchronous pacing mode (Demand mode): bảo tồn nhịp nội tại của bệnh nhân, chỉ phát nhịp khi tần số tim của bệnh nhân thấp hơn tần số cài đặt

• Asynchronous pacing mode (Fixed mode): tạo nhịp cố định, không phụ thuộc vào nhịp nội tại của bệnh nhân

Tạo nhịp thành công: không chỉ nhìn vào ECG mà sờ thấy mạch lớn nảy

II Tạo nhịp qua đường tĩnh mạch

(Transvenous pacing)

Hệ thống tạo nhịp tạm thời đường tĩnh mạch

1 Máy tạo nhịp:

Một buồng Hai buồng

2 Dây điện cực

3 Cáp nối

Điện cực tạo nhịp

the negative electrode is in contact with the

heart and the positive electrode is located

elsewhere on the body

The negative (distal) and positive (proximal) electrodes are in contact with the heart

So sánh tạo nhịp một buồng và hai buồng

Tạo nhịp Kỹ Thuật Chế độ tạo nhịp Đồng bộ nhĩ thất

AAI, DDD, DDI, VVI… Đồng bộ nhĩ thất

Tạo nhịp hai buồng A-V giúp tăng cung lượng tim 20-30 % so với tạo nhịp 1 buồng thất

Tạo nhịp nhĩ – thất khi huyết động của bệnh nhân không ổn đinh với tạo nhịp thất đơn thuần

Kỹ thuật đặt tạo nhịp tạm thời đường tĩnh mạch

Vị trí đường vào

Internal Jugular Vein

Subclavian Vein

Femoral Vein Brachial Vein

External Jugular Vein

Các phương pháp đặt điện cực

1 Dưới màn huỳnh quang tăng sáng

Các phương pháp đặt điện cực

2 Hướng dẫn của điện tim

-Điện cực điện tim được gắn vào đầu xa của điện cực tạm thời

-Khi điện cực tiếp xúc với nội tâm mạc

thất phải, thì ST chênh lên

- Dựa vào chiều dài điện cực

Đường vào TM phía trên: RV 30-35 cm Đường vào TM đùi: RV 60 - 65 cm

Cài đặt các thông số cho máy tạo nhịp

 Kiểm tra pin

Bảng mã tạo nhịp theo NASPE/BPEG

(Action or response to a sensed event)

Chỉ thị pin sắp hết

Chỉ thị pin sắp hết

Kiểm tra pin

Kiểm tra trạng thái pin 2 lần/ngày

Cần thay pin mới cho mỗi bệnh nhân

Cài đặt chế độ tạo nhịp

 Tạo nhịp đồng bộ - Synchronous pacing (Demand pacing, VVI)

 Máy tạo nhịp nhận cảm nhịp nội tại của bệnh nhân

 Máy chỉ phát nhịp khi nhịp của bệnh nhân chậm hơn nhịp cài đặt

 Tạo nhịp không đồng bộ - Asynchronous pacing (Fixed pacing, VOO) for Emergency pacing

 Máy tạo nhịp luôn phát nhịp không phụ thuộc vào nhịp nội tại

Cài mức năng lượng - Setting Output

Kiểm tra ngưỡng kích thích

(Threshold)

Cài đặt sao cho đảm bảo tạo

nhịp ổn định và thành công

Kiểm tra ngưỡng kích thích (Threshold)

 Đặt tần số >10 nhịp so với nhịp nội tại

 Giảm output dần cho tới khi không còn dẫn nhịp

 Ngưỡng kích thích là giá trị Output thấp nhất mà vẫn kích

thích được cơ tim

Cài đặt Output tạo nhịp (Setting output)

Output lớn hơn từ 3-5 lần

ngưỡng kích thích

Không cấp cứu: 5- 10 mA

Cấp cứu: 15- 20 mA

Cài đặt nhận cảm (Setting Sensitivity)

nhân

 Ngưỡng nhận cảm là biên độ P, hoặc

QRS máy tạo nhịp có thể phát hiện

được (Sense)

 Ngưỡng nhận cảm là cơ sở xác định

tạo nhịp đồng bộ hay không đồng bộ

Kiểm tra nhận cảm (Sensing Test)

 Cài đặt nhịp của máy thấp hơn ít nhất 10 nhịp nội tại

Cài đặt chương trình cho máy tạo nhịp tạm thời

• Chế độ (Mode selection): thường là đồng bộ (Demand) pacing - VVI

• Tần số tạo nhịp (Pacing Rate): 60 nhịp/phút

• Output: 3-5 lần ngưỡng kích thích (5-7 mA)

• Nhận cảm (Sensitivity): 25-50 % ngưỡng nhận cảm(2-3 mV)

• Kích thích vượt tần số (Overdrive pacing):

• Để cắt cơn nhanh thất, nhịp nhanh trên thất

• Tạo từ 10-20 nhịp với tần số cao hơn nhịp nội tại của bệnh nhân từ 8-15 nhịp (10%)

• Tác dụng không mong muốn: rung nhĩ, rung thất

Tạo nhịp đồng bộ (Synchronous pacing)

 Nhận cảm các hoạt động điện của tim

 Chỉ tạo nhịp khi cần thiết

 Giảm nguy cơ tranh chấp giữa nhịp của bệnh nhân và nhịp của máy tạo nhịp

Một số vấn đề liên quan đến hoạt động

của máy tạo nhịp

1 Máy tạo nhịp không dẫn nhịp (loss of capture)

2 Không phát xung (No Output)

• Hết pin • Thay pin

• Tắt máy • kiểm tra cài đặt

• Lỗi kết nối • Kiểm tra kết cáp kết nối

• Gẫy/tuột điện cực • Điều chỉnh/thay điện cực

• Vượt ngưỡng nhận cảm • Điểu chỉnh sensitivity

(Oversensing)

3 Undersensing (dưới ngưỡng nhận cảm)

Máy tạo nhịp không nhận cảm được sóng P hoặc QRS của bệnh nhân  Máy phát nhịp liên tục  tranh chấp nhịp  Rối loạn nhịp

• QRS hoặc P giảm biên độ • Tăng biên độ

• Gẫy/tuột điện cực • Điều chỉnh/thay điện cực

• Cài đặt Sensitivity không phù hợp • Kiểm tra, chỉnh sensitivity

4 Oversensing (nhận cảm quá mức)

• Gẫy/tuột điện cực • Điều chỉnh/thay điện cực

• Nhiễn do môi trường • Hạn chế các yếu gây nhiễu

1 Pin yếu

2 Điện cực tuột hoặc gãy

3 Lỗi kết nối hoặc lỗi dây cáp

4 Cài đặt chương trình không phù hợp

5 Tất cả các nguyên nhân trên

Các tình huống gây nên lỗi của máy tạo nhịp

Biến chứng tạo nhịp đường tĩnh mạch

1 Biến chứng liên quan đến đường vào

2 Biến chứng liên quan đến thao tác đặt điện cực

3 Biến chứng liên quan đến lưu điện cực

1 Biến chứng liên quan đến đường vào (1-2%)

 Tụ máu tại vị trí đường vào

 Chảy máu

 Tổn thương mạch máu

 Tắc mạch do khí

 Tràn máu/tràn khí màng phổi

2 Biến chứng liên quan đến tao thác đặt điện cực

 Gây cơn nhịp nhanh trên thất, nhanh thất, rung thất (NSVT 3-10%)

 Thủng thành tim (2-20%)

3 Biến chứng liên quan đến lưu điện cực

Nhiễn khuẩn 3-5 % (Đường vào TM đùi, hoặc lưu tạo nhịp > 3 ngày), ít khi gây nhiễm khuẩn huyết

Chăm sóc bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tạp thời

đường tĩnh mạch

A Vấn đề liên quan đến bệnh nhân

1 Chức năng cơ bản: mạch, nhiệt độ, huyết áp

2 Chăm sóc đường vào:

- Che phủ điện cực và Sheath tại vị trí đường vào

- Chống nhiễm khuẩn đường vào

- Dự phòng máu tụ đường vào

3 Hoạt động của bệnh nhân:

B Vấn đề liên quan đến máy tạo nhịp

 Ngày, phương pháp, vị trí đường vào tạo nhịp

 Chỉ thị báo pin

 Máy tạo nhịp bật hay tắt

 Cài đặt (rate, output, sensitivity)

 Chương trình tạo nhịp (demand or asynchronous)

III Tạo nhịp qua thượng tâm mạc

(Epicardial pacing)

Tạo nhịp qua thượng tâm mạc

 Điện cực được cố định thượng tâm mạc của nhĩ hoặc thất trong quá trình mổ tim, phẫu thuật lồng ngực

 Mỗi buồng nhĩ hoặc thất 2 điện cực

 Ngưỡng tạo nhịp tăng sau 4 ngày và sensing giảm 2 ngày sau phẫu thuật

IV Tạo nhịp qua thực quản (Transesoghageal pacing)

 Thực quản gần nhĩ trái

 Thường áp dụng cho tạo nhịp nhĩ

 Tạo nhịp thất hiệu quả không chắc chắn và gây đau

 Sử dụng tạo nhịp vượt tần số để cắt cơn nhịp nhanh trên thất

V Tạo nhịp cơ học (Mechanical Cardiac pacing)

 Tổ chức cơ tim được kích thích bằng lực bóp trực tiếp hoặc

ép tim

 Kỹ thuật:

 Ép tim ngoài lồng ngực

 Bảo bệnh nhân tự ho (với bệnh nhân tỉnh)

 Đáp ứng với ép tim ngoài lồng ngực phụ thuộc vào

 Chuyển hoá của tế bào cơ tim

KẾT LUẬN

• Chỉ định tạo nhịp tạm thời có 2 nhóm

• Tao nhịp cấp cứu: nhịp chậm gây RL ý thức, huyết áp thấp, VT, VF

• Tạo nhịp dự phòng: các thủ thuật, kỹ thuật có quy cơ gây nhịp chậm

• Có nhiều phương pháp tạo nhịp tạm thời

• Tạo nhịp qua da: thường dùng trong cấp cứu, có hiệu quả, đơn giản – dễ thực hiện, không dùng trong thời gian dài

• Tạo nhịp qua đường tĩnh mạch: có thể dùng trong mọi tình huống, đảm bảo tạo nhịp hiệu quả cao nhất, yêu cầu được đào tạo