Kỹ thuật tạo nhịp tạm thời cấp cứu đường tĩnh mạch tại giường

– Kết nối điện cực tạo nhịp với MTN tạm thời – Bật monitor theo dõi điện tim cho bệnh nhân... - Thoải mái cho bệnh nhân nhất - Dễ có biến chứng tràn máu, tràn khí hoặc chọc nhầm vào độn

Kỹ thuật tạo nhịp tạm thời cấp cứu đường tĩnh mạch tại giường

ThS BS Viên Hoàng Long

Viện Tim mạch quốc gia – Bệnh viện

Bạch Mai

• 1952: Zoll lần đầu thử tạo nhịp qua da

• 1959: Falkmann and Walkins lần đầu cấy dây dẫn tạo nhịp sau phẫu thuật

• 1964: Volgen và cộng sự phát minh ra catheter tạo nhịp

• 1965: Kimball and Killip lần đầu tiến hành ca tạo nhịp qua đường tĩnh

Tạo nhịp tạm thời qua da

Cực dương Cực âm

Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời

Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời

• Nhịp nhanh

– Cắt các rối loạn nhịp nhanh trên thất

– Cắt các rối loạn nhịp thất

Chống chỉ định

• Van ba lá nhân tạo

• Hạ thân nhiệt nặng nề (gây ra rung thất khi đặt TNTT)

• Rối loạn đông máu nặng nề

Khi nào chúng ta đặt tạo nhịp tạm thời

tại giường

• Trường hợp cấp cứu, bệnh nhân không ổn

định, không đảm bảo an toàn khi vận chuyển đến cathlab

• Không có màn huỳnh quang tăng sáng

– Kết nối điện cực tạo nhịp với MTN tạm thời

– Bật monitor theo dõi điện tim cho bệnh nhân

Chuẩn bị

• Giải thích cho bệnh nhân và người nhà đồng ý tiến hành thủ thuật

• Bệnh nhân cần được gây mê tốt

• Đảm bảo thông khí tốt cho bệnh nhân

• Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch tốt, thuốc cấp cứu đầy đủ

Lựa chọn đường vào tĩnh mạch

Đường vào Ưu điểm Nhược điểm

TM dưới đòn trái - Đường đi ngắn, trực

tiếp vào buồng tim phải

- Thoải mái cho bệnh nhân nhất

- Dễ có biến chứng tràn máu, tràn khí hoặc chọc nhầm vào động mạch

TM cảnh trong phải - Đường đi ngắn, trực

tiếp vào buồng tim phải

- Có thể bắt động mạch

để làm mốc

- Hạn chế vận động vùng đầu của bệnh nhân

- Có thể có nguy cơ gây huyết khối

Kĩ thuật chọc mạch

• Theo nguyên lý Seldinger

• Nếu chọc đường dưới đòn: đưa guidewire vào mạch khoảng 30 cm, nếu vào thuận lợi, không

có sức cản đẩy ra -> không bị lên TM cảnh

• Hoặc khi đẩy guidewire trên monitor xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất

Tiếp cận đường TM dưới đòn

Vuốt cong đầu điện cực

Kĩ thuật

• Cần đo trước khoảng cách từ vị trí chọc mạch (sheath) đến thất phải theo đường đi của tĩnh mạch để ước lượng

• Thường vuốt cong đầu điện cực theo 1 hướng

có đánh dấu nhất định (VD: hướng có dòng

chữ trên điện cực) giúp chúng ta phần nào

tưởng tượng được đầu điện cực đang cong về phía nào

Kĩ thuật đưa điện cực vào thất phải

- Coi vòng tròn của sheath là một

mặt đồng hồ, hướng cong của

điện cực là kim giờ

- Đối với tĩnh mạch dưới đòn trái:

để hướng cong của điện cực

theo hướng 6-8 giờ

- Đối với tĩnh mạch cảnh trong

phải: để hướng cong của điện

cực theo hướng 8- 10 giờ

- Đối với tĩnh mạch đùi phải: để

hướng cong của điện cực theo

hướng 12h30 – 2h

Vị trí điện cực TNTT từ

TM dưới đòn trái

Vòng van ba lá

Kĩ thuật đưa điện cực vào thất phải

• Đối với tĩnh mạch dưới đòn trái: đánh dấu điểm giới hạn

sau khi đo khoảng cách đến thất phải Đẩy điện cực đến khi nào còn 4-5 cm là đến điểm giới hạn, quay điện cực theo

chiều kim đồng hồ 45 độ, sau đó đẩy nốt 4-5 cm còn lại

• Đối với tĩnh mạch cảnh trong phải: thường ít phải quay điện cực, nhưng nếu đẩy điện cực nhưng không vào được thất phải, có thể làm tương tự với góc quay nhỏ hơn (10-20 độ)

• Mục đích của việc quay điện cực là giúp điện cực tự do đi qua vòng van ba lá, không vướng vào các hệ thống giải

phẫu phức tạp khác ở vách hoặc thành bên nhĩ phải

Vị trí điện cực thường đạt được khi tiếp cận

đường TM dưới đòn và cảnh trong

Kĩ thuật đưa điện cực vào thất phải

• Đối với tiếp cận đường tĩnh mạch đùi, việc

đánh dấu khoảng cách giới hạn là rất quan

Các vị trí dễ đi lạc khi đặt TNTT theo tĩnh mạch đùi

Vị trí điện cực theo đường TM đùi

Vị trí điện cực thường hướng tới khi đặt tạo nhịp tạm thời tại giường

MTN tại mỏm thất phải

ĐTĐ tạo nhịp tạm thời

Một số lưu ý

• Trường hợp tạo nhịp tạm thời để cắt cơn nhịp

nhanh trên thất hoặc nhịp chậm xoang có thể chỉ cần đặt điện cực vào nhĩ phải

• Đối với trường hợp BAV III, do mất sự liên lạc

giữa nhĩ và thất, nên đẩy điện cực ở thì cuối cùng sau khi thấy phức bộ QRS trên monitor (hết thời gian tâm thu, van ba lá mở ra)

• Luôn chú ý Monitor để tránh gây các rối loạn nhịp thất cho bệnh nhân

• Không cần quá câu nệ, cầu kì tìm vị trí đẹp, chỉ

cần dẫn ổn định

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN