Kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC DƯƠNG VĂN TUYÊN KẾT QUẢ VI PHẪU ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA Đ

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC

DƯƠNG VĂN TUYÊN

KẾT QUẢ VI PHẪU ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS Nguyễn Vũ Hoàng

THÁI NGUYÊN – 2019

Trang 2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình luận văn nào trước đây Các thông tin, tài liệu trích trong luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc

Tác giả luận văn

Dương Văn Tuyên

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa học tôi xin phép gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại

học Y Dược Thái Nguyên, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

bệnh Viện Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên Phòng lưu trữ hồ sơ, Phòng

kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo mọi

điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

TS Nguyễn Vũ Hoàng-Người Thầy đã hết lòng vì học trò, động viên

tôi trong những lúc khó khăn, và là người Thầy hướng dẫn trực tiếp luận văn này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể các Bác sĩ và nhân viên khoa Ngoại

Thần kinh, Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Với lòng biết ơn sâu sắc, con xin cảm ơn Bố, Mẹ những người đã nuôi

dưỡng và dạy bảo con thành người, luôn bên cạnh động viên khích lệ trong

những lúc khó khăn nhất để con có được ngày hôm nay

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bạn đã luôn động viên và

giúp đỡ tôi trong công việc và trong cuộc sống

Thái Nguyên , ngày 13 tháng 12 năm 2019

Dương Văn Tuyên

Trang 4

Trang 5

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của bệnh thoát vị đĩa đệm 3

1.2 Lâm sàng và hình ảnh MRI bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 10

1.3 Điều trị thoát vị đĩa đệm 17

1.4 Kết quả nghiên cứu thế giới và trong nước 24

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.5 Mô tả quy trình phẫu thuật 33

2.6 Xử lý số liệu 36

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 37

3.2 Kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 45

Chương 4.BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 52

4.2 Đặc điểm lâm sàng 54

4.3 Hình ảnh cộng hưởng từ 56

4.4 Điều trị ngoại khoa 57

4.5 Kết quả phẫu thuật 58

4.6 Một số tai biến và biến chứng do phẫu thuật 61

4.7 Thoát vị tái phát 61

Trang 6

KẾT LUẬN 63

KHUYẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Trang 7

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng nhìn từ trên xuống 3

Hình 1.2: Cấu trúc đĩa đệm 4

Hình 1.3: Đĩa đệm gian đốt sống 5

Hình 1.4 Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác 6

Hình 1.5 TVĐĐ trên MRI 15

Hình 1.6: Phương pháp cắt hoàn toàn cung sau 19

Hình 1.7: Phương pháp cắt nửa cung sau 20

Hình 1.8: Phương pháp mở cửa sổ xương 20

Hình 2.1: Rạch da và bộc lộ 34

Hình 2.2 A: Kỹ thuật mở cửa sổ xương, B: Lấy đĩa đệm thoát vị 34

Hình 2.3 Hình ảnh mô phỏng lấy thoát vị đĩa đệm 35

Trang 8

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi và giới 37

Bảng 3.2 Phân bố theo thời gian bị bệnh 38

Bảng 3.3 Phân bố nhóm cân nặng 38

Bảng 3.4 Phân bố theo nghề nghiệp 39

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng của hội chứng cột sống 40

Bảng 3.6 Triệu chứng căng rễ thần kinh 41

Bảng 3.7 Thang điểm VAS trước mổ 41

Bảng 3.8 Rối loạn phản xạ gân xương 42

Bảng 3.9 Rối loạn vận động 42

Bảng 3.10 Dấu hiệu teo cơ 43

Bảng 3.11 Tầng thoát vị đĩa đệm 44

Bảng 3.12 Độ thoát vị đĩa đệm 44

Bảng 3.13 Thời gian vi phẫu 45

Bảng 3.14 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 46

Bảng 3.15 Tổn thương đại thể phát hiện trong mổ 46

Bảng 3.16 So sánh điểm VAS trước sau mổ và khám lại 47

Bảng 3.17 Giai đoạn của bệnh ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật 48

Bảng 3.18 Thời gian bị bệnh ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 49

Bảng 3.19 Đánh giá sự phục hồi của triệu chứng cơ năng hội chứng cột sống 49

Bảng 3.20 Sự phục hồi của triệu chứng căng rễ thần kinh 50

Bảng 3.21 Đánh giá sự phục hồi rối loạn phản xạ 50

Trang 9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo cách thức khởi phát 39

Biểu đồ 3.2 Đánh giá hạn chế vận động cột sống thắt lưng qua chỉ số Schőberg 40 Biểu đồ 3.3 Tiến triển của bệnh theo từng giai đoạn 43

Biểu đồ 3.4 Thể thoát vị 45

Biểu đồ 3.5 Kết quả phẫu thuật sớm 47

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ phục hồi dựa theo bảng điểm JOA 48

Trang 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh lý lành tính phổ biến ở mọi

quốc gia, dân tộc, có ở mọi tầng lớp xã hội Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là nguyên nhân chủ yếu chiếm tới 80% các trường hợp đau cột sống thắt lưng Thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng hay gặp nhất (90 - 95%) gây đau thắt lưng cấp hay mạn tính, đau thần kinh tọa một hay cả hai bên, đau thần kinh đùi bì [2], [4], [47] Ở Việt Nam chưa có số liệu thồng kê đầy đủ, nhưng với số dân khoảng

95 triệu người thì mỗi năm số người bị thoát vị đĩa đệm cần được phẫu thuật là rất lớn

Trên thế giới cũng như Việt Nam, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp phẫu thuật mở vẫn được áp dụng nhiều nhất (80-90%) [26] Nhưng phẫu thuật mở lại thường gặp những tai biến, biến chứng như: Tổn thương rễ thần kinh, rách màng cứng, tổn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng, đau không giảm hoặc đau tăng sau mổ do phù rễ thần kinh, tổn thương rễ thần kinh, sót mảnh đĩa đệm… [9], [13], [49] Các phương pháp điều trị khác như: lấy đĩa đệm qua da, lấy đĩa đệm bằng nội soi, giảm áp đĩa đệm bằng laser, tạo hình đĩa đệm bằng sóng radio, là các phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu cần có trang thiết bị đắt tiền ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh và mỗi phương pháp đều có những chỉ định riêng [4]

Trong các phương pháp can thiệp tối thiếu, vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có những ưu điểm riêng như: đường mổ nhỏ, phạm vi tách cân cơ nhỏ hơn, phân biệt rõ gianh giới của rễ thần kinh, phân biệt rõ tổ chức xơ sẹo và tổ chức thần kinh, phẫu trường ổn định, giảm các tai biến và biến chứng so với phẫu thuật mở, giảm thiểu số ngày nằm viện và thời gian hồi phục sau mổ [30], [32], [43]

Trang 11

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã triển khai kĩ thuật phẫu thuật lấy thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng từ năm 2002, kĩ thuật vi phẫu điều trị thoát

vị đĩa đệm cột sống thắt lưng từ năm 2016 Nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào về bệnh lý này Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bệnh viên Trung ương Thái nguyên từ tháng 01/ 2016 đến tháng 06/2019

2 Đánh giá kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2019

Trang 12

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của bệnh thoát vị đĩa đệm

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống

1.1.1.1 Thân đốt sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, với đặc điểm:

- Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ phía bên trông như một cái chêm [3], [8]

- Chân cung (cuống sống) to,

khuyết trên của chân cung nông,

khuyết dưới sâu

- Mỏm ngang dài và hẹp,

mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ

nhật đi thẳng ra sau

- Mặt khớp của mỏm khớp

nhìn vào trong và về sau, mặt

khớp dưới có tư thế ngược lại

Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng

nhìn từ trên xuống [58]

Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột sống, đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động Các quá trình bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận động bản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5 [47]

Trang 13

Đĩa đệm

Cột sống bao gồm 24 đơn vị vận động và mỗi đơn vị bao gồm 2 thân đốt sống và đĩa đệm nằm giữa Về tổng thể, nếu không tính đến cột sống cùng - cụt, đĩa đệm chiếm 1/5 chiều dài cột sống cổ, 1/5 chiều dài cột sống ngực và khoảng 1/3 chiều dài cột sống thắt lưng[7]

Đĩa đệm cột sống gồm nhiều cấu trúc sụn góp phần vào cấu trúc mềm dẻo

và chịu lực của cột sống Gồm có 3 vùng: bao xơ đĩa đệm, nhân nhày và vùng trung gian chuyển tiếp Phần ngoài bao xơ được cung cấp bởi mạng lưới mao mạch tham gia nuôi dưỡng dây chằng và tổ chức mô mềm xung quanh Vùng khác của đĩa đệm được nuôi dưỡng dựa trên sự thẩm thấu qua đĩa sụn tiếp [9] Mặc dù các tế bào tương đồng như của sụn khớp, đĩa đêm vẫn có những cấu trúc và tính chất chuyển hóa riêng Tỷ trọng tế bào của đĩa đệm thấp hơn so với của sụn khớp và đĩa đệm cho thấy quá trình thoái hóa diễn ra sớm hơn bất kỳ

tế bào nào trong cơ thể [3]

Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, bao xơ đĩa đệm

và nhân nhầy Các đường kính của đĩa đệm bằng các đường kính của thân đốt sống tương ứng Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng [47]

Hình 1.2: Cấu trúc đĩa đệm [58]

Mâm sụn: là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng nó có liên quan chức

năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm Nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn giúp vận

Trang 14

chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy của thân đốt sống theo kiểu khuếch tán [7]

Vòng sợi: gồm nhiều vòng sơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những sợi

sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc

Bao lấy nhân nhày tạo nên chu vi ngoài của đĩa đệm và được chia ra làm

2 vùng: vùng chứa collagen ở phía ngoài và vùng chuyển tiếp phía trong, gần với nhân nhày Bao xơ được tập hợp bởi nhiều lớp xơ sụn đồng tâm chồng lên nhau, ở mỗi lớp, các sợi đi theo hướng xoắn ốc tạo một góc chếch khoảng 30

độ lên trên hoặc xuống dưới Hai lớp sát nhau sẽ có góc ngược hướng nhau (tạo nên hệ thống sợi dạng lưới)

Hình 1.3: Đĩa đệm gian đốt sống [41]

Nhân nhầy: là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở

khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 -

4 mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang

Nhân nhày nằm ở trung tâm đĩa đêm, trong bao xơ nhưng không ở chính giữa mà hơi lệch về phía sau Về đại thể, nhân nhày mềm, độ dẻo cao, màu hơi vàng Về mặt vi thể, nhân có cấu trúc lưới, phía ngoài là các sợi collagen, ở giữa là chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước, trong đó có chất keo glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuếch tán ra ngoài Do đó nhân nhầy có tỉ lệ nước rất cao, cao nhất lúc mới sinh (90%) và giảm dần theo tuổi, đảm bảo nhân nhầy có độ

Trang 15

căng phồng và giãn nở rất tốt Tuy nhiên đến năm 50 tuổi sẽ chỉ còn khoảng 70% nước [8]

Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng và di chuyển như một viên bi nửa lỏng trong các động tác gấp duỗi, nghiêng và xoay của cột sống Khi cột sống vận động (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn Đây cũng là một trong các nguyên nhân làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống cổ dễ lồi ra sau [26], [58]

Nuôi dưỡng của đĩa đệm:

Từ khi sinh ra cho đến khoảng 8 tuổi, đĩa đệm được nuôi dưỡng bởi một

số mạch cấp máu cho cả đĩa sụn tiếp cũng như bao xơ Ở độ tuổi cao hơn, sự nuôi dưỡng hoàn toàn dựa vào quá trình thẩm thấu Có hai cách, thẩm thấu từ thân đốt sống qua đĩa sụn tiếp vào đĩa đệm và ngược lại, thẩm thấu từ bao xơ (nhờ một số mạch máu đến bao xơ) vào đĩa đệm [12]

Trang 16

2 lớp sâu và nông Dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độ vững, mức độ di động và mềm dẻo của cột sống [7]

Dây chằng dọc trước được tạo nên bởi các sợi dọc dày đặc Những sợi

này dính chặt và các đĩa gian đốt sống và các rìa lồi lên của thân đốt sống nhưng không dính và phần giữa của các thân đốt sống Phần giữa các thân đốt sống dây chằng dày lên để lấp vào vùng lõm ở mặt trước các thân đốt, làm cho mặt trước cột sống phẳng hơn Nó được tạo nên bởi vài lớp sợi khác nhau về chiều dài nhưng đan cài chặt chẽ với nhau Những sợi nông nhất, là những sợi dài nhất và trải dài giữa bốn hoặc năm đốt sống Những sợi sâu hơn nằm ngay bên dưới trải dài giữa hai hoặc ba đốt sống và lên đốt sống kế cận Ở mặt bên của các thân đốt sống, dây chằng được tạo nên bởi một ít sợi ngắn đi từ đốt sống này đến đốt sống kế tiếp, được ngăn cách khỏi chỗ lỏm giữa các thân đốt sống bởi những lỗ cho mạch máu chạy qua [4]

Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của các

thân dốt sống, từ màng mái tới xương cùng, rộng hơn ở trên và dày ở vùng ngực hơn là ở các vùng cổ và thắt lưng Các sợi mịn và bóng của nó gắn chặt với các đĩa gian đốt sống, các tấm sụn trong đầu xương và rìa lồi của các thân đốt sống liền kề, nhưng ở giữa những chỗ bám này và được ngăn cách với thân đốt sống bởi các tĩnh mạch sống nền và các nhánh tĩnh mạch dẫn máu từ các tĩnh mạch sống nền [8]

Dây chằng dọc sau đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành khối thoát vị đĩa đệm Dây chằng dọc sau chạy dọc từ sọ tới xương cùng, làm thành một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát vị ra sau

Dây chằng vàng:

Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo vệ tuỷ sống và các rễ thần kinh Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần từ trên

Trang 17

xuống dưới Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống cử động, sẽ góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí [20]

Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu rễ vùng thắt lưng cùng

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm

Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm

Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cột sống

Các đĩa đệm có 2 chức năng chính:

- Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực trên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vị của

thân sống [15]

- Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp nhau Sự

di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các diện khớp trên, dưới cho phép

Trang 18

cột sống cổ có biên độ chuyển động lớn Nhờ vào khả năng biến dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén ép Bất cứ lực nào tác động lên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặt khớp của thân sống Hoạt động này chủ yếu dựa trên nguyên lý của sự tương quan giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực thể tích giữa môi trường bên trong và môi trường bên ngoài của đĩa đệm [9]

Cơ chế thoát vị đĩa đệm

Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực nén ngang đĩa đệm Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các cấu trúc bè của bao xơ, do vậy thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa đệm bị thoái hóa Nguyên nhân của rách bao xơ dẫn đến thoát vị đĩa đệm không được chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống Nhưng có những quan sát và cho giả thiết cho rằng rách bao xơ là yếu tố có thể dẫn đến TVĐĐ TVĐĐ cũng được nghiên cứu trên xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ

và nén cột sống, vỡ các bờ của bao xơ và sự tạo thành các lỗ dò của bao xơ được tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống sống Có 3 dạng của rách bao

xơ được nghiên cứu trên xác: rách hoàn toàn, rách đồng tâm và rách ngang

Từ cơ chế này, TVĐĐ có thể xảy ra sau rách bao xơ Áp lực trong nhân đĩa trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua bao xơ bị rách và làm giảm áp lực trong bao xơ [13]

Khối thoát vị thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể bao gồm bao xơ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương Nghiên cứu trên 508 trường hợp cắt đĩa sống, 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và bao xơ Mảnh vỡ của chồi xương thường được thấy ở những người già có tuổi Lồi đĩa đệm có thể bao gồm nhân đệm

và bao xơ, tùy thuộc đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn toàn [15]

Trang 19

Tuổi liên quan đến sự thay đổi cấu trúc đĩa đệm, nghiên cứu trên xác bởi Adam và Hutton (1985) thoát vị đĩa đệm không xảy ra ở người lớn tuổi sau khi chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách của bao xơ Trong khi đó thoát vị nhân đĩa được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi TVĐĐ điển hình

có thể tạo ra sau khi có 1 lực tác động lên phía sau bên của bao xơ [58]

Thoát vị đĩa đệm cấp tính gây ra bệnh lý đau theo rễ do các chất ở nhân đĩa gây viêm rễ thần kinh trong đó proteolycan và phospholipases, Interleukin 6 và nitric oxide phóng thích từ nhân đệm là những chất trung gian, chất gây viêm được chứng minh vai trò quan trọng trong sinh bệnh học đau rễ thần kinh [35], [37]

Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ

Rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau, khi khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ làm tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm Do đó các rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị nằm phía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè

ép vào dây chằng vàng Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đến liệt các mức

độ và rối loạn cảm giác Ngoài ra TVĐĐ còn chèn ép hoặc xuyên qua dây chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh quặt ngược, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ [2]

1.2 Lâm sàng và hình ảnh MRI bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.2.1 Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

- Tiến triển: bệnh thường phát triển theo 4 giai đoạn [15], [26]:

Giai đoạn 1 (giai đoạn bệnh lý)

Đây là giai đoạn nhân nhày đĩa đệm bắt đầu thoái hóa

Lâm sàng: đau mỏi cột sống là triệu chứng đầu tiên, chỉ đau khu trú ở cột

Trang 20

sống vì thế gọi giai đoạn này là giai đoạn đau cột sống (lumbago)

Về giải phẫu bệnh lý: nhân nhày đĩa đệm ở giai đoạn này đã có những thay đổi như lượng nước trong nhân nhày giảm đi, bắt đầu xuất hiện rạn nứt ở nhân nhày và vòng sợi

Điều trị: nghỉ ngơi, vật lý trị liệu, tập thể dục cột sống, kết hợp thuốc giảm đau chống viêm [9], [13]

Giai đoạn 2

Lâm sàng: xuất hiện đau đi đau lại ở cột sống thắt lưng nhiều lần Đau buốt cột sống lan xuống mông và xuống chân gọi là đau buốt thần kinh (lumbalgie) Dấu hiệu đau buốt cột sống lan xuống mông và theo dọc dây thần kinh hông to thường được gọi là đau “thần kinh tọa” hay còn gọi là “hội chứng thắt lưng hông”

Về giải phẫu bệnh lý: nhân nhày xuất hiện những khe rạn nứt rõ, mảnh đĩa đệm đã làm rách vòng sợi và dịch chuyển ra sau thúc ép vào màng cứng

và rễ thần kinh

Điều trị: nằm nghỉ ngơi, bất động, hạn chế đi lại trong thời kỳ đau cấp Vật lý trị liệu như chiếu đèn hồng ngoại, sóng ngắn, điện xung, điện phân, đắp paraphin nóng, dùng thuốc chống viêm, giảm đau loại non-steroid, thuốc giãn

cơ

Giai đoạn 3

Lâm sàng: đa số bệnh nhân đau như giai đoạn 2 nhưng kéo dài vài tháng hoặc có khi hàng năm Các triệu chứng của hội chứng rễ thần kinh xuất hiện tái phát nhiều lần ngày một tăng lên và chia ra ba mức độ:

* Giai đoạn 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh biếu hiện bằng hội

chứng kích thích rễ thần kinh Điều trị nội khoa còn kết quả hoặc điều trị ngoại khoa

* Giai đoạn 3b: hội chứng đè ép rễ thần kinh rõ, đau lan xuống mông và

chân, đau cố định và thường xuyên hơn, hạn chế đi lại do đau, cần can thiệp

Trang 21

phẫu thuật

* Giai đoạn 3c: đau thường xuyên, liên tục, cột sống lệch vẹo, teo cơ,

nặng hơn có biếu hiện liệt một vài nhóm cơ Điều trị ngoại khoa là chủ yếu, điều trị nội khoa chỉ có ý nghĩa củng cố sau mổ

Giải phẫu bệnh lý: nhân nhày mất nước, đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ chức nhân nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian đốt, hình thành TVĐĐ gây tổn thương rễ thần kinh

Giai đoạn 4

Lâm sàng: bệnh tiến triến có tính chất mãn tính, đau tái đi tái lại nhiều lần, teo cơ, liệt một vài nhóm cơ, nặng hơn có thế thấy hội chứng đuôi ngựa Giải phẫu bệnh lý: nhân nhày mất nước, khô lại và vỡ thành từng mảnh nhỏ, vòng sợi và dây chằng dọc sau rách, đĩa đệm nằm tự do trong ống sống

Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá cơ lực (Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ) [26]

0 Không thấy sự co cơ

1 Thấy cơ co, nhưng không phát sinh động tác

2 Phát sinh động tác, nhưng không thắng được trọng lực

3 Thắng được trọng lực, nhưng không thắng được lực đối kháng

4 Thắng được lực đối kháng nhưng không đầy đủ

5 Cơ vận động bình thường

Trang 22

Bảng 1.2: Phân vùng chi phối vận động và cảm giác chi dưới [26]

Rễ TK

thương tổn

Rối loạn cảm giác

Rối loạn vận động

Rối loạn phản xạ

Các cơ trước - ngoài cẳng chân (không thể

đi trên gót chân)

S1

Mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, ngón út

Các cơ khu sau cẳng chân (không thể đi bằng ngón chân)

ngón)

Phản xạ da gan chân

- Có trường hợp đau cả hai bên, nhưng mỗi bên do một nhân nhày chèn ép

- Tê bì dị cảm ở bắp chân hoặc tầng sinh môn

Trang 23

Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn dọc theo đường đi của dây thần kinh hông, bệnh nhân thấy đau chói tại chỗ là Valleix(+)

Dấu hiệu Wassermann (+) là test căng dây thần kinh đùi: khi bệnh nhân nằm sấp nâng đùi lên khỏi mặt giường, nếu bệnh nhân đau ở phía trước đùi là dấu hiệu dương tính

Khám rối loạn vận động nhóm cơ do rễ thần kinh chi phối, đánh giá qua việc kiểm tra sức cơ khi có sức cản đối lực qua các động tác:

+ Quan sát dáng đi của bệnh nhân (đi tập tễnh, đi phải đỡ hoặc chống gậy, không đi được)

+ Biểu hiện tổn thương rễ L4, L5: Trường hợp nhẹ bệnh nhân đi lại được nhưng yếu động tác gấp mu ngón cái và gấp bàn chân về phía mu chân Trường hợp nặng không làm được động tác gấp bàn chân về phía mu chân + Gấp bàn chân về phía gan chân yếu, do tổn thương rễ S1

+ Yếu duỗi cẳng chân: biểu hiện tổn thương rễ thần kinh L3

Khám rối loạn cảm giác theo dải rễ thần kinh chi phối: Chủ yếu xác định rối loạn cảm giác nông của chi dưới như giảm hoặc mất cảm giác của mặt trước đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân và dị cảm (tê bì, kiến bò)

- Khám phản xạ gân xương:

+ Giảm hoặc mất phản xạ gối: biểu hiện tổn thương rễ L3

+ Giảm hoặc mất phản xạ gót: biểu hiện tổn thương rễ S1

Rối loạn dinh dưỡng: đánh giá mức độ teo, nhẽo, lạnh ,tím của cơ đùi hoặc

Trang 24

cơ bắp chân bệnh nhân Căn cứ vào mốc là bờ trên hoặc bờ dưới của xương bánh chè, từ đó đo chu vi của đùi cách bờ trên xương bánh chè

là 20cm và chu vi của bắp chân cách bờ dưới của xương bánh chè là 15cm Sau

đó so sánh hai bên nếu bên bệnh có chu vi nhỏ hơn bên lành 1cm trở lên được gọi là teo cơ

Rối loạn cơ tròn: bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ

1.2.2 Hình ảnh cộng hưởng từ

Được tiến hành trên người đầu những năm 80 của thế kỉ XX, đây là bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và đặc biệt bệnh lý cột sống Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh không gian 3 chiều, cắt ở nhiều bình diện khác nhau, thấy được các nguyên nhân gây hẹp ống sống, mức độ chèn ép đuôi ngựa, rễ thần kinh, hơn nữa đây là phương pháp không gây nguy hiểm và có ưu điểm rõ rệt [2], [3], [4], [5], [9], [48]

Hình 1.5 TVĐĐ trên MRI [4]

Chụp cộng hưởng từ (MRI): là chẩn đoán hình ảnh số 1 để đánh giá về cột sống đặc biệt là trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, cho phép loại trừ các tổn thương bên trong tủy sống: trên ảnh MRI tổ chức có nhiều nước bị giảm tín hiệu trên ảnh T1 và tăng tín hiệu trên ảnh T2 Đĩa đệm bình thường có ranh giới rõ, giảm tín hiệu trên T và tăng tín hiệu trên T2 do có nhiều nước Các đĩa đệm thoái hóa do không có nước nên trên T2 tín hiệu không tăng

so với các đĩa đệm khác Khối đĩa đệm thoát vị là phần đồng tín hiệu với

Trang 25

đĩa đệm và nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ [9], [48]

Trên hình ảnh CHT đứng dọc (Sagittal) cho thấy:

Mức độ thoái hoá đĩa đệm, vị trí, các tầng thoát vị, và mối liên quan giữa nhân nhày đĩa đệm với dây chằng dọc sau

Thoát vị còn hay không còn chứa nhân nhày Có mảnh rời đĩa đệm di trú

tự do trong ống sống không

Thấy được hẹp ống sống theo chiều trước sau, hình ảnh thoái hoá cột sống tạo gai xương, hình ảnh phì đại và cốt hoá dây chằng vàng do cường độ tín hiệu thấp trên cả T1W và T2W [2], [3]

Trên ảnh CHT cắt ngang (Axial) cho thấy:

Hướng thoát vị (thoát vị đường giữa, thoát vị cạnh lỗ ghép, thoát vị vào

lỗ ghép hay thoát vị ngoài lỗ ghép) [32]

Cho biết mức độ chèn ép vào bao rễ thần kinh, tình trạng lỗ ghép bị hẹp, đường kính ống sống

TVĐĐ trên phim CHT được chia thành:

Phình, lồi đĩa đêm: bờ phẳng, phình nhẹ ra sau, không lồi khu trú, không tổn thuơng bao xơ

Thoát vị đĩa đêm: lồi khu trú của thành phần đĩa đêm, tổn thuơng bao xơ

Có thể thoát vị ra trước hoặc sau, đặc biệt là TVĐĐ thể Schmorld trong đó thoát

vị ra sau (TVĐĐ đường giữa, cạnh đường giữa, trong và ngoài lỗ ghép) là hay gặp nhất [9], [48]

Thoát vị đĩa đệm tự do: mảnh rời thoát ra và không liên tục với khoang đĩa đệm, có khả năng di chuyển lên xuống, tổn thuơng dây chằng dọc sau thường

ở vị trí sau bên

Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh của các tổ chức lân cận như: thân đốt sống, hình ảnh ống sống, các sừng trước và sừng sau, và một số cấu trúc khác nhu: khối cơ, da và tổ chức dưới da

Trang 26

Tất cả các cấu trúc từ đơn giản đến phức tạp của cột sống đều có thể được đánh giá chi tiết trên phim cộng hưởng từ với độ phân giải cao [2], [4]

1.3 Điều trị thoát vị đĩa đệm

1.3.1 Điều trị nội khoa

Có rất nhiều phương pháp khác nhau

 Dùng thuốc

Mục đích điều trị bảo tồn trong thoát vị đĩa đệm là giảm đau, hết dị cảm, phục hồi chức năng vận động và tạo điều kiện thời gian cho phần đĩa đệm bị thoát vị co bớt lại, giảm hoặc hết chèn ép thần kinh Nếu điều trị đúng phương pháp, theo Hồ hữu Lương, kết quả tốt sau liệu pháp điều trị

có thể tới 95% Cho đến nay, trên thế giới, điều trị nội khoa và phục hồi chức năng vẫn là chủ yếu, hiếm 90% tống số trong các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm Trong hoàn cảnh của Việt nam thì đây là phương pháp chủ đạo [2]

Hiệu quả của liệu pháp điều trị chính là sự kết hợp hài hoà của các liệu pháp sau :

- Tiêm corticoid ngoài màng cứng

- Kéo giãn cột sống, lý liệu pháp

- Dùng thuốc giảm đau

 Kéo giãn cột sống thắt lưng và nắn chỉnh cột sống

Được áp dụng nhiều ở Việt Nam với cơ chế giảm áp lực, tạo điều kiện chuyển dịch hướng tâm cho nhân nhầy, tăng cường xâm nhập các chất chuyển hoá vào trong đĩa đệm Có thể kết hợp phương pháp dùng tay với chiếu tia hồng ngoại, sóng ngắn, điện xung, laser [9], [13], [36], [42]

 Chế độ vận động và thể dục điều trị

Trong thời kỳ cấp tính, người bệnh nằm nghỉ tại giường là nguyên tắc quan trọng đầu tiên của điều trị nội khoa Sau thời gian cấp tính, cần thiết phải tiến hành thể dục điều trị Mục đích của các bài tập là cải thiện chức

Trang 27

năng của các khối cơ giữ tư thế cho cột sống thắt lưng, hạn chế chống biến dạng cột sống, chống teo cơ và phục hồi sự dẫn truyền thần kinh ở chi dưới

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ nhân nhầy thoát vị chèn ép vào rễ thần kinh mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống

Hiên nay các tác giả thống nhất là sau khi có chẩn đoán xác định, bênh nhân sẽ được điều trị nội một cách có hê thống và nếu như không khỏi sẽ tiến hành phẫu thuật [4], [13], [23]

Chỉ định phẫu thuật đặt ra [32]

Tuyệt đối:

Thoát vị đĩa đệm cấp tính sau chấn thương

Hôi chứng đuôi ngựa

Thoát vị gây thiếu hụt vận động xay ra nhanh như liệt bàn chân (foot drop) Tương đối:

Điểu trị nội khoa thất bại: bệnh nhân luôn phải nằm viện hoặc điểu trị ngoại trú, hết thuốc lại đau, ảnh hưởng đến đi lại và chất lượng làm việc

Bệnh nhân đả có biến chứng viêm, loét, chảy máu dạ dày do dùng thuốc giảm đau kéo dài

Đau quá mức mà các thuốc giảm đau không có tác dụng hoặc thòi gian giảm đau rất ngắn

Thoát vị đĩa đệm tái phát mà điều trị nội khoa không đỡ

Bệnh nhân không muốn đầu tư thòi gian vào điểu trị nội khoa mà không mang lại hiệu quả

Trang 28

Phẫu thuật mổ mở

Có hai đường phẫu thuật được đề ra:

Đường trước cột sống ngoài phúc mạc: của các tác giả nhu Lore A.E (1939), Humphries A,W (1959), Furman M.E (1974) Hiện nay không được nhắc tới [32]

Hình 1.6: Phương pháp cắt hoàn toàn cung sau [25]

Phương pháp hiện nay: áp dụng kỹ thuật mổ đường sau, bênh nhân

nằm sấp, rạch da theo đường nối các mỏm gai, với hình thức mở cửa sổ xương (đường mổ giữa hai mảnh sống), có thể mở rông hoặc cắt nửa cung sau hạn chế khi tổn thương lớn, lấy bỏ đĩa đệm [13]

Phương pháp này nhằm hạn chế tác đông lên cấu trúc xương, cố gắng giữ đô vững tối đa cho cột sống, đổng thời tránh xơ hoá quanh rễ & màng tuỷ (bằng cách tránh tổn thương dây chằng dọc sau, tránh kéo ép nhiều vào

rễ thần kinh, bảo quản lớp mỡ quanh màng tuỷ) Đây là phương pháp được

áp dụng hầu hết trên thế giới cũng như ở Việt Nam [29], [39], [49]

Cắt hoàn toàn cung sau

Tủy sống

Cung sau đã cắt hoàn

toàn

Trang 29

Hình 1.7: Phương pháp cắt

nửa cung sau [4]

Hình 1.8: Phương pháp mở cửa sổ xương [4]

Những tai biến có thể xảy ra trong cũng như sau phẫu thuật như: rách màng tuỷ gây dò dịch não tuỷ, tổn thương rễ thần kinh, tổn thương mạch máu lớn & các tạng trong ổ bụng

Phẫu thuật nội soi điều trị TVĐĐ:

Nhìn chung phẫu thuật nội soi đem lại nhiều ưu điểm như: thời gian nằm viện ngắn (1-2 ngày), phương pháp mổ an toàn (vì bệnh nhân tỉnh nên khi dụng

cụ chạm hoặc cạnh tổ chức thần kinh sẽ thấy đau hoặc tê chân), sau mổ đau rất

ít (vì tổn thương phần mềm ít nhất), bảo vệ được các thánh phần phía sau của cột sống (không làm mất vững) Tuy nhiên phẫu thuật chỉ nên áp dụng cho các trường hợp thoát vị thể lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp, thể trung tâm lệch bên, không có hẹp ống sống kèm theo, không mất vững cột sống Chống chỉ định trong các trường hợp thoát vị quá to gây chèn ép đuôi ngựa, thoát vị thể trung tâm, hẹp ống sống, mất vững cột sống [8], [35]

1.3.3 Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)

Năm 1965 Gazi Yazasrgil nghiên cứu và giới thiệu dụng cụ và kỹ thuật vi phẫu, trong đó có vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm Kosary IZ và Braham J (1976)

là những người tiến hành cắt bỏ đĩa đệm cột sông cổ dưới kính vi phẫu thuật bằng đường vào phía trước [30], [32]

Năm 1977, kỹ thuật vi phẫu được đồng loạt công bố bởi 2 tác giả Yasargil tại Thụy Sĩ và Caspar tại Đức Và 2 năm sau đó (1979) được sử dụng rộng rãi trên toàn nước Mỹ thông qua báo cáo của Williams trên 532 bệnh nhân được

Trang 30

áp dụng kỹ thuật vi phẫu cho kết quả phục hồi nhanh chóng sau mổ và làm giảm tỉ lệ tái phát sau mổ Các tác giả trên đều cho rằng mặc dù kết quả theo dõi sau mổ lâu dài là như nhau nhưng kỹ thuật vi phẫu hỗ trợ việc lấy bỏ đĩa rộng rãi, giúp giải ép rễ hiệu quả và giảm tỉ lệ tái phát ở bệnh nhân sau mổ, đồng thời đảm bảo tính thẩm mỹ, giảm số lượng máu mất so với những bệnh nhân mổ mở thông thường Nghiên cứu trên nhiều nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên cho thấy tỉ lệ thành công của phương pháp đạt tới từ 88-98,5% vượt xa so với dự đoán ban đầu là từ 75-80% [46]

Kỹ thuật tiến hành: bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp, phẫu thuật viên đứng Tiến hành rạch da dài 1,5-2cm như đối với mổ mở ở phía bên mỏm gai đốt sống Sau đó tách cơ cạnh sống đế bộc lộc được khe liên cung sau, đặt banh

tự động rồi sử dụng kính hiến vi mở cửa sổ xương hoặc mở dây chằng vàng và lấy nhân nhày đĩa đệm

- Ưu điểm: Phẫu thuật với kính vi phẫu nhờ nguồn sáng tốt cùng với độ phóng đại lớn, cho phép phẫu thuật viên khảo sát và phẫu tích chính xác cấu trúc cũng như phân biệt rõ hơn tổ chức bình thường cũng như tổ chức bệnh

lý Phẫu thuật với kính vi phẫu cho phép đường mổ nhỏ, thám sát rõ khoang đĩa đệm, giúp hạn chế tối đa biến chứng trong và sau mổ, cũng như tái phát sau mổ [19], [20], [24], [26] Điểm nổi bậc là cầm máu chính xác bằng dao đốt lưỡng cực tạo trường mổ sạch, giảm thiểu tổn thương mạch nuôi và tĩnh mạch hồi lưu của rễ thần kinh và hạn chế cầm máu bằng gelfoam, surgicel

Do đó, sự tạo mô xơ khoang ngoài màng cứng giảm đáng kể Ngoài ra, nhờ nguồn sáng tốt và độ phóng đại lớn của kính vi phẫu, giúp phẫu thuật viên thực hiện đường mổ nhỏ, ít thao tác trên rễ thần kinh, hạn chế sự kéo cơ cạnh sống Do đó, hầu hết các bệnh nhân ít than phiền đau sau mổ, và vận động sớm trong vòng 12-18h sau mổ [21], [27], [28], [31], [33], [34]

1.3.4 Vấn đề bất động sau mổ

Trang 31

Vấn đề bất động sau phẫu thuật vi phẫu cắt bỏ đĩa đệm thoát vị, theo truyền thống nhiều tác giả trên thế giới khuyên bệnh nhân nên hạn chế vận động sau phẫu thuật vì cho rằng làm giảm nguy cớ tái phát và sự không ổn định cột sống ngay sau mổ Ngày nay nhiều tác giả cho rằng điều này là không cần thiết Theo công bố nghiên cứu của Daly và cộng sự (2017) [20], trong một khảo sát của các nhà phẫu thuật thần kinh Úc, nhiều người khuyên không nên hạn chế ngồi (22%) hoặc ngồi thoải mái (40%), đại đa số

đề nghị nâng thời gian hạn chế vận động lên Trong một nghiên cứu trước đó, thời gian trung bình trở lại làm việc là 1,2 tuần, hiện tại các khuyến nghị cho thấy nghỉ từ 4 tuần đến 16 tuần sau vi phẫu thuật [20]

1.3.5 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

Có nhiều cách đánh giá khác nhau, nhưng nhìn chung các tác giả nước ngoài đều căn cứ chủ yếu vào triệu chứng đau là triệu chứng chủ quan của bệnh nhân để đánh giá kết quả sau mổ Ngoài ra còn căn cứ vào tình trạng vận động

và khả năng trở lại với công việc cũ

* Yumashev G.S (1976) để đánh giá kết quả sau mổ, tác giả chia ra làm 3 loại: tốt, kết quả thỏa đáng và kết quả không thỏa đáng Những trường hợp không thỏa đáng là không có cải thiện so với trước mổ, bệnh nhân đau hơn trước mổ hoặc có rối loạn cơ tròn, nhiều khi phải mổ lại [55]

* Perez- Cruet M.J và cộng sự (2002) chia kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thắt lưng làm 4 mức độ: tuyệt vời, tốt, khá và kém

* McCulloch (1998) đánh giá kết quả mổ vi phẫu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ra làm các loại sau: tuyệt vời, rất tốt, tốt, khá, không có khả năng làm việc chân tay, phẫu thuật lại [45]

* Macnab đánh giá kết quả sau mổ dựa vào các tiêu chí sau [53]

- Rất tốt (excellent): hết đau, không có rối loạn vận động, trở về với công việc cũ

Trang 32

- Tốt (good): thỉnh thoảng có đau nhưng phải đau kiểu rễ thần kinh, các triệu chứng trước mổ đỡ, có thể trở về với công việc thích hợp

- Khá (fair): một số hoạt động chức năng được cải thiện vẫn còn nhiều trở ngại do bệnh lý, không thể tiếp tục làm công việc cũ

- Xấu (poor): vẫn còn các triệu chứng rễ khi khám hoặc cần phải can thiệp thêm phẫu thuật ở cùng mức tổn thương mặc dù đã theo dõi sau mổ một thời gian dài

*Bùi Quang Tuyển (2007) [26] chia kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thắt lưng ra làm các loại sau:

- Tốt: + Hết đau

+ Vết mổ liền tốt + Vận động hai chân bình thường

- Khá: + Đôi khi còn đau

+ Vết mổ liền tốt + Vận động hai chân bình thường

- Trung bình: + Có đau nhưng không nhiều, đau khi vận động

+ Phải dùng thuốc giảm đau + Vết mổ liền kém

- Kém: + Đau như cũ

+ Phải dùng thuốc thường xuyên + Có biến chứng thiếu hụt thần kinh + Mổ lại

* Đánh giá theo thang điểm JOA của hội phẫu thuật chỉnh hình Nhật [18]: Dựa vào tỷ lệ phục hồi (%) chia ra các mức độ sau:

Rất tốt: Số điểm từ 75-00%

Tốt: Số điểm từ 50-74%

Trung bình: Số điểm từ 25-49%

Kém: Số điểm từ 0-24%

Trang 33

1.4 Kết quả nghiên cứu thế giới và trong nước

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Năm 1976, G.Yasargil, W.Caspar nghiên cứu và giới thiệu dụng cụ và kỹ thuật vi phẫu Đây là cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật thần kinh trong

đó có vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm [43] Năm 1977, G.Yasargil báo cáo 532 trường hợp phẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm, các bệnh nhân này chủ yếu là các

vũ công Ông nhận thấy sau phẫu thuật họ trở lại sàn diễn rất nhanh Maroon qua nghiên cứu 2500 ca phẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm có một vài nhận xét: đây là phẫu thuật nhanh, thời gian trung bình từ 30 phút đến 1 giờ, khoảng 90% bệnh nhân sau mổ giảm đau từ tốt đến rất tốt Theo báo cáo của nhiều tác giả

tỷ lệ biến chứng như tổn thương rễ, rách màng cứng dưới 1,5%, tỷ lệ phải mổ lại theo dõi lâu dài sau 5-10 năm là dưới 5%, tỷ lệ thành công từ 88% đến 98,5% Maroon cho rằng đây là phương pháp có kết quả tốt hơn các phương pháp trước đây ông đã áp dụng như tiêm tinh chất đu đủ, cắt đĩa đệm qua da tự động, phẫu thuật mổ mở [1]

Nhiều nghiên cứu trước đây: Caspar (1977), Williams (1978) và Wilson

& Kening (1979) cho thấy rằng vi phẫu thuật điều trị cột sống thắt lưng giúp bệnh nhân vận động sớm sau mổ, ít dùng thuốc giảm đau, rút ngắn thời gian nằm viện Nghiên cứu của Williams & Kening(1980) ghi nhận kết quả tốt 77/80 ( 96,25%), chỉ có 2/80 trường hợp (3,75%) phải mổ lại do thoát vị tái phát Một nghiên cứu khác của Williams (1978) chỉ có 6/530 trường hợp (1,13%) phải

mổ lại do sẹo xơ sau mổ [22], [37], [38], [40] Các nghiên cứu khác của Gardner, Goebert và cs cho thấy việc cầm máu chính xác cộng với bảo tồn lớp

mỡ khoang ngoài màng cứng là hai yếu tố quan trọng ngăn ngừa mô xơ sau mổ Trong một mẫu nghiên cứu lớn trên 13452 trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng được phẫu thuật không sử dụng kính vi phẫu, Jocheim và cộng sự ghi nhận, kết quả tốt từ 50-95%, trong khi đó kết quả trung bình-xấu từ 3-50% (trung bình 10%) Gần đây nghiên cứu của Kotilainen và cộng sự (1993) khảo

Trang 34

sát trên 21 nghiên cứu trước đó bao gồm 4887 bệnh nhân được phẫu thuật không

xử dụng kính vi phẫu, thì tỷ lệ giảm đau hoàn toàn sau mổ từ 12,9-68,7% (trung bình 46,2%) [27], [44]

Phẫu thuật vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm ở nhóm tuổi thanh thiếu niên

là một phẫu thuật hiệu quả, đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định Theo một nghiên cứu tại Acta Neruochir năm (2017) [21], một nghiên cứu đa trung tâm tại Na Uy về so sánh hiệu qủa của vi phẫu thuật điều trị thoát vị cho thanh thiếu niên, có 97 thanh thiếu niên trong tổng số 3245 bệnh nhân được nghiên cứu, thời gian theo dõi trung bình là 1 năm, không thấy sự khác biệt giữa bệnh nhân là người trưởng thành và thanh thiếu niên Không có sự khác biết về thay đổi ODI trung bình giữa 2 nhóm tuổi Không có sự khác biệt giữa

tỉ lệ biên chứng và phẫu thuật mổ lại giữa 2 nhóm tuổi nghiên cứu trong vòng

03 tháng sau phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng chứng của nghiên cứu chỉ là 1% Kết quả nghiên cứu ủng hộ rằng đây là 01 phẫu thuật hiệu quả cho điều trị thoát vị đĩa đệm ở thanh thiếu niên, mặc dù tỷ lệ thành công thấp hơn sơ với nghiên cứu của Lagerback và cộng sự công bố tại Thuỵ Điển Tuy nhiên mức độ hài lòng của 2 nghiên cứu là như nhau, đều là 86% [21]

Về vấn đánh giá đề kết quả và theo dõi lâu dài sau phẫu thuật vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, theo Alexander Achimar (2014) [1] nghiên cứu 203 bệnh nhân sau phẫu thuật ít nhất 5 năm, sau loại trừ và nhiều bệnh nhân không đồng ý trả lời nghiên cứu, kết quả là còn theo dõi được 40 bệnh nhân (16 nữ, 24 nam) độ tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 39,9 ± 12,5 tuổi, BMI 26,8 ± 4,1, với thời gian trung bình là 11,1 ± 4,0 năm sau phẫu thuật, cho kết quả: kết quả gần, sau phẫu thuật 1,5 ± 1,0 tháng: 62,2 % bệnh nhân còn đau ít, 25,7 % thiếu hụt cảm giác, 8,1 % thiếu hụt vận động cơ Sau trung bình 40,1 ± 40,1 tháng, 25% bệnh nhân yêu cầu phẫu thuật thêm tại cột sống thắt lưng, trong

30 bệnh nhân không cần mổ lại, có 10 bệnh nhân (33,3 %) cần điều trị giảm đau Theo dõi dài hạn hơn, sau trung bình 11,1 ± 4,0 năm sau cắt bỏ đĩa đệm vi phẫu:

Trang 35

điểm VAS cho đau lưng và đau chân giảm đáng kể so với trước phẫu thuật Về kết quả cải thiện chung được báo cáo là 77,5 % cải thiện nhiều, 5% cải thiện vừa hoặc ít, 2,5 % không cải thiện, 5% xấu đi, chỉ số hài lòng chung là 95% Sự khác biệt giữa nhóm có phẫu thuật bổ sung cột sông và nhóm không phẫu thuật không

có ý nghĩa thống kê [37]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu và báo cáo về ứng dụng vi phẫu trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Năm 2009, Lê Thể Đăng tiến hành nghiên cứu 58 bệnh nhân điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lung cùng bằng

vi phẫu tại bệnh viện nguyễn tri phương từ tháng 10/2008 đến tháng 6/2009 Trong nghiên cứu không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc giữa nam và nữ, tuổi thấp nhất là 19, cao nhất là 79 tuổi, tuổi trung bình 43,56 ±11,95, qua thời gian theo dõi trung bình là 6,3 tháng thu được kết quả: Tốt 47/58 (81%); khá 7/58 (12,1%); trung bình 2/58 (3,4%); xấu 1/58 (1,7%) Nhiễm trùng vết mổ 2/58 (3,4%) [8]

Theo Huỳnh Hồng Châu (2011), nghiên cứu 144 trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng được điều trị vi phẫu tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố

Hồ Chí Minh từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2007, theo dõi sau mổ 3 -6-12 tháng, thu được kết quả: Tuổi thường gặp từ 40-60 tuổi (65%) Nam 52,5%, nữ 47,5%, vị trí thường gặp 59,7% ở L4-L5, và 31,9% ở L5-S1 Đau thắt lưng, đau lan kiểu rễ dọc xuống chân (80%), mổ với kính vi phẫu 144 ca Biến chứng lúc

mổ 0%, theo dõi sau mổ: Hết đau và giảm đau 97,9%, nhiễm trùng da, mô mềm 4,16%, viêm thân đốt sống đĩa đệm 2,08%, tái phát 2,08% [2]

Nghiên cứu của Phạm Ngọc Hải và Đào Văn Nhân (2012), Nghiên cứu tiền cứu 52 bệnh nhân đucợ chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và được điều trị vi phẫu tại khoa ngại Thần kinh - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 3/2010 đến tháng 3/2012 Nghiên cứu thu được kết quả: giới nam 32/52 (61,5%), 20 nữ (38,5%), tuổi từ 15-55 tuổi, trung bình 46 tuổi Triệu

Trang 36

chứng lâm sàng: Đau thắt lưng 100%, đau kiểu rễ 52 ca (100%), đau liên quan đến căng rễ thần kinh 49 ca (94,2%), rối loạn cảm giác nông theo rễ 43 ca (82,7), rối loạn vận động 37 ca, (71,2%) Hình ảnh MRI: Thoát vị lệch phải 21

ca (40,4), lệch trái 28 ca (53,8%), thoát vị trung tâm 3 ca (5,8%) Sau theo dõi

12 tháng thu được kết quả rất tốt 45/45 ca tai khám (100%) [10]

Năm 2014, Đỗ Đạt Thành và cộng sự nghiên cứu 20 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và được điều trị tại bệnh viện Trung ương Hếu bằng phương pháp vi phẫu từ tháng 10/2013 đến tháng 9/2014, kết quả phẫu thuật được đánh gia theo tiêu chuẩn Macnab cải tiến Kết quả thu được qua nghiên cứu, nam 14 (70%), 6 nữ (30%), độ tuổi trung bình 42,8

±12,46 tuổi (thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 68 tuổi), tầng thoát vị chủ yếu là L4-L5 (85%); thời gian phẫu thuật 104 ±18,3 phút, tỉ lệ thành công theo tiêu chẩn Macnab là 85%, có 1 trường hợp tái phát sau mổ 02 tháng phải chuyển

mổ mở [20]

Năm 2016, Trần Văn Thiết nghiên cứu 28 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, đã được phẫu thuật lấy đĩa đệm dưới kính hiển vi Kết quả gần sau mổ : Tốt là 75,86%; khá là 17,24%; trung bình là 3,44%; kém là 3,44% Tai biến và biến chứng phẫu thuật: Rách màng cứng không bị Tổn thương rễ

là 3,44%; Chướng bụng là 4,18% Thiếu hụt vận động sau mổ, nhiễm trùng vết

mổ, viêm mặt sụn, tổn thương mạch máu, các tạng, viêm tắc tĩnh mạch, tử vong, đều không gặp [22]

Trang 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

39 bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, được

vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2016 đến tháng 6/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trên lâm sàng và có hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ và có chỉ định phẩu thuật

 Được điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng theo kĩ thuật vi phẫu

 Các bệnh nhân có bệnh án đầy đủ, chi tiết phục vụ cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Không chọn bệnh nhân thoát vị đĩa đệm tái phát

 Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kết hợp như: lao cột sống, ung thư cột sống, viêm cột sống dính khớp, hẹp ống sống

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Hồi cứu từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 10 năm

2016, tiến cứu từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 06 năm 2019

- Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa ngoại Thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

Trang 38

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Đặc điểm chung của bệnh nhân:

Độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh, BMI, cách thức khởi phát bệnh (từ từ hoặc sau chấn thương)

Các triệu chứng của hội chứng cột sống:

Triệu chứng cơ năng:

 Đau cột sống thắt lưng: với tính chất âm ỉ, lan tỏa hoặc đau cấp

sau chấn thương

 Đau tăng khi vận động, khi ho, khi thay đổi thời tiết

 Đau khu trú ở lưng hay đau lan xuống chân

Triệu chứng thực thể:

 Nhìn :

+ Co cứng cơ cạnh sống

+ Lệch vẹo cột sống từ ít đến nhiều (biến dạng cột sống)

 Đo: đánh giá sự hạn chế tầm vận động của CSTL: căn cứ vào độ giãn của cột sống thắt lưng, đánh giá bằng chỉ số Schoberg

+ Hạn chế nặng (10/10cm hoặc 11/10cm)

+ Hạn chế vừa (12/10cm hoặc 13/10cm)

+ Bình thường chỉ số này 14/10cm hoặc 15/10cm

Các triệu chứng của hội chứng rễ thần kinh:

Dấu hiệu Lasègue: đây là dấu hiệu rất có giá trị đối với TVĐĐ lệch

bên vùng cột sống thắt lưng, dấu hiệu Lasègue dương tính (+) là khi góc tạo bởi giữa chân đau và mặt giường bệnh nhân nằm ≤ 60

Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn dọc theo đường đi của dây

Trang 39

thần kinh hông bênh nhân thấy đau chói tại chỗ là Valleix(+)

Khám rối loạn vận động: đánh giá qua việc kiểm tra sức cơ khi có

sức cản đối lực qua các động tác gấp bàn chân về phía mu chân yếu, gấp bàn chân về phía gan chân yếu, yếu duỗi cẳng chân

Khám rối loạn cảm giác theo dải rễ thần kinh chi phối: chủ yếu

xác định rối loạn cảm giác nông của chi dưới như giảm hoặc mất cảm giác của mặt trước đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân và dị

Khám phản xạ gân xương: giảm hoặc mất phản xạ gối, gót

Rối loạn dinh dưỡng: đánh giá mức độ teo cơ đùi hoặc cơ bắp chân

bệnh nhân

Rối loạn cơ tròn: bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau quốc tế VAS

Phân loại giai đoạn tiến triển của bệnh theo Bùi Quang Tuyển

- Đánh giá hình thái TVĐĐ trên ảnh cắt ngang

Hướng thoát vị (thoát vị đường giữa, thoát vị cạnh lỗ ghép, thoát vị vàolỗ ghép hay thoát vị ngoài lỗ ghép)

2.4.2 Đánh giá kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Chỉ định vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm

Theo Bùi Quang Tuyển [26]:

Chỉ định tuyệt đối:

Trang 40

Thoát vị đĩa đệm cấp tính sau chấn thương

Hôi chứng đuôi ngựa

Thoát vị gây thiếu hụt vận động xay ra nhanh như liệt bàn chân (foot drop) Chỉ định tương đối:

Điểu trị nội khoa thất bại: bệnh nhân luôn phải nằm viện hoặc điều trị ngoại trú, hết thuốc lại đau, ảnh hưởng đến đi lại và chất lượng làm việc Bệnh nhân đả có biến chứng viêm, loét, chảy máu dạ dày do dùng thuốc giảm đau kéo dài

Đau quá mức mà các thuốc giảm đau không có tác dụng hoặc thòi gian giảm đau rất ngắn

Thoát vị đĩa đệm tái phát mà điều trị nội khoa không đỡ

Bệnh nhân không muốn đầu tư thời gian vào điểu trị nội khoa mà không mang lại hiệu quả

Các thông tin về vi phẫu:

Các thông tin như: Thời gian vi phẫu, tổn thương đại thể phát hiện trong

mổ, thời gian nằm viện sau vi phẫu

Đánh giá kết quả sau mổ

 Đánh giá kết quả gần:

* Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau quốc tế VAS(Visual Analog Scale) Đánh giá sự cải thiện đau sau mổ so với trước mổ:

Tỷ lệ cải thiện đau (%) = (VAS trước mổ-VAS sau mổ)/VAS trước mổ x100

* Đánh giá bệnh nhân ở thời điểm ra viện [26]:

Tốt: + Hết đau

+ Vết mổ liền tốt + Vận động hai chân bình thường Khá: + Đôi khi còn đau

+ Vết mổ liền tốt

+ Vận động hai chân bình thường

Định dạng
Số trang	89
Dung lượng	1,96 MB