CÂN BẰNG LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ KHI ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU KÉP CHO BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Aspirin DAPT for 1 yNew P2Y12 inhibitors for 1 y ĐIỀU TRỊ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU... Risk Factor only Patients with Prior MI Remain at High Risk for Ischemic Events REACH Registry 4-yr ou

CÂN BẰNG LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ KHI

ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU KÉP CHO BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Phạm Đức Đạt MD, FSCAI Bệnh viện Nhân Dân 115

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Aspirin DAPT for 1 y

New P2Y12 inhibitors

for 1 y

ĐIỀU TRỊ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

8,827 8,763

Days after randomisation

8,397 8,286

6,480 6,379 Days after randomisation*

HR 0.80 (95% CI 0.70–0.91), p<0.001

8,543 8,437

7,028 6,945

4,822 4,751

*Excludes patients with any primary event during the first 30 days

18,624 Patients w/in 24 hrs of onset of ACS (64% underwent PCI)

Potent P2Y 12 Inhibitor After ACS Reduces Risk

Early and Late & Reduces Mortality

Death from any cause 4.5% vs 5.9%

HR 0.78 (0.69 – 0.89), p<0.001

16 20 24

Prior Ischemic Event <=1 Yr

Prior Ischemic Event >1 y

Stable Atherosclerotic disease

Bhatt et al JAMA 2010; 304:1350-7.

Risk Factor only

Patients with Prior MI Remain at High Risk for Ischemic Events

REACH Registry (4-yr outcomes) 64,977 patients ≥ 45 years old

CV Death, MI, Stroke

PAD with and without Diabetes

Time (year) post-randomization

Gutierrez et al ACC 2016

Risk after ACS with Diabetes, Polyvascular Disease or Both

Gennaro Giustino et al JACC 2017;70:1846-1857

2017 American College of Cardiology Foundation

All Cause Mortality with Prolonged Intensive Antiplatelet Therapy after MI

~11% reduction in all cause mortality

– ~17% reduction in CV Mortality (about 60% of deaths)

– No excess in non-CV Mortality (about 40% of deaths)

Bonaca MP and Sabatine MS JAMA Cardiology 2016

CÁC NGHIÊN CỨU THỜI GIAN DAPT SAU

CAN THIỆP

Các thử nghiệm ngẫu nhiên về thời gian DAPT sau can thiệp

RESET

OPTIMIZE

DES-LATE

SCORE DAPT

Interaction between high score and DAPT duration for bleeding

pint= 0.007

Effect of Long (12-24 mo.) vs short (3-6 mo.) DAPT

Ischemia (MI, Def ST, Stroke, TVR) Bleeding (TIMI major or minor)

Lancet 2017 Mar 11;389(10073):1025-1034

Interaction between high score and DAPT duration for bleeding

pint= 0.007

Interaction between high score and DAPT duration for ischemia

pint= 0.07

Effect of Long (12-24 mo.) vs short (3-6 mo.) DAPT

Ischemia (MI, Def ST, Stroke, TVR) Bleeding (TIMI major or minor)

Lancet 2017 Mar 11;389(10073):1025-1034

NET HARM LONG DAPT

PRECISE DAPT <25 ≥25

Effect of Long (12-24 mo.) vs short (3-6 mo.) DAPT

Ischemia (MI, Def ST, Stroke, TVR) Bleeding (TIMI major or minor)

NET BENEFIT OF LONG DAPT

Kéo dài thời gian kháng tiểu cầu kép

Giustino G, et al J Am Coll Cardiol 2015;65:1298–310

Huyết khối trong stent và xuất huyết quan trọng lâm sàng Phân tích gộp từ 10 RCT với 32,135 bệnh nhân đặt stent

Kéo dài thời gian kháng tiểu cầu kép

Giustino G, et al J Am Coll Cardiol 2015;65:1298–310

NMCT và đột quỵ Phân tích gộp từ 10 RCT với 32,135 bệnh nhân đặt stent

Kéo dài thời gian kháng tiểu cầu kép

Giustino G, et al J Am Coll Cardiol 2015;65:1298–310

Tử vong chung và tử vong tim mạch Phân tích gộp từ 10 RCT với 32,135 bệnh nhân đặt stent

Kết luận rút ra từ phân tích gộp

So với kháng tiểu cầu kép ngắn, kháng tiểu cầu kép kéo dài:

• Giảm huyết khối stent (đặc biệt là stent phủ thuốc thế hệ 1) và nhồi máu cơ tim.

• Không giảm đột quị.

• Tăng chảy máu nặng/chảy máu có ý nghĩa lâm sàng.

• Tăng tử vong do mọi nguyên nhân

Vấn đề không được khảo sát: Tương quan lợi ích-nguy cơ của việc kéo dài liệu pháp kháng tiểu cầu kép tùy theo bối cảnh lâm sàng (hội chứng mạch vành cấp vs bệnh mạch vành ổn định)

LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ

Những vấn đề cần cân nhắc khi chỉ định dùng kháng tiểu cầu

kép kéo dài

Lợi ích tiềm năng

 nguy cơ huyết khối stent

 nguy cơ biến cố TMCB cấp

liên quan với vỡ mảng xơ vữa

tại các đoạn động mạch vành

ngoài chỗ đặt stent và tại

giường động mạch khác (não)

 Chảy máu

 Chi phí

Lợi ích của thuốc ức chế P2Y12 mạnh

hơn khi điều trị kéo dài

Wiviott SD et al N Engl J Med 2007;357:2001–2015 Wallentin L et al N Engl J Med 2009;361:1045‒1057

BN ổn định có t/s NMCT 1-3 năm trước +  1 YTNC huyết khối xơ vữa*

Ticagrelor

PHÂN NGẪU NHIÊN

MÙ ĐÔI

Tái khám theo dõi mỗi 4 tháng năm 1, sau đó mỗi 6 tháng

Điều trị nền chuẩn, bao gồm ASA 75 – 150 mg

* Tuổi >65, ĐTĐ, NMCT lần 2, bệnh MV nhiều nhánh, hoặc

bệnh thận mạn không g/đ cuối

Ticagrelor

60 mg x 2/ngày

PEGASUS-TIMI 54: Thiết kế nghiên cứu

Bonaca MP et al Am Heart J 2014;167:437–444

Bonaca MP et al N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print]

TCĐG chính: Chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT hoặc đột quị

Hiện tại Ticagrelor 90mg chỉ được chỉ định điều trị cho BN HCMVC cho đến 12 tháng với liều nạp 180mg và liều duy trì 90mg x 2 lần/ngày

Tháng kể từ khi phân nhóm ngẫu nhiên

Bonaca MP et al Am Heart J 2014;167:437–444

Bonaca MP et al N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print]

Tần suất dồn các biến cố tiêu chí hiệu quả

chính

Hiện tại Ticagrelor 90mg chỉ được chỉ định điều trị cho BN HCMVC cho đến 12 tháng với liều nạp 180mg và liều duy trì 90mg x 2 lần/ngày

P<0.001

Ticag 60: HR 2.32 (1.68-3.21) Ticag 90: HR 2.69 (1.96-3.70)

Bonaca MP et al Am Heart J 2014;167:437–444

Bonaca MP et al N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print]

Tiêu chí an toàn chính

Hiện tại Ticagrelor 90mg chỉ được chỉ định điều trị cho BN HCMVC cho đến 12 tháng với liều nạp 180mg và liều duy trì 90mg x 2 lần/ngày

Bonaca MP et al JACC 2016;67:2719–28

Bhatt DL et a JACC 2016;67:2732–40

PEGASUS-DIABETES

PEGASUS-MULTIVESSEL DISEASE

Bansilal S et al JACC 2018;71:489–96

Coronary Death, MI, or Stent Thrombosis

No benefit in patients without MVD

P interaction =0.61

DAPT Duration in Complex PCI

•Patient-level meta-analysis from six RCT investigating

DAPT duration after PCI, N=9577

•PCI defined complex if >1 of the following

•- 3 vessels treated

•- >3 stents implanted

•- >3 lesions treated

•- bifurcation with 2 stents implanted

•- total stent length >60 mm

•- chronic total occlusion as target lesion

•Impact of long (>12 month) vs short (<6 month)

DAPT duration on MACE and major bleeding

Giustino G et al J Am Coll Cardiol 2016;68:1851–64

Giustino G et al J Am Coll Cardiol 2016;68:1851–64

DAPT Duration in Complex PCI

Giustino G et al

JACC 2016;68:1851–64

THANG ĐIỂM

Risk Scores

• No risk prediction model prospectively tested in RCTs

• DAPT Consensus

Calculation of a DAPT Score

PARIS Risk Score

Baber et al JACC 2016

PRECISE-DAPT – Bleeding Risk in ACS

Consideration for PEGASUS-TIMI 54 Population

Hemoglobin at Baseline  marker of occult bleeding? part of bleeding definition?

Age  Also associated with ischemic risk and greater benefit

WBC  Unclear mechanism

Creatinine Clearance  Also asociated with ischemic risk and greater benefit

Prior Bleeding  Excluded from trial

http://precisedaptscore.com/webcalculator.php

DAPT PARIS TIMI

PEGASUS-TIMI54

Diabetes Mellitus ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk

Prior MI/ACS ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk

Prior CABG/MVD ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk

Current Smoking ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk

Age ▲Bleeding Risk ▲Bleeding Risk ▲Ischemic Risk ▲Ischemic Risk

Stent Diameter ▲Ischemic Risk

Paclitaxel Stent ▲Ischemic Risk

SAU NMCT NÀO CÓ LỢI ÍCH LỚN NHẤT

Baber et al JACC 2016 Yeh et al JAMA 2016 Bohula et al Circ 2016

TỐI ƯU HOÁ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ DAPT

WHEN

• Tiếp tục ngay sau

NMCT và đánh giá lại mỗi khi tái khám:

• Xuất huyết gần đây?

• Dung nạp tốt?

• Tuân thủ điều trị?

• Chống chỉ định (mới chẩn đoán rung nhĩ cần dùng kháng đông)

WHY

• Để giảm nguy cơ thiếu

máu dài hạn bao gồm:

• NMCT mới kể cả STEMI

• NMN kể cả những biến cố mất chức năng

• Biến cố thiếu máu chi trong PAD

• Tử vong do tim mạch chiếm phần lớn các nguyên nhân tử vong

• Xuất huyết lớn gần đây

• Chảy máu di truyền

• Đang dùng kháng đông

• Thiếu máu ở BN BMI

thấp

KẾT LUẬN

• Thiếu máu tái phát sau can thiệp có thể xảy ra muộn

• Lợi ích so với nguy cơ của DAPT dài hơn 1 năm còn chưarõ

• Những thang điểm tiên lượng chảy máu còn giới hạn

• Có thể xem xét dùng DAPT kéo dài trên những BN không

có biến chứng chảy máu trong năm đầu, đặc biệt trênnhững bệnh nhân có can thiệp phức tạp

• Cả nghiên cứu sổ bộ và RCTs có thể sẽ cho chúng ta câutrả lời trong tương lai