MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TẠI VIỆT NAM

Phòng bệnh cấp 3 Giảm thiểu những hậu quả của bệnh UT đối với xã hội và người bệnh: Điều trị UT, chăm sóc giảm nhẹ... PHÒNG CHỐNG UNG THƯPhòng bệnh cấp 2 Sàng lọc phát hiện sớm nhằm tă

MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG

PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TẠI

VIỆT NAM

GS.TS Trần Văn Thuấn TS.BS Phùng Thị Huyền

Bệnh viện K

TÌNH HÌNH MẮC UNG THƯ THẾ GIỚI

(2018)

• Số ca mắc mới hàng năm: 18,1

triệu

• Số ca tử vong hàng năm: 9 triệu

• Toàn thế giới hiện có 43,8 triệu

người đang sống với ung thư (tỷ

• Các loại ung thư thường

gặp: Gan, phổi, dạ dày,

vú, đại trực tràng…

(Nguồn: GLOBOCAN 2018)

TÌNH HÌNH MẮC UNG THƯ TẠI VIỆT NAM

TÌNH HÌNH UNG THƯ TẠI VIỆT NAM 2012

TT Vị trí Tỷ lệ

mắc

Tỷ lệ tử vong

10 Tiền liệt tuyến 3,4 2,5

Tại Việt Nam, cả 2 giới, các UT phổ biến nhất: Phổi, gan, vú, dạ dày, cổ tử cung

Torre, L A et al Global cancer statistics, 2012 CA Cancer J Clin, 65(2), 87-108.

TÌNH HÌNH UNG THƯ TẠI VIỆT NAM 2018

TT Vị trí Tỷ lệ

mắc

Tỷ lệ tử vong

Cả 2 giới, UT phổ biến nhất: UT vú, gan, phổi, dạ dày, đại trực tràng

Bray F et al (2018) Global cancer statistics, CA Cancer J Clin, 68(6), 394–424

TỶ LỆ MẮC UNG THƯ TẠI VIỆT NAM 2012 VÀ 2018

Nguồn: GLOBOCAN 2012, GLOBOCAN 2018

TỶ LỆ TỬ VONG UNG THƯ TẠI VIỆT NAM 2012 VÀ 2018

Nguồn: GLOBOCAN 2012, GLOBOCAN 2018

DỰ BÁO SỐ CA MỚI MẮC UNG THƯ TẠI VIỆT NAM

PHÒNG CHỐNG UNG THƯ

Phòng bệnh cấp 1

Loại trừ hoặc giảm

tối đa tiếp xúc với

lệ chữa khỏi bệnh ung thư.

Phòng bệnh cấp 3

Giảm thiểu những hậu quả của bệnh

UT đối với xã hội và người bệnh: Điều trị

UT, chăm sóc giảm nhẹ.

Các nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở Mỹ (tuổi < 65)PHÒNG BỆNH UNG THƯ

• Tăng tỷ lệ tiêm vaccine viêm gan B, vaccine HPV

• Dinh dưỡng phù hợp: Khoa dinh dưỡng, tư vấn dinh dưỡng

• Vận động, thúc đẩy lối sống tích cực, năng động

• Vận động cấm sản xuất các loại vật liệu có nguy cơ gây ung thư: tấm fibro cement

• Luật phòng chống thuốc lá, rượu bia.

1 Thuốc lá

nguyên nhân của 30% số ca tử vong do

UT, tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển

phổi

miệng, thanh quản, thực quản và dạ dày, thận, bàng quang, tụy, CTC.

HIỆU QUẢ CỦA CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG

CHỐNG THUỐC LÁ

Nguồn: Quỹ Phòng chống Thuốc lá Việt Nam – Báo cáo GATS 2016)

GIẢM TỶ LỆ TIẾP XÚC KHÓI

THUỐC

GIẢM TỶ LỆ HÚT THUỐC

2010 (%)

2015 (%)

Tỷ lệ hiện đang hút thuốc

19,9 18,2

Tỷ lệ hút thuốc thụ động

Tại nhà 73,1 59,9 Tại nơi làm việc 55,9 42,6 Tại nơi công cộng 38,7 30,9 Trên phương tiện

giao thông công

cộng

34,4 19,4

Tại trường Đại học 54,3 37,9 Tại trường trung học 22,3 16,1

2 Hoạt động thể lực, chế độ ăn

uống, béo phì, thừa cân

✓ Thừa cân, béo phì liên quan đến

các loại UT: thực quản, đại trực

THÚC ĐẨY LỐI SỐNG NĂNG ĐỘNG, TÍCH CỰC

CHIẾN DỊCH 10.000 BƯỚC CHÂN

3 Sử dụng rượu

✓ Rượu là yếu tố nguy cơ với: UT khoang miệng, hầu họng, thanh quản, thực quản, gan, đại trực tràng, vú.

✓ Nguy cơ tăng tỷ lệ thuận với mức độ tiêu thụ rượu

✓ Uống rượu + nghiện thuốc → tăng nguy cơ

BAN HÀNH LUẬT HẠN CHẾ TÁC HẠI

CỦA RƯỢU, BIA

• Bộ Y tế chủ trì soạn thảo Luật

phòng, chống tác hại của rượu,

bia

• 6/2019: Quốc hội chính thức

thông qua

• 7/2019: Văn phòng Chủ tịch

nước công bố Luật Phòng

chống tác hại của rượu, bia.

Bao gồm 3 nội dung chính:

1) Giảm mức tiêu thụ rượu, bia;

2) Quản lý khuyến mại rượu, bia;

3) Quản lý quảng cáo rượu, bia.

4 Nhiễm trùng

• Nhiễm trùng gây ra khoảng 22% số

ca tử vong do UT ở các nước đang phát triển và 6% ở các nước phát triển.

• VR viêm gan B và C → K gan

• HPV virút → K CTC

• VK Helicobacter pylori → K dạ dày

TIÊM PHÒNG VIÊM GAN B

• Viêm gan B được đưa vào

(Nguồn: Báo cáo Chương trình Tiêm chủng mở

rộng – Viện VSDT Trung ương 2013-2017)

VACCINE HPV ĐÃ ĐƯỢC TRIỂN KHAI

TẠI VIỆT NAM

HPV và bệnh ung thư

• Nguyên nhân chính gây ung thư cổ tử

cung Có liên quan đến ung thư họng

miệng, hậu môn, âm đạo, dương vật.

• Vaccine HPV được tiêm phòng thử

nghiệm tại Việt Nam, hiện đang được

khuyến cáo tiêm cho nữ tuổi 9-26

• Đã có hơn 1 triệu liều vaccine HPV

được sử dụng tại Việt Nam trong 10

năm qua

Tỷ lệ mắc UT cổ tử cung đứng thứ 5 ở nữ

5 Ô nhiễm môi trường

✓ Ô nhiễm: không khí, đất, nước

PHÒNG CHỐNG UNG THƯ

Phòng bệnh cấp 2

Sàng lọc phát hiện sớm nhằm tăng tỷ

lệ chữa khỏi bệnh ung thư.

SÀNG LỌC PHÁT HIỆN SỚM MỘT SỐ BỆNH UNG THƯ THƯỜNG GẶP

SÀNG LỌC PHÁT HIỆN SỚM BỆNH UNG THƯ

Tiêu chuẩn bệnh sàng lọc

– Là bệnh phổ biến trong cộng đồng

– Bệnh phải có giai đoạn tiền lâm sàng kéo dài, có thể phát hiện trước khi có các triệu chứng hoặc di căn

– ĐT mang lại kết quả cao ở GĐ sớm so với GĐ muộn.

– Có thể phát hiện bằng khám LS hoặc CLS (Test)

– Có thể phổ biến tới đối tượng nguy cơ và cán bộ y tế cộng đồng

SÀNG LỌC UNG THƯ VÚ

• Có thể chữa khỏi được khi được phát hiện sớm và điều trị kịp thời

• Tỷ lệ sống thêm 5 năm giảm khi phát hiện ở gđ muộn:

SÀNG LỌC UNG THƯ VÚ

Trên Thế giới:

➢ Khuyến cáo sàng lọc UTV thay đổi ở từng Quốc gia Tuổibắt đầu sàng lọc, tuổi dừng, khoảng nghỉ và phươngpháp sàng lọc chuẩn: chưa thống nhất

➢ Khuyến cáo: sàng lọc với PN tuổi từ 40-74

PN có nguy cơ cao: có mẹ, chị em gái, con gái mắc UTV

ở tuổi trẻ → cần bắt đầu sàng lọc sớm hơn

Khoảng cách sàng lọc: 1-2 năm/ 1 lần

➢ Biện pháp sàng lọc: chụp XQ tuyến vú,

Nếu mật độ tuyến vú dày → kết hợp thêm siêu âm vú

SÀNG LỌC UNG THƯ VÚ

Tại Việt Nam:

1 Tự khám vú: hàng tháng, sau sạch

kinh 5 ngày, với phụ nữ từ 25 tuổi trở

NC 9856 người có đột biến BRCA 1, BRCA 2 (60% và 40% tương ứng), nguy cơ mắc ung thư

vú khi có đột biến BRCA1 là 72% (95% CI 65-79), BRCA2 là 69% (95%CI 61-77) (nguy cơ tích lũy đến 80 tuổi)

NGUY CƠ MẮC UNG THƯ VÚ

ANGELINA : 87% nguy cơ mắc ung thư vú, 55% nguy cơ mắc ung

thư buồng trứng (nguy cơ tích lũy đến năm 80 tuổi)

MỘT SỐ HOẠT ĐỘNG SÀNG LỌC TẠI CỘNG ĐỒNG

CÁC TRIỆU CHỨNG NÊN KHUYẾN KHÍCH

ĐI KHÁM CHUYÊN KHOA

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ MUỘN

Sinh thiết mở kết hợp định vị kim dây

SÀNG LỌC UNG THƯ VÚ

SÀNG LỌC PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

CIN 1 CIN 2 CIN 3

Ung thư xâm lấn

SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

SÀNG LỌC, PHÁT HIỆN SỚM MỘT SỐ

BỆNH UNG THƯ KHÁC

1 Ung thư đại trực tràng

2 Ung thư tuyến tiền liệt

3 Ung thư gan

4 Ung thư đầu cổ, ung thư dạ

dày, ung thư phổi, ung thư

tuyến giáp

PHÒNG CHỐNG UNG THƯ

Phòng bệnh cấp 3

Giảm thiểu những hậu quả của bệnh

UT đối với xã hội và người bệnh: Điều trị

UT, chăm sóc giảm nhẹ.

TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN

Y học chính xác – Precision Medicine

Y học cá thể Individual Medicine

Ứng dụng

AI, IT

GIẢI PHẪU BỆNH

ĐIỀU TRỊ

và TIÊN LƯỢNG

Điều trị nội tiết, kháng thể đơn dòng: HMMD

Điều trị nhắm trúng đích:

Lai tại chỗ (FISH, Dual-ISH)

và XN đột biến gen, sinh thiết lỏng: đơn gen, bộ gen

Điều trị miễn dịch và liệu

Sử dụng tiêu chuẩn của St

Gallen 2007/IHC4 hoặc bằng

XN gen

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Chụp PET/CT

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN, CAN THIỆP

NộI soi thường, nội soi nhuộm màu, nội soi can thiệp điều trị tổn thương tiền ung thư, can thiệp đặt stent đường tiêu hóa, đường mật

TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật Xạ trị

nội tiết

Liệu pháp trúng đích, miễn dịch

Chăm sóc

giảm nhẹ

TIẾN BỘ TRONG PHẪU THUẬT

- Là điều trị cơ bản trong phần lớn các trường hợp ungthư giai đoạn sớm Nhiều loại ung thư chữa khỏi nhờphẫu thuật đơn thuần

- Xu hướng phẫu thuật bảo tồn cơ quan, bộ phận

- Kết hợp với các phương pháp điều trị khác trong điều trị

đa mô thức

- Phẫu thuật tạo hình nhằm tăng chất lượng sống

TIẾN BỘ TRONG PHẪU THUẬT

Ung thư đầu mặt cổ

Ung thư cơ quan sinh dục ngoài: dương vật, âm hộ Ung thư vú

Ung thư da, melanoma

Ung thư xương

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH

TRONG UNG THƯ

Sarcom phần mềm

TIẾN BỘ TRONG PHẪU THUẬT

Thiết kế vạt da cơ thang Bóc vạt da cơ thang

Kết quả sau tạo hình Kết quả sau mổ 2 tháng

TIẾN BỘ TRONG PHẪU THUẬT

Chẩn đoán hình ảnh can thiệp

TIẾN BỘ TRONG PHẪU THUẬT

Bệnh viện Chợ Rẫy TP HCM, BV Bình Dân TP HCM, BV Nhi Trung ương,

BV Việt Đức, BV Bạch Mai, BV Vinmec Times City, BV K …

TIẾN BỘ TRONG XẠ TRỊ

LỊCH SỬ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT

TRIỂN XẠ TRỊ

Tia X điều trị epithelioma mặt 1915 BN ung thư vùng cổ điều trị bằng Radium, 1925

Image – Guilded Radiation Therapy

TOMOTHERAPY (Xạ trị cắt

lớp)

 Loại GTXT hiện đại, thân máy có thể

quay liên tục và điều biến chùm tia theo

hình quạt Kỹ thuật này được gọi là “xạ trị

cắt lớp” (Tomotherapy).

 Tomotherapy kết hợp với hệ thống CT

scanner ngay trên cùng một khung máy

 Phân bố liều bức xạ quanh thể tích bia

(khối u) với độ chính xác cao từ mọi góc

độ khác nhau

 Tomotherapy cho phép quan sát (các) khối

u theo không gian 3-D

XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU THEO THỂ TÍCH

HÌNH CUNG VMAT (Volumetric-Modulated Arc Therapy)



VMAT: Phát tia liên tục khi quay thân máy qua một hay nhiều

cung (VARIAN – RapiArc; Elekta – VMAT; Siemens -

Cone-Beam-Therapy)

Thông số LUÔN điều chỉnh và thay đổi:

➢ Hệ MLC (Đa lá) chuyển động, tạo hình dạng chùm tia

➢ Suất liều máy “dose rate” thay đổi liên tục

➢ Tốc độ quay của thân máy

➢ Góc nghiêng của hệ MLC…

True Beam (VARIAN) Versa HD (ELEKTA)

XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU THEO THỂ TÍCH

HÌNH CUNG VMAT (Volumetric-Modulated Arc Therapy)

XẠ PHẪU (SRS), XẠ ĐỊNH VỊ THÂN

SBRT BẰNG MÁY GIA TỐC



XẠ PHẪU BẰNG GAMMA KNIFE

PROTON; HEAVY ION THERAPY

XẠ TRỊ TRONG MỔ (IORT-INTRAOPERATIVE RADIATION

THERAPY)

Cấy hạt PX I 125 (UTTTL) ÁP SÁT LIỀU CAO (HDR) UT CTC

XẠ ÁP SÁT UT VÚ

IMAGE – GUILDED BRACHYTHERAPY

TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN

ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN

1 Hóa trị

2 Nội tiết

3 Điều trị đích

4 Liệu pháp miễn dịch

HÓA TRỊ

Là phương pháp điều trị kinh

điển, trải qua trên 80 năm:

- Điều trị tái phát di căn

- Điều trị bổ trợ

- Điều trị bổ trợ trước

- Kết hợp với tia xạ trong hóa

xạ trị đồng thời

→ Kéo dài thời gian sống thêm, giảm nhẹ triệu chứng, làm thuận lợi

cho các phương pháp điều trị kế tiếp; phẫu thuật, xạ trị…

HÓA TRỊ

Tiến bộ theo thời gian:

- Ra đời của các thuốc, hóa chất mới

- Các hình thức điều trị mới được

nghiên cứu: hóa chất liều mau, hóa

chất liều cao, hóa chất ổ bụng

- Hóa chất kết hợp thuốc điều trị đích,

thuốc miễn dịch

- Hóa chất liều cao kết hợp ghép tủy

ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT

• Ung thư vú

• Ung thư tuyến tiền liệt

• Ung thư nội mạc tử cung

ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT UNG THƯ VÚ

TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT UTV

UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

ỨC CHẾ ANDROGEN

Thuốc đồng vận LHRH, đối vận LHRH

• Cấu trúc hóa học giống LHRH

• Làm tuyến yên dừng tiết LH

• Tinh hoàn giảm tiết Ardrogen

• Leuprorelin, Goserelin, Triptorelin, Buserelin

Các thuốc nội tiết thế hệ mới

• Thuốc abiraterone acetate

ĐIỀU TRỊ ĐÍCH

MỘT SỐ CON ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ ĐÍCH

ỨNG DỤNG: Ung thư vú, phổi, đại trực tràng, gan, thận, huyết học …

CÁC THUỐC KHÁNG HER 2

- Trastuzuma b: gắn vào phần ngoài tế bào của Her 2 neu.

- Pertuzumab: gắn vào phần nhị trùng ngoài tế bào của Her 2 neu,

- Ado–trastuzumab emtansin (T-DM1): thuốc kết hợp trastuzumab và thuốc ức chế phân bào DM1

- Lapatinib: là một TKI kháng EGFR1 và Her 2 neu, gắn vào mặt trong

- Neratinib: là một TKI kháng Her 1/2/4, gắn vào mặt trong

ĐIỀU TRỊ ĐÍCH TRONG UTV

UNG THƯ PHỔI

2008

Kris MG, et al ASCO 2011 CRA7506 Johnson BE, et al IASLC WCLC 2011 Abstract O16.01

No Mutation

22%

EGFR 17%: exon 19 và 21

EML4-AKL 7%

Double Mutants 3%

BRAF 2%

PIK3CA 2%

HER2 MET AMP MEK1 NRAS AKT1

TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN SINH HỌC

PHÂN TỬ

Tỷ lệ đột biến EGFR ở châu Á cao hơn

HÓA TRỊ TRONG UNG THƯ PHỔI

Advanced NSCLC (biomarker positive)

Crizotinib Dabrafenib +

trametinib

Pembrolizumab

Ceritinib Alectinib Brigatinib

EGFR

T790M+

EGFR T790M- Osimertinib

Standard therapy with double chemotherapy

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

• 1 N Engl J Med 2000; 343:905-14; 2 Lancet 2000; 355:1041-7;

• 3 J Clin Oncol 2004; 22:23-30; 4 N Engl J Med 2004; 350:2335-42;

• 5 J Clin Oncol 2008; 26:2013-9; 6 J Clin Oncol 2007; 25:1670-6;

• 7 J Clin Oncol 2015; 8 Lancet Oncol 2014

9 N Engl J Med 2013;369:1023-34 10 N Engl J Med 2014

• Infhoặcmal comparison as these are not head-to-head clinical trials;

*WT KRAS; #WT RAS, WT in KRAS & NRAS exons 2/3/4

12.6 Saltz 1 , 2000 5-FU/LV bolus

14.1 Douillard 2 , 2000 5-FU/LV infusion

14.8 Saltz 1 , 2000 IFL

17.4 Douillard 2 , 2000 FOLFIRI (de Gramont hoặc AIO)

19.5 Goldberg 3 , 2004 FOLFOX

22.6 Falcone 6 , 2007 FOLFOXIRI

Sống còn toàn bộ (tháng)

21.3 Saltz 5 , 2008 XELOX/FOLFOX + bevacizumab

Douillard 9 , 2013 FOLFOX + panitumumab (all ras wt) 26.0

20.3 Hurwitz 4 , 2004 IFL + bevacizumab

28.4

Van Cutsem 7 , 2015 FOLFIRI + cetuximab (all ras wt)

Heineman 8 , 2014 FOLFIRI + cetuximab (k-ras wt) 28.7*

30 Loupakis 10 , 2014 FOLFOXIRI - bevacizumab 31.0

ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH

Các tín hiệu làm tăng hoặc kiềm hãm hoạt động của tế bào T

CD28 OX40 GITR CD137 CD27 HVEM

CTLA-4 PD-1 TIM-3 BTLA VISTA LAG-3

TRIỂN VỌNG LỚN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

- Anti-PD-1:

Nivolumab Pembrolizumab

- Anti-PD-L1:

Atezolizumab Durvalumab Avelumab

Novel Treatment for Lung Cancer by David R Gandara, MD

Tumour cell

T cell

Anti–PD-1

Anti–PD-L1

ỨC CHẾ THỤ THỂ CTLA-4

• TB có nhánh truyền tin cho tế bào T qua MHC thông qua TCR vàqua B7 thông qua CD28 -> kích thích miễn dịch

• Tế bào T vẫn còn 1 thụ thể immune checkpoint nữa là CTLA-4

• B7 của tế bào có nhánh tác động lên CTLA4 -> gây bất hoạt tb T

Thuốc kháng CTLA-4

Ipilimumab Tremelimumab

GIẢI NOBEL Y HỌC 2018

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ÁP DỤNG

CHO NHIỀU LOẠI UNG THƯ

- Trung tâm nghiên cứu lâm sàng được thành lập 2/2018

chờ nghiệm thu

-TRIỂN KHAI CÁC NGHIÊN CỨU, THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

TĂNG CƯỜNG HỢP TÁC NGHIÊN CỨU

TIẾN BỘ TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ VÀ

HỖ TRỢ TÂM LÝ NGƯỜI BỆNH UNG THƯ

CHĂM SÓC GIẢM NHẸ VÀ HỖ TRỢ TÂM LÝ

NGƯỜI BỆNH UNG THƯ

CHĂM SÓC GIẢM NHẸ VÀ HỖ TRỢ TÂM LÝ

NGƯỜI BỆNH UNG THƯ

CHĂM SÓC GIẢM NHẸ VÀ HỖ TRỢ TÂM LÝ

NGƯỜI BỆNH UNG THƯ

CHĂM SÓC GIẢM NHẸ VÀ HỖ TRỢ TÂM LÝ

NGƯỜI BỆNH UNG THƯ

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !