Định nghĩa: Đáp ứng bù dịch khi thể tích nhát bóp SV hoặc cung lượng tim CO tăng ≥ 10-15% sau khi được truyền nhanh 500ml dịch người lớn # 10 ml/kg trẻ em Paul E... Arterial PressureAr
Trang 1CẬP NHẬT ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG HỌC
TRONG HỒI SỨC SỐC TRẺ EM
PGS.TS PHẠM VĂN QUANG
Bệnh Viện Nhi Đồng 1ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
Trang 2NỘI DUNG
Trang 31 ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: Sốc là tình trạng mà hệ thống tuần hoàn không cung cấp
đủ oxy và dưỡng chất tới tổ chức
Đánh giá huyết động học / bệnh nhân sốc:
▪ Tiền tải / đáp ứng bù dịch
▪ Hậu tải
▪ Co bóp cơ tim
▪ Cung lượng tim
Đánh giá tưới máu mô: Lactate, KMĐM, ScvO2
Trang 4Cung lượng tim
Trang 7(Davis et al, Crit Care Med; 2017)
Trang 81 ĐẠI CƯƠNG
Chiến lược điều trị sốc:
Đánh giá bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch không ?
▪ Nếu có thì bù dịch
Đánh giá đủ dịch → Vận mạch, tăng co bóp cơ tim
Trang 91 ĐẠI CƯƠNG
Mục tiêu điều trị sốc:
Huyết động học ổn định:
▪ Chi ấm, mạch rõ bình thường theo tuổi, CRT <2 giây
▪ Huyết áp, MAP bình thường theo tuổi
▪ Áp lực tưới máu (MAP-CVP) bình thường theo tuổi
▪ Nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ
▪ 3,3<CI< 6,0 L/ph/m2
Tưới máu mô tốt: Lactate < 2 mmol/L, không toan, ScvO2 > 70%
(Davis et al, Crit Care Med; 2017, 45(6): 1061-1093)
Trang 101 ĐẠI CƯƠNG
Ngưỡng tần số tim và áp lực tưới máu:
(Davis et al, Crit Care Med; 2017, 45(6): 1061-1093)
Trang 112 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
Quan niệm trước đây:
Bệnh nhân có thiếu dịch, đủ dịch hay dư dịch ?
Quan niệm hiện nay:
Bệnh nhân có đáp ứng bù dịch không ?
Định nghĩa: Đáp ứng bù dịch khi thể tích nhát bóp (SV) hoặc cung
lượng tim (CO) tăng ≥ 10-15% sau khi được truyền nhanh 500ml dịch
(người lớn) # 10 ml/kg (trẻ em)
(Paul E Marik (2016), Crit Care Med, Vol 44)
Trang 14Fluid infusion Hemodilution ↘ Hb
Trang 15Fluid overload and mortality risk
Sepsis 25% 37% 40%
3% mortality per 1% increase fluid overload N=297 children
Multicentre
Trang 16FO in the PICU
FO occurs early in PICU 15 – 20% threshold
Trang 17Fluid overload definition
FO differs
Mortality associations same
FO, balance-based definition most experience.
Use what you think is most accurate in YOUR PICU
Trang 18is not assessing preload responsiveness
« static » measures of preload
cannot reliably predict fluid responsiveness
Trang 19Crit Care Med 2013; 41:1774-81
Trang 20ĐÁNH GIÁ CVP
Mục tiêu: đủ dịch CVP = 8-12 mmHg # 10-15 cmH2O
CVP < 10 cmH2O: truyền dịch
CVP 10-15 cmH2O + HĐH không ổn, nghi ngờ thiếu dịch
→ Test dịch và đánh giá sự thay đổi của CVP
→ CVP tăng ≥ 5 cmH2O: ngưng dịch
Trang 21We recommend using
dynamic over static variables
to predict fluid responsiveness,
when applicable
We suggest that
dynamic over static variables be used
to predict fluid responsiveness,
when available
Trang 22Respiratory variation of SV
(PPV, SVV)
Trang 24PP max PP min
PP max - PP min
(PP max + PP min ) /2 PPV =
Am J Respir Crit Care Med 2000;
162:134-8
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
Trang 26Threshold: 12%
AUC: 0.94
807 pts
22 studies
Trang 27Arterial Pressure
Arterial pressure waveform analysis Stroke volume
Stroke Volume Variation
Calculated automatically and displayed in real-time
by functional hemodynamic monitors
Trang 30 dIVC % = dIVCmax - dIVCmin
Trang 31Collapsible Non- collapsible
ĐÁNH GIÁ IVC (Inferior Vena Cava)
Trang 32ĐÁNH GIÁ IVC (Inferior Vena Cava)
Trang 33ĐÁNH GIÁ IVC (Inferior Vena Cava)
Trang 34Respiratory variation of SV
(PPV, SVV)
Trang 35End-expiratory occlusion
for 15 sec
Transient increase in venous return and preload
Fluid responders should be identified
by an increase in their CO during the end-expiration occlusion test
Trang 36-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Effects of end -expiratory pause
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Effects of end -expiratory pause
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Effects of end -expiratory pause
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Effects of end -expiratory pause
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Effects of end -expiratory pause
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Effects of end -expiratory pause
Trang 37(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
Trang 38Base Base
post-PLR post-PLR
PAOP (mmHg)
Trang 39Unlike fluid challenge, no fluid is infused,
and, the effects are reversible
The hemodynamic response to PLR
can predict the hemodynamic response to volume infusion
PLR mimics fluid challenge
Trang 40Crit Care 2015, 19:18
Use the bed adjustment
and avoid touching the patient
(pain, awakening)
2
45°
CO CO
5
Volume expansion
Assess PLR effects by directly
Trang 453 ĐÁNH GIÁ HẬU TẢI – CO BÓP CƠ TIM
Đánh giá hậu tải – kháng lực mạch máu hệ thống (SVR):
Lâm sàng:
▪ Độ nảy của mạch: mạch dội → SVR
▪ Huyết áp: huyết áp tâm trương thấp, hiệu áp rộng → SVR
Đo cung lượng tim: SVR, SVRI
Trang 46DAP : reflection of vasomotor tone
a low DAP is mainly due to a depressed arterial tone
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
Trang 4720 40 60 80 100 120 140
suggests a decreased arterial tone
incites to administer a vasopressor suggests the septic origin of shock
Trang 48SVR: Systemic Vascular Resistance
Kháng lực mạch máu ngoại biên
(800-1400 dyne.sec/cm 5 )
SVRI: Systemic Vascular Resistance Index
Kháng lực mạch máu ngoại biên index
(1600- 2400 dyne.sec.m 2 /cm 5 )
SVR = 𝑀𝐴𝑃 −𝐶𝑉𝑃
𝐶𝑂 × 80
Trang 49Ea: Arterial elastance
Sức đàn hồi của mạch máu
(1,1 - 1,4mmHg/mL)
Thể hiện chức năng và sức khỏe của hệ mạch
Giúp khảo sát sự suy giảm đàn hồi của hệ
mạch ở bn sốc hay trong những bệnh lý mạch máu khác
Trang 503 ĐÁNH GIÁ HẬU TẢI – CO BÓP CƠ TIM
Đánh giá co bóp cơ tim:
Siêu âm tim:
▪ Chức năng co bóp thất trái: SF, EF
Đo cung lượng tim:
▪ CO, CI
▪ dP/dt max
Trang 51LVEF using echo
Trang 52LV EDV LV ESV
Two orthogonal planes method
two-chamber view four-chamber view
Modified Simpson ’s rule method
LVEF =
LV EDV – LV ESV
LV EDV
Trang 53LV Fractional Area Contraction
TEE Transgastric short axis view
LVESA LVEDA
LVFAC =
LV EDA – LV ESA
LV EDA
Trang 54SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN (Esophageal Doppler)
❖ Nguyên lý:
Đo tốc độ dòng máu ở ĐM chủ bụng
Đầu dò đưa vào thực quản và hướng về ĐM chủ bụng
Vị trí đầu dò là quan trọng nhất để đo tốc độ dòng máu ĐM chủ bụng
→ ước lượng Cardiac Output
Trang 55SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN (Esophageal Doppler)
Trang 56Cung lượng tim (lít/phút) Cardiac output
Là tổng thể tích máu do tim bơm ra từ tâm thất trong 1
phút ( chủ yếu thất T)
Thể hiện: bơm hiệu quả & chức năng thất = Hiệu quả hoạt
động của tim
CI: Cardiac Index ( Cardiac Output / Body Surface Area )
CUNG LƯỢNG TIM (CARDIAC OUTPUT)
Trang 57PP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI
HỆ THỐNG PICCO
Trang 58Transpulmonary thermodilution
• Global end-diastolic volume (GEDV)
• Cardiac output, Cardiac Index
• Cardiac function index (CFI) and GEF
Trang 59ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC BẰNG PHÂN TÍCH HÌNH DẠNG SÓNG ĐỘNG MẠCH
Trang 60SVI: Stroke Volume Index (35-45 mL/m2)
CO: Cardiac Output (4.0-8.0 L/min) CI: Cardiac Output Index (2.6-3.8 L/min.m2)
Trang 61NHÓM CONTRACTILITY
Systolic
function
dP/dt MAX : the maximum slope of the systolic upstroke
TỈ LỆ TĂNG ÁP LỰC TỐI ĐA THẤT TRÁI
0,9 – 1,3 (mmHg/msec)
Trang 62Normal LV Contractility
Increased LV Contractility
Decreased LV Contractility
Trang 63NHÓM EFFICIENCY
CCE – Cardia Cycle Efficiency
Hiệu năng hệ tim mạch
Trang 64NHÓM EFFICIENCY
CCE giúp dự đoán LVEF
CCE < 0,07 dự đoán LVEF < 40% CCE > 0,12 dự đoán LVEF ≥ 50%
Trang 65NHÓM OXYGEN DELIVERY
Trang 67PREDICTING VOLUME RESPONSIVENESS
Trang 68Given that hypovolemia is present in 90% of shock states
(100% in septic shock),
it is logical to infuse a fluid bolus early
without using any predictor of fluid responsiveness
➢ Be smart … but not too much
➢ Don’t waste too much time
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
Trang 69• persistence of hemodynamic instability/peripheral hypoperfusion
(mottled skin, hypotension, oliguria, hyperlactatemia…)
• and presence of preload responsiveness
• and limited risks of fluid overload
Decision of continuing fluid infusion
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
Trang 70• either disappearance of hemodynamic instability
• or presence of preload unresponsiveness
• or high risks of fluid overload (value of EVLW and PVPI)
Decision of stopping fluid infusion
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
Trang 71Emergency Medicine Clinics of North America
R apid U ltrasound in SH ock
in the Evaluation of the
Critically lll
February 2010, Pages 29–56 High Risk Emergencies
Trang 73Calculated automatically and displayed in real-time
by functional hemodynamic monitors
Pulse Pressure Variation
Trang 74Arterial Pressure
Arterial pressure waveform analysis Stroke volume
Stroke Volume Variation
Calculated automatically and displayed in real-time
by functional hemodynamic monitors
Trang 75ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC BẰNG PHÂN
TÍCH HÌNH DẠNG SÓNG ĐỘNG MẠCH
Trang 76PP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI TRANSPULMONARY THERMODILUTION
❖ Cách tiến hành:
1 lượng Indicator (thermal Indicator = saline lạnh) bơm qua Central Venous Catheter
Dòng máu làm lạnh đi xuyên Tim P- Phổi -Tim T và đến cảm biến nhiệt điện thermistor ở ĐM đùi
Tạo nên diện tích dưới đường cong từ đó tính được Cardiac Output
Bơm 3 lần, mỗi lần 15ml saline lạnh (<8°C ), giá trị đo được là Trung Bình
Trang 78INOTROPIC - VASOPRESSOR AGENTS
DRUG RECEPTOR DOSE EFFECTS
(mcg/kg/min) always titrate against response
Trang 79Mục tiêu điều trị sốc:
Huyết động học ổn định:
▪ Chi ấm, mạch rõ bình thường theo tuổi, CRT <2 giây
▪ Huyết áp, MAP bình thường theo tuổi
▪ Áp lực tưới máu (MAP-CVP) bình thường theo tuổi
▪ Nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ
▪ 3,3<CI< 6,0 L/ph/m2
Tưới máu mô tốt: Lactate < 2 mmol/L, hết toan, ScvO2 > 70%
(Davis et al, Crit Care Med; 2017, 45(6): 1061-1093)
4 ỨNG DỤNG THỰC TẾ
Trang 80ĐO CUNG LƯỢNG LIÊN TỤC
Ở BN SỐC NHIỄM TRÙNG
Trang 81ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC
Ở BN TAY CHÂN MIỆNG
Trang 82ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC
Ở BN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT
Trang 83CÁM ƠN CÁC BẠN
ĐÃ LẮNG NGHE !