NGOẠI tâm THU và NHỊP NHANH THẤT vô căn

RỐI LOẠN NHỊP THẤT VÔ CĂN Nhóm loạn nhịp xuất phát từ vùng cấu trúc của tâm thất bình thường thất phải và trái.. PHÂN LOẠI LOẠN NHỊP THẤT VÔ CĂN Rối loạn nhịp thất đường ra thất: •Đườ

NGOẠI TÂM THU VÀ NHỊP

NHANH THẤT VÔ CĂN

TS TRƯƠNG QUANG KHANH

PHÂN LOẠI NTT/NHỊP NHANH THẤT

STRUCTURAL VT IDIOPATHIC VT

RỐI LOẠN NHỊP THẤT VÔ CĂN

Nhóm loạn nhịp xuất phát từ vùng cấu trúc của tâm thất bình thường (thất phải và trái) Thường

ở BN không bệnh tim thực thể, chức năng co

bóp bình thường

Nguy cơ đột tử thấp Điều trị đáp ứng nội khoa, nhưng phương pháp triệt phá ổ loạn nhịp bằng năng lượng sóng cao tần cho hiệu quả cao, lựa chọn tốt nhất

Hình ảnh ĐTĐ bề mặt trong cơn nhanh thất có thể gợi ý vị trí ổ xuất phát

PHÂN LOẠI LOẠN NHỊP THẤT VÔ CĂN

Rối loạn nhịp thất đường ra thất:

•Đường ra thất phải ( RVOT: Right Ventricular

Rối loạn nhịp thất trái (ILVT: Idiopathic Left VT)

•Bó nhánh trái sau : thường gặp

•Bó nhánh trái trước : ít gặp

•Bó nhánh vùng vách trên cao: hiếm

Rối loạn nhịp thất đường ra tâm thất

• Chiếm khoảng 10% RL nhịp thất

• RVOT thường gặp hơn LVOT ( > 70%)

• Lứa tuổi thường gặp 30-50 tuổi, RVOT xảy ra

nhiều ở phụ nữ (2:1)

• 3 dạng loạn nhịp thường gặp: ngoại tâm thu đơn

lẻ, đơn dạng từng chuỗi, kéo dài khi gắng sức

• Triệu chứng : hồi hộp, choáng váng, muốn ngất,

ít khi gây ngất

Cấu trúc giải phẩu đường ra thất

Rối loạn nhịp thất đường ra tâm thất

• Cơ chế: qua trung gian cAMP, tăng Ca nội bào

( tăng hoạt động sau khử cực muộn), tăng tự

động tính ( automatic )

• Nhạy catecholamin ( stress, gắng sức, lo lắng, truyền isoproterenol ), chấm dứt cơn bằng

adenosin, ức chế ß, ức chế calci

• ĐTĐ bề mặt trong cơn: blốc nhánh ( trái nếu

RVOT, phải nếu LVOT), trục hướng xuống

theo mặt phẳng trán (inferior axis) với sóng R cao D2, D3

ĐẶC ĐIỂM ĐTĐ ĐƯỜNG RA THẤT

ĐTĐ chung: trục QRS hướng xuống

Ngoại tâm thu thất nhịp đôi

Nhanh thất thành chuỗi ngắn

ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI

- Giới hạn về giải phẫu:

• Phía trên là van ĐM phổi

• Bờ trên của van 3 lá

• 2 thành: trong là vách liên thất, ngoài là thành tự do

- Vị trí ổ thường gặp : trước vách , gần van ĐM phổi

ĐẶC ĐIỂM ĐTĐ RVOT VT

ĐTĐ thay đổi dựa vào vị trí ổ nhịp nhanh

RVOT vùng vách RVOT thành tự do

II, III, aVF Cao, hẹp, không móc Thấp, rộng, có móc

Chuyển dịch trước tim Sớm ( < V3) Trễ ( >V4)

A: Vùng vách

B: Thành tự do

ĐTĐ nhanh thất đường ra thất phải

ĐTĐ VUØNG RVOT

VAI TRÒ CĐ DI TRONG ĐỊNH VỊ Ổ NHỊP

NHANH CỦA RVOT-VT

RL NHỊP THẤT ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI

( LVOT-VT)

• Chiếm khoảng 10-15% nhanh thất đường ra

• Xuất phát vùng đáy cao vách liên thất hay

thành tự do thất trái, vùng xoang valsalva ĐM

chủ, thượng tâm mạc gần các TM lớn

• ĐTĐ: thường blốc nhánh phải, R dương II, III, aVF, chuyển tiếp sớm V1, V2

Cấu trúc giải đường ra thất và lân cận

ĐTĐ đường ra thất trái

ĐTĐ ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI

Vùng chuyển tiếp trước tim sớm ( < V3 )

RVOT

LVOT

Lá vành trái

Dạng Rs ở DI và R rộng V1

coupling interval

ĐIỀU TRỊ

1- Điều trị nội khoa: đáp ứng nhiều loại thuốc

- Ức chế ß: thường là chọn lựa đầu tay, đáp ứng

khoảng 25-50%

- Ức chế kênh calci: hiệu quả 20-30%

- Nhóm I: 25-50%, nhóm III (amiodarone, sotalol) khoảng 50%

2- Điều trị triệt bỏ ổ loạn nhịp qua catheter: thường sử

dụng năng lượng sóng cao tần, phương pháp thích hợp

vì khu trú thành ổ, vị trí giải phẫu khá rõ… tỉ lệ thành công cao 85-97%, tái phát, tác dụng phụ thấp

TRIỆT PHÁ Ổ LOẠN NHỊP QUA

CATHETER

Có 2 cách định vị ổ loạn nhịpqua catheter:

• Pace mapping: kích thích nội mạc bằng xung, tìm vị

trí cho hình ảnh ĐTĐ xung kích giống ĐTĐ nhịp

nhanh ≥ 11/12 CĐ

• Earliest Potential: vị trí cho khử cực thất sớm nhất

trong cơn loạn nhịp (hay ổ ngoại tâm thu), thường 15-45 ms

Năng lượng sóng radio thường dùng: cài đặt

55˚-60˚C, công suất khoảng 30W, thời gian 30-60s

Thường gây 1 loạt loạn nhịp ngắn khi bắt đầu đốt

Một số lưu ý khi tiến hành đốt ổ

nhịp nhanh

• Vùng thành tự do thường mỏng 2-3 mm, có thể thủng khi di chuyển catheter nên: luôn luôn co đầu catheter lại khi đổi vị trí, di chuyển thăm

Khảo sát điện sinh lý buồng tim:

Lập bản đồ nội mạc tâm thất, 2 phương pháp định vị ổ loạn nhịp

1- Vị trí trong cơn loạn nhịpcho hình ảnh khử cực nội mạc tâm thất sớm nhất

Khảo sát điện sinh lý buồng tim

2- Vị trí khi kích thích tại đó cho hình ảnh phức bộ QRS tương tự QRS của cơn loạn nhịp( 11/ 12 chuyển đạo)

PACE MAPPING

KHỬ CỰC THẤT SỚM

Một số nghiên cứu nước ngoài

Theo William G Stevenson Circulation 2007

Hiệu quả điều trị bằng năng lượng sóng radio

Tỉ lệ thành công >85% Tỉ lệ tái phát khoảng 7-10%

Các biến chứng: Các biến chứng trầm trọng thường hiếm, tỉ lệ 0 – 4%: tụ máu vùng đùi, tràn dịch màng tim gây chèn ép tim, blốc dẫn truyền, tổn thương mạch vành, tổn thương van

Vùng khử cực sớm rộng Dẫn truyền nhanh gần vị

trí ổ

Pace mapping Thăm dò đơn cực

Vị trí gần đm vành hay bó His Ổ nằm vách hay đường

ra thất trái

Chụp mạch vành trước và sau đốt Đốt nhiệt đông

Triệt đốt không thành công tại

vị trí thích hợp nhất

Vùng khử cực sớm rộng

Vị trí thượng tâm mạc

Thăm dò chưa đủ Kích thước sang thương chưa đủ

Xoang vành hay chọc màng tim Thăm dò lại nhiều vùng khác Điện cực đầu 8mm hay đầu phun dịch

Nhiều ổ loạn nhịp

RVOT VT

Rối loạn nhịp thất tại RVOT

Côn nhòp nhanh Pace Mapping

NTTT xuất phát thành trước van 2 lá

KẾT LUẬN

 Rối loạn nhịp thất vô căn là dạng RL nhịp

thường gặp trên lâm sàng, thường gặp trên bn không có bệnh tim thực thể, tiên lượng tốt tuy nhiên khi có triệu chứng thường ảnh hưởng chất lượng cuộc sống bn

 Phương pháp điều trị bằng triệt đốt qua

catheter cho hiệu quả điều trị cao và an toàn cho bn

XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ