NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CỦA DƯỢC SĨ ĐỂ LÀM TỐT VAI TRÒ tư vấn, hướng dẫn sử dụng hiệu quả -an toàn các thuốc PPI tại BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CỦA DƯỢC SĨ ĐỂ LÀM TỐT VAI TRÒ tư vấn, hướng dẫn sử dụng hiệu quả -an toàn các thuốc PPI tại BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng ThS.DS... Chia sẻ kinh nghiệm từ Khoa Dược- BV Hoàn

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CỦA DƯỢC SĨ ĐỂ

LÀM TỐT VAI TRÒ

tư vấn, hướng dẫn sử dụng hiệu quả -an toàn các thuốc PPI

tại BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng

ThS.DS Nguyễn Thị Thu Ba Trưởng Khoa dược- BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng

TP HCM- 12/2013

Đặt vấn đề (1)

DS DLS

Thông tin thuốc;

ADR;

Cảnh giác dược

Tư vấn sử dụng

thuốc HĐTĐT, NVYT,

– Tỷ lệ tiền thuốc PPI/Tổng tiền thuốc: 5%

– Tỷ lệ tiền thuốc PPI/tiền thuốc Nhóm tiêu hóa: 50%

Tư vấn tốt

Làm thế nào để người DS nhận thức được tầm quan trọng của vai trò tư vấn sử dụng thuốc PPI cho BS, ĐD và BN ?

Các kiến thức liên quan về thuốc PPI tối thiểu người DS cần phải biết để tư vấn tốt và đạt sự đồng thuận của BS, ĐD và BN ?

Chia sẻ kinh nghiệm từ Khoa Dược- BV Hoàn Mỹ

Đà Nẵng trong việc nâng cao vai trò của DS trong tư vấn sử dụng thuốc PPI hiệu quả, an

toàn

1 DS cần biết: Vai trò của PPI trong điều trị

PPI dùng khi nào ?

- Các phác đồ tiệt trừ Hp (y lệnh/đơn của BS)

- ĐT chứng ợ chua, trào ngược dạ dày thực quản (GERD) (thường BN

tự mua thuốc ĐT)

- Phòng ngừa loét DD-TT do sử dụng thuốc NSAID (thường BS

khuyến cáo ở các BN phải dùng NSAID)

- Tạp chí khoa học Tiêu Hóa Việt Nam Tập III- số 13-2008, tr.818-822

Tỷ lệ gặp của chứng trào ngược và tự dùng PPI ?

- Ở Mỹ: 110 triệu người, nam = nữ

- Ở VN: Chưa có dữ liệu đầy đủ, nhưng tỉ lệ thấp hơn; tuy nhiên tăng nhanh trong thời gian gần đầy

2 DS cần biết: Vai trò của thuốc PPI trong

References:

- Dan L Longo, Anthony S Fauci Harrison’s Gastroenterology and Hepatology, 2010; 253-258

- Hội KH Tiêu hóa Việt Nam Khuyến cáo Chẩn đoán và Điều trị H.pylori tại Việt Nam 2013

Tinidazole 500 mg x

2 lần/ngày Ngày 6 đến ngày 10

500 mg x 2 lần/ngày

10 ngày

Phác đồ lựa chọn trước tiên (First line): 7-14 ngày

References: - Dan L Longo, Anthony S Fauci Harrison’s Gastroenterology and Hepatology, 2010; 253-258

- Hội Khoa Học Tiêu hóa Việt Nam Khuyến cáo Chẩn đoán và Điều trị H.pylori tại Việt Nam 2013

- Management of Helicobacter pylori infection - Maastricht IV/ Florence Consensus Report 2012

Phác đồ lựa chọn thứ hai (Second line): 14 ngày

• Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa VN;

• Theo đồng thuận Maastricht IV 2012 của thế giới:

áp dụng cho những nước có đề kháng clarithromycin cao (>20%)

3 DS cần biết: Trình tự ra đời của các thuốc PPI

Omeprazole (Losec- AstraZeneca)

1990

Lanzoprazole (Prevacid- Takeda)

1996

Rabeprazole (AcipHex- Takeda)

1999

Pantoprazole (Protonix- Pfizer)

2000

Esomeprazole (Nexium- AstraZeneca)

2001

Dexlanzoprazole

2009

Dạng bào chế phóng thích chậm kép: 1-2 giờ và 4-5 giờ sau uống

BD: Kapidex (01/2009) đổi: Dexilant (4/2010): hãng Takeda

Dạng bào chế MUPS đa tiểu vi hạt: phân rã nhanh, đồng đều, khởi phát

tác động nhanh ½ -1 giờ sau uống và kéo dài

Cấu trúc MUPS – Đa tiểu vi hạt

D Messaouik, et al International Journal of Pharmaceutics, 2005

J.Aubert et al Selfcare 2011; 2(s1):1-14

MUPS: Multiple Unit Pellet System

• Mỗi viên nén Nexium (AZ) chứa 1000 vi hạt (20mg)/ 2000 vi hạt (40mg)

• Ứng dụng thực tiễn của cấu trúc: nhiều đường dùng cho BN:

- đường uống

- phân tán trong nước

- qua ống sonde dạ dày

• Không bẻ đôi viên thuốc để tránh phá vỡ cấu trúc

Kết luận: chỉ esomeprazole với cấu trúc MUPS đạt tiêu chuẩn dùng phân tán

qua nước hoặc ống sonde

- Số lượng vi hạt lớn nhờ kích thước nhỏ, phân tán tốt ở nơi hấp thu

- Hấp thu không phụ thuộc vào thời gian tháo rỗng dạ dày

 Hấp thu nhanh và triệt để

- Viên không rã trong dạ dày

- Di chuyển nguyên vẹn xuống

tá tràng, qua lỗ môn vị khó hơn

- Viên nén cần thời gian rã và

 Không đảm bảo lượng thuốc hấp thu tối đa

Dược lực học - Thời gian khởi phát tác động nhanh

và có thể dự đoán chính xác

- Duy trì pH ≥ 4 dài hơn

- Thời gian khởi phát tác động khó dự đoán chính xác

- Không chứa vi hạt, kích thước phụ thuộc vào độ xốp của tá dược

- Phân liều nhờ vào khối lượng cốm nguyên liệu

Phân liều chính xác tuy nhiên vi hạt rất cứng để hạn chế ma sát trong nang bào mòn lớp kháng acid  khó hấp thu hơn

Cách sử dụng - Có thể uống nguyên viên, phân tán

trong nước hoặc bơm qua ống sonde

- Không chứa gelatin/ lactose

 Sử dụng linh hoạt và thuận tiện, phù hợp cho nhiều đối tượng BN

- Chỉ dùng để uống

- Có thể chứa lactose trong thành phần tá dược độn  có thể không tương thích với BN thiếu men lactase

- Chỉ dùng để uống

- Chứa gelatin trong vỏ nang dễ bám dính vào thành dạ dày ruột, không thích hợp cho BN ăn chay

và Hồi giáo

4 DS cần biết: Vai trò nền tảng của PPI trong

Goddard A Gastroenterology 1996;111:358-367

PPI

kháng sinh

Ly giải Hp khi đạt pH trung

tính

Nồng độ kháng

sinh ổn định

5 DS cần biết: Nguyên nhân vì sao điều trị H.p

CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Jan 2005, p 81–85 Vol

Seroprevalence of Helicobacter pylori Infection in Urban and Rural Vietnam

6 DS cần biết RÕ: Nguyên nhân cốt lõi gây

thất bại trong các phác đồ điều trị ?

1 Gia tăng các chủng Hp kháng kháng sinh

2 Kiểm soát acid dịch vị chưa hiệu quả

3 Sự tuân thủ của bệnh nhân Tư vấn sử

dụng thuốc

Làm sao để kiểm soát acid hiệu quả

pH>4 làm giảm tác động gây tổn thương của axit và pepsin dạ dày trên niêm mạc đường tiêu hoá

Adapted from Berstad 1970

Cần duy trì pH>4 – Ngưỡng quan trọng kiểm soát

hoạt động của pepsin

Làm sao để kiểm soát acid hiệu quả

Lựa chọn các thuốc PPI duy trì pH>4 hiệu quả

Nghiên cứu 5 nhánh chéo của Miner và cs, 2003

7 DS cần biết: Hướng dẫn đúng liều lượng & cách dùng thuốc PPI trong các phác đồ điều trị Hp

• Omeprazole 20 mg x 2 lần/ngày; hoặc

• Esomeprazole 20 mg x 2 lần/ngày; hoặc

• Rabeprazole 20 mg x 2 lần/ngày; hoặc

• Lanzoprazole 30 mg x 2 lần/ngày; hoặc

• Pantoprazole 40 mg x 2 lần/ngày

Thuốc PPI: uống lúc bụng đói, trước bữa ăn 60 phút hoặc

sau bữa ăn 120 phút Không uống với nước có gas

Thuốc Kháng sinh: uống ngay sau bữa ăn

References: - Dan L Longo, Anthony S Fauci Harrison’s Gastroenterology and Hepatology, 2010; 253-258

- Hội KH Tiêu hóa Việt Nam Khuyến cáo Chẩn đoán và Điều trị H.pylori tại Việt Nam 2013

30 Không nên dùng các chế phẩm chứa PPI + Clarithromycine + Tinidazole trong điều trị

Helicobacter pylori do hiệu quả chưa được chứng minh, đặc biệt là các chế phẩm có hàm

lượng Clarithromycin thấp có thể làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh

Đồng ý: 100%

Được khuyến cáo

HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H PYLORI Ở VIỆT NAM

8 DS cần biết: nên dùng thuốc PPI hay kháng H2 hay prokinetics trong điều trị GERD?

Cochrane Reviews các nghiên cứu chứng minh hiệu lực của PPI

32 thử nghiệm, 9738 bệnh nhân

References: - van Pinxteren B, Sigterman KE, Bonis P, Lau J, Numans ME Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor

antagonists and prokinetics for gastrooesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11

- Moayyedi P, Santana J, Khan M, Preston C, Donnellan C Medical treatments in the short term management of reflux

oesophagitis Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2.

1 Thử nghiệm đối chứng PPI và giả dược, thuốc kháng H2 và thuốc

prokinetics (cisapride, metoclopramide) trong các chứng giống GERD ở bệnh nhân không tổn thương thực quản:

RR

PPI vs Placebo 0.37 2 thử nghiệm,95% CI, 0.32-0.34

PPI vs H2RA 0.77 2 thử nghiệm, 95% CI, 0.60-0.99

PPI vs Prokinetics 0.86 1 thử nghiệm, 95% CI, 0.73-1.01

Kết luận

Dùng thuốc PPI có hiệu quả cao hơn thuốc kháng H2; prokinetics và placebo trong

dự phòng và điều trị GERD

9 DS cần biết: Dùng thuốc PPI có an toàn

không?

• PPI: là 1 thuốc AN TOÀN; có tác dụng phụ không đáng kể : tiêu chảy, táo bón, đau đầu

• Có 1 số ý kiến quan ngại:

- Nguy cơ tăng viêm phổi, nhiễm nấm Clostridium difficile

- Nguy cơ gây ung thư dạ dày

- Nguy cơ làm giảm hấp thu vitamin

- Nguy cơ gây loãng xương

Tuy nhiên nghiên cứu lâm sàng cho thấy chưa có dữ liệu xác đáng

Nguy cơ gây viêm phổi khi dùng PPI ?

• Cơ chế: do tăng pH dịch vị  các VK gây bệnh sống sót

Hồi cứu trên 364 683 bn :

- 5551 trường hợp viêm phổi được báo cáo liên quan đến dùng PPI và H2RA

- Relative risk hiệu chỉnh ở nhóm đang dùng PPI so với nhóm ngừng dùng PPI là: 1.89 (95% CI, 1.36-2.62)

Kết luận: dùng PPI có vẻ tăng nguy cơ viêm phổi Tuy nhiên chưa xác

định được ý nghĩa lâm sàng của nguy cơ

References:

Laheij RJ, Sturkenboom MCJM, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BHC, Jansen JBMJ Risk of community-acquired pneumonia

and use of gastric acid–suppressive drugs JAMA 2004;292(16):1955-1960

Nguy cơ gây nhiễm trùng Clostridium difficile

khi dùng PPI (tiêu chảy) ?

• Cơ chế: do tăng pH dịch vị  các bào tử C.difficile dễ dàng chuyển

sang trạng thái thực vật, phát triển xâm lấn toàn bộ đường tiêu hóa trên  sinh độc tố gây tiêu chảy

• Các nghiên cứu kết luận: dùng PPI gây nguy cơ nhiễm C diff cao

gấp 2-3 lần khi không dùng Tuy nhiên, tỉ lệ rất thấp:

References:

Linksy A, Gupta K, Lawler E, et al Proton pump inhibitors and risk for recurrent Clostridium difficile infection Arch Intern Med 2010;170(9):772-778

JAMA Ame Med Asso.,2005 294 (23): 2989 -2995

0,022% bệnh nhân có nhiễm C.difficile

(Khảo sát trên tất cả bệnh nhân Anh Quốc được theo dõi ít nhất 2 năm, 2005)

23% bệnh nhân nhiễm C.difficile có liên quan đến việc sử dụng PPI

(Khảo sát trên 1233 bệnh nhân không nhập viện 1 năm trước đó)

Nguy cơ gây phát triển khối u ác tính ở dạ

dày khi dùng PPI ?

• Cơ chế: do giảm độ acid, gây cường gastrine máu, loạn sản tế bào

giống tế bào ưa chrome ở ruột (ECL) Đặc biệt khi có nhiễm

Helicobacter pylori.

Tuy nhiên, các y văn hiện nay không ủng hộ kết luận trên

Khuyến cáo: điều trị dứt điểm Hp trước khi dùng PPI kéo dài

References:

- Jensen RT Consequences of long-term proton-pump blockade: Insights from studies of patients with gastrinomas

Basic Clin Pharmacol 2006;98:4-19

- Hypergastronemia www.nlm.nih.gov/medlineplus/mplusdictionary.html Accessed January 21, 2011

Nghiên cứu trên chuột dùng omeprazole : có khối u ác tính ở dạ dày

cao hơn các chuột không dùng

Nguy cơ gây giảm hấp thu calcium và

vitamin B12 khi dùng PPI ?

• Cơ chế: Calcium và Vit B12 cần môi trường acid để hấp thu tối ưu Khi dùng PPI, pH dạ dày tăng  B12 không được giải phóng từ thức

ăn, sự bài tiết yếu tố nội sinh giảm, thiếu sự phát triển của hệ VK dạ dày

Nghiên cứu này không có ý nghĩa nhiều trên lâm sàng, vì số bn nghiên cứu chỉ có 10 người, thời gian chỉ 2 tuần

References:

Marcuard SP, Albernaz L, Khazanie PG Omeprazole therapy causes malabsorption of cyanocobalamin Ann Intern Med

1994;120:211-215

Nghiên cứu: khi dùng omeprazole sự hấp thu Vit B12 giảm :

từ 3.2% còn 0.9% (P=0.031) (liều omeprazole 20 mg/ngày);

từ 3.4% còn 0.4% (P<0.05) (liêu omeprazole 40 mg/ngày)

Nguy cơ gây loãng xương khi dùng PPI kéo dài ?

Cơ chế: Muối calci giảm hấp thu khi pH tăng, và sự ức chế bơm H+-ATPase trên tế bào tủy xương gây giảm hấp thu xương

FDA khuyến cáo: thêm nguy cơ gãy xương đùi, cổ tay và cột

sống vào nhãn thuốc PPI

References: Targownik LE, Lix LM, Metge CJ, et al Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosis related fractures CMAJ

008;179:319-326

Nghiên cứu 2006: Dùng PPI càng lâu, nguy cơ gãy xương đùi càng cao

Odd ratio/1 năm: 1.22 (95% CI, 1.15-1.30) Odd ratio/2 năm: 1.41 (95% CI, 1.28-1.56) Odd ratio/3 năm: 1.54 (95% CI, 1.37-1.73) Odd ratio/4 năm: 1.59 (95% CI, 1.39-1.80)

Nguy cơ gây loãng xương khi dùng PPI kéo dài

Nghiên cứu của Cơ quan Sức khỏe Phụ nữ Hoa Kỳ ; > 150 000 PN sau

mãn kinh không bị gãy xương đùi trước đó, theo dõi 8 năm ảnh hưởng của thuốc PPI tên gãy xương và mật độ khoảng chất trong xương

(BMD):

- Dưới 3 năm: chưa có ảnh hưởng

- Sau 3 năm: có ảnh hưởng nhẹ BMD ở xương đùi ( P=0.05)

Nguy cơ gây phản ứng tăng tiết dội lại sau

khi dùng PPI kéo dài ?

Cơ chế: do thay đổi niêm mạc dạ dày, tăng mật độ khối lượng tế bào thành sau dùng PPI kéo dài

Phản ứng dội lại ngắn nhất là : 2 tháng, dài nhất: 11 tháng

10 DS cần biết rõ các tương tác thuốc chính khi dùng PPI

Tương tác với các thuốc cần môi trường acid để hấp thu:

- thuốc kháng nấm (ketoconazole, itraconazole, griseofulvin)

- Sắt và các chất khoáng, vitamin

- Một số kháng sinh: cefpodoxim

Gây giảm hấp thu thuốc có tính base yếu

Tương tác thuốc khi dùng PPI

Tương tác với CLOPIDOGREL

(chuyển hóa tại gan tạo chất có hoạt tính nhờ men CYP2C19)

Cơ chế: PPI chuyển hóa mạnh tại gan nhờ men CYP2C19  cạnh tranh chuyển hóa

Tuy nhiên tùy thuộc vào từng loại PPI

Chuyển hóa qua gan của Clopidogrel

Tương tác giữa Omeprazole và Clopidogrel

Nghiên cứu OCLA (Omeprazole Clopidogel Aspirin)

124 bệnh nhân dùng Clopidogrel + Aspirin

Gilard M et al J Am Coll Cardiol, 2008;51:256-60

Không phải tất cả PPI

đều làm giảm tác dụng của Clopidogrel

Sibbing et al Thromb Haemost 2009;101:714-719

Nghiên cứu quan sát trên 1000 bệnh nhân được điều trị bằng

Clopidogrel + Aspirin

2009

n = 300 ; PPI: Pantoprazole,

Esomeprazole

Không phải tất cả PPI

đều làm giảm tác dụng của Clopidogrel

Khuyến cáo 2010 của FDA về việc

sử dụng đồng thời PPI và Clopidogrel

Khuyến cáo tránh sử dụng đồng thời PPI & Clopidogrel:

chỉ áp dụng cho omeprazole, không phải cho toàn bộ các PPI

Vậy thuốc PPI nào được lựa chọn khi BN dùng clopidogrel ?

Kết luận về vai trò của dược sĩ trong tư vấn

sử dụng thuốc PPI hiệu quả, an toàn

- Dược sĩ có vai trò quan trong trong việc giáo dục BN sử dụng đúng thuốc

đẻ tăng hiệu quả, giảm nguy cơ

- Dược sĩ cần đánh giá thông qua việc hỏi BN về triệu chứng bệnh, tiền sử bệnh và các bệnh kèm hiện có của BN và các thuốc dùng kèm để tránh tương tác thuốc-thuốc

- DS nên giới thiệu BN đến khám BS để chẩn đoán bệnh đối với các trường hợp không được tự ý dùng thuốc PPI

- DS cần hướng dẫn BN về chế độ ăn và lối sống để tăng hiệu quả điều trị

- DS cần nói rõ BN, khi dùng PPI, cần có thời gian từ 1-4 ngày sau đó

thuốc mới phát huy tác dụng (thay đổi theo từng cơ địa)

- DS cần giải thích kỹ cho BN về tác dụng bất lợi có thể có của PPI khi

dùng kéo dài

Kết luận về vai trò của dược sĩ trong tư vấn

sử dụng thuốc PPI hiệu quả, an toàn (2)