Khái niệm cơ bản về thăm dò điện sinh lý học tim

Thăm dò điện sinh lý học tim ĐSLHT là phân tích một cách có hệ thống những hiện tư ợng ĐSLHT trong tình trạng cơ sở và đánh giá đáp ứng với các kích thích điện có chương trình nhằm chẩn

Kh¸I niÖm c¬ b¶n vÒ ! th¨m dß §iÖn sinh lý häc tim!

TS BSCC.TrÇn V¨n §ång!

ViÖn tim m¹ch ViÖt nam

Thăm dò điện sinh lý học tim (ĐSLHT) là phân tích một cách có hệ thống những hiện tư ợng ĐSLHT trong tình trạng cơ sở và đánh giá

đáp ứng với các kích thích điện có chương trình nhằm chẩn đoán và điều trị các rối loạn nhịp tim

Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim!

1 Cấu tạo cơ tim!

Trước!

Đường ! Liên nút!

Giữa!

Đường ! Liên nút!

Bó His!

Thăm dò ĐSLH tim bao gồm !

•  Đo các khoảng dẫn truyền trong tim

•  Phân tích trình tự hoạt hóa điện học của tim

•  Kích thích gây cơn và chấm dứt các cơn tim nhanh

•  ChÈn ®o¸n c¬ chÕ c¸c RLNT

•  Đánh giá nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp nguy

hiểm hay ngừng tim

•  Đánh giá hiệu quả của thuốc chống loạn nhịp

•  Đánh giá hiệu quả của các can thiệp điều trị: triệt bỏ

bằng năng lượng sóng radio hay tạo nhịp tim

chỉ định td đsl tim

Role of EP Study in Evaluating: Class I Indications for EP Study

HC suy nút xoang Có triệu chứng, nhưng không chứng minh được là do suy NX

Blốc nhĩ thất •  Có triệu chứng nghi ngờ do blốc tại His-Purkinje nhưng chưa chứng

minh được

•  Blốc N-T độ 2, 3 đã đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn nhưng vẫn có triệu chứng

RLDT trong thất mạn tính •  Có triệu chứng rõ ràng nhưng nguyên nhân gây nên tr/ch không rõ

Cơn NN có QRS hẹp •  Thường xuyên có cơn NN, có CĐ điều trị bằng sóng RF

Cơn NN có QRS rộng •  Cơ chế chưa rõ ràng và cần thêm thông tin về cơn NN để điều trị

HC Wolff-Parkinson-White •  Những BN cần được thăm dò T/C của cầu Kent để xét điều trị bằng RF

•  BN đã có ngất hoặc đã được cấp cứu ngừng tuần hoàn

•  Có triệu chứng, cần được đánh giá tính chất DT và cơ chế gây RLNT

chỉ định td đsl tim

Role of EP Study in Evaluating: Class I Indications for EP Study

Ngất không rõ nguyên nhân •  Ngất ở BN có bệnh tim mà chưa thấy NN sau một số thăm dò

Sống sót sau ngừng tim •  ở BN không có bằng chứng của NMCT có sóng Q

•  NMCT cấp >48 giờ mà không có biểu hiện TMCT tái phát

Hồi hộp trống ngực chưa rõ

NN

•  Phát hiện được mạch nhanh trên LS nhưng không ghi được ĐTĐ

•  Hồi hộp trống ngực xuất hiện trước khi có cơn ngất

Hướng dẫn điều trị thuốc •  Nhịp nhanh thất bền bỉ hoặc ngừng tim, đặc biệt ở BN không có tiền sử

NMCT

•  BN AVNRT, AVRT, hoặc AF ở HC WPW có kế hoạch điều trị bằng thuốc

BN đã hoặc sẽ cấy máy tạo

nhịp tim, máy phá rung

•  BN có cơn NN trước hoặc trong khi đặt máy, và trước khi test máy phá rung

•  BN đã cấy máy mà trên LS nghi ngờ máy hoạt động không tôt hoặc BN phải thay đổi thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng của máy

•  Đánh giá sự tương tác giữa các máy

•  NNT không bền bỉ ở BN có bệnh mạch vành, tiền sử NMCT và RL chức năng thất trái

ChuÈn bÞ dông cô

C¸c trang thiÕt bÞ chung

n   M¸y sèc ®iÖn ngoµi lång ngùc

n   M¸y t¹o nhÞp t¹m thêi

n   C¸c dông cô cÊp cøu ngõng tuÇn hoµn

C¸c trang thiÕt bÞ chung!

Chuẩn bị dụng cụ !

Các dây điện cực thăm dò:

● 5F hoặc 6F với 2 cặp điện cực Riêng dây điện cực xoang vành

có 3-5 cặp điện cực

● Vừa có chức năng tạo nhịp tim (thông qua cặp điện cực ở đầu

xa của dây), vừa có chức năng ghi hình ảnh điện đồ trong buồng tim ( nhờ cặp điện cực ở đầu gần của dây điện cực)

Chuẩn bị dụng cụ !

Dây điện cực mapping và đốt

● 7F hoặc 8F

● Có thể điều khiển được độ cong của đầu dây điện cực

● Điện cực ở đầu dây: 4mm, có khả năng truyền tải năng

lượng có tần số Radio tới tổ chức

Chuẩn bị bệnh nhân !

1 Chuẩn bị trước khi vào phòng thủ thuật

n   Giải thích cho BN về mục đích, lợi ích, và các biến chứng có thể

2 Chuẩn bị khi ở phòng thủ thuật

n  Mắc điện cực để ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo

n   Theo dõi SpO2, HA

n   Chuẩn bị máy sốc điện ngoài

Đặt các dây điện cực trong buồng tim !

ỉ Đặt dưới màn huỳnh quang

-  Dây điện cực đặt ở buồng nhĩ phải (HRA)

-  Dây điện cực đặt ở buồng thất phải (RVA)

-  Dây điện cực đặt ở bó His

-  Dây điện cực xoang vành

TP

XV CNP

His

Abl

Dr.§ång

RAO 30

điện đồ cơ bản trong td đsl tim!

Các bước thăm dò điện sinh lý tim !

cña chu kú tim.!

C¸c kho¶ng thêi gian cña chu kú tim!

Các khoảng dẫn truyền trong tim

ỉ  Điện đồ bó His được sử dụng để đánh giá dẫn

truyền NT

ỉ  90% RLDT N-T được chẩn đoán trên điện đồ His

ỉ  Điện thế bó His đầu gần là điện thế có điện đồ nhĩ

lớn nhất

ỉ  Đo các khoảng dẫn truyền trên điện đồ His:

-  Cho biết: khả năng dẫn truyền của các cấu trúc tim

-  Chẩn đoán vị trí tổn thương dẫn truyền

§o c¸c kho¶ng dÉn truyÒn trong tim!

A H V

V1 V5

D2 aVF

His

A H V

kho¶ng pa

®o kho¶ng pa ( Iact)

§o c¸c kho¶ng thêi gian cña chu kú tim !

Kho¶ng AH !

®o kho¶ng ah

§o c¸c kho¶ng thêi gian cña chu kú tim !

Kho¶ng AH: thêi gian DT qua nót N-T (lµ thêi gian mµ

Rldt trong nót n-t!

Dẫn truyền trong bó His !

Là thời gian xung động DT qua thân bó His

Đo các khoảng thời gian của chu kỳ tim !

ỉ  Độ rộng His: thời gian xung động DT qua thân bó His

ỉ  Đo độ rộng điện thế His

Đo các khoảng thời gian của chu kỳ tim !

Độ rộng His : thời gian xung động DT qua thân bó His

w Bình thường: <30ms

w Kéo dài: DT chậm trễ tại His (mức độ nhẹ)

w His “tách đôi”: DT chậm trễ tại His ( mức độ

nhiều)

Rldt trong th©n bã his

Đo các khoảng thời gian của chu kỳ tim !

Khoảng HV: là thời gian

tới điểm bắt đầu sớm nhất

của thất đồ (thường là

QRS ở ĐTĐ bề mặt)

Rldt trong His-Purkinje!

Hc w-p-w: HV ng¾n

Hc w-p-w: hv ©m

Độ rộng phức bộ QRS !

Độ rộng QRS: Là thời gian khử cực của tâm thất

Bình thường: < 100ms

đo độ rộng phức bộ qrs

A H V

điện đồ His trong chẩn đoán blốc n-t

w Trước His.( tại nút N-T)

w Tại His

w Sau His

điện đồ His trong chẩn đoán blốc n-t

Blốc trên his!

điện đồ His trong chẩn đoán blốc n-t

RLDT tại His! RLDT dưới His!

Kích thích nhĩ có chương trình

Kích thích nhĩ với tần số tăng dần!

ỉ  TS KT ban đầu cao hơn TS tim cơ sở ít nhất 10 nhịp

ỉ  TS KT sau cao hơn TS KT trước 10 nhịp hoặc,

ỉ  Thời gian CK KT sau ngắn hơn CK trước 10 - 20 ms

ỉ  Mỗi mức TS: KT kéo dài 30-60 s để ổn định các khoảng DT ỉ  Nghỉ 1 phút rồi tiếp tục kích thích các mức TS sau

→ blốc nhĩ thất kiểu Wenckerbach

ỉ  Khoảng HV không bị ảnh hưởng

Kích thích nhĩ với tần số tăng dần (tiếp)!

Nhằm xác định!

ỉ  Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX)

ỉ  Dẫn truyền NT với điểm Wenckerbach

ỉ  DT xuôi qua đường phụ với điểm blốc đường phụ

St

tPHNX

Ø  Thêi gian dÉn truyÒn xoang nhÜ (tDTXN)

Ø  G§ tr¬ cña His, ®­êng phô, c¬ nhÜ

Ø  G©y c¬n nhÞp nhanh

S

A2A3

w Blốc thất - nhĩ qua đường dẫn truyền bình thường

w Sự có mặt của đường phụ và điểm blốc DT qua đường

phụ

w Gây cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh thất…

kÝch thÝch ThÊt víi tÇn sè t¨ng dÇn

kÝch thÝch ThÊt víi tÇn sè t¨ng dÇn

T¹o c¬n nhÞp nhanh

Kích thích thất có chương trình!

Kích thích thất sớm dần!

-   Trên nền nhịp cơ sở: sau 8 nhịp máy phát ra một xung

sớm và khoảng ghép xung sớm giảm dần 10 - 20 ms

-   Kích thích thất sớm trên nền tạo nhịp thất: tiến hành với

2 khoảng chu kì tạo nhịp thất 600 ms và 400 ms với chuỗi 8 nhịp sau đó là xung kích thích sớm

-  Kích thích thất sớm với nhiều khoảng ghép (S2,S3,S4)

-  Thời gian trơ cơ thất

-  Tạo ra cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất, NNT…

-  Giai đoạn trơ của đường phụ, His theo chiều ngược

Các thông số ĐSLH và đánh giá kết!

quả nghiên cứu ĐSLH!

Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX)!

Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ!

- Giá trị bình thường (p Narula): < 120 ms

Đánh giá mức độ suy yếu nút xoang!

Suy yếu nút xoang rõ rệt!

Đánh giá chức năng dẫn truyền nhĩ thất!

Đo các khoảng dẫn truyền trên điện đồ His !

Các giá trị bình thường:!

-  Thời gian DT trong nhĩ (PA): 25-55 ms

-  Thời gian DT nút NT (AH): 55-125 ms

-  Thời gian DT trong His (HH): 15 - 25 ms

-  Thời gian DT His-Purkinje (HV): 35-55 ms

-  Điểm Wenckerbach: > 140 CK/ phút;

-  RLDT N-T nặng: < 80 CK/ phút; RLDT N-T vừa: 90 - 120

CK/ phút; RLDT N-T nhẹ: 120 - 140 CK/ phút!

Tóm lại!

ỉ  Thăm dò ĐSLH tim giúp cho ta biết được các khoảng

dẫn truyền trong tim, các đáp ứng của tim với các kích thích có chương trình

ỉ  Trên cơ sở đó, chúng ta có thể lập bản đồ nội mạc

trong buồng tim để đưa ra các chẩn đoán chính xác

về bản chất các RLNT và có biện pháp điều trị thích hợp và hữu hiệu nhất

ỉ  Vì vậy, thăm dò ĐSLH tim là một phương pháp không

thể thiếu trong lĩnh vực RLNT

xin c¶m ¬n