NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC GAN , ĐƯỜNG KÍNH VÀ PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN CÔNG NGÃI NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC GAN , ĐƯỜNG KÍNH VÀ PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN CÔNG NGÃI

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI , CẤU TRÚC GAN , ĐƯỜNG KÍNH VÀ PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA

QUA SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Chuyên ngành: Nội tiêu hóa

MÃ SỐ :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS : HOÀNG TRỌNG THẢNG

HUẾ - 2012

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẩu gan

1.2.Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng

1.3 Các biến chứng xơ gan

1.4 Các phương tiện thăm dò hình thái gan

1.5 Một số hiểu biết về siêu âm và ứng dụng trong khảo sát gan1.6 Vai trò của siêu âm trong bệnh lý xơ gan

1.7 Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.2.Phương pháp nghiên cứu

Chương 3 : DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ KẾ HOẠCH THỰC HIỆN TÀI LIỆU THAM KHẢO

P : Phải

T : Trái

HBsAg : Hepatitis B surface antigen

Anti HCV : Antibody to Hepatitis C virus

TML : Tĩnh mạch lách

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thếgiới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nộikhoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn nữ [10].Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể

Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến khi

có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệt, chán

ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnhhưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của người bệnh vì vậy cầnphát hiện sớm và điều trị kịp thời, để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân

Sự phát triển của siêu âm cũng như việc sử dụng siêu âm để chẩn đoán trởthành kỹ thuật thường quy giúp ta quan sát được rõ kích thước , sự thay đổi cấutrúc của gan ,hệ thống tĩnh mạch cửa ngày càng hiệu quả hơn

Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn an toàn , giá thành rẻ, có thể lặp lạinhiều lần , có hiệu quả cao trong việc theo dõi hình thái , cấu trúc của xơ gan cũngnhư đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa Vì vậy siêu âm ngày càng phát triểnkhông ngừng và gắn liền với y học lâm sàng , rất có giá trị trong chẩn đoán và tiênlượng bệnh gan mật , ứng dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh tiêu hóa gan mật làmột ứng dụng nổi bật mang lại nhiều hiệu quả thiết thực nhất [1]

Trên thế giới có một số công trình nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩnđoán xơ gan thông qua sự biến đổi bờ gan , nhu mô gan và đường kính tĩnh mạchcửa , phổ doppler tĩnh mạch cửa [12],[13],[14],[15]

Ở Việt Nam siêu âm không còn là một xét nghiệm cao cấp và chuyên khoa ,ngày nay siêu âm có thể được trang bị đến tận các khoa lâm sàng , các bác sỹ lâmsàng có thể sử dụng máy siêu âm như một ống nghe thông thường trong chẩn đoán

và theo dõi diễn tiến bệnh

Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu hình thái ,cấu trúc gan và mối tương quan giữa đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa vớigiai đoạn Child – Pugh qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan “

Mục tiêu của đề tài chúng tôi là :

1 Khảo sát hình thái , cấu trúc gan , đường kính và phổ tĩnh mạch cửa qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan.

2 Đánh giá mối tương quan giữa kích thước gan , đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa với độ nặng của thang điểm Child – Pugh qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan

Chương 1.

TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẨU GAN

1.1.1 Vị trí

Gan chiếm gần toàn bộ hạ sườn phải và phần lớn vùng thượng vị , nằm sát bêndưới cơ hoành phải ( ngoại trừ trường hợp đảo ngược phủ tạng ) , mạn sườn phải phủ gần hết gan phải và một phần gan trái , phần còn lại gan trái trải dài dưới mũi

ức khoảng vài cm [1]

1.2.2 Hình dạng

Hình dạng và kích thước gan thay đổi ít nhiều theo thể tạng , nhìn chung gan có

dạng hình chêm mà phần nhọn tương ứng với bờ trước và bên trái của gan

1.3.3 Các thành phần ống mạch của gan

Tĩnh mạch cửa : Thân TMC là sự hợp thành của tĩnh mạch lách , tĩnh mạch mạc

treo tràng dưới và tĩnh mạch mạc treo tràng trên Tĩnh mạch lách nằm dọc theo vàngay thân và đuôi tụy Thông thường tĩnh mạch lách hợp dòng với tĩnh mạch mạctreo tràng dưới , sau đó hợp dòng với tĩnh mạch mạc treo tràng trên để tạo nên thânTMC , thân tĩnh mạch cửa đo được 9- 13 mm , khẩu kính thay đổi theo nhịp thở Khi đến rốn gan thì TMC chia làm hai nhánh TMC phải và TMC trái [1]

TMC trái chạy ra hướng trước , lên trên và sang trái lên một đoạn ngang qua phíatrước thùy đuôi , sau đó mới phân nhánh

TMC phải với khẩu kính lớn hơn TMC trái , sau khi tách ra từ thân TMC nó chạymột đoạn khá dài hướng ra sau và nằm ngang

Động mạch gan : động mạch thân tạng chia làm hai nhánh là động mạch lách và

động mạch gan chung , động mạch gan chung hướng lên trên và sang phải định vịbên trái ống mật chủ , cả hai thành phần này nằm trên tĩnh mạch cửa Sau khi phânnhánh đổi tên thành động mạch gan riêng và tiếp hướng lên trên và sang phải để vàogan phân làm hai nhánh chính là động mạch gan phải và động mạch gan trái

Ống mật : trong nhu mô gan các tiểu mật quản ở các tiểu thùy gan kết hợp lại

thành ống mật và hình thành ống gan phải và ống gan trái Hai ống gan phải và tráihợp thành ống gan chung nằm ở phía ngoài động mạch gan riêng trên giường cửa ,ống gan chung sau đó kết hợp với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ đổ vào tátràng [1]

1.1.4 Phân chia thùy gan

Có 2 cách phân chia : phân chia theo giải phẩu và phân chia theo phân thùy chứcnăng

1.1.4.1 Phân chia theo giải phẩu

Dựa vào mốc giải phẩu bên ngoài như dây chằng liềm , dây chằng tròn , dây chằngtĩnh mạch , cửa gan tĩnh mạch chủ dưới , giường túi mật mà gan phân thành thùyphải , thùy trái , thùy vuông và thùy đuôi Thùy phải ngăn cách với thùy trái bởi dâychằng liềm ở mặt trên , ở mặt dưới thùy đuôi ngăn cách với thùy trái bởi dây chằngtĩnh mạch và thùy phải bởi tĩnh mạch chủ dưới , thùy vuông phân cách thùy trái bởidây chằng tròn và thùy phải bởi giường túi mật [1],[8],[11]

Hình 1.2 Cấu tạo chữ H ở mặt dưới gan

1.1.4.2 Phân chia theo phân thùy chức năng

Mỗi thùy gan đều có cuống mạch chi phối ( động mạch gan , TMC ) và hệdẫn lưu ( mật , tĩnh mạch gan ) riêng biệt như thể nó hoạt động để đảm bảo chứcnăng một cách riêng rẻ

Theo Goldsmith và Woodburne đưa ra cách chia thùy gan dựa trên hệ thống tĩnhmạch gan , tĩnh mạch trên gan giữa chia gan thành nữa gan phải và nữa gan trái ,tĩnh mạch trên gan phải lại chia nữa gan phải thành phân thùy trước và phân thùysau , tĩnh mạch trên gan trái chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên Theo Couinaud C dựa vào phân bố của TMC và tĩnh mạch trên gan , chia ganthành 8 hạ phân thùy Mặt phẳng đi qua giường túi mật và tĩnh mạch chủ dưới chứatĩnh mạch gan giữa chia gan thành nữa gan và nữa gan trái , mặt phẳng đi qua tĩnhmạch chủ dưới và tĩnh mạch trên gan phải chia nữa gan phải thành phân thùy trong phải và ngoài phải , mặt phẳng đi qua tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch trên gan trái chianữa gan trái thành phân thùy giữa trái và thùy bên trái , sau đó mặt phẳng ngang

đi qua thân các TMC phải và trái chia phân thùy thành hai hạ phân thùy trên và dưới, ngoại trừ phân thùy giữa trái Các hạ phân thùy được đánh số theo chiều kim đồng

hồ nếu nhìn từ hướng phía trước thứ tự từ 1 là hạ phân thùy đuôi đến 8 [1],[2]

Bảng 1.1 Phân chia thùy gan theo Couninaud và Goldsmith và Woodburne

1.2 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng

Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới, theothống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh

gan mật [10]

Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tổchức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là10-20/10.000 dân Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9

ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơgan do rượu [3]

Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi trungbình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59; tuổi trungbình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [10]

Giải phẫu bệnh gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất tínhnhẵn bóng mà lần sần với các cục u [3] [4]

Về vi thể thấy các tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng, lan rộng bóp chẹtcác hệ thống mạch và ống mật, tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra tế bào mới tạothành khóm nhỏ,xung quanh là tổ chức xơ làm đảo ngược cấu trúc bình thường của gan

1.2.2 Định nghĩa

Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan,tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộnhoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thườngvới mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năngbình thường của nó[3], [4], [10]

1.2.3 Triệu chứng của xơ gan

Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng : chuyển hoá các acid amin,cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein vàglucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì vậykhi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâmsàng

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [4]

Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt mỏi,

gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da

Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng

tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan.[3], [4]

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l

- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độtập trung tiểu cầu

- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệtgây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫnđến tử vong do mất máu và hôn mê gan.[10]

Hội chứng suy chức năng gan.

- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng.

- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc

- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son)

- Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được, khi

có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh

- Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đườnghuyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm,giảm tình dục Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [3]

- Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồghề do tăng sinh các cục u

1.2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp

- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược.

Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính vì nó

có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu hoá, hoặc quađường nước tiểu (bệnh về thận)

- Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%

- Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổi càng rõ hơn

- Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%

- Do viêm hoại tử tế bào gan: men SGOT-SGPT tăng vừa

Siêu âm gan: trên mặt gan có nhiều nốt đậm âm, hình ảnh giãn tĩnh mạch cửa,tĩnh mạch lách tỉ lệ đường kính thuỳ phải gan và đường kính thuỳ đuôi giảm, có khinhỏ hơn 1,[6],[7]

Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan đặcbiệt là giai đoạn xơ gan còn bù

Soi ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề cócục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm xét nghiệm

mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [3], [10] Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩnđoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính Ngoài ra còn một số phươngpháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng

xơ hoá gan [15] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B bằng kỹ thuậtPolymenase Chain Reaction có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho các vấn đềsâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [3]

1.3 Các biến chứng xơ gan

XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: đây là một biến chứng

hay gặp, tiên lượng rất nặng

Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi

Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [3].

Theo Savari chia làm 3 mức độ dãn tĩnh mạch

- Độ I: các dãn tĩnh mạch nhỏ chỉ dài 1 – 2 cm , niêm mạc còn bình thường có màuxanh , xẹp khi bơm hơi

- Độ II: các dãn tĩnh mạch nổi rõ lồi hẳn vào lòng thực quản , dài 2 – 3 cm , có thểngoằn ngoèo , niêm mạc bên trên thường nhạt màu , khi bơm hơi không xẹp

- Độ III: các dãn tĩnh mạch rất lớn chiếm hầu hết khẩu kính của thực quản , niêmmạc bên trên đã bắt đầu lở loét Ngoài ra còn có khoảng 1 – 3 % dãn tĩnh mạch phátsinh ở ngoài thực quản và trực tràng gọi là lạc chỗ như ở ruột non , các chỗ khác của

dạ dày đại tràng [3]

Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng quantrọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng Hôn mê gan cũng làmột trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong Hôn mê gan có thể xảy ra ở các đợttiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như xuất huyết tiêu hoá,nhiễm khuẩn, ỉa chảy

Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn

mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không xảy ra hôn mê gan nhưng nếu

có một số điều kiện thuận lợi thì cũng vẫn xảy ra hôn mê

Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó xuất huyết tiêuhoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá làm tăng NH 3 trong máu, mặt khác máuđọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3

Các giai đoạn của hôn mê gan:

 Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng trừ chậm, ngủlịm, mất ngủ hoặc rối loạn mất ngủ

 Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định bởi mất phương hướng, hành vi khôngphù hợp, nói líu nhíu, loạn giữ tư thế rõ rệt

 Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ cho tới sững sờ.

 Giai đoạn 4: hôn mê

- Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng dịch cổtrướng, nhiễm khuẩn đường ruột

- Ung thư hoá

Xơ gan là một bệnh có tiên lượng nặng Tiên lượng lâu dài nói chung là xấu vànặng , thời gian sống còn trung bình cũng chỉ có 5 năm Nếu được theo dõi, điều trịthích hợp có thể kéo dài cuộc sống được nhiều năm [3], xơ gan to tốt hơn xơ ganteo, có cổ trướng và vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu

Trong nước cũng có một số công trình siêu âm trong bệnh lý xơ gan góp phần hỗtrợ cho lâm sàng [5],[6],[7],[9] Một số công trình ngoài nước có liên quan trong xơgan và siêu âm [12],[13],[14],[15]

1.4 Các phương tiện thăm dò hình thái gan

1.4.1 Chụp cắt lớp tỷ trọng

Gan được thể hiện qua một chuỗi những hình ảnh cắt ngang bụng kế tiếp nhau , khi

có 10 – 12 hình sẽ khảo sát được toàn bộ gan Gần đây với sự phát triển của kỹthuật chụp cắt lớp , chụp cắt lớp xoắn ốc cho thời gian chụp nhanh với những hìnhảnh có độ phân giải cao Chụp cắt lớp tỷ trọng mô tả tổn thương khu trú và lan tỏa ,

có thể tạo hình ảnh không gian 3 chiều của khối u cho thấy mối liên hệ mạch máu vàkhối u và với đường mật , qua đó có thể phát hiện được khối u một cách hoàn thiện Chụp cắt lớp tỷ trọng Chụp cắt lớp tỷ trọng phát hiện bệnh lý gan lan tỏa như xơgan khi có các dấu hiệu gợi ý như nốt tân tạo , bờ không đều đôi khi có báng và láchlớn đi kèm

Thuận lợi hơn siêu âm là ít phụ thuộc vào người đọc và hình ảnh chụp có thể lưulại giúp cho các nhà lâm sàng tham khảo nhưng có giá thành cao , bệnh nhân bị

nhiễm tia , không thể thực hiện tại khoa điều trị , khó thuyết phục bệnh nhân thực

hiện nhiều lần để theo dõi diễn tiến bệnh và nhiều khi phải tiêm thuốc cản quang

1.4.2 Chụp cộng hưởng từ

Nhờ sự tiến bộ không ngừng mà cộng hưởng từ cho phép ghi hình nhanh ,chính xác và sự cải tiến phần mềm dẫn đến cải thiện hình ảnh tương phản mô và tổnthương khác nhau rõ ràng Hiện nay cộng hưởng từ được sử dụng nhiều trong cácbệnh đường tiêu hóa và cho thông tin giá trị trong chẩn đoán Trong bệnh xơ gan ,cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh gan teo , có nốt tân tạo , tăng sinh thùy đuôi vàphần bên của thùy trái Cộng hưởng từ cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trongchẩn đoán xơ gan

Tuy nhiên cộng hưởng từ có giá thành khá đắt gần gấp đôi chụp cắt lớp tỷ trọng

và gấp nhiều lần siêu âm

1.4.3 Siêu âm

Có nhiều kiểu siêu âm khác nhau :

+ Kiểu A cho phép phát hiện nhanh chóng những cấu trúc bình thường hay bệnh lýtrong một tổ chức , đo lường đường kính của đầu thai nhi , xác định vị trí rảnh liênbán cầu não hoặc cho việc chọc hút một số nang

+ Kiểu TM ( Temps mouvement ) : thường được sử dụng trong siêu âm tim mạch + Kiểu B ( điểm chói hay siêu âm cắt lớp tĩnh ) : Những thông tin thu được sau khiquét cơ học xuất hiện các mặt cắt bao gồm các điểm ( hay các âm vang ) có cường

độ thay đổi ( đen , trắng so với thước màu xám )

- Chiều dày của mặt cắt bằng chiều rộng bó âm được sử dụng

+ Siêu âm 2 D ( siêu âm 2 bình diện ) :

Cơ sở của kiểu thể hiện hình ảnh siêu âm 2 chiều này là B mode , được dùngtrong hầu hết các thiết bị siêu âm chẩn đoán từ trước đến nay , từ các máy “ StaticScanner “ ( Máy quét tĩnh ) của thời kỳ sơ khai của ngành siêu âm chẩn đoán thuộcthập niên 50 , 60 … cho đến các máy quét động “ Real time Scanner “ thuộc những

thập niên gần đây

+ Siêu âm Doppler :

Là dùng định luật Doppler tính vận tốc của dòng máu chảy

Có 4 kiểu siêu âm Doppler : Doppler liên tục , Doppler xung , Doppler màu và Doppler năng lượng

Siêu âm Doppler chủ yếu được ứng dụng trong siêu âm tim và mạch máu

Chúng tôi trở lại vấn đề này ở mục 1.5

Siêu âm thường là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên trong chẩn đoáncác bệnh lý gan , siêu âm có thể thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa cho đến cácnhà lâm sàng học Qua siêu âm có thể thấy được hình thái gan , các thùy gan , cấutrúc nhu mô gan , đường mật trong gan , hệ thống TMC , tĩnh mạch gan …Bằngphương pháp đo chiều cao gan trên đường trung đòn các bác sỹ chuyên khoa siêu

âm có thể xác định được kích thước gan Trong lâm sàng siêu âm thường được sửdụng phổ biến do dể sử dụng , có thể thực hiện tại khoa lâm sàng , cho kết quảnhanh , bệnh nhân không bị nhiễm tia , dễ dàng thuyết phục bệnh nhân hợp tác ,đồng thời có giá thành rẻ

Đặc biệt siêu âm Doppler xung cho phép định lượng về loại dòng và tốc độ dòngchảy , siêu âm Doppler màu cung cấp những thông tin định tính về chiều và tốc độdòng chảy

Việc lựa chọn một kỹ thuật ghi hình trong lâm sàng có liên quan đến bệnh lý ,phương tiện hiện có tại cơ sở điều trị , tình hình kinh tế bệnh nhân cũng như giáthành , độ nhậy ,độ đặc hiệu và tính chính xác của kỹ thuật đó trong chẩn đoánbệnh Siêu âm , chụp cắt lớp tỷ trọng và cộng hưởng từ đều có thể sử dụng chẩnđoán xơ

gan dựa vào thông số lách lớn ,nốt tân tạo , bờ gan , phì đại thùy đuôi , dịch ổ bụng

…Khi có bác sỹ chuyên khoa siêu âm thì siêu âm là phương tiện lựa chọn đầu tiêntrong việc phát hiện bệnh lý gan lan tỏa như xơ gan và nếu có kết quả nghi ngờ mớithực hiện tiếp chụp cắt lớp tỷ trọng hay cộng hưởng từ

1.5 MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ SIÊU ÂM VÀ ỨNG DỤNG TRONG KHẢO SÁTGAN

1.5.1 Vài mốc lịch sử sự phát triển siêu âm

Từ mong muốn có thể khám phá giải phẩu cơ thể người sống mà không có sự can thiệp thâm nhập và đến khi Rontgen khám phá ra tia X là giai đoạn quan trọngtrong nghành chẩn đoán hình ảnh Thật vậy , vào năm 1937 tác giả Dusik người Áo

đã tạo ra hình ảnh giải phẩu siêu âm đầu tiên đặt nền tảng cho sự phát triển Đếnnăm 1963 gần như tất cả những ý tưởng trước đó về siêu âm đã hình thành nên siêu

âm chẩn đoán hiện đại đạt đến việc ghi hình hoàn thiện Hội nghị quốc tế về siêu

âm y học lần đầu tiên được tổ chức tại Vienna vào tháng 10/1969 đã được các nhàsản xuất trưng bày nhiều máy ghi hình rất đáng quan tâm

Sau nhiều năm tiếp tục nghiên cứu , siêu âm chẩn đoán được xem là kỹ thuật pháttriển hoàn thiện vào những năm 1980 nhờ sử dụng các đầu dò siêu âm cho phép hộitụ các bó tia sóng vào những độ sâu thăm dò khác nhau và sử dụng bộ nhớ bằng sốhóa các hình ảnh , tối ưu hóa được động thái của các thang màu xám , đây là giaiđoạn phát triển kỹ thuật mạnh mẽ của phương thức ghi hình Siêu âm ngày nay sửdụng kỹ thuật tinh vi tạo ra hình ảnh có độ phân giải cao kết hợp chặt chẽ giải phẩu ,bệnh học và dòng máu chảy

Kế tiếp có nhiều tiến bộ kỹ thuật làm nâng cao chất lượng hiện hình các sóng siêu

âm như thu nhỏ đầu dò và dùng sóng siêu âm có tần số cao

Nhiều loại siêu âm Doppler ra đời : Doppler xung , Doppler màu , Doppler nănglượng …Nhiều tác giả coi siêu âm như là “ X quang phần mềm “ Các phương phápthăm dò chảy máu trước đây có thể thay bằng phương pháp siêu âm an toàn hơn Vai trò không xâm nhập , an toàn của siêu âm và nhất là siêu âm Doppler trongviệc thăm dò TMC trong viêm gan mạn và xơ gan đã được y văn nước ngoài nói đếnnhiều

Do vậy ứng dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh tiêu hóa gan mật là ứng dụng nổibật mang lại nhiều hiệu quả thiết thực và sử dụng siêu âm trong lâm sàng ngày một

phổ biến giúp cho việc chẩn đoán nhanh và chính xác hơn

1.5.2 Cơ sở vật lý của việc ghi hình siêu âm

1.5.2.1 Siêu âm

Siêu âm là những rung động cơ học cùng bản chất với âm thanh nghe được nhưng

vì tần số quá cao > 20 KHz trên ngưỡng mà tai con người có thể cảm nhận được Siêu âm được truyền theo đường thẳng và tạo nên những âm dội lại bằng sự phảnhồi của nó , chính nhờ đó mà người ta ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán y học Sóng siêu âm ứng dụng trong y học có tần số từ 700 KHz đến 50 MHz , trong đósiêu âm chẩn đoán sử dụng các tần số 2 MHz đến 10 MHz Trong giới hạn này siêu

âm an toàn với các mô sinh học [1]

1.5.2.2 Sự truyền âm

Trong các môi trường khác nhau sự truyền âm phụ thuộc vào tỷ trọng của môitrường , áp lực của môi trường lại phụ thuộc vào tỷ trọng của môi trường đó : cấutrúc tổ chức của môi trường càng đặc thì áp lực của môi trường đó càng lớn và càng

dễ truyền âm hơn , trong môi trường chân không thì không có sự truyền âm , môi trường không khí thì truyền âm yếu , môi trường xương thì truyền âm mạnh

Do vậy các tạng rỗng chứa nhiều hơi rất khó khảo sát bằng siêu âm như dạ dày ,phổi , ruột …, chỉ các tạng đặc mới có thể thăm khám tốt bằng siêu âm như gan ,lách , tụy …

1.5.2.3 Sự phản hồi âm

Khi sóng đi từ môi trường này sang môi trường khác có tỷ trọng khác nhau làmcho một phần sóng siêu âm được phản hồi trở lại Sự phản hồi âm phụ thuộc vàochênh lệch tỷ trọng của hai môi trường và tần số siêu âm Tần số siêu âm càng lớn ,

sự phản hồi âm càng nhiều , khi chùm sóng siêu âm phát ra thẳng góc với mặt phẳngtiếp giáp giữa hai môi trường chùm sóng siêu âm phản hồi đi cùng hướng nhưngngược chiều với chùm sóng siêu âm phát ra Phần sóng siêu âm còn lại tiếp tục đithẳng vào môi trường thứ hai nhưng với một năng lượng yếu hơn Sự phản hồi âmcòn phụ thuộc vào góc đến của chùm tia đến [1]

1.5.2.4 Sự khúc xạ âm

Khi chùm siêu âm phát ra đi tiếp đến mặt tiếp giáp hai môi trường sẽ tạo thành

góc đến , âm phản hồi cũng tạo với mặt phẳng ấy một góc giống như góc đến Phầnsiêu âm còn lại tiếp tục truyền đi nhưng không cùng một trục với chùm siêu âmđến , nó bị đẩy lệch đi và đó là hiện tượng khúc xạ Khúc xạ nhiều hay ít phụ thuộcvào góc đến và tính chất truyền âm của hai môi trường Như vậy chỉ có âm phản hồinào thẳng góc với mặt tiếp giáp nghĩa là cùng hướng với chùm siêu âm đến mớiđược thu nhận trở lại

1.5.2.5 Sự tán xạ

Hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt khôngđồng đều Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các hướng và chỉ có phần nhỏđược đầu dò thu lại Việc thu nhận tia tán xạ sóng siêu âm không phụ thuộc vào góctới của tia siêu âm và rất quan trọng trong việc đánh giá các cấu trúc nhỏ như độđồng đều của nhu mô gan , tụy … và các máy siêu âm chẩn đoán ngày nay đều ứngdụng các tia tán xạ [1], [2]

1.5.2.6 Giảm âm :

Năng lượng của sóng bị giảm dần trên đường lan truyền trong các mô do nhữngtương tác mà trong đó năng lượng của chùm tia tới được lấy bớt dần để truyền lạitheo chiều hướng khác nhau ( do phản xạ hay khuếch tán ) hoặc bị hấp thụ bởi các

mô và chuyển thành nhiệt

Trong mô mềm , độ suy giảm được phỏng chừng gần bằng tần số siêu âm , tínhbằng MHz khi tần số siêu âm bị rút ngắn lại ( độ xuyên thấu giảm )

1.5.2.7 Sự tạo ảnh siêu âm :

Hình ảnh siêu âm là hình ảnh cắt lớp của các cấu trúc cơ thể tạo ra từ sóng siêu

âm phản hồi từ các mô của cơ thể Chùm sóng siêu âm từ đầu dò là đồng đều khilan truyền qua các mô của cơ thể Đầu dò thu những sóng phản xạ trùng với đường

đi của sóng tới , nghĩa là từ những mặt phân cách thẳng góc với sóng tới gọi là