NHẬN XÉT TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

ĐẶT VẤN ĐỀTiền sản giật là một bệnh lý phức tạp thường xảy ra trong ba tháng cuốicủa thời kỳ thai nghén và có thể gây nên những tác hại nguy hiểm đến sứckhỏe và tính mạng của thai phụ và

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -TRỊNH MINH DŨNG

NHẬN XÉT TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ

XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2013

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2008 – 2014

HÀ NỘI – 2014

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -TRỊNH MINH DŨNG

NHẬN XÉT TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ

XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2013

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2008 – 2014

Giáo viên hướng dẫn: ThS Nguyễn Cảnh Chương

HÀ NỘI – 2014

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn của mình, ngoài những nỗ lực cố gắng của bảnthân, em luôn nhận được sự quan tâm giúp đỡ từ phía nhà trường, các thầy côgiáo, gia đình và bạn bè Nhân dịp này cho phép em bày tỏ lòng biết ơn sâusắc đến:

Đảng ủy, ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, bộ môn Phụ sảnTrường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quátrình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ, thư việnbệnh viện phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong thời gian học tập

và thực hiện đề tài nghiên cứu của mình

Em xin cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn phụ sản trường Đại học

Y Hà Nội, những người thầy đã ân cần chỉ bảo em, cung cấp cho em nhữngkiến thức cơ bản, giúp đỡ em hoàn thành bài luận văn này

Em xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của các bác sỹ, y tá, nhân viêntrong Bệnh viện phụ sản Hà Nội để em có thể hoàn thành đề tài

Xin cảm ơn những người thân trong gia đình, các bạn bè tôi, nhữngngười luôn bên tôi cổ vũ động viên và giúp đỡ tôi về mọi mặt

Cuối cùng, cho phép em được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắccủa mình tới Thạc sỹ Nguyễn Cảnh Chương giảng viên chính bộ môn Phụ sảntrường Đại học Y Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn em, dạy bảo giúp emhoàn thành nghiên cứu này

Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2014

Sinh viên

Trịnh Minh Dũng

CÁC TỪ VIẾT TẮT

RTĐTT Rau tiền đạo trung tâm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật là một bệnh lý phức tạp thường xảy ra trong ba tháng cuốicủa thời kỳ thai nghén và có thể gây nên những tác hại nguy hiểm đến sứckhỏe và tính mạng của thai phụ và thai nhi Nguyên nhân của bệnh cho đếnnay vẫn chưa được biết rõ ràng

Theo các kết quả nghiên cứu được cống bố gần đây trong nước cũngnhư trên thế giới và theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003, tiềnsản giật được xác định là có tăng huyết áp và protein niệu hoặc đi kèm phù và

có thể kèm theo một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác

Tiền sản giật xảy ra ở tất cả các quốc gia trên thế giới , ở cả nhữngnước phát triển và đang phát triển ở Mỹ theo Sibai năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh

là 5% - 6% Tại Pháp theo kết quả nghiên cứu của Uzan năm 1995 tỷ lệ mắcbệnh là 5% Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Phan Trường Duyệt tỷ lệ mắcTSG khi có thai là 4% -5% Tiền sản giật gây ra nhiều biến chứng cho thaiphụ và thai nhi Những biến chứng nguy hiểm mà tiền sản giật gây ra cho thaiphụ là chảy máu, rau bong non, suy gan, suy thận, sản giật, phù phổi cấp Chođến nay bệnh này vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ Tiền sảngiật cũng gây ra rất nhiều biến chứng cho con: thai chết lưu, đẻ non, đẻ nhẹcân suy dinh dưỡng, trẻ em chậm phát triển về thể chất lẫn tinh thần

Trước những nguy cơ của bệnh tiền sản giật , việc tìm ra những đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng để giúp chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời tránhnhững biến chứng nặng nề, xử trí kịp thời tránh những biến chứng nặng nềcho cả mẹ và thai là điều rất cần thiết Xuất phát từ những lý do đó chúng tôitiến hành đề tài : “Nhận xét triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xửtrí bệnh tiền sản giật tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2013”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của các thai phụ tiền sản giật tại Bệnhviện Phụ sản Hà Nội năm 2013

2 Nhận xét thái độ xử trí các thai phụ tiền sản giật tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội2013

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa tên gọi

1.1.1 Định nghĩa tiền sản giật.

TSG là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của thai kỳ,theo quy định thì bắt đầu từ tuần thứ 21 của quá trình thai nghén Bệnh biểuhiện ở hội chứng gồm 3 triệu chứng chính: tăng huyết áp, protein niệu và phù

1.1.2 Tên gọi

Trong lịch sử phát triển của y học, TSG đã được phát hiện từ lâu vàđược gọi với nhiều tên khác nhau Các tài liệu nước ngoài gọi tên bệnh là tănghuyết áp khi mang thai [1], [2] hay tiền sản giật – sản giật [3], [4], [5] còn ởViệt Nam, các tác giả gọi là nhiễm độc thai nghén [6], [7], [8], [9], [10] Còntrong nghiên cứu này chúng tôi dùng thuật ngữ TSG –SG

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Bệnh lý TSG-SG đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa rõràng, biểu hiện lâm sàng của bệnh là toàn thân ở các cơ quan Thực chất đây

là biểu hiện các rối loạn bệnh lý ở tạng đích do thai nghén gây ra [6] với 4 giảthuyết mà Trần Hán Chúc cho là nguyên nhân gây ra TSG:

- Thuyết co thắt mạch máu

- Thuyết về hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron

- Thuyết Prostacyclin và Thromboxan A2

- Thuyết cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu

1.3 Các biểu hiện lâm sàng.

1.3.1 Tăng huyết áp.

Tăng huyết áp động mạch là dấu hiệu quan trọng nhất và đến sớm nhất, cóvai trò chủ yếu trong tiên lượng TSG, nó chiếm 87,5% trường hợp trong bệnh lýTSG

1.3.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp theo tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về tăng huyết áp.

Tăng huyết áp là mức huyết áp tâm thu từ 140mmHg trở lên và/ hoặcmức huyết áp tâm trương từ 90mmHg trở lên

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC năm 1999

cho người lớn (18 tuổi trở lên)

Phân loại Huyết áp tâm thu

- Đo HA khi bệnh nhân không dùng thuốc và không có bệnh cấp tính

- Khi số huyết áp tâm thu, tâm trương đo được khác với phân loại trên thì lấy số

đo huyết áp cao hơn để xếp loại

- Gọi là tăng huyết áp khi con số huyết áp tăng ít nhất là hai lần đo của một lầnkhám và ít nhất phải thấy có tăng huyết áp trong hai lần khám khác nhau

1.3.1.2 Chẩn đoán xác định tăng huyết áp trong tiền sản giật

Ba tiêu chuẩn để xác định THA khi so sánh HA đo lúc khám với HA tạithời điểm trước tuần thứ 21 của thai nghén là:

- HATT tăng trên 30 mmHg, HATTr tăng trên 15 mmHg

- HA trung bình tăng trên 20 mmHg

- Nếu không xác định được HA thai phụ từ trước khi có thai thì lấy mốc 140/90mmHg là bệnh rối loạn tăng huyết áp thai nghén

Chú ý: Đo huyết áp hai lần cách nhau 4 giờ

1.3.2 Protein niệu

Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai của TSG, Protein niệu đôikhi xuất hiện trước TSG – trong trường hợp này thai phụ thường có triệuchứng của bệnh thận tiềm tàng Nếu chỉ có Protein niệu mà không kèm theoTHA thì phải coi đó là biến chứng thận của thai nghén

Protein niệu được coi là dương tính (+) khi:

+ Lượng Protein niệu > 0,3 g/l lấy nước tiểu trong 24 giờ

+ Lượng Protein niệu > 0,5 g/l lấy mẫu ngẫu nhiên

Một số tác giả cho rằng Protein niệu là triệu chứng quan trọng để chẩnđoán TSG (Lain K.Y và Roberts J.M) [4]

Theo Friedman E.A và Neff R.K thì Protein niệu ít xuất hiện khi HATTr

< 90 mmHg Khi xuất hiện Protein niệu kèm theo THA thì tỷ lệ tử vong chusinh tăng lên một cách có ý nghĩa

Moodley J và Mphatsoe M [11] thấy rằng nếu HATTr từ 95 mmHg trởlên kết hợp với Protein từ (++) trở lên sẽ làm cho tỷ lệ tử vong chu sinh tăng

có ý nghĩa Vì vậy, Protein niệu phối hợp với tăng huyết áp trong tiền sản giậtđược nhiều tác giả nhấn mạnh trong yếu tố tiên lượng [12], [13], [11]

1.3.3 Phù và tăng cân

Người ta không thể phân biệt chính xác được bằng lâm sàng giữa phùsinh lý ở người có thai bình thường với phù bệnh lý trong tiền sản giật Cả hai

loại phù khu trú và phù toàn thân đều có thể xảy ra ở các thai sản bìnhthường.

Để đánh giá một sản phụ có phù hay không trong quá trình thai nghén,người ta theo dõi cân nặng của sản phụ hằng ngày (thường vào buổi sáng).Nếu trọng lượng cơ thể tăng lên 500g trong một tuần hoặc 2250g trong mộttháng thì sản phụ này phải được coi là bị phù trong khi mang thai [14]

Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm, không mất đikhi nằm nghỉ; 80% thai nghén có phù là bình thường nếu nó không kết hợpvới THA

Chính vì vậy, cả hai dấu hiệu phù và tăng cân phải được coi như dấuhiệu báo trước khả năng phát sinh những rối loạn THA thai sản

1.3.4 Các triệu chứng cơ năng khác.

Ngoài 03 dấu hiệu trên của bệnh lý TSG, có thể xuất hiện các triệuchứng khác như:

- Đau đầu, chóng mặt

- Tăng phản xạ

- Nhìn mờ do phù hay xuất huyết võng mạc

- Buồn nôn, nôn

- Đau vùng thượng vị do chảy máu dưới bao gan

- Tràn dịch đa màng (phổi, bụng, tim…)

- Lượng nước tiểu ít dần

Khi xuất hiện các triệu chứng này thường báo hiệu một tình trạng nặngcủa bệnh nhân, đó là các biến chứng TSG nặng, suy gan, suy thận

1.4 Một số chỉ số hóa sinh và huyết học trong bệnh lý tiền sản giật

1.4.1 Protid và Albumin huyết thanh

Khi có một lượng máu đi qua thận, ở cầu thận protein được tái hấp thuhoàn toàn vì vậy protein niệu thường xuyên âm tính và protein HT toàn phầnluôn hằng định 60 -80g/l [15]

Trong bệnh lý tiền sản giật, thận (màng đáy của tiểu cầu thận) bị tổnthương, protein ở trong huyết tương được lọc qua thận, bị lọt qua màng đáycủa tiểu cầu thận ra nước tiểu nên xét nghiệm protein nước tiểu dương tính vàprotein huyết thanh toàn phần giảm

Nhiều nghiên cứu cho thấy giữa protid huyết thanh toàn phần và proteinniệu có sự liên quan mật thiết với nhau trên bệnh nhân TSG, khi lượng proteinniệu càng cao thì protid huyết thanh càng giảm

Theo nghiên cứu của Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài: Trong TSGprotein niệu càng cao thì protid huyết thanh toàn phần càng giảm vì vậy áplực keo trong máu giảm dẫn tới bệnh nhân bị phù tăng [16] Khi nghiên cứumột số yếu tố tiên lượng trong TSG Ngô Văn Tài đã thấy rằng khi thai phụ bịTSG mà lượng AST ≥ 70UI/l kết hợp với protid huyết thanh toàn phần < 40g/l có biểu hiện suy gan được dự báo là 21,4% [14]

Albumin là thành phần quan trọng nhất của protein, có chức năng chính

là tạo nên áp suất thẩm thấu ở màng mao quản (gọi là áp suất keo) Albumin

là nguyên liệu xây dựng của tế bào, ảnh hưởng đến sự trao đổi nước giữa haibên thành mao mạch giữ cân bằng nước giữa máu với dịch kẽ tế bào

Albumin do gan sản xuất và đưa vào máu Vì vậy, trong những bệnhlàm giảm chức năng gan, albumin trong huyết thành giảm làm áp suất keogiảm, nước trong lòng mạch thoát ra đọng trong các khoảng gian bào, gâyphù

Protid và Albumin huyết thanh càng giảm càng làm tăng nguy cơ phùnặng và nguy cơ suy dinh dưỡng do năng lượng cung cấp cho thai nhi không

đủ Hiện nay nồng độ của Albumin giảm rất được quan tâm Bởi Albumin ≤25g/l có chỉ định truyền Albumin và Albumin giảm làm tăng nguy cơ phù não

1.4.2 Ure huyết thanh

Ure là một trong những sản phẩm của chuyển hóa protein được thoáihóa ở gan và đào thải ra nước tiểu

Nồng độ Ure huyết thanh ở người bình thường dưới 8,3 mmol/l.[15]Trong thai nghén bình thường, sự thanh thải ure toàn phần và ure nitơhuyết thanh tăng lên Vì thế mà nồng độ của chúng ở trong huyết thanh bịgiảm xuống Trong bệnh lý TSG độ thanh thải ure giảm, mức độ giảm tùythuộc vào sự trầm trọng của bệnh và thể tích nước tiểu dẫn đến nồng độ uretrong huyết thanh tăng.[14]

Các triệu chứng ure huyết thanh cao bao gồm: mệt mỏi, chán ăn, nônmửa, rối loạn tâm thần, co giật và nặng hơn có thể dẫn đến hôn mê

Nếu chỉ tăng ure đơn thuần thì chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chức năngcủa thận mà nó phải kết hợp với một số hóa sinh huyết thanh khác chẳng hạnnhư creatinin huyết thanh

Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài, nếu một thai phụ bị TSG có urehuyết thanh trên 6,6mmol/l kết hợp với creatinin huyết thành > 106µmol/l thìbiểu hiện suy thận được dự báo là 52,6% [14]

1.4.3 Creatinin huyết thanh

Creatinin trong huyết tương được lọc ở cầu thận và được bài tiết ở ốngthận

Bình thường creatinin huyết thanh ở mức dưới 97 µmol/l [15] Creatinin làthành phần protein trong huyết thanh có nồng độ ổn định nhất, không phụthuộc vào chế độ ăn, chế độ vận động hoặc các thay đổi sinh lý khác Chính vì

vậy, creatinin được dùng để đánh giá khả năng lọc của cầu thận Trong TSG,nồng độ creatinin huyết tương tăng do giảm lượng máu qua thận, giảm mứclọc cầu thận Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2001) cho thấy những thaiphụ TSG có creatinin huyết thanh càng cao thì biểu hiện suy thận càng tăng[14].

1.4.4 Acid uric huyết thanh

Acid uric huyết thanh là sản phẩm thoái hóa của nucleo proteit bài tiếtqua nước tiểu dưới dạng urat Nồng độ acid uric huyết thanh của người bìnhthường ở nam giới là: 210 – 420 µmol/l và của nữ giới là: 150 – 350 µmol/l,nồng độ này gần như bão hòa do quá trình hình thành và thải trừ cân bằngnhau, ở người phụ nữ có thai < 340µmol/l là bình thường

Những thai sản bình thường, nồng độ acid uric trong máu gần như bìnhthường Khi thai phụ bị TSG có hiện tượng co mạch máu thận vì vậy thể tíchhuyết tương qua thận giảm dẫn đến sự thanh thải acid uric trong máu giảm vàacid uric huyết thanh tăng

Trong bệnh lý TSG, acid uric tăng gây nhiều nguy cơ cho thai nhi Tuynhiên, nồng độ acid uric trong huyết thanh phụ thuộc một phần vào sự sảnxuất acid uric và do sự chuyển hóa trong gan hoặc do sự đào thải a.uric quanước tiểu (80% a.uric trong nước tiểu được bài tiếu ra từ ống lượn xa) Nếuchỉ nhìn vào con số acid uric huyết thanh tăng để đánh giá mức độ TSG vànhững tai biến mà nó gây ra cho mẹ và thai nhi là không chính xác mà phảikết hợp với các yếu tố khác như ure, creatinin, tăng huyết áp… Nghiên cứucủa Merviel P năm 1997: ure HT và acid uric HT tăng kết hợp với tăng huyết

áp làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh[17]

1.4.6 Tiểu cầu

Là thành phần hữu hình của máu có vai trò quan trọng trong quátrình cầm máu và đông máu Tiểu cầu có nguồn gốc từ tủy xương (những

xương dẹt) Bình thường trong máu có 150 000 – 300 000 tiểu cầu/mm3máu[18] Trong bệnh lý TSG nặng, nhất là hội chứng HELLP có sự thay đổiphức tạp trong bệnh lý đông máu, cụ thể là tăng đông máu nội mạch và đôngmáu khu trú ở một vài cơ quan Hội chứng này đã được Sibai biểu thị cụ thểbằng các dấu hiệu: lượng bilirubin toàn phần tăng cao > 1,2mg/dL, enzymelactatdehydrogenazase tăng trên 600UI/l, AST và ALT tăng cao >70UI/l, sốlượng tiểu cầu giảm xuống < 100000 mm3 máu.

1.4.7 Fibrinogen (sinh sợi huyết)

Fibrinogen là chất gây đông máu nhưng trong cơ thể tồn tại ở dạng tiềnchất (không hoạt động) nên máu không đông được Ở người bình thườngFibrinogen từ 2 – 4 g/l [15] Khi thai phụ bị TSG nặng, có những thay đổiphức tạp trong hệ thống đông máu dẫn đến đông máu rải rách trong lòngmạch Quá trình bệnh lý này làm cho Fibrinogen trong máu bị huy động nhiềudẫn đến hiện tượng giảm sinh sợi huyết Trên lâm sàng người ta thường gặphiện tượng này trong hội chứng HELLP, lượng Fibrinogen có thể giảm xuốngdưới 300mg/dL Khi sản phụ bị TSG nặng, xét nghệm Fibrinogen huyết thanhgiảm dưới 2g/l, cùng với các chỉ số hóa sinh biến động biểu hiện bệnh cảnhlâm sàng rất nặng, đe dọa đến tính mạng của thai phụ và thai nhi

1.4.8 Enzym transaminaza

Là enzyme giúp sự vận chuyển những nhóm amin của acid α –aminthành những acid α – xetonic tạo nên mối liên hệ giữa sự chuyển hóa protein

và glucid Trong số các transaminaza, có 2 loại có ý nghĩa nhiều nhất

- Glutamo – oxalo transaminaza (AST) có nhiều trong tim, gan, thận,phổi rồi đến các cơ, tham gia xúc tác phản ứng:

Acid glutamic + acid oxalo - axetic <=> AST acid aspactic + acid α –xetoglutaric

- Glutamo – pyruvic transaminaza (ALT) có nhiều trong gan, tham giaxúc tác phản ứng:

Acid glutamic + acid pyruvic <=> ALT alanin + acid α –xetoglutaric.Trong tổ chức, lượng enzym transaminaza có khác nhau, nhưng tronghuyết thanh lượng enzym transaminaza thường không thay đổi [18]

Trong huyết thanh 2 loại enzym transaminaza còn có tên gọi khác ASTgọi là SAST, ALT gọi là SALT

Bình thường AST và ALT là 31 UI/l ở nhiệt độ 370C [15]

Trong bệnh lý TSG, nhất là TSG nặng hoặc hội chứng HELLP, hoạt độngemzym AST và ALT tăng lên trên 70 UI/l [19] Cơ chế của hiện tượng này đếnnay vẫn chưa rõ, người ta thấy các tế bào gan bị hủy hoại làm tăng các enzymcủa gan và gây đau ở vùng mạng sườn phải của thai phụ Hiếm gặp hơn là có thểgặp chảy máu trong gan và khối máu tụ dưới vỏ bao gan, gây nên bệnh cảnhchảy máu trong ổ bụng

1.5 Các biến chứng của tiền sản giật

1.5.1 Biến chứng tiền sản giật gây ra cho thai phụ

Với các trường hợp thai phụ bị tiền sản giật nặng không được phát hiện

và điều trị sớm, đôi khi đã điều trị tích cực nhưng vẫn xuất hiện các biếnchứng cho mẹ như sản giật, rau bong non, suy tim phù phổi cấp, suy gan, suythận Đây là các biến chứng nguy hiểm cần phải điều trị tích cực đồng thờicần phải theo dõi sát, đình chỉ thai nghén kịp thời để cứu mẹ

1.5.2 Biến chứng tiền sản giật gây ra cho thai nhi.

Các biến chứng hay gặp đối với thai nhi của người mẹ có nguy cơ caođặc biệt là bị TSG như đẻ non, tử vong ngay sau sinh, bệnh màng trong, thaichết lưu trong tử cung, chết ngay sau đẻ Theo Kristine Y.Lain & james MRoberts [4] tỷ lệ tử vong ở các sản phụ bị TSG cao gấp 5 lần các trường hợpsản phụ bình thường

1.6 Điều trị trong tiền sản giật

Mục tiêu:

- Với mẹ: ngăn cản sự tiến triển của bệnh, tránh các biến chứng có thể xảy

ra, hy vọng cải thiện tình trạng bệnh lý và giảm thiểu tỷ lệ mắc biến chứng và tửvong mẹ

- Với con: cố gắng đảm bảo phát triển bình thường của thai nhi trong tửcung, hạn chế những nguy cơ có thể xảy ra làm cho thai nhi kém phát triểntrong tử cung như: suy dinh dưỡng, thai lưu, giảm tỷ lệ bệnh và tử vong chusinh

1.6.1 Điều trị nội khoa.

+ Alpha methyldopa ( Aldomet, Dogegyt): là một chất chủ vận

α-adrenecgic trung ương, có tác dụng hạ HA, giảm trở kháng ngoại biên Thuốc

an toàn cho cả mẹ và con, được sử dụng rộng rãi và có thể qua hàng rào rauthai Liều dùng trung bình 1-2 g/ngày, tối đa 3 g/ngày

+ Hydralazine (Dihydralazin, Depressan): thuốc gây giãn mạch trực

tiếp làm giảm sức cản ngoại vi, tăng nhịp tim và tăng cung lượng tim, tăngdòng máu TC-rau hạ áp nhanh chóng Dùng đường uống hoặc tiêm với liều100mg/ngày, tối đa 200mg/ngày

+ Thuốc chẹn kênh Canxi Amlodipin besylat (Amlor): là thuốc chẹn

kênh Canxi thế hệ thứ hai của phân nhóm Dihydropyridin, ức chế dòng Canxi

đi qua màng tế bào vào cơ tim và cơ trơn mạch máu Amlodipin có tác dụngchậm kéo dài Liều dùng 5-10mg/ngày

Ngoài Amlodipin có thể dùng Nifedipin (Adalat) có tác dụng hạ HAnhanh chóng do phản xạ áp lực tại xoang cảnh Không dùng trong trường hợpTSG khi thai chậm phát triển trong TC hoặc thai suy Thường dùng dạngdung dịch nhỏ giọt dưới lưỡi hoặc viên, liều 5-10mg/24 giờ.

+ Thuốc chẹn β- adreneric (Labetalon, Propranolon): ít được dùng để

điều trị TSG do tác dụng chậm

- Có thể dùng phối hợp các thuốc hạ HA để có tác dụng tốt, không nên để HA

hạ quá nhanh, quá thấp vì sẽ gây ảnh hưởng tuần hoàn TC – rau

- Thuốc hạ huyết áp đang được ưa chuộng hiện nay là Nicardipin truyền tĩnhmạch (Loxen, ống 10mg) Nicardipin là dẫn chất của Nifedipine, thuốc có tácdụng sau tiêm tĩnh mạch 5 phút, kéo dài 4 – 5 giờ, có thể dùng liều 15mg/giờ

 Thuốc chống co giật, phù não, co mạch

- Magnesulfat: Là loại thuốc có tác dụng dạng cura (curariform) lên tấm vận

động thần kinh cơ, có tác dụng cản trở việc giải phóng acetylcholine khỏi cácđầu tận cùng của dây thần kinh vận động Magnesulfat không phải là tác nhângây ra hạ HA nhưng có vai trò trong việc tăng lưu lượng tuần hoàn TC – rau,chống phù não, phối hợp thuốc an thần như Seduxen để đề phòng và chống cogiật

Magnesulfat được tiêm tĩnh mạch liều ban đầu là 2 - 4 g, sau đó duy trìtruyền tĩnh mạch 1 – 2 g/giờ để đạt nồng độ trong huyết tương vào khoảng 2 –

4 mmol/l, liều tối đa là 24g/ ngày, dùng thận trọng khi có suy thận

Magnesulfat có thể gây mất phản xạ gân xương, ảnh hưởng đến sự dẫntruyền của tim và gây ngừng tim khi nồng độ của nó trong huyết thanh > 30mEq/l

Trong khi dùng cần theo dõi: Phản xạ gân xương bánh chè, lượng nướctiểu và nồng độ Magnesulfat trong huyết thanh Trường hợp bệnh nhân nhược cơ

có hội chứng HELLP dự phòng cơn giật bằng Phenytoin với liều 15 mg/kg tốc

độ truyền 40 mg/phút, liều duy trì 5 mg/phút Trong khi điều trị cần theo dõi tần

số tim và HA

- Chẹn receptor 2 serotonin: Ketanserin

Thương tổn nội mạch và co mạch làm tăng khả năng ngưng tụ tiểu cầuKetanserin làm mất tác dụng của serotonin, làm mất đi sự co mạch So vớiHydralazine, Ksetanserin có hiệu quả hơn

 Thuốc lợi tiểu

Dùng thuốc lợi tiểu để điều trị TSG phải hết sức cân nhắc vì thuốc lợitiểu làm cho tuần hoàn tử cung rau bị giảm xuống đáng kể Tuy nhiên, việc sửdụng thuốc lợi tiểu được đặt ra trong những trường hợp thai phụ bị thiểu niệuhay vô niệu (lượng nước tiểu đo được trong 24 giờ ở mức dưới 800ml, đặcbiệt là dưới 400ml trên 24 giờ)

Thuốc lợi tiểu được lựa chọn làm lasix, liều lượng phụ thuộc vào tìnhtrạng phù nặng và lượng nước tiểu đo được trong 24 giờ

 Một số thuốc điều trị nội khoa khác

- An thần Seduxen 10mg uống 02 lần trong ngày

- Đông miên: Khi thai phụ bị TSG nặng hoặc đang lên cơn co giật nhưng hiệnnay thuốc này được khuyến cáo là không nên dùng nữa do tác dụng xấu lêntrẻ sơ sinh

- Kháng sinh nhóm β – Lactamin

- Truyền Albumin làm tăng áp lực keo khi protein huyết tương thấp

- Corticoid: Dùng 02 lần cho mẹ cách nhau 24 giờ khi thai dưới 34 tuần tuổinhằm kích thích trưởng thành phổi của thai nhi

1.6.2 Can thiệp sản khoa

Thời điểm và lý do ĐCTN là những quyết định phức tạp và chưa thốngnhất cho các nhà sản khoa Hiện nay đa số các thầy thuốc sản khoa cho rằng

cần phải lấy thai ra càng sớm càng tốt bằng gây đẻ chỉ huy hoặc mổ lấy thaikhi tình trạng của mẹ quá nặng.

- Thời điểm ĐCTN: Theo Uzan S đưa ra một phân định thời điểm theo tính

cấp cứu như sau:

+ Loại 1: Đình chỉ ngay trong ngày hoặc sau vài giờ, thường là mổ lấythai

+ Loại 2: ĐCTN sau một vài ngày (2 ngày) để có thời gian chuẩn bị vàgiảm thiểu tối đa sự nguy hiểm cùng với sự chín muồi CTC Loại này có thểlấy thai đường âm đạo hoặc phẫu thuật lấy thai

+ Loại 3: ĐCTN vào thời điểm được chỉ định khi các điều kiện về thaihợp lý

- Lý do ĐCTN: Theo Sibai B.M thầy thuốc lâm sàng có thể tự đánh giá và

quyết định dựa trên sự cân nhắc các yếu tố: tình trạng nặng của bệnh, tìnhtrạng mẹ và thai nhi ở thời điểm hiện tại, tuổi thai, khả năng xuất hiện chuyển

dạ, chỉ số Bishop

- Phương pháp ĐCTN: Có hai phương pháp ĐCTN là mổ lấy thai và gây

chuyển dạ đẻ Gây chuyển dạ bằng cách làm cho CTC chín muồi sau đó rútngắn chuyển dạ bằng việc dùng oxytocin truyền tĩnh mạch

Mổ lấy thai đặt ra nhằm cứu mẹ khi tình trạng mẹ biến chứng nặng nề,khi cổ tử cung và ngôi thai không thuận lợi, hay khi thai nhi có thể sống đượcsau khi lấy thai ra ngoài tử cung của người mẹ Gây chuyển dạ và đẻ đường

âm đạo trong những trường hợp tuổi thai quá nhỏ, thai không thể sống đượckhi ra ngoài tử cung người mẹ, thai đã chết hay cuộc chuyển dạ chuyển biếnrất thuận lợi CTC đã mở rộng và tình trạng của mẹ cho phép

1.6.3 Mổ lấy thai

* Những chỉ định mổ lấy thai trong TSG

 Những chỉ định mổ lấy thai trong tiền sản giật:

- Những trường hợp TSG nặng có biến chứng cho thai phụ và thai nhinhư suy gan, suy thận, suy tim nặng, đe dọa phù phổi cấp, rau bong non, hộichứng HELLP, những trường hợp điều trị không có kết quả (sau 7 ngày, thậmchí 2 – 3 ngày) Điều này phù hợp với việc đình chỉ thai nghén loại 1 củaUzan

- Những trường hợp TSG nặng, cơn sản giật xuất hiện liên tục dù đãdùng mọi biện pháp cắt cơn nhưng không có kết quả thì cần đề xuất chỉ định

mổ lấy thai để cứu mẹ Cuộc mổ được tiến hành trong thời gian không xuấthiện cơn sản giật

- Những trường hợp TSG có lượng Acid uric tăng cao từ 400µmol/l trởlên kết hợp với THA ít nhất là độ 1 sau khi đã điều trị trong một thời gian (7ngày)

 Những chỉ định mổ lấy thai do các yếu tố của cuộc chuyển dạ:

- Khi cổ tử cung và ngôi thai không thuận lợi cho việc gây chuyển dạ để đẻđường âm đạo

- Khi thai phụ có các chống chỉ định đẻ đường dưới về mặt sản khoa, thai to,ngôi bất thường, mổ cũ, rau tiền đạo… đình chỉ thai nghén thuộc loại 2 củaUzan

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả các hồ sơ của bệnh nhân được chẩn đoán là TSG được mổ đẻ, theo dõi

và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 01/2013 đến hết tháng 12/2013 Hồ sơ lưu trữ của mẹ và sơ sinh được ghi chép đầy đủ, rõ ràng về hành chính, chuyên môn và các xét nghiệm cần thiết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những hồ sơ không đủ xét nghiệm theo yêu cầu lựa chọn

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu tính từ tháng 01/2013 đến hết tháng 12/2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuộc loại nghiên cứu hồi cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang dựa trên các hồ sơ bệnh án của các sản phụ đã được chẩn đoán TSG, được điều trị tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội (từ tháng 01/2013 đến hết tháng

12/2013)

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện lấy toàn bộ các hồ sơ bệnh án

từ 1/2013 đến hết 12/2013 được 313 hồ sơ

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Kỹ thuật thu thập số liệu.

Hồi cứu dựa trên thu thập các số liệu có sẵn tại hồ sơ bệnh án đượclưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong một năm

từ 1/1/2013 đến 31/11/2013

Nghiên cứu thu thập số liệu dựa vào mẫu phiếu thu thập, các mục tiêu

và các biến số nghiên cứu

2.2.3.2 Lập các biến số nghiên cứu

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

+ Nghề nghiệp của đối tượng

+ Tuổi bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: Dưới 20 tuổi, từ 20 tuổi đến 35 tuổi, trên 35 tuổi

+ Số lần có thai: con so hay con rạ

- Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

+ Tăng huyết áp:

THA độ 1: HATT từ 140-159 mmHg và hoặc HATTr từ 90-99 mmHg

THA độ 2: HATT từ 160-179 mmHg và hoặc HATTr từ 100-109 mmHg.THA độ 3: HATT ≥ 180 mmHg và hoặc HATTr từ ≥ 110 mmHg

+ Phù: không phù, phù nhẹ, phù nặng

+ Protein niệu: ≥ 3g/l và < 3g/l

+ Chẩn đoán TSG nhẹ và TSG nặng dựa vào bảng dưới đây[23]

Bảng 2.1 Chẩn đoán tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng

Huyết áp tâm trương < 90-110 mmHg ≥ 110 mmHg

Rối loạn thị giác: nhìn mờ, nhìn đôi không Có

Creatinin huyết thanh Bình thường Tăng

+ Protein toàn phần huyết thanh: ≥ 60g/l và < 60g/l

+ Abumin huyết thanh: ≥ 35g/l và < 35 g/l

+ Acid uric huyết thanh: ≥ 420 µmol/l và < 420 µmol/l

+ Ure huyết thanh: ≥ 420 µmol/l và < 420 µmol/l

+ Số lượng tiểu cầu: ≥ 150000/mm³ và < 150000/mm³

- Thái độ xử trí và biến chứng:

+ Nội khoa

+ Mổ chủ động hay mổ cấp cứu

+ Nội khoa kết hợp ngoại khoa

+ Tình trạng thai: tuổi thai, cân nặng, điểm Apgar, sơ sinh chết sau đẻ, thai chết lưu

+ Biến chứng mẹ: sản giật, chảy máu (khi lượng máu của sản phụ bị mất ≥ 300ml ), rau bong non, suy gan, suy thận, phù phổi cấp, tử vong

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Sử dụng các phương pháp xử lý số liệu thường dùng trong nghiên cứu y học:Phương pháp thống kê toán học:

Lập bảng thống kê và các biểu đồ

Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

Kiểm định χ2 để so sánh 2 tỷ lệ % với độ tin cậy p < 0,05

Các số liệu được xử lý theo chương trình EPI – INFO 6.04

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.

Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho sản phụ, chỉ phục vụcho mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu này phải được sự đồng ý và phê duyệt của Bộ môn sản phụkhoa Trường đại học Y Hà Nội và hội đồng Y đức của Bệnh viện Phụ sản HàNội.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.

3.1.1 Nghề nghiệp của đối tượng.

Biểu đồ 3.1: Thề hiện sự phân bố tỉ lệ nghề nghiệp của đối tượng

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân là công nhân viên chức và làm nghề tự do chiếm tỷ lệcao, tương ứng là 37,38% và 30,35%, trong khi đối tượng công nhân và nôngdân chiếm tỷ lệ thấp, chỉ chiếm 4,47% và 3,19% Điều này có thể giải thíchnhư sau: Do Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện thuộc Sở Y tế thành phố

Hà Nội, hoạt động trên một địa bàn dân trí cao, xa các khu công nghiệp

- Độ tuổi trung bình của các sản phụ khi mang thai là 30 tuổi