Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U NEUROBLASTOMA TUYẾN

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ

U NEUROBLASTOMA TUYẾN THƯỢNG THẬN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS PHẠM DUY HIỀN

2 TS VŨ THỊ HỒNG ANH

Trang 2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đinh Thị Thúy Ngân, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa 10 Trường Đại học Y Dược – Đại Học Thái Nguyên, chuyên ngành ngoại khoa Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp viết dưới sự hướng dẫn của Thầy

hướng dẫn khoa học Ts Phạm Duy Hiền (Bệnh viện Nhi Trung ương) và Ts Vũ Thị Hồng Anh (Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Dược – Đại Học Thái Nguyên)

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này

Thái Nguyên, Ngày Tháng Năm 2019

Học viên

Đinh Thị Thúy Ngân

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới quý Thầy, Cô trong:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên,

Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy Phạm Duy Hiền – Phó Giám đốc, Trưởng khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung Ương, Cô Vũ Thị Hồng Anh – Phó Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y khoa, Phó trưởng Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y dược Thái Nguyên là Thầy, Cô hướng dẫn khoa học cho đề tài của tôi Trong thời gian qua Thầy, Cô đã bỏ nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn và góp ý cho tôi trong quá trình hoàn thiện Đề tài và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp

Đó không chỉ là những ý kiến chuyên môn quý báu mà còn là tinh thần nghiên cứu khoa học nghiêm túc, tận tụy

Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sĩ là thành viên trong Hội đồng đánh giá đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian quý báu để kiểm tra, góp ý, giúp tôi chỉnh sửa những thiếu sót trong luận văn của mình

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các Bác sĩ, Điều dưỡng tại Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập Cảm ơn gia đình và các bệnh nhi đã đồng ý và hợp tác với tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong suốt 3 năm qua

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, Ngày Tháng Năm 2019

Học viên

Đinh Thị Thúy Ngân

Trang 4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CT : Computed Tomography: Chụp cắt lớp vi tính

DI : DNA index – Chỉ số DNA

HVA : Acid homovanillic

INPC : International Neuroblastoma Pathology Committee

: Hiệp hội u NBTK quốc tế INRG : International Neuroblastoma Rick Group Task Force

: Hiệp hội u nguyên bào thần kinh quốc tế theo nhóm nguy cơ LDH : Lactate dehydrogenase

LTS : Life Threatening Symptoms

: Các dấu hiệu đe dọa chức năng sống

MHB : Mô bệnh học

MRI : Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hưởng từ

NBTK : Nguyên bào thần kinh - Neuroblastoma

QPM : Qua phúc mạc

SPM : Sau phúc mạc

TK : Thần kinh

VIP : Vasoactive intestinal polypeptid

VMA : Acid vanillylmandelic

INSS : International Neuroblastoma Staging Systerm

INRGSS : International Neuroblastoma Risk Group Staging Systerm

Trang 5

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và mô học tuyến thượng thận 3

1.2 Dịch tễ học u neuroblastoma tuyến thượng thận 7

1.3 Mô học và các yếu tố tiên lượng u neuroblastoma tuyến thượng thận 8

1.4 Triệu chứng của u neuroblastoma tuyến thượng thận 11

1.5 Chẩn đoán u neuroblastoma tuyến thượng thận 18

1.6 Điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.5 Phương pháo thu thập và xử lý số liệu 36

2.6 Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 36

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 56

4.2 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em 64

Trang 6

KẾT LUẬN 72

KHUYẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 7

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại u neuroblastoma theo INPC (1999) 8 Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn theo INRGSS 10 Bảng 1.3 Phân loại u neuroblastoma theo nhóm nguy cơ của INSS 11 Bảng 1.4 Phân loại yếu tố nguy cơ rất thấp và thấp theo INRGSS hướng điều trị theo nhóm YTNC 19 Bảng 1.5 Phân loại yếu tố nguy cơ trung bình theo INRGSS hướng điều trị theo nhóm YTNC 20 Bảng 2.1 Giá trị bình thường của huyết sắc tố theo tuổi 31 Bảng 3.1 Phân bố u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận theo tuổi và giới 41 Bảng 3.2 Bảng lý do vào viện 42 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhi u nguyên bào thần kinh tuyến thượng

thận lúc vào viện 42

Bảng 3.4 triệu chứng toàn thân của bệnh nhi u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận 43 Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm trước mổ 43 Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm tăng VMA niệu 24h, HVA niệu 24h theo nhóm tuổi 44 Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm thiếu máu theo nhóm tuổi 45 Bảng 3.8 Đặc điểm vị trí, số lượng kích thước u trên siêu âm và cắt lớp vi tính 45 Bảng 3.9 Đặc điểm kích thước của u trên siêu âm và cắt lớp vi tính 46 Bảng 3.10 Đặc điểm khác của u trên siêu âm và cắt lớp vi tính 46 Bảng 3.11 Khả năng phát hiện u neuroblastoma tuyến thượng thận của siêu âm

và cắt lớp vi tính 46 Bảng 3.12 Kết quả giải phẫu bệnh 47 Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật 49

Trang 8

Bảng 3.14 Kết quả và tai biến trong mổ theo phương pháp phẫu thuật 49

Bảng 3.15 Kết quả đặt dẫn lưu sau mổ theo phương pháp phẫu thuật 50

Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật 50

Bảng 3.17 Biến chứng sau phẫu thuật 51

Bảng 3.18 Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa sau mổ 51

Bảng 3.19 Thời gian nằm điều trị hậu phẫu 52

Bảng 3.20 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 52

Bảng 3.21 Kết quả triệu chứng cơ năng khi khám lại 53

Bảng 3.22 Kết quả cận lâm sàng khi khám lại 53

Bảng 3.23 Tóm tắt kết qủa điều trị của 38 bệnh nhi 53

Bảng 3.24 Kết quả về sự hài lòng vết mổ 54

Bảng 3.25 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị neuroblastoma tuyến thượng thận theo tuổi, giới và vị trí u trên cắt lớp vi tính 54

Bảng 3.26 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị neuroblastoma tuyến thượng thận theo kích thước u, thời gian cho ăn đường miệng và thời gian nằm viện 55

Bảng 3.27 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị neuroblastoma tuyến thượng thận theo các chỉ tiêu phẫu thuật 55

Bảng 4.1: So sánh kết quả các triệu chứng lâm sàng và toàn thân của các nghiên cứu trong và ngoài nước 58

Bảng 4.2: Bảng so sánh lượng máu mất và tỷ lệ truyền máu trong các nghiên cứu trong và ngoài nước 67

Trang 9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giai đoạn INRGSS u neuroblastoma tuyến thượng thận 47 Biểu đồ 3.2 Phần tầng yếu tố nguy cơ theo INRGSS 48 Biều đồ 3.3 Cách tiếp cận trong phẫu thuật nội soi u neuroblastoma tuyến thượng thận 48

Trang 10

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Tuyến thượng thận 3

Hình 1.2 Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận 4

Hình 1.3 Phân bố động mạch và tĩnh mạch của tuyến thượng thận phải 6

Hình 1.4 Phân bố của động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận trái 6

Hình 1.5 Cấu trúc và mô học tuyến thượng thận 6

Hình 1.6 Sơ đồ chuyển hóa Catecholamin 13

Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm ổ bụng của bệnh nhi mắc u neuroblastoma tuyến thượng thận phải (mũi tên) 15

Hình 1.8 Hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhi mắc u neuroblastoma tuyến thượng thận trái 16

Hình 1.9 Sơ đồ mối liên hệ giữa khối u neuroblastoma tuyến thượng thận 17

Hình 1.10 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ khối u neuroblastoma xâm lấn ống sống 17

Hình 1.11 Hình ảnh chụp MIBG SPECT và cắt lớp vi tính của bệnh nhi nam 12 tuổi mắc u neuroblastoma tuyến thượng thận phải 18

Hình 1.12 Tư thế bệnh nhi phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận bên phải (A) và bên trái (B) đường trong phúc mạc 22

Hình 1.13 Hình ảnh trong (A) và sau (B) phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có hỗ trợ của robot điều trị U neuroblastoma tuyến thượng thận trái 24

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi đường qua phúc mạc điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận bên trái 37

Hình 2.2 Hình ảnh mô phỏng và thực tế của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận trái 38 Hình 2.3 Hình ảnh trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị u

neuroblastoma tuyến thượng thận bên trái (A) và bên phải (B) thượng thận 48

Trang 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến thượng thận (glandula suprarenalis) là một tuyến nội tiết nằm sâu trong khoang sau phúc mạc và cực trên thận Tuyến thượng thận có liên quan chặt chẽ với thận và các bó mạch máu lớn trong ổ bụng [3] Tuyến thượng thận tiết ra các hormon tham gia quá trình chuyển hóa đường, điện giải và catecholamin có tác dụng điều hòa huyết áp động mạch U tuyến thượng thận là một trong các nguyên nhân gây tăng tiết bệnh lý các nội tiết tố [71] Tùy thuộc vào bản chất của khối u là u vùng tủy hay vùng

vỏ, lành tính hay ác tính mà biểu hiện trên lâm sàng bằng những triệu chứng và hội chứng khác nhau [58]

U Neuroblastoma hay u nguyên bào thần kinh (NBTK) tuyến thượng thận là u

ác tính thường gặp nhất trong số các u tuyến thượng thận ở trẻ em [4], [14], [20], [43]

U NBTK tuyến thượng thận chiếm 25,5 – 87,1% tổng số u NBTK toàn cơ thể [21], [22], [63] U NBTK tuyến thượng thận có nguồn gốc từ tế bào phôi thai của hệ thần kinh giao cảm, tức là, tế bào gốc của khối u là những tế bào tiền thân đang phát triển, chưa biệt hóa hoặc biệt hóa chưa hoàn toàn, bắt nguồn từ mô bào thần kinh [1], [60] Chính vì thế, u NBTK thường xảy ra ở trẻ nhỏ, đây là khối u hay gặp nhất ở trẻ dưới

1 tuổi [60]

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của u NBTK tuyến thượng thận đa dạng

và không đặc hiệu [1], [8], [10], [58] U NBTK tuyến thượng thận được biết đến với

sự đa dạng về phương diện biến đổi sinh học, đó là: sự phát triển tự phát (u có khả năng tự thoái triển); biệt hóa trưởng thành và tiến triển ác tính mạnh [1], [81] Do vậy, vấn đề tiên lượng và điều trị u NBTK tuyến thượng thận phụ thuộc vào phân loại yếu tố nguy cơ dựa trên hệ thống phân loại u NBTK quốc tế theo nhóm nguy cơ (International Neuroblastoma Risk Group Staging System – INRGSS) Điều trị u NBTK tuyến thượng thận là sự kết hợp của nhiều phương pháp như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị miễn dịch, ghép tế bào gốc Trong đó, phẫu thuật vẫn là phương pháp chính điều trị u NBTK tuyến thượng thận [1], [29], [34]

U NBTK tuyến thượng thận được phẫu thuật cắt bỏ và xạ trị tại Bệnh viện Nhi Boston từ năm 1949 Năm 1995, Holocomb cùng cộng sự lần đầu tiên áp dụng kỹ

Trang 12

thuật xâm lấn tối thiểu (Mimimally invasible surgery) vào điều trị ung thư nhi (Glazaka, 2019, pp.5853) [44] Năm 2001, Hirotoshi Yamamoto đã báo cáo cắt u NBTK tuyến thượng thận ở trẻ em bằng nội soi thành công (ở 1 bệnh nhi nam 9 tháng

và 1 bệnh nhi nữ 8 tháng) [80] Những năm sau đó, nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp này là an toàn, khả thi và hiệu quả đối với trẻ em [19], [31], [37]

Năm 2001, tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự đã tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt u tuyến thượng thận trong đó có u NBTK tuyến thượng thận với 2 cách tiếp cận là qua phúc mạc (QPM) và sau phúc mạc (SPM) [13] Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quả của PTNS điều trị u NBTK tuyến thượng thận ở trẻ em Do vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài “Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận

ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi mắc u neuroblastoma tuyến thượng thận tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 6 năm 2019

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 6 năm

2019

Trang 13

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và mô học tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận được Batholemeus Eustachius, một giáo sư người Ý, mô tả lần đầu tiên một cách rõ ràng năm 1552, gồm 2 tuyến chữ V ngược nằm sát cực trên thận Năm 1806, Georges Cuvier phân biệt được hai cấu trúc mô tạo nên tuyến thượng thận Từ đó, thuật ngữ vỏ thượng thận và tủy thượng thận ra đời Tuy nhiên, đến năm

1845, thuật ngữ này được sử dụng lần đầu tiên bởi Emile Huschk [71]

1.1.1 Giải phẫu

Vị trí

Tuyến thượng thận (glandula suprarenalis) gồm hai tuyến nhỏ nằm áp lên mặt trước trong cực trên mỗi thận, được bao quanh bởi mô mỡ quanh thận cùng với thận, bên trong mạc thận Song, tuyến thượng thận được ngăn cách với thận bởi một lớp mỏng mạc thận Tuyến thượng thận cùng với thận nằm sau phúc mạc [3]

Hình thể ngoài

Tuyến thượng thận có hình gần giống tam giác hay hình dấu phảy, màu vàng nhạt, dẹt theo chiều trước sau, đầu tuyến ở gần cuống thận, đuôi thì ôm lấy cực trên của thận Mỗi tuyến thượng thận có 3 mặt: mặt trước, mặt sau, mặt thận và 2 bờ: bờ trên, bờ trong [3]

Hình 1.1 Tuyến thượng thận [3]

Trang 14

Kích thước

Tuyến thượng thận cao 3-5 cm, rộng 2 – 3cm và dày 1cm Tuyến thượng thận nặng khoảng 5gr, trong đó, tuyến tủy thượng thận chiếm 1/10 tổng trọng lượng tuyến) Kích thước tuyến thượng thận thay đổi tùy thời kỳ phát triển, khi mới sinh kích thước tuyến thượng thận bằng 1/3 thận, trong khi tuyến thượng thận của người lớn chỉ bằng 1/30 thận Sự thay đổi về tỷ lệ này do sự phát triển của thận và sự giảm kích thước của tuyến thượng thận sau sinh Đến cuối tháng thứ 2, tuyến thượng thận có trọng lượng bằng ½ lúc mới sinh Đến nửa sau năm thứ 2, tuyến thượng thận tăng dần kích thước [3]

Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận phải: hình gần tam giác, nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và thùy phải gan, trước cơ hoành và cực trên thận phải Mặt trước hơi hướng ra ngoài, có một diện hẹp đứng thẳng đứng ở trong và nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và một diện ngoài gần tam giác giáp với gan Mặt sau: rộng, lồi, áp vào cơ hoành Mặt thận: hẹp, úp lên cực trên và mặt trước thận phải

Hình 1.2 Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận [66]

Trang 15

Tuyến thượng thận trái: hình bán nguyệt Mặt sau giáp với trụ trái cơ hoành,

mặt thận úp vào thận trái Bờ trong lồi, liên quan với hạch bụng trái, nằm ở trong và

dưới hạch bụng trái Bờ trên liên quan với động mạch dưới hoành trái [3]

Phân bố động mạch của tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận được cấp máu bởi 3 nguồn chính: động mạch thượng thận

trên, động mạch thượng thận giữa và động mạch thượng thận dưới

- Động mạch thượng thận trên: nguyên ủy là động mạch hoành dưới, gồm

6 – 8 nhánh nhỏ từ ngành sau của động mạch hoành dưới đi thẳng xuống bờ trên

tuyến thượng thận Một số trường hợp bất thường đọng mạch thượng thận trên có thể

có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng hoặc động mạch thận [3]

- Động mạch thượng thận giữa: tách ra từ động mạch chủ bụng, chạy ngang tới

phía trong tuyến rồi chia thành nhiều nhánh tới mặt trước trong của tuyến, tạo vòng

nối với động mạch thượng thận trên và dưới

- Động mạch thượng thận dưới tách ra từ động mạch thận, đi lên trên ngoài dọc

bờ thận của tuyến và chia nhiều nhánh vào mặt dưới tuyến

Thường có một vòng mạch quanh thận – thượng thận, tạo nên sự tiếp nối giữa

các nhánh bên của động mạch tuyến thượng thận ở trên với động mạch thận, động

mạch gian sườn, động mạch thắt lưng,… [3], [66]

Phân bố của tĩnh mạch tuyến thượng thận

Các tĩnh mạch của tuyến thượng thận thường nhỏ, tương ứng với các động mạch

đi theo các nhánh động mạch của tuyến Trong đó, tĩnh mạch thượng thận chính là

tĩnh mạch quan trọng nhất của tuyến thượng thận, còn được gọi là tĩnh mạch trung

tâm Tĩnh mạch thượng thận chính có đường kính khoảng 5mm, thoát ra từ rốn tuyến,

nó thu nhận hầu hết máu của tuyến thượng thận, đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới

(bên phải – Hình 1.3.) hoặc gián tiếp qua tĩnh mạch thận (bên trái – Hình 1.4.) [3]

Trang 16

Hình 1.3 Phân bố động mạch và tĩnh

mạch của tuyến thượng thận phải [66]

Hình 1.4 Phân bố của động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận trái [66]

1.1.2 Mô học tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận gồm 2 phần: phần vỏ và phần tủy Về bản chất đây là 2 tuyến nội tiết khác nhau về nguồn gốc phát triển và chức năng:

Tuyến vỏ thượng thận

Bao quanh tủy thượng thận, chiếm khoảng 85% khối lượng tuyến Vỏ thượng thận có nguồn gốc trung bì trung gian [7] Vỏ thượng thận giàu lipid, không chứa mô

ái crom, tiết ra các nội tiết tố loại steroid [3]

Hình 1.5 Cấu trúc và mô học tuyến thượng thận [7]

Trang 17

Tuyến tủy thượng thận

Nằm ở trung tâm của tuyến thượng thận, tủy thượng thận chiếm khoảng 10,0 – 15,0% trọng lượng của tuyến Tủy thượng thận có nguồn gốc mào thần kinh [7], do vậy, đây là nơi phát sinh của u NBTK tuyến thượng thận Tủy thượng thận được coi

là mộ cơ quan hậu hạch giao cảm, nó tiết ra epinephrin và norepinephrin đưa vào máu

có tác dụng giống như các chất sinh ra do hoạt hóa thần kinh giao cảm [3]

1.2 Dịch tễ học u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận

1.2.1 Trên thế giới

U NBTK là khối u đặc ác tính thường gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 8 – 10% tổng

số các loại ung thư trên thế giới, đứng hàng thứ 4 sau bạch cầu cấp, u não và u lympho [1], [25] Tần suất mắc u NBTK trên thế giới là 10,5/106 trẻ dưới 5 tuổi trong 1 năm [1] Theo nghiên cứu của Frank B Berthold (2017) tại Đức tần suất mắc bệnh là 13,2/106 trẻ dưới 15 tuổi, trong đó 50% là u NBTK tuyến thượng thận [21] Trong nghiên cứu của Brisse Hervé J (2001) và Lukens John N (1999) tỷ lệ mắc u NBTK tuyến thượng thận lần lượt là 48% và 45% tổng số u NBTK [22], [60] Theo thống

kê của Brodeur và cộng sự tỷ lệ mắc mới là 1/7000 trẻ đẻ sống, hàng năm có khoảng

800 bệnh nhi được chẩn đoán u NBTK mới, tróng đó 40% số bệnh nhi là u NBTK tuyến thượng thận [24]

1.2.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ

1991 – 1995, tỷ lệ mắc u NBTK là 6.8% các bệnh ung thư trẻ em, đứng thứ ba sau bệnh bạch cầu cấp và u não (Phùng Tuyết Lan, 2007) [8] Một nghiên cứu hồi cứu

203 bệnh nhi được chẩn đoán u phôi ác tính từ năm 1995 đến 1997 của Bùi Mạnh Tuấn (2000) cho thấy u nguyên bào thần kinh chiếm 5,4% tổng số bệnh nhi mắc bệnh [16] Theo Phùng Tuyết Lan (2017) trong số 97 bệnh nhi mắc u NBTK trong nghiên cứu có 84,54% bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận Theo Hoàng Ngọc Thạch (2009) khi phân tích mô học của 102 bệnh nhi mắc u NBTK có 26 bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận chiếm 25,5% [15] Trong nghiên cứu của Phạm Duy Hiền

và cộng sự (2017) trong số 25 bệnh nhi được PTNS cắt u tuyến thượng thận có kết

Trang 18

quả giải phẫu bệnh là u NBTK trong 23 bệnh nhi chiếm 92,0% [4] Tỷ lệ này trong một báo cáo tương tự của Trần Ngọc Sơn (2015) là 10/23 bệnh nhi chiếm 43,7% [14]

1.3 Mô học và các yếu tố tiên lượng u NBTK tuyến thượng thận

1.3.1 Phân loại mô học u NBTK tuyến thượng thận

Trước năm 1982, u NBTK được mô tả trong nhiều tài liệu, nhưng ở thời điểm

đó việc sử dụng các thuật ngữ và tiêu chuẩn phân nhóm, dưới nhóm của u NBTK có nhiều điểm khác nhau giữa các tác giả Năm 1984, Shimada đưa ra đề xuất phân loại

u NBTK dựa trên sự biến đổi hình thái học của u trong mối liên quan với biệt hóa, trưởng thành của tế bào và nhấn mạnh sự có mặt của mô đệm Schwann Đến năm

1992, Joshi đưa ra đề xuất phân loại mới [15]

Với mục đích thống nhất và chuẩn hóa phân loại u NBTK, hiệp hội u NBTK quốc tế - International Neuroblastoma Pathology Committee (INPC) ra đời Bảng phân loại u NBTK năm 1999 (Bảng 1.1) của INPC kế thừa sự phân loại của Shimada

và các phân loại khác kết hợp các đặc điểm hình thái, sinh học và các yếu tố tiên lượng của u NBTK với biểu hiện lâm sàng Trong phân loại này, u NBTK được chia làm 4 nhóm: U NBTK; U hạch NBTK, hỗn hợp; U hạch thần kinh; U hạch NBTK, nốt [22]

Bảng 1.1 Phân loại u NBTK theo INPC (1999) [15]

- U NBTK (Nghèo mô đệm Schwann)

U NBTK không biệt hóa (a)

U NBTK ít biệt hóa (b)

U NBTK đang biệt hóa (c)

- U hạch NBTK, thể nốt (Bao gồm giàu mô đệm Schwann/ nổi bật mô đệm

Schwann và nghèo mô đệm Schwann) (d)

- U hạch NBTK, thể hỗn hợp (giàu mô đệm Schwann)(e)

- U hạch thần kinh (mô đệm Schwann nổi bật)

U hạch thần kinh đang trưởng thành (f)

U hạch thần kinh trưởng thành (g)

Trang 19

(e) U hạch NBTK, thể hỗn hợp (2 – 3% các u NBTK): các đám NBTK và tơ thần kinh trộn lẫn với mô đệm Schwann, giống như u NBTK đang biệt hóa nhưng

Ngoài ra, có khoảng 4 -5% các u NBTK không xếp loại được

1.3.2 Phân loại giai đoạn u NBTK tuyến thượng thận

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ

Y tế đưa ra 2 cách phân loại giai đoạn của u NBTK: phân loại theo INSS (International Neuroblastoma Staging Systerm) và phân loại INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging Systerm) [1]

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng bảng phân loại của INRGSS

Trang 20

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn theo INRGSS [27]

L1

Khối u khu trí không xâm lấn cơ quan sống còn (theo định nghĩa các yếu tố nguy cơ xác định bằng chẩn đoán hình ảnh) và giới hạn trong 1 khoang cơ thể

L2 Khối u lan tỏa khu vực với biểu hiện một hay nhiều yếu tố nguy cơ

1.3.3 Phân loại u NBTK tuyến thượng thận theo nhóm nguy cơ

Đặc tính lâm sàng của u NBTK rất phức tạp, nhiều nhà nghiên cứu ủng hộ giả thuyết tiến triển lâm sàng có thể được tiên đoán trước dựa trên các yếu tố tiên lượng

Sử dụng yếu tố lâm sàng (tuổi, giai đoạn) và các đặc điểm sinh học của khối u (MBH, chỉ số N-myc) để phân loại thành các nhóm nguy cơ áp dụng vào trong điều trị [1], [24], [28]

Trang 21

Bảng 1.3 Phân loại u NBTK theo nhóm nguy cơ của INSS

III Không >1 tuổi; N-myc (-)

>1 tuổi; N-myc (-)

và MBH thuận lợi

N-myc (+)

>1 tuổi; N-myc (-) và MBH không thuận lợi

IV Không >1 tuổi; N-myc (-) >1 tuổi; N-myc (+)

>1 tuổi

IVs N-myc (-), DI>1,

MBH thuận lợi

N-myc (-), DI = 1 hoặc MBH không thuận lợi

N-myc (+)

Ngoài ra, còn một cách phân loại u NBTK theo nhóm nguy cơ của INRGSS được

Bộ Y tế đưa vào hướng dẫn phân loại đi kèm hướng điều trị (Bảng 1.5.) [1], [44]

1.4 Triệu chứng của u NBTK tuyến thượng thận

1.4.1 Lâm sàng

U NBTK tuyến thượng thận có biểu hiện lâm sàng đa dạng và không đặc hiệu [8], [10], [49] Mức độ biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào mức độ phát triển tại chỗ của u và di căn [1]

Biểu hiện tại chỗ của u NBTK tuyến thượng thận

Là một cơ quan nhỏ sau phúc mạc, u NBTK tuyến thượng thận giai đoạn đầu, kích thước nhỏ thường không có triệu chứng Bệnh nhi được phát hiện bệnh lý tình

cờ khi đi khám (vì bệnh khác) hoặc qua siêu âm, chụp cắt lớp vi tính [8], [58]

Khi khối u có kích thước tương đối lớn (so với kích thước bệnh nhi) có thể gây

ra các triệu chứng cơ năng gợi ý khối u ổ bụng như: đau bụng, đầy bụng, nôn, kém

ăn, đi ngoài phân lỏng….Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng triệu chứng lâm sàng của u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận đa dạng và không đặc hiệu Theo

Trang 22

Lê Thị Kim Ngọc (2008) mô tả 49 bệnh nhi mắc u NBTK sau phúc mạc cho thấy đau bụng, bụng to chỉ chiếm 34.7% tổng số bệnh nhi, gầy sút cân ở 12,2%,… [10] Theo Phùng Tuyết Lan (2007) cho thấy đau bụng (51,55%), chướng bụng (36.8) bệnh nhi

có u NBTK ổ bụng [8]

Khám lâm sàng thường thấy khối u rắn ổ bụng, ít di động, ranh giới rõ Có thể nói đây là triệu chứng thường gặp nhất ở u NBTK tuyến thượng thận Theo Lê Thị Kim Ngọc và Phùng Tuyết Lan tỷ lệ khám thấy u ổ bụng chiếm tỷ lệ lần lượt là 53,1%

và 65,9% [8], [10]

Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng như gầy sút, bụng to, đau xương gây dáng

đi bất thường, khối dưới da, dấu hiệu thần kinh khu trú, khó thở Các triệu chứng này

ít gặp và thường xuất hiện khi khối u đã lớn gây chèn ép

Triệu chứng toàn thân của u NBTK tuyến thượng thận cũng đa dạng và không đặc hiệu Dấu hiệu thường gặp nhất là thiếu máu và sốt [8], [10], [58] Triệu chứng tăng huyết áp do khối u chèn ép mạch máu thận gây tăng tiết renin hiếm gặp U NBTK

ít khi tiết ra epinephrin nên các triệu chứng như tăng huyết áp, tăng nhịp tim, đỏ mặt,

vã mồ hôi hiếm thấy [8]

U NBTK tuyến thượng thận trong một số rất ít trường hợp (<1%) có khả năng tiết ra một chất gọi là VIP (vasoactive intestinal polypeptid) gây nên tiêu chảy xuất tiết Bệnh thường biểu hiện bằng những đợt tiêu chảy kéo dài, không đáp ứng với điều trị gây nên mất nước, điện giải Đa số các khối u tiết ra VIP là các khối u đã biệt hóa một phần (u hạch NBTK hay u hạch TK) nên các bệnh nhi này thường có tiên lượng tốt Phẫu thuật cắt bỏ khối u để giải quyết triệu chứng tiêu chảy [46]

Biểu hiện của sự di căn

U NBTK thường di căn sớm theo đường bạch huyết và đường máu Nhiều thống

kê cho thấy khoảng 50 – 60% các khối u đã có biểu hiện di căn khi được phát hiện [24] Các vị trí di căn của u NBTK tuyến thượng thận thường gặp là gan, da, xương

và tủy xương

Khối u di căn gây nên các triệu chứng toàn thân ở giai đoạn này là sốt, mệt mỏi, gầy sút cân Triệu chứng thực thể thường gặp là gan to, khối dưới da, đau xương hay dáng đi bất thường Gan to là triệu chứng nổi bật của một số thể di căn ở trẻ nhỏ (hội

Trang 23

chứng Pepper), với biểu hiện gan to đơn độc, không kèm theo vàng da hay tổn thương chức năng gan, đôi khi gan to nhanh gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Tổn thương da, thường chỉ gặp ở trẻ nhỏ, biểu hiện bởi những nốt màu xanh lơ, không cứng, đi động Một số thể di căn của u 02-NBTK ỏ trẻ nhỏ có tính chất đặc biệt là khả năng tự thái hóa và tiên lượng tốt [8], [58], [59]

1.4.2 Triệu chứng xét nghiệm

Dấu ấn acid homovanillic (HVA) và acid vanillylmandelic (VMA) nước tiểu 24 giờ

Các acid amin tiền thân trong tổng hợp catecholamine là phenylalamine và tyrosine Trong tế bào NBTK hoạt tính của men tyrosine hydroxylase thường tăng cao dẫn đến sự sản xuất ồ ạt các chất chuyển hóa như dopamome và HVA Ngược lại những tế bào này lại thiếu phenylethanolamine-N-methyltransferase nên norepinephrine không được chuyển hóa thành epinephrine dẫn đến tăng VMA (Hình 1.6.) [9], [80]

Hình 1.6 Sơ đồ chuyển hóa Catecholamin [24]

Trang 24

Với các kỹ thuật nhạy cảm có thể tìm thấy sự tăng chuyển hóa của HVA và VMA niệu từ 90 – 95% [1] Ngưỡng tăng có giá trị chẩn đoán theo kinh nghiệm của chẩn đoán sàng lọc u NBTK ở Nhật Bản là 2,5 lần trở lên so với độ lệch chuẩn theo tuổi [8], [10] Độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) HVA và VMA niệu có giá trị cao trong chẩn đoán u NBTK Theo Nguyễn Thị Chi Mai (2014) độ nhạy và độ đặc hiệu của HVA là Se = 86%, Sp=96,3%; độ nhạy và độ đặc hiệu của VMA lần lượt là Se=82,0%, Sp = 96.3% [9]

Tổng phân tách tế bào máu ngoại vi

Cho phép xác định tình trạng và mức độ thiếu máu của bệnh nhi Theo Lê Thị Kim Ngọc, tỷ lệ bệnh nhi thiếu máu chiếm 65,3% [10] Theo Phùng Tuyết Lan (2007)

Tỷ lệ thiếu máu là 59,79% tổng số bệnh nhi ở tất cả các giai đoạn, trong đó tỷ lệ thiếu máu ở nhóm chưa di căn thấp hơn so với nhóm đã có di căn [8]

Điện giải đồ (Na + , K + , Ca ++)

Là các chỉ số được Bộ Y tế khuyến cáo ghi nhận để đánh giá chức năng gan thận cũng như toàn trạng của bệnh nhi trước và trong quá trình điều trị [1]

Trang 25

thuốc cản quang, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ,… [1], [10], [35]

Hiện nay, siêu âm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang

là hai công cụ được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán và theo dõi điều trị u NBTK tuyến thượng thận

Siêu âm ổ bụng

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có nhiều ưu điểm (giá thành rẻ, độ nhạy,

độ đặc hiệu cao, không xâm lấn, …) trong ứng dụng lâm sàng khảo sát tạng đặc và các khối u trong đó có u NBTK tuyến thượng thận Siêu âm cho phép xác định khối

u (vị trí, tính chất đậm độ âm, nốt canxi hóa tăng âm,…) và cấu trúc giải phẫu xung quanh khối u cùng mối liên quan của chúng với khối u (gan, thận, rốn thận, niệu quản, các cuống mạch sau phúc mạc,…) Ngoài ra, siêu âm cho phép khảo sát sự phân bố mạch máu của khối u (qua siêu âm doppler), hạch tại chỗ, hạch khu vực,…

Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm ổ bụng của bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng

thận phải (mũi tên) [75]

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (Computed Tomography - CT) có tiêm thuốc cản quang

CT là phương pháp khảo sát không thể thiếu trong đánh giá u NBTK tuyến thượng thận (độ nhạy 100%) Phương pháp này xác định tốt hơn so với siêu âm ở chỗ đánh giá sự lan tỏa của khối u, quan hệ của khối u với các mạch máu lớn (động mạch

Trang 26

chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, mạch máu rốn thận,….) và xâm lấn hạch khu vực, hạch ổ bụng,…[8], [47] Xác định yếu tố nguy cơ hình ảnh (IDRF – image–defined risk factors) từ đó đánh giá khả năng phẫu thuật cắt bỏ

Hình 1.8 Hình ảnh CT bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận trái [62]

a Lúc vào viện, chưa điều trị hóa chất b Sau điều trị hóa chất 04 đợt

Theo nghiên cứu của Lê Thị Kim Ngọc (2008) mô tả hình ảnh CT của 49 bệnh nhi mắc u NBTK sau phúc mạc (94% bệnh nhi là u NBTK tuyến thượng thận) cho kết quả hình ảnh CT mô tả các dấu hiệu như: đường bờ, ranh giới u, vỏ u, mức độ ngấm thuốc của u, vôi hóa trong u, dấu hiệu bao quanh mạch máu Trong đó, dấu hiệu vôi hóa trong u có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 66,1% Khi kết hợp ≥ 4/7 dấu hiệu thì

độ nhạy đạt 92,.% và độ đặc hiệu chiếm 83,9% [10]

IDRF của u NBTK tuyến thượng thận được xác định là: khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa và/hoặc dây chằng gan – tá tràng; Khối u bao quanh các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên và rễ động mạch mạc treo tràng trên; Khối bao quanh chỗ xuất phát của động mạch thân tạng; Khối xâm lấn rốn thận (một hoặc hai bên); Khối bao quanh động mạch chủ bụng hoặc tĩnh mạch chủ dưới; Khối bao quanh các mạch máu chậu; Khối u xâm lấn trên 1/3 ống sống trên mặt phẳng axial [1],[47]

Trang 27

Hình 1.9 Sơ đồ mối liên hệ giữa khối u NBTK tuyến thượng thận

Trang 28

có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp và ngược lại MIBG rất đặc hiệu cho U NBTK, nhưng chỉ dương tính trong 70% U NBTK [22]

Hình 1.11 Hình ảnh chụp MIBG SPECT và CT của bệnh nhi nam 12 tuổi mắc u

NBTK tuyến thượng thận phải [22]

Xét nghiệm tủy xương

Các xét nghiệm chọc hút và sinh thiết tủy xương bằng phương pháp hình thái thông thường cho phép phát hiện được tế bào di căn trong 60-65% các trường hợp giai đoạn IV tại thời điểm chẩn đoán [7]

Theo hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế để chẩn đoán u NBTK cần chọc hút tủy xương 2 vị trí + sinh thiết tủy xương 2 vị trí hoặc chọc hút tủy xương 4 vị trí [1]

1.5 Chẩn đoán u NBTK tuyến thượng thận

Các tiêu chuẩn chẩn đoán u NBTK đã được nhất trí thông qua trong hội nghị ung thư nhi khoa thế giới năm 1988 [24] Chẩn đoán u NBTK được khẳng định trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế ban hành (2015) như sau:

1 Chẩn đoán mô bệnh học trên bệnh phẩm khối u bằng kính hiển vi thường có hoặc không có hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử; Hoặc sự răng nồng độ các chất chuyển hóa catecholamine trong nước tiểu hoặc huyết tương [1]

Trang 29

2 Chọc hút hoặc sinh thiết tủy xương xác định có tế bào u di căn (hóa miễn

dịch tế bào dương tính) kèm theo sự tăng nồng độ của catecholamine (ít nhất 2

trong 3 loại: VMA, HVA và dopamin) trong nước tiểu hay huyết tương từ 3 lần trở

lên so với giới hạn bình thường [1]

1.6 Điều trị u NBTK tuyến thượng thận

1.6.1 Kế hoạch điều trị

Kế hoạch điều trị u NBTK tuyến thượng thận ở trẻ em tùy thuộc vào phân tầng

yếu tố nguy cơ được Bộ Y tế ban hành hướng dẫn năm 2015 [1]

Bảng 1.4 Phân loại yếu tố nguy cơ rất thấp và thấp theo INRGSS

Hướng điều trị theo nhóm YTNC [1]

Theo dõi 4 – 6 tuần/lần Điều trị khi có biểu hiện bệnh tiến triển

Nhóm nguy

cơ thấp

L2< 18 th MYCN- No1q- 11q- LST-

CO x 2-4; ± VP- Carbox x 2

± Phẫu thuật L2< 18 th

Ms < 18 th MYCN- No1q- 11q- LST+

L2< 18 th MYCN- No1q-/11q- LST±

Ghi chú:

MYCN: Sự khuếch đại gen M-nyc

No 1q, 11q: Sự mất đoạn 1q 11q trên kết quả di truyền học phân tử

LTS: Life Threatening Symptoms- Các dấu hiệu đe dọa chức năng sống

Trang 30

Bảng 1.5 Phân loại yếu tố nguy cơ trung bình theo INRGSS

Hướng điều trị theo nhóm YTNC [1]

Đặc điểm

L2> 18 th MYCN- MBH thuận lợi

L2> 18 th MYCN- MBH không thuận lợi

L1 MYCN +

Hoặc

CADO x 2

± Phẫu thuật + Xạ trị

1.6.2 Phẫu thuật điều trị u NBTK tuyến thượng thận

Những báo cáo đầu tiên về phẫu thuật điều trị U NBTK là bài báo của Robert

E Gross vào năm 1953 và C Everett Koop vào năm 1955 Sau đó, vào những năm

1960, nhóm nghiên cứu ở Nhật Bản và Châu Âu cũng có những báo cáo kinh nghiệm đầu tiên Năm 1988, một nghiên cứu tiến cứu được công bố kết quả điều trị u NBTK bằng phẫu thuật đơn thuần cho bệnh nhân U NBTK khu trú, và cả bệnh nhân có di căn hạch vùng [65] Nhiều nghiên cứu sau đó chứng minh vai trò của phẫu thuật cắt

bỏ khối u nguyên phát làm tăng tỷ lệ sống không bệnh ở nhóm bệnh nhi nguy cơ cao [22], [33], [34]

Điều trị u NBTK tuyến thượng thận căn cứ vào nhóm yếu tố nguy cơ (Bảng 1.6) với sự kết hợp đa mô thức: hóa trị liệu, phẫu thuật, xạ trị, điều trị bệnh tồn dư tối

Trang 31

thiểu Trong đó, phẫu thuật đóng vai trò then chốt, có mặt trong hầu hết các phác đồ điều trị

Mục tiêu của phẫu thuật trong điều trị u NBTK tuyến thượng thận là: Cung cấp bệnh phẩm cho nghiên cứu di truyền và MBH; Cắt bỏ khối u tối đa mà không làm tổn thương đến các cơ quan khác Hiện nay với tiến bộ trong chẩn đoán, các bệnh nhi thường được phẫu thuật một thì và mang lại hiệu quả cao [21], [34] Cắt bỏ hoàn toàn khối u được định nghĩa là cắt bỏ hoàn toàn trên đại thể, cho phép còn vi thể Cắt

bỏ một phần bao gồm tất cả các trường hợp còn tổn tại khối u trên đại thể được nhận định bởi bác sĩ phẫu thuật hoặc chẩn đoán hình ảnh [21]

Theo khuyến cáo của Yan-Bing Luo (2018) trong quá trình phẫu thuật u NBTK tuyến thượng thận ngoài mục đích cắt bỏ tối đa khối u trên đại thể, phẫu thuật viên nên thám sát toàn bộ ổ bụng đánh giá hạch và các khối di căn (nếu có) phục vụ cho quá trình điều trị tiếp theo[64]

Hiệu quả của phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u trong điều trị u NBTK nguy cơ thấp đã được chứng minh [65], [70] Đối với nhóm nguy cơ cao vẫn còn đang tranh cãi Triển vọng dữ liệu từ cả COG và Hiệp hội Nhi khoa Quốc tế Ung thư Châu Âu Neuroblastoma (SIOPEN) hỗ trợ thêm cắt bỏ hoàn toàn ở những bệnh nhân có nguy

cơ cao [43], [64]

1.6.3 Phẫu thuật nội soi điều trị u NBTK tuyến thượng thận

Năm 1995 , Holocomb cùng cộng sự lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu (minimally invasible surgery) vào điều trị ung thư nhi (Glazaka, 2019, p.5853) [44] Năm 2001, Hirotoshi Yamamoto đã báo cáo cắt u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận bằng nội soi (ở 2 bệnh nhi nam 9 tháng và nữ 8 tháng) thành công [80]

Từ đó đến nay phương pháp PTNS có chọn điều trị u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận ở trẻ em dần được áp dụng và khẳng định hiệu quả cũng như độ an toàn của phương pháp [19], [36], [37], [40]

Về phương diện kỹ thuật có 2 phương pháp tiếp cận là đường trong phúc mạc và đường sau phúc mạc [13], [14]

*Đường trong phúc mạc

Trang 32

Bệnh nhân được đặt nằm tư thế nghiêng bên, bơm hơi trong ổ phúc mạc Thông thường bên phải phẫu thuật viên thường dùng 4 trocar, bên trái 3 – 4 trocar tùy tường phẫu thuật viên Phúc mạc thành bụng sau được mở theo đường khác nhau giữa trái

và phải để vào hố thượng thận

- Ưu điểm: Hình ảnh được khuếch đại qua ống kính camera có độ phân giải và

độ phóng đại lớn cho phép kiểm tra tốt các mạch máu có kích thước nhỏ, đồng thời cắt bỏ được hoàn toàn tuyến thượng thận, tránh nguy cơ tái phát Tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu tích nhất là kiểm soát và xử lý máu chảy So với đường sau phúc mạc, đường qua phúc mạc xử trí được tổn thương phối hợp kèm theo thuận lợi hơn (hạch

di căn ổ bụng, di căn gan, xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới,…) Tỷ lệ tràn khí dưới da thấp hơn và thao tác bơm hơi đơn giản hơn Xử trí được tổn thương kèm theo (nếu có)

- Nhược điểm: Dễ có nguy cơ gây tổn thương tạng, mạch máu trong ổ bụng

Hình 1.12 Tư thế bệnh nhi phẫu thuật nội soi điều trị u NBTK tuyến thượng

thận bên phải (A) và bên trái (B) đường trong phúc mạc [30]

Theo Catellani Barbacar (2014) khi PTNS qua phúc mạc điều trị cho 4 bệnh nhi mắc u tuyến thượng thận có 2 bệnh nhi mắc u NBTK giai đoạn I cho kết quả kích thước trung bình của 4 khối u trong nghiên cứu là 3,23cm, thời gian phẫu thuật trung bình 105 phút Trong cả 4 bệnh nhi, lượng máu mất không đáng kể, không có trưởng hợp nào có biến chứng trong mổ hoặc phải chuyển mổ mở (0%), các bệnh nhi chỉ điều trị hậu phẫu trong 3.75 ngày (từ 3 – 5 ngày) Sau thời gian theo dõi 15 tháng không có bệnh nhi nào tử vong hoặc tái phát [31]

Theo De Barros F và cộng sự (2012) khi ứng dụng PTNS qua phúc mạc điều trị u NBTK tuyến thượng thận cho 7 bệnh nhi: kích thước trung bình u: 2,8 ±0,9cm,

Trang 33

thời gian phẫu thuật trung bình là 138 phút, 1 biến chứng trong mổ phải chuyển mổ

mở chiếm 14,3%, lượng máu mất không đáng kể (<100ml) thời gian nằm hậu phẫu trung bình 2.9 ngày, theo dõi 18,8 tháng không có bệnh nhi tử vong hoặc tái phát tương đương 100% bệnh nhi sống không bệnh [36] De Lagausie P và cộng sự (2003) đã áp dụng tiêu chuẩn lựa chọn các khối u với kích thước <6cm để chỉ định PTNS điều trị u NBTK tuyến thượng thận đường qua phúc mạc cho 9 bệnh nhi từ tháng 9 năm 2000 đến tháng 10 năm 2002: thời gian phẫu thuật trung bình là 85 phút (từ 45 – 170 phút), kích thước u từ 22mm đến 60 mm, 01 trường hợp chuyển

mổ mở do xâm lấn mạch thận gây chảy máu chiếm 11,1%, cắt toàn bộ u ở 100% số bệnh nhi (kể cả bệnh nhi có xâm lấn mạch và xâm lấn gan), lượng máu mất dưới 100ml, không có bệnh nhi nào cần truyền máu trong và sau mổ, hậu phẫu có 1 bệnh nhi nhiễm trùng vết mổ tại rốn chiếm 11,1%, thời gian cho ăn đường miệng là 1 –

2 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 4,5 ngày, sau 15 tháng phẫu thuật 100% số bệnh nhi còn sống và không tái phát [37]

Iwanaka T cùng cộng sự (2007) đã nghiên cứu trên 31 bệnh nhi được PTNS qua phúc mạc điều trị u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận tại chỗ nhận thấy: tuổi và thời gian phẫu thuật của nhóm PTNS với phẫu thuật mở là tương đương nhau (18,7 tháng so với 14,1 tháng và thời gian phẫu thuật là 113 phút so với 112 phút), nhóm PTNS có lượng máu mất nhỏ hơn đáng kể so với nhóm phẫu thuật mổ

mở (6ml so với 40ml ở nhóm phẫu thuật mở), thời gian cho ăn và thời gian nằm viện của nhóm PTNS ngắn hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhi phẫu thuật mở [53] Chiyoe Shirota và cộng sự (2017) nghiên cứu 7 bệnh nhi PTNS qua phúc mạc điều trị khối u NBTK tuyến thượng thận không có yếu tố nguy cơ hình ảnh (IDRF) và so sánh với nhóm phẫu thuật mở gồm 9 bệnh nhi đã kết luận PTNS điều trị khối u NBTK tuyến thượng thận là khả thi và an toàn với các khối u chọn lọc mà không liên quan đến giai đoạn của Kết luận của Shirota dựa trên kết quả: thời gian PTNS trung bình là 172 phút ngắn hơn so với phẫu thuật mở là 221 phút, lượng máu mất trong mổ thấp (5ml/kg), 98% số bệnh nhi phẫu thuật lấy toàn bộ u, thời gian cho ăn đường miệng

là ngày thứ 3 sau mổ, sau thời gian theo dõi 21 tháng không có bệnh nhi nào tử vong, không tái phát và không có biến chứng sau mổ [73]

Trang 34

Trong y văn ghi lại nhiều báo cáo ca bệnh lâm sàng ứng dụng phẫu thuật nội soi đường qua phúc mạc vào điều trị khối u NBTK tuyến thượng thận như Glazaka Przemyslaw (2019), Hubertus Jochen (2016), Kiyokazu Nalajima (1997), Orofino Antonio (2016) [44] ,[50], [55], [68] Những báo cáo này khẳng định tính khả thi của PTNS qua phúc mạc để điều trị khối u NBTK tuyến thượng thận ở trẻ em

Gần đây, một vài báo cáo ca bệnh lâm sàng về kết quả ứng dụng PTNS qua phúc mạc có sự hỗ trợ của robot là khả thi và có nhiều ưu điểm Cheng Di-Xiang (2019) báo cáo ca bệnh ở bệnh nhi nữ 3.5 tuổi vào viện do sờ thấy khối ổ bụng, chẩn đoán trước mổ là u NBTK tuyến thượng thận trái giai đoạn IV, sau khi điều trị hóa trị 4 chu ký, khối u giảm kích thước, mất các IDRF trên CT và được tiến hành PTNS đường qua phúc mạc có sự hỗ trợ của robot cho kết quả: thời gian phẫu thuật 889 phút, lượng máu mất 200ml, cho ăn đường miệng ngày thứ 3 và xuất viện ngày thứ

10, không có tai biến trong và sau mổ, bệnh nhi không cần phải truyền máu, phẫu thuật lấy thành công 100% khối u [32] Kết quả tương tự từ báo cáo của Park Jea Hyun và cộng sự (2016) [69]

Hình 1.13 Hình ảnh trong (A) và sau (B) PTNS qua phúc mạc có hỗ trợ của

robot điều trị U NBTK tuyến thượng thận trái [32]

* Đường sau phúc mạc

Mercan mô tả lần đầu tiên vào năm 1995 Bệnh nhân nằm nghiêng Một đường rạch 10mm trên đường nách giữa vùng lung khi vực dưới xương sườn 12, đặt trocar đầu tiên, bóc tách các cơ thuộc khối cơ lưng tạo khoảng trống sau phúc mạc (Dùng ngón tay hoặc bao cao su,….) bơm khí đến khi áp lực khoảng 12 -15 mmHg

Trang 35

- Ưu điểm: là đường mổ xâm lấn tối thiểu, ít có nguy cơ tổn thương tạng trong

ổ phúc mạc, đau sau mổ ít, thời gian nằm viện ngắn và có tính thẩm mỹ cao Do không can thiệp vào ổ phúc mạc nên giảm khả năng tắc ruột do dính sau mổ

- Nhược điểm: Phẫu trường hẹp, khó khăn trong việc xử lý máu chảy, khí thực hiện trên bệnh nhân có suy hô hấp, tuần hoàn Áp lực bơm hơi cao, khả năng tràn khí dưới da cao Không thám sát được toàn bộ ổ bụng để đánh giá tình trạng hạch ổ bụng

và tổn thương khác (nếu có)

Ở trẻ em không có nhiều báo cáo kết quả PTNS đường sau phúc mạc điều trị u NBTK tuyến thượng thận, các kết quả này thường được báo cáo cùng với sự so sánh nhận xét với đường qua phúc mạc như Phạm Duy Hiền (2017), Trần Ngọc Sơn (2015), Berber Eren (2009), Francesco Fascetti-Leon (2017), Lezoche E (2002), Yamamoto Hirotoshi (1996), Wei Yao (2018) [4], [14], [20], [40], [57], [80], [85] Theo Yamamoto Hirotoshi (1996) nghiên cứu các bệnh nhi được sàng lọc hàng loạt sau đó PTNS trong có 3 bệnh nhi u NBTK tuyến thượng thận được PTNS đường sau phúc mạc cho kết quả: thời gian phẫu thuật từ 235 đến 380 phút, lượng máu mất

<60ml, kích thước khối u trung bình 22mm, không có bệnh nhi nào có tai biến trong

và sau mổ, sau thời gian theo dõi 22 tháng, không có bệnh nhi nào tử vong và tái phát [80] Berber Eren (2009) nghiên cứu 159 bệnh nhi mắc u tuyến thượng thận với 172 PTNS được tiến hành trong đó tiếp cận đường qua phúc mạc ở 69 bệnh nhi và sau phúc mạc ở 90 bệnh nhi cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình 157 phút ở nhóm qua phúc mạc và 138 phút ở nhóm sau phúc mạc, lượng máu mất của 2 cách tiếp cận tương đương nhau (35 ml và 25ml), thời gian cho ăn đường miệng và thời gian nằm viện của nhóm sau phúc mạc ngắn hơn nhóm qua phúc mạc, nhóm bệnh nhi qua phúc mạc có 2 trường hợp phải chuyển mổ mở do mất máu và tổn thương mạch thận, không ghi nhận tai biến và chuyển mổ mở ở nhóm bệnh nhi sau phúc mạc [20] Francesco Fascetti-Leon (2017) nghiên cứu 68 bệnh nhi mắc u tuyến thượng thận, trong đó có

41 bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận từ năm 2002 đến năm 2013 cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình 170 phút, trong đó đường tiếp cận qua phúc mạc ở 63 bệnh nhi (36 bệnh nhi u NBTK) và đường sau phúc mạc ở 5 bệnh nhi, có 5 bệnh nhi (tất cả là u NBTK) phải truyền máu trong mổ do mất máu (>100ml), không có bệnh

Trang 36

nhi nào chuyển mổ mở, thời gian cho ăn đường miệng là ngày thứ 2 sau mổ, thời gian nằm viện trung bình là 7,3 ngày, thời gian theo dõi hậu phẫu là 52 tháng, 100% bệnh nhi còn sống, không tái phát, không có tai biến sau mổ [40] Wei Yao (2018) nghiên cứu 37 bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận và ứng dụng PTNS cắt u NBTK tuyến thượng thận ở 13 bệnh nhi, trong đó 10 bệnh nhi được tiếp cận đường qua phúc mạc và 3 bệnh nhi đường sau phúc mạc, nghiên cứu cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình là 83 phút, 100% bệnh nhi được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u, trong phẫu thuật có 2 trường hợp tai biến trong mổ là tổn thương mạch thận và vỡ cơ hoành,

cả 2 trường hợp này đều chuyển mổ mở chiếm 15,38%, thời gian theo dõi trung bình

là 86 tháng, 100% bệnh nhi còn sống và tái phát, kết quả này cao hơn nhóm mổ mở với tỷ lệ sống sau 5 năm là 86.2% [85]

Ở Việt Nam, theo Trần Ngọc Sơn và cộng sự (2015) nghiên cứu kết quả PTNS điều trị u tuyến thượng thận ở 23 bệnh nhi trong đó có 9 bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận Trong nghiên cứu này, tác giả tiếp cận đường qua phúc mạc ở 13 bệnh nhi và sau phúc mạc ở 10 bệnh nhi cho kết quả: kích thước u trung bình được PTNS

là 5.1 cm, thời gian mổ trung bình là 132 phút, có 2 ca phải truyền máu trong mổ và

4 ca phải chuyển sang mổ mở chiếm 17% trong đó chảy máu trong mổ không cầm ở

3 bệnh nhi và 1 bệnh nhi xâm lấn gan phải, trong số 4 ca chuyển mổ mở có 2 ca là u NBTK tuyến thượng thận, như vậy tỷ lệ chuyển mổ mở của nhóm bệnh nhi u NBTK tuyến thượng thận (2/9 bệnh nhi) là 22,2%, thời gian cho ăn đường miệng là 1.6 ngày Khi so sánh kết quả của 2 đường tiếp cận, tác giả đã nhận xét đường tiếp cận sau phúc mạc được áp dụng cho các khối u nhỏ hơn, thời gian cho ăn lại đường miệng sớm hơn (1 ngày so với 2 ngày) và thời gian nằm hậu phẫu ngắn hơn [14] Theo Phạm Duy Hiền và cộng sự (2017) nghiên cứu 25 bệnh nhi mắc u tuyến thượng thận được chọn lọc trên tiêu chí khối u nhỏ hơn 6cm và không có hình ảnh xâm lấn, di căn cho kết quả: 22 bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận, tiếp cận đường sau phúc mạc

ở 20 bệnh nhi, qua phúc mạc ở 4 bệnh nhi, thời gian phẫu thuật trung bình là 90 phút, lượng máu mất trong mổ là không đáng kể và không có bệnh nhi nào phải truyền máu, 1 bệnh nhi phải chuyển mổ mở do chảy máu trong mổ và khối u lớn (9cm), thời gian cho ăn đường miệng ở nhóm bệnh nhi tiếp cận đường sau phúc mạc là 12 giờ và

Trang 37

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn đường qua phúc mạc là 24 giờ Sau thời gian theo dõi 14 tháng, tác giả không ghi nhận có biến chứng sau mổ nào và 100% bệnh nhi còn sống, không tái phát [4]

Trang 38

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

38 bệnh nhi được chẩn đoán xác định u NBTK tuyến thượng thận và được PTNS cắt u tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 6 năm 2019

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhi

Bệnh nhi được chẩn đoán u NBTK tuyến thượng thận theo tiêu chuẩn của Bộ Y

tế [1]

Khối u có kích thước nhỏ hơn 6cm, không có hình ảnh xâm lấn mạch máu lớn hoặc nghi ngờ di căn trên hình ảnh CT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Mắc bệnh ung thư khác kèm theo

Mắc các bệnh lý cấp hoặc mạn tính trầm trọng có nguy cơ gây tử vong gần

Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ thông tin đáp ứng mục tiêu nghiên cứu

Bệnh nhi hoặc người giám hộ của bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa ngoại – Bệnh viện Nhi Trung Ương

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 02 năm 2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu toàn bộ, phương pháp chọn mẫu thuận tiện Chọn tất cả những bệnh

nhi đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu Trong 38 bệnh nhi được chọn:

- Số bệnh nhi hồi cứu 30 bệnh nhi từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018

- Số bệnh nhi tiến cứu 8 bệnh nhi từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 9 năm 2019

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

Trang 39

Thiết kế cắt ngang

Nghiên cứu mô tả

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1

* Một số đặc điểm lâm sàng u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận :

 Giới tính: Nam, nữ

 Nhóm tuổi (tính theo tháng): phân chia mỗi 12 tháng là 1 nhóm

(phân chia theo các yếu tố nguy cơ)

 Lý do vào viện: Các triệu chứng cơ năng khiến gia đình đưa bệnh nhi phải đi

khám bệnh : Chướng bụng, nôn, đau bụng, tiêu chảy kéo dài, phù nề bìu hoặc 2 chân, sụt cân, khám sức khỏe định kỳ phát hiện u tình cờ, có chẩn đoán trước sinh qua siêu

âm

 Các triệu chứng cơ năng lúc vào viện: Đau bụng, chướng bụng, nôn, tiêu chảy

kéo dài, sờ thấy khối ổ bụng,…

 Triệu chứng toàn thân:

+ Sốt: Thân nhiệt bệnh nhi tại thời điểm nhập viện ≥ 37,5 C

+ Thiếu máu: dựa vào các triệu chứng trên lâm sàng của bệnh nhi: da xanh, miêm mạc nhợt, tóc thưa dễ gãy, móng tay hình dùi trống

Trang 40

+ Dấu hiệu đe dọa chức năng sống được Bộ Y tế hướng dẫn năm 2015 [1]: Tiêu hóa: Nôn nhiều cần hỗ trợ nuôi bằng sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch;

Sụt cân >10% trong vòng 6 tháng (các bệnh nhi tiêu chảy do VIP - vasoactive intestinal peptide không đáp ứng với điều trị hóa chất có chỉ định mổ ngay)

Hô hấp: Suy hô hấp, thở oxy nhịp thở >60 lần/phút hoặc hô hấp hỗ trợ

Tim mạch: Tăng huyết áp, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên có/không có

phù chi dưới

Thận: Creatinin >2 lần; thiểu niệu <2msl/kg/ngày; ứ nước đài bể thận –

niệu quản

Gan: Rối loạn chức năng gan >2 lần; ; tiểu cầu < 50.000/ml

 Thời gian phát hiện bệnh: Từ khi bệnh nhi có triệu chứng đến khi được chẩn

đoán bệnh (tính theo tháng)

 Khám lâm sàng: xác định các triệu chứng

Khám khối u: sờ thấy khối

Bụng chướng

Tổn thương da, khối dưới da

Dấu hiệu rung giật mặt – co giật chi

Gan to

* Một số đặc điểm xét nghiệm u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận :

- Xét nghiệm nước tiểu: VMA, HVA nước tiểu/24h: cao khi ≥2.5 lần so với bình

thường (Bình thường <33.0 µmol/24h)

- LDH máu cao hay bình thường, giá trị bình thường của LDH theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh trẻ em do Bộ Y tế ban hành [2]:

<1 tuổi: LDH = 170 – 580 U/l

1-9 tuổi: LDH =170 – 500 U/l

10 – 15 tuổi: LDH =120 – 330 U/l

Định dạng
Số trang	101
Dung lượng	2,36 MB