NÊN CỐ GẮNG CHUYỂN NHIP Ở MỌI BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

KHÁI NIỆM KIỂM SOÁT NHỊP VÀ TẦN SỐ  Chiến lược KS nhịp là ĐT với các thuốc chống loạn nhịp, triệt phá qua catheter bằng sóng radio, và/ hoặc thủ thuật ngoại khoa trong lúc mổ tim hở

NÊN CỐ GẮNG CHUYỂN NHIP Ở MỌI BỆNH NHÂN

RUNG NHĨ?

BS NGUYỄN THANH HIỀN

NỘI DUNG

• Tỉ lệ

• Biến chứng RN

• Khái niệm kiểm soát nhịp và tần số

• Đối tượng ưu tiên chuyển nhịp

• Chống chỉ định

• Các chế độ chuyển nhịp

• Kháng đông quanh chuyển nhịp

• Một số lưu ý

• Duy trì nhịp xoang

TỶ LỆ RUNG NHĨ

 Rung nhĩ là bệnh lí rối loạn nhịp thường gặp nhất trên LS

 Tỉ lệ RN: # 0,4% dân số Tăng theo tuổi Rung nhĩ <1% ở nhóm < 60 tuổi ; # 10% ở nhóm tuổi > 80 ;

Go AS, Hylek EM, Phillips K, et al Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: National implications for rhythm management and stroke prevention: The AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study JAMA 2001;

285:2370

RUNG NHĨ - BIẾN CHỨNG

 Tử vong

 Đột quỵ

 Thuyên tắc mạch

 Suy tim và bệnh cơ tim do nhịp nhanh

 Tăng tỉ lệ nhập viện

 Giảm chất lượng cuộc sống

±

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN

ESC 2016

KHÁI NIỆM KIỂM SOÁT NHỊP VÀ TẦN SỐ

 Chiến lược KS nhịp là ĐT với các thuốc chống

loạn nhịp, triệt phá qua catheter bằng sóng radio, và/ hoặc thủ thuật ngoại khoa trong lúc mổ tim hở nhằm duy trì nhịp xoang

 Chiến lược KS tần số là sử dụng các thuốc block nút AV ( thông qua đường dẫn truyền chậm )

như: thuốc ức chế beta, thuốc ức chế calcium làm chậm nhịp tim hoặc digoxin Khi ĐT thuốc không hiệu quả, nên xem xét triệt phá nút AV kèm đặt

máy tạo nhịp thất để KS triệu chứng

Kumar.K, Manning.WJ: Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation Uptodate 2016

LỢI VÀ BẤT LỢI CỦA CHẾ ĐỘ KIỂM SOÁT NHỊP

• Huyết khối –thuyên tắc

• Tái cấu trúc (GP và điện

• Ablation, phẫu thuật MAZE

- Tỉ lệ thành công thấp-TB và tái phát cao

TỔNG HỢP CÁC NC SO SÁNH KS NHỊP VÀ TẦN SỐ ĐÃ

XUẤT BẢN

Hersi.A, MD, and Wyse.DG: Management of Atrial Fibrillation Curr Probl Cardiol 2005;30:175–234

ĐẶC ĐiỂM AFFIRM RACE

Tên TD can thiệp ĐT KS nhịp

trong Rung nhĩ

So sánh Kiểm soát tần số so với shock điện chuyển nhịp ở BN rung nhĩ dai dẳng

Số BN 4060 522

Tg TD 3.5 năm 2.3 năm

BN 70 tuổi, 61% nam, 71% THA,

38% BMV, 9% suy tim, 13%

không bệnh tim

68 tuổi, 63% nam, 49% THA, 27% BMV, 50% suy tim, 21% không bệnh tim

Sotalol; flecainide/propafenone; amiodarone; ECV

Kiểm soát

tần số

ức chế beta; diltiazem, verapamil; digitalis; triệt phá nút AV bằng sóng radio

ức chế beta; diltiazem, verapamil; digitalis; triệt phá nút AV bằng sóng radio

Hersi.A, MD, and Wyse.DG: Management of Atrial Fibrillation Curr Probl Cardiol 2005;30:175–234

Tóm tắt kết quả Không có sự khác biệt trong

tiêu chí chính, QoL và phục hồi chức năng sống; nhập viện và tác dụng phụ của thuốc ít hơn

KS tần số hông kém hơn trong tiêu chí chính; không khác biệt trong QoL; nhập

viện và tác dụng phụ của thuốc ít hơn

*Biến cố gộp chính: TV TM, Thuyên tắc HK, NV vi ST, chảy máu nặng,

đặt máy, td phụ của thuốc

SO SÁNH KS NHỊP VÀ TẦN SỐ:

SAU PT TIM

Kết luận:

Trong ĐT RN sau phẫu thuật tim, chiến lược KS nhịp và KS tần

số là tương đương nhau về số ngày nhập viện, tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ RN dai dẳng thấp tương nhau trong 60 ngày sau khởi phát

RN Không có chiến lược điều trị nào cho thấy có lợi hơn chiến lược điều trị kia ( theo viện tim mạch quốc gia và viện nghiên cứu

sức khỏe quốc gia Canada; ClinicalTrials.gov, NCT02132767 )

• Khả năng uống kháng đông và tình trạng đông máu

Jonathan P Piccini, Laurent Fauchier: Rhythm control in atrial fi brillation 2016; 388: 829–40

2014 ACCF/AHA/HRS guideline on the management of Pts with AF

Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology A companion to Braunwatd’ Heart Disease 2009: 208-286

Lựa chọn PP chuyển nhịp: shock điện/thuốc/triệt phá

Rate control in atrial fi brillation Lancet 2016; 388: 818–28

ƯU TIÊN KIỂM SOÁT NHỊP:

CHUYỂN NHỊP: CHỈ ĐỊNH

 Huyết động không ổn định (Hemodynamic instability ):

 Thiếu máu cục bộ cơ tim đe dọa tính mạng

 Rối loạn ý thức

 Tụt HA nghiêm trọng

 Suy tim xung huyết tiến triển

 Cơn RN đầu tiên (first episode)

 Chọn kiểm soát nhịp dài hạn (Long-term rhythm control )

 RN dai dẳng có triệu chứng (Symptomatic persistent AF )

 RN cơn kèm triệu chứng không thường xuyên (Infrequent symptomatic episodes )

 RN với nguyên nhân có thể đảo ngược được (Potentially reversible cause )

CHUYỂN NHỊP: CHỐNG CHỈ ĐỊNH

 RN không triệu chứng or t/c nhẹ, kèm bệnh kết hợp,

cao tuổi (>80), tổng trạng chung kém

 Khả năng chuyển nhịp thành công thấp or duy trì nhịp xoang khó:

• RN kéo dài >1 năm

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP

 BN ổn định-đến sớm, K có tự hồi phục SR:

Chuyển nhịp sớm (< 48h) or muộn (> 48h) và

chọn biện pháp chuyển nhip nào?

Thường tự về xoang (spontaneously) trong vòng vài giờ

đến vài ngày

Ổn định

Kiểm soát tần số thất bằng các thuốc TM:

Vernakalant TM(IIbB) Amiodarone (IA)

Không có bệnh tim cấu trúc

Flecainide TM(IA) IbutilideTM(IIaB) PropafenoneTM (IA) VernakalantTM(I A)

Flecainide (IIaB) Propafenone(IIaB)

>48 giờ

Chống đông và ưu tiên

thuốc kiểm soát tần số

đường uống:

- Diltiazem 120-360 mg/ngày

- Metoprolol 200mg/ngày

50 Verapamin 12050 360 mg/ngày

- Digoxin 0.25mg/ngày

0.125-HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP

CÁC ĐÁNH GIÁ CẦN THIẾT TRONG VIỆC KIỂM SOÁT TẦN SỐ VÀ KIỂM

SOÁT NHỊP

Kiểm soát tần

INR 2-3 trong 3-4 tuần Chuyển nhịp (thuốc hay shock điện)

Tiếp tục kháng đông ít nhất 3-4 tuần sau chuyển nhịp

Cân nhắc điều trị thuốc chống loạn nhịp kéo dài

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP

ĐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP BẰNG SHOCK ĐIỆN

CHỈ ĐỊNH (IA)

 Rối loạn huyết động

 Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp

 Chuyển nhịp bằng thuốc thất bại

 Bệnh tim cấu trúc nặng

Jonathan P Piccini, Laurent Fauchier: Rhythm control in atrial fi brillation 2016; 388: 829–40 Europace (2013) 15, 915–918

2014 ACCF/AHA/HRS guideline on the management of Pts with AF

Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology A companion to Braunwatd’ Heart Disease 2009: 208-286

thuốc (chiến lược kiểm soát nhịp)

 BN nguy cơ tiền mê cao

THUỐC:

 Flecainide, propafenone, ibutilide, dofetilide (IA)

 Amiodarone (IIA)

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC

Heparin TM : RN kéo dài >12h / bn

có nc thuyên tắc:

-ts ĐQ, RM, THA, ĐTĐ, ST, >75 y,

LA > 50mm, contrast trong tim KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

 Sau nghiên cứu X-VeRT (2014):

• Rivaroxaban (15-20mg/ngày):điều trị thay thế kháng vitamin K trong chuyển nhịp ở BN RN không do bệnh van tim

• Hiệu quả tương tự Dabigatran

• Class I

KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

Cardioversion for atrial fibrillation in current European practice: results of the European Heart

Rhythm Association survey

 Hồi cứu 7660 BN : 54 trung tâm thực hiện Chuyển nhịp (Anh, Thụy điển, Đan mạch, Rumani, TBN, Hà lan) – thành công 94%

Còn lại thuốc-shock điện

 Loại máy shock điện: 85% shock điện 2 pha (chí 1 TT dùng máy 1 pha)

 Mức năng lượng:

63 ,6 % bắt đầu bằng năng lượng 100 J (2 pha)

33 % bắt đầu bằng năng lượng 100

 Vị trí điện cực:

trước bên: 58,7%

trước sau: 41,3%

Europace (2013) 15, 915–918

CHUYỂN NHỊP THẤT BẠI- CÁCH XỬ LÝ

LOẠI 1:

 Chuyển nhịp xoang thất bại

 Tăng ngưỡng shock điện or truyền ibutilide -> shock lại

LOẠI 2:

 Tái phát RN ngay lập tức (vài giây) sau chuyển nhịp thành công (25%: cơn RN <24h; 10%: cơn kéo dài > 24h)

 Không tăng ngưỡng shock điện

 Dùng thuốc chống loạn nhịp để giảm ngưỡng shock điện (liều bolus Amiodarone)

TÁI PHÁT RN SAU CHUYỂN NHỊP

 Tỉ lệ cao, đặc biệt ở BN không dùng thuốc duy trì

 Tần xuất :

• 57%/ tháng đầu

• Cao nhất : 5 ngày đầu (sớm)

 Xử trí:

• Shock điện lập lại

• Phối hợp thuốc: block nút AV và chuyển nhịp

(amiodarone or ibutilide/TM, hoặc flecainide, sotalol,

or propafenone/uống)

• Nếu còn RN shock điện

• Nếu thành công: duy trì thuốc chống LN dài hạn

DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

 Không duy trì :

RN cơn đầu tiên không do bệnh van tim và

nguy cơ tái phát thấp :

• Thời gian RN ngắn, LA bình thường, EF bình thường, không rối loạn CN van tim

• Nguyên nhân thoáng qua (NMCT, VMNT,

cường giáp đã điều trị…)

ĐQ, COPD, SUYTIM) thấp

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

 Cần cân nhắc kỹ trước khi quyết định chọn

chiến lược kiểm soát nhịp hay tần số

 Khi quyết định chuyển nhịp: cần lựa chọn biện pháp phù hợp: shock điện or thuốc

 Ưu tiên KS nhịp nếu: BN trẻ hơn, hiện diện

tr/chứng nặng và ít nguy cơ tái phát

 Luôn xem xét dùng kháng đông dù chọn chiến lược điều trị nào (đánh giá nguy cơ thuyên tắc

và chảy máu để lực chọn thuốc phù hợp)

CHÂN THÀNH CÁM ƠN!

Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation Heart Failure Clin 12 (2016) 193–203

•Nói chung, điều trị rung nhĩ có triệu chứng bằng các thuốc chống loạn nhịp

làm cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức Tuy nhiên, về mặt tử vong thì những nghiên cứu lớn điều thất bại tìm ra lợi ích của kiểm soát nhịp so với

•Để làm giảm khả năng bị cơn rung nhĩ thì việc điều trị phòng tránh rung nhĩ là cấp bách

KHÁNG ĐÔNG QUANH THỦ THUẬT

 Tiếp tục kháng đông or ngưng tạm thời KĐ

5 ngày thủ thuật và bắc cầu Heparin

 Dùng tiếp Kháng đông trong 2 tháng sau thủ thuật

 Sau 2 tháng : dùng Kháng đông hay

không tùy thuộc nguy cơ người bệnh

The Use of Dabigatran Immediately After Atrial Fibrillation Ablation

J Cardiovasc Electrophysiol 2012;23(3):264-268

Conclusions

Dabigatran seems to provide an effective anticoagulation strategy for preventing thromboembolic events after catheter ablation for AF In our study, dabigatran was generally well tolerated without thromboembolic or bleeding complications and thus offers an alternative to anticoagulation with warfarin after ablation for AF.

KHÁNG ĐÔNG QUANH THỦ THUẬT:

 TIẾP TỤC DÙNG KHÁNG ĐÔNG

• Nhiều số liệu cho thấy độ an toàn và hiệu quả

• Kết quả tốt hơn khi kiểm soát chặt liều thuốc

và theo dõi sát INR

• Chỉ ngưng ở nhóm BN đăc biệt

RN kịch phát RN có thể tự hồi phục or do can thiệp trong vòng 7 ngày

Cơn có thể tái phát với tần suất khác nhau

RN dai dẳng kéo

dài

Cơn RN kéo dài > 12 tháng

Chấp nhận RN vì ĐT chuyển nhịp không hiệu quả

RN “vĩnh viễn” không có nghĩa RN tồn tại suốt đời , có

BN cũng như BS ưa thích thực hiện

Biến chứng đốt điện ĐT rung nhĩ

Biến chứng đốt điện ĐT rung nhĩ

CHUYỂN NHỊP: QUY TRÌNH THỰC HIỆN

 Nhịn đói 6-8h

 Kiểm tra độ bão hòa oxy, điện giải đồ…

 Nồng độ thuốc (digoxin, thuốc chống loạn nhịp…)

 Dùng an thần trước ĐT

 Shock điện đồng bộ

 Theo dõi liên tục ECG, HA, SaO2

 Sử dụng điện cục vị trí trước sau

 Năng lượng (2 pha): 150-300J

shock điện và tránh tái phát

 Class I

• BN RN >48h or k biết tg : KĐ kháng Vit K 3w4w trước

-và sau chuyển nhịp (INR 2-3), bất chấp thang điểm CHA2DS2- VASc và biện pháp chuyển nhịp

• BN RN >48h or k biết tg, cần chuyển nhịp khẩn vì RLHĐ : Kháng đông càng sớm càng tốt và tiếp tục 4w sau chuyển nhịp, trừ khi có CCĐ

• BN RN <48h và nguy cơ ĐQ rất cao: Heparin TM hay LWMH, NOAC nên dùng càng sớm càng tốt trước or ngay sau chuyển nhịp , sau đó là kháng đông uống dài hạn

• Sau chuyển nhịp dù tg nào, dùng KĐ dài hạn hay không tùy thuộc vào nguy cơ thuyên tắc huyết khối của BN

KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

CHUYỂN NHỊP CHO BN RN MỚI KHỞI PHÁT

 Hiệu quả shock điện: 95%

 Hiệu quả các thuốc /RN 2-3 ngày:

• Ibutilide: 60-70% (không sử dụng ở BN suy tim

EF <35% ) để giảm nguy cơ QT dài và loạn nhịp thất đa ổ

• Amiodarone 40-50%

• Procainamide: 30-40%

CHUYỂN NHỊP Ở BN RN <48H

 Ưu điểm chuyển nhịp sớm (< 48h)

• Không làm ETO

• Không dùng kháng đông trước 3 tuần

• Giảm nguy cơ tái phát

• Biết chính xác thời gian <48h

• Không có sẵn ETO

• BN có tiền sử RN không tự chuyển nhịp

• Không phải các bệnh lý cấp tính hay tự hồi phục được (vd: NMCT cấp…) …

CHUYỂN NHỊP CHO BN RN MỚI KHỞI PHÁT

 Nên chuyển nhịp trễ (>48h):

• Không rõ thời gian

• Có ETO

• Có huyết khối nhĩ trái

• Tiền sử có cơn RN tự hồi phục (vài ngày)

• Nguyên nhân có thể điều chỉnh được (NMCT, cường giáp…)

Catheter-based management

 Energy sources:

• The two US Food and Drug Administration-approved options for catheter ablation include radiofrequency energy, which heats the target site(s), and

cryoablation, which cools the site(s)

 Outcomes:

• Several randomized controlled trials (RCTs) have

demonstrated superior results for restoration of

normal sinus rhythm with catheter ablation compared with antiarrhythmic drug therapy, despite some

patients requiring multiple ablation procedures

Atrial fibrillation: review of current treatment strategies J Thorac Dis 2016;8(9):E886-E900

Atrial fibrillation: review of current treatment strategies J Thorac Dis 2016;8(9):E886-E900

• Types of energy sources

 Unipolar radiofrequency ablation

 Bipolar radiofrequency ablation

Surgical management

• Beating heart right-sided thoracoscopic

approach

• Beating heart bilateral thoracotomy approach

• Arrested heart right-sided thoracotomy

approach

 Hybrid ablation

Atrial fibrillation: review of current treatment strategies J Thorac Dis 2016;8(9):E886-E900

Marek Malik

Risk of Arrhythmia and Sudden Death 2001

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP

Jonathan P Piccini, Laurent Fauchier: Rhythm control in atrial fi brillation 2016; 388: 829–40

SO SÁNH KS NHỊP VÀ TẦN SỐ:

SAU PT TIM

SO SÁNH KS NHỊP VÀ TẦN SỐ:

NC AFFIRM

Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al N Engl J Med 2002; 347:1825

SO SÁNH KS NHỊP VÀ TẦN SỐ:

NC RACE

Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al N Engl J Med 2002; 347:1834

Thuốc Đường

dùng

Amiodarone Uống 600-800 mg/ngày chia làm nhiều lần, có thể

đến tổng liều 10g, sau đó duy trì 200 mg/1 lần/

ngày

Viêm TM (dùng đường TM), tụt

HA, nhịp chậm, QT dài, tosrades de pointes (hiếm), RL tiêu hóa, táo bón, INR tăng

TM 150 mg/10p, sau đó 1 mg/p trong 6h, rồi 0.5

mg/p trong 18h hoặc chuyển sang liều uống

Dofetilide Uống CrCl (ml/phút) Liều (mcg, 2 l/ngày) QT dài, tosrades de pointes,

chỉnh liều theo chức năng thận, cân nặng và tuổi

chẹn Calci NDP 30p trước khi dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC)

Tụt HA, cuồng nhĩ 1:1, loạn nhịp thất, tránh dùng ở BN BMV

Propafenone Uống 450 – 600 mg (khuyến cáo dùng chẹn β hay

chẹn Calci NDP 30p trước khi dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC)

Tụt HA, cuồng nhĩ 1:1, loạn nhịp thất, tránh dùng ở BN BMV

và bệnh tim cấu trúc đáng kể

CẮT ĐỐT NHĨ TRÁI TRONG KIỂM SOÁT NHỊP

www.themegallery.com

CẮT ĐỐT QUA CATHETER ĐỂ DUY TRÌ

NHỊP XOANG

 Class I

ít nhất một thuốc nhóm I or nhóm III khi quyết định lựa

chọn chiến lược ks nhịp (A)

• Trước khi thực hiện thủ thuật cần cân nhắc đánh giá kỹ : lợi ích và nguy cơ (C)

 Class IIa

• Có thể áp dụng cho BN RN dai dẳng có tr/chứng kháng trị or không dung nạp với ít nhất một thuốc nhóm I or

nhóm III (A)

đốt qua catherter trước ĐT thuốc sau khi cân nhắc lợi ích

và nguy cơ giữa 2 biện pháp (B)